个案护理高血压（共6篇）
篇1：个案护理高血压
高血压护理个案
高血压是最常见的心血管病，是全球范围内的重大公共卫生问题。2004年的中国居民营养与健康现状调查结果显示，我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%，估计全国患病人数超过1.6亿。与1991年相比，患病率上升31%，患病人数增加约7 000多万人。1998年，我国脑血管居城市居民死亡原因的第二位，在农村居首位。全国每年死亡超过100万，存活的患者约500万～600万，其中75%以上留有不同程度的残疾，给个人、家庭和社会造成了沉重的负担。而脑卒中的主要危险因素是高血压。同时，血压升高还是多种疾病的导火索，会使冠心病、心力衰竭及肾脏疾患等疾病的发病风险增高。由于部分高血压患者并无明显的临床症状，高血压又被称为人类健康的“无形杀手”。因此提高对高血压病的认识，对早期预防、及时治疗有极其重要的意义。疾病的相关知识 ：
（一）定义
高血压（hypertensive disease）是一种以动脉血压持续升高为主要表现的慢性疾病，常引起心、脑、肾等重要器官的病变并出现相应的后果。
（二）标准及分类
目前，我国采用国际上统一的血压分类和标准，适用于任何年龄的成人。高血压定义为收缩压≥140mmHg(18.6kPa)和（或）舒张压≥90mmHg(12kPa)。高血压的诊断必须以未服用任何降压药的情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。同时，必须排除由于其他疾病导致的继发性高血压。
根据血压升高的水平，高血压分为3级：
1级高血压（轻度）收缩压140~159mmHg；舒张压90~99mmHg。2级高血压（中度）收缩压160~179mmHg；舒张压100~109mmHg。3级高血压（重度）收缩压≥180mmHg；舒张压≥110mmHg。
（三）致病原因
1遗传因素。大约半数高血压患者有家族史。2环境因素。3其他：
（1）体重：肥胖者发病率高。（2）长期服用避孕药
（3）睡眠呼吸暂停低通气综合征
（4）年龄：发病率着随年龄增长而增高的趋势，40岁以上者发病率高。
（5）饮食：摄入食盐多者，高血压发病率高，有认为食盐<2g/日，几乎不发生高血 压;3-4g/日，高血压发病率3%，4-15g/日，发病率33.15%，>20g/日发病率30%。
（四）临床表现
1、头疼：部位多在后脑，并伴有恶心、呕吐等症状。若经常感到头痛，而且很剧烈，同时又恶心作呕，就可能是向恶性高血压转化的信号。
2、眩晕：女性患者出现较多，可能会在突然蹲下或起立时有所感觉。
3、耳鸣：双耳耳鸣，持续时间较长。
4、心悸气短：高血压会导致心肌肥厚、心脏扩大、心肌梗死、心功能不全。这些都是导致心悸气短的症状。
5、失眠：多为入睡困难、早醒、睡眠不踏实、易做噩梦、易惊醒。这与大脑皮质功能紊乱及自主神经功能失调有关
6、肢体麻木：常见手指、脚趾麻木或皮肤如蚁行感，手指不灵活。身体其他部位也可能出现麻木，还可能感觉异常，甚至半身不遂。
（五）并发症
1、高血压危象:高血压危象在高血压早期和晚期均可发生，紧张、疲劳、寒冷、突然停服降压药等诱因会导致小动脉发生强烈痉挛，导致血压急剧上升。高血压危象发生时，会出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急以及视力模糊等严重的症状。
2、冠心病:长期的高血压可促进动脉粥样硬化的形成和发展。冠状动脉粥样硬化会阻塞或使血管腔变狭窄，或因冠状动脉功能性改变而导致心肌缺血缺氧、坏死而引起冠心病。冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常
见病。
3、脑血管病:包含脑溢血、脑血栓、脑梗塞、短暂性脑缺血发作。脑血管意外又称中风，其病势凶猛，且致死率极高，即使不致死，大多数也会致残，是急性脑血管病中最凶猛的一种。高血压患者血压越高，中风的发生率也就越高。高血压患者的脑动脉如果硬化到一定程度时，再加上一时的激动或过度的兴奋，如愤怒、突然事故的发生、剧烈运动等，会使血压急骤升高，脑血管破裂出血，血液便溢入血管周围的脑组织，此时，病人会立即昏迷，倾倒在地，所以俗称中风。
4、高血压心脏病:高血压患者的心脏改变主要是左心室肥厚和扩大，心肌细胞肥大和间质纤维化。高血压导致心脏肥厚和扩大，称为高血压心脏病。高血压心脏病是高血压长期得不到控制的一个必然趋势，最后或者可能会因心脏肥大、心律失常、心力衰竭而影响生命安全。
5、高血压脑病:主要发生在重症高血压患者中。由于过高的血压超过了脑血流的自动调节范围，脑组织因血流灌注过多而引起脑水肿。临床上以脑病的症状和体征为特点，表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，严重的甚至会昏迷和抽搐。
6、慢性肾功能衰竭:高血压对肾脏的损害是一个严重的并发症，其中高血压合并肾功能衰竭约占10%。高血压与肾脏损害可以相互影响，形成恶性循环。一方面，高血压引起肾脏损伤；另一方面，肾脏损伤会加重高血压病。一般到高血压的中、后期，肾小动脉发生硬化，肾血流量减少，肾浓缩小便的能力降低，此时会出现多尿和夜尿增多现象。急骤发展的高血压可引起广泛的肾小动脉弥慢性病变，导致恶性肾小动脉硬化，从而迅速发展成为尿毒症。
一般资料：
1、病例介绍
2014年7月18日 13:50:01 142床
余志强
男
79岁
因“血压控制欠佳半月”入院。
1.1 现病史：患者诊断高血压2余年，一直口服降压药物治疗，目前药物为纳催离，拜新同和康忻。近半个月来由于天气变化，血压控制欠佳，主要是收缩压升高，在160mHg左右，有时伴有头昏，今为全面诊治来我院，以“高血压病”收入。
1.2 既往史：多发腔隙性脑梗塞，慢性肾功能不全，脂肪肝，肝多发囊肿，甲状腺结节，胆囊结石，外周动脉粥样硬化，高血脂症。过敏史：青霉素，外伤史：右下腹受伤。手术史：阑尾切除术，右疝气切除术，2000年前列腺切除术。
1.3专科情况（体检）：T：36.5℃，P：76次/分，R：16次/分，BP：160/80mmHg。神志清 楚，查体合作，面容、皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心率76次/分，心律齐，心音正常，未闻及杂音。双肺未闻及罗音，腹软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
1.4初步诊断：高血压病 3级
极高危组
诊断依据：1.因“血压控制欠佳半个月”入院
2.查体：BP160/80mmHg，心率76次/分，心律齐，心音正常，未闻及杂音，双下肢无水肿。3.男性，79岁 4.有多发腔隙性闹梗塞，慢性肾功能不全，外周动脉粥样硬化等多个心血 管危险因素
2、护理诊断、目标、计划、实施及评价：
（1）舒适的改变：头晕：与血压控制欠佳，收缩压升高有关。近期目标：使血压下降，减轻头晕症状，降低患者不适的感觉。计划：根据患者病情，合理用药，将血压维持在正常范围，无不适症状。实施措施：①嘱患者按医嘱服药，不可自行减药或停药。②嘱患者多休息，外出活动应有人陪伴，避免意外发生。③一旦出现头晕症状，立即卧床休息并按呼叫铃。评价：患者血压控制在合理范围，无头晕等不适症状。
（2）有受伤的危险：与收缩压升高导致头晕有关。近期目标：使收缩压降低，减轻头晕症状，防止晕倒等意外的发生。计划：根据患者的病情，合理用药，将血压维持在合适范围。
实施措施：①遵医嘱给予降压药物治疗，测量用药前后血压以判断疗效，并观察药 物副作用。②降压药物使用从小剂量开始，遵医嘱调整计量，嘱患者定时定量服药，不可自行加药或停药。
③告知患者服药后如有晕厥、恶心、乏力应立即平卧，按呼叫铃通知护士，医生。服药后不要长久站立，外出活动应有人陪伴，以防晕倒引起外伤。评价：患者血压控制在合理范围，无意外的发生。
（3）焦虑：与长期高血压并造成身体不适有关。近期目标：运用有效方法应对症状，减轻心理压力。计划：安慰病人，告知焦虑对高血压的影响。实施措施：①教会患者减轻焦虑的方法（放慢思维、深呼吸、与家人朋友聊天、遥望远处、按摩、听轻音乐等）。②鼓励家属和患者树立生活的希望和战胜疾病的信心，消除其恐惧焦 虑的心理，使其能积极愉快的接受治疗。评价：病人焦虑情绪缓解。
（4）知识缺乏：与患者缺乏改善生活行为及服用降压药的相关知识，缺乏自我监控血压 的知识有关。近期目标：患者对疾病相关知识有所了解，能配合治疗。计划：及时对患者进行健康宣教，使患者对疾病相关知识多了解。实施措施：①定期告知患者要注意休息，避免劳累。②告知患者需最医嘱服药，不可自行减药或停药等。③向患者讲解注意饮食为低盐、低脂饮食，避免吃辛辣易造成便秘的食 物，多吃芹菜，木耳等有降压作用的食物。少吃多餐，不宜过饱。④告知患者情绪对疾病的影响，切忌大喜大悲。⑤如有头晕、恶心、呕吐等症状立即按呼叫铃寻求护士医生的帮助，不 要盲目自行解决。评 价：患者掌握疾病相关知识，能坚持合理用药，能自我调节情绪。
（5）潜在并发症：肾功能衰竭，高血压危象等
近期目标：改善肾功能，防止肾功能恶化。做好健康宣教。计划：根据患者病情，合理使用药物，控制血压，防止并发症的产生。实 施措施：①嘱患者定时服用相应药物，不要漏服或自行停药。②嘱患者注意休息，不要过于劳累，以免加重病情。③嘱患者一旦出现头痛，烦躁，视力模糊，水肿等症状立即按呼叫铃 通知护士医生。评价：血压得到有效控制，无并发症的产生。
