安全事故统计分析

第一篇：安全事故统计分析

安全事故分析

20吨轮胎式起重机与火车相撞事故

一、事故简介

1991年10月10日，Y公路工程公司在JQ高速公路施工中，发生了一起20吨轮胎式起重机与火车相撞事故，造成本单位1名职工和火车驾驶人员3名，共计4人死亡。

二、事故经过

Y公司将一座与当地铁路正交的分离式立交桥分包给了当地铁路局工程五段。但是，1991年10月10日上午10：00左右，铁路局工程五段请求Y公司调一台起重机帮助吊装混凝土拌和机。于是，Y公司职工B就驾驶一辆20吨轮胎式起重机(由于B在事故中死亡，所以，无法查明是谁派的任务)，沿施工便道前往了立交桥基坑开挖现场(在YY铁路两侧)，当行至JQ高速路STA149+282，即：YY铁路DK15+610临时道口(修建的立交桥将取代此路口)时，一列当地的前进型“444”号蒸汽机车加挂3402次货物列车，疾驰而来，将20吨重的起重机撞出35米，B和火车司机、副司机、司炉等4人当场死亡。

三、事故原因分析(主要从公路工程公司方面分析)

1、技术方面

(1)B(无起重机驾驶证)通过铁路道口观察不够，开上铁路后正遇火车驶来;

(2)临时道口无人看管(Y公司已将指挥道口的工作交给了铁路五段，并支付了看管人员工资);

(3)该临时道口旁，障碍物多，影响起重机驾驶人员的观察视线;

2、管理方面

(1)Y公司安全管理混乱，没有严格的派工制度，不履行正常的派工手续;

(2)疏于对特种作业人员和设备的管理，导致起重机能够由无证人员驾驶;

(3)Y公司作为总包单位，对分包单位的安全工作以包代管，导致临时道口无人看管。

四、事故结论与教训

1、事故主要原因

Y公司安全管理混乱，特种作业人员和设备的指挥调遣没有明文规定，导致起重机由无证人员驾驶。加之，由于地方铁路过往车辆很少，忽视对重点部位的安全监管，既没有和地方铁路部门就铁路道口安全管理签订专门协议，又未指派专人看守铁路道口，综上原因导致事故发生。

2、事故性质

此起事故属于安全责任事故。由于该公司管理混乱，缺少必要的安全管理。特别是没有特种作业人员和特种设备的安全管理制度，没有对铁路道口这样重要部位的安全监管措施。

3、主要责任

公司主要负责人疏于对安全工作的管理，负事故的全面领导责任。公司经营部门在分包工程时，没有签订专门的安全管理协议，形成以包代管;机械部门对特种设备管理松懈，导致特种设备随意调遣;人力资源部门缺少对特种作业人员的日常管理，导致无证人员操作特种设备;安全部门安全检查不落实，铁路道口无人看管问题未能及时汇报或解决等均应负相应的安全管理责任。

五、事故的预防对策

1、公司应补充完善安全管理规章制度，并贯彻落实到生产经营的全过程。

2、公司应组织主要负责人、各类管理人员、技术人员以及所有从业人员进行安全生产法律法规和公司安全管理规章制度的培训和考核，使他们明确各自的安全职责。

3、立即与地方铁路的主管部门签订道口安全管理协议明确其安全监管责任。

六、专家点评

从此起事故的两个重要原因看，一是暴露了企业主要负责人面对紧张的施工，往往显得办法少，事先考虑问题不周到，在组织施工时忙乱，象特种设备和特种作业人员等安全管理制度和必要的管理手段往往不去落实。二是暴露出安全管理工作不细致，特别是在工地领导处理事情不够严谨，往往以口头一两句话的方式布置工作，不留纪录，不做检查，人员、物资等如何落实根本不明确。因此，常常使安全工作出现空白盲点。象在这起事故中的铁路道口监管问题上，就明显出现双方误会，都以为对方在管，而实际谁都不管的现象。因此，我们应该按照《安全生产法》等法律法规的要求，出现总包、分包和交叉作业等情况时必须签订书面的安全管理协议书，以明确各自的安全管理职责。还要特别强调一点，安全管理协议书中一定不准出现生死合同和以包代管等内容、条款。

