产科质量考核标准

产科质量考核标准（精选6篇）

篇1：产科质量考核标准

附件一：科室医疗质量评价指标 1.月门诊人次； 2.出院人次； 3.平均住院床日； 4.药品比例； 5.床位使用率；

6.择期手术术前平均住院日≤3天； 7.处方合格率达95%；

8.住院病人三日确诊率90%； 9出入院诊断符合率95%；

10.完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%； 11传染病报告率100%； 12.甲级病例90%；

13.危重病人抢救成功率80%；

14.医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%；

15.无菌手术切口甲级符合率97%，无菌手术切口感染率≤0.5%； 16.术前术后诊断符合率≥85%；

17.临床诊断与病理诊断符合率≥60%。附件二：科室重点监测指标 1压疮发生率； 2跌倒发生率；

3.管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等）； 4.意外伤害发生率（烫伤、坠床、自杀、走失等）； 5.24/48小时重返ICU率；

6.手术患者重点并发症（手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手 术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率）； 7.胸腔镜诊疗再开胸发生率；

8.手术患者非计划重返手术室（再次手术）例数/术后住院期间死亡例数；

9医院感染重点监测指标（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感 染等）；

10.医疗器械不良事件报告； 11.药物不良反应报告。

附件三：三级医院评审指标 妇科专业

【三级医院重点专科】 1.癌血清及显相诊断；

2.中期妊娠引产术（有并发症）； 3.内分泌RIA测定；

4.腹腔镜诊断与经腹腔镜手术（可选）； 5.卵巢癌要治术+化疗；

6.绒毛膜细胞癌的诊断与综合治疗。【三级医院一般科室】 1.复杂子宫全切； 2.外阴癌要治术； 3.宫颈癌要治术；

4.子宫内膜异位诊断及处理； 5.经阴道子宫切除术； 6.生殖器官畸形矫形术；

7.显微外科：输卵管吻合术及街口术； 8.宫腔镜、阴道镜。产科专业

【三级重点科室】

1.产科技术水平判断标准； 2.子痫发生率（院内）：＜0.1%；

3.产后出血发生率：阴道分娩＜3%～4%，剖宫产＜6%； 4.产后出血死亡率：0； 5.围产儿死亡率：＜12%0；

6.可避免死亡（纠正院外转入者）：＜10%； 7.会阴Ⅲ度裂伤发生率：＜0.5%； 8.会阴侧切伤口感染率：5%； 9.新生儿溶血病的诊断和处理；

10.产前出血（＞500毫升）的诊断和处理； 11.产后出血（＞800毫升）和诊断和处理； 12.产后DIC的诊断和处理；

13.高危妊娠监测手段：胎心监护仪（外、内）、B超、头皮血气测定； 14.产前诊断：遗传、绒毛、羊水、血液； 15.高危新生儿的复苏及监测处理。【三级医院一般科室】 1.内外科并发症诊断处理；

2.产前诊断：血液、绒毛、羊水；

3.分娩期高危儿处理（低体重儿、异常儿、母有并发症新生儿）4.高危妊娠监测手段：服心监护仪（外）； 5.开展腹膜外剖宫产。

附件四：临床路径及单病种质量控制 参见相关卫生部病种临床路径。附件五：手术分级标准： 妇科专业

Ⅰ级（住院医师）：

处女膜切开（整形）术，阴道壁囊肿切除术，阴道挫伤缝合术，单纯外阴血肿清除 术，外阴阴道血肿清除术，外阴良性血肿清除术，外阴巴氏腺囊肿切除术，外阴巴氏腺 囊肿造口术，过期流产刮宫术，（首次）葡萄胎清宫术，（复次）葡萄胎清宫术，已婚妇 女阴道异物取出术，宫颈息肉摘除术，子宫颈活检术，子宫冷冻术，子宫颈激光激化术，子宫颈电灼术，外阴湿疣电灼术，外阴小肿物切除术，宫腔注药或通水术，输卵管通水，输卵管造影术，阴道镜检查术，宫腔镜检查术，腹腔化疗注药术，后穹隆穿刺注药术，诊刮术，宫腔插管（宫颈）术，扩宫治疗术，人工流产术，中晚期妊娠羊膜腔利凡诺引 产术，清宫术。Ⅱ级（主治医师）：腹式全子宫切除术（筋膜外、筋膜内），腹式次全子宫切除术，腹式全子宫切除术（筋膜外、筋膜内）

附件切除术，腹式次金子宫切除术+附近件切除术，子宫穿孔修补 术（腹式、腹腔镜），残角子宫切除术，腹式子宫肌瘤剔除术，阴式子宫肌瘤黏膜下肌 瘤剔除术，经腹附件切除术，腹腔镜下附件切除术，盆腔肿物切除术（经腹、腹腔镜）卵巢楔形切除术（经腹、腹腔镜），卵巢囊肿切除术（经腹、腹腔镜），会阴破裂修补术（Ⅰ、Ⅱ），陈旧式Ⅰ、Ⅱ度会阴破裂修补术，腹腔镜下输卵管通水术，输卵管造口术（经理、腹腔镜），外阴单纯切除术，经腹宫外孕手术（输卵管切除、妊娠部切开取胚、修补），腹腔镜下宫外孕手术（输卵管切除、妊娠部切开取胚、修补），后穹隆阴道瘘修 补术，阴道纵隔切开术，阴道狭窄松解术，阴道瘤体注药术，宫腔取支架术，宫颈锥形 切除术，宫颈环扎术（缝扎），闭孔动脉插管术（腹膜外），受精卵移植术。

Ⅲ级（副主任、主任医师）：

全盆腔器切除术，腹式或腹腔镜子宫癌根治术（广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切 除术），卵巢癌细胞减灭术（子宫+双侧附件+大网膜或阑尾、部分受肿瘤浸润肠管等切 除），广泛子宫切除术，次广泛性子宫切除术，单纯盆淋巴结清扫术，复杂膀胱阴道瘘 修补术（阴式），阴腹式联合膀胱阴道瘘修补术，直肠阴道瘘修补术，阴式尿粪瘘联合 修补术，外阴广泛切除术，外阴癌根治术（包括阴部广泛切除术、双侧腹股沟淋巴结清 扫术），单纯外阴及双侧腹股沟深浅淋巴清扫术，阴道成形术，阴腹联合结肠代阴道成 形术，腹壁下动脉插管术，全阴道切除术，输卵管移植术，腹腔镜下全子宫切除术（筋 膜外、筋膜内），腹腔镜下全子宫切除术+阴道前后壁修补术，阴式全子宫切除术+附件切除 +阴道前后壁修补术，曼氏手术（宫颈部分切除+主韧带缩短+阴道前所壁修补术），腹腔镜下子宫肌瘤剔除+双角子宫融合术，腹壁子宫固定术（腹阴式、腹腔镜），经腹圆

韧带子宫固定术，腹腔镜下圆韧带子宫固定术，阴道纵隔成形术，单膀胱阴道瘘修补术 件切除术，腹腔镜下子宫内膜异位症病灶切除或电灼术，韧带、卵巢巨大囊肿切除术，输卵管吻合术。Ⅳ（主任医师）

腹腔镜下子宫体癌根治术、腹腔镜下子宫颈癌要治术、腹腔镜下卵巢癌（输卵管癌）

分期手术与肿瘤细胞减灭术、腹腔镜下深部子宫内膜异位症切除术、腹腔镜下盆腔淋巴

结清扫术，腹腔镜盆底重建手术，先天性无阴道等生殖道畸形宫腔镜矫治。产科专业

Ⅰ（住院医师）：

单胎顺产接生术（包括断脐、接生处理），双胎顺产接生术，胎头吸引助产术，会 阴裂伤修补术（Ⅱ度以下），会阴切开缝合术（Ⅱ度以下），轻度宫颈裂伤修补术，会阴

血肿切开缝合术，流产或产后清宫术，中孕水囊引产术，晚孕水囊引产术，人工剥膜引 产术，人工破膜催产或引产术，宫腔塞纱术，徒手剥离胎盘术，羊膜腔穿刺术，羊膜镜 检查术，阴道检查术。Ⅱ级（主治医师）：

臀位助产术，臀位抽产术，产钳助产术，外倒转术（横位、臀位），穿颅术，双胎

难产接生术，会阴Ⅲ度裂伤修补术，阴道壁血肿切开缝合术，宫颈裂伤修补术（深度、复杂），部宫产术（腹膜内或外），剖宫产+双侧输卵管结扎术，剖宫产+子宫肌瘤摘除术，剖宫产+卵巢良性肿瘤切除术，产后第二次以上清宫术。Ⅲ级（副主任、主任医师）：

横位内倒转术，横位毁胎术，子宫内翻还纳术，子宫破裂修补术或子宫切除术，剖 宫产+子宫次全切除术，剖宫产+ 子宫全切除术，剖宫产+膀胱破裂修补术，产钳或剖宫 产术（伴有严重并发症或并发症），第三次以上剖宫产术，剖宫产术后两周内清宫术，特殊身份者的剖宫产术。

篇2：产科质量考核标准

日期 标分

年

月

日 满分 100 分 计分 评分标准 扣分细则 得分、1、行为规 范

2、工作质 量

3、劳动纪 律

4、满意度 测评

5、专业技 能：考试合 格分 70 分，考核合格 分 75 分 10

着装规范 2 分 淡妆上岗 2 分 文明用语 2 分 自觉执行亲情服务 4 分 本班职责未完成的一处扣 2 分 一处工作质量不合要求扣 2 分 出现一起轻度缺陷扣 2 分 中度缺陷扣 5 分 重度缺陷扣 10 分 堵死一起中度缺陷奖 2 分 堵死一起重度缺陷奖 5 分 上班迟到早退一次扣 2 分 私自换班扣 5 分 不服从弹性排班一次扣 2 分 一次通讯不畅扣 2 分 随喊随到，加班加点一次加 1 分 一月满勤加 1 分 每月上夜班达 10 次加 1 分。出现一例投诉或纠纷扣 10 分 在医院进行满意度调查中，点名表扬 1 人次加 2 分 点名为不满意的 1 人次扣 2 分 感谢信、电台点歌、送锦旗等点名表扬 一次加 2 分 弄虚作假 1 次扣 2 分 一次不合格扣 5 分 成绩 95 分以上 1 次奖 1 分 参加各种竞赛获一等奖加 2 分 参加各种竞赛获二等奖加 1.5 分 参加各种竞赛获三等奖加 1 分 参加各种竞赛获优胜奖加 0.5 分

检查人签名：

奖励 每季度奖励一次。“明星”护士颁发“明星标牌”，每月发明 星奖金 100 元，共 300 元。本连续四次获明星护士称号者第四 季度每月明星奖增加 100 元，即每月奖 200 元，年终直接申报为院 先进工作者，考核定为优秀。获得“明星护士站”称号的科室每位护士每月奖励 50 元，护士 长奖励 100 元；本连续四次获“明星护士站”的科室第四季度 护士每人增加奖励 50 元，即每人 100 元，护士长每月 200 元，护士 长年终直接申报为院先进工作者，考核定为优秀。获得“护理服务明星”“护理沟通明星”及“明星护士站”称 号者，在医院内公示栏、《郧西周刊》、医院网站、《郧西人医》 通报表扬。

五、管理 获得“护理服务明星”、“护理沟通明星”、“ 明星护士站” 称号者，在平时工作中如有病人或家属投诉，或护理部检查中发现 服务缺陷，一经查实即取消其称号。“护理服务明星”考核标准 护理服务明星”