出院指导：①出院后必须坚持按治疗方案服药，不可随意停药或减药。②注意保暖，避免过于劳累
③保持心情愉快，不要过喜过悲。④合理饮食，少量多餐，防止便秘，控制体重，劳逸结合。⑤定期门诊复查，不适随访。
3、健康指导：
（1）疾病知识指导
向患者及家属解释引起高血压的生理、心理、社会因素及高血压对机体的危害，以引起高度重视，坚持长期的饮食、运动、药物治疗，将血压控制在正常的水平，以减少对靶器官的进一步损害。
（2）用药指导
告知患者药物的名称、剂量、用法、作用及副作用。指导患者及家属坚持服药治疗，帮助患者建立长期治疗的思想准备，医务人员应教育患者服药剂量必须按医嘱执行，不可随意增减药量或突然撤换药物。提醒患者注意药物的不良反应，学会自我观察及护理。
（3）生活方式指导
合理安排休息和活动，戒烟限酒，低钾、低脂饮食，多食新鲜蔬菜、水果，避免过饱，少吃多餐，防止便秘，控制体重，劳逸结合，保证充足的睡眠，根据病情选择合适的运动，如早晨散步、打太极拳、健身操等有氧运动，学会自我心理平衡调节，保持乐观情绪，家属也应给病人以理解、宽容与支持。（4）自我检测指导
教会病人或家属及时测量血压并记录，定期门诊随访复查，病情变化时立即就医。
4、体会：
通过对高血压患者的护理，体会到坚持合理用药对于高血压患者来说尤为重要，同时还应每天定时测量血压并记录，以便观察血压波动情况，并作出适当调整。作为一名合格的护理工作人员，我们应告知患者高血压疾病是一个长期的过程，坚持合理用药，定期检测血压并记录是很重要的，帮助患者建立长期治疗的思想准备。除此之外，高血压患者还应保持心情愉悦，切忌大喜大悲。因为很多时候高血压发作是由于太过兴奋或悲伤以及突发生活事件导致的。随着科技的发展，社会的进步，人们的生活方式发生了很多变化，而这些变化导致了很多疾病患病率的急剧增高，高血压就是其中之一。我想说的是，为了我们自身的健康，我们应放慢我们匆匆的脚步，改变我们不良的生活方式，以豁达，乐观的心境去面对未来的每一天！
篇2：个案护理高血压
高血压
十八岁以上的成年人，有二次以上的收缩压大于、等于140毫米汞柱（mmHg），且（或）舒张压大于、等于90毫米汞柱，且这二次的测量间隔在二周以上时称为高血压。病因及危险因子 高血压可能在身体发生其他疾病时合并出现，但绝大部分的患者在第一次被诊断出高血压时，是没有其他疾病存在的，此种原发性的高血压患者，病因不明，但研究发现，家族有高血压病史、年龄大于五十岁、肥胖、饮食过咸造成钠离子摄入过多、过度抽烟饮酒、常面临压力的人，容易患高血压。
1、临床资料
患者吕xx，男，72岁，因发现高血压10余年，伴咳嗽，气促3天入我院心内科，入院时查体：T：36.6摄氏度 P：87次/分 Bp：141/83mmHg。发育正常，急性病容，神清合作，半卧位，颈软器官居中，甲状腺不大，颈静脉未见充盈，双肺呼吸音粗，满肺可闻及哮鸣音，双下肺可闻及湿罗音，心界向左下扩大，心尖搏动位于左锁骨中韧带第5肋外侧0.9cm处，HR：85次/分律齐。主动脉瓣A2亢进，心尖区2/6收缩期吹风样杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。入院后完善各项相关检查，1.心脏彩超示：升主动脉弹性下降，2.左房扩大，左室壁厚度增厚，3.左室收缩，功能测值正常，舒张功能减退。CT示：1.右肺上叶后段及左肺下叶中段异常密度阴影，考虑多为炎症。2.纵肺淋巴结肿大，双侧胸膜增厚。3.考虑主动脉夹层动脉瘤可能性大。4.主动脉硬化，心脏增大，以左心室增大为主，予扩大血管，降压，强心，抗心肌重物，抗血小板，抗感染，化痰等对症治疗。经2周左右治疗，病情好转，于2月25日出院。
既往史：未到外地久住，无疫水接触史，有烟、酒不良嗜好史，无毒物接触史。婚育史：适龄结婚，育有三子一女，均体健。家族史：家族成员无重特殊遗传病史可询。
2、护理
2.1 健康教育
健康教育是传授健康知识、培养健康行为的一项社会活动。随着医学模式和健康观念的转变，大多数病人不只需要一般的生活护理，更需要的是健康知识以及了解自己的健康状
况、疾病治疗和预后的问题。高血压病病程长，病情进展不一，大部分是良性缓慢的过程，但对心、脑、肾是一个很重要的致病因素。积极预防、治疗可控制高血压病对靶器官的损害，所以健康教育尤为重要。我们开展以整个护理为中心，护理管理为基础的方案而达到护理目标，根据病人个体情况，在护理上有针对性地制订适合高血压病人的健康教育计划，有效地进行健康宣教，针对个体制订健康教育计划，印发成小册子挂于病房，提高病人对疾病的认识，让病人对高血压病的病因、症状、预后、常规药物的副反应、高血压危象的症状和处理等有一定认识。2.2 正确的心理护理
人在长期精神紧张、压力、焦虑或长期环境噪声、视觉刺激下可引起高血压。焦虑、紧张、膀胱内充满尿液、室温过热或过冷、疼痛、昼夜变化都影响血压的变化。据研究，暴怒、激动时人的血压可急升高30mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右。在药物治疗的同时，给予心理行为的干预，在一定程度上缓解了病人紧张、焦虑等不良心理。改善了治疗效果。2.3 督促病人戒烟戒酒
病人每日饮酒量应限制在25g以下，必要时应完全戒酒。高血压病人不应吸烟，吸烟能促进动脉硬化性心脏病的发生和发展，其有害成分尼古丁、一氧化碳对心血管有害。少喝咖啡，咖啡有升压作用；可多饮茶，尤其是绿茶，茶中含有大量活性物质茶多酚，具有抗氧化、清除氧自由基、保护血管、降低脂肪的功能，从而有利于降血压治疗。2.4 合理膳食安排
膳食计划在一定程度上可改善血压。调整饮食结构能有效的控制高血压的升高率，减少并发症的发生，提高病人的生活质量。坚持低盐、低脂、低胆固醇饮食，限制能量摄入，增加含钾、镁、钙等食物的摄入，补充足量的维生素C、粗纤维等，对降压有明显的帮助作用。
高钠、低钾是我国国民的主要饮食结构，它不但与高血压也与脑卒中的发生密切相关。正常情况下，人体对钠盐的需要量为0.5g~1.0g。在日常生过中，大多数人群膳食的含盐量为10g~15g吗，远远超过集体的需要量，因此建议每人每日摄入量不超过6g为宜，WHO认为对高血压病人应限盐在1.5g~3.0g，轻度高血压病人食盐摄入量不超过5g，中度高血压病人每日应少于3g。我们应教会病人及家属估计每日的食盐摄入量。2.5 合理安排运动
高血压病人可适当参加力所能及的工作，并进行低、中等强度的等张运动，根据年龄及身体状况选择慢跑或步行等运动，一般每周3~5次，每次20~60min。
3、小结
篇3：克罗恩病个案护理报道
1 病例介绍
患者, 男, 26岁, 因腹痛、腹胀、呕血、排便、排气停止18天入院, 一个月前行阑尾切除术, 入院诊断为粘连性肠梗阻。查体见患者消瘦, 营养状况差, 腹部压痛, 以右下腹为主, 叩腹鼓音, 肠鸣音尤重, 彩超示肠梗阻。
2 治疗
行手术治疗, 术中见大网膜及回肠与切口粘连, 肿大淋巴结多数, 质软, 回盲部粘连较重, 经松解无效, 给予回盲部 (升结肠距肿块5cm, 回肠约35cm切除病变肠管) 及肿大淋巴结切除, 术后病理诊断: (回肠及升结肠) 克罗恩病。
3 护理措施
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理
患者因病程长, 反复发作, 有焦虑、恐惧等复杂情绪。主动关心患者, 向患者讲解疾病的特点、治疗方法、注意事项, 鼓励安慰患者, 消除其焦虑、恐惧心理, 增强患者战胜疾病的信心;了解家属的想法, 指导家属在治疗及生活上支持、鼓励患者。
3.1.2 饮食护理
患者因长期腹泻等慢性消耗, 营养低于机体需要量, 注意饮食调理和营养补充, 予高营养低渣饮食, 同时予叶酸、维生素B12等多种维生素及微量元素, 必要时输血、血浆、白蛋白、复方氨基酸, 甚至要素饮食、TPN。
3.1.3 腹痛护理
倾听患者主诉, 正确评估疼痛程度及性质;鼓励安慰患者, 向其解释疼痛原因, 协助取舒适体位;利用音乐分散注意力等非药物止痛方法;必要时, 遵医嘱使用止痛剂;疼痛间隙期间, 充分休息, 保持良好体力。
3.1.4 腹泻护理
观察并记录大便的次数、颜色、量, 评估腹泻程度;注意保护肛周皮肤, 使用后用温水清洗;饮食宜易消化、少渣, 忌生冷、刺激性食物, 多饮水;按医嘱补充液体及抗生素。
3.1.5 术前禁食, 以保证肠道空虚, 术前晚及术日晨清洁灌肠。
3.2 术后护理
3.2.1 引流管的护理
术后引流管的观察和护理, 可预防或及时发现腹腔感染、出血、肠瘘的并发症。术后3d左右拔除尿管, 肠道功能恢复后即拔除胃管。及时观察引流液的量、色、质。如果腹腔引流管12h引流量超过300ml, 颜色鲜红, 说明有活动性出血;如引流黄色浑浊肠液样物, 提示有肠瘘的可能。
3.2.2 饮食护理
术后禁食, 行TPN营养支持, 配合生长激素皮下注射, 有助于纠正低蛋白血症[2]。待肠道功能恢复后拔除胃管, 逐步过渡为普食。各种食物应易于消化;禁食煎炸食品, 禁食浓烈刺激性食物如辣椒、酒类;主食选用精细的面粉及优质大米, 避免粗制的粮食如玉米面、全麦粉, 以免增加肠道负担, 加重损害;蔬菜也可选用土豆、胡萝卜等低纤维食物;贫血的患者可多吃动物血、香菇、黑木耳以补充铁;补充营养应循序渐进, 进食4～6次/d。适当补充叶酸、维生素B12等多种维生素及微量元素。研究表明, 应用要素饮食 (完全胃肠内营养) , 在给患者补偿营养同时, 还能控制病变的活动性, 特别适用于局部并发症的小肠克罗恩病。有研究机构证实, 低碳水化合物饮食对克罗恩病治疗有利。
