神经外科病人的护理

2022-08-25

第一篇：神经外科病人的护理

外科休克病人的护理

第一节概述学习要求

了解：休克的病理生理。

熟悉：休克的病因、分类和治疗原则。掌握：休克的临床表现和护理。

重点和难点问题

一、休克的病因与分类

休克的病因和分类，归纳为表3-1。表3-1 休克的病因和分类休克类型

低血容量性休克创伤性休克

失血性休克

失液性休克

裂

大面积烧伤、重症胰腺感染性休克

神经源性休克

炎、肠梗阻、胃肠道穿孔、肠瘘

严重胆道感染、绞窄性肠梗阻、败血症、尿路感染

剧烈疼痛、麻醉药过量、降压药过量、脊髓损伤

二、休克的临床表现联系微循环的变化来理解和记忆。微循环收缩期表现为休克代偿期，微循环扩张期和衰竭期表现为休克抑制期。休克的程度由轻到重，临床表现经历了下列变化：

1.意识清醒，伴痛苦表情和紧张→表情淡漠，反应迟钝→意识模糊，甚至昏迷。

伤

上消化道出血、肝脾破裂、宫外孕破裂、大血管破

常见原因

严重损伤、骨折、挤压

衡

血容量锐减

细胞外液大量丢失

血容量减少、心肌损害、感染和细菌作用致细胞损伤、不能利用氧、动静脉氧差缩小

大面积血管扩张、血容量减少

发生机制

组织分解产物的毒性作用、疼痛、体液丢失、酸碱失2.口渴口渴→很口渴→非常口渴，但不能述说。

3.皮肤粘膜开始苍白，皮温正常或发凉→苍白，发冷→显著苍白，肢端发绀，冰冷和瘀斑。

4.脉搏和血压脉搏100次/分以下，收缩压正常或稍高，舒张压增高，脉压缩小→脉搏100～120次/分，收缩压11.97～9.33kPa(90～70mmHg)，脉压更小→脉搏速而细弱或摸不清，收缩压在8kPa(60mmHg)以下或测不到。

5.呼吸呼吸增快→呼吸困难→急性呼吸衰竭(ARDS)。

6.周围循环基本正常→表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓→表浅静脉明显塌陷，毛细血管充盈非常迟缓。

7.尿量正常或开始减少→减少→更少或无尿。

8.失血量占全身血容量 20%(800ml)以下→20～40%(800～1600ml) → 40%(1600ml)以上。

三、休克的治疗原则

尽早去除病因，尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，促进心脏功能和正常代谢的恢复是治疗休克的原则。常用的措施有：

1.一般措施 ①使用抗休克裤(military antishock trousers， MAST)。②保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。③间歇给氧，6～8L/分。④保持安静，减少搬动，适当应用镇静剂。⑤安臵平卧位或头胸和双下肢各抬高10o～30o卧位。

2.补充血容量是抗休克的根本措施。

3.治疗原发病只有处理原发病，抗休克措施才能奏效。

4.纠正酸碱失衡休克时因组织缺氧，常有不同程度的酸中毒，但在休克早期，因过度换气，可发生呼吸性碱中毒，故一般不宜用碱性液，多数经充分扩容，特别是补充平衡盐溶液后，酸中毒即可得到纠正，但如休克和酸中毒严重，则必需补充碱性液。

5.应用心血管药物根据病情使用血管收缩剂(如去甲肾上腺素、间羟胺)、血管扩张剂(如酚苄明、酚妥拉明、异丙肾上腺素、多巴胺)和强心剂(如西地兰)。

6.改善微循环经充分扩容和使用血管扩张剂，微循环障碍一般可得到改善。如出现DIC征象，应使用肝素治疗;必要时，使用抗纤维蛋白溶解药物。

7.应用糖皮质激素用于感染性休克和严重休克。如甲基泼尼松龙或地塞米松静点。

第二节失血性休克

学习要求

熟悉：失血性休克的治疗原则。

重点和难点问题

因其主要原因是大出血，故治疗原则是：

1.补充血容量尽管失血性休克以失血为主，但在补充血容量时，并不需要全部用血液来补充。扩容开始，一般先在45分钟内输入等渗盐水或平衡盐溶液1000～2000ml。经上述处理，如血压恢复正常，休克好转，可继续输入上述液体(补充量可达估计失血量的3倍)，不必输血;如血压不能恢复正常，或恢复正常后，短暂时间内又下降，则除继续输入上述液体外，还应补充全血或浓缩红细胞。