1、工作中坚持使用普通话，文明用语规范，并能根据患者身份给予 合适的尊称。（15 分）

2、职业形象好，着装规范，淡妆上岗，行为规范。（10 分）

3、服务态度好。做到“六个一”，即一张笑脸、一声问候、一杯热 水、一套干净的床单、一个整洁舒适的环境、一次有效的沟通。对

待病人具有“六心”，即同情心、责任心、热心、爱心、细心、耐 心。（20 分）

4、“三前”：走在红灯呼叫之前，想在病人需要之前，做在病人开 口之前。（10 分）

5、“八声”：病人来有迎声、见面有称呼声、操作前有解释声、操 作中有问候声、操作失误有道歉声、操作完毕有致谢声、节日到来 有祝贺声、病人出院有送行声。（15 分）

6、遵守各项操作规程，操作规范，技术娴熟，得到好评。（5 分）

7、基础理论考试达 85 分以上，操作考核达 90 分以上。（5 分）

8、做到各项工作有沟通和告知。（15 分）

9、无差错事故发生。（5 分）“护理沟通明星”考核标准 护理沟通明星”

1、病人入科室即亲切问候，热情接待，作必要的入院宣教。包括病 区环境、设施及病人需会操作的设施（呼叫器等）、作息时间、查 房时间、食堂位置及订餐程序等。（20 分）

2、告知病人医院医技检查科室、药房、交款结算处位置。（5 分）

3、做好科室人员情况介绍，包括科主任、护士长、责任医生、责任 护士姓名。（5 分）

4、疾病相关知识介绍。如疾病诊断、饮食、睡眠、排泄、心理护理、疾病注意事项、需病人掌握的关键病情防护要点（如糖尿病病人发

生低血糖、胸腔闭式引流管发生脱落、癫痫发作前及发作时的应对 措施等），术前术后注意事项告知。（20 分）

5、特殊用药的作用、副作用，药名。（10 分）

6、各种医技检查前后的注意事项告知。（10 分）

7、病情介绍规范、全面、熟练。护士知晓病人的床号、姓名、诊断、职业、病情、治疗、护理、饮食、心理、家庭。（15 分）

8、各种护理操作前、中、后的告知。（10 分）

9、护护、医护等人员之间工作情况反馈沟通及时。（5 分）“明星护士站”考核标准 明星护士站”

1、管理规范。全科护理人员着装规范，使用普通话，语言行为规范（根据病人年龄、职务、性别给予恰当尊称），为病人实施全身心、全方位、全过程、多渠道的系统护理。（15 分）

2、“三基”考核人人达标。专科技能熟练，理论考试达 85 分以上，操作考核达 90 分以上。（10 分）

3、严格按照护理服务流程为病人提供温馨、细致、舒适的护理服务。（15 分）

4、严格按照护理质量标准开展各项护理工作，科室的护理质控每月 在前 3 名。其中基础护理、特一级护理合格率达 98%以上，消毒隔 离、抢救器械、用物药物合格率达 100%。服从安排，按时完成护理 部下达的各项工作任务。（15 分）

5、未发生因护理工作不到位引起的差错事故。（10 分）

6、全科护理人员服务态度良好，有良好的职业形象，无病人、家属 及医院其他部门人员的投诉。病人满意度在 98%以上，急诊科、供 应室须在 95%以上，儿科、麻醉科在 92%以上。（15 分）

7、严格执行首问负责制。分管护士在病人入院 10 分钟内至病床前 作自我介绍相关内容，护士长在半小时内至病人床前作自我介绍并 了解病人需求。（10 分）

8、有创新服务，有针对性优质服务新举措，有效解决本科室服务质 量不优的根本问题。（5 分，无服务创新举措该项不得分）

9、做好与相关部门协调沟通配合工作。(5 分)护士长工作质量考核标准

一、基本素质要求

1、严格遵守医院各项规章制度，积极参加医院各项活动并起先锋表率作用。

2、认真执行岗位责任制和各项规章制度，对工作人员大胆管理、严格要求。

3、服务态度好，关心体贴病人，不以医谋私，病人满意率 98%。

4、着装整洁，仪表端庄、穿戴符合要求。

5、协调好各部门工作，待人诚恳，坚持文明用语“请”字当头。

二、组织管理：

1、按职责分工严密，工作有程序、有重点，组织协调好。

2、工作年有计划、月有重点、年终有总结，按计划完成。

3、有完整真实的统计资料，门诊日志登记，按时上报。

4、及时与护理人员沟通思想，征求意见，取长补短，改进护理工作。

三、环境及病人的管理

1、诊室清洁整齐，安静舒适，陈设规范化。

2、护理人员在诊室、技工室等地方不许干私活，闲谈等。

3、杜绝病人及家属做与护理有关的各项技术操作。

4、按时督促搞好环境卫生，并做到及时彻底。

5、督促病人遵守院规，对能自理的病人，谢绝家属培护，保持诊室的就诊环境。

四、技术操作

1、严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染，诊室、治疗室、技工室管理符合要求。

2、熟练掌握消毒灭菌知识，消毒隔离原则及技术操作。并监督医护人员临床执行情 况

3、领导科里护士认真做好患者的候诊工作，及时进行预防保健宣教。

4、认真开展基础护理训练，考核有记录，各项护理技术操作合格率 95%。

5、护理人员严格执行疾病护理常规、基础护理，合格率达到标准。

6、护理人员熟练掌握急救技术，熟悉本专科疾病常规和抢救程序，对突发事件能应 付自如。

7、科室护理工作随时检查，有记录，发现问题及时上报护理部，年事故差错发生率 为 0。

8、每月组织护士业务学习，有笔记。

9、有明确质量管理目标，切实可行的达标措施，质检记录齐全真实。

五、物资管理：

1、定期检查抢救药品、器械情况，药品有卡片，用后即补，氧气瓶保持满瓶，有明 显标志，药品、器械合格率 100%。

2、各种消毒药品保管好，无过期、无丢失，常规消毒，灭菌合格率 100%。

3、各种物资帐、物相符，每月清点，无积压丢失，摆放整齐，规格化。

篇3：产科质量考核标准

1 宣传动员全院护士转变理念

随着社会的发展，人们生活水平的提高，对现代护理也提出了越来越高的要求，加之医疗市场的激烈竞争，迫使我们的护理模式发生了历史性的转变，那就是功能制护理转变为“以病人为中心”的系统化整体护理。为了使全院护理人员对整体护理有一个统一的认识，掌握并实施，我们做了以下工作：

1.1 邀请著名护理学专家到我院对全院护士进行2次，每次为期3 d的关于整体护理内容的讲座，使大家逐步建立起“以病人为中心”的服务理念，并为患者提供心理支持、疾病护理、健康教育为目的的全方位服务。

1.2 护理部利用业务学习、护理人员培训等时间，组织全院护士进行岗位职责、规章制度、护理文件书写的专题讲座与培训。科室利用这些时间组织本科护士对专科疾病护理常规、50项护理技术操作常规进行培训与考核，并要求大家在工作中严格执行规章制度，切实履行岗位职责，做到忙而不乱，有条不紊，有据可循，管理制度化，差错零缺陷。另外，利用护士节等文艺演出，对护士职业道德、行为规范、仪表仪容、服饰、表情、姿态等进行表演，并要求护士在工作中穿戴整齐干净，语言亲切温柔，姿态优雅大方，充分展示白衣天使朝气蓬勃、积极向上的精神风貌。

2 护理部统一制定管理方案

根据质量管理要求，成立院部科三级质控组织。院级质控组织以质控办主任为组长，干事数名为组员。部级质控组织以护理部主任为组长，各科护士长为组员。科室质控组织以护士长为组长，科内高年资、高职称护士为组员。护理部根据护理工作的内容，制定考评细则，量化考评指标，检查时均按照统一标准来执行。统一制定的考核标准有：病区管理和护士长管理。这两项为科护士长在制订计划和病区管理时提供指南，属于护士长自查。以基础护理、消毒隔离、护理文件书写、特一级护理、急救物品管理、仪表仪容与劳动纪律、满意度调查为主线进行检查、考评，其具体内容及要求如下：

2.1 基础护理

病室、床单位要保持清洁整齐，空气清新，患者要达到“三短”、“六洁”，患者卧位舒适，各种管道通畅，卫生良好。床头牌符合分级护理要求，护士要做到“七知道”，并按护理级别要求巡视病房，发现问题“三及时”并有安全防范设施。

2.2 消毒隔离

治疗室、换药室、清洁区、污染区明显区分，无菌物品、清洁物品、外用消毒剂存放符合要求，输入液体现配现用，无菌液体开启不超24 h，一次性物品(一人一针一管一洗手，一桌一巾一床一套)用后符合处理要求，无菌干缸不超4 h，消毒液容器每周更换2次，敷料盒每日消毒，各种导管用后及时清洁消毒，消毒液检测、空气细菌检测、各种检测登记齐全，工作人员一切操作符合要求，垃圾分类包装，拖把不混淆使用。

2.3 特一级护理

覆盖了基础护理与急救的所有内容，重点以病情观察符合分级护理的要求。护士要熟练掌握抢救仪器的操作与保养。

2.4 急救物品与药品

急救设备表面清洁无灰尘，性能良好，处于备用状态，仪器有使用说明，注意事项、急救物品标示明显，无过期，数量充足。急救药品药卡相符，存放有序，标示明显无过期，“五定”制度落实到位。

2.5 护理文件书写与健康教育

护理文件书写项目有体温单、医嘱单、护理记录单、入院评估单、健康教育单、治疗单，根据其内容的要求制定考评标准，共性要求字迹清晰整齐，不涂改无错别字，语言通顺，简明扼要，格式要正确，颜色要一致，要在规定的时限内完成。

2.6 仪表仪容与劳动纪律

衣帽整洁，发不过肩，佩戴胸卡，不戴首饰，淡妆上班，衣裙不过工作服，穿统一鞋，站立、走、行按护士行为规范执行，按时上下班，中途不脱岗，有事请假，有秩序，工作做到“四轻”，对患者做到“四心”。

2.7 满意度调查

患者满意度是医院服务的评价指标，也是我们医院质量管理的最终目的。所以我们在以提高患者满意为导向[3]的前提下制定其调查表，主要内容：从患者入院到出院的整个住院期间对医院的环境，秩序卫生，管理，护士的接待，服务态度，工作责任心，宣教解释的耐心程度以及诊疗护理操作的技术水平，生活上、心理护理上给予帮助的程度，护士长的管理水平。

3 组织实施过程与效果

3.1 实施过程

根据以上每项内容制成考评细则，考核标准下发各科室，要求护士长成立科室考评小组，一方面护士对照标准来工作，另一方面质控组对照标准来检查督促护士执行情况，并且每月召开座谈会寻找不足，制定整改措施。

护理部一方面随时深入病房逐项检查工作质量，另一方面每季度组织全院护士长分组逐项检查，寻找工作中存在的缺陷和不易引起重视的共性问题。然后召开护士长例会逐项进行反馈，对明确的错误进行批评，对共性问题进行讨论，寻找原因，制定整改方案，护士长组织落实。对于平时检查中发现需要医院解决人力、物力问题时及时向有关领导反映。对检查中发现急需解决的问题应立即制定整改措施并实施。考评后根据得分进行排列。

