病史采集及病历书写

病史采集及病历书写（通用5篇）

篇1：病史采集及病历书写

精神科病史采集和病历书写 郭中孟 精神科病史采集 目的 了解患者的主要异常表现，本次病情与既往病情的异同之处，治疗经过。患者的生活经历，人格特征，家庭和社会关系。病史资料的可靠性。处理家庭的疑问和顾虑，建立良好的医患关系。病史提供者 病史提供人可以是患者本人、患者家属、其它知情人等。我国《执业医师法》规定：“医师做诊断必须亲自诊查患者”。出于维护患者的隐私权，最大限度地维护患者的利益、尊重患者的知情同意等基本伦理原则。精神科病史采集必经遵循的几条原则 除非患者病情严重到不能正确讲述病史，否则应尽可能让患者自己提供病史。对自己提供病史者，如需要向其他人了解病史，应先征得患者同意。对本人不能提供病史者，应首先向法定监护人或近亲属了解病史。如他们不了解病史（如家在外地的学生，在校发病），则可以先向有关知情人了解病史，但应将病史及了解过程随后告知法定监护人或近亲属。法定监护人 按照《民法》规定的顺序依次为：配偶，父母，成年子女。当监护人对病情了解不够深入，需向其它知情人如患者的同学、朋友、老师、邻居、领导等了解情况。在接待患者家属时应注意一下几点（1）面对几位家属，可以按照不同的关系分别接待。如先接待配偶，再接到父母和子女。然后再接待其他知情人。如果先接待知情人，应先向法定监护人说明理由，征得同意。（2）当家属因看法和立场不同而发生争执时，医师应保持中立。（3）与知情人交谈时只谈和病情有关的内容，不可以将患者的私人情况随便播散。（4）患者儿的家长报告病史时，应注意观察家长的情绪变化，必要时请幼儿园或学校老师予以补充，但应先向法定监护人说明理由，征得同意。

三、主要步骤 病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。病史采集和病种检查有时需交叉和反复进行，才能得到满意的结果。主要过程如下： 病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。分析和整理：以 专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真”），最终形成有条理的病史材料。病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是实在有条理的分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。

四、基本内容

（一）一般资料 患者的姓名、性别、年龄、婚姻、文化、职业、民族、出生，宗教信仰、现住址与通信地址、入院日期、供史人情况（姓名、与患者关系、联系电话等）、病史的可靠性评价。

（二）（代）主诉 对现病史的发病异常表现、发病方式、病程特点、病程时间等的高度概括，充分表达出本次就诊的理由。通常不超过25个字。

（三）现病史

1、起病时间与发病形式：在初步获知起病日期后，应反问一下：“在此之前是否一切正常？”以进一步确认。同时应注意了解起病当时有无某种诱因、环境变化等生活事件发生，以及本次发病与这些因素存在联系等。

2、早期症状：应注意了解患者明显发病前有无生活习性、学习及工作热情、态度与状况、人际交往、个人日常卫生习惯、兴趣、睡眠、个性、行为等方面的变化。

3、症状的发生、发展与演变：按发生的时间次序从首发症状开始描述各种症状的具体情况、背景条件、变化特点、持续时间、相互联系和造成后果等方面。

4、既往诊治经过：历次就诊的时间、地点，医生诊断及处理，特别是用药的品种、剂量、治疗反应与症状的发作/缓解形式等。

5、发病后的一般情况 ：发病后的日常生活、工作学习、起床饮食与社会交往等方面的整体情况，有无伤人毁物、自残自杀等现象发生。

（四）既往史 包括一般健康状况，此前发生的与本次就诊无直接关系的疾病史（如有直接关系，则应纳入现病史）。尤其注意询问儿童期有无发热、惊厥抽搐和头部外伤等病史，有无过敏史、药瘾酒瘾史等。

（五）个人史 精神科病史中的个人史采集十分重要，应较为全面地反映患者的成长和生活经历以及人格特点。

1、生长发育情况：母孕期与分娩情况，早期发育情况（应包括开始认人、开始说话、开始走路等的时间），成长环境（如是否长期与父母分离，与父母关系、家庭氛围等），幼儿园经历等。

2、受教育情况：包括在校成绩、爱好的学科、与老师同学相处、在校期间有无违纪和逃学以及最终学历等。

3、职业和工作经历：目前从事何种职业，能否胜任工作，工作中的人际关系，是否经常变换工作，是否经常违反劳动纪律或违法。

4、婚恋经历和家庭状况：有无恋爱史，恋爱中有无挫折，结婚年龄，夫妻关系。

5、月经、生育史。

6、重大生活事件：了解过去生活中遭受的重大某种创伤及患者对此的反应方式，更须关注本次发病前有无重大的生活事件。

7、个性特点：个性倾向性，如个人兴趣爱好，理想信念，烟酒嗜好。

（六）家族史 了解患者主要家庭成员的构成、关系等情况。详细了解父母两亲三代有无精神病患病史、精神发育迟滞者、人格异常者、滥用酒和药物者，自杀者以及违法犯罪者。家庭成员中有无近亲婚配及其他遗传性疾病。

五、采集病史时注意事项 医生采集病史时，要取得患者家属和知情人的合作，向供史人讲明采集病史的重要性，然后耐心倾听他们介绍有关病史。由于提供病史人缺乏精神病专业只是，接触患者可能有局限性，有的可能带有主观或某些偏见，因此他们提供的病史可能是不完整和不准确的，常见以下几种情况： 过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。提供情绪和行为的异常多，忽视患者思维和内心的异常体验。在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。病史采集中还有其他一些需要注意的问题（1）病史收集方式除口头询问外，也要收集患者在发病前后的有关书写材料（如信件、作品），这往往会反映出患者的个性心理特征、思维方面的异常以及情感体验等。（2）采集老年患者的病史更应询问有无脑器质性疾病的可能，如意识障碍、人格改变和智能障碍等。（3）住院患者在采集病史前，应认真阅读门诊或急诊病历及转诊记录，以便掌握重点，但也不应受上述资料的限制而影响独立思考。如系再入院者，应认真复习上次病历，以免过多的重复，并在可能范围内重点询问末次入院后至此次住院前的病史。此外，也可补充过去病历中的不完整部分。（4）要掌握比较全面的情况，避免先入为主等的片面性。（5）要注意精神科知识与其他临床各科知识的交叉，避免因其他各科知识的不足导致诊断错误。精神科病历书写

一、精神科病历书写要求 1.一般项目? 应记录病史供给者姓名、与患者的关系、对病史了解程度及估计病史资料的可靠程度等。2.主诉? 可根据转院病历摘要介绍内容，结合护送人员介绍的病情，简明扼要地描述其就医的主要症状表现及病期。3.现病史? 要注意查明与发病有关因素、发病的具体日期，起病的急缓、临床症状表现及病情演变情况等。按照症状发生先后，依次描述。症状波动时，注意了解患者当时的处境。入院前接受过哪些治疗及疗效如何。与现病史密切相关的以往精神疾病病史，应在现病史中描述。患有器质性疾病尚未痊愈者，不论病史多久，均应在现病史中另段叙明。4.既往史? 注意既往患过何种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤等。有无精神异常史，如有，则扼要记录其主要症状表现及治疗经过。对再次入院患者，应记录其末次出院日期，出院后工作、学习和服药维持治疗情况，以及了解与再发有关的因素等。5.个人史? 尽可能包括胎儿时期及围产期情况，自初生至当前，患者的生活、学习及工作经历详细情况。了解病前性格特征及兴趣爱好等。6.家族史? 注意近亲两系三代中有无神经精神病或性格异常患者。了解家庭生活情况，家族成员间的关系，以及家庭环境对患者的影响程度等。体检检查 1.按一般病历书写要求进行。一般体检如无阳性体征，记录从简。2.神经系统检查基本上按神经科病案记录要求进行。如无阳性体征，记录亦可从简。检查异性患者时，应有护士在旁协助进行。精神检查 1.一般表现 包括意识状态（清醒、朦胧、混浊、谵妄、昏睡、昏迷），服饰（平常、整洁、不洁、奇异），接触（合作、多礼、谦逊、倔强、粗暴、骄横、恐惧、退缩、孤僻、拘泥），注意力（集中、散漫、增强、随境转移、迟钝）。2.认识过程 知觉 检查有无错觉、幻觉及对时间、空间和形象方面的感知综合障碍等。可采用直接询问方式，或通过观察患者的表情和行为表现而间接获悉。注意当时的意识状态是否清晰，症状持续或间断出现，以及患者对症状的反应等。3.言语及思维内容（1）言语的表达 注意患者说话时音调高低，语流速度及言语内容等。检查有无言语增多、减少或中断；回答是否切题，前后连贯性如何，中心内容是否明确；有无病理性赘述、意念飘忽、音联意联、重复言语、模仿言语及创造新词等。应按患者原话，如实记录。（2）思维内容? ①妄想：通过接触交谈，了解有无被害、关系、夸大、罪恶、疑病、嫉妒、释义及被控制（影响）等妄想。检查时要善于启发诱导，使其愿意尽情倾吐。对其妄想内容不要轻易地进行解释或否定，以免引起反感；更不能滥施同情，使患者对此更为坚信不移。妄想的具体内容，要按患者叙述的原话记录下来。②强迫性症状群：注意有无强迫观念、强迫情感及强迫行为等等表现。4．智能 应根据患者的文化程度、生活经历、工作性质及当地风俗习惯等情况进行检查，争取患者合作，检查结果才比较真实可靠。（1）记忆力 分近记忆及远记忆两种。通过对近日发生的事情及以往生活经历的回忆，分别了解之。（2）计算力 可采用心算或笔算方式测验之。（3）分析及综合能力 包括判断事物的正确性、鉴别能力、成语解释及对一般事物的理解（4）一般常识? 包括对时事、史地、自然科学、社会科学及专业有关方面基本知识掌握情况等。上述检查结果分为良好、尚佳及不良三种。5.情感反应 注意观察面部表情及其对外界事情的反应，如喜悦、欣快、迟钝、淡漠、忧郁、惊恐、焦虑、急躁、易怒及病理性激情等。注意上述情感反应与当时的客观环境及内心体验是否协调。注意观察了解有无悲观、消极、沮丧、绝望情绪的流露。6.意志和行为 观察及检查有无下述异常表现。（1）运动抑制 卧床不起、孤僻退缩、动作迟钝、呆立不动、缄默不语、木僵等。（2）运动兴奋 独自徘徊、坐卧不宁、到处奔跑、兴奋激动、毁物伤人、自伤行为、戏谑动作、好管闲事等。（3）奇异动作和紧张综合征 蜡样屈曲、违拗、模仿动作、刻板动作、被动服从、乔装等。7.自知力 指患者对自身精神疾病的认识能力和态度，对治疗有无迫切要求，对今后的工作、学习和生活有何打算等。检查结果分为存在、部分存在及缺失。附： 不合作患者的精神检查

（一）一般表现? ①姿势：久卧或呆立，自然或拘泥，固定或常变，被置于不舒适姿势时有何反应。肌张力是否增加，有无蜡样屈曲、空气枕头或违拗表现。②表情：机警、注意、茫然、呆板、愤怒、惶惑、厌烦或痛苦；表情固定或多变。外界动因能否使其改变。③行为：有无主动动作，指向性如何；有无伤人毁物，戏谑或攻击行为；有无刻板动作或模仿动作。④言语：有无自发言语或说话意图，如动唇、喃语或摇头、摆手示意动作。对不愿作口头回答者，可给纸笔，看能否作书面回答，以便了解其思维内容。

