胸痛病史采集范文

胸痛病史采集范文（共5篇）

篇1：胸痛病史采集范文

病史采集----问诊 2011-09-06 10:51 |(分类:默认分类)第一节 医患沟通的基本原则与技巧

医患沟通是为了满足医患关系、医疗目的以及医疗服务情景的需要所进行的特定的人际交流。它是对医学理解的一种信息传递过程，是为患者的健康需要而进行的，使医患双方能充分有效地表达对医疗活动的理解、意愿和要求。良好的医患沟通有助于医务人员调整自己或患者的医学观念，也有助于医患相互正确理解对方，协调关系，保证医疗活动的顺利进行。

医患沟通可分为言语性沟通和非言语性沟通两大方面。言语性沟通是指使用语言或文字的形式将信息发送给接受者的沟通形式；非言语性沟通则指不使用语言、文字的沟通，包括行为举止和表情动作等的沟通形式。在医患沟通过程中，言语行为的选择与组合要达到理想状态必须遵循其基本原则。

一、医患沟通的基本原则

1．以人为本(patients first)现代医学的发展是以“病人为中心”，患者的就医需求已逐渐从单纯的生理需求向生理、心理和社会的综合需求转变。人们不仅需要优秀的医疗技术服务，还需要从心理上得到关怀、尊重。因此提出“以人为本”的原则不仅是顺应现代医学模式的转变，也是对医务人员提出了更深层次的要求，最大限度地提高病人的生命质量成为卫生服务工作的出发点。～

2．诚信原则(honest and integrity)诚信是一个社会赖以生存和发展的基石，也是医患沟通的基础和根本。只有讲诚信，才能建立良好的医患关系。作为医务人员特别要注意去赢得病人的信任，因为信任在治疗中发挥着重要作用，它决定着病人能否与医务人员很好地配合。作为病人也应该信任医务人员，这既是对医务人员尊重的需要，也是确保治疗效果的需要。

3．平等原则(equality)平等是医患双方沟通的前提。病人首先是一个平等的社会人，然后才是一个需要帮助的人。传统的医患关系是以医生为主导，医方总是有一种凌驾于病人

之上的优越感，这是影响良好医患关系的重要原因之一。作为医患关系的双方，不管是医务人员还是病人，都是平等的社会人，两者只不过是所担任的角色不同，都拥有人的尊严，需要同情、理解和尊重，所以，新型的医患关系必须以平等作为前提。其次，病人不是机器，不是医务人员的加工对象，病人是一个社会的人，有思想、有头脑，因此尊重病人对诊治的要求和意见，不仅能使医患关系比较融洽，而且有利于调动病人的积极性，使其较好地配合医生的治疗，以利于提高诊疗效果。

4．整体原则(comprehensive approach)医生在面对患者及所患疾病时，除了要考虑生物学的因素外，还要考虑心理、社会诸多因素的作用。不但要考虑患者的自然属性，还要考虑患者的社会属性，要把病人看成是身心统一的社会成员，在进行医患沟通时，要从整体层次进行沟通，对病人情况全面了解。应积极引导与鼓励病人全面客观地描述其症状与感受，同时如实告知疾病带来的其他影响，以便双方全面沟通，从而提供更全面、整体的医疗服务。

5·同情原则（empathy）医务人员对病人是否有同情心，是病人是否愿意和医务人员沟通的关键。就病人而言，总认为自己的病痛很突出，希望得到医务人员的同情，而医务人员则因为职业的原因”司空见惯”，容易表现出淡漠。如果病人感到医务人员缺乏同情心，他就不会信任医务人员，不能与医务人员进行有效的沟通。即使有沟通，也是仅限于单纯的看病层面，而不会涉及深层次的内容。所以，医务人员只有对病人有同情心，才能和病人有共同语言，从 而与病人进行有效沟通，而从有效沟通层面上获取的信息才是真实可靠的。6·保密原则(confidentiality)在整个诊疗过程中，尤其是病史采集过程中，常涉及病人的隐私，医务人员要对病人的隐私保密，切忌随便泄漏其隐私或取笑、歧视病人。一旦医务人员对病人的隐私显示出鄙视、不屑的神情，会严重损伤病人的自尊心，从而影响进一步的医患沟通。但如果病人的隐私触及法律法规，则必须按有关规定执行，如传染病要上报卫生管理部门，烈性传染病甚至要及时限制并隔离病人，以避免疾病的传播。

7·反馈原则(eftective feedback)反馈(feedback)是指说话者所发出的信息到达听者，听者通过某种方式又把信息传回给说话者，使说话者的本意得以证实、澄清、扩展或改变。病史采集本质是一个双向沟通的过程，而沟通的要点不仅是你说了什么，更重要的是对方听明白了什么。因此交谈过程中医生应将所理解的内容及时反馈给病人，同时可采用目光接触、简单发问等方式探测病人是否听懂等，以决定如何深入交谈下去，而不致陷入僵局。

8·共同参与原则(mutual participation)诊疗活动的全过程需要医患双方的全程参与和良好沟通。保持畅通的信息沟通渠道，是有效沟通的前提。医务人员要耐心倾听病人的意见，让病人参与决策，通过询问病人情况作出对问题的判断与解释，并告知病人诊断结果和处理问题的计划和干预措施，病人对上述医生的处置和计划等有不清楚或不同意见均可与医生交流。此外，与病人的家庭保持良好的沟通与交流，了解病人的家庭、生活情况，对医务人员全面、准确地寻找出病因，并制定出有针对性和可行性的干预措施具有重要的价值。可根据病人的综合情况(疾病、家庭、社会经济等因素)设计多种诊疗方案，向病人及家属进行较全面的介绍，让

二、医务人员的言语沟通技巧

语言是交流的工具，是建立良好医患关系的一个重要载体。医务人员借用良好的语言沟通技巧，可有效提高交流的层次和水平，获得病人更积极的治疗配合，尽快达到治疗的目标。医务人员语言美不仅是良好医德的表现，更是与病人进行有效沟通的基础。在临床工作中善于使用美好语言，避免伤害性语言，讲究沟通的语言技巧是所有医务人员在医患沟通中应引起重视的内容。

1·运用得体的称呼语(proper greetings)合适的称呼是建立良好沟通的起点。称呼得体，会给病人以良好的第一印象，为以后的交往打下互相尊重、互相信任的基础。医务人员称呼病人的原则如下。

(1)要根据病人身份、职业、年龄等具体情况因人而异，力求确当。(2)避免直呼其名，尤其是初次见面呼名唤姓不礼貌。(3)不可用床号取代称谓。

(4)与病人谈及其配偶或家属时，适当用敬称，以示尊重。(5)要注意上下、亲疏有别；医患沟通中一般应运用正式场合称呼语，多使用尊称、泛尊称，如“李局长”、“孙先生”、“王女士”等；当医患之间关系比较熟悉后，可适当应用非正式场合称呼语，如“老李”、“小孙”、“小王”等。在医患职业交流中一般不提倡用辈分称呼，这样会对医生的权威性起着消极的影响。