3.2 效果

通过各级质控组的不断检查，通过医院领导的大力支持，我们统一了全院的护理车、急救车、治疗车、治疗柜、一次性物品的放置以及各种物品的消毒方法、储存方法和消毒液的配制与使用方法以及各种登记方法。通过医院的人力支持，我们招聘了大量的护理员，成立了导医组，在每个楼梯的分口处设有导医台，方便患者就诊并且开展“四有服务”(入院有人接，手续有人办，检查有人陪，出院有人送)，大大提高了患者的满意度，患者总数逐步上升，医院收入逐年上升。通过护理部不断地检查、督促、指导，大大提高了护理质量，使科室的管理逐步制度化，操作逐步规范化，差错零缺陷。

4 体会

4.1 护理工作琐碎，涉及面广，但制定了考评细则、考核标准，一方面指导了护士应当怎样去做好工作，科护士长怎样去检查督促护士的工作，护理部不定期的检查评价，能及时发现工作中的薄弱环节，有针对性地指导护士提高基本素质，克服护理中存在的问题;另一方面考评标准内容可以约束护士规范护理行为，并且贯穿于日常工作实践的全过程中，使护理质量达到持续改进。

4.2 单纯的组织护士长季查有一个缺陷，就是不能客观公正地评价每个病区实际上的护理质量，往往工作量越大越忙，出入周转越快的科室缺陷越多，这样不但不能全面了解科室的真正水准，反而很容易挫伤护理人员的积极性。所以我们采用随机检查与常规检查(护理部负责)、护患沟通有机地结合起来，进行打分评比，以此全面客观地评价各病区和全院的护理质量，并为不断改进服务质量提供准确信息，从而起到鼓励先进、鞭策后进的作用。

参考文献

[1]刘玉华, 等.护理质量管理实践与探讨[J].当代护士, 2007, 4 (8) :96～98

[2]李长琼.规范院级质量组在护理质量中的作用[J].当代护士, 2007, 4 (9) :121～124

篇4：妇产科护理质量管理

【关键词】妇产科；护理质量

护理质量对医院的服务质量、社会形象和经济效益等方面有直接影响，是衡量医院服务质量的重要标志之一。护理质量高低不仅取决于护理人员的综合素质和技术质量，更依赖于护理质量管理方法，科学有效、严谨完善的管理方法是保证护理质量的基础，是提高护理质量的重要措施。随着卫生事业的改革和发展，医学模式的转变，人们实际需求和价值观念的变化，护理质量管理也面临着挑战和机遇。

妇产科的医疗护理服务具有复杂性、多变性、需求性强、高风险等特点，如何做好护理质量管理工作的问题值得认真思考和探索。妇产科护理质量是指妇产科护理人员能否为其病人提供满意的护理服务，以满足妇产科病人的需要。护理的质量优劣体现在3个方面：①护理的工作模式是否体现了先整体后个别的护理理念；②护理的工作方法是否符合护理程序，是否是在符合护理程序的情况下开展护理工作；③护理的工作效率是否符合效率效益原则，妇产科病人是否满意。提高妇产科护理质量，有利于更好地满足病人的需要，有利于增强护理人员的工作责任心，从而减少或杜绝护理差错事故的发生；提高妇产科护理质量还有利于妇产科的发展及护理队伍的建设。

护理质量管理存在的问题（1）护理人员服务意识欠缺，缺乏责任心，技术水平不过硬。妇产科护理人员缺乏现代化的护理理念，专业水平有欠缺，若干妇产科护理人员服务差、态度差、情绪化严重，甚至把生活与感情带入工作中，造成其工作不到位，工作质量无法得到提升。（2）服务对象对护理人员的期望值过高。待产时，产妇及其家属很可能极其紧张，她们对护理人员的服务期望值很高，若产妇在分娩过程中出现意外如胎心异常等，这时如果护理人员不能和患者家属及时沟通与交流，患者及家属容易对护理人员的护理质量产生怀疑；同时，由于期望与客观现实往往存在差距，患者及家属很容易产生纠纷。（3）护理质量评价内容的设置与患者需求相矛盾。许多医院的原有妇产科管理制度没有把病人放在首位，很多制度都是为方便医院管理而设定的，很少为患者考虑，例如产妇分娩时，本人非常希望自己的丈夫能亲眼见证小孩的诞生，但医院不允许。这时，即使妇产科护理人员提供了无微不至的照顾也无法让产妇及其家人感到非常满意。（4）婦产科护理质量的检查和安全控制流于形式。很多医院的护理人员把护理质量考核视为工作负担，不能从内心上热爱护理工作，考核往往搞突击，一些计划、记录、妇产科护理小结等也是随便乱抄应付过关，使考评流于形式，考评结果不能真实反映护理质量。

改进措施（1）完善妇产科服务质量管理体系。质量管理是一个不断自我完善的过程，培养医护人员有服务质量管理的意识，从而全心全意为病患服务，自觉提高自己的服务质量。（2）提高服务意识，改善服务态度把患者的心理需求融入护理质量管理中，加强护理管理知识、职业道德知识的学习，不断提高服务意识，改变服务态度。（3）加强专业知识的学习和基础技能的训练。良好的护理技术是防范护理质量缺陷的基础，妇产科的高速发展要求护理人员必须终身学习，主动学习。妇产科护理人员应加强各种护理基本技能的操作练习，尽量多参加学习班、培训班，让自己的专业技能最大程度地得以发挥，让自己跟得上医学的发展，跟得上时代的步伐。教育护理人员本着对病人生命高度负责的精神，认真护理，严格执行操作规程，确保护理质量。（4）完善规章制度，督促和检查环节质量，促进终末质量的提高，从而提高护理质量。

篇5：陕西省产科质量标准大全

陕西省三级医疗保健机构产科建设基本标准（2013版）

经卫生行政部门许可，依法取得执业资质的三级医疗保健机构设置的产科适用本标准。

一、功能任务

1、依法开展母婴保健技术服务。

2、依法开展产前筛查、产前诊断及新生儿疾病筛查工作。

3、严禁未取得母婴保健专项技术服务资质非法开展产科业务。

4、开设普通产科、高危产科。开展2个以上产科亚专科业务。

5、开展孕产妇系统管理、围产保健技术指导、高危孕产妇诊治、监护及住院分娩。

6、开展爱婴活动，实行母乳喂养。为孕产妇提供卫生、营养、心理等方面的医学指导与咨询。

7、承担高危孕产妇抢救工作，接收下级医疗保健机构高危孕产妇转诊。被确定为区域危重孕产妇抢救中心的必须建立产科急救绿色通道以接收其他医疗保健机构高危孕产妇的转诊。

8、参与做好本区域孕产期保健服务资料的收集、登记、统计分析和报告工作。

9、开展围生期科学研究和学术交流，承担基层产科人员的实习进修及培训。

10、完成卫生行政部门下达的指令性工作。

二、科室设置

三级医疗保健机构设置产科时应设有与产科规模相适应的新生儿科。有条件的应设新生儿重症监护室。

（一）产科

1、门诊：普通妊娠门诊、高危妊娠门诊、优生遗传门诊、产褥期保健门诊、营养心理咨询门诊、母乳喂养咨询室、胎儿监护室、宣教室。应开设两个以上的亚专科。有条件的可设胎儿医学、母体医学等专科门诊。

2、病房：母婴同室病房、高危病房、隔离病房，产科重症监护室，新生儿沐浴室、处置室、治疗室、换药室、预防接种室。

3、产房：待产室、隔离待产室、分娩室、隔离分娩室、备用手术间。有条件的可设产后观察室。

4、住院手术室：符合手术室标准，备有产科抢救和新生儿复苏设备、药物。

（二）新生儿科及新生儿重症监护室

应独立设置新生儿科。有条件的综合医院以及儿童医院、妇产医院应设新生儿重症监护室，开设新生儿门诊。

（三）其他科室

1、辅助科室：医学影像科、心电图室、检验科、病理科、输血科，产前诊断实验室。有条件的可设遗传实验室。

2、其它相关设置参照同级综合医院等级标准。

三、床位及人员

（一）床位：

1、产科床：>30张；

2、分娩床：产科床位与分娩床之比为15-20:1（不包括隔离分娩床）；

2、待产床：分娩床与待产床之比为1:2-3。

（二）人员：

严禁聘用未取得相应资质人员非法从事产科诊疗服务。

1、医师应取得《医师资格证书》、《医师执业证书》，助产、护理人员应取得《护士执业证书》、《护士执业资格证书》。所有人员按照执业资格范围执业。助产工作应由医师或助产专业人员承担。母婴保健专项技术服务人员应取得相应的《母婴保健技术考核合格证书》。

2、各类人员配置数量应与所开展的服务项目、服务工作量及床位数相适应。

卫技人员：床位≥1.5：1；母婴同室床：护士≥1：0.6；分娩床：助产士≥1：3；待产床：助产士≥1：0.5。

新生儿科医师与床位的比例不低于0.3:1，护士与床位的比例不低于0.6:1。

3、产科至少有一名主任医师，高危门诊至少有一名副主任医师。

4、新生儿科、新生儿重症监护室医师、护士应经过专科培训。

5、新生儿科负责人应由具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任；护理组负责人应由具备主管护师以上任职资格，且有2年以上新生儿护理工作经验的护士担任。

四、房屋及设备

（一）产科门诊

1、房屋

普通妊娠门诊、高危妊娠门诊、产褥期保健门诊：面积≥15㎡，内设检查间，有符合控感要求的洗手设施。一人一室。门诊宣教室：面积≥20㎡。

2、设备

产科检查床、妇科检查床、骨盆测量器、皮尺、超声多普勒、胎心监护仪、血压计、体重计、体温计、听诊器、冷光灯、产科急救药品器械（见附表2：急救药品器械配备标准）、氧气装置、脐血流监测仪。宣教室应有影像设备、模具、孕产期及生殖保健宣教资料。

（二）产房

1、房屋

产房内部设限制区、半限制区、非限制区，各区之间有实际屏障，标识明显。各区应有上下水设备（限制区的上下水应设在刷手间，不可设在分娩室或手术室内）。温度保持在26－28℃、湿度50%-60%为宜。年分娩量大于500人的应专设隔离待产室、隔离分娩室。（1）限制区内设正常分娩室、隔离分娩室、备用手术间、刷手间、无菌物品存放间。分娩室或手术间室内墙面、地面光滑无缝隙，便于清洁和消毒。不设地漏。

分娩室总面积≥80㎡。环境清洁、安静、无污染源，与待产室相连，形成相对独立区域。应多通道，洁污分开。若分娩室为单人单间，每间使用面积≥25㎡，若设置为多张产床的分娩室，每张产床使用面积≥20㎡。

隔离分娩室应有缓冲区，内有洗手设施。隔离分娩室应有专用污物通道。

备用手术间应有开展产科急诊手术的基本设施、设备、器械。（2）半限制区内设普通待产室、隔离待产室、治疗室、器械室、办公室。待产室相对独立，与分娩室连接。待产室、隔离待产室面积要满足待产需要。

（3）非限制区内设产妇接待区、换鞋处、更衣室、值班室、污洗间、医废暂存间、卫生间、库房等。

2、设备

产房基本设备：多功能产床、B超仪、胎心监护仪、心电监护仪、血气分析仪、镇痛分娩设备、供氧设施、空气净化消毒设备、负压吸引装置、超声多普勒、骨盆测量器、输液泵、穿颅器、手术照明灯、无菌器械敷料柜、抢救药品柜、冰箱、保暖降温装置、产钳、胎头吸引器、头皮钳、宫颈检查包、消毒产包、清宫包、宫腔填塞包、阴道拉钩、侧切缝合器械、开口器、舌垫、舌钳、导尿管、新生儿秤、挂钟、湿度表、血压计、听诊器、体温计、担架车、新生儿转运车等。新生儿复苏抢救设备：新生儿复苏台、吸痰器、气管插管、复苏气囊、给氧面罩、新生儿喉镜、脐静脉插管包。