第二篇：安全事故案例分析

案例一

1、案由

1995年1月12日，某竹建工程队按某建筑装饰工程公司电话通知，要求拆除某工地脚手架。13日 上午该工程队派五名工人前往工地，其中仅一人戴安全帽，其余均未系安全带、未戴安全帽，亦未进行安全教育，仅组长在上班前口头提醒一下就开始作业。近十点 钟时，何某因站立不稳，由高处坠落，头部着地，当时面色惨白，昏迷不醒，即被送往医院抢救，但因内脏大量出血，于十四日凌晨死亡。

经查，事故主要原因是：

一、该竹建工程队轻视安全工作，作为专业从事高空作业的工程队自建队以来从未制定操作规程和安全生产制度，没有对职工进行过安全教育，没有专职安全员，没有配置和发放安全和劳防用品，施工现场安全隐患极为严重。

二、某建筑装饰工程公司，忽视对下属工程的监督检查，在与某竹建工程队签订分包合同时没有审查承包单位管理情况和安全措施。

2、分析意见

《中华人民共和国劳动法》第52条规定“用人单位必须建立、健全劳动安全卫生制度，严格执行国家劳动安全卫生规程和标准，对劳动者进行劳动安全卫生教育，防止劳动过程中的事故”;第54条规定“用人单位必须为劳动者提供符合国家规定的劳动安全卫生条件和必要的劳动防护用品”。某竹建工程队既没有建立安全生产制度，又未对职工提供必须的劳防用品，显然违反了《中华人民共和国劳动法》，必须严肃处理。

3、处理结果

劳动保护监察部门于事故当天即向某竹建工程队发出《劳动保护监察建议书》，鉴于该单位管理混乱，防护设施严重缺乏，施工现场隐串严重，以致发生重大伤亡事故，建议停止施工，立即整改。根据事故性质及整改情况监察部门于4月上旬按照当地劳动保护监察暂行条例对某建筑工程公司及某竹建工程队分别处以罚款3000元和5000元。

4、经验教训

(1)单位的法定代表人是安全生产第一责任人，必须做到四个“亲自”(批阅、传达、组织、学习);企业结合单位生产、作业特点制定完整、严密、切实可行的安全生产责任制及其他劳动安全卫生制度，并经常督促，检查制度贯彻情况;

(2)对全体员工进行安全教育，选派专人到劳动局参加安全员培训，取得上岗证并建立安全员网络，责任到位。实行三级安全教育制度，对特殊工种必须经考核站培训并取得特种作业操作证后方可上岗;

(3)购置安全宣传标牌和劳防用品，并指定专人保管集体使用的劳防器具和用品，对个人的劳防用品定期发放，要求正确合理使用;

(4)领导亲自组织定期召开安全生产专项会议，每一工地开工前举行安全会议，落实安全措施，做好记录。每天上班前安全员、班组长检查安全防护措施，发现隐患及时整改。

案例二

1、案由

1995年8月10日上午， 某高层工地项目施工员廖某违章指挥张某无证启动大型吊篮上五层墙面擦马赛克，因提升器钢丝绳突然卡住，经张某用扳手打开安全锁后吊篮下降到地面。到了下 午，廖某又违章指挥刘某、崔某等四人乘坐无证开动的该吊篮去十八层运钢管。由于该吊篮在上午曾因不能下降时钢丝绳已受压变形，因此当该吊篮再升到原受压变 形处，已受压变形的钢丝绳在经过提升器内二只齿轮交叉旋转后，突然断裂，吊篮内北面两人随即坠落地面，刘某因伤势过重，抢救无效死亡，崔某胸椎等多处骨 折。

2、分析意见

根据《中华人民共和国劳动法》规定：“劳动者在劳动过程中必须严格遵守安全操作规程”、“劳动者对用人单位管理人员违章指挥、强令冒险作业，有权拒绝执行”、“用人单位强令劳动者违章冒险作业，发生重大伤亡事故，造成严重后果的，对责任人员依法追究刑事责任”。该事故责任人廖某，一天中连续两次违章指挥无证人员启动大型高处作业吊篮，尤其是在上午吊篮提升器钢丝绳受压变形后又未及时组织认真检查，维修，致使下午再次违章开机时发生了这起重大伤亡事故。廖某对这起事故负有直接责任。

3、处理结果

(1)项目施工员廖某因对这起事故负直接责任，由司法部门处理;