2.止血尽快止血是治疗失血性休克的根本措施。对于表浅伤口或四肢血管出血，可先局部压迫或扎止血带暂时止血，待休克纠正后，再采取根本的止血措施;对于严重的内脏出血，应边抗休克边手术止血。

3.药物酌情使用抗生素、心血管药物和碱性液等。

第三节感染性休克

学习要求

熟悉：感染性休克的治疗原则。

重点和难点问题

因其是由严重感染引起，故其治疗原则是：

1.控制感染包括尽早处理原发病灶;早期联合使用有效的抗生素;改善全身情况，增强免疫力。

2.补充血容量严重感染的病人，在休克未发生以前，已存在血容量不足，休克后血容量不足更为严重。因此，补充血容量对感染性休克仍是根本措施。

3.药物早期给予碱性液，纠正酸中毒;使用糖皮质激素，提高应激能力，缓解毒血症症状;酌情使用心血管药物。

第四节护理学习要求

熟悉：休克病人的护理评估。

掌握：休克病人的护理问题和护理措施。

重点和难点问题

一、护理诊断/护理问题

1.体液不足与失血、失液、体液分布异常有关。 2.组织灌流量改变与有效循环血量减少有关。 3.气体交换受损与肺组织灌流量不足、肺水肿有关。 4.有受伤的危险与脑细胞缺氧导致的意识障碍有关。

5.有感染的危险与侵入性监测、留臵导尿管、免疫功能降低、组织损伤、营养不良有关。 6.潜在并发症多系统器官功能障碍或衰竭(MODS or MODF)。

二、扩充血容量的护理

1.建立两个静脉通道，以确保迅速有效地补充血容量。

2.密切观察生命体征与中心静脉压的变化，并注意有无急性肺水肿、急性心力衰竭的表现，以便随时调整补液的量和速度。

3.观察尿量与尿比重，以判断有无急性肾衰竭、补液量是否足够、休克有无好转。

4.安臵头胸及双下肢各抬高10o～30o卧位，以增加回心血量及心排出量，也有利于呼吸。

5.认真记录出入量，为进一步治疗提供参考依据。

三、改善组织灌流的护理

改善组织灌流，除迅速扩充血容量外，适当使用血管活性药物也是重要措施之一。扩充血容量的护理已如前述，在此主要归纳血管活性药物应用的护理。

1.血管收缩剂，因可加重组织缺氧，带来不良后果，多不主张单独使用;血管扩张剂，能解除小血管痉挛，关闭A-V短路，疏通微循环，增加组织灌流和回心血量，但必须在补足血容量的情况下才可使用。

2.根据病情，尤其在休克早期，可联合使用血管收缩剂和血管扩张剂。 3.使用血管活性药物，应从小剂量、低浓度、慢速度开始，并密切观察病情变化，根据需要调整用药的剂量、浓度和速度。

4.静脉滴注血管收缩剂时，应慎防药物溢出血管外而导致组织坏死。

四、其他护理

1.促进气体交换 ①给予雾化吸入、翻身、拍背，促进痰液排出，必要时行气管切开，以保持呼吸道通畅。②常规间歇性给氧，6～8L/分，以提高血氧浓度。③鼓励深呼吸、有效咳嗽，以促进肺扩张，增加肺疱气体交换量。④必要时，使用人工呼吸机，给予呼气末正压辅助呼吸，以改善缺氧状态。

2.处理体温异常对于体温过低者，采用保暖措施，如提高室温、加盖棉被，但不可用热水袋、电热毯等作体表加温，以防皮肤毛细血管扩张，使内脏器官血流更形减少加重休克。输入库血时，应将库血复温后再输入，避免加重体温过低。对于体温过高者，应采取降温措施，维持体温在38oC以下。

