终末病历检查通报（精选6篇）
篇1：终末病历检查通报
2016年1月份终末病历质量检查结果总结
在病案室终末病历中随机抽内、外、妇各2份，进行认真核查。现在的病历较以前有很大的改变，大的错误越来越少；由于是电子病历，其优点较明显；提高了总体质量。但是，病历中仍然有以下的问题出现，让人遗憾：
1、长期医嘱混乱。
2、首页2张，出院日期不同，口角歪斜在大病历查体中未体现，首页出院日期为1月4日，病历中出院日期1月3日。
3、心电图示偶发室早，完右，诊断中未体现，12月20日血常规提示白细胞增高，病历中未分析。
4、阑尾炎术后，在腹部视诊中未描述切口情况，12月15日生化单中蛋白低，病历中未分析。
5、粘贴纸中无患者姓名及住院号。
6、希望各科认真整改以上内容，力求记录好资料，自我保护，增强医疗安全意识；改善服务态度；做好“三满意”。
医务科 2013．8．20
篇2：终末病历检查通报
2016年3月，由院级质控员抽查各临床科室终末病历217份，乙级病历3份，占1.3%.现将质控结果总结如下。
1、病案首页
存在缺陷的病案首页44份，占抽查病案的20.3%。1.1 出院诊断填写缺陷
出院诊断不明确，诊断中有多个“？”。1.2病案首页与病案信息不一致
病历中反映有过敏史，但首页过敏史为“无”。化验单中有血型，在血型处填“未查”。特殊检查未记录。病理号及病理诊断漏填。1.3 手术操作名称、手术级别填写缺陷
手术操作名称包括对患者直接施行的诊断性及治疗性操作，包括传统意义的外科手术、非手术性诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断操作性名称。规范的手术操作名称应为“部位+术式+入路+目的+特殊器械手法+疾病性质（通常省略）”。抽查过程中，手术操作名称错误多集中在缺少“部位”，1.4 入院途径书写错误
本为“门诊”入院，入院途径勾选“急诊”。
1.5 个别科室主任、副主任、主治医师、质控医师未签字。1.6 患者信息不全或与身份证不一致。1.7 门诊病历缺失。
2、入院记录 抽查的217份病案，有138份入院记录存在问题，占总数的63.59%。
3、病程记录
抽查的病历中，有144份病程记录存在问题，占总数的66.36%。病程记录中上级医师查房记录复制现象比较明显；病例记录书写不及时、不完整，不按时间要求补记或加记；不能充分反应诸如三级医师查房制度等核心制度。另有5.9%的病历对给患者所进行的化验检查结果在病历中没有结合病情进行分析。没有反馈会诊意见，或会诊意见反馈简单；经管医师是否采用了会诊意见没有体现。疑难病例讨论和死亡病例讨论内容过于简单，反应不出诊疗水平。上级医师不及时手签。4.出院记录
抽查的病历中，有44份出院记录出现问题，占20.3%。出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。检查中出院记录存在的问题①诊疗经过简单。②出院医嘱笼统、不具体，如“定期复查、不适随诊。”“定期口服药物治疗”“定期复查血常规、肝功能”等。③特检编号未填写。
具体出院医嘱的方案： 1.出院带药：
①根据主要疾病的用药指征开具出院带药； ②要去符合相关政策，严格控制出院带药； ③药品种类不能超过4种； ④慢性病每种药物用药时间不能超过15天；（如有特殊情况需超过时间使用的药品，务必在出院带药处进行备注说明）
⑤出院带药要求书写规范：
包括：药品的名称、剂量、数量、用法等。2.注意事项。
3.建议复诊时间、项目。院级质控工作总结
本次终末病历质量较前有所提高，病历质控工作，需要认真仔细耐心负责。从细微入手，常抓不懈、持之以恒，以内涵质量检查为重点，检查、反馈、整改并重，在医疗质量管理中发挥重要作用，以保证医疗安全的持续改进。
篇3：终末病历检查通报
关键词：病历质量管理系统,环节病历,质量
0 引言
环节病历又称运行病历,即正在住院诊疗的患者病历。它在一定程度上反映了医生的工作态度和业务素质,同时也是医疗质量评价体系的重要指标之一。当前,强化环节病历质控已成为提高病案管理乃至整个医疗质量的突破口[1]。既往我院对环节病历的质控重要性认识不足,使得终末病历质量难有质的提高。自2012年1月以来,我院引入百泰网络病历质量管理系统V2.5,并强化对全院电子病历的实时监控,医院整体病案管理水平有了显著提高。现将利用该系统强化环节质控及持续改进过程中的经验体会予以报道。
1 百泰病历质量管理系统V2.5简介
百泰病历质量管理系统可与电子病历系统、手术麻醉管理系统以及LIS、RIS、PACS等医院信息管理系统建立接口,实现数据共享。通过采集诊疗事件和时间节点,设计出针对环节和时限的质控模块,进行相关医疗质量指标数据的统计与分析,并创新地构建了多模式可视化医疗行程图、多维分类的预置缺陷点等功能,进而实现了对医院病历全方位、多层次和全过程的质量检测,大大提高了病历质量的检测效率。相对类似软件,本系统强化了统一标准量化管理、多层次监控、实时问题反馈和全面数据集成,使电子病历的环节质控功能更加完善。
1.1 统一标准,规范管理
