科室迎接评审工作安排

科室迎接评审工作安排（精选11篇）

篇1：科室迎接评审工作安排

等级医院评审科室工作汇报

开展医院等级评审，对我科既是一个发展的新机遇，也是一个新挑战。而更重要的是，借这股东风，只要我们严格按照评审标准要求去做，不断提高我们依法执业意识，规范我们的诊疗服务行为，以此为新起点，我科发展建设又将迎来一个新的发展时期。为此，科室立即召开专题会议，专门研究创建三级甲等医院的工作，随后召开等级评审动员大会，发动科室全体员工，立即行动起来，营造等级评审氛围，全面发动，让人人都自觉参与到自查自评工作中来。定期组织医疗质量管理组会议，讨论研究科室医疗质量管理等的相关问题。对发现的问题及时制定整改措施并追踪其效果。实施全程医疗质量管理与持续改进。加强医疗核心制度执行情况及各种登记、记录本的检查完善，并在内涵方面给予相当的重视。在自查自评的基础上，边查边整改，把质量持续改进作为衡量工作的一个重要标准。

在自查自评、边查边整改的同时，三基理论考试、技能考核、医疗卫生法规等的学习也在紧张的进行，这对全科职工增强依法执业意识，自觉规范自己的诊疗服务行为都是一个很大的触动。

在不断学习的基础上，我科总结了迎评工作的八要：

说话要注意;交待要清楚;检查要仔细;记录要完整;

制度要严格;技术要熟练;操作要规范;诊疗要到位;

等级医院评审活动相关培训学习，持续改进成效、便民服务措施的资料有： 1.完善更新科室规章制度；

2.科室自制患者出入院和办理慢性病流程图。3.制作医院附近公交车线路图，便于家属出行和探视。4.放置便民服务箱及患者健康教育宣传栏。

篇2：科室迎接评审工作安排

关于迎接二甲复审工作的科室总结

自从2012年八月医院开始进行迎接二甲复审的工作以来，为保证我科能够顺利的通过二甲复审检查，我科积极学习关于二甲复审工作的科室相关条款，实事求是，逐渐按照迎评办的要求，完善科室的各种台账内容，加强科室内部关于等级医院评审的应知应会内容，在学习中逐渐认识到规范质量管理的重要性，认真落实每一条款内容，做到人人参与，责任到人，分工明确，严格按二甲医院规定和工作流程处置完成各项工作，保证医院评审工作的顺利完成。成立科室二甲复审工作小组，全面开展迎评准备工作。

实行责任分工负责制，进行迎评工作各环节质量管控的PDCA。具体分工如下：

1.姚建平科主任为迎评工作第一责任人，按医院进度安排科室工作计划及实施方案，统筹规划，监督落实及整改情况，全面负责科室质量及安全管理与持续改进等工作，开展质控小组活动，定期向医院汇报工作信息，接受检查。

2．艾克拜尔副主任及刘勤主治医师分管科室医疗质量及医疗安全管理及持续改进各项工作，主要是制定工作管理实施方案，监督执行及总结改进工作，包括制定心内科诊疗常规、技术操作规范；负责电子病历规范书写内涵质量管理及持续改进工作；负责介入诊疗及手术管理与持续改进工作；合理用药及抗生素使用管控及持续改进工作；院感管理及持续改进工作；负责科室服务、患者安全、医疗风险管理管理与持续改进工作等。

3.小组成员具体负责各项工作的执行，实地去做，实现计划内容；检查，总结执行结果，注意效果，找出问题；行动，对总结结果进行处理。

具体工作内容：

一、科室教学及科研、新技术新项目管理及持续改进工作；

二、医疗核心制度理及各项记录本规范书写管理与持续改进工作；

三、单病种质控工作；

四、临床路径管理及持续改进工作；

五、危急值管理及持续改进工作；

六、住院超过30天患者管理及持续改进工作；

七、抗生素分级管理制度管理及持续改进工作；

八、激素合理使用及输血质量管理；

九、不良事件上报及应急预案管理持续改进工作；

篇3：科室迎接评审工作安排

1 认真学习标准, 做到心中有数

1.1 等级医院评审标准属千分制, 涉及医院功能与任务、

科室设置、医院管理、质量安全管理和技术、思想政治工作与医德医风建设等诸多方面。护理部主任应该熟读标准, 掌握标准, 分解标准, 吃透标准, 认真了解标准中对护理部、对护士长、对护士的考核内容及要求, 并分清权重。在评审标准中, 一些工作有交叉, 如护理的“三基”、“三严”培训与管理, 患者身份识别制度和程序, 住院患者病员服、床单、被罩污染时随时更换的要求等, 这些均不在护理管理和护理安全、质量管理中体现, 但以上工作均属于护理部、各护理单元日常工作的范畴。因此, 只有吃透了标准, 才能兼顾到评审中对护理工作的全面要求, 保证护理质量提高, 顺利通过评审验收。

1.2 对标准中新的变化和要求要吃准、吃透。

随着医疗体制的改革, 护理工作不断充实新的内容。如2004年对护理查房、会诊、病例讨论要求为:护理业务查房, 护理部每月1次, 科室每月2~4次, 有记录。而2006年标准则更新为:有完善的护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。2008年标准又有了新的变化:组织开展疑难病例、高难度护理技术等护理查房、护理会诊和病例讨论, 护理会诊必须由科护士长、护士长、专科护士承担, 护理病例讨论由高级职称和护理人员主持。2010年又作了更改:组织开展疑难病例、高难度护理技术等护理查房、护理会诊和病例讨论。护理会诊由科护士长、护士长、专科护士承担, 护理病例讨论由高级职称和护理人员主持。有些变化较大, 而有的变化则很细微, 不易发现。因此, 护理部要准确掌握这些变化, 根据更改内容对护理部和各护理单元进行调整。

