动物卫生监督记录表范文

动物卫生监督记录表范文（精选14篇）

篇1：动物卫生监督记录表范文

动物检疫工作记录规范

第一条 为进一步规范动物检疫操作，统一动物检疫记录格式，制订本规范。

第二条 本规范规定了动物、动物产品产地检疫，动物屠宰检疫，跨省引进乳用、种用动物及其精液、胚胎、种蛋等检疫工作情况的记录及有关要求。

第三条 动物检疫工作记录单（表）和动物检疫工作汇总表由中国动物疫病预防控制中心统一制定，由省级动物卫生监督机构监制、发放、登记。记录单编号由省（简称）加数字编码组成，数字编码部分由省级动物卫生监督机构统一编排。动物检疫工作记录单（表）和汇总表采用A4纸单面印刷。

第四条 动物检疫工作记录分为三类。一是按检疫行为发生次数记录，即检疫工作记录单（附件1-3）；二是按日记录，即日汇总表和日记录表（附件4、7、8）；三是连续记录，即检疫审批工作情况记录表和检疫情况记录表（附件5、6）。“检疫工作记录单”由官方兽医实施产地检疫时同步填写，《动物产地检疫工作情况日汇总表》由动物卫生监督机构或其派出机构汇总填写，《屠宰检疫工作情况日记录表》及《屠宰检疫无害化处理情况日汇总表》由驻场官方兽医每日填写，《跨省引进乳用、种用动物及其精液、胚胎、种蛋检疫审批工作情况记录表》由省级动物卫生监督机构组织填写，《皮、毛、绒、骨、蹄、角检疫情况记录表》由实施检疫的官方兽医填写。第五条 动物检疫工作记录单（表）和动物检疫工作汇总表采用纸质版形式，有条件的地方可采用电子版形式。

第六条 动物检疫工作记录单（表）和动物检疫工作汇总表纸质版填写应符合下列要求：

（一）使用蓝色、黑色钢笔或签字笔填写；

（二）逐一填写所列项目，不得漏项、错项；

（三）填写准确规范，字迹工整清晰；

（四）一经填写，不得涂改；

（五）具体填写要求分别见每个单项单（表）的填写说明。第七条 动物检疫工作记录单（表）和动物检疫工作汇总表电子版的填写应使用EXCEL制作，内容和格式应与纸质版相统一。

第八条 动物检疫工作记录单（表）和动物检疫工作汇总表填写后由动物卫生监督机构按月统一收集整理，并做为动物卫生监督业务报表的依据。动物检疫工作记录单、《屠宰检疫工作情况日记录表》及《屠宰检疫无害化处理情况日汇总表》应与《动物检疫合格证明》、《跨省引进乳用种用动物检疫审批表》、《检疫处理通知单》等一一对应后归并存档。动物卫生监督机构应设专人专柜妥善保管，不得遗失。

第九条 动物卫生监督机构的派出机构应按规定汇总动物检疫工作记录数据，并按月上报县级动物卫生监督机构。县级动物卫生监督机构应按月对数据进行统计汇总。第十条 动物检疫工作记录单（表）和动物检疫工作汇总表的保存期限、销毁程序与《动物检疫合格证明》的保存期限、销毁程序相同。

第十一条本规范自二〇一四年五月一日起实施。

附件：1.动物产地检疫工作记录单 2.乳用、种用动物检疫工作记录单 3.种蛋、胚胎、精液检疫工作记录单 4.动物产地检疫工作情况日汇总表

5.跨省引进乳用、种用动物及其精液、胚胎、种蛋检疫审批 工作情况记录表

6.皮、毛、绒、骨、蹄、角检疫情况记录表 7.屠宰检疫工作情况日记录表 8.屠宰检疫无害化处理情况日汇总表

篇2：动物卫生监督记录表范文

检查时间：年月日时分

检查地点：

卫生计生监督协管员说明来意后：

1、在医疗服务过程中，怀疑有食源性疾病对人体健康造成危害或可能造成危害的线索进行登记有()无()