该系统根据卫生部《病历书写基本规范》《电子病历基本规范》《医疗事故处理条例》中病历书写要求制定有关评分标准,设定扣分项目和分值。质控部门可根据医院病历书写过程中的实际情况修改或增加质控项目和评分[2]。通过量化管理,使病历的环节质控更为科学、细致、严谨,有效控制了不同质控人员的水平差异,规范了质控环节。
1.2 多层次监控,互动协作
依据三级质控体系设计,该系统为医生、科室和质控部门分别提供不同账户权限和质控功能。其中,临床住院医师的自我监控为一级质控;住院总医师或科室主任为二级质控,负责本科室病历质量抽查;质控部门为三级质控,负责全院运行病历的环节质控。
1.3 质量缺陷实时反馈
该系统与临床电子病历系统接口并进行实时数据交换,可实现质量缺陷信息的实时反馈。如质检人员查出有缺陷病历,可通过颜色标记、网络上传、界面提示,及时提醒病历书写医生,病历书写医生通过登录系统对病历质量缺陷及时、准确、全面地获取信息,问题改正后再及时反馈给质控医生。
1.4 全面数据集成,与辅助信息关联
系统不仅可高效关联电子病历数据信息,同时可与医院的PACS、心电图、纸质病历电子图形化等系统建立接口,方便用户在进行病历信息浏览与检测的同时,直接关联调阅影像与原始文件扫描图像信息,以实现对深层次病历质量问题的检测。同时,系统具有与医院合理用药等工作系统的标准接口,方便质控人员对药品使用规范检测。
2 对环节病历实时监控内容
2.1 书写规范
主要包括:数字规范,如是否主诉、现病史等没使用阿拉伯数字;标点符号规范,如是否对药名、病名使用了引号;语句规范,如病历书写语句是否通顺,是否漏字、错字;其他,如个人信息数据填写不全、上级医师签名不规范等。
2.2 时限要求
入院记录、首次病程记录、上级医师查房记录、日常病程记录、抢救记录、死亡记录、术前小结、病历讨论、手术记录、术后首次病程记录、阶段小结等是否在规定时间内完成,病程记录间隔时间是否超过3 d等。
2.3 内涵质量
主诉能否导出第一诊断,现病史与首次病程记录是否存在自相矛盾,查房记录是否体现病史、有无记流水账、上级医师查房后有何指示、有无新的补充、诊疗计划是否需要调整;病情变化时是否有分析、判断、处理及结果;是否记录异常的检查化验结果,是否对其进行分析;医嘱内容与病程记录是否吻合,是否针对患者个体化合理用药,有无抗生素滥用等。
2.4 复制问题
入院记录、首次病程记录套用模板或复制类似疾病的病历,查房记录尤其是外科术后查房记录、每次化疗记录千篇一律,不能及时体现病情及治疗变化。病历复制问题在我院较为普遍,而且即使在终末质控中发现问题也无济于事,因此必须在环节质控中予以纠正。
3 系统的功能使用
3.1 审查功能
该系统可对全院运行病历进行随机筛查,也可以根据科室、病情、住院天数、住院病案号等检索条件进行定向抽查,确保环节质控过程既能全面覆盖,又能追踪复查。环节病历质控及信息实时反馈功能,是本系统中最核心的部分。质检人员通过筛查病历、查找缺陷、及时反馈,完成一般性病历审查,对存在重大缺陷或严重问题者,要记录在案,及时报告质控组长并随时进行复查追踪,无改进或改进不明显者予以全院通报。
3.2 统计功能
该系统提供了多元化的统计功能,可按问题类型、科室、住院天数、手术患者、病危病重、身份费别、总表、出院患者、检查者等各种方式统计,提供全面翔实的报表。如我院在使用过程中,按问题类型统计出每种问题类型中的具体缺陷条目;按科室统计出该科的缺陷病历以及具体缺陷内容;按费别统计调出军队医改、地方医保、全费等类别人员的病案,进行统计分析。通过对检查情况的总结、比较,分析出各科存在的问题并采取相应的措施,加以整改。
3.3 维护功能
系统可人工设置“病案质量问题类别字典”和“质控反馈信息字典”。病案质量问题类别,指的是病案首页、入院记录、首次病程记录、病程记录、辅助检查等问题类别;质控反馈信息字典,则限定了各问题类别下的具体缺陷条目,如入院病史下“主诉不能导致第一诊断”“未在患者入院24 h内完成入院记录”,辅助检查下“缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告”“患者住院超过48 h缺血尿常化验结果”等。如我院在使用过程中,由质控人员专人维护字典库,保证能全面涵盖病历缺陷内容。
3.4 加强质检医师与临床医师间的互动功能
质控信息的反馈功能是指发现缺陷后,选择相应问题类别下面的具体缺陷条目并点击保存,即可在医师工作站出现反馈信息,实现与临床医师的实时沟通。由于质控人员阅读的是临床医师实时书写的病历,所以反馈的缺陷信息也是实时更新,便于临床医师尽早发现问题,及时弥补缺陷,完善记录,达到与临床医师即时互动的目的[3,4]。
4 系统的运行效果