2．充分利用语言的幽默(use of humors)。幽默在人际交往中的作用不可低估，幽默是语言的润滑剂，幽默风趣，妙语连珠，能使双方很快熟悉起来，一句能使人笑逐颜开的幽默语言，可以使人心情为之一振，增加战胜疾病的信心。幽默也是化解矛盾，解释疑虑的很好手段。但是幽默一定要分清场合，不能让人有油滑之感，要内容高雅，态度友善，行为适度，区别对象。

3．多用称赞的语言(be appreciative)真诚的赞美，于人于己都有重要意义，对病人尤其如此。适当的赞美可以帮助病人缓解病后的自卑心理，重新树立自我对社会及家庭的价值。熟练应用赞美的艺术却不是一件简单的事情，要注意：①实事求是，措辞得当；②学会用第三者的口吻或者间接地赞美他人；③学会发现别人的优点，用最生活化的语言去赞美别人；④赞美要热情而具体，不可空洞而给人虚假和吹捧的感觉。

4．语言表达简洁明确(be simple and precise)医患沟通要求语言表达清楚、准确、简洁、条理性强。避免措辞不当、思维混乱、重点不突出及讲对方不能理解的术语等情况。要充分考虑患者的接受和理解能力，用通俗化语言表达，尽量避免使用专业术语。对必须使用专业术语或生僻词语时应反复解释，直到病人听懂、弄通为止。例如一位血液科医生告知患者：“您得的是特发性血小板减少性紫癜，如果用泼尼松治疗效果不好的话，我们考虑应用细胞毒性类免疫抑制药治疗。”对这一大堆的专业术语，患者会感到一头雾水，根本不理解医生在说什么。资料表明，30％～60％的病人之所以不遵医嘱是因为对医嘱的内容理解不清或对医生的释疑不满意所造成的。

5．讲究提问的技巧(use proper questions)在与病人交往时，主要采取“开放式”谈话方式，适时采用“封闭式”谈话，要尽量避免“审问式”提问。“开放式”提问使病人有主动、自由表达自己的可能，便于全面了解病人的思想情感。“封闭式”提问只允许病人回答是与否，这便于医务人员对关键的信息有较肯定的答案，有利于疾病的鉴别诊断。交流过程中可根据谈话内容酌情交替使用这两种方式。6．使用保护性语言，忌用伤害性语言在整个医疗过程中医务人员要注意有技巧地使用保护性语言，避免因语言不当引起不良的心理刺激。对不良的预后在病人没有心理准备的情况下不直接向病人透露，以减少病人的恐惧，可以先和家属沟通。有时为了得到病人的配合，告之预后实属必须，也应得到家属同意和配合，但需注意方式和方法。伤害性语言会给人以伤害刺激，从而通过皮质与内脏相关的机制扰乱内脏与躯体的生理平衡。如果这种刺激过强或持续时间过久，会引起或加重病情。医患沟通时应尽量避免使用以下几种伤害性语言。

(1)直接伤害性语言：例如，医生训斥一位化疗期间白细胞、血小板数较低的白血病患者：都这个样子了还到处乱走动，万一感染或者出血了怎么办，没事找罪受吗?”

(2)消极暗示性语言：有位血液肿瘤患者害怕进行化疗，提心吊胆地问医生：“听说化疗的毒性反应很大，会不会有生命危险呢?”，医生冷冰冰地说：“这事谁能说得准!反正有的病人化疗期间就不行了。”(3)窃窃私语：医务人员在病人面前窃窃私语，使人听得断断续续便会乱加猜疑或者根本没听清而产生错觉，这容易给病人带来痛苦或者严重后果。7．善于使用美好语言

(1)安慰性语言(consolation)：如安慰事业心强的中青年患者：“留得青山在，不愁没柴烧。”安慰病程较长的病人：“既来之，则安之，吃好、睡好、心宽，病就会慢慢好起来的。”

(2)鼓励性语言(concouragement)：例如对病程中期的患者说：“治病总是有个过程的，贵在坚持!”对即将进行手术的青年患者说：“你年轻，新陈代谢旺盛，一定会很快康复的。”

(3)劝说性语言(persuasion)。

(4)积极的暗示性语言(positive implication)：如对术后康复期的患者说：“看你气色越来越好，说明手术的效果很不错。”

(5)指令性语言(instruction)：有时对有的病人必须严格遵照执行的动作和规定，医务人员指令性的语言也是必需的。如病人必须空腹抽血或检查时，指令病人“不得进食”；静脉滴注时，指令病人“不得随便调快速度”；对肾病综合征患者，告诉他们“一定要低盐饮食”。

8．不评价他人的诊断与治疗 由于每个医院的条件不同，医生的技术水平不同，对同一疾病的认识可能不同，因而对同一疾病的处理方法也可能不同。更何况疾病的发展和诊断与治疗是一个复杂的动态过程，故医生不要评价他人的诊疗，否则常会导致病人的不信任，尤其是上级医院不要妄加批评下级医院的工作。不同级别医院的医疗水平确实有差距，但上级医院不能拿自己的水平去要求基层医院，这样容易引发医疗纠纷。

三、医务人员的非言语性沟通技巧

行为举止的沟通主要是指非语词性沟通，包括面部表情、目光、身体姿势等方面。在会谈信息的总效果中，语词占7％，音调占38％，而面部表情和身体动作占55％，后两者都是非语词性沟通方式。在医患交流中如能准确理解、认识并运用自如，对促进医患交谈有重要价值。非言语沟通常用技巧有：

1．重视第一印象仪表是人的容貌、体形、神态、姿势、服饰、发型等的综合，它在一定程度上反映了一个人的精神面貌。对于人们的初次交往来说极为重要，即所谓“第一印象”、“先人为主”，并且还会影响以后的交往水平。医务人员服饰整洁、态度和蔼、面目慈祥、举止稳重，会使病人感到亲切可靠。仪表也在一定程度上反映一个人的内心境界，能给人深刻的印象。人们的交往都是从彼此的第一印象开始的，第一印象导致并调节着进一步的交往形式和内容。

2．举止端庄在医患接触时，病人首先感受的是医生的举止、风度、语言等外在的表现，美好的言谈举止可使病人产生尊敬、信任的情感，增强战胜疾病的信心，这正是现代医学模式所要求的。医务人员必须讲究文明礼貌，注意修养，养成良好的举止习惯。

3．目光接触这是行为举止中最重要的一种信息渠道。眼神既可表达与传递用语言难

以表达的情感，也可显示个性特征并能影响他人的行为。一般而言，目光接触次数多少、时间长短及目光转移等，都能反映会谈者兴趣、关系、情绪等许多方面的信息。对于医生来说，一方面要善于发现目光接触中所提示的信息，感觉到病人的反馈信息，并能予以正确理解，另一方面要善于运用目光接触反作用于病人，使其受到鼓励和支持，促进良好交往与双方的关系。我们常说眼睛是心灵的窗口，目光接触可以帮助谈话双方的话语同步，思路保持一致。目光相互接触时间长，则成凝视。凝视往往包含多种涵义，有时带有敌意，有时也表示困苦。病人对医务人员的凝视多是求助。在临床上，医生和病人交谈时，要用短促的目光接触检验信息是否被病人所接受，从对方的回避视线、瞬间的目光接触等来判断对方的心理状态。因此要理解并能熟练运用目光接触是医务人员进行良好医患沟通的基本功。

