用事故致因理论分析饭店安全事故

用事故致因理论分析饭店安全事故（精选2篇）

篇1：用事故致因理论分析饭店安全事故

安全管理期中作业

——利用事故致因理论

对酒店相关事故案例进行分析

小组成员： 王培权 1223151032 高靖云 1223151009

从事故的定义和特性可知，事故是违背人的意志而发生的意外事件，而且事故具有明显的因果性和规律性。因而，要想找出事故的根牟原因，进而预防和控制事故，就必须在千变万化、各种各样的事故中发现共性的东西，把其抽象出来，即把感性的认识与积累的经验升华到理论的水平，反过来指导实践，并在此基础上，制定出事故控制的最有效的方案。事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分析中所提炼出的事故机理和事故模型。这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故的定性定量分析．为事故的预测预防，为改进安全管理工作，从理论上提供科学的、完整的依据。

通过对事故致因理论的深入研究，必将在安全管理工作中产生以下深远影响：

①从本质上阐明事故发生的机理，奠定安全管理的理论基础，为安全管理实践指明正确的方向。

②有助于指导事故的调查分析，帮助查明事故原因，预防同类事故的再次发生。

③为系统安全分析、危险性评价和安全决策提供充分的信息和依据，增强针对性，减少盲目性。

④有利于认定性的物理模型向定量的数学模型发展，为事故的定量分析和预测奠定基础，真正实现安全管理的科学化。

⑤增加安全管理的理论知识，丰富安全教育的内容，提高安全教育的水平。

下面将用事故致因连锁理论的一些观点来对“广东省汕头市华南宾馆“6·10”特大火灾”的事件进行分析—— 【事件回顾】

宾馆何以成了殡仪馆——广东省汕头市华南宾馆“6·10”特大火灾原因追踪

作者：潘登

2005年6月10日11时40分左右，广东省汕头市潮南区峡山街道华南宾馆突发大火，过火总面积2800m2，43间房间遭火焚毁，万为惨烈的是31人在火灾中丧生。这起火灾是广东省1994年以来最严重的群死群伤伤大事故和2005年国内最大的一起火灾事故。

6月12日下午，广东省消防总队在汕头潮南区召开“6.10”特大火灾事故通报会，广东省消防总队总队长雷盛武指出：“报警太迟，宾馆附近消火栓无水或水压过低，消防装备‘欠债’使救援能力不足，最终酿成了这起震惊全国的特大恶性火灾事故。”

6月10日12时15分，潮南区消防中队接到报警后，立即赶赴现场进行扑救，汕头市119指挥中心随后又调集23辆消防车、100多名消防队员前往增援。

潮南区消防中队到达现场时，熊熊的大火夹杂着滚滚浓烟，已从宾馆的几十个窗户喷涌而出，华南宾馆整幢楼都笼罩在浓浓的黑烟之中。而首先出动的潮南区消防中队既没有云梯车，也没有配备救生垫，更为严重的是有些窗户还被宾馆用防盗网固定死了。搜救被困人员的难度，远远超过了消防队员们的想象。

汕头市公安消防支队参谋长蓝培民介绍说：“当时现场比较混乱，2楼，2楼、4楼都有被困人员。现场群众很激动，每一层都有群众在呼救，而且有的已经从楼上跳下。”消防战士高永填介绍说：“我当时正在用水枪掩护战友救人，突然看到一名年轻女子因受不了浓烟，从4楼的一间房子里跳了下来。跳楼的女子面部朝下，重重地摔在水泥地面上，等我跑过去后，发现已有鲜血从她口中溢出。”

汕头市中心医院的李克民、黄理贤等医生证实：有些人因为跳楼，腰椎、腿、手臂多处骨折。火灾中受伤住院的人员几乎全部都是从楼上跳下导致的颅脑损伤和骨折。有一位女孩从3楼的窗口跳下逃生，被摔成颅骨粉碎性凹陷性骨折，还有一个是腹部、腹部脾脏破裂和肠穿孔。