自我院采用百泰病历质量管理系统V2.5进行环节质控以来,医院的终末病案质量较以往有了显著提高。相对于2011—2012年间的终末病历资料,2012—2013年实施环节质控后病历甲级病案率有显著提高,而病历缺陷率及病历返修率均呈现下降,并具有统计学意义(P<0.05)(见表1)。通过实时监控,能及时发现问题,并能及时地将检查结果反馈给科室,督促临床医师及时完成和修改。一方面,提高了病历书写者的水平,同时也提升了医院整体病案质量;另一方面,增强了病历书写者的责任意识,通过及时发现问题、弥补缺陷,避免了终末病案无法弥补的不良后果,提高了医疗质量和医疗安全,防范了医疗纠纷[5]。此外,由于各种病历缺陷都在形成过程中得以解决,这大大缓解了终末质控的压力。
5 体会
5.1 要不断强化环节质控意识和检查力度
及时、准确地书写病历不仅是提高医疗质量的保障,也是当前法律体系对医生提出的隐性要求。卫生部《医疗事故处理条例》规定患者有权复印或复制病历,未明确具体时间期限,这意味着患者需要时可随即要求复印病历。部分患者住院期间对医疗机构的医疗行为质疑,也要求立即复印或封存病历,此时病历缺陷根本容不得修改[6]。因此,只有加强对运行病历的环节质量控制,才能及时发现病历缺陷,把缺陷弥补在病历形成过程中,真正达到提高病历书写质量的目的。同时有助于及早发现医疗差错,保障医疗安全,消除医疗隐患。
5.2 强化环节质控的经验做法
在探索实施环节病历三级质控的实践体会和持续改进过程中,逐步形成以下若干经验:(1)病历质量需与个人评优晋职挂钩,才能真正强化病历质量意识,把病历书写摆在正确的位置;(2)环节质控中发现问题及时纠正并反馈,并及时追踪复查,确保质控的本质作用得到落实;(3)加强新毕业医师、研究生或进修医师的岗前培训,视情况安排低年资医师到病案质控室轮转,通过寻找发现病历缺陷,避免下一步书写病历时可能出现缺陷;(4)加强住院总医师在环节病历质控中的作用,住院总医师工作在临床一线,对病历中症状描述和病情记录准确与否有着客观的尺度和依据,可充分弥补质控室的不足。
总之,环节病历管理既是医疗病案管理中的重点和难点,也是其薄弱点。在信息化医疗时代,医院通过第三方病历质量管理系统软件辅助对环节病历的实时质控,是医院病案管理的新趋势。但不可否认,在病历质控环节与质量改进过程中,无论何时最重要的因素还是人,所以,抓好病案质量,需要全体医务人员的共同努力和支持[7]。
参考文献
[1]陈珍初.以环节病历质控为突破口提高病案管理质量[J].中国医学创新,2010,7(32):167-168.
[2]冯妙坚,卢梅生,吴晓龙.ISO质量管理和病历质控系统在电子病历质控中的应用[J].中医药管理杂志,2009,17(3):225-226.
[3]郑琳,杨翔宇,刘克新.电子病案实时监控系统的应用与体会[J].中国病案,2011,12(5):32-33.
[4]刘云,谈剑平,冯源.电子病历环节质控点的设置及其在质量控制中的作用研究[J].中国医院管理,2012,1(1):54-55.
[5]唐雄,张巨发,徐传新.依托电子病历的病区护理质控管理系统的开发及应用[J].医疗卫生装备,2012,31(7):12-13.
[6]黎强.改革病历质量管理和考核办法避免返修病历[J].中国病案,2006,7(3):21-22.
篇4：终末病历检查通报
黑龙江朱芹
答：卫生部《病历书写基本规范》中对病历文字书写有原则性的规定。但文字书写好坏的判断主观性很强，这不应当视为是医生的注意义务。医生让你进行B超检查是其履行诊疗义务的行为，不违反医疗原则，你可以根据自身的情况决定是否接受B超检查，你交纳B超检查费应当视为是你同意的。因此，你无权要求医院返还检查费。
2、孩子在幼儿园午休时死亡，幼儿园是否应当赔偿?
问：我侄女今年4岁，一个星期前，她在幼儿园里午休时突然死亡了。经法医鉴定，她的死亡是因为在睡眠中睡姿不端，急性缺氧所致。请问，幼儿园有赔偿的责任吗?
江苏孙菲菲
答：幼儿园存在没能及时发现和纠正你侄女睡姿不端的疏忽。我国法律规定，在幼儿园、学校生活、学习的无民事行为能力人或者在精神病院治疗的精神病人，受到伤害或者给他人造成损害，单位有过错的，可以责令这些单位适当给予赔偿。因此，幼儿园应当适当承担赔偿责任。
3、刚出生的孩子在产房被抢时摔死，医院应否承担赔偿责任?
问：我生下孩子住院期间，孩子突然被陌生人抢，而且当场被摔死。案件至今没有破。请问，我可以要求医院赔偿吗?
广东赖飞虹
答：医院本应当履行必要的安全防范义务和提醒义务，但其因疏于履行此义务，结果导致孩子被抢，医院应当承担一定的赔偿责任。
4、保险公司为何未在交强险法定责任总额内全部予以赔偿?
问：我被一辆大货车撞伤，共造成医药费和财产损失2万元。经责任认定，大货车驾驶员负全部责任。我听说交通强制保险的法定责任总额为6万元，可保险公司只同意赔偿我l万元。请问，保险公司这样做合法吗?
陕西胡纹
答：根据相关规定，交强险实行分项责任限额制。交强险的法定责任总额为6万元，下含三个分项，其中死亡伤残赔偿限额为5万元、医疗费用赔偿限额为8000元、财产损失限额为2000元。因此，你只能要求保险公司在1万元内予以赔偿，其余的损失应当由大货车的车主负担。
5、家政工擦窗坠地身亡，房东应否赔偿?
问：我妹妹替人做家政服务。她站在阳台防盗窗上替一张姓夫妇家擦窗子时，由于防盗窗无法承受身体的重量而脱落，我妹妹随之坠楼身亡。请问，我父母、妹夫及孩子有权要求房东赔偿吗?