(2)劳动安全监察部门建议该公司认真吸取教训，举一反三，并根据当地劳动保护监察暂行条例规定对该公司罚款一万五千元。

4、经验教训

这起事故反映的问题除了主要由责任人员违章指挥外，上吊篮作业人员未按高处作业吊篮使用管理办法规定每天两次对吊篮易污部分清除污物，致使吊篮正常升降受阻，而且刘某，崔某等违反操作规程穿着拖鞋、未系安全带、未戴安全帽上吊篮作业。

第三篇：交通安全事故分析

我国道路交通安全事故分析

道路交通以其快捷、方便的特点，在我国的经济发展中起到了中流砥柱的作用，现已成为我国现阶段交通方式的一个重要组成部分。截至2001年底，全国公路总里程近170万公里，居世界第4位;高速公路里程达1.9万公里，列世界第2位。我国现已形成了初具规模的交通网络。但我国机动车的发展更迅速，截至2001年底，我国机动车保有量已达68518778辆，车辆与道路增长速度的不协调，及管理手段的不当，带来了严重的交通安全问题。 2001年全国共发生75.5万起交通事故，死10.6万人，伤54.5万人，直接经济损失30.9亿元人民币。交通事故死亡人数居世界第一位。而且，我国的交通安全仍持续着恶化的趋势。2002年，全国共发生交通事故773137起，造成死亡109381人，受伤562074人，直接经济损失332438万元人民币，这四项指标比2001年分别增加了2.41%、3.26%、2.85%、7.66%。所有这些并不能说明我们的有关部门对交通事故不够重视。中央多次下达“要生产必须确保安全”的指令，并成立了国家安全生产委员会，负责对全国各个行业的安全生产、运行进行指导、协调和监督。而且，近年来，各级交通管理部门在解决交通安全问题上也付出了不懈的努力。例如，2002年，各地公安机关和安全监督管理部门以创建“平安大道”、“畅通工程”、“交通安全村”和“交通安全社区”为载体，大力开展道路交通事故预防工作;积极争取各地党委、政府对预防道路交通事故工作的重视，初步建立了“政府负责、相关部门各施其职、社会各方面联合行动”的道路交通事故预防工作新机制;广泛开展交通安全宣传活动;建立建全道路交通事故快速抢救机制;积极开展治理道路交通事故多发点段、交通安全隐患点段工作。类似的工作有效地减少了道路交通事故。但是我国的道路交通安全形势依然很严峻。

2003年3月28日，依照全国政法工作会议和全国公安机关电视电话会议的精神以及国家安全生产委员会的指示，公安部和国家安全生产监督管理局联合召开全国预防道路交通事故工作会议。在会议上，扬焕宁副部长作了重要讲话，他提出了我国道路交通事故预防工作的成绩及存在的问题。指出虽然我国2002年交通事故造成的死亡人数比2001年有所增长，

但是其增幅却下降9个百分点;全国有12个省、自治区、直辖市事故死亡人数绝对数下降;没有发生一次死亡30人以上的特大事故。但是，一次死亡10人以上的特大事故发生了41起，比2001年增加了5.1%。并指出道路交通安全关乎人的生命，关乎党和国家的形象，关乎经济、社会的健康发展。要切实把道路交通安全置于公安交通管理的中心位置。国家安全生产监督管理局闪淳昌副局长也发表了“抓住机遇 扎实工作 再接再厉 努力开创交通安全管理工作新局面”的讲话。讲话中提出我国道路交通安全形势严峻，任重道远：我国事故总数仍然居高不下;重大事故仍不能得到有效控制;道路交通安全隐患大量存在。