4．面部表情面部表情是人的情绪和情感的生理性外在表露，一般是不随意的，但又可以受自我意识调节控制的。面部表情可表示多种多样的情感变化，如恐惧、痛苦、厌恶、愤怒、安详等。面部表情的变化是医生获得病情的重要信息来源，也是医生了解病人内心活动的镜子。但由于面部表情变化快、信息多和可控制的特点，给观察带来一定的难度，所以需要综合其他信息，联系起来分析。医生在会谈中不但要善于识别与解释病人的面部表情，也要善于控制自己的面部表情。医务人员对病人的表情是以职业道德情感为基础的，当然也与习惯和表达能力有关。医务人员应当善于通过面部表情来和病人沟通，更要细心体察病人的面部表情。常用的，也是最有用的面部表情是微笑，“微笑是最美好的语言”，是进行良好医患沟通的关键。

5．身体姿势 身体姿势常能传递个体情绪状态的信息，能反映交谈双方彼此的态度、关系和交谈的愿望。如微微欠身表示谦恭有礼，点头表示打招呼，侧身表示礼让等。在医患沟通过程中，医务人员要通过常用的有含义的身体姿势来表达对病人的尊重和同情。医生也应当懂得病人身体姿势所传递的信息。如病人扭头、低头通常表示不愿理睬、不同意。6．距离与方向 人际距离是交往双方之间的距离。有人将人际距离分为四种：①亲密的，约0．5m以内，可感到对方的气味、呼吸、甚至体温；②朋友的，为0．5～1．2m；③社交的，即相互认识的人之间，为l．2～3．5m；④公众的，即群众集会场合，为3．5～7m。医患会谈的距离应根据双方的关系和具体情况来掌握。医务人员对病人表示安慰、安抚时，距离可近些。正常医患之间的会谈，双方要有适当的距离，约一个手臂的长度，以避免面对面的直视，这种位置使病人和医生的目光可以自由地接触和分离，而不致尴尬和有压迫感。此外，医生和病人间的相互年龄、身份和教育状况不同也应该有不同的距离和方式。

7．用超语词性提示沟通言语直接沟通信息，而超语词性提示可以辅以生动而又深刻的含义。超语词性提示就是我们说话时所用的语调、所强调的词、声音的强度、说话的速度、流畅以及抑扬顿挫等，它会起到帮助表达语意的效果。医务人员应留意判断，并重视这些信息在会谈中的意义。不论是语词性沟通还是非语词性沟通，它们在医患会谈过程中并不是孤立存在的，而是相互渗透、相互结合、共同发挥作用的。8．接触接触是指身体的接触。据国外心理学家研究，接触的动作有时会产生良好的效果。按中国的文化背景和风俗，医务人员与病人的接触如若得当，可收到良好的效果。例如，为呕吐病人轻轻拍背，为动作不便者轻轻翻身变换体位，搀扶病人下床活动，做完检查后帮助病人整理好衣被、双手握住病人的手，以示祝贺等，这些都是有益的接触沟通。

四、医患沟通的基本内容和过程

医患沟通的内容不能仅限于生物医学方面的问题，对影响健康或疾病的心理及社会因素也应评论。而如何获取这些病人不太愿意告知他人的资料，则依赖于医患间的关系及会谈的技巧。医患会谈的过程与医生的应诊过程是紧密联系的，可分为三个阶段。

1．开始阶段包括打招呼与自我介绍，营造一个轻松、和谐的会谈气氛，使病人有被尊重的感觉，然后再切入主题，了解病人来诊的目的与需求。

2．中间阶段 主要是资料的搜集，包括病史等主观资料、理化检查等客观资料以及病人心理与社会因素等情况。这是会谈最重要的部分。而资料搜集的质量，将直接影响诊断与处理的正确性。3．结束阶段包括与病人讨论病情，提出治疗方法，给予具体意见。通常为强化主要内容避免病人遗忘，可以在应诊的最后阶段做个简单的小结。医患沟通的具体步骤通常如下。

(1)问候：医师主动向病人打招呼，为病人的久候表示歉意，自我介绍，询问病人如何称谓、问清就诊目的、上次就诊情况等。

(2)请病人就座：依据病情安排病人，使病人舒适就座或平躺，尽量使病人放松、注意力集中。

(3)建立和谐的关系：克服语言、文化和社会地位的障碍，对病人表现出诚恳、尊敬、同情、热心、信任和无偏见。(4)询问病情：鼓励、启发病人如实、仔细地叙述病史，要耐心倾听，不要随意打断病人的陈述，避免暗示和提问过于复杂。

(5)医生情感表达：鼓励、支持、安慰病人，体谅病人疾苦。(6)非语言交流：注意姿态良好、态度端正、表情自然、避免给病人留下不好印象。

(7)讨论方法：允许病人充分表述，引导病人清楚表述重要的问题，小心处理敏感话题，不时强调重要线索和关键问题。(8)讨论相关问题：工作、社会活动、业余爱好、性生活等。(9)生活情况：主要生活经历、人格、家庭、人际关系、不幸遭遇等。

(10)病人教育：向病人阐明诊断，提供健康咨询，建议疾病的预防措施等。

(11)阐明治疗措施：对处方进行解释，向病人讲明治疗的适应性、副作用。

(12)建立长期联系：如病情需要叮嘱患者复诊并坚持随访。(13)总结：简明扼要地对本次诊疗过程进行总结，征求病人意见，对病人的信任与合作表示感谢。

‘(14)反馈：对所诊治的病人进行登记、随访，了解治疗效果。

（一）病史采集前的准备

1.步入病房，站立病人右侧，向病人问候，并作自我介绍，如“我是X医生，在您住院期间对您的诊治具体负责，有什么要求、想法可以向我说明„„”等等。

2.说明病史询问的意义和目的，取得病人的合作与配合。3.消除病人的紧张、拘束心理，态度要和蔼、诚恳，耐心，病人陈述时要专心听讲。

（二）一般项目询问 1.姓名、职业、性别、出生地、年龄、入院日期、民族、记录时间 婚姻、病人陈述者。

2.病史的陈述人如果不是患者本人，还应询问与患者间的关系。

注：姓名一定和身份证户口本上的汉字相对应；年龄一定问清实足年龄，如25岁、5月；不应以“儿”或“成”代替。出生地具体到县；民族要问清；职业是工人的一定具体到工种。

（三）主诉

患者本次就诊的主要原因及其持续时间。主诉为患者感觉最痛苦、最明显症状或体征及开始出现的时间。主诉尽可能用病人自己描述的症状，而不是医生对患者症状诉说后加工的诊断术语。