备用手术间设备：应有麻醉机、产科手术及新生儿复苏的基本设施和设备。

(三)母婴同室病区

应设普通病房、隔离病房、产科重症监护室、换药室、处置室、新生

儿沐浴室、预防接种室。

1、房屋

普通病房、隔离病房：每组母婴床净使用面积不少于7㎡。房间采光充足，通风良好，温度适宜，有室温控制设施。有独立的新生儿床。每床单元应有供氧、吸引、照明、呼叫设施。

产科重症监护室：单床使用面积≥25㎡，设在护士站附近，门窗严密，光线充足，有室温控制设施。配备有监护、急救设备，符合卫生部有关标准。

换药室、处置室：面积≥15㎡，设在病区内，与其功能和任务相适应。

新生儿沐浴室：面积≥15㎡，设在病区内，门窗严密，光线充足，有流动水洗浴设施和室温控制设施。

预防接种室：面积≥10㎡，设在病区内，门窗严密，通风良好、光线充足。

2、设备：产科检查床、妇科检查床、氧源吸氧装置、调温设施、空气净化消毒设备、担架车、轮椅、心电监护仪、胎心监护仪、超声多普勒、电动吸痰器、抢救车、皮尺、骨盆测量仪、听诊器、血压计、体温计、手电筒、按压板、开口器、舌垫（压舌板）、眼罩、沙袋、体重秤、导尿包、静脉切开包、计时钟等。

有条件的可配备常规抢救盘（输氧用盘、输液用盘、采血用盘）、特殊抢救盘（产后出血抢救盘、子痫抢救盘、心衰抢救盘）。

（四）新生儿科

1、房屋：床位设置按照与产科床位的比例1：5设置，每床净使用面积≥3㎡。新生儿重症监护室每床净使用面积≥6㎡，恢复室每床净使用面积≥3㎡。

新生儿科及新生儿重症监护室的内部设置按照卫生部《新生儿病室建设与管理指南（试行）》（卫医政发„2009‟123号）、《重症医学科建设与管理指南（试行）》（卫办医政发„2009‟23号）等有关规定执行。

2、设备：开放式抢救辐射台、低压吸引器、吸引管、复苏气囊、给氧面罩、新生儿喉镜、各种型号气管导管、专用氧源、空氧混合装置、新生儿复苏专用药品柜（0.9%氯化钠注射液、肾上腺素、纳洛酮等）、脐静脉插管设备、早产儿复苏（监护仪、塑料膜）、转运暖箱及转运配套设施、经皮氧饱和度监测仪、经皮测胆仪。

（五）遗传实验室：按照卫生部有关遗传实验室建设标准执行。

（六）手术室、麻醉科：按照卫生部有关手术室、麻醉科的建设标准执行。

五、药品配备

1、产科基本抢救药品

宫缩剂：缩宫素、卡前列素氨丁三醇、卡前列甲酯栓或米索前列醇 心血管系统药物：去乙酰毛花苷、罂粟碱、肾上腺素、阿托品、山莨菪碱

解痉降压药：硫酸镁、拉贝洛尔、硝苯地平、酚妥拉明、硝普钠 升压药：重酒石酸间羟胺、多巴胺

利尿剂：呋塞米

镇静药：地西泮、哌替啶、氯丙嗪、异丙嗪、吗啡

止血剂：酚磺乙胺、血凝酶、氨甲苯酸、维生素k1、6-氨基己酸、凝血酶原复合物

扩容剂：0.9%氯化钠注射液、复方醋酸钠注射液、5%、10%葡萄糖注射液、低分子右旋糖酐、复方氯化钠注射液、羟乙基淀粉 纠酸药：碳酸氢钠

麻醉药：利多卡因/布比卡因/丁卡因等

其它：氨茶碱、纳洛酮、地塞米松、氢化可的松、甘露醇、肝素、10%葡萄糖酸钙。

2、新生儿科基本抢救药品 呼吸药：氨茶碱、纳洛酮

循环药：肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、洋地黄类 纠酸药：碳酸氢钠

止血剂：维生素K1、血凝酶 镇静剂：苯巴比妥钠、地西

六、辅助检查

具备三级医疗保健机构所需的检验、影像、功能检查、病理诊断能力。

七、技术水平

（一）产科危重病人的监护、处理技术

1、心、脑、肺复苏；

2、心力衰竭的抢救；

3、急性心律失常的抢救；

4、各种休克的抢救；

5、呼吸衰竭的抢救；

6、羊水栓塞的抢救；

7、产科出血的抢救；

8、子痫的抢救；

9、水电解质和酸碱平衡紊乱的早期诊治；

10、DIC的诊断及处理。

（二）胎儿疾病诊断及监护技术

1、胎儿疾病产前诊断；

2、先天缺陷的产前诊断；

3、宫内缺氧的监测；

4、胎儿生长发育监测；

5、胎儿成熟度监测；

6、宫内感染的产前诊断。

（三）产程监护、处理技术

1、产程监护技术；

2、各种难产诊治技术； ⑴头位难产识别与处理； ⑵臀位难产识别与处理； ⑶其他难产的识别与处理。

3、产科出血防治技术；

4、毁胎术；

5、软产道损伤的处理技术。

（四）孕产期保健技术

1、孕产期保健及产后康复技术；

2、孕产妇营养咨询及指导技术；

3、高危妊娠监测及处理技术；

4、早产的预测及处理技术。

（五）终止妊娠技术

（六）新生儿疾病筛查技术

（七）新生儿复苏及合并症的抢救技术

（八）新生儿重症监护技术

（九）胎儿监护技术

（十）脐血流监测技术

（十一）镇痛分娩技术

八、制度职责

（一）医疗核心制度

1、首诊医师负责制；

2、三级查房制度；

3、值班、交接班制度；

4、分级护理制度；

5、病历书写及病历管理制度；

6、查对制度；

7、会诊制度；

8、疑难危重病案讨论制度；

9、危重症抢救制度；

10、手术分级管理与审批制度；

11、术前讨论制度；

12、手术安全核查制度；

13、医疗技术准入制度；

14、差错事故登记制度；

15、死亡讨论制度；

16、临床用血管理制度；

17、医患沟通制度。

（二）产科专科制度及人员职责

1、制度

（1）爱婴医院工作制度；（2）产科工作制度；（3）产科业务培训制度；（4）宣教室工作制度；（5）产科门诊工作制度；（6）高危妊娠门诊管理制度；（7）产房工作制度；（8）待产室工作制度；

（9）隔离待产室工作制度；（10）分娩室工作制度；（11）隔离分娩室工作制度；（12）产科重症监护室工作制度；（13）母婴同室管理制度；（14）新生儿沐浴室工作制度;（15）产儿科医师双查房制度；（16）新生儿交接制度；

（17）孕产妇、围产儿死亡及出生缺陷报告制度；（18）高危孕产妇新生儿（儿）科医师会诊制度；（19）孕产妇安全管理制度；（20）新生儿安全管理制度；（21）新生儿疾病筛查制度；

（22）出生缺陷诊断管理制度；

（23）死婴、死胎管理制度；

（24）胎盘处置管理制度；

（25）出生医学证明管理制度。

2、职责（1）产科主任职责：

（2）产科主任医师、副主任医师职责；（3）产科主治医师职责；（4）产科住院总医师职责；

（5）产科住院医师职责；（6）助产人员职责；（7）母婴同室儿科医师职责；（8）母婴同室责任制护士职责；

（三）新生儿科（病室）专科制度及人员职责

1、儿科医生进产房、手术室制度；

2、新生儿重症监护室医生职责；

3、新生儿重症监护室护士职责。

（四）产科、新生儿科基本登记

1、普通产科门诊登记；

2、高危妊娠门诊登记；

3、产科出、入院登记；

4、分娩登记（阴道分娩、剖宫产分娩）；

5、出生缺陷登记；

6、疑难危重病案讨论登记；

7、重危病人抢救登记；

8、孕产妇死亡登记；

9、围产儿死亡登记；

10、差错事故登记；

11、新生儿交接登记；

12、死婴、死胎、胎盘处置登记。

（五）产科基本抢救程序

1、产科失血性休克抢救程序；

2、羊水栓塞抢救程序；

3、DIC抢救程序；

4、子痫抢救程序；

5、心衰抢救程序；

6、心、肺、脑复苏程序；

7、新生儿复苏程序。

（六）产科、新生儿科基本诊疗护理常规 有规范的诊疗护理常规，及时修订，认真执行。

九、产科管理

产科应有质量控制管理小组，对产科质量全程监控，定期评价、持续改进。

（一）门诊管理

1、医务人员应遵守医德规范、仪表端庄、衣帽整齐、坚守岗位、佩戴胸卡。

2、接诊室内清洁卫生，设备仪器摆放整齐完好备用，不得存放无关物品。

3、实行首诊负责制。门诊医师应具有中级以上职称。

4、严格执行《母婴保健法》早孕建卡（或产科门诊病历），规范填写保健卡、门诊日志。

5、进行高危妊娠筛查与管理，按妊娠期进行高危评分。高危孕妇实行专册登记并在保健卡（病历）上作高危妊娠标记。筛查出的高危妊

娠孕妇应转入“高危妊娠门诊”诊治。

6、做好孕期保健及孕期营养与心理健康指导与咨询工作。

7、做好母乳喂养宣教及产后42天复查工作。

8、凡属妊娠禁忌症者，应尽早动员终止妊娠。

9、严禁对胎儿进行非医学原因的性别鉴定和非医学原因的大月份引产。

10、做好孕期各种资料的收集、整理、分析和上报工作。

（二）产房管理

1、产房实行助产士24小时值班制，严格执行床前交接班制度。工作人员进入产房，应更换产房专用的衣、帽、口罩、鞋。检查产妇前后应洗手。

2、医师或助产士应取得《母婴保健技术考核合格证书》。

3、实行抢救危重患儿新生儿（儿）科医师进产房、手术室制度。有高危因素的产妇分娩前应通知新生儿科医生。

4、实行高危产妇床旁监护。

5、严格执行标准预防，对传染疾病、疑似传染病孕妇在产程处理中增加额外预防措施，如：接触隔离、空气隔离、飞沫隔离。产后对房间按照消毒规范进行终末消毒。

6、产房用过的巾单和污物应经由污染路线，或装袋封口运出。

7、做好医疗废物的管理。传染病或者疑似传染病产妇的胎盘按照病理性废物处理。

8、胎儿娩出后应由助产医师（士）清洁呼吸道、断脐、处理脐带、擦干、Apger评分、交母亲看过新生儿、油浴（早产儿不做）、称体重、测量身长、打新生儿双足印和母亲大拇指印于新生儿记录上，在新生儿手腕系标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名及床号的手腕带，并用标明同样内容的包被包裹。