2、在生产生活过程中，有()无()反映食源性疾病对人体健康造成危害或可能造成危害的线索。

在该单位以上记录我看过，情况属实

被检查人签名：卫生计生监督协管员：

年月

日

篇3：动物卫生监督记录表范文

场景一:中一班的好几个小朋友头低着头围成一圈蹲在一起, 正在专心地做着什么, 十分钟过去了依然还保持着原来的姿势。笔者好奇地走过去, 只见几个孩子正在地上努力地挖沟, 最里圈的沟中间有一只受了伤的草蜢静静地趴着, 过了一会儿有些孩子开始站起来, 去拔了许多的小草回来, 铺在沟边上。虽然我故意靠得很近, 可是忙碌的孩子们并没有理会我, 我忍不住问道:“你们在做什么呢?”孩子们这才抬起头发现了我, 答道:“我们在给它安家。”然后又低下头去继续忙碌起来, 自讨无趣的我, 只好走开了。过了很久, 他们依然在忙碌, 我又凑了过去, 这回看到草蜢的家多了许多树枝、小草、小花的装饰, 王子轩一手轻轻捏着小草蜢, 一手拿着一片草叶在给草蜢喂食, 草蜢的下颚一张一合地在动着, 旁边的孩子们都关心地问到:“它吃吗?”王子轩一脸成就感地说:“吃!看, 它也不会咬我”。

为了一只受伤的草蜢, 孩子们忙碌了近半个小时, 始终很专注, 观察着草蜢并做了许多他们认为对草蜢有帮助的各种事情, 小心翼翼地生怕它不开心、不肯进食。我不禁想:他们或许是把小草蜢当作自己的小伙伴了。

场景二:有两个小朋友头挨着头立在墙边一动不动的, 我久久地看着他们的背影, 好奇心又泛滥了, 他们到底在干嘛?走近一看, 墙上还有两只小蜗牛, 我问道:“你们在干嘛?”其中一个孩子看看我, 指指墙上的蜗牛, 羞涩地回答:“它们在赛跑。”“谁赢了?”孩子指指其中一只:“这只赢。”我更好奇了:“你们怎么看出来的?”这下两个孩子都转过头来奇怪地看着我, 再次指指蜗牛的身下:“这只跑得远啊。”可不是嘛?虽然看上去两只蜗牛并没有动, 可它们头朝着一个方向, 身后还有淡淡的一点点挪动过留下的印渍, 这一动不动的蜗牛是走了多久才留下的这一点印渍啊?两孩子待在墙边站了那么久, 原来是在“观战”, 看来我的观察力远不比孩子啊, 突然有种鄙视自己的感觉。

篇4：动物悸记录疯狂的生命杀戮

在集市上待出售的蜂猴，眼里充满了绝望、惊恐。

蜂猴（Nycticebus bengalensis）国家一级保护动物、《中国生物多样性红色名录》易危、世界自然保护联盟（IUCN）2016年《濒危物种红色名录》（ver3.1）——（VU）易危、《濒危野生动植物种国际贸易公约》（CITES）附录Ⅰ物种。

地球是人类赖以生存的家园，它经过亿万年的演变，动物种类由少而多，直至终于拥有了“智慈动物”——人类。也就是从这一天起，人类开始成为自然界中动物的邻居。

沧海桑田，事过境迁，随着人类的发展壮大，动物的种类和数量却在急剧减少。从达尔文的进化论来看，人是由动物进化而来，人与自然界中其他生灵应该和谐共生，然而现实中人类却以主宰者自居，为了一己的私欲，奴役、羁绊、虐杀、狎玩、啖食、摧毁、灭绝着其他动物，以致弱小低级的生灵涂炭，珍稀野生动物濒危。虽然各个国家陆续颁布了法令保护野生动物，但是数量减少的势头并没有得到缓解。

野生动物的消亡、生物多样性的丧失危及到了人类赖以生存和发展的家园，进而影响后代的生存，而且随着单个物种的消失，蕴含在它身上的进化史与生物资源也将永久丧失，依赖着物种制约的生态系统也将面临着失衡，我们及我们的后代将无法对此进行复原、研究和利用。如果我们等到种类稀少的时候才开始关注，那么结果将是灾难性的。

左页上图：这是一只已经死去的豚尾猴，在它的周边笼子里的家人绝望的看着它的尸体。豚尾猴（Macaca leonina）国家一级保护动物、《中国生物多样性红色名录》极危、世界自然保护联盟（IUCN）2016年《濒危物种红色名录》（ver3.1）——（VU）易危、《濒危野生动植物种国际贸易公约》（CITES）附录Ⅱ物种。