(1)主诉要体现症状、部位、时间三要素。因此在问诊一开始就可以像如下这样问。问：“你怎么不舒服?”(症状)问：“哪儿不舒服?”(部位)问：“发病多长时间?”(时间)

(2)主诉应简明扼要，以简洁的语言来描述。主诉：“咽痛，高热2d。” ’ ．

主诉：“畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3d。” ‘ 主诉：“腹痛、腹泻、脓血便1d。”

(3)不应以方言土语或含糊不清的词语来描述。主诉：“肚子痛、拉稀2d。”(方言土语)主诉：“心里感觉麻烦好几天。”(含糊不清)

(4)对病史长、病情复杂的患者，应综合分析以归纳出更能反映病情特征的主诉。

主诉：“反复咳嗽20年，心悸气促3年，下肢水肿半个月。”(5)通过主诉的描述，一般可初步估计患者所患的是哪一系统疾病及其缓急，从而为进一步明确诊断、制定诊后计划指明方向。

主诉：“反复咳嗽、咳痰20余年，心慌憋气20d”。首先考虑呼吸系统疾病。主诉：“活动后心慌气短5年，下肢水肿lOd”。应考虑循环系统疾病。

主诉：“上腹部反复疼痛2年，伴呕血3h”。考虑消化系统疾病。

主诉：“尿急、尿频、尿痛3d，发热1d”。考虑泌尿系统疾病。

主诉：“乏力、皮肤与黏膜紫癜2个月”。应考虑血液系统疾病。

主诉：“多饮、多尿；多食、消瘦1个月”。应考虑代谢病。主诉：“头痛、眩晕、记忆力减退、肢体无力、言语障碍3d”。应考虑神经系统疾病。

(6)对当前无症状、诊断资料和入院目的十分明确的患者，可直接采用入院目的作主诉。

主诉：“2周前腹部8超检查发现胆囊息肉”。

（四）现病史

患者从发病到就诊时疾病的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。可按以下内容进行询问。

1.起病情况：包括发病的时间、地点、环境、起病的缓急情况、前驱症状、发病的症状及其严重程度。2.主要症状特点：包括主要症状出现的部位、性质，持续的时间和程度，缓解或加重因素。

3.病因与诱因：尽可能地了解与本次发病有关的病因，包括外伤、中毒、感染等，以及诱因包括情绪、气候、地理及生活环境、起居饮食失调等。

4.病情的发展和演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。

5.伴随症状：在患者出现主要症状的基础上，又同时出现一系列的其他症状，这些伴随出现的症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。

6.诊疗经过：患病后曾接收检查与治疗的经过，包括检查方法、时间、结果、诊断名称及治疗方法、效果、不良反应等。7.病程中的一般情况：包括发病以来患者的精神情况、体力状态、生活习惯、食欲及食量的改变、睡眠、体重变化、大小便情况等。

（五）既往史

既既往史既往一般健康状况，包括系统查询。

(1)传染病史及其接触史：有无麻疹、水痘、百日咳、猩红热、白喉、伤寒、脑膜炎、天花、痢疾、疟疾、肺结核等。按发病年月及当时诊断顺序描述各种疾病症状、治疗经过(时间、有无后遗症等)。

(2)局部病灶史：龋齿、扁桃体炎、鼻窦炎、中耳炎、咽(喉)痛史等。

(3)外伤手术史：受伤部位、手术性质和日期。

(4)预防接种史：接种牛痘、预防注射，尽可能注明名称，或其他皮肤试验反应的时间。’

(5)过敏史：如对药物或食物过敏史等。‘

(6)冶游及性病史：在必要时才询问之(如女性患者宜问及爱人是否曾有冶游及性病史)。(7)近期有无输血、献血、注射史。

（六）系统回顾

(1)呼吸系统：有无咳嗽(发作时问、性质与气候的关系)、咳痰(色、量、性状、气味)、咯血(色、量)、腹痛(时问、部位、性质、程度、与呼吸及咳嗽的关系)、喉痛、盗汗、呼吸困难(时间、性质、程度)、食欲不振、体重减轻等病史。(2)循环系统：有无心悸、心前区疼痛(部位、性质、时限、放射、频度、诱因、缓解方法)、气促、咳嗽、咳痰、咯血、水肿、头昏、头痛、晕厥、少尿、肝区疼痛、腹胀等病史。(3)消化系统：饮食习惯、有无食欲改变、暖气、反酸、腹痛(部位、性质、程度、时间、放射、缓解方法、诱因)、腹泻(次数、粪便性状、气味)、恶心、呕吐(频度、时间、量、性质与饮食关系)、腹胀、吞咽困难、呕血、便血(色、量)、黄疸、体重下降、食物或药物中毒史、腹内肿块史等病史。(4)造血系统：有无疲乏无力、头晕、眼花、耳鸣、面色苍白、心悸、气促、皮肤黏膜出血、鼻出血、咯血、便血、黄疸，淋巴结及肝、脾肿大，发热、骨骼疼痛等病史。(5)泌尿生殖系统：有无苍白、水肿、食欲减退、头痛、眩晕、视力障碍、腰痛及腹痛、排尿困难、尿频、尿急、尿痛、尿量及尿色改变(血尿、混浊尿)、夜尿、性功能紊乱、计划生育情况等病史。

(6)代谢、内分泌系统：有无畏寒、怕热、多汗、头痛、乏力、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿、肌肉震颤及痉挛、性格、智力、发育、体重、皮肤、毛发、性欲改变及骨骼等方面改变等病史。

(7)神经系统：有无头痛(部位、性质、时间、社度)、失眠、嗜睡、意识障碍、昏厥、视力障碍、感觉失常、神经痛、麻痹、瘫痪、抽搐及其他精神异常的现象等病史。(8)关节及运动系统：有无关节疼痛、红肿、畸形、局部肌肉萎缩、活动受限、外伤、骨折、脱臼、肌肉疼痛等病史。

（七）个人史

1.社会经历：出生地、居住地、居留时间、受教育程度、经济生活、业余爱好。

2.职业、习惯及嗜好，包括工种，劳动环境，毒物的接触情况及时间，卫生习惯，烟酒嗜好及摄入量，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等。

3.冶游史：有无不洁性交史，是否患过下疳、淋病性尿道炎等性病史。

（八）月经、婚育史

包婚姻、月经及生育史月经初潮年龄、周期、行经期、末次月经日期、经量及颜色、有无血块、有无痛经、白带(量、嗅味、性状)、停经日期；结婚年龄，爱人健康情况(若死亡，应询问死因及日期)，性生活情况(必要时询问)。妊娠次数及产次，生产情况(顺产、难产或手术产、流产、早产或死胎)，产后情况(有无大出血、产褥热)等 注：男性婚育史归入个人史。