3.3 出院健康指导
3.3.1 饮食指导
减少食用乳制品, 服用钙片确保钙的其它来源。尽量低脂饮食, 不能食用如黄油、花生酱、坚果、冰淇淋、油炸食品、巧克力及红肉等。摄入纤维素要谨慎, 该类病人对卷心菜类 (如绿花椰菜及花菜) 及脆性食物 (如苹果) 的耐受程度较, 尽量不食用[3]。
3.3.2 精神指导
尽管精神压力本身不会引起克罗恩病, 但是它却会加重症状, 还可能诱导疾病的发作。这是因为当精神压力比较大时, 正常的消化过程会发生改变。胃的排空不仅会减慢, 还会分泌更多的酸性物质。另外, 压力还会加快或减慢肠内容物通过肠道的速度, 以及引起肠道本身组织的改变。嘱患者生活规律, 劳逸结合, 适当作一些体育锻炼, 增强体质;保持良好心态, 避免情绪激动;戒烟;摄高营养、富含多种微量元素及矿物质、低渣的饮食, 并少食多餐;遵医嘱按时服药, 定期检查;指导患者及家属观察疾病的症状和体征, 防治复发。
4 讨论
CD是一种复杂的消化道慢性炎症性疾病, 病程长, 反复发作, 手术及再手术率高, 术后易发生短肠综合症、肠瘘、腹腔感染等并发症。围手术期的护理重点在心理护理、营养支持以及并发症的防治上。心理护理, 可缓解病人焦虑的情绪, 重建战胜疾病的信心并使患者对手术的目的有一个正确的认识。术前加强营养支持, 可提高手术耐受性, 预防术后并发症。术后禁食时间较一般肠道手术稍延长, 减轻肠道负担, 利于炎症的愈合。恢复正常饮食后, 根据患者是否有腹泻、肠梗阻等不同症状, 针对性给予饮食指导, 正确的饮食方法有助于预防术后复发。CD术后的并发症发生率高, 术后并发症的观察和护理十分重要。此外, 预防术后复发, 护理上应给予术前术后规范的药物治疗、正确的饮食指导以及鼓励患者戒烟等。该患经我们系统的治疗和护理, 术后未出现并发症, 且至目前为止经复查未复发。
参考文献
[1]于皆平, 沈志祥, 罗和生.实用消化病学[M].北京:科学出版社, 1999:780.
[2]夏美莲, 陈文峰, 苑连美.克隆氏病6例营养支持护理体会[J].齐鲁护理杂志, 2007, (3) :5-6.
篇4：个案护理高血压
关键词：“渐冻人”;肌无力;麻醉;护理
中图分类号：R473.74 文献标识码：A 文章编号：1671-864X（2014）10-0127-01
运动神经元病：（Motor Neuron Disease），简称MND，是以损害脊髓前角，桥脑颅神经运动核和锥体束为主的一组慢性进行性变性疾病。临床上以或（和）下运动神经元损害引起的瘫痪为主要表现，其中以上、下运动神经元合并受损者为最常见。只要患了这种病，先是肌肉萎缩，最后在病人有意识的情况下因呼吸肌无力呼吸而死亡。所以这种病人也叫“渐冻人”。疾病早期是以远端肢体无力为主要表现，随着病情进展在数月之内会渐渐侵犯全身的主要肌肉最终严重的全身无力、呼吸困难而死亡。笔者2013年2月份在航空总医院曾护理1例“渐冻人”全麻下剖宫产的患者，现报道如下。
一、病例介绍
患者吕元芳，女，31岁，以“进行性四肢无力28年，停经34+6周”为主诉于2013-01-22 14：52入院。
患者自3岁开始出现四肢无力，进行性加重至今。患者幼时可依靠双拐行走，双上肢可抬动，曾于兰州当地医院口服中药治疗，效果不佳。15年前患者四肢无力进行性加重，需依靠轮椅生活，无触觉改变，近十年未用药治疗。2012年4月于协和医院就诊，于协和医院神经内科行肌电图检查，并行染色体检查，染色体检查提示患者为SMN1基因外显子7纯合缺失型SMA，确诊为“脊髓型肌萎缩症”，未用药治疗。平素月经规律，末次月经2012年5月24日，预产期2013年2月27日。孕期无系统产检，超声核对孕周准确。2012年8月患者孕11+周于协和医院取绒毛行产前基因检测提示：胎儿未见SMN1基因外显子7纯合性缺失，超声筛畸未见异常。孕24+周行OGTT：5.08-11.64-10.70mmol/L，诊断妊娠期糖尿病，予控制饮食，自行监测血糖较满意。自妊娠6+月开始偶有胸闷憋气，近2周加重，夜间可侧卧位休息，无夜间憋醒等症状。2012年12月28日查肝功能异常，口服肝泰乐及维生素C治疗，2013年1月18日复查肝功能恢复正常，停用口服药。12月初曾感冒发热一次，体温最高至39 ℃，在住地诊所输液治疗后痊愈（具体用药不详）。今孕34+6周，现无腹痛，无阴道流血及流水，入院待产。既往体健：孕0产0，无其他孕产史。患者一个弟弟患脊髓性肌萎缩症，其余家属无类似疾病。
二、 麻醉配合
（一）麻醉机的管理。
1.加强麻醉机使用过程中的观察，若出现螺纹管打折、脱落，应及时更换并连接。
2.生命体征的监测：机械通气对患者的呼吸循环功能等会产生一定程度的影响，心脏是常受到侵犯的气管之一，可存在不同程度的心功能不全而影响心脏的负荷，此外肺部也是常受累及的器官。故设定合适的参数很重要。
（二）气道的管理配合。
1.病情观察：“渐冻人”患者，呼吸机无力，流涎多，加之长时间卧床，痰液多且不易排出，护士应密切观察有无麻醉机气道高压报警，有无血氧饱和度的突然降低等病情变化。
2.吸痰方法：吸痰前后给纯氧2分钟吸入，操作中注意无菌原则。先抽吸口鼻后抽吸气管内的痰液。痰多不能一次吸净者可先接呼吸机待血氧饱和度达到85%以上后再吸，动作力求轻、快、稳以防气道黏膜水肿出血。
三、护理
1.呼吸护理。运动神经元疾病患者因吸气与呼气肌肉都被侵犯，易引起呼吸困难或呼吸衰竭危及生命均可导致胎盘早剥、DIC、大出血、宫缩乏力。通气与咳嗽都会受到影响，而且，随着孩子在母体内的渐渐长大，她的症状会越来越严重。在胎儿方面，易引起胎儿宫内窘迫、胎死宫内等。因此，患者入院后，嘱其左侧卧位或半卧位，严密观察胎心情况，每日行胎心监护3次，监测胎心及胎动，每日3次低流量吸氧，每次30min。术后24h持续面罩吸氧，24h给予低流量间断吸氧2l/min。持续心电监护监测生命体征，隔日监测肺功能一次，定时抽动脉血气等。
2.生活护理。因患者双下肢肌肉萎缩无力易跌倒，如厕时或活动时安排专人协助。在孕妇进食时，嘱其细嚼慢咽，观察有无呛咳或呼吸困难，并指导和协助患者按摩四肢缓解肌肉痉挛萎缩。协助患者服药并观察有无呛咳，吞咽困难，呼吸困难等情况，一旦发生要紧急抢救。
3.基础护理。术后严密观察生命体征，注意保暖，遵医嘱予持续心电监测、持续低流量吸氧，密切观察呼吸和血氧饱和度的监测q1h，并观察有无胸闷、心慌、憋气等症状。为了预防下肢静脉栓塞及缓解肌肉痉挛，q2h协助患者翻身并按摩背部及双下肢。观察宫缩及阴道出血情况，每小时按摩子宫10min，促进宫缩避免因宫缩乏力引起大出血。并清洗外阴及时更换卫生巾保持会阴部的清洁干燥，准确记录出血量。
4.皮肤护理。（1）皮肤清洁。沐浴时需注意：①水温一般40～42℃，感觉比体温略高即可，注意保暖。②天气干燥时，可以给患者使用温和的身体乳液。③穿衣强调宽松、保暖、舒适和透气，一般床单、被褥及衣物要每日更换并清洗烘干。（2）预防压疮。主要包括三个方面：①营养支持充分。②使用充气式床垫或尽量软的垫子。③卧床时，2h变换体位一次，尽可能让身体保持在最舒适的位置。平躺时，双膝窝及足跟下可垫软枕;侧卧时，后背、腰部和两腿之间可垫软枕。
5.腹胀的护理。患者由于长期卧床，并伴有胃肠蠕动功能的减退，经常受到腹胀、便秘的困扰。针对这一情况，护理方面的工作主要包括（1）排便前使用开塞露帮助通便，排便时坐在可坐式便池上，有力于借助重力的作用。（2）腹部按摩，用手掌顺时针按摩患者的中下腹区域，q1h，每次15min。（3）添加蜂蜜、新鲜果汁、通便汤等有利于排便的食物。
6.疼痛的护理。（1）切口疼痛。使用“自控镇痛泵”即解决了切口痛的问题。（2）乳胀及宫缩痛。是所有初产妇都要面对的问题。而且经过观察，患者是属于痛敏感体质，所以她对这种疼痛的感觉会更灵敏。因此，我们请了专业的通乳师给患者定期按摩乳房通乳并教导患者如何哺乳，由于患者的特殊性，只能侧卧位进行哺乳，哺乳时护士就在床旁陪护避免发生意外。
7.饮食及功能锻炼。产妇有妊娠期糖尿病，因此，在允许范围内，指导产妇多食清淡可口、高维生素、营养丰富且易消化的饮食以及新鲜蔬菜及水果和营养丰富的汤类。因病人长期被迫卧床，为避免肢体功能废用，每天定时按摩活动肢体，防止关节僵硬及肌肉萎缩的进展。
8.心理护理。运动神经元病是一种慢性疾病，症状迁延，难以治愈。患者非常清醒的看着病情不断的恶化，却没有有效的治疗方法。再加上对孩子期望与担心。因此，无助、焦虑、绝望、恐惧的情绪很难消除。护士应加强心理知识 的学习，掌握护患关系的技巧，态度和蔼，一丝不挂，认真热情，动作迅速，操作熟练准确，增加患者安全感。
9.出院指导。要注意个人卫生必须在家属的陪同下进行，禁止盆浴。母乳喂养要适宜，不可过累要劳逸结合。哺乳时要以侧卧位哺乳为最佳最安全的方法。搭配营养合理，饮食要有节，不可过饱或过饥，不偏食，适量活动。
四、总结
通过对患者全面、精心的护理，尤其是在对患者麻醉的配合、气道的管理和护理方面，是从病人、人工气道、医护人员三方面进行规范、有计划的管理，从而对于患者在全麻的情况下，安全剖出一名男婴，有着重要意义。
参考文献：
[1]任立红.一例妊娠合并运动神经元病的护理[J].中华现代护理杂志，2008，14（19）：2114.