2 充分发挥护士长的作用, 发挥科室技术骨干的带头作用

2.1 医院评审时间紧、任务量大, 而护理人员在完成基本

工作的同时, 还需要熟记“三基”理论、护理常规、应急预案、告知流程以及各项常规操作等。护士长是科室护理工作的直接管理者、监督者和实施者, 护士长最清楚本科室的优势和不足, 护理部应帮助护士长理清思路, 根据医院和护理部的安排, 切实做出本科室的培训计划, 认真组织落实, 有的放矢地开展科室工作。

2.2 倡导“众人拾柴火焰高的”理念, 充分发挥科室技术骨干的带头作用。

即通过人际交互作用, 影响组织或群体中的每一个成员, 激发其为实现组织目标努力, 并为下属提供发挥自身潜能的机会[1]103。医院评审, 各项工作都要求精、准、细, 各项记录也要求客观、真实、准确、及时、完整。护士长要善于将工作任务分解, 根据日常对本科室护理人员的了解, 让技术骨干承担一些力所能及的工作, 如工休座谈会的记录, 业务学习、护理查房、护理会诊的记录等, 护士长则负责对整个过程实施监控。这样, 既激发了技术骨干的主观能动性, 又能分担护士长肩上的压力。

3 爱岗敬业、无私奉献

任何一所医院, 面对等级医院评审, 都需要医务工作者付出几倍的心血和汗水。日常工作要做好, 还要在有限时间内对理论、操作等应知应会的内容熟练掌握, 压力不言而喻。护理部属医院职能部门, 是医院的中坚力量, 护理部主任的言语和行为影响和带动着全院的护理工作。领导工作是实现管理目标的重要保证, 其可以直接影响组织成员的士气和工作效率[1]104。护理部一是要在各类会议上向大家讲解医院为什么要进行等级医院评审, 不评审将会有什么样的后果, 让大家理解医院的整体思路和决策, 从而在思想上不抵触、不反感, 并克服各种困难, 将自己的聪明才智充分发挥。二是护理部管理者的身先士卒作用, 为大家树立起一个爱岗敬业、无私奉献的先锋形象。

4 根据医院实际, 动脑筋、想办法, 切忌盲目照搬

目前, 很多医院已经历了一次或多次的医院评审, 并已总结出一套先进的管理方式和成功的做法和心得。有些办法适合于本院情况, 但是, 各个医院的情况又不尽相同, 如有些三甲医院护士的学历及技能还不及二级医院的水平, 效益不好的企业医院护士外出进修学习的机会就不及市、县二级医院等等。因此, 护理部要树立既要学习他院的做法, 又要契合本院实际, 否则容易在有限的时间内走弯路, 浪费时间, 达不到应有的效果。

参考文献

篇4：评审办召开评审实施工作会议

据了解，北京市人民政府质量管理奖是北京市人民政府设立的最高质量奖项，由市政府批准、表彰和奖励，授予北京市行政区域内质量管理成效突出，取得显著经济效益和社会效益的企业或组织。

该奖项每两年评选一届，每届获得“北京市人民政府质量管理奖”的企业或组织数量不超过5家。同时另设不超过5家的“北京市人民政府质量管理奖提名奖”。

从北京市质监局了解到，截至目前，市质监局已召开多次北京市人民政府质量管理奖培训工作会，组织各区（县）质监局负责质量奖工作人员及辖区内企业代表就总体评奖情况和评奖标准进行了专门的培训学习，目前已收到了不少企业或组织对该奖项的申报和咨询。

工作会议上，北京市质监局质量管理处负责人介绍了北京市人民政府质量管理奖评审的总体实施程序，并重点介绍了评审实施阶段涉及各区（县）质监局的主要工作：第一，材料评审阶段，负责审查申报企业或组织是否符合申报条件、申报内容是否符合标准、申报材料是否齐备，审核通过后向社会公示，如公示无异议，形成推荐意见将于2014年12月5日前连同申报材料报送北京市质监局；第二，现场评审阶段，主要涉及交通用餐、联络员配置、监督工作等方面的支持，争取评奖审核实施工作扎实、细化。

据了解，北京市人民政府质量管理奖的评选，旨在建立有效的质量激励机制，推进质量品牌的建设，树立企业质量典范，形成标杆示范效应，引导和激励企业持续实施卓越绩效管理模式。

篇5：2013年迎接二甲评审工作

我院召开迎接二甲评审工作动员大会2013年3月1日下午，我院在四楼会议室召开迎接二甲评审工作动员大会。院委会成员、各职能部门全体人员、各科室主任、护士长、班组长参加了本次会议，会议由副院长姚政主持。

医务科主任李铭和副院长石西运就《二甲评审指标和细则》，《二甲迎评实施方案》及“二甲评审领导机构”，分别进行了简要的解读和说明，院长许曙光作了动员报告，许院长强调要从思想上高度重视这项工作，评审工作势在必行，必须以崭新的面貌、昂扬积极的士气迎接评审工作，加强各职能部门的配合和联系，积极参与和提高责任意识，在时间段、任务中的情况下，更要将各项工作做好、做细，集全院之力顺利通过二甲复审工作。

会议最后下发了有关二甲评审的相关文件，《关于成立我院二甲工作领导机构的通知》、《三原县中医医院二甲评审工作实施方案》、《二甲评审细则》、《二甲迎评工作责任状》，希望大家通过对文件的学习和大家共同的努力，我院对二甲评审工作能交一份满意的答卷。

篇6：迎接三级医院评审工作实施方案.