胎儿娩出后30分钟内，助产人员应帮助产妇和婴儿进行皮肤接触和早吸吮。非高危因素胎儿娩出后出现异常情况时，由助产人员及时抢救，并通知新生儿科医生到场抢救。

9、产妇分娩后产房留置观察两小时，观察情况记入分娩记录。如无异常，送回母婴同室病房，助产士与病房护士及家属进行床头交接，三方签字后并将交接记录单存入病历。

10、助产人员应认真、及时作好产程、分娩记录（手术分娩由手术医师记录）、出生缺陷儿、死胎、死产等各种登记。遇有抢救情况必须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

11、保持产房整洁，空气消毒净化装置每日消毒一次；每周对室内全部物品、家具彻底消毒一次；每月环境空气、物体表面、医护人员手细菌培养一次，菌落总数合格，做好记录。

12、设备和药品专人保管、定期检查维护、及时补充和更换。

（三）母婴同室管理

1、母婴同室产妇、新生儿床应配备足够的保暖被褥。房间采光充足，空气清新，温度适宜。

2、母婴同室实行24小时母婴同室制度。病理新生儿收住新生儿科病房,产妇可在新生儿科哺乳间按需哺乳。

3、母婴同室实行产科、新生儿科医生双查房制度。（1）产科医生负责产妇。每日检查，书写病历记录。

（2）新生儿科医生负责新生儿。新生儿进入母婴同室后，新生儿科医生应该完成新生儿记录单。无特殊情况新生儿查房记录每日记录一次，特殊情况随时记录。新生儿病历由新生儿科医生负责管理，出院时归入产妇病历。

4、母婴同室实行责任制护理。责任护士对孕产妇进行评估，并根据评估情况采取相应护理措施，护理服务体现对产妇生理和心理及社会等全面护理。

5、有产科危急重症抢救流程并定期演练，有相关记录。

6、建立新生儿与母亲分离交接手续。因医护工作需要母婴暂时分离时，应有双方签字的凭证供产妇执存。

7、医护人员应严格执行母乳喂养的有关规定和《母乳代用品销售守则》，对产妇及家属进行母乳喂养知识和技能的宣传教育。

8、母婴同室限制探视。探视者洗手后方可接触新生儿。

9、患有皮肤化脓及其他传染性疾病的人员，应暂停接触新生儿。

（四）病历管理

严格执行《病历书写基本规范》，病历符合基本要求。出生婴儿均应在出生后建立母婴同室新生儿记录，由儿科医生书写。病理婴儿应收入新生儿科，建立完整新生儿病历。

1、产科病历：体温单、长期医嘱、临时医嘱、规范化产科住院病历（病理产应书写住院病历）、病程记录、产程图、产程记录、分娩记

录、护理记录、各种检查报告单、病案首页、出院记录、疑难危重症讨论记录，各种告知书及知情同意书，新生儿交接记录单。手术病人应有：危重病人术前讨论记录单、术前谈话记录单、术前小结、麻醉谈话记录单、麻醉记录单、手术记录单、手术风险评估表、术前核查及手术器具清查单，输血患者应有输血签约单及有关血液资料标志。

产科重症疾病标准（见附件1-3：产科重症疾病标准）

2、母婴同室新生儿记录：体温单、长期医嘱、临时医嘱、新生儿出生记录单、查房记录、检验报告单。

3、新生儿病历：病理新生儿应及时收住新生儿科，按照《病历书写基本规范》建立病历。

十、新生儿管理

（一）新生儿复苏

1、人员要求：产科、新生儿科、麻醉科医生、助产士均应掌握新生儿复苏技术，实行岗前培训，每年定期复训。

2、具有高危因素的孕妇分娩时产科医生应提前通知新生儿科医生（必要时提前请新生儿科医生会诊），新生儿科医生应提前到场，负责组织抢救，产科、新生儿科医生及助产士共同实施抢救。

3、操作要求：按规范的复苏流程图操作（第七版）。

（二）母婴同室新生儿管理

1、人员要求：产科母婴同室病区应有新生儿科医生管理新生儿；

2、技术要求：有独立的母婴同室新生儿记录，由新生儿科医生记录。

病区能完成预防接种、新生儿疾病筛查。负责宣传母乳喂养。

（三）新生儿科及新生儿重症监护室管理

1、人员要求：医护比、床护比符合国家建设要求；

2、技术要求：医生熟练掌握新生儿重症监护室监护技术、新生儿复苏后的监护及合并症的处理、掌握早产儿监护及合并症的治疗、病理性黄疸的治疗、新生儿感染的治疗。

3、有区域转运或应急会诊的绿色通道、标识醒目；

4、有发生紧急情况、暴发感染的应急预案；

5、有可行的应急会诊及报告制度。

十一、医院感染管理

（一）医院感染管理工作制度：

1、母婴同室医院感染管理制度；

2、产科重症监护室医院感染管理制度；

3、产房医院感染管理制度；

4、新生儿科医院感染管理制度；

5、新生儿重症监护室医院感染管理制度；

6、医疗废物管理工作制度。

（二）具体要求

工作人员应熟练掌握并自觉遵守医疗废物管理条例、消毒技术操作规范、手卫生规范和无菌技术操作原则。上岗人员应先培训后上岗。

1、产房：

（1）工作人员进入工作区应更换室内工作服、工作鞋，遵守洁污不

交的原则。

（2）使用过的巾单和污物应经由污染路线，或装袋封口运出。（3）分娩室和待产室每日湿式清洁，每周进行一次大扫除；待产室应当保持空气流通，每日通风不少于2次，每次15-30分钟。（4）分娩室和备用手术间应安装适宜的、卫生许可批件等证件齐全的空气消毒净化装置。环境卫生学应达到二类环境的要求。

2、母婴同室：

（1）对有感染高危因素的孕产妇进行相关病原学检测，采取针对性措施，避免造成医院感染爆发。

（2）对患具有传播可能的感染性疾病、有多重耐药菌感染的孕产妇应当采取隔离措施并作标识。

（3）发现特殊或不明原因感染孕产妇，要按照传染病管理有关规定实施单间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施。

（4）应配备适宜、卫生许可批件等证件齐全的空气消毒净化装置，每日湿式清洁。环境卫生学应达到三类环境的要求。

3、新生儿科感染管理按照国家《新生儿病室建设与管理指南（试行）》执行。

4、感染管理要求

（1）医务人员在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。

（2）诊疗和护理操作应当以从洁到污的原则进行。接触血液、体液、分泌物、排泄物等操作时应当戴手套，操作结束后应当立即脱掉手套

并洗手。

（3）所有重复使用的需要灭菌的医疗器具必须送中心消毒供应室（CSSD），集中清洗、灭菌，不得自行清洗。

（4）、医疗废弃物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类收集，标志清楚，统一处理，登记项目齐全。输血完毕后，将血袋送回输血科至少冷藏保存一天。

（5）、胎盘的处理要符合《卫生部关于产妇分娩后胎盘处理问题的批复》（卫政法发[2005]123号）的要求。

（6）、医疗保健机构必须将胎儿遗体、婴儿遗体纳入遗体管理流程，依照《殡葬管理条例》的规定进行妥善处置。严禁将胎儿遗体、婴儿遗体按医疗废物实施处置。建立健全太平间工作制度，完善遗体的登记、交接、转运、存放、处理等各环节的工作规则，确保遗体规范管理。

（7）、每季度对产房、新生儿科的重点区域和部位进行空气、物表、医护人员手的监测，结果合格。细菌菌落总数分别为：空气≤4cfu/（15min•直径9cm平皿）；物体表面≤5cfu/cm2； 卫生手消毒≤10cfu/ cm2；外科手消毒≤5cfu/cm2；使用中的消毒剂应每日监测浓度并记录。

每季度对母婴同室进行空气、物表、医护人员手的监测，结果合格。细菌菌落总数分别为：空气≤4cfu/（5min•直径9cm平皿）；物体表面≤10cfu/cm2； 卫生手消毒≤10cfu/ cm2；使用中的消毒剂应每日监测浓度并记录。

十二、服务质量标准

1、危重孕产妇抢救成功率≥95%；

2、院内子痫发生率＜0.1%；

3、滞产发生率为零；

4、产后出血发生率＜2%；

5、子宫破裂发生率为零；

6、会阴侧切率＜30%；

7、Ⅲ度会阴撕裂发生率为零；

8、新生儿重度窒息发生率＜2%；

9、院内纯母乳喂养率＞80%；

10、剖宫产率＜20%；

11、无指征剖宫产率为零；

12、住院产妇死亡率＜0.02%；

13、住院孕产妇可避免死亡率为零；

14、新生儿死亡率＜0.5%；

15、围产儿死亡率＜1%；

16、围产儿死亡报告率、出生缺陷报告率100%；

17、高危孕妇健康状况跟踪率100%；

18、院内感染率＜10%；

19、无菌手术切口感染率＜0.5%； 20、医疗事故发生率为零。

十三、附件

附件1-1：急救药品柜器械配备标准 第一层：

（1）急救药品 见产科基本抢救药品

（2）一次性无菌物品：一次性输液器5付、输血器2付 一次性注射器：2ml、5ml、10ml、20ml、50ml各5付

留置针18#、20#各3枚，透明敷贴3个，肝素帽3个，标本采集试管

吸痰管2根、吸氧管2根、无菌手套2付、备皮刀1个 导尿包1个、气管导管2.5#、3.0#、6.0#、6.5#、7.0#各1根 牙垫2个、口咽通气管2个（3）抢救用盘：

开口器包1个（开口器、舌钳、压舌板各1个），心内针、绷带、纱布包各1，气管切开包1个、静脉切开包1个。第二层：

左屉：基础治疗用盘（弯盘、酒精、碘伏、砂轮、止血带、胶布、止血钳、启瓶器、剪刀、输液贴、棉签各1）。

右屉：血压计、听诊器、手电筒、叩诊锤各1个 电池1号、2号各2个。下层：

（1）左侧：常备液体各1瓶、吊篮。

（2）右侧：小儿、成人简易呼吸器、小儿、成人咽喉镜各1套、电插板1个心外按压板。

附件1-2：产科门诊急救药品器械表：

（1）治疗盘内盛：消毒液、棉签、输液贴、针管（1-30ml）、输液器、留置针、砂轮、止血带、各式试管、弯盘。

（2）急救包（开口器、压舌板、舌钳、牙垫）吸氧管、吸痰管、手电筒、扳手等。

（3）急救药品：5%葡萄糖注射液500ml、10%葡萄糖注射液500ml、0.9%氯化钠注射液500ml、复方醋酸钠注射液500ml、复方氯化钠注射液500ml、50%葡萄糖注射液4支、葡萄糖酸钙注射液2支、硫酸镁注射液4支、地西泮注射液2支、呋塞米注射液2支、去乙酰毛花苷注射液2支、缩宫素注射液4支。

（4）口服药品：硝苯地平片、盐酸利托君片等。附件1-3：产科重症疾病标准

1、严重产科并发症与合并症：

重度子痫前期、早发型子痫前期、子痫、HELLP综合征、重度妊娠期胆汁淤积症、早产（≤32周）、前置胎盘、前置胎盘大出血、凶险性前置胎盘、近足月完全性前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入、复杂类型双胎（双胎输血综合征、双胎一死一活、双胎发育不均衡、双胎之一合并畸形）、三胎及以上多胎。