6月10日下午2时35分，大火在消防官兵和周围群众的共同努力之下终于被扑灭，在对火灾现场进行清理之后，消防部门统计出来的死亡人数让所有的人都感到万分痛心。此次火灾中有31人罹难，其中30人为女性，最小的年仅17岁；28人受伤，其中4人重伤。公安部消防局介绍，此次火灾中，消防指战员冒着生命危险，救出了67名被困人员，但不幸的是其中5人经抢救无效死亡。

就在消防人员和周围群众积极灭火救人的时候，华南宾馆的几个主要负责人，不但没有积极辅助救火，配合调查，反而因害怕被追究刑事责任，纷纷畏罪潜逃。

从以上对整个事故的报道中可以看出：“报警太迟，宾馆附近消火栓无水或水压过低，消防装备‘欠债’使救援能力不足，最终酿成了这起震惊全国的特大恶性火灾事故。”这导致这次重大火灾事故的主要原因。

事故因果连锁理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。

（一）根据博德的事故因果连锁过程，从以下五个因素来阐述和分析。

1、管理缺陷。

此次事故的火灾现场消防设施不足，缺乏消防水源。潮南区消防中队的消防队员介绍：“我们到达现场后，火势已处于猛烈燃烧阶段。而在宾馆周围找到的两个消防栓里的水很少，水压很低，难以满足救火的需要。后来主要依靠消防车接力运水，并通过暂时中断整个潮南区供水，将水力全部集中到火灾现场，才保证了正常水压，延误了不少灭火时间。”

广东省消防总队介绍，起火的华南宾馆属于私营企业，该楼为钢筋混凝土框架结构，建筑面积7996m2，共有4层。该楼始建于1994年1月，同年9月竣工，原建筑功能为办公商务用方，业主擅自将其改为宾馆。首层改为大堂餐厅、棋牌室和理疗中心，2楼为餐厅包厢与卡拉OK合用房，3、4楼为客房，共有64间。同年11月15日，华南宾馆正式开业。华南宾馆“6.10”特别重大火灾事故通报指出，发生火灾的华南宾馆自1996年开来以来，营业10年间未经消防设计审核验收，违反消防法规，擅自改变使用性质，存在着通道狭窄且弯曲，安全出口不足，建筑消防设施欠缺，大量使用可燃材料装修等重大安全隐患。汕头消防部门先后5次下达停业、限期整改行政处罚通知书，但华南宾馆却屡查不改，停业整乞讨期间仍继续营业，从而为此次特别重大火灾事故埋下了祸根。

对于大多数企业来说，由于各种原因，完全依靠工程技术措施预防事故既不经济也不现实，只能通过完善安全管理工作，经过较大的努力，才能防止事故的发生。只要生产没有实现本质安全化，就有发生事故及伤害的可能性，因此，安全管理是企业管理的重要一环。

2、个人及工作条件的原因。

个人原因包括缺乏安全知识或技能，行为动机不正确，生理或心理有问题等；工作条件原因包括安全操作规程不健全，设备、材料不合适，以及存在温度、湿度、粉尘、气体、噪声、照明、工作场地状况(如打滑的地面、障碍物、不可靠支撑物)等有害作业环境因素。只有找出并控制这些原因，才能有效地防止后续原因的发生，从而防止事故的发生。