三甲医院评建工作推进方案

根据省卫生厅关于综合医院等级评审工作的通知精神,为进一步加强 我院自身建设和规范化管理, 持续改进医疗质量, 保障医疗安全, 确保我院 顺利通过“三甲”医院评审,现结合医院实际,制订方案如下:

一、指导思想

认真按照卫生部《三级综合医院评审标准与评审细则(2011年版》 切实做好各项工作,坚持“六重、三不”原则(重服务、重管理、重质量、重安全、重基础、重保障, 不搞形式、不搞运动、不弄虚作假 和 “十六字” 评建方针(以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵,确保医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会公益性有明显 进步,持续推进学科建设,构建和谐医院。通过等级评审工作,进一步完善 医院科学管理长效机制, 提升医院整体实力, 提高医院服务质量, 促进医院 全面、协调、可持续发展。

二、组织保证

㈠为确保“评建”工作的顺利进行,成立医院评建工作领导小组,全面 负责医院等级评审工作的领导、组织及督查工作。

组 长: 常务副组长: 成 员: ㈡领导小组下设评建办公室,成员如下: 分管领导: 主 任:

副 主 任: 成 员: 职 责: ⑴ 制定全院评建工作推进方案、各阶段工作安排和工作要求并具体组 织实施;⑵相关工作任务的分解、材料印发、指导、督查;⑶收集、整理、汇总保管、利用分析各类资料信息,做好上传下达;⑷完成评审达标所需的各种报表和其他相关资料;⑸负责对全院评建工作进行督导检查。

⑹负责做好院内自查、邀请院外专家评审、预评审与正式评审各项工作, 制定各次实施方案和接待方案。

(三评建工作小组:全院成立 7个工作组,由院领导牵头负责,按照 医院等级评审工作实施方案、各阶段工作安排和要求, 对照等级医院评审标 准,做好各工作组的组织实施、自查整改、评审迎检工作。

1、医、护、药、技、院感组: 分管领导: 组 长: 成 员: 主要职责 :(1负责医疗核心制度、医疗质量与安全、服务流程及医疗技术、应 急管理;临床路径与单病种质量;ICU、感染性疾病、中医、康复、介入、血液净化、麻醉、疼痛、临床营养等特殊诊疗;病案质量;患者合法权益、转院专科流程、投诉管理;基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。(2负责预约诊疗、门诊流程、急诊绿色通道管理和改善就诊环境。负责药事和药物合理使用管理、临床检验管理、病理、医学影像、输血、放 射治疗等管理与持续改进。

(3负责临床护理质量管理、护理安全、特殊护理单元质量管理与监 测和护理人力资源管理。负责医院公共卫生管理、感染监测、预防、控制, 以及医院感染管理的持续改进。

(4根据三级甲等医院的建设标准和评审要求,建立健全相关规章制 度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题, 提出整 改意见并责成有关部门限期整改。

2、科研教学组: 分管领导: 组 长: 成 员: 主要职责:(1负责临床医学教育、全员继续教育培训、住院医师规范化培训和 县级医院骨干医师医师培训任务;承担各级各类科研项目及科研经费管理, 科研成果推广,落实药物临床试验管理规范等。

(2根据三级甲等医院的建设标准和评审要求,建立健全相关规章制 度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题, 提出整 改意见并责成有关部门限期整改。

3、后勤保障组:

分管领导: 组 长: 成 员: 主要职责:(1负责后勤保障;信息与图书管理;财务审计和价格管理;安全保 卫;医学装备管理等工作。

(2根据三级甲等医院的建设标准和评审要求,建立健全相关规章制 度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题, 提出整 改意见并责成有关部门限期整改。

4、综合管理组: 分管领导: 组 长: 成 员: 主要职责:(1负责医院依法执业;内部管理机制、管理问责制和中长期发展规 划;人力资源管理;全院质量控制;基本医疗保障;院务公开、公益服务及 医院社会评价。

(2根据三级甲等医院的建设标准和评审要求,建立健全相关规章制 度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题, 提出整 改意见并责成有关部门限期整改。

5、文化、宣传组 分管领导:

组 长: 成 员: 主要职责:(1负责医院文化建设;医德医风管理;广告发布管理;患者就诊导 向标识管理;社会公益服务等工作。

(2建立医院评建工作专题网页;定期编辑出版《评建工作简报》;定 期出版医院院报;及时维护、更新医院门户网站;加大宣传力度,营造浓厚 的评建工作氛围。

(3根据三级甲等医院的建设标准和评审要求,建立健全相关规章制 度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题, 提出整 改意见并责成有关部门限期整改。

6、评建材料组 分管领导: 组 长: 成 员: 主要职责:(1负责医院院级评建材料的收集、建档、整理;(2负责指导、督促、检查各科室台账资料的建立和充实;(3负责撰写医院自查报告、医院评建工作汇报材料;凝炼医院管理、质量、技术、服务等方面的特色。

7、专家督导组

分管领导: 组 长: 成 员: 主要职责:(1对照《评审标准》要求,组织自查、评价、打分,督导、检查各 工作组开展工作情况,逐项落实目标任务。

(2每 2周写出自评报告,说明丢分原因,以表格形式将自查报告上 交评建办。(3督导检查和自查工作中发现的问题,及时向医院评建工作领导小 组及评建办汇报,及时研究改进办法和措施。

各科室成立“迎评”工作小组,在科长、科主任和护士长的具体负责 下,责任到人,有计划、有步骤的完成本科室的评审达标计划、医院阶段性 工作安排及相关资料准备工作。

三、目标任务

㈠确保我院顺利通过三级甲等医院评审。

㈡通过评审达标, 进一步完善医院管理的科学长效机制, 全面规范医院 管理, 建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才 梯队,使医院整体实力和技术水平上一个新的台阶,促进医院全面、协调、可持续发展。

四、工作步骤

(一细化指标阶段(2013年 5月底~

1、召开“迎评”推进大会,层层签订责任状,将工作责任到人,营造 人人参与评审达标、人人重视评审达标的氛围。

2、建立健全组织机构, 明确工作职责及任务分工;调整充实领导小组、评建办公室和各工作组成员。

3、下发《评建工作推进方案》、《评审标准实施细则细解》、《各科 室台账资料目录及格式规范》、《医院规章制度汇编》、《各级各类人员工 作职责汇编》、《各类应急预案汇编》、《需培训演练的项目清单》、《质