妊娠合并巨大子宫肌瘤、妊娠合并严重子宫畸形。

产后出血≥1000ml、严重软产道裂伤、先兆子宫破裂及子宫破裂、忽略性横位、脐带脱垂、肩难产、羊水栓塞、严重感染、晚期产后出血、疤痕子宫放弃胎儿引产。

2、严重内、外科合并症：

（1）妊娠合并严重血液系统疾病（血友病、白血病、再障、重度血小板减少症、严重贫血等）。

（2）妊娠合并心脏病（风心、先心、冠心、心脏病换瓣后长期抗凝者、心力衰竭、严重心律失常）。（3）妊娠合并糖尿病（有并发症者）。（4）妊娠合并甲亢危象。

（5）妊娠期急腹症（指卵巢囊肿蒂扭转、子宫肌瘤红色变性、急性阑尾炎、肠梗阻、胆囊炎、胃穿孔、腹膜炎、肾结石、胰腺炎等）。（6）妊娠合并风湿病（系统性红斑狼疮及干燥综合征等合并器官损害）。

（7）妊娠合并急慢性肾功能不全。

（8）妊娠严重肝病（合并肝硬化、妊娠期急性脂肪肝、重症肝炎）。（9）妊娠合并呼吸系统疾病（重症肺炎、成人呼吸窘迫综合症、哮喘持续状态等）。

（10）妊娠合并神经系统疾病（脑血管意外、多发性硬化、格林巴综合征、脑炎、各种原因引起的颅高压等）。

（11）产科各种部位栓塞。

附件1-4：母婴同室危急重症抢救盒

1、子痫急救盒备用药品：

葡萄糖酸钙注射液 3支

酚妥拉明注射液 2支 盐酸异丙嗪注射液 1支

呋塞米注射液

1支 盐酸氯丙嗪注射液 1支

去乙酰毛花苷注射液 1支 地西泮注射液 3支

东莨菪碱注射液 2支 盐酸肾上腺素注射液 1支

2、心衰急救盒备用药品：

50%葡萄糖注射液 5支

去乙酰毛花苷注射液 2支 碳酸氢钠注射液

10支

呋塞米注射液

2支 地塞米松注射液

6支

注射用三磷酸腺苷辅酶胰岛素 2支

3、失血性休克急救盒备用药品

缩宫素注射液

10支

氨甲苯酸注射液 6支 盐酸肾上腺素注射液 1支

地塞米松注射液 3支 50%葡萄糖注射液 5支

盐酸洛贝林注射液 1支 呋塞米注射液

2支

重酒石酸去甲肾上腺素注射液 1支

盐酸多巴胺注射 3支

去乙酰毛花苷注射液 2支

附件2 陕西省二级医疗保健机构产科基本建设标准（2013版）

经卫生行政部门验收，依法取得执业资质的二级医疗保健机构设置的产科适用本标准。

一、功能任务

1、依法开展母婴保健技术服务

2、依法开展产前筛查及新生儿疾病筛查工作。

3、严禁未取得资质的医疗保健机构非法开展产科业务

4、开设普通产科、高危产科。

5、开展孕产妇系统管理，开展围产保健技术指导，开展高危孕产妇诊治、监护及住院分娩。

6、开展爱婴活动，实施母乳喂养。为孕产妇提供卫生、营养、心理等方面的医学指导与咨询。

7、承担高危孕产妇抢救工作，及时识别及转诊超出本医疗保健机构处理能力的危重孕产妇。确定为区域危重孕产妇抢救中心的必须建立产科急救绿色通道，以接收下级医疗保健机构高危孕产妇的转诊，8、负责或参与本区域孕产妇、围产儿死亡的资料收集、死亡讨论、调查评审。做好孕产期服务资料的收集、登记、统计分析和报告工作。

9、开展孕产期应用性研究和学术交流，承担基层产科人员的实习进

修及培训任务。

10、完成卫生行政部门下达的指令性任务。

二、科室设置

二级医疗保健机构设置产科时应设有新生儿病室（或新生儿科）。严禁医疗保健机构对内外承包、出租产科、新生儿科。

（一）产科

1、门诊：普通妊娠门诊、高危妊娠门诊、产褥期保健门诊、母乳喂养咨询室、胎儿监护室、宣教室。

2、病房：母婴同室病房、高危病房、隔离病房、抢救室，新生儿沐浴室、处置室、治疗室、换药室、预防接种室。

3、产房：待产室、隔离待产室（床）、分娩室、隔离分娩室（床）、备用手术间，有条件的可设产后观察室。

4、住院手术室：符合手术室标准，备有产科抢救和新生儿复苏设备、药物。

（二）新生儿病室：独立设置新生儿病室。有条件的可以设置新生儿科和新生儿重症监护室。区域新生儿抢救中心应设新生儿科和新生儿重症监护室。

（三）其他科室

1、辅助科室：B超室、心电图室、检验科、放射科。

2、其它相关设置参照同级综合医院等级标准。

三、床位及人员

（一）床位： 产科床：≥20张

分娩床：产科床位与分娩床之比为15-20∶1（不包括隔离分娩床）待产床：分娩床与待产床之比为1:2-3

（二）人员：

严禁聘用未取得相应资质人员非法从事产科诊疗服务。

1、医师应取得《医师资格证书》、《医师执业证书》，助产、护理人员应取得《护士执业证书》、《护士执业资格证书》。所有人员按照执业资格范围执业。助产工作应由医师或助产专业人员承担。母婴保健专项技术服务人员应取得相应的《母婴保健技术考核合格证书》。

2、各类人员配置数量应与所开展的服务项目、服务工作量及床位数相适应。

卫技人员：床位≥1.5：1；母婴同室床：护士≥1：0.6；分娩床：助产士≥1：3；待产床：助产士≥1：0.5。

新生儿科医师与床位的比例不低于0.3:1，护士与床位的比例不低于0.6:1。

3、产科至少有一名副主任医师，高危门诊至少有一名主治医师。

4、新生儿病室或新生儿重症监护室医师、护士应经过专科培训。

5、新生儿病室负责人应由具备儿科高年资主治以上专业技术职务任职资格的医师担任；护理组负责人应由具备护师以上任职资格，且有1年以上新生儿护理工作经验的护士担任。

四、房屋及设备

（一）产科门诊

1、房屋

普通妊娠门诊、高危妊娠门诊、产褥期保健门诊：面积≥15㎡，内设检查间，有符合控感要求的洗手设施。一人一室。门诊宣教室：面积≥15㎡。

2、设备

产科检查床、妇科检查床、骨盆测量器、皮尺、超声多普勒、胎心监护仪、血压计、体重计、体温计、听诊器、冷光灯、产科急救药品器械（见附表2：急救药品器械配备标准）、氧气装置、脐血流监测仪。宣教室应有影像设备、模具，孕产期及生殖保健宣教资料。(二)产房

1、房屋

产房内部设限制区、半限制区、非限制区，各区之间设置隔段，标识明显。各区段应有上下水设备（限制区的上下水应设在刷手间，不可设在分娩室或手术室内）。温度保持在26－28℃、湿度50%-60%为宜。有隔离产房的参考产房建设标准。

（1）限制区内设正常分娩室、隔离分娩室（床）、刷手间、无菌物品存放间（柜）。分娩室或手术间室内墙面、地面光滑无缝隙，便于清洁和消毒。不设地漏。

分娩室总面积≥60㎡。环境清洁、安静、无污染源，与待产室相连，形成相对独立区域。应多通道，洁污分开。隔离分娩室与污物有专用

通道。若分娩室为单人单间，每间使用面积≥25㎡；若设置为多张产床的分娩室，每张产床使用面积≥20㎡。

隔离分娩室（床）应有缓冲区，内有洗手设施。污物处理符合规定。备用手术间应有开展产科急诊手术的基本设施、设备、器械。（2）半限制区内设普通待产室、隔离待产室（床）、治疗室、器械室（柜）、办公室。待产室相对独立区域，与分娩室连接。（3）非限制区内设换鞋处、更衣室、值班室、污洗间、医废暂存间（柜）、卫生间、库房等。

2、设备

产科基本设备：产床、B超仪、胎心监护仪、心电监护仪、镇痛分娩设备、供氧设施、空气净化消毒设备、负压吸引装置、超声多普勒、骨盆测量器、输液泵、穿颅器、手术照明灯、无菌器械敷料柜、抢救药品柜、冰箱、保暖降温装置、产钳、胎头吸引器、头皮钳、宫颈检查包、消毒产包、清宫包、宫腔填塞包、阴道拉钩、侧切缝合器械、开口器、舌垫、舌钳、导尿管、新生儿秤、挂钟、温湿度表、血压计、听诊器、体温计、担架车等。

新生儿复苏抢救设备：新生儿复苏台、吸痰器、气管插管、复苏气囊、给氧面罩、新生儿喉镜。

备用手术间设备：应有麻醉机、产科手术及新生儿复苏的基本设施和设备。

(三)母婴同室病区

应设普通病房、隔离病房、危重症抢救室或产科重症监护室、换药室、处置室、新生儿沐浴室、预防接种室。

1、房屋

普通病房、高危病房、隔离病房：每组母婴同室床净使用面积不少于6㎡。房间采光充足，通风良好，温度适宜。有室温控制设施。有独立的新生儿床。每床单元应有供氧、吸引、照明、呼叫设施。危重症抢救室：单床使用面积≥15㎡，设在护士站附近，门窗严密，光线充足，有室温控制设施。配备有监护、急救设备，符合卫生部有关标准。分娩量大、有条件的可设产科重症监护室（按照三级产科建设基本标准设置）

换药室、处置室：面积≥15㎡，设在病区内，与其功能和任务相适应。

新生儿沐浴室：面积≥15㎡，设在病区内，门窗严密，光线充足，有流动水洗浴设施和室温控制设施。

预防接种室：面积≥10㎡，设在病区内，门窗严密、通风良好、光线充足。

2、设备：产科检查床、妇科检查床、氧源吸氧装置、调温设施、空气净化消毒设备、担架车、轮椅、心电监护仪、胎心监护仪、超声多普勒、电动吸痰器、抢救车、皮尺、骨盆测量仪、听诊器、血压计、体温计、手电筒、按压板、开口器、舌垫（压舌板）、眼罩、沙袋、体重秤、导尿包、静脉切开包、计时钟。

有条件可配备常规抢救盘（输氧用盘、输液用盘、采血用盘），特殊抢救盘（产后出血抢救盘、子痫抢救盘、心衰抢救盘）。

(四)新生儿病室（科）

1、房屋：床位设置按照与产科床位的比例1：5设置，每床净使用面积≥3㎡。监护室每床净面积≥6㎡，恢复室每床净面积≥3㎡。设新生儿科及新生儿重症监护室的内部设置按照卫生部《新生儿病室建设与管理指南（试行）》（卫医政发„2009‟123号）、《重症医学科建设与管理指南（试行）》（卫办医政发„2009‟23号）等有关规定执行。

2、设备：新生儿暖箱、开放式抢救台、新生儿呼吸机、心电监护仪、微量注射泵、蓝光治疗仪、血糖监测仪、经皮测胆仪、供氧设施、复苏设备氧源吸氧设施、转运暖箱及转运配套设施。