（二）情感反应? 对中肯诚挚的言谈有无反应；对亲友或同事来访和谈话有何表情；此时注意患有有无呼吸、脉搏节律的改变，有无面红、出汗、瞳孔改变或流泪等情感流露；在旁谈论与患者密切相关的事情时，观察有无情感反应。

（三）注意和定向? 睁眼还是闭眼，被动睁开其眼睑时有无违拗，注意眼球运动情况；对检查者或置于其眼前的移动物体是否注视、瞬目或躲避，对周围的环境中事物的变迁或他人的谈笑能否引起注意；令其张口、伸舌、握拳、举手时能否配合，对时间、地点、人物和自身的处境能否辨认等。

二、精神科病历举例 完整病历（大病历）姓名： 刘×× 工作单位职别: 性别： 女 住

篇2：病史采集及病历书写

题目:

病例摘要： 男性，13岁，因高热、头痛、频繁呕吐4天。患者4天前(1月15日)突然高热达40℃，伴发冷，寒战，同时出现剧烈头痛，头痛为全头痛。频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。所在学校有类似病人发生。查体：T39．5℃，P100次/分，R 22次/分，Bp 120/90mmHg，急性热病容，神清，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，咽充血，扁桃体无肿大，颈强（++），两肺叩清音，无啰音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)化验：血WBC 17.2×109/L，N 86％，L14％。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟

标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断

流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性(4分)(二)诊断依据 1．冬春季节发病(1月15日)，当地有本病发生(学校有类似病人)。(1分)2．急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征。(2分)3．化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高。(1分)

二、鉴别诊断：5分 1．其他细菌引起的化脓性脑膜炎。(2分)2．结核性脑膜炎。(2分)3．病毒性脑膜炎。(1分)

三、进一步检查：4分 1．腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片)。(1分)2．血培养或皮肤瘀点涂片。(1分)3．胸片除外肺炎和结核。(1分)

四、治疗原则：3分 1．病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗生素药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素。(2分)2．对症治疗：甘露醇降颅压 及物理降温或用退热药。(1分)题目:

病例摘要: 男性25岁，发热伴咳嗽一周，加重伴出血倾向三天。患者一周前前无明互诱因出现发热38．5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后一般状态差。既往体健，无药物过敏史。查体：T 38.9℃，P 100次/分，R 20次/分，Bp l10/80mmHg。胸部皮肤有少许出血点，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐肺部叩诊清音，右下肺少许湿啰音，腹平软，肝脾未及。

化验：Hb:80g/L，网织红细胞：0.5％，WBC：4.4×109/L，原幼细胞25％，plt：25×109/L。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟 标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断 l.急性白血病。(3分)2．肺部感染。(1分)(二)诊断依据 1．急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：Hb和plt减少，外周血片见到25％的原幼细胞。(2分)2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿啰音。(2分)

二、鉴别诊断：5分 1.白血病类型鉴别。(1分)2.骨髓增生异常综合征。(2分)

三、进一步检查：4分 1．骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检。(1.5分)2．进行MIC分型检查。(1.5分)3．胸片，腹部B超，痰细菌学检查，肝肾功能。(1分)

四、治疗原则：3分 1．化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案。(1.5分)2．支持对症治疗：包括抗生素控制感染。(1分)3．有条件者完全缓解后进行骨髓移植。(0.5分)题目:

病史摘要：男性52岁，咳嗽二个月，加重并有血丝痰一周。患者二月来时常刺激性咳嗽，无痰，近一周来咳嗽加重，咳中等量白痰，痰中带血，无发热及胸痛。胸片示右肺阴影收入院．发病以来，食欲精神好，体重无减轻。既往体健，无药物过敏史，无肝炎、肺结核史，吸烟30余年，12支/日。查体：T：36.2℃，P：75次／分，R：16次／分，BP：120／85mmHg，浅表淋巴结未触及，胸廓无畸形，心肺无异常，腹软，肝、脾未及，无压痛。化验：血常规:Hb120g／L，WBC7.5×109／L胸片：右上肺可见3×4cm大小阴影。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟 标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分(一)、诊断：

右上肺占位性病变待查(原发性肺癌可能性大)。(4分)二)，诊断依据： 1．刺激性咳嗽伴咳痰病史。(1分)2．有肺癌诱因:既往三十年吸烟史。(1分)3．胸片右肺可见3×3cm大小阴影。(2分)

二、鉴别诊断：5分 1．肺结核。(2分)2．肺部炎性肿块。(1.5分)3．肺良性肿瘤。(1.5分)

三、进一步检查：4分 1．支气管镜检和／或病灶细针穿刺活检。(1分)2．胸部CT。(1分)3．腹部B超，了解有无转移灶。(1分)4．痰细胞学检查。(1分)

四、治疗原则: 3分 1．手术治疗，右侧肺切除术。(2分)2．根据病理类型，术后化疗、放疗。(1分)题目:

病例摘要： 男性，50岁，工人，发热、咳嗽五天。患者五天前雨淋后，出现寒战，发热，体温高达40℃，伴咳嗽、咳少量白色粘痰。无痰中带血。无胸痛，无咽痛及关节痛。在当地门诊口服退热止咳药及红霉素片后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。

既住体健，无药物过敏史，个人史，家族史无特殊。体检：T38.2℃，P96次／分，R20次／分，Bpl20／80mmHg.发育正常，急性病容，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率96次／分，律齐，无杂音，腹软，无压痛，肝脾未及。化验：Hb140g／L，WBCl 2.8×109/L，中性79％，嗜酸1%，淋巴20％，尿常规(-)，粪便常规(-)。

要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟 标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据(一)诊断 左侧肺炎（肺炎球菌可能性大）。(4分)(二)诊断依据 1.发病急，高热，咳嗽，白粘痰。(1分)2.左上肺叩诊浊音，语颤增强，可闻及湿性罗音。(2分)3.血象WBC数增高，性粒细胞比例增高。(1分)

二、鉴别诊断：5分 1.其他类型肺炎：葡萄球菌肺炎，干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎。(1分)2.肺脓肿。(1分)3.肺癌。(1分)

三、进一步检查：4分 1.X线胸片。(2分)2.痰培养+药敏试验。(2分)

四、治疗原则：3分 1.抗感染：抗生素。(2分)2.对症治疗。(1分)题目:

病例摘要：

男性，40岁，上腹部隐痛2月，黑便1周。2月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心，呕吐及呕血，自服胃药斯达舒胶囊，稍好转。近半月自觉乏力，消瘦，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，大便潜血(+)，血Hb90g/L，为进一步诊治收入院。既往：无消化道疾病史。

查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜、口唇苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下深压痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧可见约2.5cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查肝脾未见肝异常。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟

标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断 1．胃癌。(3分)2．失血性贫血。(1分)(二)诊断依据 1．腹痛、黑便、食欲下降、乏力、消瘦。(1分)2．结膜苍白，剑突下深压痛。(1分)3．上消化道造影所见。(1分)4.大便潜血(+)，血Hb90g／L。(1分)

二、鉴别诊断：5分 1．消化性溃疡。(2.5分)2．胃炎。(2.5分)

三、进一步检查：4分 1．胃镜检查，组织病理检查。(2分)2．放射线检查：CT、胸部X片。(2分)

四、治疗原则：3分 1．胃癌根治术加化疗。(2分)2．支持疗法、对症治疗。(1分)题目:

病例摘要： 女性，58岁，渐进性劳累后呼吸困难6年，加重伴双下肢浮肿一个月

患者6年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律失常、房颤”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170／100mmHg)未经任何治疗。八年前有阵发心悸、气短发作。无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽、咳痰史；吸烟40年，不饮酒。

查体：T37．1℃，P72次／分，R20次／分，Bp 160／96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音，左肺可闻及细湿罗音，心界向两侧扩大，心律不整，心率92次／分，心前区可闻III／5级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下 2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。

化验：血常规Hbl29g／L，WBC6.7×109／L，尿蛋白(±)，比重 1.016，镜检(-)，BUN7.0mmol／L，Crll3umol／L，肝功能ALT 56u／L，TBIL 19．6umol／L。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟 标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断 1．高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级。(2分)2．高血压病III期(2级，极高危险组)。(1分)3．肺部感染。(1分)(二)诊断依据 1．高血压性心脏病：高血压病病史时间长，未治疗；心功能不全表现：心脏向两侧扩大，心律不齐。(2分)2．高血压病III期(2级，极高危险组)。(2分)二十余年血压高(170／100mmHg)；现在Bp160／100mmHg。(1分)3．肺部感染：咳嗽，发烧，左侧肺有细小湿啰音。(1分)

二、鉴别诊断：5分 1．冠心病。(2分)2．扩张性心肌病。(2分)3．风湿性心脏病二尖瓣关闭不全。(1分)

三、进一步检查：4分 1．心电图、超声心动图。(1分)2．x线胸片，必要时胸部CT。(1分)3．腹部B超。(1分)4．血A／G,血K+，Na+，Cl-。(1分)

四、治疗原则：3分 1．病因治疗：合理应用降血压药。(1分)2．心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。(1分)3．对症治疗：控制感染等。(1分)题目:

病例摘要： 女性，64岁，间歇腹胀、停止排便、排气伴腹痛2个月，加重5天急诊入院。患者2个多月来，无明显诱因间歇发作腹胀腹痛，停止排便，每次发作持续一周左右，经服药和对症治疗或输液后尚可缓解。5天前起，再次发作，上述症状加重，服药无效，且较前加重，近日不排便，不排气，呕吐一次，呕吐为胃内容物，不能进食。发病以来，乏力，消瘦，无明显发热。

既往无结核及手术史。查体：T 37．4℃，P 70次／分，R 20次／分，BP 140／90mmHg慢性病容，神清，皮肤稍松弛，弹性尚可，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染。心肺检查未见异常．全腹明显膨隆，未见胃肠型，叩鼓，肝脾未触及，全腹部轻度压痛，无肌紧张。左下腹深部隐约可及包块，约5cm直径大小，实性感，包块轻度压痛。移动性浊音(—),肠鸣音活跃。辅助检查：Hb 130g／L，WBC 5．3×109／L，x线腹平片：右上腹可见液气平面。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上时间：12分钟 标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断 1.肠梗阻(不全性)。(3分)2.左半结肠可能性大。(2分)(二)诊断依据 1.腹痛腹胀，停止排便排气，呕吐。(1分)2.全腹膨胀，左下腹包块，肠鸣音活跃。(1分)3.腹平片可见液气平面，提示肠梗阻。(1分)

二、鉴别诊断：5分 1.Corhn病。(2分)2.乙状结肠扭转。(2分)3.肠结核。(1分)

三、进一步检查：4分 1.腹部B超。(1分)2.钡剂灌肠造影。(2分)3.纤维结肠镜检查。(1分)

四、治疗原则：3分 1.胃肠减压，输液，低张灌肠。(1.5分)2.开腹探查：肿瘤切除，肠道重建。(1.5分)题目:

病例摘要： 女性，40岁，间断尿频、尿急，尿痛、腰痛和发热15年，再发加重3天。患者15年前无明显诱因出现间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作2—3次。入院前2天无明显诱因发热达39℃，无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿。自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病以来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往47年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。查体：T38．9℃，P110次／分，R20次／分，Bp120／80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛(+)，双下肢不肿。化验：Hbl32g／L，WBC28．9×109／L，中性分叶85％，杆状5％，淋巴5％；尿蛋白(+)，WBC充满／Hp，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10／Hp。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟 标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分 一)诊断

慢性肾盂肾炎急性发作。(4分)(二)诊断依据 1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧。(2分)2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛(+)。(1分)3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白(+)，尿WBC充满／Hp，可见脓球和WBC管型。(1分)

二、鉴别诊断：5分 1．下尿路感染。(2分)2．肾、尿路结核。(2分)3．慢性肾小球肾炎。(1分)

三、进一步检查：4分 1．血培养、尿培养、尿细菌苗落计数+药敏试验。(2分)2．肾功能(BUN，Scr，尿浓缩试验，尿渗透压，血尿β2-MG)。(1分)3．泌尿系影像学检查(1VP)，B超。(1分)

四、治疗原则：3分 1．抗感染治疗：合理有效抗生素。(2分)2．去除诱因，防止复发。(1分)题目:

病例摘要：

男性，18岁，咽部疼痛不适3周，浮肿，尿少1周。3周前咽部疼痛不适，轻咳，无发热，未予治疗。近1周双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200—500ml／日，尿色较红。于外院查尿蛋白(+++)，RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫西林”症状无好转来诊．发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。查体：T36．8℃，P75次／分，R18次／分，Bp160／98mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。

化验：Hb140g／L，WBC6．7×109/L，plt210×109／L，尿蛋白(+++)，定量3g／24小时，尿WBC：0—1／H p，RBC：20—30／Hp，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g／L，BUN8.5mmol／L，Scr140μmol／L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g／L，ASO:8001U／L，乙肝两对半(-)要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写答题纸上。时间：12分钟 标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断

急性肾小球肾炎(链球菌感染后)。(4分)(二)诊断依据 1．在部感染后2周发生少尿，浮肿(眼睑、下肢)，尿色红，血压高(160／96mmHg)。(1.5分)2．化验尿蛋白(++)，有镜下血尿(RBC20—30／Hp)，化验血有氮质血质，C2低。(1.5分)3．链球菌感染史和ASO高。(1分)

二、鉴别诊断：5分）1．其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎。(1分)2．膜增殖肾小球肾炎。(1分)3．IgA肾病。(1分)4．急进性肾小球肾炎。(1分)5．全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎。(1分)

三、进一步检查：4分 1.腹部及双肾B超。(2分)2．必要时肾活检。(1分)3．ANA谱。(1分)

四、治疗原则：3分 1．一般治疗：卧床休息，低盐饮食等。(1分)2．抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等。(1分)3．中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗。(1分)题目:

病例摘要： 男性，60岁，劳累后胸骨后疼痛3年，加重伴大汗2小时。患者4年前始无明显诱因出现劳累后性胸骨后疼痛，被迫停止活动后可缓解。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感。休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物。二便正常。

既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。吸烟20余年，每天1包

查体：T36.8℃，P101次／分，R20次／分，BPl00／60mmHg。急性痛苦病容，表情痛苦，平卧位，无紫绀，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次／分，有期前收缩5—6次／分，心尖部可闻及第四心音，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟

标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断 1.冠心病急性前壁心肌梗死。(2.5分)2.室性期前收缩。(1分)3.心功能1级。(0.5分)(二)诊断依据 1.典型心绞痛史，疼痛持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)。(1分)2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩。(2分)3.查体心界不大，有期前收缩，心尖部有第四心音。(1分)

二、鉴别诊断：5分 1.心绞痛。(2分)3.夹层动脉瘤。(2分)3.急性心包炎。(1分)

三、进一步检查：4分 1.继续心电图检查，观察其动态变化。(1分)2.化验心肌酶谱。(1分)3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗。(1分)4.化验血脂、血糖、肾功、超声心动图检查。(1分)

四、治疗原则：3分 1.绝对卧床休息3—5天，持续心电监护，低脂半流食。(1分)2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗;抗凝治疗；溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林。(1分)3.吸氧，解除疼痛:哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡 ；有条件和必要时行介入治疗；保持大便通畅。(1分)题目: 病例摘要： 男性，10岁，外伤后右肘肿痛，活动受限一小时。患儿一小时前奔跑中向前跌倒，手掌着地后，诉右肘部痛，不敢活动右上肢．遂来急诊就医。急诊室检查：尚能合作．右肘向后突出处于半屈曲位．肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱，右手感觉运动正常。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟

标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分 一)诊断 ： 右肱骨髁上骨折(伸直型)。(4分)(二)诊断依据 1．典型受伤机制。(2分)2．局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端。(1分)3．肘后三角关系正常。(1分)

二、鉴别诊断：5分

肘关节后脱位。(4分)

三、进一步检查：4分

右肘侧位x线片，明确诊断。(4分)

四、治疗原则：3分

手法复位(3分)题目:

病例摘要： 男性，24岁，工人，高处坠地后呼吸困难20分钟． 患者20分钟前工作时从3米高处坠地，左侧胸先着落于地面的砖上，出现呼吸困难，被急送入院。既往体健，无特殊可载查体：T36．5℃，P148次／分，R 40次／分，Bp 80／50mmHg．神清合作，痛苦状，呼吸急促，伴口唇膏紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧，左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音(第4，5肋)局部压痛明显。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，右肺呼吸音较粗，未闻及啰音．左心界叩诊不清，心律整，心率130次／分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肝脾未及，肠鸣音正常，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟 标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断 1．张力性气胸(左侧)。(2分)2．外伤性休克。(1分)3．多根肋骨骨折。(1分)(二)诊断依据 1．外伤性休克(胸外伤史，BP80／50mmHg)。(2分)2．多根肋骨骨折(左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显)。(1分)3．张力性气胸(外伤性肋骨骨折，休克，进行性呼吸困难，青紫，广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失)。(1分)

二、鉴别诊断：5分 1．闭合性气胸(多半无紫绀，休克等)。(1分)2．心包压塞(无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等)。(1分)3．血胸(无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等)。(1分)4．多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁，无反常呼吸等)。(1分)

三、进一步检查：4分 1．胸穿。(2分)2．胸片正侧位。(1分)3．EKG,持续监测血压及其它生命体征，血气分析等。(1分)

四、治疗原则：3分 1．纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸氧。(1分)2．胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查。(1分)3．抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓。(1分)题目:

病例摘要：

男性25岁，发热，咳嗽、乏力10天，加重牙龈出血、一周。10天前着凉后出现发热38．5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，口服抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血并出现鼻衄。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。

既往体健，无药物过敏史。

查体：T38℃，P96次／分，R20次／分，Bpl20／80mmHg。前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次／分，律齐肺部扣诊清音，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。化验：Hb80g／L，网织红细胞0.5％，WBC5.4×109／L，原幼细胞25％，plt20×109／L，尿粪常规(-)。

要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟

标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断 l．急性白血病。(3分)2．肺部感染。(1分)(一)诊断依据 1．急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：Hb和pit减少，外周血片见到25％的原幼细胞。(2分)2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿罗音(2分)

二、鉴别诊断：5分 1.骨髓增生异常综合征。(1分)2.类白血病反应。(1分)3．再生障碍性贫血。(1分)

三、进一步检查：4分 1．骨髓穿刺检查及组化染色，分进行MICM分型检查。(2分)2．胸片，痰细菌学检查。(1分)

四、治疗原则（(3分)）1．根据细胞类型选择适当的化疗方案进行化疗。(1.5分)2．抗炎、支持对症治疗。(1分)3．骨髓移植。(0.5分)题目:

病例摘要：男性，7岁，颜面浮肿15天，血尿、进行性少尿3天

患儿15天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红，3天前，出现尿量进行性减少（具体不详）。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可．既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。查体：T36．9℃，P90次／分，R24次／分，Bpl45／80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体I°—II°肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常．腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音(—)，肠鸣音存在。双下肢可压陷性水肿。化验：Hb90g／L，RBC3．0×1012／L，网织红 1．4％，WBC1 2.1×109／L，中性82％，淋巴16％，单核2%，plt207×109／L，ESR110mm／h，尿蛋白(++)，红细胞10-12／高倍，白细胞1-4／高倍比重 1.010，24小时尿蛋白定量 2．2g。血生化：BUN36．7mmol／L，肌酐546．60umol／L，总蛋白60.9g／L，白蛋白35．4g／L，胆固醇4．5mmol／L，补体C3 0．45g／L，ASO：800IU／L。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟 标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断 1．急性肾小球肾炎。(2分)2．急性肾功能不全。(2分)(二)诊断依据 1．急性肾小球肾炎。(1分)先有咽部感染，临床表现少尿，血尿，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，血压高，尿蛋白(++)，胆固醇4．5mmol／L，补体C3 0．45g／L，ASO：800IU／L。2．急性肾功能不全：尿少，血BUN和肌酐明显升高(1分)

二、鉴别诊断：5分 1．肾前性肾功能不全。(1分)2．病毒性肾炎。(1分)3．急进性肾炎。(1分)4．膜增殖性肾炎。(1分)5．IgA肾病。(1分)

三、进一步检查：4分 1．血液生化检查：血电解质检查，血气分析。(2分)2．B超。(1分)

3．X线胸片、肾活检。(1分)

四、治疗原则：3分 1．抗感染。(2分)2．利尿、降压。(1分)3．对症治疗，严格液体管理，限制水量。(1分)题目:

病例摘要： 女性，28岁，怕热，多汗，心悸，易激动3月，加重2周。患者3个月前无明显诱因出现怕热多汗，心悸，说话多，易怒、失眠，2周前上述症状加重，出现多食，劳累后心悸，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4—6天／30天，近一年闭经，家中无类似患者。查体：T 37°C，P 110次／分，R 26次／分，Bp ll0／60mmHg。发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺II°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次／分，律不齐，心尖部可闻及II／6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征(—)。

要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟 标准答案:

一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断 1．Graves病。(2分)2．甲亢性心脏病。(2分)(二)诊断依据 1．Graves病：有多食、多汗怕热、易怒等病史。心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。(2分)2．甲亢性心脏病： Graves病伴有劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒；心界稍向左大，心率150次／分，提示心房纤颤。(2分)

二、鉴别诊断：5分 1．继发甲亢。(2分)2．单纯性甲状腺肿。(2分)3．冠心病。(1分)

三、进一步检查：4分 1．T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb。(2分)2．心电图和超声心动图。(1分)3．心肌酶谱，血离子生化。(1分)

四、治疗原则：3分 1.抗甲状腺药物治疗。(2分)2．对症治疗：控制心衰：利尿，强心，扩血管。(1分)

题目:

病例摘要： 男性，15岁，咽部不适2周，浮肿，尿少1周。2周前咽部疼痛不适，轻咳，无发热，未予治疗。近1周双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200—500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白(+++)，RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫西林”症状无好转,来就诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。