左页下图：笼中代售的黑熊，已放弃反抗，绝望的看着笼外的世界。亚洲黑熊（Ursus thibetanus）国家二级保护动物、《中国生物多样性红色名录》易危、世界自然保护联盟（IUCN）2016年《濒危物种红色名录》（ver3.1）——（VU）易危、《濒危野生动植物种国际贸易公约》（CITES）附录Ⅰ物种。

随着人们经济水平的提高，消费野生动物的需求在猛增，市场和餐馆出现野生动物的种类越来越多，从珍稀濒危、重点保护野生动物到一般动物，从大型野生动物到体型最小的鸟。这不但加剧野生动物的猎捕，给不法商贩带来了可乘之机，还助长了食用野生动物的恶习，更造成了生态环境破坏。长此以往势必将影响着中国、他国甚至全球的野生动物保护和管理工作，造成的后果是不可估量的。

在我国由于历史和文化的因素，尤以广东、广西、云南为最甚，近年来随着边境地区的开放和旅游的发展，食用野生动物的需求猛增。特别是与云南接壤的泛金三角地区（老挝、缅甸），有的游客专程来边界旅游的目的之一就是为品尝野味，一饱眼福和口福。一些不法商贩利用边境的自然地理优势，大肆收购、倒卖野生动物。导致当地山民在高额利润的诱惑下不停地诱捕、射杀野生动物，造成了生态环境恶化和珍惜野生动物数量的骤减，甚至面临灭绝的危险。

任何市场行为都必须有“供”与“求”这两个基本要素。“求”是“供”的基础、源泉，“供”则促进“求”的法杖变化。二者相辅相成缺一不可。如果没有庞大的“需求”市场，也就不会使哪些“令人发指”的非法贸易愈演愈烈。目前，世界上已有593种鸟、400多种兽、209种两栖爬行动物以及20000多种高等植物濒于灭绝，而中国白臀叶猴、中国犀牛、亚欧水貂、恐鸟、渡渡鸟等已经灭绝的动物，我们也只能在图像中才能看到它们的身影。

左页图：云南边境的村子里，村民对野生动物的猎杀已然是一种习惯。果子狸（Paguma larvata）非保护、无威胁。

左页组图：在市场上贩卖的鹿角、熊掌、虎骨、熊胆等干货和在餐馆中贩卖的蟒蛇、穿山甲等国家级保护动物。

人类为了利益，毫无节制的掠夺，使食物链遭到破坏，影响了自然界的生态平衡。现在许多动物已经濒临灭绝，或许我们再也看不见那一张张可爱的面孔了，或许有一天，人类将成为地球上惟一的动物……

王艺忠，祖籍山西，1958年随父母插队到云南西双版纳。1992年成为自由摄影师，1995年获英国皇家摄影协会会士。

篇5：卫生监督协管巡查记录表饮水卫生

（生活饮用水卫生）

被监督人法定代表人／负责人地址水源类型：□地表水□地下水

联系电话供水人口（万人）：

巡查中发现如下问题：

1、是否建立生活饮用水卫生管理制度。（）

2、是否有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。（）

3、是否索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和

防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。

（）

4、是否在水源防护地带设置固定的告示牌。（）

5、是否配备水净化设施、设备。（）

6、是否配备消毒设备、设施。（）

7、直接从事供、管水人员是否取得有效的健康证明和卫生知识

培训合格证明。（）

8、是否本水质检测报告书。（）

被监督人：卫生监督协管员：

篇6：卫生监督协管巡查记录表放射卫生

（放射卫生）

被监督人法定代表人／负责人地址

巡查中发现如下问题：

1.机房门有无铅防护门，（）

2.有无铅防护窗，（）

3.墙壁及顶棚有无加以防护。（）

4.放射诊疗场所有无划分控制区和监督区，（）

5.在控制区进出口有无设电离警示标志和工作指示灯，（）

6.工作指示灯是否正常工作。（）

7.该院放射科有无放射工作人员防护用品，（）

8.受检者个人有无防护用品(铅防护三角、性腺防护帘、裤头、铅防护帽、铅围领、组合防护巾)（）

9.该院有无《放射诊疗许可证》，或有效期限到期（）10.同志有无《放射工作人员证》（）

11.同志是否参加放射工作人员放射防护知识培训，（）

12.同志是否参加（上岗前、在岗期和离岗时）放射工作人员职业健康检查。（）

13.该院有无成立放射防护管理机构，（）

14.有无配备专（兼）职人员负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护，（）15.是否建立放射工作人员个人档案。（）