如此严峻的形势，症结何在?这与我国的交通安全研究不够深入有关。所以，对策的提出就较难，就算是有相关对策提出，由于其缺乏实用性而收效甚微。众所周知，发达国家的安全现状比我国要好得多。这是因为他们对交通安全的研究工作相当重视，有专门的交通安全研究机构。在日本，交通事故调查与数据分析机构成立于1992年，专门收集分析所有典型的并经过深入调查的交通事故数据，尽管调查的数据并不全部适用于分析的某些领域，但是通过广泛的、大量的收集数据，可以得到具有一定规律性的东西。在美国，交通部下属的国家公路安全局负责事故调查与分析，其下属两个系统，死亡事故报告系统和国家事故案例系统。死亡事故报告系统调查所有在美国发生的死亡事故，每年有大约3600个案例的数据(涉及个人隐私的除外)被存入密执安大学交通研究所的数据库，并免费公布与众。国家事故案例系统还包括两个系统，一个是国家事故案例系统——总估价系统，在这个系统中利用案例结果评估全国范围内的统计数据;另一个是国家事故案例系统，在这个系统中强调碰撞特性的研究。这些系统每年各自能够存储和提供大约5500件和5000件案例，建立了类似于死亡事故报告系统的数据库。尽管它们只是单独的事故案例，国家事故案例系统使之归类于某些预先设定的案例条件，以便分析。另外，美国全国性的保险协会——公路安全保险学会利用死亡事故报告系统统计每年不同车型的死亡事故发生率，并无条件的将这些数据公布与众。同样，令外一个保险协会——公路伤亡数据学会立足于保险数据，定量的测量同车型因交通事故所引起的人员和财物的损失情况，并服务于公众。

所以，我们要加紧我国的交通安全研究工作。为有效对策的提出提供科学基础。扬焕宁副部长在讲话中就指出要努力提高预防交通事故工作的科学化水平，指出要根据事故的形态，认真研究事故的特点和规律，找出容易发生事故的群体、时间、地点、行为方式、交通环境及其它安全隐患，使预防工作更具有针对性和系统性，从而保证预防工作更加奏效。建立并完善交通安全形势的定期分析制度、对策研究制度、责任落实制度等。以科学的态度，实事求是的分析和看待涉及道路交通安全的各种因素和矛盾的变化，充分利用有利的条件，克服和解决不利的问题。闪淳昌副局长在讲话中也提出要不断提高道路交通事故工作的科学水平，指出要成立道路交通事故专家组，帮助分析交通安全形势和交通事故的原因、规律，提出科学有效的解决方法;对重点地区的交通事故多发点段和安全隐患点段的排查治理及其它预防道路交通事故工作进行检查指导;对重要的专业性、技术性较强的预防道路交通事故工作政策、方案、措施提出咨询意见。

另外，对于国外交通事故预防的先进经验，我们要适当吸收，如国内存在的国外曾出现过的问题，我们就能参照国外有效的解决办法。这就需要我们作好国内外交通安全对比的研究。

综上所述，我国交通安全研究工作殛待加强，这将对我国交通安全现状的改善产生深远的影响。(风险管理世界网-安全员之家)

第四篇：安全事故分析报告

一、事故概况

2010年6月11日，下午13:15分左右，在四方地金水铜冶炼厂风压机房，新建空压机座柱子混泥土浇灌施工，振动器联接电缆线漏电触人事件，受伤人庞发荣吃过中午饭后，准备施工，当他的手触到振动器联接电缆线时，被电当场击倒，此时工地上的施工人员立即将电源开关断开，庞发荣此时倒在地上已经昏迷，然后工人们立即将庞发荣抬到室外地上平躺，观察他的心脉跳动缓慢，立即对他进行人工呼吸，同时又组织车辆将庞发荣赶紧送往医院进行抢救治疗，经过两个小时后清醒，在医院治疗6天后，出院回家休养。

二、事故分析

1、通过6:11电触人事故，此次事故的发生，公司虽对施工队组员工进行过进场的安全生产教育，但缺乏有效的操作规程和安全检查加之庞发荣自我保护意识淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司没有对施工现场配备指定专人和专职电工技术人员加强对施工现场安全生产操作监督和管理。

2、质检安全部没有派出专职安全员到整个施工现场检查、管理工作，对施工队组人员没有很好的进行安全知识宣传教育，对施工现场的管理，跟班作业不到，落实不到，对

安全生产技术措施以及巡查管理工作不到位;没有理解和传达公司安全生产管理的发展理念，作为质检部门没有认真把“安全发展，预防第一”当首要任何来抓，没有履行好作为一个质检安全员的工作态度及责任才导致事故的发生。

3、项目部：在现场管理技术人员对平时工作细节疏忽大意，对队组员工安全教育不到位，平时跟踪落实工作力度不够，没有认真把平时预见发生的事情，苗头处理在萌发状态，根据施工现场的环境特点，在思想上高度重视施工安全生产管理制度。