量与安全知识手册》、《关于严明评建工作纪律的要求》、《评建工作奖惩 办法》等配套文件。

3、评建办公室召开职能科室会议, 细化评审指标并落实责任到各科室。(二强化落实阶段(2013年 6月~

1、集中学习培训:各部门、各科室根据工作制度、工作职责、工作流 程和工作标准, 开展全院强化学习培训;对照预案和流程科室内自行组织培 训演练。

2、各部门、各科室对照评审指标要求和分解的任务,逐项进行落实, 按格式规范形成文字材料,备份后交评建办。

3、评建办收集、整理全套台账资料并分档归类。

4、评建办工作人员走进科室,主动沟通,逐项按指标要求落实各种材 料,要求每项指标中均要体现持续改进内容。

5、适时召开专题会议,通报工作进展情况,布置下阶段工作安排。

6、各工作组、各科室对照等级评审标准,进行自查评分,并将得分情 况交评建办,根据自查评分情况进一步查漏补缺。

要求各工作组、各科室要反复对照评审标准, 逐项分析, 查找存在问题, 认真落实实施计划与具体措施。科室有条件能完成的项目, 要指派专人负责, 限期完成。需要医院统一解决的问题报职能部门及院领导。各科室、各部门 都无权放弃任何一个评审项目的分值。

(三督查促进阶段(2013年 7月~

1、评建办公室将前段工作情况形成书面材料报迎评领导小组审阅。

2、各工作组对所负责的评审内容和所辖的部门进行一次全面的检查, 对照评审细则的每一条款进行对比,确认目前此项工作的“ A、B、C ”级水平。

3、召开专题会议进行反馈,对存在的问题限期进行整改。

4、邀请院外专家进行专题讲座,借鉴评建方法和经验。(四整改提高阶段(2013年 8月~

1、组织全院自查,召开阶段性总结会议,实事求是的分析迎评工作的 准备结果,对于依然存在的缺陷和不足,予以协调解决。

2、各部门、各科室对照细化分解的任务指标,进一步查漏补缺;对照 迎评资料台账和格式规范,进一步完善各种评审资料。

3、医院评建办督导组及时跟进督导,进行全面内审检查。(五冲刺“迎评”阶段(9月~

1、组织进行医护质量、评建材料、应急管理、急诊流程、病历质量、药事管理、患者安全等专题检查,查找细节问题,持续整改。

2、邀请院外专家进行模拟评审两次,查找不足,根据专家意见,持续 改进。

3、完成自查报告和汇报材料,进行细化精炼。

4、全院职工以良好的精神风貌、优质的服务、精湛的技术、翔实的评 建材料,迎接三甲医院预评审和正式评审。

五、工作要求

㈠统一思想,加强领导

医院等级评审工作, 是进一步深化医药卫生体制改革的重要举措, 也是 强化医院内涵建设,提升医院综合实力的重要推力。“迎评”工作是今年医

院各项工作任务的重中之重,密切关系到医院的长远发展和职工的切身利 益。各科室、各部门要高度重视 , 充分认识“迎评”工作的重要性、紧迫性 和艰巨性, 切实加强组织领导, 明确责任分工, 以饱满的热情、积极的态度、扎实的工作 , 确保医院“三甲”评审顺利通过。

㈡精心组织,狠抓落实

各科室、各部门及工作督导组要按照 “迎评” 工作实施方案的总体安排, 统筹规划,认真组织对《三级综合医院评审标准与实施细则(2011年版》 的学习和培训, 并严格对照评审标准组织自查, 对在自查工作中发现的问题, 要认真对待, 及时整改, 对达不到标准的要提出切实可行的整改计划和整改 时限,不容许存在半点虚假。

㈢广泛宣传,及时总结

通过网站、宣传栏等多种宣传渠道,广泛发动,层层动员,营造浓厚的 “迎评”氛围,使全院职工自觉参与,确保迎评工作有序开展。

㈣建立“迎评”工作例会制度

每月不定期召开迎评工作领导小组会议, 研究部署阶段性 “迎评” 工作, 协调解决迎评工作存在的问题, 督促指导各部门、各科室迎评工作, 认定迎 评工作岗位职责履行情况及责任追究。

㈤定期督查,严肃纪律

1、“迎评”工作时间紧、任务重,各科室主任是“迎评”工作第一责 任人,要充分发挥主观能动性,认真自查整改。领导小组、各工作组及相关 负责人要定期督查各项工作的落实情况。凡对“迎评”工作不重视、工作无 进展、未认真按照评审标准

开展工作、资料准备粗陋仓促、各项记录不规范 的,医院将严格执行责任追究制度。

2、“迎评”工作资料完善与准备工作重点,以《等级医院评审迎评指 南》为准。各科室、各部门要将规定时间内下发的文件、通知等文字材料按 照规范的格式收集、整理、归类成册。需要各部门配合完成的,由评审办公 室协调办理。

3、评审工作结束后,医院将对工作成绩显著、有突出贡献、具有无私 奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励;也将作为定岗、晋级 及绩效工资考核的重要依据。

篇7：科室迎接评审工作安排

2013年7月26—27日，医院迎接了云南省卫生厅组织的13位专家对我院进行“二级中医医院”评审检查，其中护理组接受了来自普洱市中医医院叶红英主任和楚雄州中医医院王欣萍主任2位专家的检查。