16.是否有放射防护安全管理制度、放射安全操作规程及x线质量控制方案、放射事故应急预案。（）

17.该院是否开展个人剂量监测，（）

18.是否按规定佩戴个人剂量计。（）

19.放射诊疗场所是否有进行建设项目放射防护预评价和控制效果评价。（）

被监督人：卫生监督协管员：

篇7：动物卫生监督记录表范文

学校卫生现场巡查记录表

学校名称：联系电话：负责人：身份证号：教职工人数：学生人数：其中男：女：

一、传染病管理

1、校医室，有□无□；若有，是否符合要求，是□否□；

2、组织制度：（有□无□）传染病管理组织、工作制度；

（是□否□）将传染病纳入学校工作计划；

学校主要领导（是□否□）是传染病防控工作责任人（查书面材料）；

3、传染病报告：指定专人或兼职教师负责传染病的报告（姓名：）； 传染病登记簿，有□无□；

4、防治措施：（是□否□）按规定开展健康教育课，；

学校有关人员（是□否□）经过传染病防治知识培训，（培训单位）；（是□否□）对学生进行健康知识和传染病防治知识的宣传教育；

学校（是□否□）开展晨检记录工作；（有□无□）缺勤缺课原因追查与登记制度；（是□否□）进行追查与登记；

5、（是□否□）建立在校学生健康档案；（有□无□）新生入学接种证查验登记记录；

6、（是□否□）制订突发性公共卫生事件应急预案；

本学校（有□无□）发生突发公共卫生事件；若有，共发生次，得到及时准确应急处置次。

二、学校饮用水卫生管理

1、供水形式：当地水厂供水□； 二次供水□； 自备水□，使用的消毒产品名称（），其他。

2、卫生管理：自备水或二次供水（是□否□）取得卫生许可证；从事供管水人员数（）人，持有效健康证数（）人；蓄水设施（是□否□）定期清洗消毒，（有□无□）水源卫生防护措施；供水设备周围（有□无□）污染物；

3、水质：自备水或二次供水（是□否□）定期进行水质监测，（有□无□）检验报告；

4、一年内（是□否□）发生学生水源性疾病；如有，共发生次，致病人。

5、学校（是□否□）给学生提供充足的饮用开水；

三、教学环境卫生及教学设备卫生管理

校园环境（是□否□）整洁；（是□否□）对校园内外环境定期消毒；（是□否□）对教学设施予以检测，检测单位检测项目（1、教室宿舍等场所通风采光；

2、教室人均面积；

3、教室内课桌椅的布置、黑板设计；

4、教室微小气候；

5、学生宿舍人均面积，盥洗、晒衣设施配备）。

学校负责人签名：检查人员签名：

篇8：公司会议记录表通用范文

性别

民族

年龄

婚否

籍贯

健康状况

期望薪资

求职岗位

毕业院校

电话

邮箱

专业

学历

工作经历 起止时间 工作单位 岗位

教育经历 起止时间 所在学校 学历

个人爱好

自我评价

备注

员工面试登记表 填表日期：

篇9：学校饮用水卫生监督检查记录表

学校名称： 对学校饮用水卫生监督检查记录表

学校地址：

一、饮用水卫生

1、供水方式：政府供水 二次供水 自备供水 分布式供水 其它：

2、是否制定饮用水卫生管理制度：

有无饮用水卫生管理人员： 专职/兼职

3、市政供水

饮水设施设备是否定期消毒：

有无消毒记录：

使用的消毒产品： 有无卫生许可批件：

是否提供开水：

4、自备供水

是否持有效卫生许可证：

管水人员是否持有效健康证明： 水源：地面水 地下水

有无水源卫生防护： 是否合格：

蓄水设施是否定期清洗消毒：

使用的消毒产品： 有无卫生许可批件：

是否定期监测水质： 是否提供开水：

5、二次供水

是否持有效卫生许可证：

管水人员是否持有效健康证明：

蓄水设施是否定期清洗消毒：

使用的消毒产品： 有无卫生许可批件：

供水设备周围有无污染物：

是否提供开水：

6、分布式供水

水源：地面水 地下水

有无水源卫生防护： 是否合格：

使用前是否消毒

使用的消毒产品： 有无卫生许可批件： 是否定期监测水质：

是否提供开水：

7、其它供水方式具体情况：(直饮水清洁消毒 桶装水索证等)