自6月10日上千11时40分起火，直到12时15分汕头消防指挥中心接到现场群众的报警电话，中间有35分钟的逃生时间，如果有人组织疏散，是不会导致31人死亡的恶劣后果的。那么，火灾发生后，华南宾馆的人在干什么呢？为何没有及时报警呢？在华南宾馆打工的张龙闻接受中视记者采访时，在火灾现场大声斥责华南宾馆的经营者林坚龙：“如果不是那个黑良心的老板阻拦报警，这次肯定不会死这么多人”。今年30岁左右的张龙闻是重庆人，他介绍说：我们当时发现2楼有浓烟冒出来，有员工马上就准备报警可林坚龙却说问题不大，不用报警免得酒店的生意受到影响。林坚龙随后切断了宾馆的电力，并指挥人员前去救火，此时的2楼走道里，已经开始有烟雾蔓延。直到2楼开始燃起明火，林坚龙仍然没有想到要去疏散3、4楼住宿的客人，以及在楼上租住的宾馆陪唱服务员。而包括华南宾馆陪唱的女服务员在内，该酒店共有员工100多人，除已在上班的部分员工外，剩下几十名女员工和前晚在宾馆开房的住客，几乎都还在睡觉。

可以看出，在此次事故中，酒店员工没有即时组织人员疏散，没有即时报警，尤其是经营者林坚龙组织员工报警的行为，都加重了此次事故的危害程度。

3、直接原因。

人的不安全行为或物的不安全状态是事故的直接原因。

国务院华南宾馆“6.10”特别重大火灾事故调查组通过提取火灾现场的遗留物，送往沈阳消防科研所进行鉴定分析，并对火灾现场认真清理和反复勘查，以及对有关人员的调查询问，最后认定火灾的直接原因是华南宾馆2层南区金陵包厢门前吊顶上部电线短路故障引燃周围可燃物，引发了此次特别重大火灾事故。

饭店由于围违规改造并且充斥了大量的可燃物，早已埋下了事故隐患。但是，直接原因只是一种表面现象，是深层次原因的表征。在实际工作中，不能停留在这种表面现象上，而要追究其背后隐藏的管理上的缺陷原因，并采取有效的控制措施，从根本上杜绝事故的发生。

4、事故。

这里的事故被看做是人体或物体与超过其承受阈值的能量接触，或人体与妨碍正常生理活动的物质的接触。因此，防止事故就是防止接触。可以通过对装置、材料、工艺等的改进来防止能量的释放，或者操作者提高识别和回避危险的能力，佩带个人防护用具等来防止接触。

火中，住客缺乏基本的消防常识和逃生技能。一名曾进入现场进行清查的工作人员介绍：“大火被扑灭后，我们在清查现场时，发现一个房间门是紧闭的，打开一看，房间的窗户也是紧闭的。但地上却横七竖八地躺着很多女孩，她们都被房间里的烟雾熏死了。这次火灾中，我们共发现25人分别被熏死在卫生间、房间，还有一人是在被窝中被浓烟熏死。”

如果受害者对火灾识别和逃生的能力多一些认识，可能不会出来这么大的伤亡。

5、损失。

人员伤害及财物损坏统称为损失。人员伤害包括工伤、职业病、精神创伤等。在许多情况下，可以采取恰当的措施使事故造成的损失最大限度地减小。例如，对受伤人员进行迅速正确地抢救，对设备进行抢修以及平时对有关人员进行应急训练等。

火灾现场消防设施不足，缺乏消防水源。潮南区消防中队的消防队员介绍：“我们到达现场后，火势已处于猛烈燃烧阶段。而在宾馆周围找到的两个消防栓里的水很少，水压很低，难以满足救火的需要。后来主要依靠消防车接力运水，并通过暂时中断整个潮南区供水，将水力全部集中到火灾现场，才保证了正常水压，延误了不少灭火时间。”

（二）此外，亚当斯提出了一种与博德事故因果连锁理论类似的因果连锁模型，该模型以表格的形式给出，见下表

在该理论中，事故和损失因素与博德理论相似。这里把人的不安全行为和物的不安全状态称做现场失误，其目的在于提醒人们注意不安全行为和不安全状态的性质。亚当斯理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究。操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误，是由于企业领导和安技人员的管理失误造成的。管理人员在管理工作中的差错或疏忽，企业领导人的决策失误，对企业经营管理及安全工作具有决定性的影响。管理失误又由企业管理体系中的问题所导致。