（十）家族史 1.双亲与兄弟姐妹及子女健康与疾病情况。2.有无遗传病及其有关的疾病。3.家庭成员去世者，询问死因及年龄。4.家族中传染病的患病情况。【思考题】

病史采集的内容与方法有哪些? 附：各系统问诊程序 1·呼吸系统问诊

(1)主诉：最主要症状或体征及持续的时间。(2)有关现病史应询问(注意症状出现先后顺序)1)发病之前驱症状，有无受凉史或过度疲劳。2)急起或缓起。

3)发冷、发热否，时间，有无规律，是否伴有盗汗、畏寒、寒战等。

4)咳嗽否，咳嗽的性质与时间；有痰否，痰量颜色及英性质；咳嗽、吐痰与体位的关系如何。5)咯血否，血量多少、时间、颜色等。6)胸痛否，疼痛之部位、性质如何，与深呼吸、咳嗽以及体位的关系如何。

7)呼吸困难否，时间，吸气性、呼气性或混合性，其性质如何。

8)有无盗汗、厌食、失眠、消瘦、停经或月经量增多(女)：(3)既往史中应询问 1)一般健康情况如何。

2)既往有无结核、肺炎、上呼吸道感染、寄生虫感染、支气管哮喘史以及其他呼吸道疾病的病史，儿时有无麻疹、水痘、急性支气管炎、支气管肺炎等病史。3)过敏史：有无食物、药物过敏史。(4)有关个人史应询问 1)一般生活条件。

2)从事何种职业，是否经常接触粉尘及刺激性化学药物，防护设备如何，工作性质，是否经常受寒、受湿。3)有何不良嗜好，如吸烟。

(5)有关家族史应问：家中是否有结核病患者，或患类似疾病者。2．循环系统问诊(1)主诉。

(2)有关现病史应询问(注意症状出现先后顺序，并记下开始出现时间与发展过程)1)发病的情况。

2)有无游走性关节炎的症状；有无发热、多汗、皮疹、皮下结节等情况；病前有己喝峡炎、急性肾炎等溶血性链球菌感染的病史。

3)有无呼吸困难，在什么样的情况下发生：白天、夜间、突然发生、安静时或劳动对；发生程度如何；持续时间；相伴有何其他症状；与体位的关系如何。

4)有无心悸，其程度如何，在什么样的情况下发生(休息、走路、家务劳动、重劳动„„)。

5)有无咳嗽，在什么样的情况下发生；伴随咳痰否，痰的性质；咯血否、血量如何。，6)有无水肿，由下肢开始或由面部开始，发展的顺序及快慢怎样，早上还是下午较重。’

7)心前区疼痛的部位、性质、放射部位及其与劳动和体位的关系、缓解或加重的因素。(3)既往史中应询问

1)是否患过猩红热、丹毒、扁桃体炎、急性肾小球肾炎。2)是否经常有上呼吸道感染、鼻窦炎、龋齿等。3)是否有急性关节炎等历史。’(4)有关个人及婚姻史应询问 1)一般生活条件。

2)从事何种职业，是否经常受寒、受湿。

3)如曾有妊娠及生产，在妊娠及生产时症状有无加重。(5)有关家族史应询问：家庭中有无类似疾病患者，有无糖尿病病史等。3．消化系统问诊(1)主诉。

(2)有关现病史应询问 1)食欲情况。

2)疼痛：包括部位、性质、特点、时间、放射部位，疼痛增加与减轻因素，与饮食 的关系及相伴有何种其他症状。3)恶心、呕吐：情况、呕吐时间、内容物。4)有无反酸、烧心、呃气。

5)排便的情况(腹泻、便秘)及粪便性状(柏油样、陶土样)。6)有无咽下困难。

7)有无黄疸、皮肤瘙瘁、发热、腹胀，尿的颜色。(3．)有关既往史应重点询问：有无胃肠道疾病的历史，有无肝、胆、胰腺方面的病史。是否患过伤寒、急性传染性肝炎、血吸虫病。

(4)有关个人史应询问 1)饮食种类及饮食习惯。2)有何不良嗜好(如烟、酒)。3)劳动条件，是否常接触铅、汞。4)如系女患者，应询问末次月经。4．血液系统问诊(1)主诉。

(2)有关现病史应询问

1)有无全身软弱、嗜睡、头痛、头晕、耳呜、晕厥或局部骨骼疼痛等情况。2)有无心悸、呼吸困难。

3)有无食欲不振、消化不良、腹泻、便秘、舌的烧灼感、吞咽困难。

4)有无出血倾向(包括皮肤、黏膜、阴道、消化道、泌尿道、呼吸道)。

5)有无发热、口咽部感染。(3)既往史应重点询问

1)有无较长期、较大量失血的病史。2)有无肠道功能长期障碍的病史。3)有无寄生虫病的病史。4)过去有无溶血的病史。(4)有关个人史应询问

1)生活条件：尤其是营养情况、饮食习惯更属重要。2)劳动条件：有无与铅、砷、苯、x射线、放射物常接触的历史。

(5)有关家族史应询问：家族中是否有类似患者。5．泌尿系统问诊(1)主诉。(2)有关现病史应询问

1)一般症状如全身不适、无力、发热。2)神经系统症状如头昏、头痛、视力障碍等。

3)消化系统症状如消化不良、食欲不振、恶心、呕吐等。4)疼痛：包括部位、性质、特点、时间、放射部位、疼痛增加与减轻的因素，与体位的关系及伴有何种其他症状。5)水肿：先发生的部位、程度。

6)尿路症状：尿频、尿痛、排尿困难、血尿、脓尿、小便失禁、尿量改变。(3)既往史中应询问

1)有无前驱或伴发的疾病，如上呼吸道感染等。2)是否有耳、鼻、咽、鼻窦等处慢性病灶存在。3)是否有肾炎、结核、子痫等病史。(4)个人史中应询问

1)是否有铅、汞中毒之可能。

2)患者的生活条件、工作性质、居住地的气候条件等。

篇2：胸痛病史采集范文

完整、准确的病史采集和记录可以显示病情发展变化、结果及并发症，指导制订治疗方案，而且对科研、统计均有巨大价值。骨科病史采集与记录要求与外科的病史基本相同，但专科检查中应详细记录骨科检查结果，充分利用双侧肢体的可比性、关节的可动性以及肢体的测量等加以描述。若患者就诊时处于休克等紧急状态，应立即进行抗休克等急救治疗，同时进行病史的采集和记录。

(一)病史的采集

1．一般资料：姓名、性别、年龄、职业、婚姻、状况、籍贯、民族、永久地址、电话号码，联系人姓名、地址、电话号码及人院日期、住院号等均应详细记录。

2．主诉：应包括三个要素，即症状、部位、经过时问。主诉宜精炼，在主诉及现病史中忌用诊断性名词，如骨折、肿瘤等。

3．现病史：应详尽地描述发病原因、时间、症状变化及治疗经过情况。

(1)病因：应叙述损伤或疾病是怎样形成的，是突然起病还是逐步发生的，有无诱发因素，起病时是否伴有全身症状，如畏寒、发热、乏力等，如果是损伤所致，应询问受伤的性质及方式、暴力的大小和方向、受伤时患者的体位及姿势、暴力作用部位、有无伤口、出血及出血量、患者有无休克以及神志变化、现场处理有无止血带等以及就诊时的间隔时间。