江西孙月清
答：你妹妹与张姓夫妇属于承揽合同关系。在承揽工作过程中所造成自身损害，承揽方自己应该承担主要的责任。但是，房东明知你妹妹站在活动窗上工作很危险，却没有禁止你妹妹实施该行为，也应当承担一定的过错责任。因此，你妹妹的近亲属可以要求房东张姓夫妇适当予以赔偿。
6、精神病人在医院摔伤，医院应否承担责任?
问：我母亲患有精神病，住进精神病院。我母亲发病时狂跑摔成了骨折，共花费医疗费5000元。请问，我们可以要求精神病医院赔偿吗?
山东朱晓花
答：精神病人在发病时属于无民事行为能力人，精神病医院对你母亲的人身安全就负有保护的责任。因此，你母亲在此期间所遭受的损害，应当由精神病医院予以赔偿。
7、乘坐公交车被小偷打伤，公交公司应当赔偿吗?
问：我在乘坐公交车时，因制止一个小偷偷我的钱包，被小偷打伤。请问，我有权要求公交公司承担赔偿责任吗?
河南王纯香
答：根据《中华人民共和国合同法》第三百零二条规定，承运人应当对运输过程中的旅客的伤亡承担赔偿责任。对于被小偷殴打，你没有故意或重大过失，因此，作为承运人的公交公司应当对你进行适当的经济赔偿。
8、我丈夫的精神病已经痊愈，我可以申请宣告婚姻无效吗?
问：由于丈夫隐瞒病史，我在结婚后才知其一直患有抑郁型精神病。丈夫目前已经治愈。请问，我可以请求宣告我与丈夫之间的婚姻关系无效吗?
广西韦四妹
篇5：终末病历检查通报
抽查1-3月份各科室病历55份进行抽查，检查结果甲级病历为52份，乙级病历3份，无丙级病历，病历甲级94.5%，现将检查有关情况通报如下：具体评分标准仍参照《医疗机构住院病历质量评分标准（10版）》执行.一、存在问题
病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：
1、治疗计划不具体，如无拟行手术名称，主要治疗药物名称、术后处理措施、注意观察、监测项目等。
2、病程记录中，出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要及特殊检查结果的分析和对比说明、术后及出院时有无引流管、是否析线等内容有较多的缺漏，观察病情记录也不够细致。
3、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输液、尿量、标本是不送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。
4、术后医嘱、重整医嘱未按要求另页书写，无日期、时间、1 / 20
医护人员签名；时间未具体到分钟，个别医生仍未按24小时制书写；书写药品名有商品名或不写剂型现象；医嘱取消在病程记录中未说明理由。
二、整改措施
1、切实提高思想认识，重视病历质量。
2、各科要组织医生认真学习并切实落实10版《医疗机构病历书写规范》。
3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。
4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。
5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。
医务科
二0一二年四月二日
二0一二年第二季度住院病历质量抽查情况通报
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抽查4-6月份各科室病历64份进行抽查，检查结果甲级病历为59份，乙级病历5份，无丙级病历，病历甲级92.1%，现将检查有关情况通报如下：
一、存在的问题 ：
1、字迹潦草。签名不易辨认。
2、主诉不精练准确，现病史不详细。
3、首程中无鉴别诊断或鉴别诊断仅有病名，诊疗计划不详细。
4、病程记录时间间隔过长，个别病历中缺每周一次的科主任查房。
5、会诊记录的意见未在病程中记录。
6、阳性辅助检查结果未在病程记录中分析。
二、整改措施
1、各科室要加强组织学习，重点抓《病历书写基本规范》、《病历质量考核评分标准》的学习。
2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。
3、各科质控组织在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级病历出现。
4、出现乙级病历科主任50元，住院医师50元。
东皇镇卫生院
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二0一二年六月三十日
二0一二年第三季度病历质量抽查情况通报
抽查7-9月份各科室病历69份进行抽查，检查结果甲级病历为63份，乙级病历6份，无丙级病历，病历甲级91.3%，现将检
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查有关情况通报如下：
一、检查存在的问题 1.病历书写较前好转。
2.病案首页缺项较多，住院志和首次病程记录未按时限完成现象仍个别存在。
3.出院记录中有无转科未填写，特检编号未填。4.现病史书写太简单，主诉没有突出最主要症状。5.既往史特别是与本次疾病有关的即往病史填写不详细。6.首程中无鉴别诊断或鉴别诊断太简单，仅列举病名，诊疗计划不全面合理。
7.实验完阳性检查结果在病程记录中无分析及对策。8.疾病不能专科专治，必要的会诊没有进行。
9.医嘱中药物更换、停止、取消在病程中无记录说明。10.重要用药、主要检查，重要治疗在病程记录无记载。11.手术记录不全面现象较多。
12.病人要求出院未在病程记录上鉴字。
13.特检及化验单缺失情况较普遍，眉栏部分空项多。14.入院48小时无血和（或）尿常规检查。15.医嘱单页码未填，重整医嘱不规范，未划红线。16.知情同意书只有鉴名，没有签署意见。17.缺阶段小结。
18.病历修改不规范。如修改几处，修改时间未写。
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19.个别医技报告单涂改。
二、今后改进措施
1.各科室各级医师要认真学习《病历书写基本规范》、《病历质量考核评分标准》。特别要对照病历中存在的问题，有目的的学习。
2.经治医师要认真负责书写每份病历，首先要把好运行病历的质量关，这是提高病历质量的关键。
3.认真落实三级医师负责制，上级医师要及时查阅和修改下级医师的病历，并冠签注明时间。
4.各科质控小组在科主任领导下，要认真对每份病历进行检查和质量评定，对缺陷病历要及时整改，确保归档病历百分之百合格。