4、队组长：作为施工队组长，缺乏安全生产教育，现场管理不到位，监督队组施工人员安全生产意识力度不够，安全意识淡薄，对一线员工安全管理教育落实不到位，联保互保、三不伤害不到位。

三、总结及要求

1、通过此次事故的发生，暴露了管理者在工作中存在着安全生产思想麻痹，安全意识差，要求今后工作中，杜绝此类事件发生。

2、加强各职能部门的安全知识意识，必须加强对施工现场的巡查力度，同时发现安全隐患立即排除。

3、质检部门必须经常组织员工安全教育学习，对施工安全生产操作规程对联保互保自我防范意识要讲深讲透，必须跟踪管理。

4、各个项目负责人必须始终在工作现场认真履行监护职责，当工作点分散，监护有困难时，每个工作点要增设专责监护人。

5、坚持以人为本，开展安全知识教育，尤其是加强工作负责人的安全职责教育，提高员工的安全意识和自我保护意识。

四、事故处理建议：

第一责任，安全质检部门对安全工作监促，落实履行职责不到位，罚杨富600元，刘发扬200元，李兴民200元，周兴红200元。

第二责任：项目部，对施工现场监管不到位罚300元。

2010年6月25日

第五篇：安全事故案例及分析

山东省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道 泄漏爆炸特别重大事故调查报告

一、事故简介

2013年11月22日10时25分，位于山东省青岛经济技术开发区的中国石油化工股份有限公司管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠内油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。

二、事故发生经过及应急处置情况

(一)原油泄漏处置情况 企业处置情况

11月22日2时12分，潍坊输油处调度中心通过数据采集与监视控制系统发现东黄输油管道黄岛油库出站压力从4.56兆帕降至4.52兆帕，两次电话确认黄岛油库无操作因素后，判断管道泄漏;2时25分，东黄输油管道紧急停泵停输。

2时35分，潍坊输油处调度中心通知青岛站关闭洋河阀室截断阀(洋河阀室距黄岛油库24.5公里，为下游距泄漏点最近的阀室);3时20分左右，截断阀关闭。

2时50分，潍坊输油处调度中心向处运销科报告东黄输油管道发生泄漏;2时57分，通知处抢维修中心安排人员赴现场抢修。

3时40分左右，青岛站人员到达泄漏事故现场，确认管道泄漏位置距黄岛油库出站口约1.5公里，位于秦皇岛路与斋堂岛街交叉口处。组织人员清理路面泄漏原油，并请求潍坊输油处调用抢险救灾物资。 4时左右，青岛站组织开挖泄漏点、抢修管道，安排人员拉运物资清理海上溢油。

4时47分，运销科向潍坊输油处处长报告泄漏事故现场情况。

5时07分，运销科向中石化管道分公司调度中心报告原油泄漏事故总体情况。

5时30分左右，潍坊输油处处长安排副处长赴现场指挥原油泄漏处置和入海原油围控。

6时左右，潍坊输油处、黄岛油库等现场人员开展海上溢油清理。 7时左右，潍坊输油处组织泄漏现场抢修，使用挖掘机实施开挖作业;7时40分，在管道泄漏处路面挖出2米×2米×1.5米作业坑，管道露出;8时20分左右，找到管道泄漏点，并向中石化管道分公司报告。

9时15分，中石化管道分公司通知现场人员按照预案成立现场指挥部，做好抢修工作;9时30分左右，潍坊输油处副处长报告中石化管道分公司，潍坊输油处无法独立完成管道抢修工作，请求中石化管道分公司抢维修中心支援。

10时25分，现场作业时发生爆炸，排水暗渠和海上泄漏原油燃烧，现场人员向中石化管道分公司报告事故现场发生爆炸燃烧。

三、事故原因和性质

(一)直接原因。

输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠内油气爆炸。

原因分析： 通过现场勘验、物证检测、调查询问、查阅资料，并经综合分析认定：由于与排水暗渠交叉段的输油管道所处区域土壤盐碱和地下水氯化物含量高，同时排水暗渠内随着潮汐变化海水倒灌，输油管道长期处于干湿交替的海水及盐雾腐蚀环境，加之管道受到道路承重和振动等因素影响，导致管道加速腐蚀减薄、破裂，造成原油泄漏。泄漏点位于秦皇岛路桥涵东侧墙体外15厘米，处于管道正下部位置。经计算、认定，原油泄漏量约2000吨。