7月26日下午15时，两位专家分别负责，仔细查看了护理部的中医护理及护理质量管理资料。7月27日08：30，护理专家分成两组进入科室进行实地检查。一组由叶红英主任负责中医护理质量管理，分别检查了内科、针推科、骨伤科、肛肠科、外科五个科室；一组由王欣萍主任负责西医护理质量管理，分别检查了内科、针推科、手术室、供应室四个科室。两位专家通过（1）亲临现场，仔细查看科室资料；（2）深入病房实地检查，仔细询问病人对护理工作的满意度；（3）抽查护士长掌握职责、中医护理工作及优质护理服务开展情况；（4）抽查护士掌握患者分级护理、护士岗位职责、专科优势病种护理常规及中医特色健康指导情况；（5）详细了解优质护理服务病房排班模式及床护比；（6）察看了护理文书书写情况；（7）询问编外护士的工资待遇情况；（8）抽查了护士、护士长基础护理操作（氧气吸入、测量生命体征）和中医护理技术操作（毛巾湿热敷、耳穴埋豆）；并现场指导优质护理服务工作。

在陪同护理专家检查过程中，两位专家认真对照二级中医医院评审细则，通过查阅资料、现场查看、访谈（患者、护士护士长）、提问（护士、护士长、分管领导），抽查中西医护理技术操作等方式进行一一检查。整个过程抽查了17名护理人员，包括分管领导1名、总护士长1名、护士长4名（内科、针推科、肛肠科、骨伤科）；护士11名，包括内科5名分别是廖文丽（测量生命体征）、代玉、李路艳、邢燕、靳娜娜（氧气吸入），针推科2名分别是苗婷婷、刘维（毛巾湿热敷），肛肠科2名分别是王蓉、朱东平，骨伤科1名（史兰）供应室1名（陈春燕）；抽查了四项护理操作，其中中医护理操作2项，在针推科和肛肠科进行，基础护理操作2项，在内科进行；有的护士、护士长还被反复访谈；访谈了6位患者，分别是内科2名，针推科1名，肛肠科2名，外科1名。

专家们在整个检查期间，严谨求实、认真负责的工作作风，深深感染着我们。

经过专家们细致、全面、认真的检查后，在景湖酒店会议室对检查结果进行了反馈。护理组专家总结了我院护理工作的许多亮点，充分肯定了成绩，如

1、护理队伍精神饱满、有朝气、充满自信，具有团结协作精神，具有执行力；

2、建立了护理组织管理体系，医院对护理实行目标管理，分级护理制度落实；

3、积极开展中医药知识培训；

4、优质护理服务措施到位。也指出了一些需要改进的方面，提出了许多建设性的意见和建议，为我院护理工作指明了改进和前进的方向。

护理部将针对存在的不足制定出改进措施，将不断探索更加适合我院院情的管理模式，持续开展具有中医特色的护理工作，稳步推进优质护理服务。我们相信，在院党委的正确领导下，在护理同仁的共同努力下，江川县中医医院的护理工作会迎来更加辉煌的明天。

回顾整个迎检过程，有太多的感动和收获。自等级医院检查提上医院日程起，为了完善我院的护理管理和提高临床护理业务水平，使我院等级评审顺利通过。全院护士不辞辛劳，毫无怨言地牺牲了与家人团聚的时间，利用上下夜班、晚上、周末等时间强化训练基础护理技术操作及中医护理技术操作，掌握、熟悉等级医院检查的相关内容，有中医药文化知识、中医护理专业知识、有感染管理知识、患者安全相关应急预案知识、分级护理、护士分层及职责等。由于我院无护理示教室，各科护士在科内的示教室、在护士站，在院办走道上，你来提问、我来答、我来操作，你来考，互纠互查，相互提醒。

在玉溪市中医医院下乡老师陈红波及赵佳丽老师的指导下，护理部组织了几轮自查，看到每位护士长都有大局意识，大家团结一心、无私奉献，在自查中互相找问题、提建议。对于在某方面做得较好的科室，护理部组织护士长在会上进行传阅、取经。“拿u盘来我们科拷，我发邮件给你们???”这是在整个迎检期间，在护士长会上最熟悉的话语。大家不分彼此，资源共享。一心一意都是为了医院的等级评审检查顺利通过。以上的点点滴滴何尝不是我们这支团队精神的集中表现。

不管检查结果如何，但有一点我们可以肯定，经过等级医院的评审检查，通过与专家的交流和学习，我们对一些护理管理的难点问题，如，护理管理组织体系建设、职能职责的发挥、护士的分层培训、中医药知识的培训、健康宣教中突出中药特色等均有了更深、更广的理解和认识。不论是在业务上还是管理上，我们都前进了一大步。我们将以此次检查中专家提出的亮点为基点，狠抓中医护理内涵建设，以存在的问题及不足为动力，根据《中医医院中医护理工作指南》的要求，从管理体系与职责、人员管理、临床护理实施、质量评价等方面，进一步突出中医护理在治疗疾病和维护健康中的重要作用。在迎接评审的两百多个日日夜夜中，护理姐妹们曾起早贪黑、并肩奋战，撒过汗水，也流过泪水，个中酸甜苦辣令人百感交集。在得知好消息的那一刻，大家的心情可想而知。迎评工作虽然画上了圆满的句号，但是我的心情非常沉重，“路漫漫其修远兮”。医院的发展、护理工作的提升远不是一次评审就可一蹴而就的，护理质量的持续改进需要不断总结既往经验，立足新的起点，不断提升护理服务实质内涵，才能使医院的护理工作更好更快发展。

篇8：如何使用新标准迎接等级医院评审

1学习标准, 吃透标准, 掌握标准, 应用标准

2012年版的《山西省二级综合医院评审标准实施细则》 (以下简称《细则》) 页码有345页, 信息量是2010年版《山西省二级综合医院评审评价标准》110页的3倍。仅从这一点看, 新标准相较以前的旧标准, 内容更多、信息量更大、要求更高、涉及面更加广泛。

1.1我院参加完山西省评审培训后, 立即对新的《细则》进行了深入学习。护理部逐字逐条分析理解《细则》中的评审标准、评价要求、评审方法, 对第三章的“患者安全”和第五章的“护理管理与质量持续改进”加以认真学习和领会。同时, 也对实施细则中的其他章节进行了总体浏览, 以了解其他章节中涉及到护理工作的内容要求, 从而保证了重点内容重点学习, 其他内容不能遗漏。