5、一步加强抗菌药物合理使用相关知识培训，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制，Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用，要严格掌握适应症、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
病案质量管理与持续改进是医疗质量管理与持续改进的重中之重的内容。病历的质量能够非常客观真实直接的反映医院医疗质量。技术水平管理水平和医疗安全的运行状况，各级医师应该
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从思想上和行动上重视病历书写的重要性，自觉地认真学习《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》等相关的法律法规，力求做到病历书写客观、真实、准确、及时和完整。扎扎实实地将我院的病历质量全面提高。
三、奖惩办法
1.病历书写质量较好的医师有：曾文娟、袁政伟、沈安洋、胡建梅、梁安春提出书面表扬。
2.乙级病历医师有：王琴、王刚每人每份扣款人民币五拾元，从浮动工资中扣除。
东皇镇卫生院
二0一二年九月三十一日
二0一二年第四季度病历质量抽查情况通报
抽查10-12月份各科室病历65份进行抽查，检查结果甲级病历为59份，乙级病历6份，无丙级病历，病历甲级90.7%，现将检查有关情况通报如下：
一、检查存在的问题 1.应标页码部分空项多。2.字迹潦草现象普遍。3.病历首页缺项多。
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4.出院记录无有资格证医师签名，诊疗经过，出院医嘱过于简单。
5.主诉不规范，不精练。
6.首程中无鉴别诊断或鉴别诊断无诊断依据，诊疗计划不全面。
7.病程记录不规范：主要表现为重要医嘱更改无记录。阳性辅助检查结果无记录分析及对策，缺每周一次的科主任查房记录，重要的诊治措施来记录或记录简单。
8.手术前一天或出院前一天无病程记录。
9.非正常出院病历（包括自动出院病人，未痊愈或好转病人，未拆线病人）病程记录中患者和（或）家属未签名。
10.病程记录时间不清或间隔时间过长。
11.医嘱书写不规范：如剂型、剂量、用法不清，重整医嘱未划红线，未另页书写，换药、拆线无医嘱等。
二、整改措施：
1.各科室要加强组织学习，重点抓落实，特别是《病历书写规范》《病历质量考核评分标准》的学习。
2.经治医师要认真负责写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。
3.病程记录要记录及时，对病情危重或诊断不明的病例要至少每天一次病程记录，对病情变化及相应处理、异常检查结果、特殊检查及治疗情况、重要医嘱变更、会诊记录等要及时、准确在 8 / 20
病程记录中反映。
4.各科质控小组在科主任的领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙丙级病历出现。
东皇镇卫生院
二0一二年十二月三十一日
二0一三年第一季度病历质量抽查情况通报
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二月份，医务科及医院管理评审督察小组对病历22份进行质量检查，检查结果甲级病历为20份，乙级病历2份，无丙级病历，病历甲级90.9%，现将检查有关情况通报如下：
一、存在的问题 ：
1、字迹潦草。签名不易辨认。
2、病历首页缺项多。
3、出院记录无本院医师签名，诊疗经过，出院记录过于简单。
4、主诉不精练准确，现病史不详细。
5、首程中无鉴别诊断或鉴别诊断仅有病名，诊疗计划不详细，不合理。
6、病程记录时间间隔过长，个别病历中缺每周一次的科主任查房。
7、会诊记录的意见未在病程中记录。
8、阳性辅助检查结果未在病程记录中分析及采取对策。
二、整改措施
1、各科室要加强组织学习，重点抓《病历书写基本规范》、《病历质量考核评分标准》的学习。
2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。
3、认真落实三级医师负责制，上级医师要定期查阅下级医师的病历，及时修改审签。
4、各科质控组织在科主任领导下，要认真对每份病历（包
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括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级病历出现。
5、出现乙级病历的各位医师每人扣50元、质控组长扣50元。
东皇镇卫生院
二0一三年三月三十日
2013年第二季度住院病历质量抽查情况通报
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为进一步规范书写病历，提高病历质量，医务科及医院管理评审督察小组对5-6月份病历43份进行质量检查，甲级病历40份，甲级率为93%；乙级病历3份。
一、主要问题
1、个别病历中临床诊断不确切或依据不充分。
2、医患沟通不到位。医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。未充分尊重患者依法享有的隐私权、知情权、选择权等权利，未用通俗易懂的方式向患者说明病情和医疗措施及医疗风险等情况，未取得患者真正意义上的书面同意及签字。
3、部分病历中医患沟通记录、同意书非患者本人签字无授权委托书。部分科室未执行在医患沟通记录、手术同意书、麻醉同意书及特殊检查知情同意书等应由患者本人签字的规范要求。
4、少数科室三级查房记录未落实。特别是部分科室对“主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等”落实不到位。有的外科手术病历中无主治医师查房记录；有的无组织病情讨论和审定治疗方案的记录；有的虽有主治医师查房记录，但过于简单，仅仅是同意治疗
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方案；有的主治医师查房签名非本人所签，有的不能反映医师的专业技术职务。
5、个别病历手术记录不规范。个别手术记录未按规定内容填写，有的缺项太多，有的手术标本去向不明，有的手术过程描写不清，有的手术者未在手术记录中签名，有的外科科室手术病历中无手术记录。
6、少数病历中入院记录内容不全面。特别是现病史记录过分简单，缺少发病情况、主要症状、伴随症状、发病以来的诊治经过及结果的情况记录。有的对个人史、婚育史、月经史、家族史记录不祥，特别是对女性病人缺少婚育史、月经史的相关记录，有的体格检查不全面、不系统，未按系统顺序书写。