泄漏原油部分反冲出路面，大部分从穿越处直接进入排水暗渠。泄漏原油挥发的油气与排水暗渠空间内的空气形成易燃易爆的混合气体，并在相对密闭的排水暗渠内积聚。由于原油泄漏到发生爆炸达8个多小时，受海水倒灌影响，泄漏原油及其混合气体在排水暗渠内蔓延、扩散、积聚，最终造成大范围连续爆炸。

(二)间接原因。

1.中石化集团公司及下属企业安全生产主体责任不落实，隐患排查治理不彻底，现场应急处置措施不当。

(1)中石化集团公司和中石化股份公司安全生产责任落实不到位。安全生产责任体系不健全，相关部门的管道保护和安全生产职责划分不清、责任不明;对下属企业隐患排查治理和应急预案执行工作督促指导不力，对管道安全运行跟踪分析不到位;安全生产大检查存在死角、盲区，特别是在全国集中开展的安全生产大检查中，隐患排查工作不深入、不细致，未发现事故段管道安全隐患，也未对事故段管道采取任何保护措施。

(2)中石化管道分公司对潍坊输油处、青岛站安全生产工作疏于管理。组织东黄输油管道隐患排查治理不到位，未对事故段管道防腐层大修等问题及时跟进，也未采取其他措施及时消除安全隐患;对一线员工安全和应急教育不够，培训针对性不强;对应急救援处置工作重视不够，未督促指导潍坊输油处、青岛站按照预案要求开展应急处置工作。

(3)潍坊输油处对管道隐患排查整治不彻底，未能及时消除重大安全隐患。2009年、2011年、2013年先后3次对东黄输油管道外防腐层及局部管体进行检测，均未能发现事故段管道严重腐蚀等重大隐患，导致隐患得不到及时、彻底整改;从2011年起安排实施东黄输油管道外防腐层大修，截至2013年10月仍未对包括事故泄漏点所在的15公里管道进行大修;对管道泄漏突发事件的应急预案缺乏演练，应急救援人员对自己的职责和应对措施不熟悉。

(4)青岛站对管道疏于管理，管道保护工作不力。制定的管道抢维修制度、安全操作规程针对性、操作性不强，部分员工缺乏安全操作技能培训;管道巡护制度不健全，巡线人员专业知识不够;没有对开发区在事故段管道先后进行排水明渠和桥涵、明渠加盖板、道路拓宽和翻修等建设工程提出管道保护的要求，没有根据管道所处环境变化提出保护措施。

(5)事故应急救援不力，现场处置措施不当。青岛站、潍坊输油处、中石化管道分公司对泄漏原油数量未按应急预案要求进行研判，对事故风险评估出现严重错误，没有及时下达启动应急预案的指令;未按要求及时全面报告泄漏量、泄漏油品等信息，存在漏报问题;现场处置人员没有对泄漏区域实施有效警戒和围挡;抢修现场未进行可燃气体检测，盲目动用非防爆设备进行作业，严重违规违章。

2.青岛市人民政府及开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律法规不力。 (1)督促指导青岛市、开发区两级管道保护工作主管部门和安全监管部门履行管道保护职责和安全生产监管职责不到位，对长期存在的重大安全隐患排查整改不力。

(2)组织开展安全生产大检查不彻底，没有把输油管道作为监督检查的重点，没有按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，对事故涉及企业深入检查。

(3)黄岛街道办事处对青岛丽东化工有限公司长期在厂区内排水暗渠上违章搭建临时工棚问题失察，导致事故伤亡扩大。

3.管道保护工作主管部门履行职责不力，安全隐患排查治理不深入。 (1)山东省油区工作办公室已经认识到东黄输油管道存在安全隐患，但督促企业治理不力，督促落实应急预案不到位;组织安全生产大检查不到位，督促青岛市油区工作办公室开展监督检查工作不力。

(2)青岛市经济和信息化委员会、油区工作办公室对管道保护的监督检查不彻底、有盲区，2013年开展了6次管道保护的专项整治检查，但都没有发现秦皇岛路道路施工对管道安全的影响;对管道改建计划跟踪督促不力，督促企业落实应急预案不到位。