篇10：《相约甜点屋》观察记录表范文

性别：年龄：四岁 观察时间： 观察地点：

观察目的：获得甜点的相关知识，体验亲子制作的快乐，学习与人交往的能力。今天上午带宝贝去贝壳烘焙店体验做蛋糕。宝贝很期待这次体验，周五宝贝知道去甜点屋体验就很兴奋，昨天晚上睡觉前还特意邀请好朋友一起去体验。

平时起床可能还需要哄一会，今天刚开始小家伙还睡眼朦胧，等我们一说：“今天我们要和你的好朋友一起做蛋糕哦”，小眼睛一下就睁圆了，很高兴且速度超快的完成起床洗漱吃饭等一系列花时间较长做的事情。到了楼下知道和双胞胎家一块去，看得出小家伙更是开心。刚到了蛋糕店宝贝就和小朋友们嗨起来，一会儿好奇的欣赏花式多样的蛋糕，一会儿兴奋的学店员拿着夹子夹东西，还不忘叫上爸爸一块看看这么多漂亮的蛋糕甜点。等约好的小朋友到齐了，师傅说“小朋友们准备到工作间做蛋糕了”。宝贝则习惯性的说出“先去上厕所然后洗手”。看到我也跟进去后，小家伙想也不想的看着小凳子说“妈妈坐”，顿时我心里感到很欣慰，觉得宝宝又长大了。由于上次在居然之家是爸爸陪着做蛋糕的，我刚说出“妈妈不太会弄这个”，宝贝一下子就叫爸爸过来陪他一起做。这次工具更专业些，多了好多上次没见过的，等待师傅指导怎么做时，小家伙又和小朋友开心地转起了没上奶油的蛋糕。轮到师傅来指导把蛋糕切开两半，宝贝一下子就变得严肃认真起来，师傅过来挤里面夹的东西时还表情正式的请教这是什么。接着是宝贝和爸爸一起挤奶油，有了上次做蛋糕的经历，这次父子俩配合超默契，虽然挤出来的样子没有师傅指导后的规范，但我看到了宝贝的努力和创造力，上次做时宝贝都是在按照师傅和小朋友的方法样子做，这次宝贝有了自己的想法，当然更有趣的是宝贝边舔着磨刀上的奶油边欣赏父子俩亲手打造的蛋糕的萌样，活脱脱的一只小馋猫。等待下一步的操作过程中，宝贝和小朋友耍起了各种酷动作，还友好的和邻座小二班的小朋友交谈起来，俩人还各自唱了首儿歌，小朋友唱完小家伙习惯性的鼓起掌。过了一会儿师傅开始分发水果了，宝贝则主动表示阿姨我们这还没有，等邻座小朋友的妈妈帮忙拿过来时，宝贝也不忘说一声谢谢。随后宝贝则认真的摆起了水果，这次摆放水果插巧克力片都是宝贝独自完成的，动作和样子超萌，摆出来的造型也超赞。看着爷俩脸上洋溢着藏不住的笑容近距离观察亲手打造出炉的蛋糕，一股欣喜从心底油然而生。接下来是拿着蛋糕去让师傅包装，相比上次小家伙的懵懂好奇什么也想自己弄结果到处弄得都是奶油，这次我们都什么也没说小家伙就先让我负责端出去，等空间大了些，则自己小心翼翼的端着让师傅包装。都包装了小家伙又兴奋的拿着蛋糕模型和小朋友合影。最后在小家伙的提醒下带上勺子并和小朋友一一挥手告别。吃中午饭的甜点就是爷俩亲子制作的蛋糕，小家伙开心的吃着蛋糕嘴里还说着：“我和爸爸做的蛋糕比买来的蛋糕好吃多了！”