管理体系反映了作为决策中心的领导人的信念、目标及规范，它决定各级管理人员安排工作的轻重缓急、工作基准及指导方针等重大问题。此次火灾暴露出地方上一些单位消防安全责任制度不落实、消防管理不到位、人员密集型场所消防安全专项治理工作抓得不实等问题。由此看来，华南宾馆“6.10”特别重大火灾，与其说是因电线短路引发的意外事故，毋宁说是地方相关监督监管部门的监管不到位。

无论对于怎样的饭店安全事故，我们都应该透过表面看到更深层次的东西，做好管理与预防工作才是避免此类事故发生的根本。

篇2：用事故致因理论分析饭店安全事故

关键词：安全系统工程,亡人火灾,事故致因理论

2013年6月3日6时10分许, 位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司主厂房发生特别重大火灾爆炸事故, 共造成121人死亡、76人受伤, 17 234m2主厂房及主厂房内生产设备损毁, 直接经济损失1.82亿元。这起事故造成的人员伤亡和财产损失是我国进入21世纪以来极少见的。尽管损失是罕见的, 但相同的场所却有前车之鉴。2000年4月22日, 中粮畜禽肉食品进出口公司青岛丰旭实业有限公司青州分公司肉食鸡加工车间发生特大火灾事故, 造成38人死亡, 20人受伤, 直接财产损失95万元。这两起火灾都发生在鸡肉加工车间, 都造成了严重的人员伤亡和财产损失, 只不过后发生的损失更重。“4·22”火灾曾经在社会上造成过重大影响, 按理人们应该吸取了教训, 学会了预防对策, 不会重蹈覆辙, 即便是有类似事故重演, 也应该能控制事故损失。然而, 事实却并非如此。看来, 包括火灾爆炸在内的安全生产事故, 并不是一、二次的宣传教育和运动式的突击检查整改所能解决的。事故背后有着深刻、复杂的原因。事故的孕育、发展和爆发是由人、机 (物) 、环境等不同方面的因素构成的系统演化而成。因此, 应该采用系统的观点来剖析导致事故发生的深层次原因, 运用安全系统工程的方法来预测、预防事故。

1 事故致因理论概述

安全系统工程研究的对象就是事故, 事故是人们在实现其目的的行动过程中, 突然发生的、迫使其原有目的的行动暂时或永久终止的一种意外事件。从事故的起因看, 事故具有因果性;从事故的发生看, 事故具有偶然性、必然性和规律性;从事故的表现形式看, 事故具有潜在性、再现性和可预见性, 这些就是一般事故所具有的特征。事故致因理论是人们以事故的特征为基础, 对事故机理所做的逻辑抽象或数学抽象, 力图从本质上阐明事故的因果关系, 说明事故发生、发展过程和后果, 其目的在于帮助人们认识事故的本质, 指导事故调查和分析, 提出事故预防的对策。

事故致因理论最早可追溯到20世纪前期的事故频发倾向论, 随后到20世纪末, 人们又陆续提出了事故因果连锁论、能量意外释放与转移论、轨迹交叉论、两类危险源论和事故致因突变模型等十多种事故模型。进入21世纪又有学者提出了综合论事故模型, 如图1所示。该理论以事故因果链锁论、轨迹交叉论、能量的意外释放与转移论等理论为基础, 综合认为:事故是社会因素、管理因素和生产中的危险因素被偶然事件触发造成的结果。从图1可以看出, 偶然事件的触发实质上是“人”的不安全行为和“物”的不安全状态两条运行轨迹交叉的结果 (轨迹交叉论) ;社会因素、管理因素和危险因素则是连锁发展导致事故的 (因果连锁论) ;对于亡人火灾事故而言, 可燃物意外燃烧产生的热量和有毒烟气直接作用于人体导致伤亡 (能量的意外释放与转移论) 。按照事故致因综合论事故模型的思想, 可以认为:事故是原因复杂的随机事件, 但又有其必然的统计规律性, 事故是众多相互关联事件相继发生的结果;产生伤害事故的物质基础是失控能量的释放转移;产生事故的原因是多层次的, 必须从表面的直接原因追踪深层次的间接原因, 直至根本原因;产生事故的直接原因是人的不安全行为和“物”的不安全状态, 当人的不安全行为的运动轨迹和物的不安全状态的运动轨迹交叉, 事故就会发生;人与物的运动都是在环境 (自然环境与社会环境) 中运行的, 环境因素的扰动往往是事故的诱因;人、物、环境都受管理因素支配, 管理失误是产生事故的根本原因。