既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。

查体：T 36.8℃，P 75次/分，R 18次/分，Bp 160/98mmHg。无皮疹，浅表淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大。心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。化验：Hb 140g/L，WBC 6.7×109/L，plt 210×109/L，尿蛋白(+++)，定量3g/24小时，尿WBC：0—1/Hp，RBC：20—30/Hp，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb 35.5g/L，BUN 8.5mmol/L，Scr 140μmol/L。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟 标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断

急性肾小球肾炎(链球菌感染后)。(4分)(三)诊断依据 1．在部感染后2周发生少尿，浮肿(眼睑、下肢)，尿色红，血压高(160/96mmHg)。(1.5分)2.化验尿蛋白(++)，有镜下血尿(RBC20—30/Hp)，化验血有氮质血质，C2低。(1.5分)3．链球菌感染史和ASO高。(1分)

二、鉴别诊断：5分 1．其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎。(1分)2．膜增殖肾小球肾炎。(1分)3．IgA肾病。(1分)4．急进性肾小球肾炎。(1分)5．全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎。(1分)

三、进一步检查：4分 1.腹部及双肾B超。(2分)2．必要时肾活检。(1分)3．ANA谱。(1分)

四、治疗原则：3分 1．一般治疗：卧床休息，低盐饮食等。(1分)2．抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等。(1分)3．中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗。(1分)题目:

病历摘要： 女性 25岁，间断低热、乏力、咳嗽一个月。一月来无诱因出现咳嗽、咳少量白痰，无痰中带血，自觉午后发热，多次自测体温不超过38.0℃，乏力，盗汗，食欲较差，体重有所下降，口服消炎药治疗效果不明显。既往体健，无结核病接触史，无肝炎、肺结核病史，无药物过敏史。体检：T 37.5℃ P 79次/分 R 22次/分 BP 120/70mmHg。慢性病容，消瘦、浅表淋巴结未触及肿大。右上肺呼吸音粗，未闻及水泡音，心率79次/分，律齐，腹软，肝、脾末触及。辅助检查：血常规：Hb l25g/L WBC 8×109/L； 胸片：右上肺絮状阴影，边缘模糊。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟 标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分

一、诊断依据：(8分)(一)、诊断：

右上肺浸润性肺结核(4分)(二)、诊断依据： 1.咳嗽、咳痰，低热、盗汗、消瘦等结核中毒表现，右上肺呼吸音粗。(2分)2.胸片：右上肺絮状影，边缘模糊。(2分)

二、鉴别诊断：5分 1.肺炎。(2分)2.肺癌。(2分)3.肺炎性假瘤。(1分)

三、进一步检查：4分 1.痰找结核杆菌。(2分)2.血沉，PPD。(1分)

四、治疗原则：3分 1.抗结核药物治疗(早期、联合、适量、规律、全程用药)。(2分)2.支持疗法。(1分)题目:

病例摘要：

男性，60岁，突然昏迷2小时来诊。

患者2小时前饮酒时,突然语言不清，随即昏倒在地，呕吐1次，为胃内容物。同时大小便失禁，被家人急送入院。既往有高血压病史25年，无肝炎、结核病史，无心脏病、糖尿病史，无药物过敏史。饮酒30年，每日饮白酒4两。查体：T 36.8℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 210/120mmHg。中度昏迷，双眼向左凝视，瞳孔左侧4mm，对光反应弱，右侧2mm，对光反射灵敏。颈抵抗(+)，心、肺、腹无异常。右侧偏瘫，腱反射亢进，右侧肢体少动。右侧Babinski征(+)，右Chaddock征(+)。急查CT：左豆状核区有一高密度灶，出血量约40mL。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟 标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断： 1.脑出血(左基底节区)。(2.5分)右中枢性偏瘫。(0.5分)右颞叶沟回疝形成(0.5分)2.高血压病Ⅲ期(0.5分)(二)诊断依据： 1.饮酒中起病，颅压增高，右侧中枢性偏瘫伴昏迷。(2分)2.脑CT：左豆状核区高密度影。(1分)3.双侧瞳孔不等大。(1分)

二、鉴别诊断：5分 1.脑梗塞。(3分)2.脑栓塞。(2分)

三、进一步检查：4分 1．出凝血时间。(2分)2．定期复查CT。(2分)

四、治疗原则：3分 1．密切观察生命体征、控制血压。(1分)2．脱水降颅压。(1分)3．必要时手术治疗。(1分)题目:

病例摘要： 女性，27岁，停经50天，间断阴道出血一周，突然下腹剧痛，伴头晕1小时。平素月经规律，颜色及血量均正常，无痛经。末次月经2002年9月10日，于10月23日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净。四天来常感头晕，乏力及下腹痛。二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨感到下腹剧痛，下坠时，头晕，并昏倒，遂来急诊。月经14岁初潮，量中等，无痛经．24岁结婚，孕2产0，末次生产2年前，带环3年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。查体：T 36℃，P 100次/分，R 20次/分，BP 80/50mmHg。急性病容，面色苍白。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及6cm×6cm×7cm不规则包块，压痛明显，右侧(—)，后陷凹不饱满。化验：尿妊娠(±)，Hb 91g/L，WBC 10.3×109/L, Plt 150×109/L。B超：可见子宫左后7.7×6.4cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟 标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断 1．左侧输卵管妊娠。(3分)2.急性失血性休克。(1分)(二)诊断依据 1．有停经史和阴道不规则出血史,突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现。(2分)2．宫颈举痛，子宫左后可触及包块，B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区。(2分)

二、鉴别诊断：5分 1．卵巢滤泡或黄体囊肿破裂。(2分)2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔。(2分)3.内科腹痛：急性肠炎、菌痢。(1分)

三、进一步检查：4分 1.后穹窿穿刺。(2分)2．尿、粪常规。(1分)3.必要时内镜超声协助。(1分)

四、治疗原则（(3分)）1．抗休克：输液，必要时输血。(1分)2．开腹探查，清洗腹腔．左输卵管切除。(2分)题目:

病例摘要： 男性，57岁．左季肋部被汽车撞伤5小时，口渴、心悸、头晕1小时。患者5小时前被汽车撞中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至医院就诊。诊断为左胸肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，1小时前觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，口渴、烦燥。

查体：T 37.0℃，P 110次/分，Bp 92/60mmHg。神清，面色苍白，心肺（-）左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(±)，肠鸣音可闻，弱。化验：Hb 80g/L，WBC 90×109/L。

要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟 标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断 1．脾破裂，腹腔内出血。(3分)2．左胸肋骨骨折。(1分)(二)诊断依据 1．左季肋部外伤史，胸片证实肋骨骨折。(2分)2．腹痛遍及全腹，伴有失血症状，腹腔内出血体征。(2分)

二、鉴别诊断：5分 1．单纯肋骨骨折及软组织挫伤。(2分)2．其他腹腔脏器损伤：肝、小肠。(2分)3．血胸。(1分)

三、进一步检查：4分 1．腹部B超，腹部平片。(2分)2．胸片。(1分)3．腹腔穿刺。(1分)

四、治疗原则：3分 1．严密观察病情，防止休克，必要时输血。(1分)2．开腹探查：脾切除。(1分)3.条件许可对缝合裂口或脾部分切除术。(1分)题目:

病例摘要：

男性，16个月，间断性咳嗽15天，加重伴气喘3天。患儿半月前受凉后出现间断性咳嗽，无发热，未予特殊治疗，2天来咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便2—3次/日。既往体健，第1胎第1产，足月顺产，母乳喂养。查体：T 37.2℃，P 186次/分，R 70次/分，Bp 80/50mmHg。发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀。全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇(+)，三凹征(+)。胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿啰音。心界不大，心率186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾未及，肠鸣音正常，双下肢轻度凹陷性水肿。化验：血常规：Hb 91g/L，RBC 5.5×1012/L，WBC 12.0×109/L，中性68％，淋巴32％，plt l50×109/L。尿粪常规正常。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟 标准答案: 请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断 1.支气管肺炎。(2分)2.心力衰竭。(2分)(二)诊断依据 1．有诱因，表现咳嗽等，喘憋、烦燥、呼吸急促等。(1分)2．查体：口周发绀，鼻扇征(+)，三凹征(+)，两肺可闻及喘鸣音及湿啰音，有心衰体征：呼吸增快>60次/分，心率明显增快>180次/分，心音低钝，肝大，双下肢水肿。(2分)3．血象WEC数及中性分叶粒细胞增高。(1分)

二、鉴别诊断：5分 1．葡萄球菌肺炎。(2分)2．病毒性肺炎。(2分)3．支原体肺炎。(1分)

三、进一步检查：4分 1．查病原体(细菌培养和血清抗体)。(1分)2.血气分析、X线胸片、心电图、超声心动图。(2分)3．肝肾功能、血电解质。(1分)

四、治疗原则：3分 1．病原治疗：抗生素。(1分)2．心衰治疗；强心、利尿、扩血管剂。(1分)3．对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘,糖皮质激素的应用。(1分)题目:

病例摘要： 患者男性、54岁，劳累后心前区疼痛半月。患者半月前因劳累后出现胸骨后闷痛，无放射痛，休息同时含服“硝酸甘油”约3-5分钟后缓解，今日再次出现上述症状，含服“硝酸甘油”5分钟后缓解。既往有高血压病史十余年，一直口服降压药物，无心脏病史，少量饮酒。父亲死于脑出血。体检：T 36.8℃，P 75次/分，R 18次/分，BP 140/90mmHg。双肺未闻及干湿啰音，心律规整，心率88次/分，肝脾不大，双下肢无浮肿。辅助检查：心电图：窦性心率86次/分，心电轴-13。RV5+SVl=4.4mv。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟 标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断： 1．冠心病初发型劳累性心绞痛。(4分)2．高血压病III期(1级，极高危险组)。(1分)(二)诊断依据： 1．心绞痛史。(1分)2．心电图改变。(1分)3．血压增高，既往有高血压病史，有家族史。(1分)

二、鉴别诊断：5分 1．心内膜下心肌梗死。(2分)2．急性心包炎。(2分)3．肋间神经痛。(1分)4．心脏神经官能症。(1分)

三、进一步检查：4分 1．心电图负荷试验及24小时动态心电图。(2分)2．冠状动脉造影。(1分)3．核素心肌灌注显像。(1分)

四、治疗原则：3分 1．减轻心脏负荷，改善冠状动脉血供：硝酸酯类，B-阻滞剂。(1分)2．抗凝治疗：阿斯匹林、肝素等。(1分)3．控制血压。(1分)题目:

男性，3岁，发热、呕吐、腹泻2天患儿2天前开始发热39℃，然后开始吐泻，每日约呕吐2-3次，呕吐为非喷射性，吐出物为胃内容物，大便10余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。发病后食欲差，今日8小时以来无尿。

急性病容，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，末见皮疹，皮肤弹性差，眼窝明显凹陷。心率138次/分，律齐，心音低钝，肺(—)，腹稍胀，肝肋下lcm，肠鸣音存在。神经系统检查无异常。化验：Hb 110g/L，WBC 8.6×109/L，plt 250×109/L，粪便常规偶见WBC。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟

标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断 1．婴儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染。(2分)2．重度等张性脱水。(1分)3．代谢性酸中毒。(1分)(二)诊断依据 1．急性起病，发热，呕吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花汤样，镜检偶见WBC，为轮状病毒感染的特点。(2分)2．有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花。(1分)3．中—重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红。(1分)