[2]常健.1例晚期运动神经元疾病患者的居家护理[J].中国实用护理杂志，2010，26（7）：47-48.
[3]侯智慧.一例运动神经元病患者的护理[J].当代护士杂志，2010，9：183-184.
[4]惠海平，党苗苗.浅谈“渐冻人”的护理[J].吉林医学杂志，2011，32（12）：2463.
篇5：个案护理01急诊急救护理
急诊急救护理
—、心跳呼吸骤停患者的急救护理
【知识要点】
1.熟悉心搏骤停的临床表现。
2.掌握心肺复苏术的施救步骤和有效指征。3.掌握电除颤的适应证、剂量及电击后护理要点。4.掌握复苏时常用急救药物、剂量及给药注意事项。【案例分析】
患者，男性，50岁，既往有高血压和冠心病病史，早餐后突然出现胸部不适，胸痛进行性加重，家属自行开车送往医院，15分钟后到达急诊室，患者随即出现抽搐伴意识丧失，面色青紫、口唇发绀，生命体征均测不出。选择題
1.根据下列哪些表现可以判断患者为心搏骤停？（AB）
A.意识丧失 B.大动脉搏动消失C.瞳孔缩小，各种反射消失 D.呼吸停止 E.皮肤发绀 2.判断患者为心搏骤停后，实施基础生命支持的抢救程序是什么？（B）A.A-B-C-D（开放气道-人工呼吸-胸外按压-电除颤）B.C~A-B-D（胸外按压-开放气道-人工呼吸-电除颤）C.D-A-B-C（电除颤-开放气道-人工呼吸-胸外按压）D.B-C-D-A（人工呼吸-胸外按压-电除颤-开放气道）E.A-C-B-D（开放气道-胸外按压-人工呼吸-电除颤）
3.2名医护人员在实施CPR，已连接好心电监护，此时大家暂停，观察心电图表现为杂乱无章，没有P、QRS、T波，判断为何种情况？应如何处理？（D）A.房室传导阻滞，使用阿托品1 mg静脉注射
B.无脉性室性心动过速，立即实施非同步电击120~200J（双向波）C.室颤，立即实施非同步电击360J（双向波）D.室颤，立即实施非同步电击120~200K双向波）E.心室停搏，立即实施非同步电击120~200 J（双向波）
4.目前该名患者已被置入气管插管，关于胸外心脏按压和人工呼吸，下列哪项是正确的？（BCE）.A.维持胸外心脏按压与人工呼吸比例30： 2 B.胸外心脏按压与人工呼吸不必配合
C.应提供每分钟8~10次人工呼吸，每分钟100次胸外心脏按压 D.应提供每分钟10~12次人工呼吸，每分钟100次胸外心脏按压 E.人工呼吸时，胸外心脏按压不需暂停 5.评估CPR实施效果，正确的做法是？（AD）A.5个循环周期CPR后检査
B.有其他医护人员到场，带来监护设备 C.心脏按压2分钟后 D.检查时间不超过10秒 E.电除颤后 简述题
6.作为现场抢救者，实施口对口人工呼吸时应注意什么？
答：①保持患者气道畅通。②松开衣领、裤带，吹气前要先检查患者口中有无分泌物，若有应先去除。③应以平常的呼吸状态吸气后吹气吹一口气约1秒钟，以见到胸部起伏为原则，等胸部落下，再吹第二口气。④理想的成人潮气量为500~600 ml（6~7 ml/kg）。7.对患者实施电除颤后，护理上应注意什么？
答：①密切监测患者生命体征、心肺功能和意识状态的变化，在电击后1小时内至少每15分钟监测一次，病情稳定后改为每小时监测一次。②密切监测心电图的变化。③随时将除顫仪充电备用，并补充好其他抢救物品。④用肥皂和水将患者胸部的导电胶除去，并检查皮肤有无灼伤，如有遵医嘱给予治疗。8.简述心肺复苏有效的指征。
答：①触摸到大动脉搏动，上肢收缩压大于60 mmHg。②呼吸改善或自主呼吸恢复。③面色、口唇、甲床色泽转为红润。④扩大的瞳孔出现缩小，对光反射恢复，肌张力恢复。思考题
9.抢救小组在给予患者实施CPR 2分钟后，此时静脉通路已建立，首选的药物及剂量是什么？注射时有哪些注意事项？
答：（1）首选的药物是肾上腺素，1 mg静脉注射，可每3~5分钟重复一次。
（2）注射时应首选上肢的大血管（肘正中静脉），肾上腺素1 mg快速静脉注射后，应用生理盐水20 ml迅速静脉注射，并抬高手肘30%维持10~20秒，有利于药液迅速到达心脏，发挥药效。
10.如果此时无法给患者建立静脉通路，而气管插管已建立，你将如何从气管内给药？可以从气管内使用的药物有哪些？
答：（1）自气管内给药的剂量为静脉给药剂量的2~2.5倍，而且药物要稀释成5~10 ml，将细的吸痰管放人气管导管的底部，再从此管注人药物，然 后用简易呼吸器用力挤压2次，以利于药物弥散到两侧支气管。
(2)可以从气管内使用的药物有：肾上腺素、阿托品、利多卡因、纳洛酮、血管加压素。
二、创伤性休克患者的急救护理
【知识要点】
1.熟悉创伤性休克的病因、临床表现。2.掌握创伤性休克伤情评估和急救护理措施。3.掌握创伤性休克的病情观察。【案例分析】
患者，男性，42岁，自6米高处坠落，全身多处受伤。入院时患者烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷。查体：BP 81/48 mmHg，P 125次/分，R 36次/分，呼吸浅速。X线示：右侧血气胸、2~6肋骨骨折，骨盆骨折，右股骨干骨折。实验室检查：WBC 9.5X109/L，Hb 75 g/L。选择题
1.根据上述资料，该患者发生创伤性休克的病因最有可能是什么？（A）
A.失血性休克
B.心源性休克
C阻塞性休克
D.神经源性休克
E.分布性休克
2.骨盆骨折时，即提示患者出血量约为多少时需积极抢救。（D）A.出血量约500 ml B.出血量约500~1000 ml
C.出血量约1000~1500 ml D.出血量约1500~3000 ml
E.出血量约3000~4000 ml 3.此位以创伤失血为主的患者在院内急救中，应首先：（DE）
A.X线检查
B.降低颅内压
C.保持呼吸道通杨
D.建立静脉通路
E.验血型，备血 4.给患者建立静脉通路时，可选择的血管是：（ABC）。
A.颈外静脉
B.肘正中静脉
C.上腔静脉
D.下腔静脉
E.足背静脉 5.在创伤性休克患者救治中，大量液体复苏和提升血压可导致：（ACE）A.持续出血
B.低氧血症
C.体温下降
D.高血压
E.血液稀释 简述题
6.接诊此患者时如何进行伤情评估？
答：首先进行ABS评估，检查气道（A）、有无出血（B）和休克（S），然后脱去患者衣服，进行全面检查，主要判明有无致命性损伤。为了不遗漏伤情，按照“CRASH PLAN”指导检查：C=心脏、呼吸、A=腹部、S=脊柱、头部、P=骨盆、L=四肢、A=动脉、N=神经。7.作为抢救护士，应采取哪些急救护理措施？
答：①予患者平卧位，保暧。②氧气吸入。③迅速建立2~3条静脉通路。④遵医嘱进行液体复苏。⑤使用血管活性药物，并观察疗效。⑥伤口包扎及夹板固定，观察末梢血液循环情况。⑦协助医生行胸腔闭式引流术。⑧监测生命体征及病情变化，留置导尿，监测尿量。思考题
8.患者经过上述急救处理并快速补液2000ml后，血压仍偏低，80/ 44 mmHg，该患者目前体克的原因可能是什么？如何做好病情观察？
答：（1）患者体克的可能原因：①胸部有活动性出血的可能。②腹部可能有脏器的损伤出血。(2)病情观察：①观察患者生命体征，呼吸、血氧饱和度、脉搏、血压等，保持呼吸道通畅。②监测每小时尿量及液体出人量。③观察伤口有无渗血、渗液，保持引流管通畅，每小时记录引流液的颜色、量和性状。④观察胃内引流物的颜色、量、性状。⑤观察腹部的症状和体征，协助做好腹腔穿刺和CT检查。
三、急性胸痛患者的急救护理
【知识要点】
1.熟悉胸痛的分诊方法及急性心肌梗死患者的快速处理流程。2.掌握急性胸痛的急诊评估和急性心肌梗死的心电图表现。3.掌握急性心肌梗死患者的用药观察护理和急救护理措施。【案例分析】
患者，男性，66岁，因“持续性胸骨后疼痛3小时”急诊就诊。主诉胸部呈压榨性疼痛，伴冷汗、恶心、呕吐；舌下含硝酸甘油2次，无明显缓解，既往有冠心病、心绞痛史3年；高脂血症10年，否认糖尿病史。查体：T 37℃，P 94次/分，R 24次/分，BP 130/70 mmHg，神志清，痛苦貌，四肢温暖。听诊：心律齐，肺部无异常。选择题