综合论事故模型为全面辨识各类危险源、通过多种手段和途径控制事故提供了明确思路, 特别适用于重特大亡人火灾事故致因分析。

2 德惠“6·3”火灾事故致因分析

2013年7月11日, 国家安全生产监督总局在其官方网站公布了国务院吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查组撰写的调查报告 (以下简称“调查报告”) , 笔者结合“调查报告”, 采用综合论事故理论对德惠“6·3”特别重大火灾事故进行剖析。

2.1 事故经过和后果

6月3日5时20分至50分左右, 宝源丰公司员工陆续进厂工作, 当日计划屠宰加工肉鸡3.79万只, 车间现场人数为395人 (其中, 一车间113人, 二车间192人, 挂鸡台20人, 冷库70人) 。6时10分左右, 部分员工发现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火, 也有人发现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。部分较早发现火情的人员进行了初期扑救, 但火势未得到有效控制。火势逐渐在吊顶内由南向北蔓延, 同时向下蔓延到整个附属区, 并由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。燃烧产生的高温导致主厂房西北部的1号冷库和1号螺旋速冻机的液氨输送和氨气回收管线发生物理爆炸, 致使该区域上方屋顶卷开, 大量氨气泄漏, 介入了燃烧, 火势蔓延至主厂房的其余区域。事故最后造成121人死亡、76人受伤, 17 234m2主厂房及主厂房内生产设备损毁, 直接经济损失1.82亿元。事故的经过并不复杂, 但事故后果 (也就是综合论中的事故现象) 却异常严重。

(1) 加害物:火灾中可燃物 (保温用的聚氨酯泡沫、聚苯乙烯夹芯板和泄漏的氨气) 燃烧产生的高温有毒烟气和未燃烧的氨气。

(2) 受害人:车间员工和部分管理人员。

(3) 起因物:车间顶部的可燃物 (聚氨酯泡沫、聚苯乙烯夹芯板) 和未经穿管保护的电气线路。

(4) 肇事者:企业管理者、安全监督者、厂房设计者、施工建造和监理者。需要说明的是, 从事故经过叙述中似乎找不到肇事者。但是, 只要分析起因物的存在缘由, 就不难找出事故的肇事者。

(5) 触发事故的偶发事件:电气线路故障。就电气线路本身而言, 产品在使用过程中难免存在一定的故障几率, 这次触发事故的偶发事件就是电气线路故障。

2.2 直接原因

按照“调查报告”的认定, 事故直接原因是主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路, 引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域, 燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸, 大量氨气泄漏, 介入了燃烧。主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板、吊顶内的空间大部分连通和氨气管道受热爆炸泄漏导致火灾快速蔓延。

“调查报告”认为造成重大人员伤亡的主要原因, 一是起火后, 火势从起火部位迅速蔓延, 聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧, 产生高温有毒烟气, 同时伴有泄漏的氨气等毒害物质;二是主厂房内逃生通道复杂, 且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭, 火灾发生时人员无法及时逃生;三是主厂房内没有报警装置, 部分人员对火灾知情晚, 加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散, 使一些人丧失了最佳逃生时机;四是宝源丰公司未对员工进行安全培训, 未组织应急疏散演练, 员工缺乏逃生自救互救知识和能力。