3.防止损伤和感染 ①对烦躁不安者，应妥善保护，防止坠床。②做好皮肤护理，经常更换体位，防止压疮;做好口腔护理，防止口腔粘膜感染和溃疡。③各种诊疗用品严格消毒，各项诊疗操作遵守无菌规程。④遵医嘱准时正确地给予抗生素，防止二重感染。⑤遵医嘱给予营养支持疗法，提高机体抵抗力。

4.心理护理针对病人和亲属的心理状况采取相应的护理措施。



第二篇：外科休克病人的护理

外科休克病人的护理临床病例

男性, 49岁,因急性腹膜炎手术后第二天, BP80/56mmHg,心率次 /分, CVP1.18KPa ,血 PH7.33。

女性, 26岁,因右下腹疼痛 1小时就诊,诊断为宫外孕。此时病人烦躁不安、皮肤苍白、湿冷, BP90/70mmHg,P118次 /分钟。

1、以上两个案例的医疗诊断是什么,诊断依据?

2、首要的处理措施?

3、病人存在的主要护理问题有哪些?

4、你将采取哪些护理措施? 概述

休克是各种强烈致病因子作用于机体引起的急性循环衰竭,其特点是微循环障碍、重要脏器的灌流不足和细胞功能代谢障碍, 由此引起的全身性危重的病理过程。表现为血压下降, 神志迟钝, 面色苍白, 四肢湿冷,尿量减少等。

病因和分类

休克可因病因不同, 其早期病理生理改变各异, 但均可导致有效血容量不足、心功能受损、周围血管阻力减低及血液分布异常等改变。按病因分类:失血性、创伤性、感染性、心源性、神经源性和内分泌性等休克;按临床表现分类:暖休克和冷休克。最近主张以血流动力学分类。

治疗原则

紧急处理:保持气道通畅和正常通气活动性出血 -尽早手术治疗建立通畅的外周通路 -补液吸氧 -改善组织氧合提供舒适体位 -抬高下肢保暖 -避免体温下降

一、扩容

这是抗休克最基本也是最首要的措施之一,必须及时、快速、足量地补充血容量。

反应良好表现为心率减慢、血压升高、尿量增加、氧输送增加 1. 扩充血容量

一般采用两条静脉通道: 一条通道保证扩容的需要,予以快速输液; 一条通道保证各种药物按时输入, 但要注意药物的配伍, 详细记录给药种类、浓度、时间、反应等。

2. 常用扩容液体

晶体液:平衡盐溶液或等渗盐水,首选乳酸钠林格液,一般先输入晶体液增加回心血

量, 降低血液黏稠度, 改善微循环。血制品:红细胞、全血、血浆、白蛋白等。

胶体溶液:羟乙基淀粉,明胶、右旋糖酐等; 能提高渗透压,不仅能扩容,也可

降低血液黏滞度及疏通微循环

二、积极处理原发疾病这是抗休克治疗的根本措施

但处理原发疾病应在有效扩容的同时积极准备和治疗

切忌因长时间抗休克治疗以至延误原发病的抢救和治疗。

如由于腹膜炎引起的休克, 应在扩容的基础上迅速引流腹腔, 减少细菌及毒素肠坏死、中毒性休克时在抢救休克同时迅速开腹切除坏死肠管, 解除原发疾病

三、纠正酸碱平衡失调

休克时由于微循环障碍组织缺氧, 产生大量酸性产物, 导致代谢性酸中毒。在休克早期积极扩容改善微循环障碍情况下, 一般酸中毒较易自行纠正。但重度休克时酸性产物堆积结果机体发生严重酸中毒,常用药物 5%碳酸氢钠(1gNaHCO3含有 11.9mmol 的 HCO3 ,具体剂量应视酸中毒程度和血气分析结果来确定。