二、鉴别诊断：5分 1．生理性腹泻。(2分)2．细菌性痢疾。(1分)3．坏死性肠炎。(1分)4．肠套叠。(1分)

三、进一步检查：4分 1．血气分析及血电解质检查。(2分)2．大便找病原体(必要时)。(2分)

四、治疗原则：3分 1．对症治疗。(1分)2．液体疗法：累积损失补充，继续及维持补充。(2分)题目:

病例摘要：

男性，32岁，间断上腹痛，返酸、烧心8余年，加重2天，呕血、黑便6小时 8余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，返酸、烧心，餐后半小时明显，自服一些制酸胃药，可缓解。近2天来加重，纳差，服药后无效。6小时前突觉上腹胀，恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约500g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml。此后心悸、头晕、出冷汗，发病以来无发热。平素二便正常，睡眠好。

既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好。

查体：T 36.7℃，P 108次/分，R 22次/分，BP 90/70mmHg。神清，面色稍苍白，四肢湿冷，巩膜无黄染，皮肤粘膜无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，心肺无异常.腹平软，未见腹壁静脉曲张，中上腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腔未触及包块，肝脾未及，移动性浊音(—)，肠鸣音10次/分，双下肢无水肿。化验：Hb 80g/L，WBC 5.0×109/L，分类N 65％，L 32％，M 3％，plt 300×109/L，大便隐血强阳性。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟

标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断 1.胃溃疡，合并出血。(3分)2.失血性贫血，休克早期。(1分)(二)诊断依据 1.规律性餐后上腹痛，制酸药可缓解。(2分)2.呕血，黑便，大便隐血阳性。(1分)3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小，Hb 80g/L(<120g/L)。(1分)

二、鉴别诊断：5分 1.胃癌。(2分)2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血。(2分)3.出血性胃炎。(1分)

三、进一步检查：4分 1.急诊胃镜。(2分)2.x线钡餐检查(出血停止后)。(2分)3.肝肾功能。(1分)

四、治疗原则：3分）1.对症治疗，必要时抗休克输血。(1分)2.抗溃疡病药物治疗。(1分)3.内镜止血，必要时手术治疗。(1分)题目:

病例摘要：

男性，26岁，腹痛、腹泻、发热10小时。患者于10小时前，出现下腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，自服黄连素和吗叮啉，未见好转，腹痛由胃部移至右下腹部并出现发热（自测体温38.5℃）及腹泻数次，为稀便，无脓血便，来我院急诊，查便常规阴性，查血象WBC18×109/L，急收入院。既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。查体：T 38.7℃，P 120次/分，BP l10/70mmHg。发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐，未闻及杂音。双肺呼吸音清，未闻干湿啰音，腹平，肝脾未及，无包块。全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张及反跳痛，肠鸣音亢进：10—15次/分。

辅助检查：Hb 162g/L，WBC 25×109/L，中性分叶85％，杆状9%，尿常规(—)。粪便常规:稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟 标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断

急性阑尾炎。(2分)化脓性。(2分)(二)诊断依据 1.转移性右下腹痛。(2分)2.右下腹固定压痛。(1分)3.发热，白细胞增高。(1分)

二、鉴别诊断：5分 1．急性胃肠炎、菌痢。(3分)2．尿路结石感染。(2分)

三、进一步检查：4分 1．腹部B超。(2分)2．复查粪便常规，血常规。(2分)

四、治疗原则：3分 1．阑尾切除术。(2分)2．抗感染治疗。(1分)题目:

病例摘要： 女性，55岁，多饮、多食、多尿、消瘦十余年，四肢未端麻木一个月 十年前无明显诱因出现烦渴、多食、多饮，伴尿量增多，体重明显下降。门诊查血糖升高，给予口服用“优降糖”和“二甲双胍”治疗好转。近一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛。大便正常，睡眠差。既往无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。查体：T 36°C，P 73次/分，R 18次/分，Bp l50/100mmHg。巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征(—)。化验：血Hb120g/L，WBC7×109/L，N65％，L35％，plt200×109/L，尿蛋白(+)，尿糖(+++)，WBC0—3/高倍，血糖 13.5mmol/L，BUN7.0mmol/L。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟 标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断 1．2型糖尿病：糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病。(3分)2．高血压病Ⅰ期。(1分)(二)诊断依据 1．糖尿病2型及并发症：有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻;空腹血糖≥7．0mmol/L;下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失, 尿蛋白(+)。(3分)2．高血压病Ⅰ期：血压高于正常，无脏器损害客观证据。(1分)

二、鉴别诊断：5分 1．1型糖尿病。(2分)2．肾性高血压。(2分)3.肾病综合征。(1分)

三、进一步检查：4分 1．24小时尿糖、尿蛋白定量。(2分)2．糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验。(1分)3．肝肾功能检查，血脂检查。(1分)

四、治疗原则：3分 1．积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动。(1.5分)2．一般治疗及对症治疗：控制血压，肾脏、神经等合并症的处理。(1.5分)题目:

病例摘要： 男性，56岁，右侧肢体麻木一月，不能活动伴嗜睡两小时。患者呈嗜睡状态，叫醒后能正确回答问题。无头痛，无恶心、呕吐，不发热，二便正常．既往无药物过敏史，有高血压史10余年。无心脏病史病史。查体：T36．8℃，P80次/分，R20次/分，BP 160/90mmHg。嗜睡，双眼向左凝视，双瞳孔等大2mm，光反应正常，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，心率80次/分，律齐，无异常杂音。右上下肢肌力0级，右侧腱反射低，右侧巴氏征(+)。化验：血象正常，血糖8.6mmol/L 脑CT：左颞、顶叶大片低密度病灶。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟

标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断： 1．脑血栓形成。(2分)2．高血压病Ⅲ期。(1分)3．糖尿病。(1分)(二)诊断依据： 1．老年患者，逐渐出现右侧偏瘫，既往有高血压病史。(2分)2．查体见BP 160/90mmHg，右侧偏瘫体征。(1分)3．CT左大脑半球低密度病灶。(1分)

二、鉴别诊断：5分 1．脑出血。(2分)2．脑栓塞。(2分)3．颅内占位病变。(1分)

三、进一步检查：4分 1．MRl。(1分)2．血管造影(MRA、DSA)。(1分)3．颅脑及颈部血管超声。(2分)

四、治疗原则：3分 1．溶栓治疗。(1分)2．抗凝：抗血小板聚集治疗，必要时应用抗凝制剂(在监测凝血酶原情况下进行)。(1分)3．对症处理(控制高血压、高血糖等)及早期康复治疗。(1分)题目:

病例摘要： 男性，35岁，尿道口脓性分泌物，排尿痛1周。患者一周前因不洁性生活史后出现尿道口红肿，出现脓性白色分泌物，量少，排尿疼痛，未予治疗。发病以来，无发热，一般状况尚可。查体：T36．5℃，P90次/分，R 20次/分，Bp 120/90mmHg，神清，皮肤无黄染，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，咽无充血，扁桃体无肿大，颈软，两肺叩清音，无啰音，心界叩诊不大，心率90次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，肾区叩痛（-），尿道口外翻红肿，表面有脓性分泌物。尿道口分泌物涂片：革兰氏阴性双球菌阳性。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：12分钟 标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断

淋菌性尿道炎。(4分)(二)诊断依据

1．有不洁性生活史。(1分)2．尿道口外翻红肿，表面有脓性分泌物。(2分)3．尿道口分泌物涂片：革兰氏阴性双球菌阳性。(1分)

二、鉴别诊断：5分 1．非特异性尿道炎。(3分)2．滴虫性尿道炎。(2分)

三、进一步检查：4分 1．血尿常规。(2分)2．双肾、腹部B超。(2分)

四、治疗原则：3分 抗淋菌治疗。(3分)题目:

病例摘要： 女性，30岁，昏迷伴四肢抽搐1小时。患者1个小时前与家人争吵后，服敌敌畏200ml，家人发现后已神志不清，急送来诊，大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。查体：T 35.5℃，P 62次/分，R 15次/分，Bp 100/60mmHg。平卧位，神志不清，被动体位，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口角流涎，肺叩清音，两肺较多哮鸣音和散在湿啰音，心界不大，心率62次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。四肢肌肉强直性痉挛，巴彬斯基征阳性。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟 标准答案:

请根据以下标准给自自已打分：

评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断 急性有机磷农药中毒(4分)二)诊断依据 1．明确服药史，迅速神志不清。(2分)2．查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿啰音，心率慢、四肢肌肉强直性痉挛，巴彬斯基征阳性等毒蕈碱样表现和烟碱样表现。(2分)

二、鉴别诊断：5分 1．全身性疾病致昏迷；肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷。(2分)2．其他急性中毒：安眠药等中毒。(2分)3．脑血管病。(1分)

三、进一步检查：4分 1．血胆碱酯酶活力测定。(2分)2．血气分析。(1分)3．肝肾功能、血糖、血电解质。(1分)

四、治疗原则：3分 1．迅速清除体内毒物：洗胃、导泻。(1分)2．特效解毒剂：胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等抗胆碱药：阿托品的应用。(1分)3．对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等。(1分)题目:

病例摘要： 男性，55岁，发现昏迷1小时。1小时前患者被发现叫不醒，房间有一煤火炉，周围未见呕吐物及异常药瓶。昨晚还一切正常，未述有何不适。平素身体健康。无高血压病史，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史。查体：T 36.8℃，P 98次/分，R 24次/分，Bp l60/90mmHg。昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3m，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺(-)，心界不大，心率98次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无啰音，腹平软，肝脾未触及，氏征(-)，布氏征(-)，双巴氏征(+)，四肢肌力对称 化验：血Hb l30g/L，WBC 6.8×109/L，N68％，L28％，M4％，尿常规(-)。ALT 381U/L，TP 68g/L，Alb 38g/L，TBIL 18μmol/L，DBIL 4μmol/L，Scr 90μmol/L，BUN 6mmol/L，血K+4．0mmol/L，Na+140mmol/L，Cl-98mmol/L。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：12分钟 标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断

急性一氧化碳中毒。(4分)(二)诊断依据 1．急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况。房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据。(2分)2．查体，见口唇樱桃红色。(2分)

二、鉴别诊断：5分 1．脑血管病。(2分)2．其他急性中毒：安眠药等中毒。(2分)3．全身性疾病致昏迷。(1分)

三、进一步检查：4分 1．碳氧血红蛋白定性和定量试验。(2分)2．血气分析。(1分)3．脑CT。(1分)

四、治疗原则：3分 1．保证气道通畅，吸氧，有条件高压氧治疗。(1分)2．防治脑水肿，改善脑组织代谢。(1分)3．对症治疗、防治并发症和预防迟发性神经病变。(1分)题目:

病例摘要：

女性，55岁，右上腹持续疼痛一周，加重伴发热一天．患者一周前进食油腻食物后出现右上腹隐痛，未予治疗，昨天中午吃煎鸡蛋后上述症状开始加剧，疼痛向右侧腰背部放射，伴恶心，未吐。发热38度左右，无畏寒，寒战。大便稀，无脓血。小便正常。既往无心肺疾患，无肝胆病史。查体：T 38.5℃，P 90次/分，R 18次/分,BP 120/90mmHg。急性病容，表情痛苦，皮肤巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未及肿大。心肺检查耒见异常．腹部未见胃肠型，右上腹局限性肌紧张，右肋下可及约5cm直径大小之包块边缘，触痛，Murphy征(+)。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音(-)，肠鸣音较弱。辅助检查：Hb 120g/L，WBC 16．2×109/L，N 89％。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟 标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断