1.作为分诊护士，应通过哪几个方面来对胸痛进行评估：（ABCDE）A.疼痛部位与放射部位
B.疼痛性质
C.疼痛时限
D.诱发因素和缓解因素
E.伴随症状 2.下面哪项不是危及生命的胸痛（BE）
A.不稳定心绞痛
B支气管肺炎
C.急性心肌梗死
D.主动脉夹层
E.肋间神经痛 3.在评定急性心肌梗死患者高危程度时，正确的是：（C）A.发作时ST段抬高1mm，胸痛<20分钟，CK-MB及TnT正常 B.发作时ST段抬高1mm，胸痛<20分钟，CK-MB及TnT轻度升高 C.发作时ST段抬高>1mm，胸痛>20分钟，CK-MB及TnT明显升高 D.发作时ST段抬高>1mm，胸痛>40分钟，CK-MB及TnT明显升高 E.发作时ST段抬高>2mm，胸痛>40分钟，CK-MB及TnT明显升高 4.在急诊室，快速处理急性心肌梗死患者时的4D流程是：（ABCD）
A.患者进人急诊大门 B.快速做出诊断C.快速做出使用溶栓剂决定 D.快速取到溶检剂 E.快速使用止痛剂
5.急性心肌梗死的并发症有哪些？（ABCDE）
A.心律失常
B.心力衰竭
C.心源性休克
D.室间隔穿孔
E.乳头肌断裂 简述題
6.疑似该患者为早期急性心肌梗死，如何实施初始评估？
笞：在患者到达急诊的10分钟内应：①迅速进行心电监护、测量生命体征和氧饱和度；②建立静脉通路；③简短而针对性的病史询间和体检；④采集血标本（CK-MB、TnT、电解质、凝血功能等）；⑤完成溶栓治疗淸单，检查有无禁忌证；⑥做好PCI治疗或溶栓的准备。7.急性心肌梗死心电图的特征性改变是什么？该患者心电图显示V1、V2、V3导联ST段抬髙，提示心肌梗死在什么部位？
答：（1）急性心肌梗死的心电图表现：出现异常深而宽的Q波（显示心肌坏死）； ST段呈弓背向上明显抬高（显示心肌损伤）；T波倒置（显示心肌缺血）。（2）导联ST段抬高提示：前间壁梗死。
8.予患者使用硝酸甘油时如何做好用药护理与观察？
答：用药期间应持续监测生命体征和心电图的变化，舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油气雾剂，以便快速达到药效。静脉滴注硝酸甘油一般从5~10 µg/min开始。每5~10分钟增加10 µg/min，直到心绞痛缓解或出现明显的副作用（如头痛），收缩压< 90mmHg或下降幅度比原始血压超过30%。严重心动过缓或心动过速、右心衰竭伴前壁心肌梗死的患者不能使用。思考题 9.急性心肌梗死患者，心肌再灌注的目标是什么？心脏科会诊后，准备为该患者行急诊PCI术，抢救护士如何做好安全转运病人？
答：（1）再灌注目标：30分钟内给予溶栓治疗，90分钟内行PCI。
（2）转运前：向患者和家属解释转运的必要，签字知情同意；医护人员陪同，携带治疗用物、急救设备、监护设备、除颤仪、药物等；通知相应科室和转运电梯，记录转运前生命体征。
转运中：保持静脉通路通畅，途中避免颠簸，密切观察生命体征，特别是心电图变化，在病情变化时迅速抢救。
转运到达：将患者搬运至病床，避免患者活动。
严格交接班：患者的病情，管道，治疗药物，检查报告等。
四、急性腹痛患者的急救护理
【知识要点】
1.熟悉急性腹痛的临床表现。
2.掌握急性腹痛的分诊方法与急救原则。3.掌握急性宫外孕急救措施。【案例分析】
患者，女性，26岁，主诉右下腹痛。1天前在外院诊断：急性阑尾炎。患者在家属搀扶下弯腰进入急诊，意识清楚，精神萎靡，痛苦表情。分诊至急诊外科就诊。查体：BP 90/60 mmHg，P96次/分，R20次/分，T37℃。右下腹压痛（+），反跳痛（+），患者主诉月经第3天。实验室检查：WBC 11×109/L，RBC3.25×l012/L，Hb85 g/L。医嘱静滴头孢曲松钠。选择题
1.作为分诊护士，如何评估腹痛的特性？（ABCDE）
A.腹痛的部位
B.腹痛的辐射部位 C.疼痛的性质 D.疼痛的强度和持续时间 E.疼痛加重或减轻的因素
2.在患者急腹症诊断不明前，下列哪项处理是错误的？（C）
A.严密观察，定时反复检査
B.禁用泻药及灌肠
C.可以适当地用吗啡止痛 D.在观察过程中防止休克
E.应用抗生素，控制感染
3.输液1小时后患者烦躁不安、心慌气促、四肢无力，测BP70/ 30 mmHg，P 133次/分，R 34次/分，立即送入抢救室，你判断可能的原因是 什么？（AC）A.药物过敏反应
B.输液速度过快
C.异位妊娠破裂出血
D.晕针
E.低血糖 4.异位妊娠时，患者最典型的症状是什么？（BD）A.停经
B.腹痛
C.晕厥
D.阴道流血
E.休克 5.急性腹痛时，常合并出现的症状有哪些？（ABCDE）
A.恶心、呕吐
B.发热、寒战
C.腹胀、腹泻
D尿频、血尿
E.大便性质改变 简述题
6.分诊护士在分诊此患者时，还需考虑哪些因素？
答：此患者为女性，右下腹痛，精神萎靡，BP 90/60 mmHg，Hb 85g/L，应详细询问月经史，不能排除阴道不规则流血，结合症状，首先应该排除宫外孕。分到妇产科查体，进行血尿HCG检测、B超检查，必要时做阴道后穹隆穿剌。7.简述急腹症的急救原则。
答：四禁：禁食物、禁止痛、禁灌肠、禁泻药。
四抗：抗休克、抗感染、抗腹胀、抗水电解质失衡。思考题
8.该名患者因急性宫外孕而出现体克，作为抢救护士应采取哪些急救措施？ 答：①抗休克：迅速建立静脉通路扩容，使用多巴胺等血管活性药。
②密切观察病情：生命体征、腹痛、阴道流血情况.③做好术前准备：查血常规、凝血功能、血型、备血、留置导尿。④明确诊断后，疼痛剧烈时给予镇静止痛，呼吸急促时予以吸氧，⑤及时做好护理记录。
五、有机磷农药中毒患者的急救护理
【知识要点】
1.了解有机磷中毒的中毒机制。2.熟悉有机磷农药中毒后的并发症观察。3.掌握有机磷农药中毒的救治原则。
4.掌握有机磷农药特效解毒剂使用观察与护理。【案例分析】
患者，男性，51岁，因“口服甲胺磷250 ml后1小时伴神志模糊”拟以“急性有机磷农药中毒”收治急诊。查体：T 36.0℃，P 84次/分，R 29次/分，BP 150/89 mmHg，神志模糊，瞳孔：左/右1.0/1.0 mm，对光反射消失。全身湿汗，气短，呼吸有蒜臭味，衣服上有呕吐的胃内容物（量不详），四肢抖动，稍有烦躁，既往无高血压、糖尿病等病史。立即予洗胃，长托宁抗胆碱药物、氯解磷定胆碱酯酶复能剂应用，并予抑酸、护胃、保肝、补液、促进毒物排泄等治疗，血生化检查示：胆減酯酶1189U/L。入院一日后血胆碱酯酶592.8 U/L，三日后血胆碱酯酶：4094.5 U/L。选择题
1.该患者人急诊后首先需要采取的急救措施是什么？（C）A.使用特效解毒剂
B.利尿
C.洗胃
D.血液净化 2.该患者的哪些症状属于毒蕈碱（M）样症状？（ABC）A.恶心呕吐 B.全身湿汗
C.瞳孔缩小
D.血压升高 3.有机磷农药中毒患者常见并发症不包括：（C）
A.中间型综合征 B.中毒性心肌损害
C.上消化道出血
D.迟发性周围神经病 4.以下哪一项不是有效预防有机磷农药中毒患者“反跳”的护理措施：（C）A.彻底洗胃 B.温水擦洗全身
C.洗胃后12小时进流质饮食
D.胃肠减压 5.该患者现存的护理问题有哪些？（ABCD）A.有潜在的生命危险
B.自理能力缺陷
C.舒适度的改变——呕吐
D.有皮肤完整性受损的危险 简述题
6.该有机磷农药中毒患者使用特效解毒剂的注意事项有哪些？
答：①给药原则：早期、足量、反复、联合用。②胆碱受体阻滞剂：密切观察“阿托品化”，儿童更加敏感，防止阿托品中毒。③胆碱酯酶复能剂：静脉注射时应缓慢，防止头晕、头痛、恶心、呕吐和心率加快等症状；肌内注射应注意更换注射部位，防止药物局部刺激产生红肿、皮下硬结等。胆碱酯酶复能剂应避免与碱性药物配伍，不可过早停药，直至症状消失或胆碱酯酶的活力在70%以上。④充分考虑复能剂对不同的有机磷农药品种效果不完全相同。7.在维持有机磷农药中毒患者呼吸功能方面可以采取哪些护理措施？
