2024年5月份护理查房(心源性肝硬化)

2024年5月份护理查房(心源性肝硬化)（精选1篇）

篇1：2024年5月份护理查房(心源性肝硬化)

05月份护理查房

时间：2014年05月14日 主持人：李春尧护士长 地点：消化内科病房 记录人：雷琼 主题：心源性肝硬化失代偿的护理

参加人员：护士长：李春尧、罗海燕。主管护师：吴桂荣、张小君、刘玉琼。护士：刘思豆、王珊、刘敏、李瑾、张美莲、龙婉婉、雷琼、张妍、陈权良、李元莉，李伶俐。

护理查房 □ 查房形式：个案□ 疑难□ 教学□ 护理病案讨论 □ 病案类型：死亡□ 出院□ 在院□

一、查房目的： 李护士长：

各位同事，上午好！现在我们进行护理个案查房，此次查房的目的： A 了解肝硬化的基本知识 B 熟悉肝硬化病人的护理 C掌握肝硬化病人的健康教育

D了解责任护士对病人护理措施的落实情况及需要帮助解决的护理问题。二．责任护士雷琼介绍病案：

首次病程介绍：

王艳花，女，74岁，于2014-04-26 11:36入院 临床表现：发现肝硬化10余年，加重伴腹水4年余。

既往史：既往于1994年因“风湿性心脏病”于湘雅附二医院行“二尖瓣人工瓣膜置换术”，术后一直服用“华法林”抗凝，既往有“丙型病毒性肝炎”病史10余年，3年前因“痔静脉出血”行“痔静脉套扎术”，有输血史（具体情况不详）。

体查：体温：37.3℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：100/60mmHg。神清，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染。可见颈静脉充盈。未触及震颤，心界扩张，心率88次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等。腹部膨隆，双下肢中度非凹陷性浮肿。

入院诊断：

1、肝硬化失代偿期（心源性）脾亢

2、风湿性心脏病 二尖瓣人工瓣膜置换术后 房颤 心脏扩大 心功能III级

3、右输尿管开口狭窄

4、病毒性肝炎（慢性 丙型）

5、胆囊结石并慢性胆囊炎

6、右下肢静脉曲张

7、双肾囊肿 诊疗计划：

1、入院后监测R、P、BP，并予以利尿、护肝、调节肠道菌群、改善微循环、补充电解质等对症支持治疗。

2、完善常规检查，请上级医生指导诊治。病情与主要治疗及护理过程：

2014-04-27 检查结果回报：血常规:白细胞2.22×10^9/L、红细胞1.85×10^12/L、血红蛋白60.00g/L、血小板81.00×10^9/L，提示血象低，重度贫血，血小板明显降低。凝血功能示正常；电解质、血脂、心肌酶正常，肾功能：尿酸632.00μmo1/L，尿酸升高。C-反应蛋白59.00mg/L，升高。肝功能：谷氨酰转肽酶58.00U/L，升高，余大致正常。血沉120mm/h，明显升高。治疗上暂予以利尿、护肝、调节肠道菌群、改善微循环、补充电解质等对症支持治疗

2014-04-28 患者行腹腔穿刺抽出淡黄色清亮液体约1000ml，术后患者腹胀缓解，嘱其平卧，保持穿刺处干燥24小时。

2014-04-29 胸腹水常规生化示外观黄色浑浊，有凝块、总蛋白38.20g/L↓、白蛋白19.90g/L↓、葡萄糖5.74mmo1/L↑。患者长期口服华法林抗凝治疗，予以请心内科及心胸外科会诊，协助诊疗。治疗继续予以“前列地尔注射液”改善微循环、“注射用还原型谷胱甘肽”护肝、“呋塞米”利尿、“间苯三酚注射液”解痉等对症支持处理。

2014-04-30 心血管内科会诊意见回报：可适当扩管、利尿处理，监测血压、电解质，并请心胸外科会诊。会诊意见已告知患者家属，家属表示理解，会诊意见已执行。

2014-05-01 患者诉腹胀，小便量少。继续予以利尿消肿等对症处理，检查肾功能。患者上腹部压痛不适，今加用“泮托拉唑”制酸护胃，停用“前列地尔”，密切观察患者病情变化。