7、少数病历中病程记录缺少连续性。病程记录对患者的病情变化情况、上级医师查房意见、会诊意见、分析讨论、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由（包括要向患者及近亲属告知）相关内容的记录上不全面，不具体，不连续。
8、部分科室病案首页、手术核查记录、麻醉记录单、体温单等填写缺项。部分科室病案首页填写缺项较多；有的未记录入、出院时间；有个别出入院录的入院时间与体温单时间不一致的情况；有的手术核查记录内容填写不全，个别手术医师、护士未签名；有的手术审批未最后审批签名。
二、整改措施
（一）各科室要充分认识提高病历质量的重要性，要将病历
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质量管理作为医院临床工作的重中之重，作为规范医疗行为、保证医疗安全、减少医疗纠纷的重要措施。
（二）要继续组织学习有关法律法规和规范。各单位要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。
（三）要加强病历质量的考核和日常管理。各单位要进一步健全质量管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。
（四）病历质量与奖惩挂钩。对乙、丙级病历将给予一定的经济处罚，对好的病历将给予表彰。
东皇镇卫生院 2013.7.02
2013年第三季度住院病历质量抽查情况通报
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为进一步规范书写病历，提高病历质量，医务科及医院管理评审督察小组对8月份归档病历56份、运行病历15份，进行质量检查，甲级病历66份，甲级率为92.9%；乙级病历5份。
一、主要问题
1、医患沟通不到位。医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。未充分尊重患者依法享有的隐私权、知情权、选择权等权利，未用通俗易懂的方式向患者说明病情和医疗措施及医疗风险等情况，未取得患者真正意义上的书面同意及签字。个别病人无医患沟通记录。
2、部分病历中医患沟通记录、同意书非患者本人签字无授权委托书。
3、少数病人二级查房记录未落实。特别是部分单位对“主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等”落实不到位。
4、入院记录现病史未提炼。
5、少数病历中入院记录内容不全面。特别是现病史记录过分简单，缺少发病情况、主要症状、伴随症状、发病以来的诊治经过及结果的情况记录。有的对个人史、婚育史、月经史、家族史
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记录不祥，特别是对女性病人缺少婚育史、月经史的相关记录，有的体格检查不全面、不系统，未按系统顺序书写。
6、少数病历中病程记录缺少连续性。病程记录对患者的病情变化情况、上级医师查房意见、会诊意见、分析讨论、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由（包括要向患者及近亲属告知）相关内容的记录上不全面，不具体，不连续。
二、整改措施
（一）各科室要充分认识提高病历质量的重要性，要将病历质量管理作为医院临床工作的重中之重，作为规范医疗行为、保证医疗安全、减少医疗纠纷的重要措施。
（二）要继续组织学习有关法律法规和规范。各单位要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。
（三）要加强病历质量的考核和日常管理。各单位要进一步健全质量管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。
（四）病历质量与奖惩挂钩。对乙、丙级病历将给予一定的经济处罚，对好的病历将给予表彰。
东皇镇卫生院 2013.7.02
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2012年2月份病历扣款情况
财务室：
抽查住院病历不合格扣款：
内外科：袁政伟150元、王刚100元、沈安洋50； 妇产科：曾文娟100。
总扣款：400元17 / 20
质控科
2012年3月01日
2012年6月份病历扣款情况
财务室：
抽查住院病历不合格扣款：
内儿科：袁政伟150元、李明胜50元、王琴50、梁安春50 外科：王刚100元、沈安洋100元； 妇产科：曾文娟100元。
总扣款：600元
质控科
2012年6月28日
2012年9月份病历扣款情况
财务室：
抽查住院病历不合格扣款：
内儿科：袁政伟200元、李明胜50元、王琴100元、梁安春50元
外科：沈安洋150元、王刚150元； 妇产科：曾文娟200元。
总扣款：800元
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质控科
2012年9月29日
2012年12月份病历扣款情况
财务室：
抽查住院病历不合格扣款：
内儿科：袁政伟250元、李明胜100元、王琴100元、梁安春50元
外科：沈安洋150元、王刚150元；
总扣款：800元
质控科
2012年12月01日
2013年2月份病历扣款情况
财务室：
抽查住院病历不合格扣款：
内儿科：袁政伟200元、李明胜100元、王琴100元； 外科：沈安洋200元、王刚100元； 妇产科：曾文娟100元。
总扣款：800元
质控科
2013年3月1日
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2013年6月份病历扣款情况
财务室：
抽查住院病历不合格扣款：
内儿科：袁政伟150元、李明胜100元、王琴50元； 外科：梁安春250元、王刚150元；邓杰100元；
总扣款：800元
质控科
2013年7月2日
2013年8月份病历扣款情况
财务室：
抽查住院病历不合格扣款：
内儿科：袁政伟150元、李明胜50元、王琴100元； 外科：梁安春100元、王刚100元；
总扣款：500元
质控科
篇6：终末病历评价标准
一、终末病历评价标准
1、病案首页(10)◆ 首页信息未填写（乙级，-12分）； ◆ 传染病漏报（乙级，-12分）； ◆ 缺科主任或副主任医师以上人员签名(-3)； ◆ 缺主治医师签名(-2)； ◆ 缺住院医师签名(-2)；