（五）手术室、麻醉科：按照卫生部有关手术室、麻醉科的建设标准执行。

五、药品配备

1、产科基本抢救药品

宫缩剂：缩宫素、卡前列素氨丁三醇、卡前列甲酯栓或米索前列醇 心血管系统药物：去乙酰毛花苷、罂粟碱、肾上腺素、阿托品、山莨菪碱

解痉降压药：硫酸镁、拉贝洛尔、硝苯地平、酚妥拉明、硝普钠 升压药：重酒石酸间羟胺、多巴胺 利尿剂：呋塞米

镇静药：地西泮、哌替啶、氯丙嗪、异丙嗪、吗啡

止血剂：酚磺乙胺、血凝酶、氨甲苯酸、维生素k1、6-氨基己酸、凝血酶原复合物

扩容剂：0.9%氯化钠注射液、复方醋酸钠注射液、5%、10%葡萄糖注射液、低分子右旋糖酐、复方氯化钠注射液、羟乙基淀粉 纠酸药：碳酸氢钠

麻醉药：利多卡因/布比卡因/丁卡因等

其它：氨茶碱、纳洛酮、地塞米松、氢化可的松、甘露醇、肝素、10%葡萄糖酸钙。

2、新生儿基本抢救药品 呼吸药：氨茶碱、纳洛酮

循环药：肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、洋地黄类 纠酸药：碳酸氢钠

止血剂：维生素K1、血凝酶 镇静剂：苯巴比妥钠、地西泮

六、辅助检查

具备二级医疗保健机构所需的检验、影像、功能检查等诊断能力。

七、技术水平

（一）产科危重病人的监护、处理技术

1、心、脑、肺复苏；

2、心力衰竭的抢救；

3、急性心律失常的抢救；

4、各种休克的抢救；

5、呼吸衰竭的抢救；

6、羊水栓塞的抢救；

7、产科出血的抢救；

8、子痫的抢救；

9、水电解质和酸碱平衡紊乱的早期诊治；

10、DIC的诊断及处理。

（二）胎儿疾病诊断及监护技术

1、胎儿疾病产前诊断；

2、先天缺陷的产前诊断；

3、宫内缺氧的监测；

4、胎儿生长发育监测；

5、胎儿成熟度监测；

6、宫内感染的产前诊断。

（三）产程监护、处理技术

1、产程监护技术；

2、各种难产诊治技术； ⑴头位难产识别与处理； ⑵臀位难产识别与处理； ⑶其他难产的识别与处理。

3、产科出血防治技术；

4、毁胎术；

5、软产道损伤的处理技术。

（四）孕产期保健技术

1、孕产期保健及产后康复技术；

2、孕产妇营养咨询及指导技术；

3、高危妊娠监测及处理技术；

4、早产的预测及处理技术。

（五）终止妊娠技术

（六）新生儿疾病筛查技术

（七）新生儿复苏及合并症的抢救技术

（八）新生儿重症监护技术(NICU)

（九）胎儿监护技术

（十）脐血流监测技术

（十一）镇痛分娩技术

八、制度职责

（一）医疗核心制度

1、首诊医师负责制；

2、三级查房制度；

3、值班、交接班制度；

4、分级护理制度；

5、病历书写及病历管理制度；

6、查对制度；

7、会诊制度；

8、疑难危重病案讨论制度；

9、危重症抢救制度；

10、手术分级管理与审批制度；

11、术前讨论制度；

12、手术安全核查制度；

13、医疗技术准入制度；

14、差错事故登记制度；

15、死亡讨论制度；

16、临床用血管理制度；

17、医患沟通制度。

（二）产科专科制度及人员职责

1、制度

（1）爱婴医院工作制度；（2）产科工作制度；（3）产科业务培训制度；（4）宣教室工作制度；（5）产科门诊工作制度；（6）高危妊娠门诊管理制度；（7）产房工作制度；（8）待产室工作制度；（9）隔离待产室工作制度；（10）分娩室工作制度；（11）隔离分娩室工作制度；

（12）产科重症监护室工作制度；（13）母婴同室管理制度；（14）新生儿沐浴室工作制度;（15）产儿科医师双查房制度；（16）新生儿交接制度；

（17）孕产妇、围产儿死亡及出生缺陷报告制度；（18）高危孕产妇新生儿（儿）科医师会诊制度；（19）孕产妇安全管理制度；（20）新生儿安全管理制度；（21）新生儿疾病筛查制度；

（22）出生缺陷诊断管理制度；

（23）死婴、死胎管理制度；

（24）胎盘处置管理制度；

（25）出生医学证明管理制度。

2、职责

（1）产科主任职责：

（2）产科主任医师、副主任医师职责；（3）产科主治医师职责；（4）产科住院总医师职责；（5）产科住院医师职责；（6）助产人员职责；（7）母婴同室儿科医生职责；

（8）母婴同室责任制护士职责。

（三）新生儿科（病室）专科制度及人员职责

1、儿科医生进产房、手术室制度；

2、新生儿重症监护室医生职责；

3、新生儿重症监护室护士职责。

（四）产科、新生儿科基本登记

1、普通产科门诊登记；

2、高危妊娠门诊登记；

3、产科出、入院登记；

4、分娩登记（阴道分娩、剖宫产分娩）；

5、出生缺陷登记；

6、疑难危重病案讨论登记；

7、重危病人抢救登记；

8、孕产妇死亡登记；

9、围产儿死亡登记；

10、差错事故登记；

11、新生儿交接登记；

12、死婴、死胎、胎盘处置登记.（五）产科基本抢救程序

1、产科失血性休克抢救程序；

2、水栓塞抢救程序；

3、DIC抢救程序；

4、子痫抢救程序；

5、心衰抢救程序；

6、心、肺、脑复苏程序；

7、新生儿复苏程序。

（六）产科、新生儿病室基本诊疗护理常规 有规范的诊疗护理常规，及时修订，认真执行。

九、产科管理

产科应有质量控制管理小组，对产科质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

（一）门诊管理

1、医务人员遵守医德规范、仪表端庄、衣帽整齐、坚守岗位、佩戴胸卡。

2、严格执行《母婴保健法》早孕建卡（或产科门诊病历），规范填写保健卡、门诊日志。

3、实行首诊负责制。门诊医师应具有中级以上职称。

4、接诊室内清洁卫生，设备仪器摆放整齐完好备用，不得存放无关物品。

5、做好高危妊娠的筛查与管理，按期进行高危评分，对高危孕妇实行专册登记并在保健卡（病历）上作高危妊娠标记。筛查出的高危妊娠孕妇应转入“高危妊娠门诊”诊治。

6、凡属妊娠禁忌症者，应尽早动员终止妊娠。

7、严禁对胎儿进行非医学原因的性别鉴定和非医学原因的大月份引

产。

8、做好孕期保健指导与咨询工作。

9、做好母乳喂养宣教及产后42天复查工作。

10、做好孕期各种资料的收集、整理、分析和上报工作。

（二）产房管理

1、产房实行助产士24小时值班制，严格执行床前交接班制度。工作人员进入产房，应更换产房专用的衣、帽、口罩、鞋。检查产妇前后应洗手。

2、医师或助产士应取得《母婴保健技术合格证书》。

3、实行抢救危重患儿儿科医师进产房、手术室制度。有高危因素的产妇分娩前应通知新生儿科医生。

4、实行高危产妇床旁监护。

5、应当严格执行标准预防，对传染疾病、疑似传染病孕妇在产程处理中增加额外预防措施，如：接触隔离、空气隔离、飞沫隔离。产后对房间按照消毒规范进行终末消毒。

6、产房用过的巾单和污物应经由污染路线或装袋封口运出。

7、做好医疗废物的管理。传染病或者疑似传染病产妇的胎盘按照病理性废物处理。

8、胎儿娩出后应由助产医师（士）清洁呼吸道、断脐、处理脐带、擦干、Apger评分、交母亲看过新生儿、油浴（早产儿不做）、称体重、量身长、打新生儿双足印和母亲大拇指印于新生儿病历上，在新生儿手腕系标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名及床号的手

腕带，并用标明同样内容的包被包裹。胎儿娩出后30分钟内，接产人员应帮助产妇和婴儿进行皮肤接触和早吸吮。非高危因素胎儿娩出后出现异常情况时，由接产人员及时抢救，并通知新生儿科医生到场抢救。

9、产妇分娩后产房留置观察两小时，观察情况记入分娩记录。如无异常送回母婴病房，助产士与病房护士及家属进行床头交接，三方签字后的交接记录单存入病历。

10、助产人员应认真、即时作好产程、分娩记录（手术分娩由手术医师记录），出生缺陷儿、死胎、死产等各种登记。遇有抢救情况必须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

11、保持产房整洁，空气消毒净化装置每日消毒一次；每周对室内全部物品、家俱彻底消毒一次；每月环境空气、物体表面、医护人员手细菌培养一次，菌落总数合格，做好记录。

12、设备和药品专人保管、定期检查维护、及时补充和更换。

（三）母婴同室管理

1、母婴同室产妇、新生儿床应配备足够的保暖被褥。房间采光充足，通风良好，温度适宜。

2、母婴同室实行24小时母婴同室制度。病理新生儿收住新生儿科病房,产妇可在新生儿科哺乳间按需哺乳。

3、母婴同室实行产科、新生儿（儿）科医生双查房制度。⑴产科医生负责产妇，每日检查，书写病历记录。

⑵新生儿（儿）科医生负责新生儿。新生儿进入母婴同室后，新生儿

（儿）科医生应该完成新生儿记录单。无特殊情况新生儿查房记录每日记录一次，特殊情况随时记录。新生儿病历由新生儿(儿)科医生负责管理，出院时归入产妇病历。

4、母婴同室实行责任制护理。责任护士对孕产妇进行评估，并根据评估情况采取相应护理措施，护理服务应体现对产妇生理和心理及社会等方面的全面护理，5、有产科危急重症抢救流程并定期演练，有相关记录。

6、建立新生儿与母亲分离交接手续。因医护工作需要母婴暂时分离时，应有双方签字的凭证供产妇执存。

7、医护人员应严格执行母乳喂养的有关规定和《母乳代用品销售守则》，对产妇及家属进行母乳喂养知识和技能的宣传教育。

8、母婴同室限制探视。探视者洗手后方可接触新生儿。

9、患有皮肤化脓及其他传染性疾病的人员，应暂停接触新生儿。

（四）病历管理

严格执行《病历书写基本规范》，符合病历管理的基本要求。出生婴儿均应在出生后建立母婴同室新生儿记录，由儿科医生书写。病理婴儿应收入新生儿科（病室），建立完整新生儿病历。

1、产科病历：体温单、长期医嘱、临时医嘱、规范化产科住院病历（病理产应书写住院病历）、病程记录、产程图、产程记录、分娩记录、护理记录、各种检查报告单、病案首页、出院记录、疑难危重症讨论记录，各种告知书及知情同意书，新生儿交接记录单。手术病人应有：危重病人术前讨论记录单、术前谈话记录单、术前小

结、麻醉谈话记录单、麻醉记录单、手术记录单、手术风险评估表、术前核查及手术器具清查单，输血患者应有输血签约单及有关血液资料标志。

疑难危重急症标准（见三级标准附表1-3：产科重症疾病标准）

2、新生儿病历：体温单、长期医嘱、临时医嘱、新生儿出生记录单、查房记录、各种检验报告单。

十、新生儿管理

（一）新生儿复苏

1、人员要求：产科、儿（新生儿）科、麻醉科医生、助产士均应掌握新生儿复苏技术，实行岗前培训，每年定期复训。

2、具有高危因素的孕妇分娩时产科医生应提前通知新生儿（儿）科医生（必要时提前请新生儿科医生会诊），新生儿（儿）科医生应提前到场，负责组织抢救，产、儿科医生及助产士共同实施抢救。