2014-05-02 为明确腹水性质，予患者行腹腔穿刺抽出淡黄色清亮液体约2000ml，术后患者腹胀缓解，嘱其平卧，保持穿刺处干燥24小时。2014-05-03 患者诉腹胀大致同前，小便量少。腹膨隆，可见脐疝膨出，患者腹水未见明显减少，予以输白蛋白提升胶体渗透压，改善肾灌注，促进排尿；患者三系减少，予以“脱氧核苷酸钠”促进血细胞再生并同时护肝治疗，患者目前无上腹部不适，停用泮托拉唑钠，其余对症支持治疗同前。

2014-05-05 患者诉腹胀、下肢水肿较前明显好转，尿量较前多。查体：腹部膨隆较前好转，仍可见脐疝，双下肢无浮肿。心胸外科会诊记录：1.监测凝血功能；2.调整INR2.0-2.5，华法令按1/4片加减，至多不超过2片（5mg）；2.定期复查心脏彩超；3.注意患者心功能。已告知患者加1/4片华法令。继续予以“白蛋白”提高胶体渗透压、“脱氧核苷酸钠”促进血细胞再生、护肝等对症治疗，根据心胸外科会诊意见，嘱患者加1/4片华法令抗凝治疗，但患者诉身上已有一小出血点，遂不增加其华法令用量。

2014-05-06 患者诉尿频，尿少。彭安邦主任医师查看患者后分析病情并指示：患者有尿频，无尿急、尿痛、发热、肾区叩痛等尿路感染症状，但患者为肝硬化失代偿期，抵抗力差，予以加用“阿莫西林 0.5g 口服 Tid”预防性抗感染治疗，其它治疗如前。

2014-05-07 患者诉四肢乏力，考虑系低钾所致乏力。解尿情况稍好转，无尿痛、发热。予以复查血常规、电解质、肝肾功能等，予以调整用药；加用“前列地尔 10ug 静滴 Qd”保护肾功能。血红蛋白血红蛋白60.00g/L，提示中度贫血，有输血指征，今患者要求输血治疗，予以输去白细胞悬浮红细胞1.5U，于17：15顺利输完，无不良反应。

2014-05-08 患者诉头晕、口渴、睡眠状况较前好转，尿胀情况有所改善，尿量较前增多，次数减少，胃部不适。检查结果回报：肝功能、肾功能：尿酸606.00μmo1/L，偏高。电解质正常。患者输血后头晕、口渴等症状有所缓解，解尿情况亦有好转，提示输血、抗感染治疗有效，继续阿莫西林口服抗感染治疗。.白球比低于1，系肝硬化失代偿期改变，嘱其加强营养增强抵抗力；患者胃部不适，予以加用“埃索美拉唑肠溶片 20mg 口服 Qd”护胃。

2014-05-11 患者诉腹胀较前稍好转，尿量可，无尿频、尿痛。查体：颈静脉怒张，腹部膨隆，脐疝如前。彭安邦主任医师查看患者后分析：治疗上继续阿莫西林预防尿路感染，埃索美拉唑护胃等对症支持治疗，可择期行放腹水减压。今随彭安邦主任医师查房，患者诉腹胀加重，小便中可见肉眼血尿，无尿频、尿痛。查体：心肺未见明显异常，颈静脉怒张，腹部膨隆，脐疝如前，腹软，无压痛、反跳痛。双下肢无浮肿。彭安邦主任医师查看病人后指示：患者尿中可见血尿，嘱其减少华法令剂量，并停用前列地尔，避免大出血，患者腹胀明显，择日放腹水减轻症状，继续密切观察患者病情变化。

2014-05-13

为明确腹水性质，予患者行腹腔穿刺抽出淡黄色清亮液体2000ml，术后患者腹胀缓解，嘱其平卧，保持穿刺处干燥24小时。

三： 查体指导

护理查体（龙婉婉）：体温：36.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：110/70mmHg。神清，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染。可见颈静脉充盈，未触及震颤，心界扩张，心率88次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等。腹部膨隆，脐疝如前，腹软，无压痛、反跳痛。双下肢无浮肿。护长总结体查：病人的生命体征平稳，腹胀症状明显好转，继续予以利尿、护肝、调节肠道菌群、改善微循环、补充电解质等对症支持治疗。四：回示教室讨论: 责任护士雷琼：该病人存在的护理问题及相关护理措施如下：