答：①保持呼吸道通畅，患者呼吸道分泌物多时，应立即用吸引器清除呼 吸道内的痰液，同时防止舌后坠，必要时使用开口器、口咽通气道。②吸氧：氧流量一般为5 L/min。③呼吸停止时立即使用呼吸囊辅助呼吸，行气管插管术，使用呼吸机进行机械通气。思考题
8.该名有机磷中毒患者中毒24小时后神志转清醒，有哪些护理观察要点？
答：①中毒后反跳的观察：严密观察患者的神志、瞳孔、生命体征、血氧饱和度及面色、皮肤等情况。当患者再次出现意识由清醒转为模糊、瞳孔由大变小、皮肤潮湿、呼吸困难、肺部啰音等有机磷农药中毒临床症状时，应立即通知医生，采取相应措施。②中间型综合征的观察：当患者出现乏力、持物困难、睁眼困难、吞咽及发音障碍、胸闷、呼吸频率及型态改变，口唇发绀、血氧饱和度下降等临床症状时，及时通知医生，同时准备好气管插管、呼吸机、吸引器等急救器械，当出现呼吸浅表或停止时，立即予气管插管，实施机械通气。③鼓励患者早期进食，严密观察有无呕吐、黑便等消化道出血症状。
④并发症的观察：急性胰腺炎、中毒性心肌炎等。⑤遵医嘱合理用药，观察药物疗效。
六、百草枯中毒崽者的急救护理
【知识要点】
1.了解百草枯中毒的中毒机制。2.熟悉百草枯中毒患者的心理疏导。3.掌握百草枯中毒患者的口腔护理。4.掌握草枯中毒患者呼吸道的护理要点。5.掌握百草枯中毒患者急救要点。【案例分析】
患者，女性，38岁，因“口服20%百草枯约20 ml，恶心呕吐4小时余”，拟诊“百草枯中毒”入院。既往无特殊病史。查体：T 36.8℃，P84次/分，R 22次/分，BP 110/80 mmHg，SP03 96%，第二天患者口腔黏膜有散在溃疡、糜烂、灼伤。血常规示：白细胞27.17×10VL，中性粒细胞25.46×109/L。已于当地医院洗胃，入院后予活性炭溶液及20%甘露醇溶液间断交替口服，大剂量糖皮质激素、沐舒坦及维生素C、维生素E抗氧化、护胃、保肝及血液灌流等治疗。入院三日后实验室检查示：血气分析PH 7.36，PaCO224.5 mmHg，Pa0250.9 mmHg，尿素25.34 mmol/L，肌酐195.0 mmol/L。选择题
1.百草枯中毒患者急救时不宜采取的措施是：（c）A.尽快洗胃、导泻
B.洗胃液中加人15%的白陶土 C.出现呼吸窘迫时吸氧
D.早期使用糖皮质激素 2.导致百草枯中毒患者死亡的主要原因是：（B）
A.脑水肿
B.肺纤维化
C.心肌损伤
D.肾功能不全 3.百草枯中毒患者早期严禁采取的措施是：（C）A.催吐
B.洗胃
C.吸氧
D.导泻
4.该患者口腔经百草枯灼伤后，口腔护理宜选择：（A）
A.2%碳酸氢钠溶液
B.0.1 %醋酸溶液
C.2%~3%硼酸溶液
D.0.08%甲硝哩溶液 5.清除百草枯中毒患者血液中百草枯最有效的方法是：（D）A.使用利尿剂
B.口服吸附剂
C.导泻
D.血液灌流 简述題
6.该患者入院后应如何做好口腔护理？
答：①洗胃动作轻柔，避免反复置管和催吐，减少对消化道及口腔黏膜的损伤。②加强口腔卫生，选择低温（0~4℃）生理盐水或2%碳酸氢钠涪液漱口，每4~6小时一次，减少口腔细菌滋生。③发生口腔黏膜炎患者，增加每日漱口次数，每1~2小时一次。口腔溃疡者，可予金因肽漱口液（促进组织生长）含漱，蒙脱石散敷于患处，并可选择适当的喷剂喷口，以改善口腔、咽喉部的不适。④鼓励早期进食，增强抵抗力，促进溃疡早日愈合。进食前用利多卡因稀释液漱口，减轻疼痛。进食困难者留置胃管鼻饲。⑤加强心理护理，增强患者战胜疾病的信心。
7.简述口服百草枯中毒患者的急救护理要点。答：（1）立即终止毒物的接触和吸收。
（2）清除尚未吸收的毒物：①立即彻底洗胃，遵循口腔—食管—胃的清洗流程，可让患者口服洗胃液，经洗胃机吸出，不提倡催吐，洗胃完毕胃管内注入15%~30%白陶土混悬液或活性炭溶液，同时可遵医嘱给予胃动力药物，如多潘立酮（吗丁啉）或莫沙必利等。②导泻：20%甘露醇150 ml或20%硫酸镁200 ml口服q6h。③彻底漱口，清洗被毒物污染的皮肤、毛发。
（3）促进已吸收毒物的排出：血液浄化，能有效清除血液中的毒素；肾脏是百草枯排泄的主要途径，肾功能允许的情况下补液，使用利尿剂，加速排出。
（4）特效解毒剂的应用：百草枯暂无特效解毒剂，早期使用糖皮质激素和免疫抑制剂可降低肺损伤的程度，还可使用抗氧化剂及抗纤维化药物，如维生素E、C，中药如银杏提取物等。
（5）对症治疗：护胃，防治感染，支持治疗。一般不主张氧疗，以免加重肺损伤，除非Pa02<40mmHg或发生ARDS时给予氧气吸人或机械通气。思考题
8.如何做好百草枯中毒患者呼吸道的护理？ 答：①谨慎吸氧：百草枯中毒所致的低氧状态，如进行氧疗会加速肺纤维化，一般禁止或限制吸氧，除非Pa02<40mmHg或发生ARDS时给予低流量氧气吸人或机械通气。②保持呼吸道通畅：患者绝对卧床休息，减少耗氧量。可取半坐卧位，指导患者有效咳嗽、咳痰，及时淸理呼吸道分泌物，予以雾化、湿化护理，定时翻身拍背，保持呼吸道通畅。③预防感染：每日开窗通风，做好空气消毒，保持室内温度18~24℃，减少室内人员流动。
七、AECOPD患者的急救护理
【知识要点】
1.熟悉AECOPD的诱发因素。2.掌握AECORD患者的临床表现。3.掌握AECOPD患者改善呼吸的方法。4.掌握AECOPD患者的急救要点。5.掌握AECOPD患者氧疗的注意事项。【案例分析】
患者，男性，68岁，有吸烟史30年，25年前出现咳嗷、咳痰，为白黏痰，痰量不多，偶见痰中带血，未诊治，此后间断出现，性质如前。15年前开始出现活动后气促，咳嗽、咳痰、气促逐渐加重，痰黏不易咳出，黄白均有，白痰多，量中等，每年发作时间累计超过3个月。2年前规律使用沙美特罗/氟替卡松和异丙托溪按气雾剂吸入治疗，病情稍缓解，但活动耐力进行性下降，日常活动受限。3天前受凉后出现咳嗽、咳痰加重，痰液粘稠无力咳出。今日因突发呼吸困难、气促、大汗淋漓急诊入院。入院后立即予以心电监护，低浓度吸氧，氨茶碱应用，抗感染、化痰平喘，雾化等治疗。查体:桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及湿性啰音；T 37.8℃，P 128次/分，R 37次/分，BP 135/92 mmHg。血气检查：pH7.203，PC02 70 mmHg，PO245 mmHg。BE-7.6 mmol/L，K+ 4.0 mmol/L，Na+ 135 mmol/L，Ca2+1.20 mmol/L。
入院诊断：1.AECOPD、肺气肿；2.肺源性心脏病。选擇题
1.该患者持续氧疗的氧浓度及浓度后单位氧流量为:（B）A.20%〜24%，1〜2L/min
B.24%〜30%，1〜2L/min C.30%〜34%，2〜3L/min
D.34%〜40%，2〜3L/min 2.该名AECOPD患者此次发病最主要的原因是：（B）A.气道痉挛(空气污染、气候改变等导致）
B.呼吸系统感染 C.排痰障碍
D.合并心功能不全、气胸等
3.下列哪项不是Anthonisen分型标准对AECOPD的诊断？（D）A.气促加重
B.痰量增加
C.痰变脓性
D.体温升高 4.护士指导该AECOPD患者改善呼吸的方法是:(D）A.加强胸式呼吸+用鼻吸气，经口缓慢呼气 B.加强腹式呼吸+用鼻吸气，经口快速呼气 C.加强胸式呼吸+用口吸气，经鼻缓慢呼气 D.加强腹式呼吸+经鼻吸气，经口缓慢呼气
5.结合该患者的血气分析，可判断患者为Ⅱ型呼衰，下列选项可判断为Ⅱ型呼衰的是:（B）A.PaO2<65 mmHg，PaCO2>45 mmHg B.PaO2<60 mmHg，PaCO2>50 mmHg C.PaO2<55 mmHg，PaCO2>55 mmHg D.PaO2<50 mmHg，PaCO2>60 mmHg 简答题
6.如何指导该患者有效地使用雾化吸入装置(器）? 答:教会患者手持雾化器，把喷气管放入口中，紧闭口唇，吸气时以手指按住出气口，同时深吸气，使药液充分到达支气管和肺内，吸气后再屏气1~2秒则效果更好；呼气时，手指移开出气口，以防药液丢失。如患者感到疲劳，可放松手指，休息片刻再进行吸人，直到药液喷完为止，一般10〜15分钟即可将5 ml药液雾化完毕。7.对该AECOPD患者进行氧疗的注意事项有哪些？