(3)开发区安全监管局作为管道保护工作的牵头部门，组织有关部门开展管道保护工作不力，督促企业整治东黄输油管道安全隐患不力;安全生产大检查走过场，未发现秦皇岛路道路施工对管道安全的影响。

4.开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划建设混乱。 (1)开发区控制性规划不合理，规划审批工作把关不严。开发区规划分局对青岛信泰物流有限公司项目规划方案审批把关不严，未对市政排水设施纳入该项目规划建设及明渠改为暗渠等问题进行认真核实，导致市政排水设施继续划入厂区规划，明渠改暗渠工程未能作为单独市政工程进行报批。事故发生区域危险化学品企业、油气管道与居民区、学校等近距离或交叉布置，造成严重安全隐患。

(2)管道与排水暗渠交叉工程设计不合理。管道在排水暗渠内悬空架设，存在原油泄漏进入排水暗渠的风险，且不利于日常维护和抢维修;管道处于海水倒灌能够到达的区域，腐蚀加剧。

(3)开发区行政执法局(市政公用局)对青岛信泰物流有限公司厂区明渠改暗渠审批把关不严，以“绿化方案审批”形式违规同意设置盖板，将明渠改为暗渠;实施的秦皇岛路综合整治工程，未与管道企业沟通协商，未按要求计算对管道安全的影响，未对管道采取保护措施，加剧管体腐蚀、损坏;未发现青岛丽东化工有限公司长期在厂区内排水暗渠上违章搭建临时工棚的问题。

5.青岛市及开发区管委会相关部门对事故风险研判失误，导致应急响应不力。 (1)青岛市经济和信息化委员会、油区工作办公室对原油泄漏事故发展趋势研判不足，指挥协调现场应急救援不力。

(2)开发区管委会未能充分认识原油泄漏的严重程度，根据企业报告情况将事故级别定为一般突发事件，导致现场指挥协调和应急救援不力，对原油泄漏的发展趋势研判不足;未及时提升应急预案响应级别，未及时采取警戒和封路措施，未及时通知和疏散群众，也未能发现和制止企业现场应急处置人员违规违章操作等问题。

(3)开发区应急办未严格执行生产安全事故报告制度，压制、拖延事故信息报告，谎报开发区分管领导参与事故现场救援指挥等信息。

(4)开发区安全监管局未及时将青岛丽东化工有限公司报告的厂区内明渠发现原油等情况向政府和有关部门通报，也未采取有效措施。

(三)事故性质。

经调查认定，山东省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故是一起生产安全责任事故。

五、事故防范措施建议

(一)坚持科学发展安全发展，牢牢坚守安全生产红线。中石化集团公司和山东省、青岛市人民政府及其有关部门要深刻吸取山东省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故的沉痛教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。要把安全生产纳入经济社会发展总体规划，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，把安全责任落实到领导、部门和岗位，谁踩红线谁就要承担后果和责任。在发展地方经济、加快城乡建设、推进企业改革发展的过程中，要始终坚持安全生产的高标准、严要求，各级各类开发区招商引资、上项目不能降低安全环保等标准，不能不按相关审批程序搞特事特办，不能违规“一路绿灯”。政府规划、企业生产与安全发生矛盾时，必须服从安全需要;所有工程设计必须满足安全规定和条件。要坚决纠正单纯以经济增长速度评定政绩的倾向，科学合理设定安全生产指标体系，加大安全生产指标考核权重，实行安全生产和重特大事故“一票否决”。中央企业不管在什么地方，必须接受地方的属地监管;地方政府要严格落实属地管理责任，依法依规，严管严抓。

(二)切实落实企业主体责任，深入开展隐患排查治理。中石化集团公司及各油气管道运营企业要认真履行安全生产主体责任，加大人力物力投入，加强油气管道日常巡护，保证设备设施完好，确保安全稳定运行。要建立健全隐患排查治理制度，落实企业主要负责人的隐患排查治理第一责任，实行谁检查、谁签字、谁负责，做到不打折扣、不留死角、不走过场。要按照《国务院安委会关于开展油气输送管线等安全专项排查整治的紧急通知》(安委〔2013〕9号)要求，认真开展在役油气管道，特别是老旧油气管道检测检验与隐患治理，对与居民区、工厂、学校等人员密集区和铁路、公路、隧道、市政地下管网及设施安全距离不足，或穿(跨)越安全防护措施不符合国家法律法规、标准规范要求的，要落实整改措施、责任、资金、时限和预案，限期更新、改造或者停止使用。国务院安委会将于2014年3月组织抽查，对不认真开展自查自纠，存在严重隐患的企业，要依法依规严肃查处问责。