（一）体液过多与肝功能减退、门静脉高压等有关 护理措施：

1嘱病人卧床休息，减少病人肝脏的负荷

2保持皮肤清洁，每日给予温水搽浴，避免使用刺激性肥皂清洁皮肤。3保持口腔清洁，指导病人避免用力刷牙。4剪短指甲，防止抓伤皮肤，谨慎使用胶布。5协助病人改变体位，限制纳水摄入。

6监测血电解质、生命体征，准确记录出入量。

7测量腹围和体重，并指导病人掌握正确的测量方法。

8协助医师放腹水，并记录腹水量、颜色和性质，及时送标本检查。

（二）营养失调低于机体需要量，消化道淤血，消化吸收不良，代谢障碍有关

护理措施：

1给予高热量、维生素丰富的和易消化的食物，严格禁酒。

2肝功能严重损害或有肝性脑病先兆者，应限制或禁食蛋白质。3病情好转后逐渐恢复摄入蛋白质，以植物蛋白质为主。

4限制纳水的摄入，注意补充蛋白质。每日进水量限制在1000毫升左右，如有低纳血症，则限制在500毫升以内。

5卧床休息，增加营养，加强支持治疗。

6多食含钾食物，如海带、木耳等，预防低血钾。

7腹水消退后，适当限制纳的摄入，防止再次出现腹水。

（三）活动无耐力 与营养摄入不足、吸收不良，代谢障碍有关 护理措施：

1嘱病人卧床休息，保持充足的睡眠和休息，有利于肝细胞的恢复 2协助病人日常基本生活。

3与病人一起制订活动计划，逐渐提高活动耐力。

（四）潜在并发症：肝性脑病，上消化道出血，感染 护理措施：

1加强观察生命体征、意识状态和呕吐物及排泄物的情况 2保证身心两方面休息，减少交流时间

3保持大便通畅，禁用肥皂水灌肠，并注意做好肛门皮肤的护理。4指导病人在呕血时采用侧卧位 5病人大量出血时，及时通知医生

6床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等

五、护士长组织讨论、提问

张妍护士：该病人血小板重度减低，我们护理上有哪些要注意的？ 张小君主管护师：穿刺应尽量选择弹性好的血管，必要时采用留置针保护血管，减少穿刺次数。穿刺之前嘱病人温暖双手，便于我们穿刺，减轻疼痛。定期复查凝血功能。拔针后嘱病人稍微按久一点，嘱病人少接触尖锐的东西。

郭颖超：脱氧核苷酸钠的药理作用？

雷琼：脱氧核苷酸钠注射液用于急、慢性肝炎，白细胞减少症，血小板减少症及再生障碍性贫血等的辅助治疗。

陈权良护士： 心源性肝硬化目前比较好的治疗方案是什么？其是如何形成的？ 刘玉琼主管护师：慢性充血性心力衰竭可导致肝脏长期淤血，肝细胞缺氧坏死，结缔组织增生，最终形成心源性肝硬化。心源性肝硬化失代偿期是一种复杂的临床综合征,涉及多脏器功能损害,至今尚无理想的治疗方案，在常规治疗的基础上，联合应用改良利尿合剂，临床疗效满意。

李元莉护士：我不怎么理解其组成，请教一下什么是改良利尿合剂？ 罗海燕护长：多巴胺20-40mg、利多卡因200-400mg、呋塞米40-200 mg 氨茶碱针0.25-0.50g，加入10%葡萄糖500ml中静滴，6-20滴/分。根据血压和心率调整所用药物的比例的浓度，1次/天，7-10天为一个疗程，间歇3-5天后可进行下一疗程。

刘思豆护士：这个改良剂用药期间，我们观察的重点是什么? 李瑾护师：注意防治电解质紊乱，尤其与洋地黄类药物连用时，严防患者出现低钾血症，一旦发生应及时通知医生，纠正并复查电解质。

六、李护长总结 :雷琼护士较全面地讲述了病人现存的护理问题及采取的措施，对于提出的护理难点，大家也进行了充分的讨论。下面我就患者的治疗、护理 进行补充和总结。对于提出的护理措施希望责任护士参照执行，使病人早日康复。心源性肝硬化，系慢性充血性心力衰竭反复发作所致。长期淤血与缺氧，致使肝脏网状纤维组织增生，主要是肝小叶中央呈现星芒状纤维化，纤维组织把肝小叶分割形成不规整细胞团，即假小叶形成。我们以后要加强专业知识的学习，总结经验教训，做好健康宣教。