(2)症状：对每一个症状，特别是对诊断和鉴别诊断有决定意义的有关症状要充分了解，详细描述。对骨科常见症状，如疼痛、畸形、包块、肿胀、跛行、关节僵硬、无力、功能障碍等均应详尽描述。主诉疼痛时，应了解发生原因、部位及时间，起病急缓，疼痛的性质，应区分是胀痛、刺痛、跳痛、灼痛、酸痛还是放射痛，注意观察是持续性痛还是间歇性痛、持续及间歇时间的长短、影响疼痛的因素及有无晨起后疼痛，活动后减轻或休息后好转以及治疗反应如何。

如有畸形，则应了解畸形的性质，与肿胀、发炎、挛缩、强直的关系，畸形发现的时间、畸形是否与损伤或疾病有关，有无进行性加重。如有神经症状，应了解出现症状的方式，属松弛性还是痉挛性、有无感觉异常、有无肌萎缩、肌元力，有无排尿、排便功能障碍等。

4．既往史：有无手术史、外伤史、化脓感染史、结核史、肿瘤病史，有无传染病流行病史及长期接受药物治疗史，注意用药量及持续用药的时间。

5．个人史：了解经历、居住地的变动、职业情况，尤其是工作姿势、饮食习惯、嗜好以及有无酗酒史。

6．家族史：家族成员中有无遗传性传染性疾病，如先天性畸形、肿瘤、结核、血友病等，儿童应了解母亲孕期及分娩情况。

(二)体格检查

必须进行全面的系统的查体，应遵循一定的检查原则，如按望、触、动、量顺序进行，检查部位暴露充分，两侧对比进行，并且应将主动检查和被动检查相结合。尤其要注意两侧肢体的对称性，关节活动度和肢体的测量。

1．全身检查：一般情况，如营养、发育、神志、面色、体型、脉搏、瞳孔、皮肤色泽、出汗程度、色斑、静脉怒张、异常毛发分布、浅表淋巴结情况等，还应检查形态、姿势、疼痛及运动功能，并应注意胸腹部情况，血尿，排尿困难，排尿、排便失禁，肢体运动、感觉及血运情况，有无内脏合并伤。

2．局部检查：

(1)望诊：观察疾病部位及对侧相应部位的对称性和活动度。注意皮肤色泽、有无肿胀、包块、瘀斑、浅静脉怒张、异常毛发、瘢痕及畸形类型、下肢的步态、有无伤口或溃疡及其分泌物性质以及患处的活动度。

(2)触诊：主要显示皮肤的温度、弹性、水肿，皮下捻发音，周围动脉搏动，肌张力，以及疼痛和肿块的部位、范围、深度和性质、活动度等。应注意在松弛位检查。

(3)动诊：应在两侧对比下，检查关节的活动和肌肉收缩力。先检查病人的主动活动，再进行被动检查，两侧对比记录以资比较。同时注意有无痉挛、挛缩、弹响声等异常，以鉴别肌痉挛、组织挛缩、骨性阻碍等。如果主动和被动活动均受限，则表明关节内或关节外同时病变，如纤维性骨性强直，如主动活动受限而被动活动正常，可能为神经性麻痹、肌腱断裂等。

(4)量诊：包括关节活动度和肢体长度、周径的测量以及肌力的分级和感觉障碍的范围。

在进行肢体长度的测量时，应将两侧肢体放置在完全对称的位置上，用笔标出明确的、恒定的骨性标记，常采用皮尺测量法。

肢体周径的测量通常使用皮尺对两侧肢体同一水平部位，或肌腹最丰满处周径进行测量。带尺的拉力应适中，过重或过轻会出现很大差距。

关节活动度的测量可用量角器较准确地测量，一般也可用目测法。应遵循先健侧、后患侧，先主动、后被动的检查原则。

首先应认识关节的休息位，然后以关节中立位为0°，自此测量各方向的活动度。活动只能发生于被检查的关节，不能由其他部位的活动掩盖被检查关节的活动。

肌力的测定：根据肌肉对抗引力和阻力的作用进行关节活动能力的测定，将肌力分为10级(附录表1)。

篇3：胸痛病史采集范文

【关键词】病史采集 住院医师规范化培训 医患沟通 医学教育 评估

20世纪70年代，仅凭病史就可以为82.5%的病人做出诊断[1]，伴随着辅助检查技术的不断丰富和愈加准确，20世纪90年代至21世纪初依靠病史进行诊断的病人仍高达76.00%—78.58%[2-3]。病史采集的内容和过程技巧是有效医学沟通的核心内容，不佳的病史采集方式会导致病史采集的过程效率低下，甚至导致信息不准确、不全面[4]。因此，接受规范化培训的住院医师进行病史采集，对于未来住院医师规范化培训有着非常重要的临床及教学意义。

一、对象和方法

（一）对象

所有2015—2016年开始在新疆医科大学第二附属医院接受住院医师规范化培训的40名住院医师。其中，本科学位11人，硕士学位27人，博士学位2人。

（二）评估方法

考评未告知受试医师，在住院医师开始轮转的第二个科室和最后一个科室的出科考试时，由三位经过培训的来自相应科室均具有副高以上职称的医师组成考评组，对住院医师病史采集方式进行评估、分类并记录。病史采集方式的分类如下。

1. 无效沟通方式

沟通中缺乏条理，顺序和结构不清，传统病史采集不全，可能未成功找到患者的主要就诊原因。

2. 传统医学方式（以医生为中心）

谈话由医师主导，沟通条理较清晰，传统病史采集全面，常用闭合性问题提问，未对患者自身对疾病的理解、看法就诊期望、担忧、感受进行详细的沟通，可能出现对主要就诊原因的理解偏差。

3. 疾病—患病方式（以患者为中心）

在传统病史采集的基础上，使用开放性问题提问，进一步了解患者对自身症状或疾病的感觉、看法、期望和担忧，准确定位患者就诊的原因。

（三）统计方法

根据数据结果使用SPSS19.0软件，选择适宜的Fisher确切概率法，分析规培前医师的学位与其沟通方式之间的统计学差异；I类错误概率a=0.05，P﹤0.05，为差异有统计学意义。根据数据结果使用适宜的x2检验方法，比较规培前后所有医师使用沟通方式分布的统计学差异；I类错误概率a=0.05，P﹤0.05，为差异有统计学意义。

二、結果

在第一次评估分类中，40名临床医学毕业生中约有19.8%在病史采集中使用无效沟通方式，53.1%仍使用传统方式采集病史，而使用疾病—患病方式的仅有22.2%（表1）。使用Fisher确切概率法分析不同医师之间的病史采集方式差异，提示不同的住院医师的病史采集方式差异有统计学意义（P=0.008）。在第二次评估分类中，仅有1.2%的医师数使用无效沟通方式，59.3%使用传统方式采集病史，34.6%使用疾病—患病方式。使用Pearson x2检验确切概率法比较两次评估分类中所有住院医师使用病史采集方式的分布，差异有统计学意义（P=0.001）。