纠正代谢性酸中毒时补充碱量可用下式计算: 补充碱(mmol =(正常 CO2CP-测定 CO2CP ×体重(kg ×0.2 或 =(正常 SB-测定 SB ×体重(kg ×0.2 临床上可先补给计算量的 1/2~1/3,再结合症状及血液化验结果,调整补碱量。注意事项: ①严重酸中毒不宜将 pH 纠正到正常, 一般先将 pH 纠正至 7.20即可。 ②过快纠正酸中毒可使 PCO2上升,因 CO2很易通过血脑屏障,使

脑脊液中 pH 下降,故可加剧中枢神经系统症状,并可使血红蛋白解离曲线左移,组织缺氧进一步加重。

③代谢性酸中毒容易引起细胞内失钾,故即使血钾正常仍应注意补钾。

四、应用血管活性药物血管活性物质的应用有两大类。

血管收缩剂:升压药物常用的有间羟胺、去甲肾上腺素,该类药除过敏性休克、神经性休克外,休克早期不用。

血管扩张药:常用的为小剂量多巴胺、多巴酚酊胺、酚妥拉明等,该类药要在扩容完成之后应用。

具体何时应用血管收缩药,何时应用血管扩张药应视病情发展而定一般情况下液体复苏后 CI<4.5L/min.m2,MAP<70mmHg - 应用正性肌力药多巴胺血压升高而心排量低 -酌情应用血管扩张药血压、心排量均低 -多巴酚丁胺,去甲肾上腺素对儿茶酚胺不敏感 -纠正酸中毒和低钙血症

有心衰时可应用一些强心药物,以增加心肌收缩力和增加心搏出量。常用中剂量多巴胺、西地兰等。

器官灌注充分标志:血流功力血稳定,尿量满意,血乳酸浓度下降, 血气检查无明显酸中毒,混合静脉氧饱和度大于 75% 五保证组织氧合

组织供氧量(DO2 =CIⅹ CaO2ⅹ 10 组织耗氧量(VO2 =CIⅹ Ca-V o2ⅹ 10 组织氧摄取率 ERO2= VO2/ DO2

提高心排血量、增加吸入氧浓度及调整红细胞比积等方法提高 DO2 护理措施休克病人的护理常规:

1、绝对卧床休息,避免不必要的搬动,应取平卧位或头和脚抬高 30度,注意保温。

2、尽快消除休克原因,如止血,包扎固定,镇静、镇痛(有呼吸困难者禁用吗啡 ,抗过敏,抗感染。

3、给氧,鼻导管给氧 2-4L/分,每 4小时清洗导管一次,保持通畅,必要时可用面罩吸氧。呼吸衰竭时可给呼吸兴奋药。

4、保持静脉输液通畅,必要时可做静脉切开,以利于血容量的补充和用药及纠正水、电解质紊乱, 酸中毒, 按病情掌握药量、滴速, 保证准确及时给药。

5、保持呼吸道通畅,及时吸痰,必要时用药物雾化吸入,有支气管痉挛可给氨茶碱、氢化可的松,药物剂量遵医嘱执行,如出现喉头梗阻时,行气管切开。

6、早期在扩容疗法同时可酌情应用血管收缩药,如去甲肾上腺素,间羟胺等药物提升血压,一般维持在 80-100/60-70mmHg即可, 不可过高,当血容量补足时,也可用血管扩张药,如异丙肾、苄胺唑啉等。输入此类药物时应密切观察血压、心率和尿量,避免药液外溢

至血管外。

7、密切观察病情变化,及时报告医生并准确记录。

(1密切观察 P 、 R 、 BP 的变化,根据病情 15-30分钟测量一次。

(2体温每四小时测一次,低于正常时要保温,高温时应给予物理降温,避免体温骤降,以免虚脱加重休克。

(3观察意识,当中枢神经细胞轻度缺乏氧时,病员表现烦躁不安或兴奋,甚至狂燥,随休克加重,由兴奋转抑制,病人表现精神不振, 反应迟钝, 甚至昏迷, 对此病人应适当加以约束以防意外损伤, 亦可使用镇静剂,但需注意血压。