1.2学习《细则》要通读、精读相结合。由于《细则》信息量大, 1遍、2遍, 5遍、10遍地读, 每一遍都会有新的发现、新的体会、新的收获和新的提高。在学习《细则》的过程中, 要紧密结合日常工作, 思考如何将《细则》中的每一条要求和日常工作相渗透、相吻合、相关联。

1.3组织护士长一起学习和理解。《细则》中很多内容涉及护理单元和护理专科, 每一条都由护理部具体去指导和安排难度巨大, 但由科室自行去实施又会出现因理解角度不同而出现五花八门的现象。护理部要组织全体护士长一起学习并讨论, 一方面让护士长了解其中相关要求, 根据要求去工作、去准备, 另一方面通过共同学习和探讨, 集思广益, 总结出护理工作中适合全院的好的做法并加以推广。如我院急诊科制订的表格式重症患者护理计划因其针对性强、内容适合而在全院得到推广。

1.4对《细则》中不理解的部分, 不会操作的部分, 一方面向上级医院的专家请教, 另一方面可充分利用现代化的手段, 如上网查询。网络上有很多上级医院在实施新标准中好的方法和做法, 可以起到开拓视野、梳理思路的作用。

2认真梳理, 有的放矢

《细则》涉及护理的条款共62款, 在这些条款中, 大多规定了对护理管理人员或护士的现场考核内容及要求。如提问护理人员对本岗位、本部门岗位职责的知晓情况;查看护士长每月护理管理目标的完成进度, 对存在的问题是否有评价、分析、反馈和改进措施;抽查护理管理人员, 对修订制度、职责、常规的相关规定与程序的知晓情况等等。这些要求散落在各个条款中, 护理部要认真进行梳理, 对应该由护理人员掌握的归纳出来;应该由护理管理人员知晓的汇总总结, 应该由科室在每月、每季完成的筛选归类。这样, 大家对于《细则》中的具体要求就会更加清晰和明了, 在准备过程中就会涉及到每个层面, 防止遗漏。

3做好日常工作是基础

医院评审工作和日常工作相互交融, 有时甚至有冲突, 如何使评审与日常工作两不误, 则需要在日常工作中正确引导。在迎接评审中, 医院也出现了因忙于考试而忽视了护理文书书写;因应对评审而服务态度差, 怠慢、冷落患者;因日常事务繁忙而将原有的服务举措流于形式等现象。护理部应积极引导广大护理人员, 深刻认识到评审其实是日常工作的一个反映, 一个侧面, 护理文书按时、高质量地完成, 既能保证护理安全, 又能提高护士观察危重患者病情的能力;健康教育有序开展, 在患者受益的同时, 也能促使护士了解患者的病情以及其检查、治疗、康复过程。日常工作扎实有效, 才能使评审工作取得好成绩。例如我院多年来坚持的护士进病房治疗、护理时敲门以体现对患者的尊重, 为新生儿洗澡时使用“交接卡”以保证新生儿安全, 病区为患者准备微波炉以方便患者等举措都在评审中吸引了专家, 受到了好评, 也无形中提升了医院的护理品质, 提升了专家对我院护理工作的良好印象。

4突出本院特色, 做出医院亮点

篇9：科室评审汇报

提升综合服务能力 打造中医肛肠特色品牌

尊敬的各位领导、专家：

您们好!

在这岁末年底，即将送走2017年之际，迎来了灌南县田楼镇第二卫生院中医特色肛肠科特色科室评审组的领导及专家对我院“特色科室”的创建工作进行终评验收。这既是对我们开展创建工作的检阅，也是各级领导对医院发展的关心与支持。在此，我代表田楼镇第二卫生院向您们表示热烈的欢迎和衷心的感谢！下面，就特色科室的创建工作总体情况汇报如下：

一、医院及肛肠科基本情况

田楼镇第二卫生院（原田楼乡卫生院）始建于1958年，位于灌南县东北革命老区，目前医院占地20余亩，建筑面积2000余m2,实际可开放床位40余张。现有职工总人数60余人，有卫生专技人员40余人，现有中级职称4人，初级职称32人，中医2人。建院近60余年来，通过历届领导班子及上级领导的不懈努力，医院逐步发展成为具有内外妇儿、中医康复的集医疗、康复、预防于一体的现代化医院。我院肛肠科于2017年初建科，现有床位8张，有专科医师4人，护士2人。

二、主要创建举措 一是领导重视，组织落实。我院领导高度重视特色中医肛肠科的创建工作，成立肛肠科创建工作领导小组，设立了创建办公室，分设综合管理组、医疗组、护理院感组、医技设备组、药剂组五个工作组。形成“多管齐下、统筹兼顾、分级负责”的组织保障体系与创建工作总格局。

二是宣传发动，全员参与。提出了“转观念促发展、抓管理强内涵、用特色树品牌”的创建口号，采取多种形式广泛宣传，积极营造浓厚的创建氛围，确保创建工作有序开展。

三是制定方案，把握标准。按照连云港港市《基层医疗卫生机构特色科室考核标准》要求，制定了特色科室发展规划及和《肛肠科科室建设与管理指南》，对创建任务进行层层分解，落实责任领导、责任科室、责任人员，做到内容明确、标准统一、目标一致。

四是立足实际，纠建并举。针对医院实际，与“三好一满意”和医院可持续发展相结合，认真践行科学发展观，不唯创建而创建。注重纠建并举，在创建中求规范，在规范中促进发展。