从上述认定的直接原因来分析物的不安全状态和人的不安全行为如下:

(1) 物的不安全状态:电气线路未进行穿管保护;聚氨酯泡沫和聚苯乙烯未进行阻燃处理, 处于易燃或可燃状态;使用易燃易爆和有毒氨气作为制冷介质, 而未设计使用紧急切断装置。

(2) 人的不安全行为:一是主厂房屋顶在设计中采用岩棉 (不燃材料, A级) 作保温材料, 但实际使用聚氨酯泡沫 (燃烧性能为B3级) , 不符合GB 50016-2006《建筑设计防火规范》不低于B2级的规定;冷库屋顶及墙体使用聚氨酯泡沫作为保温材料 (燃烧性能为B3级) , 不符合GB 50072-2001《冷库设计规范》不低于B1级的规定;二是主厂房电器线路安装敷设不规范, 电缆明敷, 二车间存在未使用桥架、槽盒、穿管布线的问题;三是主厂房内逃生通道复杂, 且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭;四是主厂房未设置报警装置;五是没有对员工进行安全教育培训, 绝大部分员工缺乏逃生、自救、互救的知识和能力。

这些物的不安全状态和人的不安全行为就是生产中的事故隐患。

2.3 间接原因

“调查报告”认为, 导致“6·3”火灾事故的间接原因有以下五方面的问题:一是宝源丰公司安全生产主体责任未落实;二是公安消防部门履行消防监督管理职责不力;三是建设部门在工程项目建设中监管严重缺失;四是安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位;五是地方政府安全生产监管职责落实不力。调查报告对每个方面都作了详细的说明。归纳起来看, 这五个方面的本质都是管理的问题, 包括企业内部的管理和政府行政管理。这些管理上存在的缺失是导致事故的根本原因。

2.4 基础原因

“调查报告”的目的是查明原因、追究责任和总结教训。因此, 在“调查报告”中并没有分析事故的基础原因。但笔者认为, 深入分析事故的基础原因对全社会都会起到警醒、教育的作用。

按照事故致因综合论理论, 间接原因源于基础原因, 而基础原因则是由复杂的社会因素所构成的。经济的、文化的、教育的、法律的、历史的和民族习惯等诸多方面的因素都有可能导致管理的缺陷 (即间接原因的出现) 。管理是由管理者来实施的, 管理的问题归根到底是管理者的问题。这也就是说管理者的问题是由复杂的社会因素综合作用所造成的。这些因素非常复杂, 三言两语很难说清。但就这起事故而言, 笔者认为比较突出的有两点值得深思。

一是许多社会单位忽视安全文化建设, 缺乏风险意识, 对灾害事故心存侥幸心理。这就导致管理者对安全生产不重视, 对安全投入不舍得, 对安全隐患视而不见。安全文化是精神文明建设的重要内容之一, 尽管国家在改革之初就开始强调精神文明建设, 但遗憾的是, 社会和企业对安全文化的建设仍然严重滞后于其他方面。就消防安全而言, 尽管多年来公安消防机构和政府其他有关部门采取多种措施做了大量卓有成效的基础性宣传教育工作, 营造了消防安全文化建设的氛围。但是, 在一些社会单位和公众聚集场所, 消防安全仍然只是停留在“贴一张标语, 喊一句口号”的消极行动上。文化建设需要长期的、系统的、坚持不懈的宣传、教育、培训和实践才能逐步养成, 但文化的力量是巨大的, 一旦养成就会根深蒂固, 就会形成习惯, 在人们的日常生活和工作中自觉坚守, 消防安全文化也是如此。回顾这些年所发生的特别重大的亡人火灾事故, 很少发生在火灾危险性很大的易燃易爆场所, 似乎越危险, 反而越安全, 原因何在?根据笔者多年的观察发现, 绝大部分从事具有易燃易爆危险性生产经营的规模型企业都有一个共同的特点:重视企业安全文化建设。在这些企业中, 从决策层、管理层到员工都具有很强的安全意识, 安全制度健全, 职责分明, 安全流程严密系统, 安全教育培训扎实有效, 遵章守纪已成员工的习惯。因此, 在这些企业, 人的不安全行为得到了最大限度的控制, 尽管企业以危险物料为操作对象, 物的不安全状态可能随时出现, 但是, 由于人的不安全行为得到有效控制, 伤害性事故也就很少发生, 这完全得益于安全文化的建设。反观包括“6·3”事故在内的重特大亡人火灾事故, 这些企业基本都属于火灾危险性很小的生产企业, 也正因为火灾危险性小, 企业内部根本不重视安全生产, 更不理会安全文化建设, 人的不安全行为习以为常, 一旦遇上物的不安全状态, 灾难性事故就不可避免。