篇11：有限空间作业气体检测记录表范文

作业阶段

检测位置

检测时间 检测内容及数值 判定 氧气 可燃气体 硫化氢 一氧化碳 其他气体 合格/ 不合格 % %LEL  ppm mg·m-3

 ppm mg·m-3

 ppm mg·m-3

初始气体检测

再次检测

作业中实时监测

检测人员（签字）：

篇12：河道义务监督巡查记录表

巡查日期：年月日义务监督员签名：

项目请详细填写。

河道义务监督周报表

篇13：卫生监督协管巡查记录

被监督单位(人): 法定代表人／负责人 地 址: 联系电话： 水源类型: 口地表水 口地下水 口井水 口山泉水 供水人口（人）：

卫生监督员

出示执法证件、说明来意后，在该单位

陪同下，对其进行日常现场巡查中发现如下问题：

1、生活饮用水卫生管理制度和管理机构。有口无口

2、水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。有口无口

3、与生活饮用水接触的输、送水管道、设备、水处理材料和防护材料等产品索取厂商的卫生许可批件、产品检验报告等相关资料。有口无口

4、在水源防护地带设置固定的告示牌。有口无口

5、水净化设施、设备。有口无口、直接从事供水管水人员取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明书。有口无口

7、本水质检测报告。有口无口

8、取得《生活饮用水卫生许可证》。有口无口

9、有设备、储水池清洗消毒制度及清洗消毒记录。

有口无口

10、有水源巡查制度及水源巡查记录。

有口无口 以上记录我看过情况属实

被检查单位(陪同人)签收：

卫生监督协管员：

年 月 日 年 月 日

备注：检查情况符合内容的在口内打 “∨”，不符合的在口内打“×”。公共场所卫生监督协管巡查记录

被监督单位(人): 法定代表人／负责人 地 址: 联系电话： 检查时间： 年 月 日 时 分 检查地点：

卫生监督员 出示执法证件、说明来意后，在该单位 陪同下，对其进行现场巡查发现：

1、持有有效卫生许可证（有效期至 年 月 日）。有口 无口

2、共有从业人员 名，其中未能出示有效健康证明和培训合格证明的从业人员 名，（名单 为：）。

3、卫生管理制度、管理机构；专（兼）职卫生管理人员； 有口 无口

4、公共场所使用的消毒产品符合卫生标准和要求； 符合口 不符合口

5、设有顾客用品专用清洗消毒间；有清洗消毒设施； 有口 无口

6、布草间、公共用品用具保洁柜； 有口 无口

7、顾客用公共用品用具数配备符合要求； 符合口 不符合口

8、公共用品用具一客一换一消毒届，有清洗、消毒、更换登记； 有口 无口

9、采购洗发水、沐浴液等化妆品索取供货商或厂商卫生许可批文、产品检验收报告。有口无口

10、供顾客使用的洗发水、沐浴液等化妆品符合国家卫生标准和要求。符合口不符合口

以上记录我看过情况属实

被检查单位(陪同人)签收：

卫生监督员协管员：

年 月 日 年 月 日

备注：检查情况符合内容的在口内打 “∨”，不符合的在口内打“×”。学校卫生监督协管巡查记录表

被检查单位(人): 法定代表人／负责人 地 址:

联系电话： 学校学生人数 住宿生人数 教职工人数： 检查时间： 年 月 日 时 分

检查地点：

卫生监督员 出示执法证件、说明来意后，在该单位 陪同下，对其进行现场巡查发现：

1、学校卫生管理制度和机构；传染病防控管理机构和应急预案；有□ 无□

2、生活饮用水卫生管理制度和机构；水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。有□ 无□

3、生活饮用水：市政供水□；二次供水□；自建集中式供水□；分散式供水□；其他（）□ 二次供水水箱（池）： 个；加盖加锁：是□ 否□ 储水池定期清洗消毒并有记录：有□ 无□ 水源周围30米内污染源 有□ 无□ 提供饮用水方式： 开水□； 分质供水□； 其他□ 水质检查： 次/年 无□ 水质检测报告 合格□ 不合格□ 从事供水管水人员取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明书 有□ 无□ 持有有效《生活饮用水卫生许可证》 有□ 无□