答:①护士应向患者讲解氧疗的重要性，使他们能够乐于接受，配合治疗。②持续低流量吸氧，氧浓度一般在24%〜30%，流量1〜2 L/min。③经鼻持续吸入，必要时可通过面罩或呼吸机给氣。④吸入氧气必须湿化，以免鼻黏膜干燥，引起不适。思考题
8.对于AECOPD患者的急诊处置要点有哪些？
答:①开放急诊绿色通道，快速分诊进人抢救室。②吸氧（持续低流量）。③心电监护、监测生命体征。④保持呼吸道通畅（口咽通气道、负压吸引、环甲膜穿剌、气管插管、气管切开等）。⑤建立静脉通道。⑥采集动脉血气标本。⑦完善各项辅助检査。⑧完成12导联心电图。
八、急性脑卒中患者的急救护理
【知识要点】
1.了解急性脑卒中的发病机制。2.熟悉急性脑卒中的诱发因素。3.熟悉急性脑卒中的分型。4.掌握急性脑卒中的临床表现。5.掌握急性脑卒中的急诊处置。【案例分析】
患者，女性，60岁，晨起不慎滑倒，发现右侧肢体活动不灵，伴言语障碍，3小时后入院，立即予以心电监护，吸氧，遵医嘱予以20%甘露醇、营养神经等治疗，患者无头痛，无恶心呕吐，无尿急，无意识障碍。既往有高血压及糖幕 病史5年。入院时体检:双侧瞳孔均2.0 mm，等大等圆，对光反射迟钝。GCS 评分12分，BP 185/112 mmHg，神志清晰，运动性失语，右侧鼻唇沟变浅，右侧鼓腮、示齿、噘嘴不能，伸舌右偏，右侧上下肢肌张力增高、腱反射活跃，右上肢肌力2级、下肢3级。右下肢病理征（+），脑膜刺激征（-），右侧偏身深浅感觉减退，双眼右侧同向偏盲。急诊CT提示：左侧大脑中动脉高密度影，基底节和周围白质界限模糊。入院诊断：急性脑卒中。选择題
1.脑出血患者常伴随颜内压增高，颅内压增高的三联征是：(C）A.头痛、呕吐、眩晕
B.头痛、呕吐、癫痫 C.头痛、呕吐、视神经水肿
D.头痛、呕吐、复视 2.该患者被急送到医晓应立即接受的检查是:（D）A.心电图
B.胸片
C.胃镜检查
D.头部CT 3.下列对于该患者的急诊处理中错误的是:（A）
A，勤翻身拍背
B.控制血压
C.降低颅内压
D.适当使用止血药 4.高血压脑出血最常见的诱发因素为：（C）
A.外伤
B.感染
C.情绪激动或用力过度
D.睡眠 5.如果该患者伴脑疝形成，最需要的急救措施是：（C）
A.脑CT
B.腰椎穿刺
C.静脉滴注甘露醇
D.脑血管造影 简逑题
6.在急诊科对急性脑卒中患者有哪些护理观察要点？ 答：①密切观察生命体征、瞳孔、Glasgow评分及肌力等，及时判断患者有无病情加重及并发症的发生。②出血与脑疝:患者意识障碍呈进行性加重，常提示颅内有进行性出血。如果发生脑疝，应立即与医生联系，迅速建立静脉通道，遵医嘱快速静脉滴注20%甘露醇250 ml，限制每天液体摄入量，避免引起颅内压增高的各种因素。③中枢性髙热:如患者迅速出现持续高热，常由于出血累及下丘脑体温调节中枢所致，应给予物理降温，如头部置冰帽、铺冰毯等。予以氧气吸入，提髙脑组织对缺氧的耐受性。④应激性溃疡：注意观察患者有无呃逆、上腹部饱胀、胃痛、呕血、便血等，每次鼻饲前抽吸胃液，观察颜色的变化，以及时发现上消化道出血的情况，如有发生应立即报告医生，积极止血、抗体克处理。7.急诊科对急性脑卒中患者即刻总体评估和急救包括哪些内容？
答:①开放急诊绿色通道，紧急评估:气道，生命体征等。②给氧。③建立静脉通路，采血标本。④进行神经系统评估（GCS评分NIHSS评分）。⑤通知脑卒中小组。⑥急诊头部CT扫描。⑦做12导联心电图。思考题
8.急诊科护士在护理急性脑卒中患者过程中，预见性护理在降低患者颅内压，减轻脑水肿方面有哪些护理措施？
答:①为减少因体位变化致烦压增高，加重病情或诱发脑疝的可能性，首次翻身时间可延长到12小时，期间可轻柔受压部位，防止压疮的发生。以后 2〜3小时翻身1次，强调采用双人协作，轴线翻身。②床头抬髙15°〜30°。③持续使用颅脑降温仪，有效达到止血和保护脑细胞的目的。④侵入性操作采用减痛措施，留置胃管前常规应用2%利多卡因喷涂鼻腔和咽喉部黏膜，以降低置管引发的喷嚏、咳嗽、恶心、呕吐，防止颅内压瞬间骤升诱发脑疝的发生。对于必须行导尿术而病人又极为敏感者，可于置管前由尿道口注人少量2%利多卡因，降低置管的不适感，减轻因烦躁等情绪波动引发的血压和颅内压波动。⑤加强血压的管理，维持血压在140〜160/90〜100 mmHg，不宜过度降血压，否则会导致脑灌注不足，不利于脑功能恢复。
九、群体性创伤患者的急救护理
【知识要点】
1.熟悉大批伤患时医院应急指挥系统的构成。2.掌握医院大批伤患时急诊分诊工作内容。3.掌握大批伤患时急诊应对工作。【案例分析】
某日上午10时，南京某工厂发生强烈爆炸，事件造成300余人受伤，医院急诊科预诊台接到“120”及市卫生局电话，称马上会有大批伤员运送至医院枪救,10时50分，陆续有100多名伤员送至急诊室，其中重度伤员10名。选择題
1.作为预诊护士，接到这样的电话，你需要了解哪些信息？（ABCE)A.事故发生的地点
B.事件的性质
C.伤员预计到达的时间
D.伤员转运的路线 E.受伤人数以及重伤、轻伤比例
2.预诊护士询问清楚事件概况后,须向谁报告？（ABCDE)A.急诊科主住
B.急诊科护士长
C.医务处
D.护理部
E.急诊在班的所有医护人员 3.医院伤患的最大处理量，主要受哪些因素决定？（ABC)A.医疗人力
B.医疗设备和补给
C.医院规模 D.患者病情严重度
E.事故发生地点 4.医院突发事件应急指挥系统的基本架构包括？（ABCDE)A.指挥中心
B.执行组
C.计划组
D.后勤组
E.财务管理组 5.大量伤患事件恢复期的工作重点是什么？（ABCDE)A.须住院、手术的患者应优先处理
B.尽可能让轻症患者回家体养，尽量不要留置病人在急诊观察 C.指挥中心要尽快收集相关资料,统一对外发布及上报 D.视患者处置需求，可陆续减少支援人数，直到完全恢复正常 E.急诊在患者陆续离开后,应将先前移动的患者移人原有区域 简述题
6.何时启动大量伤患作业？
答:应视每一家医院规模大小，以及急诊平时的医护人力及处置能力多 少，来制定适合自己医院的启动标准。例如10个重大外伤的患者涌人时，规模再大的医院都有可能要启动大量伤患作业；而如果是15个轻伤或胃肠炎的患者，在一家大型医院或许就不用动员到全院的资源。
7.大量患者即将到达急诊前，急诊需做好哪些准备？
答:①确认完成指挥中心成立的准备，指挥中心最好能监看急诊各个角落。②开辟伤患集中区域，依据急诊空间大小及伤患的多少分为重度区、中度区、轻度区三区。③成立预检分诊站,依据伤病的严重度将患者安排到不同的区域，完成患者编码和身份辨识。④通知各相关部门做好备战准备,包括医务处、护理部、手术室、ICU、检验科、放射科、药剂科、输血科、供应科等。思考题
2.在接诊大量伤员时，预检分诊可采用什么标准？ 答:参照简单检伤分类及快速治疗(START)程序。·呼吸速率<10次/分或>29次/分列为第一优先。
篇6：个案护理
罗
【摘要】：于2016年1月31日收治一例车祸多发伤术后患者，患者在EICU救治期间，我科护理人员运用整体护理的方法、采用高级生命支持、营养支持等途径，对患者行特级护理，目的在于解决患者术后所出现的各类问题，促进病人更好地康复。现将护理期间，针对病人出现的护理问题及采取措施总结并加以整理后写成个案。个案借鉴了中外专家相关著作得以完善，为此表示真诚感谢。由于作者水平有限，文中不足之处望指出并加以补充。
【关键词】：多发伤、整体护理、高级生命支持、营养支持、特级护理。
【病例选择依据】：多发伤是指同一致伤因素同时或相继造成一个以上部位的严重创伤。多发伤组织、脏器损伤严重，死亡率高。多发伤的特点〔1〕：
伤情严重，病情变化快.病死率高 伤情危重。严重的低氧血症。容易漏诊和误诊。