◆ 门(急)诊诊断未填写(-1)或填写有缺陷(-0.5)； ◆ 入院诊断未填写(-2)或填写有 缺陷(-0.5)； ◆ 出院诊断未填写(-2)或填写有缺陷(-0.5/项)； ◆ 出院情况栏未填写或填写有缺陷(0.5/项)；
◆ 院内感染栏未填写(-2)；
◆ 手术操作名称栏未填写(-2)；
◆ 有病理报告，病理诊断未填写(-1)或填写有缺陷(-0.5)； ◆ 药物过敏栏空白或填写错误(-2)；
◆ 除单列项目以外的某项空白或填写错误(-0.2/项)。
2、入院记录(20)◆ 缺入院记录（实习医师代写视为缺如）（丙级，-32分）； ◆ 未在患者入院后24h内完成入院记录(-5)； ◆ 未按规定书写再次或多次入院记录(-1)； ◆ 一般项目填写不全(-0.2/项)； ◆ 缺主诉(-3)；
◆ 主诉描述有缺陷(-1)； ◆ 缺现病史(-5)；
◆ 主诉与现病史不符(-2)；
◆ 现病史发病诱因描述不清(-1)；
◆ 主要疾病发展变化过程描述不清(-2)； ◆ 缺与本次入院有关的阴性症状记录(-2)； ◆ 发病后诊治情况记述不清(-1)； ◆ 症状描述不全(-1)； ◆ 缺既往史(-2)； ◆ 既往史有缺陷(-1)； ◆ 缺个人史(-2)；
◆ 个人史有缺陷(-1)； ◆ 缺月经婚育史(-1)； ◆ 缺家族史(-2)；
◆ 家族史有缺陷(-1);◆ 缺体格检查(-5)；
◆ 体格检查遗漏主要阳性体征(-3)； ◆ 体格检查缺有鉴别意义的阴性体征(-1)； ◆ 体格检查顺序颠倒(-1)； ◆ 体格检查记录有缺陷(-1)；
◆ 表格病历体格检查记录有漏项(-0.2/项)； ◆ 需写专科情况的病历缺专科情况(-3)； ◆ 专科情况记录有缺陷(-0.5/项)；
◆ 辅助检查缺项（无标题或内容）(-2)； ◆ 辅助检查抄写有缺陷(-0.5/项)； ◆ 缺初步诊断（-3）;◆ 初步诊断书写有缺陷(-1)； ◆ 缺住院医师签名(-3)；
3、病程记录(40)◆ 缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划（乙级，-12）； ◆ 缺由主治医师及以上的上级医师签名确认诊疗方案（乙级，-12）； ◆ 病程记录部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录(-5)； ◆ 首次病程记录缺某一部分(-2/部分);◆ 首次病程记录某一部分书写有缺陷(-1/部分)； ◆ 未按规定书写日常病程记录名（-1/次）； ◆ 病程记录中的重要病情变化未记录（-2/次）； ◆ 病程记录中重要的治疗措施未记录（-2/次）；
◆ 病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见（-2/次）； ◆ 病程记录中未反映更改重要医嘱的理由（-2/次）； ◆ 缺对检查结果异常的分析及相应处理意见（-2/次）； ◆ 病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况（-2/次）； ◆ 有抢救医嘱缺抢救记录（-2/次）； ◆ 未在6小时内补抢救记录（-2/次）；
◆ 抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称（-1/部分）； ◆ 死亡病历缺死亡前的抢救记录（乙级，-12）； ◆ 缺交（接）班记录（-3/次）； ◆ 交（接）班记录有缺陷（-1/处）；
◆ 未在规定时限内完成交接班记录（2次/分）； ◆ 缺转出（入）记录（-3/次）； ◆ 转出（入）记录有缺陷（-1/次）；
◆ 未在规定时间内完成转出（入）记录（-2/次）； ◆ 缺阶段小结（-3/次）； ◆ 阶段小结有缺陷（-2）； ◆ 缺会诊记录单（-2/次）； ◆ 会诊记录有缺陷（-1/处）；
◆ 病程记录未反映会诊意见及执行情况（-1）； ◆ 缺特殊检查（治疗）操作记录（-5）； ◆ 特殊检查（治疗）操作记录有缺陷（-2）； ◆ 缺出院前一天病程记录（-1）； ◆ 缺死亡讨论记录（-3）； ◆ 死亡讨论记录有缺陷(-1);◆ 上级查房：缺上级医师首次查房记录（-5）;◆ 首次查房未在48h内完成（-2）;◆ 首次查房记录有缺陷（每次）（-1）;◆ 危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（乙级，-12）； ◆ 住院一周以上缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-5）； ◆ 疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-3）； ◆ 日常查房记录未按规定时限完成书写（-2/次）； ◆ 缺出院前上级医师同意出院记录（-2）； ◆ 缺术前麻醉师查看病人的记录(-2)； ◆ 缺麻醉记录单（-5）； ◆ 麻醉记录有缺陷（-1/项）；
◆ 缺手术记录（乙级，-12）；
◆ 手术记录内容有明显缺陷（-2/处）； ◆ 手术记录未在24h内完成（-5）； ◆ 缺术后当天病程记录（-3）；
◆ 术后病程记录有缺陷（-1）；
◆ 缺术后连续3天病程记录（每缺一天）（-1）； ◆ 缺术后3天内上级医师查看病人的记录（-2）。
4、出院（死亡）记录（10）
◆ 缺出院（或死亡）记录（乙级，-12）；
◆ 未在出院后24h内完成出院（死亡）记录书写（-5）； ◆ 出院（死亡）记录缺某一部分内容（-2/部分）； ◆ 出院（死亡）记录某一部分内容不全（-1/部分）； ◆ 出院（死亡）记录缺医师签名（-2）； ◆ 缺上级医师签名（双签名）(-1)。
5、辅助检查（5）
◆ 缺对诊断、治疗起决定性作用的检查报告单（乙级，-12）； ◆ 住院超过48h缺血尿常规化验结果（-1）； ◆ 有医嘱但缺辅助检查报告单（-1/项）； ◆ 病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应报告单（-1）； ◆ 缺病理报告单（出院时病理报告未回除外）（-2）； ◆ 已输血病历中缺术前相关检查结果（-1/项）；
◆ 报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记（-1/处）；
6、基本要求及医嘱单（5）
◆ 有证据表明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误（乙级，-12）； ◆ 缺整页病历记录造成病历不完整（乙级，-12）； ◆ 有明显涂改（乙级，-12）；