急性胆囊炎。(5分)二)诊断依据 1．发作性右上腹痛，向同侧腰背部放射，伴发热。(1分)2．右肋下可及压痛之包块，局限性肌紧张，Murphy征(+)。(1分)3．WBC上升，中性粒细胞增高。(1分)

二、鉴别诊断：5分 1．胃扩张，胃炎或穿孔。(2分)2．肝脓肿。(2分)3．急性胰腺炎。(1分)三．进一步检查：4分 1．腹告口B超、CT。(2分)2．血尿淀粉酶，肝功能。(1分)3．腹部立位x线片。(1分)

四、治疗原则：3分 1．抗感染，利胆治疗。(1分)2．开腹探查：胆囊切除术。(1分)3．对症治疗。(1分)题目:

病例摘要： 男性25岁，发热伴咳嗽一周，加重伴出血倾向三天。患者一周前前无明互诱因出现发热38．5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后一般状态差。既往体健，无药物过敏史。

查体：T 38.9℃，P 100次/分，R 20次/分，Bp l10/80mmHg，胸部皮肤有少许出血点，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐肺部叩诊清音，右下肺少许湿啰音，腹平软，肝脾未及。

化验：Hb：80g/L，网织红细胞：0．5％，WBC：4．4×109/L，原幼细胞25％，plt：25×109/L。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟

标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断 l.急性白血病。(3分)2．肺部感染。(1分)(一)诊断依据 1．急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：Hb和plt减少，外周血片见到25％的原幼细胞。(2分)2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿啰音。(2分)

二、鉴别诊断：5分 1.白血病类型鉴别。(1分)2.骨髓增生异常综合征。(2分)

三、进一步检查：4分 1．骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检。(1.5分)2．进行MIC分型检查。(1.5分)3．胸片，腹部B超，痰细菌学检查，肝肾功能。(1分)

四、治疗原则：3分 1．化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案。(1.5分)2．支持对症治疗：包括抗生素控制感染。(1分)3．有条件者完全缓解后进行骨髓移植。(0.5分)题目:

病例摘要： 男性，18岁，腹痛、腹泻、呕吐，发热8小时，加重2小时。患者于入院前8前小时，在餐馆吃饭后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心。自服吗叮啉等药物，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，发热。两小时前，腹痛加重，伴发热38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC 23×109/L，急收入院。既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。查体：T 38.5℃，P 120次/分，BP l00/70mmHg。发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐耒闻及杂音，双肺清，未闻干湿啰音，腹平，肝脾未及。无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音正常。辅助检查：Hb 140g/L，WBC 22.5×109/L，中性分叶86％，杆状8%，尿常规(—)，粪便常规:稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：12分钟 标准答案:

请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断

急性阑尾炎(化脓性)。(4分)(二)诊断依据 1.转移性右下腹痛，发热，右下腹固定压痛、反跳痛。(3分)2.白细胞增高。(1分)

二、鉴别诊断：5分 1．急性胃肠炎、菌痢。(3分)2．尿路结石、感染。(2分)

三、进一步检查：4分 1．复查粪便常规，血常规。(2分)2．B超：回盲区，阑尾形态。(2分)

四、治疗原则：3分 1．抗感染治疗。(1分)2．开腹探查、阑尾切除术。(2分)

病史采集

题目:

简要病史：患者女性，18岁，咯血，伴低热2个月。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分： 一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：受凉、季节关系等等。(1分)2．咯血的特点：咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状。(2分)3．发热的特点，体温多少度?发热的热型?有无寒战?(2分)4．伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。(2分)5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史。(1分)2．与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。(2分)(三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)题目2:

简要病史：男性，52岁，间歇性头晕、头痛10年，加重2年。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因。(1分)2．头晕、头痛：性质，程度，部位，发作时间。(3分)3．伴随症状，如恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等。(3分)4．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分)5．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史。(1分)2．与该病有关的其他病史：有否高血压病史及家族史，有否继发性高血压疾病的因素。(2分)(三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分 题目:

简要病史：男性，60岁，阵发性胸骨后疼痛一个月。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：同劳累的关系。(1分)2．胸痛部位(心前区、胸骨后)，疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。(3分)3．胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系。(2分)4．伴随症状，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕。(2分)5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史。(1分)2．与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况。(2分)(三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)题目:

简要病史：男性，28岁，右下腹痛伴恶心一天。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：不洁饮食等。(1分)2．腹痛性质，放射部位，持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因。(3分)3．恶心有无呕吐，呕吐物性状。(2分)4．伴随症状，有无发热、腹泻、腰背部不适、有无呼吸困难及头痛、头晕。(2分)5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：肝胆及胃肠病史。(2分)(三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)题目:

简要病史：女性，14岁，面部水肿伴少尿3天。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：受凉、劳累等。(1分)2．颜面部水肿发生的时间(晨起时)，是否伴下肢或全身水肿?(3分)3．少尿的情况，包括尿量多少、有无血尿等。(2分)4．伴随症状，有无发热、腰背部不适、心慌、气短等伴随表现。(2分)5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、大便情况等。(1分)

6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况。(2分)(三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)题目:

简要病史：女性，45岁，消瘦、多饮、多尿半个月。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因。(1分)2．体重下降多少?饮食每日多少?比平时增加多少?体重与饮食的关系。(3分)3．每日尿量多少?(多尿指每日尿量多于2500ml)，多尿与饮水的关系如何?(2分)4．伴随症状，有无心悸、怕热、性情改变等伴随症状。(2分)5．发病以来的一般情况：大便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：与该病有关的其他病史及家族。(2分)(三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)题目:

简要病史：男性，41岁，反复上腹部疼痛，伴返酸，烧心2年，突发上腹剧痛2小时。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：生活规律、情绪变化等。(1分)2．疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食间的关系。(3分)3．剧痛发作情况：部位、性质及放射部位，与以往的不同。(2分)4．伴随症状，有无发热，恶心呕吐等。(2分)5．发病以来的一般情况：大小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查如X线诊断和胃镜检查所见及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：与该病有关的其他病史，高血压、胃肠疾病及家族史、胆道病史。(2分)

(三)问诊技巧得分1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)题目:

简要病史：男性，20岁，恶心、厌油腻半月，皮肤及尿色黄5天 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：不洁饮食史，饮酒及服药史。(2分)2．皮肤的确切颜色，尿的确切颜色。有无尿频、尿急及尿痛。(2分)3．恶心及厌油腻的情况，有无呕吐。(1分)4．伴随症状，有无发热、腹痛，有无皮肤瘙痒、大便颜色改变等。(2分)5．发病以来的一般情况：大小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助查如化验结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：肝炎患者接触史，胃肠疾病及家族史、胆道病史。(2分)(三)问诊技巧得分（(2分)）： 1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)题目:

简要病史：女性，24岁，间断性咯血，伴有脓臭痰5天。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：受凉等因素。(1分)2．咯血特征、量、次数、颜色。(2分)3．脓痰的气味、颜色、量及其与体位改变之间的关系。(2分)4．伴随症状，是否伴有贫血、营养不良、杵状指。(2分)5．发病以来的一般情况：睡眠饮食情况，大小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查：影像学诊断情况和检验结果。抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制、出血控制情，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：既往有无肺部感染史，咯血史及其治疗情况，有无结核史、哮喘史、心脏病病史。(2分)(三)问诊技巧得分（(2分)）： 1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)题目:

简要病史：男性，55岁，厌食、腹胀一个月，双下肢水肿一周。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：生活及饮食规律、情绪变化等。(1分)2．腹胀发展情况及其影响因素，有无腹痛、腹泻等。(2分)3．下肢水肿发生的快慢及程度，压陷性，何时重?其余部位水肿情况。(2分)4．伴随症状，有无发热，呕血、黑便、肝区疼痛和黄疸，有无心悸、气短、少尿、尿色黄及体重变化等。(3分)5．发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查所见及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：饮酒史，肝炎病史，血吸虫病、胃肠疾病及胆道病史。(2分)(三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)题目:

简要病史：男性，36岁，消瘦伴巩膜、皮肤黄染一个月。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：生活及饮食规律，有无肝炎接触史、药物中毒史等。(1分)2．消瘦情况，体重减轻的程度，饮食情况。(2分)3．皮肤及巩膜的确切颜色及变化情况情况。(2分)4．伴随症状，有无发热，呕血、黑便、肝区疼痛，有无心悸、气短、二便色黄等。(3分)5．发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查所见及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：饮酒史，肝炎病史，血吸虫病、胃肠疾病及胆道病史。(2分)(三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)题目:

简要病史：女性，28岁，阵发性心悸1年，再次发作半小时。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：激动，劳累等。(1分)2．心悸发作间隔时间和持续时间?发作时脉率和脉律?是否突发突止?如何恢复(如大吸气后憋住用力呼气或恶心、压眼球等)?血压如何?(3分)3．本次发作与上述症状有何异同。(1分)4．伴随症状，是否发作时伴随头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等。(2分)5．发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查如心电图所见及结果，应用过何种治疗，治疗情况如何?每次如何缓解？(1分)(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：有无高血压病、心脏病、甲状腺机能亢进症等病史和精神应激史。吸烟及饮酒情况。(2分)(三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)题目:

简要病史：女，2岁，发热1天，抽搐发作半小时。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：是否受凉及饮食规律、情绪变化等。(1分)2．体温多少度?是否持续发热?热型？有无寒战?(2分)3．全身抽搐表现，发作时间，发作持续时间，发作过后意识状况，一共发作次数。(2分)4．伴随症状，有无恶心呕吐、有无呼吸系统和消化系统等感染症状。(2分)5．发病以来的一般情况：生长发育、喂养状况饮食情况，大小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查所见及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：既往惊厥病史，传染病接触史，接种史，出生情况。(2分)(三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清。(1分)题目:

简要病史：男性，30岁，晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色2小时。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：昏迷发生前病人情况，有无自杀倾向。(2分)2．发现昏迷时的现场和周围情况(如室内煤火炉，药瓶，呕吐物等)，有无同时发病者。(3分)3．昏迷伴随表现：有无发热、呕吐，大小便失禁等。(2分)4．发病以来的一般情况。(1分)5．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史。(1分)2．与该病有关的其他病史：既往有无类似发作情况；有无肝病、肾病、糖尿病、高血压等病史；有无外伤史、精神异常和吸毒史。(2分)(三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)题目:

简要病史：男性，20岁，大便带鲜血1月。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：饮食因素等。(1分)2．便血情况：量、次数、性质，颜色等。(3分)3．有无大便习惯改变。(2分)4．伴随症状，有无腹胀、腹痛和肛门部疼痛等伴随症状。(2分)5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)

(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：有无肛肠病史。(2分)(三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)题目:

简要病史：男性，55岁，上腹隐痛不适2个月，呕血1天。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：饮食因素。(1分)2．上腹隐痛性质、程度、放射性，是否与进食有关。(3分)3．呕血性质、量，是否与胃液相混。(2分)4．伴随症状：是否伴有食欲不振、消瘦、乏力，是否有黑便等。(2分)5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和内镜检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：有无溃疡病和胃肠道疾病史、肝胆胰等上腹部脏器疾病史。(2分)(三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)题目:

简要病史：男性，65岁，突然昏迷伴恶心呕吐4小时。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：发病前是否述及头痛、心悸等，发病前有无情绪激动。(1分)2．昏迷起病方式，昏迷前症状如肢体运动障碍等。(2分)3．是否为喷射状呕吐，呕吐物的量，是否与胃液相混，是否为咖啡样。(2分)4．伴随症状：有无抽搐、二便失禁和咬破舌等。(2分)5．发病以来的一般情况：饮食情况，小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和内镜检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无高血压动脉硬化、心肝肾疾病、糖尿病病史，烟酒嗜好，家族史等。(2分)(三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)题目:

简要病史：男性，46岁，左下肢皮肤红、痛伴发热一天。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因，有否足癣、皮肤破损等。(1分)2．下肢皮肤发红、痛的特点，如范围、边界是否清楚，有无肿胀、流液，疼痛性质，对步行是否有影响。(2分)3．发热情况:具体体温，有无寒战等。(2分)4．伴随症状:有无全身中毒症状等。(2分)5．发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和内镜检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病病史。(2分)(三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)题目:

简要病史：女性，14岁，双膝关节游走性疼痛1个月。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相内容写在答题纸上。标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因，发病前上呼吸道感染病史等。(2分)2．关节疼痛的性质和特点：是否为游走性大关节红、肿、痛，小关节有无肿痛和晨僵。(2分)3．关节外表现：包括有无发热、咽痛、心肌炎(心悸等)、皮下结节和皮肤环形红斑等。(3分)4．发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(1分)5．诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和内镜检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：既往有无结核病、风湿病史。(2分)三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)题目:

简要病史：男性，22岁，右胸被刀刺伤一小时，呼吸困难。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分 1．受伤部位、受伤方式、刀器情况。(2分)2．伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿。(2分)3．呼吸困难的性质，为吸气性或呼气性?是否为逐渐加重?(1分)4．伴随症状:胸痛及程度，有无心慌、紫绀。有否合并其它部位损伤表现，如腹痛、腹胀。(2分)5．发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和内镜检查及结果，是否作过简单处理或注射TAT。(2分)(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：有否出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史。(2分)(三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)题目:

简要病史：男性，32岁，右下腹部绞痛伴血尿4小时。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因:是否有剧烈运动。(1分2．疼痛放射部位，强度(绞痛、隐痛、钝痛)，是否放射；持续性还是阵发性，持续时间，加重及缓解因素。(2分)3．尿的颜色、量。(2分)4．伴随症状，如尿频、尿急、尿痛、排尿中断、发热、呕吐。(2分)5．发病以来的一般情况：饮食情况，大便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和心电图检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：有无高尿酸病史等病史，平素有无排尿困难(2分)(三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)题目:

简要病史：女性，42岁，间断腹痛、腹泻伴脓血便3年，加重1月。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因，是否有饮食不当及服药、饮酒史。(1分)2．腹痛性质和特点，与排便的相关性。(2分)3．大便的性状、量和次数。(2分)4．伴随症状：有无发热、盗汗、里急后重、恶心及呕吐，有无反酸烧心等。(2分)5．发病以来的一般情况：饮食情况，体重变化，小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和内镜检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．其他病史：有无溃疡病、结核病、菌痢、阿米巴痢疾、克罗恩病等相关病史。(2分)(三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)题目:

简要病史：男性，60岁，突发胸骨后压榨性疼痛2小时。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：是否有剧烈运动。(1分)2．胸痛放射部位、持续时间、加重及缓解因素。(3分)3．胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系。(2分)4．伴随症状：有无心慌、冷汗，皮肤苍白、呼吸困难、头晕，有无神志改变。(2分)5．发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和心电图检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：有无高血压、高血脂、糖尿病病史及吸烟、饮酒情况，有无相关疾病家族史。(2分)

(三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)题目:

简要病史：女性，66岁，咳嗽、咳痰、气喘加重3天。神志不清1天，即往有慢喘支20年。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：有无呼吸道感染，使用镇静剂等。(1分)2．咳嗽的性质，声调，痰的性状，有无痰中带血，喘息的特点。(2分)3．意识障碍的程度，出现的时间，有无抽搐。(2分)4．伴随症状：发病前有无发热，恶心、呕吐等。(2分)5．发病以来的一般情况：饮食情况，睡眠大小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查所见及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：有无心脏病、高血压病、糖尿病病史，有无其它肺病及肝病史。(2分)(三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)题目:

简要病史：患者，男性，24岁，发热伴鼻塞1天。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：受凉、饮酒、季节关系等等。(1分)2．发热的程度、热型、有无寒战、大汗等症状、发热的诱因。(2分)3．鼻塞的性质，有无鼻分泌物。(2分)4．伴随症状：有无咳嗽、胸痛、咽痛、头痛、喷嚏等。(2分)5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)其它相关病史：共3分 1．有无药物过敏史，手术史。(1分)2．耳鼻喉科相关疾病病史等。(2分)(三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)题目:

简要病史：患者，男性，38岁，反复上腹部疼痛15年，黑便1天。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：受凉、饮酒、进食关系等等。(1分)2．腹痛的规律、性质、加重和缓解的因素。(2分)3．大便的色泽、量、性状、次数等。(2分)4．有无返酸、打膈、呕血、心慌、头晕等伴随症状。(2分)5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效。(2分)(二)其它相关病史：共3分 1．有无药物过敏史，手术史。(1分)2．是否有过慢性胃肠病、肝病史等，是否有服非甾体类消炎药史。(2分)(三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)题目:

简要病史：男性，60岁，进行性吞咽困难半年。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因，饮食习惯，居住地区等。(2分)2．吞咽困难的特点，与饮食的关系，持续时间与缓解因素。有无消瘦，呕吐、反酸、烧心等。(3分)3．伴随症状：有无胸痛及呼吸困难，有无发热咳嗽及心悸等。(2分)4．发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(1分)5．诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和其它检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：神经性厌食、结核病、反流性食管炎、胃肠疾病等。(2分)(三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)题目:

简要病史：男性，50岁，间断大便带血和排便不畅感3个月。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：饮食习惯，居住地区等。(1分)2．大便性状，大便色泽及便血量。(2分)3．排便不畅是否为渐进加重，是否有腹胀、腹痛和下坠感。(2分)4．伴随症状:是否有消瘦、头晕、乏力、发热。(2分)5．发病以来的一般情况：饮食情况，小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和其它检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：肛肠病史及血液病史。(2分)三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)题目:

简要病史：女性，55岁，发热、右上腹疼痛2天，加重伴面色苍白3小时。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:

请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分： 一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因:饮食因素等。(1分)2．发热特点：热型，体温多少度，是否持续发热，有无寒战。(2分)3．腹痛的部位、性质、程度、有无放射性、诱因及缓解疼痛的方式，加重后的特点，有无烦燥。(2分)4．伴随症状：有无黄疸、腹泻、瘙痒、恶心、呕吐、少尿、胸痛及呼及困难。(2分)5．发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，是否测量过血压，血压值多少，相应的影像学检查和其它检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：肝胆疾病、胃肠疾病史。(2分)(三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)题目30:

简要病史：男性，20岁，右上腹外伤5天，突发心慌、面色苍白3小时。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案:

篇3：病史采集及病历书写

1资料与方法

1.1一般资料

从2014年1月—2015年1月的病历中抽查1 180份出院护理电子病历进行检查, 抽查范围覆盖了医院的所有科室。

1.2方法

根据《护理文件书写质量评分标准》和《病历书写基本规范》随机抽查各科室的病历, 并进行逐项检查。

2结果

经过检查发现在环节护理文件和终末护理文件上, 护理记录内容缺陷324次、体温单内容缺陷17次、医嘱内容缺陷55次, 出入量记录缺陷133次, 电子护理评估缺陷71次。

2.1体温单书写存在的缺陷

(1) 体温单各个项目的填写与具体要求不符, 填写不规范, 存在漏填或错填等问题。包括药物过敏史漏填、体温单换页无体重、身高以及血压等记录; (2) 体温单大小便次数未显示, (3) 生命体征漏绘制, 24 h出入量统计不规范。

2.2护理记录存在的缺陷

(1) 复制及粘贴现象严重。个别护士存在直接复制和粘贴上一班书写的内容这一情况。 (2) 存在错别字问题, 部分护士在用计算机进行文字输入时, 出现拼写错误, 然后直接保存未进行仔细检查和修改, 这样就造成了书写的不规范。同时还存在词语、标点使用不当、拼音大小写拼写错误等问题。 (3) 缺乏责任机制, 书写内容漏项, 对危重患者的病情没有书写仔细, 出现漏写或忘写。 (4) 书写内容没有及时反映病情变化。

2.3医嘱记录上存在的缺陷

(1) 抗生素医嘱药物剂型与医疗不符。 (2) 签署执行时间和护理记录不吻合, 出现执行提前或超时现象。 (3) 在医嘱皮试执行后忘记签名或签名不规范。 (4) 缺乏用药医嘱, 与护理记录中的实际用药记录不符。

2.4出入量记录存在的缺陷

(1) 护理记录单上出入量统计错误。 (2) 尿量没有进行分次记录, 进行相加后一次记录。 (3) 体温单上记录出入量不规范。

2.5电子护理评估单存在的缺陷

(1) 患者首次护理评估单出现评估内容与病情不符, 如:皮肤黏膜、跌倒坠床评估、自理能力、疼痛评估等。 (2) 危重患者未建立再次护理评估单, 或建立的评估单填写内容不全或不规范。 (3) 首评审签超过规定的时间。 (4) 转入评估单漏填写时间或更改转入诊断。

3讨论

随着计算机技术的不断更新和发展, 各大医院逐渐采用电子病历取代传统手写病历, 电子病历的运用大幅提高了病历的书写效率, 相对减少了护理记录时间, 给护理人员提供了便利。但是目前我国的电子病历在书写上仍然存在很多问题, 需要各大医院进一步做出调整和改善。本文系统分析了护理电子病历, 研究其存在的书写缺陷问题, 讨论出现缺陷问题的原因, 并尝试提出了相关的质控策略。

3.1缺陷存在的原因分析

3.1.1缺乏法律意识和自我保护意识。

电子病历记录是可以作为医疗纠纷、医患纠纷的重要法律佐证的, 但是目前各大医院的很多护士对此认识不清, 缺乏法律意识, 不能深刻地认识到护理电子病历的证据价值[1], 所以造成对病历书写的重视不够, 导致在病历书写时对基本项目记录不全、护理方法记录不清以及漏记的现象发生。其是护士自我保护意识淡薄造成的, 一旦出现医疗纠纷, 就会减少实用证据。

3.1.2缺乏责任心和事业使命感。

护理电子病历是一种计算机记录形式, 克服了手写的字迹不清、潦草、杂乱以及生命体征绘制不清等缺陷[2], 但是, 护理记录漏记问题却逐渐突出, 究其原因主要就是护理人员责任感不强, 事业心不重导致的。部分护理人员在工作中较为散漫、懈怠, 对患者的观察不仔细、不耐心, 最终记录不全面, 而且漏记项目过多, 这样的病历记录显然不能够清晰反映患者的病情。