(三)加大政府监督管理力度，保障油气管道安全运行。山东省、青岛市各级人民政府及相关部门要严格执行《石油天然气管道保护法》、《城镇燃气管理条例》(国务院令第583号)等法律法规，认真履行油气管道保护的相关职责。各级人民政府要加强本行政区域油气管道保护工作的领导，督促、检查有关部门依法履行油气管道保护职责，组织排查油气管道的重大外部安全隐患。市政管理部门在市政设施建设中，对可能影响油气管道保护的，要与油气管道企业沟通会商，制定并落实油气管道保护的具体措施。油气管道保护工作主管部门要加大监管力度，对打孔盗油、违章施工作业等危害油气管道安全的行为要依法严肃处理;要按照后建服从先建的原则，加大油气管道占压清理力度。安全监管部门要配备专业人员，加强监管力量;要充分发挥安委会办公室的组织协调作用，督促有关部门采取不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同和接待，直奔基层、直插现场的方式，对油气管道、城市管网开展暗查暗访，深查隐蔽致灾隐患及其整改情况，对不符合安全环保要求的立即进行整治，对工作不到位的地区要进行通报，对自查自纠等不落实的企业要列入“黑名单”并向社会公开曝光。对瞒报、谎报、迟报生产安全事故的，要按有关规定从严从重查处。

(四)科学规划合理调整布局，提升城市安全保障能力。随着经济高速发展及城市快速扩张，开发区危险化学品企业与居民区毗邻、交错，功能布局不合理，对该区域的安全和环境造成一定影响，也不利于城市的长远发展。青岛市人民政府要对该区域的安全、环境状况进行整体评估、评价，通过科学论证，对产业结构和区域功能进行合理规划、调整，对不符合安全生产和环境保护要求的，要立即制定整治方案，尽快组织实施。各级人民政府要加强本行政区域油气管道规划建设工作的领导，油气管道规划建设必须符合油气管道保护要求，并与土地利用整体规划、城乡规划相协调，与城市地下管网、地下轨道交通等各类地下空间和设施相衔接，不符合相关要求的不得开工建设。

(五)完善油气管道应急管理，全面提高应急处置水平。中石化集团公司和山东省、青岛市各级人民政府及其有关部门要高度重视油气管道应急管理工作。各级领导干部要带头熟悉、掌握应急预案内容和现场救援指挥的必备知识，提高应急指挥能力;接到事故报告后，基层领导干部必须第一时间赶到事故现场，不得以短信形式代替电话报告事故信息。油气管道企业要根据输送介质的危险特性及管道状况，制定有针对性的专项应急预案和现场处置方案，并定期组织演练，检验预案的实用性、可操作性，不能“一定了之”、“一发了之”;要加强应急队伍建设，提高人员专业素质，配套完善安全检测及管道泄漏封堵、油品回收等应急装备;对于原油泄漏要提高应急响应级别，在事故处置中要对现场油气浓度进行检测，对危害和风险进行辨识和评估，做到准确研判，杜绝盲目处置，防止油气爆炸。地方各级人民政府要紧密结合实际，制定包括油气管道在内的各类生产安全事故专项应急预案，建立政府与企业沟通协调机制，开展应急预案联合演练，提高应急响应能力;要根据事故现场情况及救援需要及时划定警戒区域，疏散周边人员，维持现场秩序，确保救援工作安全有序。

(六)加快安全保障技术研究，健全完善安全标准规范。要组织力量加快开展油气管道普查工作，摸清底数，建立管道信息系统和事故数据库，深入研究油气管道可能发生事故的成因机理，尽快解决油气管道规划、设计、建设、运行面临的安全技术和管理难题。要吸取国外好的经验和做法，开展油气管道安全法规标准、监管体制机制对比研究，完善油气管道安全法规，制定油气管道穿跨越城区安全布局规划设计、检测频次、风险评价、环境应急等标准规范。要开展油气管道长周期运行、泄漏检测报警、泄漏处置和应急技术研究，提高油气管道安全保障能力。