◆ 在病历中摹仿他人或代替他人签名（乙级，-12）； ◆ 排版格式、字体字号、字型明显混乱无规律（-3）◆ 仅有书写者印刷体姓名而无签字者（-2/处）； ◆ 字迹潦草难认或有三处以上错别字（-2）； ◆ 修改处缺修改日期或修改人签名（-1/处）； ◆ 正常修改明显影响病历整洁（-1）； ◆ 重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版（-1/处）； ◆ 签名潦草不能辨认（-1/处）；
◆ 病历眉栏填写不完整（姓名、页码、住院号等）（-0.2/项）； ◆ 用非蓝黑墨水或碳素笔书写（-1）； ◆ 缺医嘱时间（-0.5/处）； ◆ 医嘱单缺医师签名（-1/处）； ◆ 医嘱中有非医嘱内容（-1/处）；
7、知情同意书（10）
◆ 缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名（乙级，-12）； ◆ 缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名（乙级，-12）； ◆ 有创检查（治疗）、手术同意书缺项（-2/项）；
◆ 有创检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名（-2/次）；
◆ 使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等），缺有患者签名的同意书（-2/项）； ◆ 输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的同意书（-2）； ◆ 自动出院患者，缺患者（近亲属）意见及签名（-3）； ◆ 放弃抢救缺患者（近亲属）意见及签名（-3）； ◆ 知情同意书类书写内容有缺陷（-1/处）；
8、单项否决条例
◆ 首页医疗信息未填写；
◆ 传染病漏报；
◆ 缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划； ◆ 危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员査房记录； ◆ 缺手术记录；
◆ 缺由主治及以上的上级医师签名确认的手术方案；
◆ 新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认； ◆ 缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案； ◆ 死亡病历缺死亡前抢救记录；
◆ 缺出院记录或死亡记录； ◆ 缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字； ◆ 缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单； ◆ 有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误； ◆ 缺整页病历记录造成病历不完整； ◆ 有明显涂改；
◆ 在病历中摩仿他人或代替他人签名； ◆ 终末病历缺入院记录。
9、病历质量分级标准
◆ 病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；
◆ 存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；
◆ 对每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，最高不超过本项目的标准分值； ◆ 对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意义的加3-5分； ◆ 总分100分，≥90分为甲级病历，≥70分为乙级病历，＜70分为丙级病历。
10、十二项核心医疗制度 ◆ 首诊负责制度；
◆ 三级医师查房制度； ◆ 分级护理制度； ◆ 疑难病历讨论制度； ◆ 会诊制度；
◆ 危重患者抢救制度； ◆ 术前讨论制度； ◆ 死亡病历讨论制度； ◆ 查对制度；
◆ 病历书写规范与管理制度； ◆ 交接班制度； ◆ 技术准入制度。
注：十二项核心医疗制度和诊断分析依据、治疗原则、各级医师签名、抗生素合理应用、阶段小结为病历检查的重点。
二、运行病历检查标准
1、评价内容与分值：入院记录（20）、病程记录（50）、辅助检查（5）、基本要求（15）、知情同意书（10）。
2、重大缺陷评价标准
◆ 未在患者入院后24h内完成入院记录(-20)； ◆ 缺主诉(-5)；
◆ 入院记录缺现病史(-8)；
◆ 入院记录缺体格检查(-8)；
◆ 入院8小时后无首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗 计划（-12）；
◆ 缺由主治医师及以上的上级医师签名确认诊疗方案（-12）； ◆ 首次上级医师查房未在48h内完成（-12）
◆ 住院1周内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-12）； ◆ 危重病例48小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-12）； ◆ 疑难病例72小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-12）； ◆ 日常病程记录和上级医师査房记录未按规定时限完成书写（-3/次）； ◆ 缺特殊检查（治疗）操作记录（-6/次）； ◆ 血型书写错误(-12)；
◆ 未在抢救结束后6小时内补记抢救记录（-12）； ◆ 术后24小时内无手术记录（-12）； ◆ 缺交（接）班记录（-5/次）；
◆ 未在规定时间内完成转出（入）记录（-12）；
◆ 产科无新生儿出生记录或无新生儿脚印或性别有误(-12)； ◆ 在病历中摹仿他人或代替他人签名（-12）； ◆ 有证据表明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误（-12）； ◆ 缺整页病历记录造成病历不完整（-12）； ◆ 有明显涂改（-12）；
◆ 缺对诊断、治疗起决定性作用的检查报告单（-12）；
◆ 缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名（-12）； ◆ 缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名（-12）； ◆ 输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的同意书（-5）。