三、讨论

病史采集往往是医患沟通的第一步，也是形成诊疗计划的关键步骤。规培前有19.8%的医学生运用无效沟通方式采集病史，经过两年的临床工作之后，仅剩1.2%还不能使用有效沟通方式。提示规培中的临床实践和带教教师对于规培学生起到了一定的正面作用，也提示我国临床医患沟通教育培训方面的基础工作仍存在较多的问题，其中临床经验不足可能是主要原因。这也一定程度解释了为什么不同学位医师问的病史采集方式存在显著差异。此外，缺乏临床病史采集适宜方式的训练以及毕业考核中忽视沟通技能的考核也可能是重要原因。为了提高医疗质量和安全程度，新参加工作的住院医师可能需要接受规范化的沟通技能培训或资格认证，以期更好地胜任临床工作。

【参考文献】

[1]Hampton JRHarrison MJMitchell JRet a1. Relative contributions of history—takingphysical examinationand laboratory investigation to diagnosis and management of medical outpatients. Br MedJ， 1975， 2（5969）： 486-489.

[2]Peterson MCHolbrook JHYon Hales Det a1. Contributions of the history， physical examinationand laboratory investigation in making medical diagnoses. West J Med， 1992， 156（2）：163-165.

[3]Roshan M， Rao AP. A study on relative contributions of the history， physical examination and investigations in making medical diagnosis. J Assoc Physicians India， 2000，48（8）：771-775.

篇4：病史采集公式

病史采集题是根据大纲要求的病症综合起来的，一般有50多道题让考生抽。回答很有技巧，在进行任何症状的采集都应用以下“公式”，即可得80%的分值。

1.问病史：包括以下5部分◎病因、诱因◎主要症状的特点◎伴随症状◎全身状态，即发病后一般状态◎诊疗经过

首先要问诱因。大多数考生对咳嗽、呕吐这些主诉问得比较全面，但是就忘记问诱因。给分标准是只要提到诱因二字，就全给这1分。然后问病情的发生发展，范围和要求不会超过诊断教材讲到每个症状后附的问诊要点。接下来要问诊疗经过，一般是两分，几乎有一半的考生忘记，给分标准是只要提到经过两字就给0.5分。只要问到做过哪些检查，用过何种药，就给全分。

2.相关病史：◎既往史◎个人史◎家族史◎药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的评分标准都有此项）

相关病史主要是指既往史、个人史、家族中和该疾病有关的一些内容，比如上消化道出血，就要问有没有肝炎、肝硬化，血吸虫（这点很容易忘），饮酒史等等。每个疾病都要问药物过敏史，否则这1分就白扣了。

3.围绕主诉来询问：单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁 女 发热 咳血 结核的可能性较大，而45岁 男 发热 咳血 则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的，总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。

今年的考试增加了几个症状：

1）腰背疼：考虑：骨关节炎、腰椎间盘突出、肾病、扭伤，如是女性考虑妇科疾病

2）便秘与腹泻：则为肿瘤、结肠炎、克罗恩病及一些感染性疾病等肿块：

3）无尿：主要是肾病导致。

4.问诊中一定要条理性强，分条分项写，想好了再写，不要过后再乱加。

篇5：病史采集和病历书写

三、主要步骤 病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。病史采集和病种检查有时需交叉和反复进行，才能得到满意的结果。主要过程如下： 病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。分析和整理：以 专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真”），最终形成有条理的病史材料。病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是实在有条理的分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。

四、基本内容

（一）一般资料 患者的姓名、性别、年龄、婚姻、文化、职业、民族、出生，宗教信仰、现住址与通信地址、入院日期、供史人情况（姓名、与患者关系、联系电话等）、病史的可靠性评价。

（二）（代）主诉 对现病史的发病异常表现、发病方式、病程特点、病程时间等的高度概括，充分表达出本次就诊的理由。通常不超过25个字。

（三）现病史

1、起病时间与发病形式：在初步获知起病日期后，应反问一下：“在此之前是否一切正常？”以进一步确认。同时应注意了解起病当时有无某种诱因、环境变化等生活事件发生，以及本次发病与这些因素存在联系等。

2、早期症状：应注意了解患者明显发病前有无生活习性、学习及工作热情、态度与状况、人际交往、个人日常卫生习惯、兴趣、睡眠、个性、行为等方面的变化。

3、症状的发生、发展与演变：按发生的时间次序从首发症状开始描述各种症状的具体情况、背景条件、变化特点、持续时间、相互联系和造成后果等方面。

4、既往诊治经过：历次就诊的时间、地点，医生诊断及处理，特别是用药的品种、剂量、治疗反应与症状的发作/缓解形式等。

5、发病后的一般情况 ：发病后的日常生活、工作学习、起床饮食与社会交往等方面的整体情况，有无伤人毁物、自残自杀等现象发生。

（四）既往史 包括一般健康状况，此前发生的与本次就诊无直接关系的疾病史（如有直接关系，则应纳入现病史）。尤其注意询问儿童期有无发热、惊厥抽搐和头部外伤等病史，有无过敏史、药瘾酒瘾史等。

（五）个人史 精神科病史中的个人史采集十分重要，应较为全面地反映患者的成长和生活经历以及人格特点。

1、生长发育情况：母孕期与分娩情况，早期发育情况（应包括开始认人、开始说话、开始走路等的时间），成长环境（如是否长期与父母分离，与父母关系、家庭氛围等），幼儿园经历等。

2、受教育情况：包括在校成绩、爱好的学科、与老师同学相处、在校期间有无违纪和逃学以及最终学历等。

3、职业和工作经历：目前从事何种职业，能否胜任工作，工作中的人际关系，是否经常变换工作，是否经常违反劳动纪律或违法。

4、婚恋经历和家庭状况：有无恋爱史，恋爱中有无挫折，结婚年龄，夫妻关系。

5、月经、生育史。

6、重大生活事件：了解过去生活中遭受的重大某种创伤及患者对此的反应方式，更须关注本次发病前有无重大的生活事件。

7、个性特点：个性倾向性，如个人兴趣爱好，理想信念，烟酒嗜好。

（六）家族史 了解患者主要家庭成员的构成、关系等情况。详细了解父母两亲三代有无精神病患病史、精神发育迟滞者、人格异常者、滥用酒和药物者，自杀者以及违法犯罪者。家庭成员中有无近亲婚配及其他遗传性疾病。