三、创建工作重点

1、提出了“规范医院管理，加强学科建设，突出专科特色，强化医护质量，提升医院形象”的总体工作思路。

2、建立健全规章制度，全面规范医院管理。

3、创新管理措施，完善管理制度。

4.积极采取措施，发挥好中医药特色优势作用，积极开展中医特色技术推广。

6、推行辩证施护，实施中医特色护理。7.加大硬件投入，提升综合服务能力

（二）重点整改工作

1、完成特色科室流程改造。

2、强化医疗质量与病历书写质量。

3、强化病区医师对重点优势病种诊疗方案的熟悉、掌握及临床应用，努力突出中医特色和本院优势。

4、加强核心医疗制度的落实。

（三）总体整改情况

医院创建领导小组对各创建组的创建整改工作进行了全盘检查，对试评指导专家组提出的4大项问题，已整改完成4项。对现实无法整改到位的问题业已疏理，并拟定了计划，作为今后加强和改进的重点。

各位领导、各位专家：医院肛肠科创建工作是一项全面系统的建设工程，指标体系概全，标准要求严格。虽然通过艰苦努力取得了一定的成绩，但我们深知创建只是一种手段，科室发展才是目的。对照标准，我们也清醒的认识到仍然存在一些不足和 差距。主要表现在：医院内涵建设有待加强，医疗资源利用率不高，医疗护理质量和医疗文件书写质量需加大督查与持续改进力度；医院整体医疗技术水平与综合服务能力还有待加强和提高；发挥中医药特色优势作用及效果有待进一步加强，中医药专科品牌有待着力打造等。不管此次终评是否达标，都希望各位领导、各位专家毫不留情的指出存在的问题和改进意见，我们一定会虚心接受、理性看待，并以此为新的起点，相信我们有信心、有能力、不断改进、持续提高，以创建促发展，巩固和深化创建成果。

最后，我代表田楼镇第二卫生院全体职工衷心祝愿各位领导和专家身体健康、工作顺利！

篇10：二甲评审期间科室准备内容

一、病区环境及护士礼仪：

1、每个科室在检查期间全部用医院的被褥，病人的被褥及其他多余用物一律不准待会病房。保持每个病床单元的整洁清洁，床单被褥的折叠要按标准要求执行。未住病人的空床要铺成备用床；床头柜内、外无污迹，保持清洁、整齐，无杂物堆放；床头牌齐全，姓名、诊断正确无误；病人卧位舒适，无任何并发症，每床只留一个陪员；病房内地面清洁干净，无垃圾堆放，窗台清洁干净，无杂物堆放，窗帘清洁无污迹。

2、病区走廊清洁无垃圾堆放，垃圾桶清洁并套有黑色塑料袋，垃圾满后随时清洁；厕所、水房保持清洁无尿骚等臭味，无杂物摆放，便池内无粪便堆积；病区内所有玻璃擦的窗明几净，各死角地方无尘土；检查期间清洁工不得离开病区，随时清扫病房、走廊、厕所。

二、治疗室、换药室、房产要求：

1、治疗室无菌区、清洁区、半污染区、污染区标志醒目；医疗垃圾、生活垃圾分别用黄色和黑色塑料袋装置；一次性用品用后立即毁行、消毒，具体毁形方法和消毒按照护理部以前下发的文件执行；器械消毒灌、棉签缸、镊子、剪刀等清洁无污垢、无锈迹，消毒液浓度的配置和液面的高度符合标准要求。其他日常用品（体温表、湿化瓶、雾化口含嘴、螺纹管、扫床套、抹布等）的消毒按照护理部以前的要求执行；所有浸泡桶内消毒液农浓度符合要求，病人静脉和肌肉所用药物要现用现配，不得提前配置，配置药物时一定要按正规操作 配置（瓶盖、安瓿消毒，镊子取放，无菌棉签夹取，药物抽吸等要按标准要求操作），使用一次性针管，配置皮试等所用的溶酶在启封后不能超过24小时；所用棉签放置在棉签缸中，桌面或其他地方绝对不能放置剪开或剪开的棉签袋，取用棉签时一定要按正规操作程序执行；配置药物后的针管立即毁形，不能乱放在桌面上。十项操作用物提前准备好放置在治疗室相应柜中，以便随即抽查。治疗室柜子中绝对不能放置其他无用之物；抢救药品数量、质量、批号、生产日期符合标准要求，盒内外包装一致，如有批号不一致的要特意注明，绝对不能有过期、变质药品存放。保证抢救药品的种类齐全。抢救柜中清洁无尘土，药品摆放有序。全科护理人员必须掌握每一种抢救药品的确切剂量、作用和副作用；每科各种抢救器械要求每位护理人员能熟练操作使用。

2、住院病人一览表中等级护理标志醒目。所有护理人员对本病区病人总数、危重病人数、一级护理病人数、二级护理病人数都要了如指掌，对每个病人要七知道（七知道：床号姓名、诊断、病情、治疗原则、护理问题护理措施、饮食、心理状态），尤其护士长、责任护士长更要熟练掌握每个病人的七知道；检查期间责任护士负责所保管住院病人的健康教育（教育内容：疾病相关知识、饮食、活动、常见并发症的预防、功能锻炼、目前所用药物的作用和服作用等，要求病人或家属通过复述和演示基本能掌握以上内容）、常规护理和生活护理（保持病人的六洁三短四无）：六洁指：头发、口腔、手、足、会阴、皮肤清洁。三短指：头发、指甲、胡须短，四无指：无压疮、无烫伤、无坠床、无跌脚);未值班护士检查期间全天上班，负责巡视病房和保持病区的清洁整齐，具体事务有科护士长安排。

3、在科病历按照标准要求做好准备，尤其临时医嘱的处理、输液卡、危重护理记录的书写，护士长、办公护士要严格把关、科室中如有危重病人必须保持无并发症。交班报告书写不规范的科室及时更换新本按照标准要求书写，各科要有医嘱提示本，没有的科室要及时补上。