本案例病人为车祸多发伤，入院后行急诊行胸腹部清创扩创、异物取出术、腹部探查腹壁修补成形术、小肠修补、结肠切除、结肠造瘘、膈肌修补、背部清创扩创探查：背阔肌竖脊肌成形术、胸腔闭式引流术、腹腔引流减张缝合术。
【目的与意义】：目的：总结多发伤术后通常出现的问题和采取的措施护理措施，以便今后改正和运用，同时也达到整体性认知多发伤护理程序。意义；有利于自身素质提升，有利于多发伤术后护理能力的提升，有利于看到不足并改正，发现问题并创新。
1病例介绍：
患者，张，男，20岁，因“外伤致腹部疼痛，流血并异物存留1+h”于2016年1月31日入院；
主诉：外伤致腹部疼痛，流血并异物残留1+h。
临床表现：腹痛、出血。
实验室检查：Neut% 84.10,Lymph% 7.60,Ph 7.30,pCO2 45.80。既往史：体健，否认“高血压，糖尿病、冠心病”等系统疾病史。传染病史：否认“肝炎、伤寒或副伤寒、结核”等传染病史。
药物过敏史：否认。手术外伤史：否认。
预防接种史：按时按卡接种。输血史：否认。
个人史：未婚，生长于原籍无外地、疫区长期旅居史，无烟酒2等不良嗜好无毒物、放射性物质及职业粉尘，无性病及冶游史。家族史：无与疾病相关的遗传或遗传倾向的病史及类似本病病史。
入院时查体：T36.5℃，P90次/分，R20次/分BP134/88mmHg,发育正常，急性病容，表情痛苦，神志清楚，精神稍差，查体合作全身皮肤无黄染无瘀斑、瘀点，无蜘蛛痣、肝掌，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无明显苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，口唇红润，咽部无明显充血扁桃体不大，颈软，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音清未闻及明显干湿性啰音，心界不大心率107次/分，心律齐各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平，左下腹见一4cm锐器伤并异物残留，于左腹部季肋区偏左3cm贯通，未见活动性出血伤口周围压痛全腹无反跳痛及肌卫肠鸣音2次/分。生理反射存在，病理反射未引出。
入院诊断：腹部贯通伤并异物存留：腹腔内脏损伤？
1.1诊疗经过:患者入院后即开通绿色通道，并急诊行胸腹部清创扩创、异物取出术、腹部探查腹壁修补成形术、小肠修补、结肠切除、结肠造瘘、膈肌修补、背部清创扩创探查：背阔肌竖脊肌成形术、胸腔闭式引流术、腹腔引流减张缝合术。术后因患者病情危重，为行高级生命支持转入我EICU。
1.2目前诊断：腹部贯通伤并异物存留，胸腹联合伤：
1.2.1左肋骨开放性骨折。1.2.2左侧膈肌破裂。1.2.3小肠浆肌层裂伤。1.2.4降结肠破裂。1.2.5大网膜挫伤。
1.2.6左肾挫伤并肾周脂肪囊破裂。1.2.7背阔肌竖脊肌不完全离断。
2诊疗计划
2.1重症监护护理，持续呼吸机辅助呼吸，维持氧合，注意监测生命体征变化。
2.2抗感染：予头孢唑肟经验性抗感染治疗，完善相关病原学检查，指导抗生素使用方案。2.3血凝酶止血，泮托拉唑抑酸，生长抑素抑制消化液分泌，乌司他丁清除炎性介质。2.4补液，营养支持治疗。2.5适当镇静、镇痛。
2.6与患者家属沟通病情，告知患者目前虽已完成手术，但后期是否有迟发性内脏损伤及出血，目前暂不能明确，随时有因循环衰竭等危及生命可能，患者家属表示理解。
3护理诊断/问题 3.1低效型呼吸形态与肋骨骨折导致的疼痛，膈肌破裂有关。3.2体液不足 与损伤致胸腹部出血，胃肠减压、禁食有关。
3.3疼痛 与腹部脏器损伤、胸部组织损伤有关。
3.4有感染的危险 与术后留置各种管道，皮肤黏膜屏障破坏及机体抵抗力下降有关。3.5皮肤完整性受损 与皮肤擦伤及长期卧床，被动体位有关。3.6焦虑、恐惧 与对疾病认知缺乏及伤口范围大有关。3.7潜在并发症 术后脏器再出血。
4护理问题/目标、措施及评价
4.1低效型呼吸形态 与肋骨骨折导致的胸腹部疼痛，膈肌破裂有关目标 病人未发生呼吸困难和紫绀，动脉血气分析正常。措施4.1.1予以呼吸机辅助呼吸.4.1.2定时给患者吸痰。4.1.3予以糜蛋白酶雾化吸入。
4.1.4密切观察病人气促、发绀、呼吸困难等情况，若有异常，及时报告医师并协助处
〔2〕
。理。
评价 病人无呼吸困难和紫绀，动脉血气分析正常。
4.2体液不足 与损伤致腹部出血，胃肠减压、禁食有关。目标 病人体液平衡得到维持，生命体征平稳。
措施 4.2.1迅速建立静脉通路，遵医嘱给予患者静脉补液
4.2.2记录24小时出入量，适时采集静脉血标本作化验。4.2.3予心电监护，严密监测各项生命体征及中心静脉压。4.2.4观察病人皮肤弹性变化，评估体液丧失程度。评价 体液平衡得以维持，生命体征平稳，无脱水征象。
4.3疼痛 与腹部脏器损伤、胸部组织损伤有关。目标 患者疼痛感减轻
措施 4.3.1遵医嘱予以患者止痛药持续泵入。
4.3.2和患者建立感情，取得信任，安抚稳定患者情绪，消除病人紧张恐惧心理。4.3.3指导家属和患者沟通交流。
4.3.4满足患者对舒适的需求，帮助患者更换舒适体位。
评价 患者疼痛感减轻
4.4有感染的危险 与术后留置各种管道，皮肤黏膜屏障破坏及机体抵抗力下降有关。目标 患者未发生感染或感染得到控制
措施4.4.1严密观察早期感染征象，如高热，必要时留取标本作细菌培养。4.4.2保证引流管、尿管通畅，定期更换引流袋
4.4.3操作前后洗手，各项操作遵循无菌原则。4.4.4严格限制探视人员。
4.4.5仔细观察敷料情况有无渗血渗液，定期更换伤口敷料。评价 患者未发生感染。
4.5皮肤完整性受损 与皮肤擦伤及长期卧床，被动体位有关。目标 病人受损皮肤面积减小，未发生压疮
措施 4.5.1使用充气式床垫，协助患者每两小时翻身一次，并在受压部位放置软枕。
4.5.2各项操作动作轻柔，保持皮肤清洁干爽。4.5.3提供舒适的休息环境，保证患者充足的睡眠。
4.5.4根据患者病情营养增加营养，增强抵抗力，促进伤口愈合。评价 病人受损皮肤面积减小，未发生压疮
4.6焦虑、恐惧 与突发意外，伤情严重及突然离开家人有关〔3〕。目标 患者的焦虑和恐惧的情绪状态得到缓解。
措施4.6.1避免向病人透露病情，注意观察病人面部表情和肢体语言。
4.6.2加强与患者的沟通，鼓励和安慰病人，增强病人康复的信心。4.6.3病人愤怒情绪状态时避免训斥病人，鼓励其合理宣泄情绪，缓解压力。4.6.4安排家属短时间探视病人，向家属介绍病人病情和护理计划。评价 患者焦虑和恐惧的情绪状态得到缓解。
4.7潜在并发症 术后脏器再出血〔4〕。
目标 病人未发生术后脏器再出血或发现并及时得到处理。
措施4.7.1多取平卧位，禁止随意搬动病人，以免诱发或加重出血。
4.7.2密切观察和记录生命体征及面色、神志，末梢循环状况。
4.7.3密切观察和记录引流液的颜色和量，注意有无新鲜血持续引流出。4.7.4预防便秘，避免引起腹壁压增高，伤口破裂。
评价病人未发生术后脏器再出血。
5护理体会：
5.1患者创伤面积大，损伤部位严重，在操作过程中严格遵循无菌原则，观察敷料有无渗血渗液及时发现处理。保证引流管的引流通畅以及固定良好，定期更换引流瓶，有利于降低感染的风险。
5.2密切观察病人引流液的颜色及性状，准确记录24h出入量，监测血压，脉搏，有利于早期发现活动性出血、休克征兆并及时处理。5.3本案例病人病情危重，患者引流管数目多，伤口跨越幅度大，故翻身时要注意动作轻柔，避免牵扯到引流管。
5.4针对肠道修补术行胃肠减压者，要严格禁饮禁食。
5.5多发伤患者术后往往出现诸多心理问题，如焦虑、恐惧、急性应激障碍、认知障碍等，护理过程中及时做好患者心理危机干预，与患者沟通，都有利于患者术后康复。
5.6 除以上专科护理措施之外，由于病人生活不能自理，加之患者伤情严重，做好口腔卫生护理，头发及皮肤护理，会阴护理等，营造良好的休息环境，都可以增加患者舒适感，有利于疾病的恢复〔5〕。
【参考文献】：