4、学校传染病防控管理和学生健康监护：设立卫生室 是 □ 否 □ 配备卫生专业人员 名；无□ 设立保健室 是□否□ 配备专兼职保健教师 名；无□ 建立学生健康管理卫生制度 有口无口 把健康教育纳入教学计划 有口、无口 开设健康教育课 是□否□ 建立学生健康档案 是□否□ 无□ 传染病疫情报告制度 有口无口 传染病疫情登记册 有口无口 学校晨检制度 有口无口

学生因病缺勤病因追查、登记制度 有口无口 新生入托入学查验儿童预防接种证 有口无口

5、教学环境、生活设施：

学校卫生管理制度 有□ 无□ 环境卫生 好□ 中□ 差 □ 教室总数：

（间）

学生宿舍：

（间）

住宿学生一人一床

全部达标□；部分达标□，其中未达标

间

学生宿舍：通风良好 是□ 否□ 卫生间设有盥洗设施

是□ 否□

厕所异臭异味 有口、无口 设立环境、宿舍、厕所清冼消毒记录 有口、无口 以上记录我看过情况属实

被监督单位(人)签收：

卫生监督员协管员：

年 月 日 年 月 日

备注：检查情况符合内容的在口内打 “∨”，不符合的在口内打“×”。医疗机构卫生监督协管巡查记录

被监督单位(人): 法定代表人／负责人 地 址: 联系电话： 检查时间： 年 月 日 时 分

检查地点：

卫生监督员 出示执法证件、说明来意后，在该单位 陪同下，对其进行日常现场巡查中发现如下问题：

1、持有《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动，且在有效期内。是口否口

2、《医疗机构执业许可证》经校验。是口否口

3、乡村医生或医师持有《乡村医生执业证书》或《医师资格证书》和《医师执业证》，有口无口

4、是否有《医疗机构执业许可证》。有口无口

5、《医疗机构执业许可证》是否超过有效期。是口否口

6、实际执业地点与许可的执业地点是否不一致。是口否口

7、取得《护士执业证书》从事护理活动。有口无口

8、是否超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展妇科诊疗活动。是口否口

9、是否超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展口腔科诊疗活动。是口否口

10、是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务是口否口

11、是否健全传染病疫情报告制度,落实传染病疫情报告,指定专人负责疫情报告;是口否口

12、是否有门诊日志、传染病疫情登记簿，登记项目填写是否齐全；

有口无口

14、环境卫生清洁，定期对物体表面（地面、桌、椅、诊疗用品）消毒；并建立消毒记录；有口无口

15、医疗废物是否与其他废物和生活垃圾混装；

是口否口

16、医疗废物暂存时间不超过2天；

超过口不超过口

17、高危险性医疗废物进行消毒处理，一次性使用的医疗器械及时销毁。

是口否口

18、医疗垃圾是否分类；是否设有医疗废物处理登记表。

有口无口

19、采购使用的消毒产品索取生产厂卫生许可批文、产品检验报告；

有口无口

以上记录我看过情况属实

被监督单位(陪同人)签收：

卫生监督员协管员：

年 月 日 年 月 日

备注：检查情况符合内容的在口内打 “∨”，不符合的在口内打“×”。

生活饮用水卫生监督协管巡查意见书

编号：

被监督单位(人): 法定代表人／负责人 地 址:

联系电话:

监督意见：根据对你单位现场监督检查情况,提出如下监督意见: □

1、建立生活饮用水卫生管理制度。

□

2、建立水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。

□

3、与生活饮用水接触的输、送水管道、设备、水处理材料和防护材料等产品须索取厂商的卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。

□

4、在水源防护地带设置固定的告示牌。□

5、须配置水净化设施、设备。□

6、须建立水源巡查记录。

□

7、须建立净化设施、设备、储水池清洗消毒登记册。

□

8、直接从事供、管水人员须取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明后方可上岗。□

9、须定期进行水质检验，并保存水质检测报告书。□

10、须申办集中式供水卫生许可证。

以上

条整改意见，请你单位及时落实。

被监督单位(陪同人)签收：

卫生监督协管员：

年 月 日 年 月 日

备注：本意见书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交被监督人。

医疗卫生监督协管巡查意见书

编号：

被监督单位(人):

法定代表人／负责人

地

址:

联系电话:

监督意见：根据对你单位现场监督检查情况,提出如下监督意见

□1.立即停止诊疗活动。

□2.立即停止无证人员 的执业活动。□3.停止开展妇科诊疗活动。□4.停止开展口腔科诊疗活动。

□5.停止开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。

□6.健全传染病疫情报告制度,落实传染病疫情报告,指定专人负责疫情报告;□

7、健全门诊日志、传染病疫情登记簿，登记项目填写要齐全；

□

8、加强室内外环境卫生清洁和消毒，定期对物体表面（地面、桌、椅、诊疗用品）消毒；并建立 消毒记录；

□

9、加强医疗废物管理，医疗废物不得与其他废物和生活垃圾混装，医疗废物暂存时间不得超过2 天；并要分类、做好登记。

□

10、高危险性废物要进行消毒处理，一次性使用的医疗器械要及时销毁。

以上 条整改意见请立即落实。

被监督单位（陪同人）签收： 卫生监督协管员：

****年**月**日

****年**月**日

备注：本意见书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交被监督人。学校卫生监督协管巡查意见书

编号：

被监督单位(人): 法定代表人／负责人 地 址:

联系电话:

监督意见：根据对你单位现场监督检查情况,提出如下监督意见:

□

1、任命一名在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作。

□

2、配备专职或兼职卫生保健人员专门负责本校学生晨检、因病缺课等健康信息的收集、汇总与报告工作。□

3、将健康教育纳入教学计划。

□

4、建立学校传染病突发事件防控工作应急预案。□

5、建立健全传染病疫情报告制度以及报告记录。

□

6、建立健全学生晨检制度和学生因病缺勤与病因追查登记制度和登记记录。

□

7、建立健全学生传染病病愈返校复课医学证明查验制度和记录。□

8、建立学生健康管理制度，每年对学生进行体验，并建立学生健康档案。

□

9、对新生入托入学预防接种证进行查验，并设立查验登记册，对漏种的学生要通知补漏接种。□

10、定期对学生进行传染病预防知识的宣传。□

11、保持教室、宿舍通风，定期消毒并做好记录。

□

12、建立健全生活饮用水卫生管理制度和管理机构、水污染事故应急处理预案。□

13、管供水从业人员应取得健康合格证明方可上岗。

□

14、输供水管材料、设备 应向厂家索取生产许可证复印件、产品质量检验报告等有关资料。

□

15、储水池、使用分质供水的饮水机应定期进行消毒，并做好消毒清洗记录。

以上

条整改意见请你单位及时落实。

被监督单位(陪同人)签收：

卫生监督协管员：

年 月 日 年 月 日

备注：本意见书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交被监督人。

公共场所卫生监督协管巡查意见书

编号：

被监督单位(人):

法定代表人／负责人

地

址:

联系电话:

监督意见：根据对你单位现场监督检查情况,提出如下监督意见:

□

1、及时申办、变更、延续卫生许可证。

□

2、无有效健康证上岗的从业人员，必须立即停止从业活动，取得有效健康证明后方可上岗。

□

3、设立健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员。

□

4、使用的消毒产品须索取生产厂的卫生许可批文、产品检验报告。

□

5、配备专用清洗消毒间。

□

6、配置清洗消毒设施。

□

7、消毒方法必须规范正确。

□

8、清洗、消毒程序必须正确。

□

9、必须设置布草间（柜）、公共用品用具保洁柜。

□

10、公共用品用具数量配备要达到顾客容量3倍量。

□

11、公共用品用具必须一客一换一消毒，有完整清洗、消毒、更换登记

□

12、采购使用化妆品须索取生产厂的卫生许可批文、产品检验报告。

□

13、供顾客使用化妆品必须符合国家卫生标准和要求。

以上

条整改意见，请你单位及时落实。

被监督单位（陪同人）签收：

卫生监督协管员：

****年**月**日

****年**月**日

篇14：基本公共卫生服务督导记录表

督导时间：年月日

督导地点：村卫生室

督导内容：1.35岁以上高血压患者管理及随访情况。

2.35岁以上糖尿病患者筛查、管理及随访情况。

3.65岁以上老年人建档及更新情况。

4.居民健康档案资料管理及相关报表填报情况

督导结果：督导意见：督导人员签字：