3.1.3护士对护理电子病历的重视不足, 书写规范性差。

部分护士对电子护理书写不规范, 书写方式和书写方法掌握不够, 格式不规范, 医学术语描述有误或者描述与实际情况不符。其源于护士的医学理论知识不足, 不熟悉专业护理知识, 对基础理论知识以及常规专科护理术语使用较少且不会合理运用[3]。还有就是对电子护理记录的质量性认识不足, 电子护理书写是有一定的质量标准的, 有些护士只顾书写任务的完成, 未按照标准质量去书写, 进而造成了书写上的缺陷[4]。

3.1.4病历书写时间较少。

目前, 各大医院的护理人员工作内容繁杂众多, 工作任务重、压力大, 占据大部分时间, 所以病历书写时间相对较少, 加之护士不认真, 很容易出现书写错误或者漏记现象。

3.1.5护患之间缺乏沟通。

目前医患关系紧张, 患者不配合护理人员进行常规护理的现象时有发生, 造成了沟通障碍, 最终导致病历书写过程进展不顺利。

3.1.6相关测评机制不够完善。

目前医院对电子病历的质量监控做得相对不到位, 相关测评机制不够完善, 缺乏规范及制度约束[5]。

3.2质量控制策略研究

3.2.1针对电子病历存在的书写缺陷问题, 应该采取相关的质量管理策略。首先, 要加强对护理人员法律知识的培训。医院组织护理人员进行相关的法律知识学习, 使其充分认识到护理文书对于患者、对于护理人员, 以及对于医院的重要价值[6]。通过听取法律讲座和《护士法条例》、《医疗事故处理条例》等相关条例的学习来提高自身法律意识, 以维护自身的合法权益。

3.2.2制定新的护理文件书写质量标准, 使护理工作有章可循。规范各类护理表格, 按《广西医院护理质量控制手册》要求, 规范修订我院的护理文件表格, 并从2006年1月起统一使用新的表格。根据2006年护理工作计划和护理文件书写质量标准要求[7], 护理部组织护理文件书写培训, 通过培训进一步规范了我院护理文件的书写, 院科两级质控组, 根据质控标准每月对护理文件书写质量加以考核, 每季度进行分析总结, 从而达到持续改进、不断完善和规范的作用, 护理部组织全院性护理文件书写培训。

3.2.3根据平时质控中发现的常见问题, 制作全院电子动态护理文件书写模板, 然后在全院质控会上对各科护士长及质控员进行培训, 各科护士长再根据模板制作各科的专用模板, 在科内进行全员培训, 使大家熟悉模板的使用。

3.2.4培养护理人员的责任心, 建立护理人员的事业使命感, 落实责任制。对护理人员要采取责任机制, 另其分批管理患者, 做好记录, 一旦出现问题, 重点追究责任, 这是制度上的硬性约束。在心理上也要加强责任意识教育, 培养其责任心和使命感, 让护理人员能够认真对待本职工作, 根据要求进行护理工作, 细致观察患者的实际情况和病情变化, 并针对护理问题认真落实解决措施。

3.2.5对于新进护士护理电子病历的规范化书写培训, 要由护士长带领, 进行小组分配, 系统地学习计算机相关知识, 进行实践操作培训, 手把手地教她们掌握护理电子病历的书写过程和书写技巧以, 及计算机操作技能。同时定期组织所有新老护士学习《病历书写基本规范》, 重点指出书写中可能会出现的问题, 以尽量避免这些问题的发生。

3.2.6护士长要不断对护士进行观察能力和判断能力以及处理能力的训练。首先护士长统一进行培训讲解, 然后带领护士进行巡视查房等活动, 最后由护士轮流讲解学习心得, 交流学习经验, 对患者病情及心理进行细致的观察、判断, 最后整合判断, 写好护理记录。护士长要根据患者数量、护士人数以及护理工作任务量来进行弹性排班, 既能够满足患者的临床护理需要, 还能够统筹护理人员的工作内容。

3.2.7加强动态监控, 科内进行系统检查。首先由护士进行自己书写的病历记录检查, 发现错误及时修改;然后由护士长或质控员统一进行抽查, 尤其对于那些危重患者的护理电子病历进行不定时的动态监控, 检查和抽查做到每天1次, 发现问题及时修正, 对于共性问题及时进行讨论分析, 总结经验和教训, 并提出解决方案。

综上所述, 护理电子病历书写环节存在着一定的问题, 需要对其进行各相关环节的质量控制, 以求最大程度降低缺陷造成的负面影响, 整体提升护理电子病历的质量。

参考文献

[1]刘义芳.电子病历书写运行中存在的问题与改进措施[J].中国医院统计, 2013, 20 (3) :224-226.

[2]夏经钢, 胡少东, 许骥, 等.规范化教学中电子病历书写培训[J].中国病案, 2015, 16 (3) :62-63.

[3]孙耘玉, 吴雪, 陈宝安, 等.七年制临床医学专业学生电子病历书写能力培养方法的应用效果评价[J].中华医学教育杂志, 2015, 35 (2) :256-258.

[4]张燕华, 白艳玲.1020份护理电子病历书写缺陷分析与干预对策[J].中国病案, 2012, 13 (2) :22-24.

[5]杨丽娜, 李榕彬.护理电子病历常见问题分析及对策[J].护理研究, 2009, 23 (6) :1570-1571.

[6]龙宇飞.电子病历系统实时质控后病历质量缺陷的分析与质控对策[J].中国保健营养 (下旬刊) , 2014, 24 (4) :2696-2697.

篇4：病史采集答案及评分标准

题目:1

简要病史：男性，60岁，阵发性胸骨后疼痛一个月。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因：同劳累的关系。(1分)2．胸痛部位(心前区、胸骨后)，疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。(3分)3．胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系。(2分)4．伴随症状，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕。(2分)5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史。(1分)2．与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况。(2分)(三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

题目:2

简要病史：女性，45岁，消瘦、多饮、多尿半个月。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:

(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因。(1分)2．体重下降多少?饮食每日多少?比平时增加多少?体重与饮食的关系。(3分)3．每日尿量多少?(多尿指每日尿量多于2500ml)，多尿与饮水的关系如何?(2分)4．伴随症状，有无心悸、怕热、性情改变等伴随症状。(2分)5．发病以来的一般情况：大便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分

1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：与该病有关的其他病史及家族。(2分)(三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

题目:3

简要病史：男性，20岁，恶心、厌油腻半月，皮肤及尿色黄5天

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因：不洁饮食史，饮酒及服药史。(2分)2．皮肤的确切颜色，尿的确切颜色。有无尿频、尿急及尿痛。(2分)3．恶心及厌油腻的情况，有无呕吐。(1分)4．伴随症状，有无发热、腹痛，有无皮肤瘙痒、大便颜色改变等。(2分)5．发病以来的一般情况：大小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查如化验结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分

1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：肝炎患者接触史，胃肠疾病及家族史、胆道病史。(2分)(三)问诊技巧得分（(2分)）： 1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

题目:4

简要病史：男性，55岁，上腹隐痛不适2个月，呕血1天。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史

内容写在答题纸上。

标准答案:

(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：饮食因素。(1分)2．上腹隐痛性质、程度、放射性，是否与进食有关。(3分)3．呕血性质、量，是否与胃液相混。(2分)4．伴随症状：是否伴有食欲不振、消瘦、乏力，是否有黑便等。(2分)5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和内镜检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分

1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：有无溃疡病和胃肠道疾病史、肝胆胰等上腹部脏器疾病史。(2分)(三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

题目:5

简要病史：男性，60岁，进行性吞咽困难半年。

请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

标准答案:

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因，饮食习惯，居住地区等。(2分)2．吞咽困难的特点，与饮食的关系，持续时间与缓解因素。有无消瘦，呕吐、反酸、烧心等。(3分)3．伴随症状：有无胸痛及呼吸困难，有无发热咳嗽及心悸等。(2分)4．发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(1分)5．诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和其它检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分

1．药物过敏史及外伤手术史。(1分)2．与该病有关的其他病史：神经性厌食、结核病、反流性食管炎、胃肠疾病等。(2分)(三)问诊技巧得分：

1．能围绕病情询问。(1分)2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)

题目:6

简要病史：患者女性，18岁，咯血，伴低热2个月。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史

内容写在答题纸上。

标准答案:

(一)现病史的采集：共10分

1．发病诱因：受凉、季节关系等等。(1分)2．咯血的特点：咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状。(2分)3．发热的特点，体温多少度?发热的热型?有无寒战?(2分)4．伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。(2分)5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分)6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史。(1分)2．与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。(2分)(三)问诊技巧得分：

篇5：病史采集及病历书写

1、请对该病人进行病史采集。

靠官注意：考生采集完病史后请向考生提供以下信息：

患者为阵发性绞痛，不放射，伴恶心呕吐，无发烧。3年前曾作过阑尾切除术。查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃，皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。

2.请根据病史书写入院记录。

3.病例分析：

请回答以下问题：

1、本病例最可能的诊断及诊断依据是什么？

2、为进一步明确诊断，还需作哪些检查？

3、治疗原则是什么？

答：

1、本病例最可能的诊断：急性肠梗阻

诊断依据：1）急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进

2）腹胀，呕吐；停止排气

3）有腹部手术史

2、为进一步明确诊断，还需作的检查：

1）腹部立卧位X线平片：了解肠管有无扩张、有无气液平

2）血常规：了解有无感染征象

3）血生化及血气分析：了解水、电解质及酸碱平衡紊乱情况

3、治疗原则

1）禁食，胃肠减压，抗生素

2）输液，纠正脱水及酸中毒

3）如非手术治疗无效，则行手术治疗。

二、试题：患者，男性，35 岁。主因转移行右下腹痛2天入院。

1、请对该病人进行病史采集。

靠官注意：考生采集完病史后请向考生提供以下信息： 患者呈持续性钝痛，伴恶心、呕吐胃内容物一次，查体：T：38.0℃，急性病容，腹平，右下腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），肠音弱。实验室及辅助检查：血常规WBC15.5X109/L、N80%，腹部透视：腹部见数个小气液平面。

2.请根据病史书写入院记录。3.病例分析：

（1）此病人的诊断是什么？（2）诊断依据？（3）鉴别诊断？（4）请你提出治疗计划？答案要点：

（1）急性阑尾炎。

（2）诊断依据：

病史：转移行右下腹痛2天病史； 查体：查体：T：38.0℃，急性病容，腹平，右下腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），肠音弱；化验：血常规WBC21.5╳109/L、N80%，（3）鉴别诊断、①胃、十二指肠溃疡急性穿孔：多有溃疡病史，突发上腹剧痛并迅速扩展至全腹，全腹腹膜炎，板状腹，肝浊音界缩小或消失。腹部透视见膈下游离气体。该病人现症状、体征以右下腹部为主，无板状腹。膈下无游离气体，可排除此诊断可能。

②右输尿管结石：此病表现为右侧腰腹痛，阵发性绞痛剧烈，伴会阴部及大腿根部放散痛，右肾区叩击痛阳性，尿常规中有潜血或红细胞。该病人无腰痛、血尿，肾区无叩击痛，可除外