五、采集病史时注意事项 医生采集病史时，要取得患者家属和知情人的合作，向供史人讲明采集病史的重要性，然后耐心倾听他们介绍有关病史。由于提供病史人缺乏精神病专业只是，接触患者可能有局限性，有的可能带有主观或某些偏见，因此他们提供的病史可能是不完整和不准确的，常见以下几种情况： 过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。提供情绪和行为的异常多，忽视患者思维和内心的异常体验。在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。病史采集中还有其他一些需要注意的问题（1）病史收集方式除口头询问外，也要收集患者在发病前后的有关书写材料（如信件、作品），这往往会反映出患者的个性心理特征、思维方面的异常以及情感体验等。（2）采集老年患者的病史更应询问有无脑器质性疾病的可能，如意识障碍、人格改变和智能障碍等。（3）住院患者在采集病史前，应认真阅读门诊或急诊病历及转诊记录，以便掌握重点，但也不应受上述资料的限制而影响独立思考。如系再入院者，应认真复习上次病历，以免过多的重复，并在可能范围内重点询问末次入院后至此次住院前的病史。此外，也可补充过去病历中的不完整部分。（4）要掌握比较全面的情况，避免先入为主等的片面性。（5）要注意精神科知识与其他临床各科知识的交叉，避免因其他各科知识的不足导致诊断错误。精神科病历书写

一、精神科病历书写要求 1.一般项目? 应记录病史供给者姓名、与患者的关系、对病史了解程度及估计病史资料的可靠程度等。2.主诉? 可根据转院病历摘要介绍内容，结合护送人员介绍的病情，简明扼要地描述其就医的主要症状表现及病期。3.现病史? 要注意查明与发病有关因素、发病的具体日期，起病的急缓、临床症状表现及病情演变情况等。按照症状发生先后，依次描述。症状波动时，注意了解患者当时的处境。入院前接受过哪些治疗及疗效如何。与现病史密切相关的以往精神疾病病史，应在现病史中描述。患有器质性疾病尚未痊愈者，不论病史多久，均应在现病史中另段叙明。4.既往史? 注意既往患过何种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤等。有无精神异常史，如有，则扼要记录其主要症状表现及治疗经过。对再次入院患者，应记录其末次出院日期，出院后工作、学习和服药维持治疗情况，以及了解与再发有关的因素等。5.个人史? 尽可能包括胎儿时期及围产期情况，自初生至当前，患者的生活、学习及工作经历详细情况。了解病前性格特征及兴趣爱好等。6.家族史? 注意近亲两系三代中有无神经精神病或性格异常患者。了解家庭生活情况，家族成员间的关系，以及家庭环境对患者的影响程度等。体检检查 1.按一般病历书写要求进行。一般体检如无阳性体征，记录从简。2.神经系统检查基本上按神经科病案记录要求进行。如无阳性体征，记录亦可从简。检查异性患者时，应有护士在旁协助进行。精神检查 1.一般表现 包括意识状态（清醒、朦胧、混浊、谵妄、昏睡、昏迷），服饰（平常、整洁、不洁、奇异），接触（合作、多礼、谦逊、倔强、粗暴、骄横、恐惧、退缩、孤僻、拘泥），注意力（集中、散漫、增强、随境转移、迟钝）。2.认识过程 知觉 检查有无错觉、幻觉及对时间、空间和形象方面的感知综合障碍等。可采用直接询问方式，或通过观察患者的表情和行为表现而间接获悉。注意当时的意识状态是否清晰，症状持续或间断出现，以及患者对症状的反应等。3.言语及思维内容（1）言语的表达 注意患者说话时音调高低，语流速度及言语内容等。检查有无言语增多、减少或中断；回答是否切题，前后连贯性如何，中心内容是否明确；有无病理性赘述、意念飘忽、音联意联、重复言语、模仿言语及创造新词等。应按患者原话，如实记录。（2）思维内容? ①妄想：通过接触交谈，了解有无被害、关系、夸大、罪恶、疑病、嫉妒、释义及被控制（影响）等妄想。检查时要善于启发诱导，使其愿意尽情倾吐。对其妄想内容不要轻易地进行解释或否定，以免引起反感；更不能滥施同情，使患者对此更为坚信不移。妄想的具体内容，要按患者叙述的原话记录下来。②强迫性症状群：注意有无强迫观念、强迫情感及强迫行为等等表现。4．智能 应根据患者的文化程度、生活经历、工作性质及当地风俗习惯等情况进行检查，争取患者合作，检查结果才比较真实可靠。（1）记忆力 分近记忆及远记忆两种。通过对近日发生的事情及以往生活经历的回忆，分别了解之。（2）计算力 可采用心算或笔算方式测验之。（3）分析及综合能力 包括判断事物的正确性、鉴别能力、成语解释及对一般事物的理解（4）一般常识? 包括对时事、史地、自然科学、社会科学及专业有关方面基本知识掌握情况等。上述检查结果分为良好、尚佳及不良三种。5.情感反应 注意观察面部表情及其对外界事情的反应，如喜悦、欣快、迟钝、淡漠、忧郁、惊恐、焦虑、急躁、易怒及病理性激情等。注意上述情感反应与当时的客观环境及内心体验是否协调。注意观察了解有无悲观、消极、沮丧、绝望情绪的流露。6.意志和行为 观察及检查有无下述异常表现。（1）运动抑制 卧床不起、孤僻退缩、动作迟钝、呆立不动、缄默不语、木僵等。（2）运动兴奋 独自徘徊、坐卧不宁、到处奔跑、兴奋激动、毁物伤人、自伤行为、戏谑动作、好管闲事等。（3）奇异动作和紧张综合征 蜡样屈曲、违拗、模仿动作、刻板动作、被动服从、乔装等。7.自知力 指患者对自身精神疾病的认识能力和态度，对治疗有无迫切要求，对今后的工作、学习和生活有何打算等。检查结果分为存在、部分存在及缺失。附： 不合作患者的精神检查

（一）一般表现? ①姿势：久卧或呆立，自然或拘泥，固定或常变，被置于不舒适姿势时有何反应。肌张力是否增加，有无蜡样屈曲、空气枕头或违拗表现。②表情：机警、注意、茫然、呆板、愤怒、惶惑、厌烦或痛苦；表情固定或多变。外界动因能否使其改变。③行为：有无主动动作，指向性如何；有无伤人毁物，戏谑或攻击行为；有无刻板动作或模仿动作。④言语：有无自发言语或说话意图，如动唇、喃语或摇头、摆手示意动作。对不愿作口头回答者，可给纸笔，看能否作书面回答，以便了解其思维内容。

（二）情感反应? 对中肯诚挚的言谈有无反应；对亲友或同事来访和谈话有何表情；此时注意患有有无呼吸、脉搏节律的改变，有无面红、出汗、瞳孔改变或流泪等情感流露；在旁谈论与患者密切相关的事情时，观察有无情感反应。

（三）注意和定向? 睁眼还是闭眼，被动睁开其眼睑时有无违拗，注意眼球运动情况；对检查者或置于其眼前的移动物体是否注视、瞬目或躲避，对周围的环境中事物的变迁或他人的谈笑能否引起注意；令其张口、伸舌、握拳、举手时能否配合，对时间、地点、人物和自身的处境能否辨认等。