二是现阶段仍有相当多管理者法制观念薄弱, 思想上轻视有关安全生产的法律法规和技术标准规范。生产经营中有法不依、执法不严的现象普遍存在, 必然为企业埋下诸多隐患。当企业安全文化缺失, 安全生产没有成为生产者的行为习惯时, 法律法规的约束就成为最后的安全保障。只要企业依法建设、生产和经营, 政府行政部门依法监管, 灾难性事故依然可以避免。不幸的是, 国家颁布的《中华人民共和国消防法》、公安部制定实施的《消防监督管理规定》和《机关团体企事业单位消防安全管理规定》以及相关消防法律法规在这些企业和地方政府相关部门并未得到贯彻落实, 造成管理的缺失 (间接原因) , 埋下事故隐患。

3 教训和对策

剖析事故的成因, 除了追究责任外, 还有一个重要的目的是总结经验教训, 警醒社会单位不能重蹈覆辙。在“调查报告”中, 对“6·3”火灾事故的23名不同层级的责任人提出了追责建议, 同时对“6·3”事故企业所在省市提出了七个方面防范事故的措施建议: (1) 要切实牢固树立和落实科学发展观; (2) 要切实强化企业安全生产主体责任的落实; (3) 要切实强化以消防安全标准化建设为重点的消防安全工作; (4) 要切实强化使用氨制冷系统企业的安全监督管理; (5) 要切实强化工程项目建设的安全质量监管工作; (6) 要切实强化政府及其相关部门的安全监管责任; (7) 要切实强化对安全生产工作的领导。这些措施建议是以这次事故的间接原因为基础提出的, 对于克服管理的缺失具有很强的针对性, 值得全国所有地区和社会单位对照检查和借鉴。

除此之外, 按上述事故致因理论的分析, 针对基础原因, 笔者认为, 国家还必须进一步加强法制建设, 培养公民的法制观念和法律精神, 尤其是政府公职人员必须率先垂范, 以人为本, 依法行政。与此同时, 社会单位必须重视安全文化建设, 树立风险意识, 实施风险管理, 当安全在企业成为一种文化, 成为人们的习惯, 事故的风险就会降到最低。

参考文献

[1]林柏泉, 张景林.安全系统工程[M].北京:中国劳动社会保障出版社, 2007.

[2]解振华.安全系统工程[M].北京:冶金工业出版社, 2010.

[3]罗春红, 谢贤平.事故致因理论的比较分析[J].中国安全生产科学技术, 2007, (5) :111-115.

[4]李万帮, 肖东生.事故致因理论述评[J].南华大学学报 (社会科学版) , 2007, (1) :57-61.

[5]中国石油天然气公司安全环保部.HSE风险管理理论与实践[M].北京:石油工业出版社, 2009.

[6]牛聚粉.事故致因理论综述[J].工业安全与环保, 2012, (9) :45-48.