4、换药室：无菌区、清洁区的划分、卫生、器械消毒与治疗室相同；敷料、凡士林纱布等在检查当日必须重更新换或消毒。换药室的污桶必须套有黄色塑料袋，桌面或污桶中不能有使用过的一次性用品摆放或储存，一次性用品使用后必须按规定立即毁形消毒处理。有换药室管理制度；产房、妇查室的管理基本与治疗室、换药室相同。

5、护士礼仪服务：护理人员在检查期间衣帽必须整洁，不穿高跟鞋，不戴首饰、耳环、项链、头发前不过眉、后不过肩、遇到检查人员彬彬有礼。检查领导到科室检查时要问好，不能躲，提问时要积极回答问题。一个人不回答时，会答的人员积极补充、在岗护士要掌握岗位职责及工作流程。

三、操作、理论：

1、护理人员年龄在45岁以上的不在参加护理500题及“三基”知识的考试，但十项护理操作必须掌握。年龄≦45岁的护理人员必须熟练掌握护理500题和“三基”知识及十项护理操作。理论和操作在全员准备的基础上每科重点抽出相应护理人员准备500题和“三 基”知识及十项操作的考试，护士长必须在内，理论考试﹥80分算及格。十项操作按照护理部下发的标准练习，在练习过程中要注意掌握好速度。科室重点抽出的考试人员，一定要认真准备，不能马虎。考试时抽到谁不能退托，准时参加考试。

2、登记本及各项制度：

各项记录本内容齐全，按护理部和二甲评审要求做好准备，例如：教学查房和业务查房的次数要按二甲评审的要求准备，差错事故登记本必须按照护理部要求的内容去登记。各科把护理部下发的各项制度等统一归类放置好，保持不能损坏，对医院下发的各种文件整理归类不能乱放，以备检查随要随取，各种记录归类放置，检查时要求拿出时再拿出来。各记录本必须书写工整无涂改，封面清洁无破损，记录次数符合要求，归类放置好，手术室、供应室、急诊科根据二甲评审文件中的内容和护理质量考核细则中的制定的手术室考核细则、供应室考核细则、急诊科考核细则内容认真做好准备工作、护理部不再另行安排工作，若出现问题科室负全部责任。

篇11：三级医院评审临床科室台账

据三级医院评审标准的要求，临床科室台账应包括如下几个方面： 1.医院下发的文件及工作计划及工作总结等。

2.医疗制度、岗位职责、科室诊疗常规及操作规程（SOP）(Standard Operation Procedure 标准操作规程)。

3.科室人员的职称证书、学历学位证书以医师两证。4.科室台账（6大本+业务学习、培训考核记录等）。5.临床路径实施管理及单病种管理台账记录。

6.手术科室包括手术医师的能力评价和再授权管理台账。7.其他：随访记录、危急值登记本、不良事件上报等。

医疗制度

十三项医疗核心制度

（首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度，疑难、危重病例会诊讨论制度，死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、医师交接班制度、手术安全核查制度）围手术期管理制度 医嘱管理制度

医疗器械安全控制与风险管理制度和流程 特殊药品存放、标示及储存管理制度 非计划再次手术管理制度

手术部位标示、安全核查及风险评估制度和流程 主动报告医疗不良事件制度及流程

岗位职责

科室制定有完善的岗位职责并人人掌握

诊疗常规和操作规程

科室制定有本专业的诊疗规范和操作规程，并及时更新。

抗菌药物分级管理制度以及I类切口手术预防性抗菌药物临床应用制度 三级培训考核制度、转院转科制度、随访制度等 要求：制定、完善、熟悉、规范执行

医疗台账

交接班记录本

危重、死亡、疑难病例讨论本 业务学习记录 纠纷差错记录本

业务学习及培训

内容 对象和要求

1、诊疗常规、操作规程

1、全体医务人员，2次/年

2、心肺复苏技术培训资料

2、全体医务人员，1次/年

3、规章制度、岗位职责培训

3、全体医务人员，1次/年

4、三基培训

4、全体医务人员，1次/年需有考核记录

5、岗前培训（包括医疗核心制度、5、新职工，新进人员上岗前 文件书写、人文交流等）

6、业务学习台账

6、全体医务人员，1月/次

科室质控

1、科室质控组织

科主任为科室医疗质量与安全管理第一责任人，护士长负责科室（病区）护理质量，科主任、护士长、以及具有资质人员组成质量管理小组。

2、科室质控计划

在科主任的领导下，制定科室质量控制计划和目标，包括对科室质量控制活动的存在的问题提出改进措施并组织落实等

3、科室质控活动

科室质控活动每月一次，内容包括业务完成情况、医疗监控指标、核心制度实施、抗菌药物使用、病历书写规范、医疗纠纷医疗差错等方面，根据存在问题提出整改措施并组织有效落实，实现持续改进。每季度完成一次科室医疗质量讲评分析记录，手术科室着重对手术质量评价，体现持续改进。

临床路径管理

1.成立组织

成立临床路径实施小组 2.建立制度

根据卫生部和自治区卫生厅下发文件，制定临床路径管理的相关制度和实施办法

3.组织培训

在全科内培训临床路径的管理制度和实施办法 4.实施及质量分析 科室有临床路径的实施病历，包括变异退径记录、健康宣教、知情同意记录等。科室定期对临床路径实施情况进行评估，对不足之处分析改进等。

单病种管理

5个科室6个单病种均制定有单病种诊疗规范，并按照规范实施管理。

骨科髋膝关节置换术

心内科急性心肌梗死及心力衰竭 单病种 呼吸科成人肺炎

神经内科脑梗死

心胸外科冠状动脉旁路移植术

手术医师能力评价与再授权

1、按照再授权机制定期对手术医师手术能力进行考核，根据考核结果重新授权。

2、制定本科室手术医师分级准入指标，考核方法，考核记录，并公示。

3、制定本科室手术分级管理制度和医师授权名单。

4、手术科室建立医师手术能力定期评价与再授权机制。

其它台账

严格执行随诊制度，建有特殊病人定期随访台账记录 建立危急值登记记录本