3、操作要求：按规范的复苏流程图操作（第七版）。

（二）母婴同室新生儿管理

1、人员要求：应有新生儿（儿）科医生管理新生儿。

3、技术要求：有独立的新生儿住院记录，由新生儿（儿）科医生管理；病区能完成预防接种、新生儿疾病筛查；负责宣传母乳喂养。

（三）新生儿病室管理

1、人员要求：应有专职新生儿医生。

2、技术要求：医生熟练掌握新生儿复苏后的监护及合并症的处理、掌握早产儿监护及合并症的治疗、病理性黄疸的治疗、新生儿感染的治疗。

3、有区域转运的绿色通道，标识醒目。

4、有发生紧急情况、暴发感染的应急预案；

5、有可行的应急会诊及报告制度。

十一、医院感染管理

（一）医院感染管理工作相关制度：

1、母婴同室医院感染管理制度；

2、危重症抢救室医院感染管理制度；

3、产房医院感染管理制度

4、新生儿科（病室）医院感染管理制度；

5、医疗废物管理工作制度。

（二）具体要求

工作人员应熟练掌握并自觉遵守卫生规范、消毒技术操作规范、医疗废物管理条例和无菌技术操作原则等。所有新进人员需经培训后上岗。

1、产房：

（1）工作人员进入工作区要换（室内）工作服、工作鞋，遵守洁污不交的原则。

（2）使用过的巾单和污物应经由污染路线或装袋封口运出。（3）分娩室和待产室每日湿式清洁，每周进行一次大扫除；待产室应当保持空气流通，每日通风不少于2次，每次15-30分钟。（4）分娩室和备用手术间应安装适宜的、卫生许可批件等证件齐全的空气消毒净化装置。环境卫生学应达到二类环境的要求。

2、母婴同室：

（1）对有感染高危因素的产妇进行相关病原学检测，采取针对性措施，避免造成医院感染爆发。

（2）对患具有传播可能的感染性疾病、有多重耐药菌感染的产妇应当采取隔离措施并作标识。

（3）发现特殊或不明原因感染孕妇，要按照传染病管理有关规定实施单间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施。所用物品优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用。（4）应配备适宜、卫生许可批件等证件齐全、可在有人活动情况下使用的空气消毒净化装置。每日湿式清洁。环境卫生学应达到三类环境的要求。

3、新生儿病室（科）管理按照卫生部《新生儿病室建设与管理指南（试行）》执行。

4、感染管理要求：

（1）、医务人员在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。

（2）诊疗和护理操作应当以从洁到污的原则进行。接触血液、体液、分泌物、排泄物等操作时应当戴手套，操作结束后应当立即脱掉手套并洗手。

（3）、所有重复使用的需要灭菌的医疗器具应集中清洗、灭菌，不得自行清洗。

（4）、医疗废弃物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类收集，标志清楚，统一处理，登记项目齐全。输血完毕后，将血袋送回输血科至少冷藏保存一天。

（5）、胎盘的处理要符合《卫生部关于产妇分娩后胎盘处理问题的批复》（卫政法发[2005]123号）的要求。

（6）、医疗保健机构必须将胎儿遗体、婴儿遗体纳入遗体管理流程，依照《殡葬管理条例》的规定进行妥善处置。严禁将胎儿遗体、婴儿遗体按医疗废物实施处置。建立健全太平间工作制度，完善遗体的登记、交接、转运、存放、处理等各环节的工作规则，确保遗体规范管理。

（7）、每季度对产房、新生儿科的重点区域和部位进行空气、物表、医护人员手的监测，结果合格。细菌菌落总数分别为：空气≤4cfu/（15min•直径9cm平皿）；物体表面≤5cfu/cm2； 卫生手消毒≤10cfu/ cm2；外科手消毒≤5cfu/cm2；使用中的消毒剂应每日监测浓度并记录。

每季度对母婴同室进行空气、物表、医护人员手的监测，结果合格。细菌菌落总数分别为：空气≤4cfu/（5min•直径9cm平皿）；物体表面≤10cfu/cm2； 卫生手消毒≤10cfu/ cm2；使用中的消毒剂应每日监测浓度并记录。

十二、服务质量标准

1、危重孕产妇抢救成功率≥85%；

2、院内子痫发生率＜0.2%；

3、滞产发生率＜0.5%；

4、产后出血发生率＜2%；

5、子宫破裂发生率为零；

6、会阴侧切率＜20%；

7、Ⅲ度会阴撕裂发生率为零；

8、新生儿重度窒息发生率＜3%；

9、院内母乳喂养率≥85%；

10、剖宫产率＜15%；

11、无指征剖宫产率为零；

12、住院产妇死亡率＜0.02%；

13、住院孕产妇可避免死亡率为零；

14、新生儿死亡率＜0.5%；

15、围产儿死亡率＜1.5%；15、16、围产儿死亡报告率、出生缺陷报告率100%；

17、高危孕妇健康状况跟踪率100%；

18、院内感染率＜10%；

19、无菌手术切口感染率＜0.5%； 20、医疗事故发生率为零。附件3 陕西省一级医疗保健机构产科建设基本标准（2013版）

经卫生行政部门许可，依法取得执业执业资格的一级医疗保健机构的产科适用本标准。

一、功能任务

1、开设普通产科。接收正常孕妇住院分娩，依法开展助产技术服务。

2、严禁未取得母婴保健专项技术服务资质的医疗保健机构非法开展产科业务，3、承担孕产妇系统管理，建立孕妇保健手册，开展围产保健技术服务，识别高危孕产妇，并负责高危孕产妇转诊。

4、开展爱婴活动，实行母乳喂养。为孕产妇提供卫生、营养、心理等方面的医学指导与咨询。

5、负责本机构或本区域孕产妇保健资料的收集、统计和上报工作。

6、承担本机构或本区域村级（街道）孕产妇保健指导及技术人员培训、监督管理；

7、开展孕产期保健健康教育知识宣传。

8、承担上级下达的指令性工作，按时参加上级工作例会。

二、人员标准

严禁聘用未取得相应资质人员非法从事产科诊疗服务。

1、至少应有一名产科医师和一名助产士（师）。同时应有一名经过培训的内儿科医师或全科医师。

2、医师应具有《医师资格证书》、《医师执业证书》。助产士（师）应取得《护士执业证书》。所有人员按照执业资格范围执业。助产工作应由医师或助产专业人员承担。母婴保健专项技术服务人员应取得相应的《母婴保健技术考核合格证书》。

三、房屋标准

1、门诊设诊室一间，面积不少于15㎡，诊断、检查分开，内有流水洗手设施。候诊室可利用走廊空间。

2、母婴同室，一组母婴床的面积不少于6㎡，新生儿床独立设置。

3、分娩区域相对独立，设有待产室与分娩室各一间，区划合理。⑴分娩室面积一般不少于15㎡，墙面应用可擦洗消毒的材料，门窗严密，光线充足，有保暖设施，室内不设地漏。

⑵待产室（可与分娩室的缓冲间合用）设待产床1-2张，每床使用面积不少于6㎡。内设更衣、换鞋区。室内有流水洗手设施。

四、设备标准

产科检查床、妇科检查床、产床、多普勒胎心听诊器、骨盆测量器、器械台、器械敷料柜、急救柜（箱）、母婴同室按每单元床配备必需物品、消毒产包、输液包、氧气瓶（袋）、负压吸引器、开口器、舌垫、导尿管、新生儿秤、挂钟、体温计、血压计、听诊器、体温计、听筒、卷皮尺、污物桶、冰箱、照明灯、会阴切开缝合器械、高压灭菌设备、紫外线灯、宣教资料和设备、急诊转运设备。

新生儿抢救设备：新生儿复苏台、新生儿保温箱、氧气面罩、复苏气囊、新生儿喉镜及气管插管、吸痰管、低压负压吸引器。

五、辅助检查

篇6：医技科室质量考核标准

得分 考核评分项目 分值

考核内容 考核检查方法 科内有主任、质控员组成的质控小组（不少于3人），提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况；医疗质量组 每月1次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医查质控记录：无组织扣3分，未开展工作扣3 15 疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措织与管理 分，无记录扣2分，记录不齐全扣1分/项。施和意见。无书面检查操作规程、常规,每项扣2分，抽查有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行。10 技术操作规范 4项操作，每违规操作一项扣2分。查记录，无记录不得分，记录不全每次扣1分，按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。仪器处于临用状态，有一台仪器不处于临用状 10 仪器使用、保养工作

态扣2分。现场模拟呼叫，或根据投诉意见，不及时到位急会诊10分钟内到位，普通会诊根据要求按时到一人一次扣2分，因会诊不及时影响病人诊治 5 会诊制度 位，并做好相关记录。不得分。值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未履行职责医 5 值班制度

工作，若设备发生故障及时汇报并做好相关记录。

一人一次扣 2分。疗 规 章 严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现制 查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上度 2分，有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分，报医务科，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处 10 医疗安全制度

不配合医教部处理医疗纠纷一起扣4分。大差理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务科错、医疗事故扣10分。处理，杜绝医疗事故的发生。每月主动与临床科室沟通至少两次，收集反馈意查记录资料和到临床科室核实，无资料不得分, 5 医疗沟通工作

见，积极解决问题，并提出改进措施。工作不到位扣1分/次。

得分 考核评分项目 分值 考核内容 考核检查方法 各种检验检查均有登记，资料（申请单、报告单、查登记本，无登记不得分，登记不全扣1分，10 资料管理

图片等）保管（存）完好，便于查询。资料丢失每份扣1分。大型设备检查项目自开具检查申请单至出具检查结果时间≤48小时；一般常规检验、心电图、超声现场抽查CT、X光等大型检查者5例，检验、影像常规检查项目自检查开始至出具结果≤2小心电图、B超常规检查者各2例，以上检查项 10 报告及时性 时；急诊检查自检查开始至出具结果≤30分钟。急目，发现一例超时报告结果的扣1分。诊生化≤60分钟，其余项目按规定时间发出。报告单须由具有报告权的医师（检验师）签发，报抽查报告单，凡发现由无报告权医师（检验师）5 报告审核签发 告单须有手写签名，签名清晰易辨认。签发报告不得分，不符合要求扣2分/份。报 告 检验科考核：检验结果要准确可靠，误差在实验允根据临床和病人投诉，超过允许范围扣1分/许范围内，对可疑或异常结果要主动与临床联系并单 份；异常结果与临床明显不符或未经临床处置进行复查后才可发报告，避免前后结果误差较大； 质 相近两次结果差异较大，扣1分/份；危急值未落实“危急值报告”制度并登记签名；结果在实验 5 报告准确率 及时报告并登记扣2分/份。量 允许范围内与标本符合率≥95%。除检验科外的其他医技科室考核：检查报告书写规抽查报告单，不符合要求扣1分/张，误诊、漏 范，清晰，诊断明确，无漏诊、误诊。诊不得分。科室每月组织1次业务学习，医院组织三基三严考查看原始资料，业务学习缺1次扣2分，三基核，考核率100%，合格率100％（≥80分合格）；三严未考核扣3分，无组织扣3分，无记录扣 5 培 训 科室成立由科主任担任组长的领导小组，制定培训2分，无培训计划及登记表扣3分。计划，建立平时培训考核登记本。参学率80％ 每降低1个百分点扣0.5分 5 继续教育 科别： 总分：

检查人员： 检查日期： 注：

1、根据考核评分标准，每月进行一次全院医技科室大检查，其评分结果纳入当月的质量考核，与绩效挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题在周会或科主任会议上通报。

2、如有重大差错或医疗事故评先一票否决。

3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。