(4注意皮肤色泽及肢端温度,如面色苍白常表示有大出血, 口唇或指甲发绀说明微循环血流不足或淤滞,当胸前或腹壁有出血时,提示有 DIC 出现,如四肢厥冷表示休克加重应保温。

(5注意尿量、颜色、比重、 PH 值,病情重或尿少者应留置导尿,每小时记录一次尿量,如每小时在 15ml 以下或尿闭,应及时报告医生处理,以防急性肾衰,保持尿管通畅,预防泌尿系逆行感染。 (6严密观察心率变化,如脉速,末稍紫绀伴有颈静脉怒张, 呼吸困难,咳血性泡沫痰,提示心力衰竭,应及时报告医生处理。 (7测中心静脉压,可做为调整血容量及心功能之标志。休克期 CVP 在 10厘米水柱以下应补充血容量, 不宜使其超过 12-15cm 水柱,否则有发生肺水肿危险,如 CPV 高于 15cm 水柱,而休克尚未纠正者,应给予强心药。

(8休克病人根据病情立即抽血验血常规、血型、血钾、钠、氯、 CO2结合力和血浆蛋白, 红细胞比积等, 以做为抗休克治疗的用药依据。

8、按时做好褥疮护理及口腔护理,预防并发症的发生。

9、饮食可给予高热量,高维生素的流质饮食,不能进食者或给予鼻饲。临床表现

评价休克时应注意病人的神志, 皮肤黏膜的色泽和温度、血压、脉搏、体温、尿量等。临床上休克可分为休克前期、休克期和休克晚期。随着病情的逐渐变化,各期的特点表现如下:

一、休克早期

乃机体对休克的代偿,相当于微循环的痉挛期。病人神志清醒、精神兴奋、躁动不安、面色苍白、脉搏增快、血压变化不大,舒张压升高脉压差变小、尿量正常或减少。如在此期给予诊断及抗休克治疗, 休克症状可迅速得以控制和逆转。

二、休克期

机体失代偿进入微循环扩张期, 精神由兴奋转为抑制, 表情淡漠、感觉迟钝、皮肤黏膜由苍白转为发绀或出现花斑。四肢湿冷、呼吸浅促、脉搏细数、血压进行性下降、脉压差更小、尿量明显减小或无尿, 并可出现进行性加重的代谢性酸中毒。

三、休克晚期

病人神志不清、无脉搏、无血压、无尿、体温不升、呼吸微弱或

不规则、全身出血倾向,如皮肤、黏膜出现瘀血斑,提示已有 DIC 的可能。此外见鼻衄、便血、呕吐、咯血、腹胀,继之出现多脏器功能衰竭而死亡。

休克时器官出现的损害

病人发生休克后, 全身各器官、各系统都会受到不同程度的损伤, 受损较明显的器官有以下几项:

1、肺:休克时的缺血、缺氧,可使得肺部的毛细血管、肺泡细胞受到损伤。而且在治疗休克时还可引起肺部小血管栓塞, 使部分肺泡萎陷、不张、水肿,部分血管闭塞、不通畅,结果就是流入肺部的血液不能很好的从肺得到氧气, 各器官也就供氧不足。严重时可导致急性呼吸窘迫综合征。

2、肾:病人处于休克状态时,肾脏就不能得到足够的血液供应,严重时可导致肾脏缺血坏死,甚至出现急性肾功能衰竭。

3、脑:脑部血流量减少,可导致脑组织缺血、缺氧,而缺血、缺氧又可引起脑细胞肿胀、血管通透性升高, 从而出现脑水肿和颅内压增高。这时的病人可出现意识障碍,严重者可发生脑疝、昏迷。

4、心:休克时冠状动脉血流减少,从而心肌缺血,最后引起心脏肌细胞损伤

5、胃肠道:休克可引起胃肠道溃疡、肠源性感染。

6、肝:休克可引起肝缺血、缺氧性损伤,肝脏功能障碍精选习题

1、下列关于休克护理不妥的是

A. 平卧位 B. 常规吸氧 C 保暖, 给热水袋 D. 观察每小时尿量 E. 每 l5min 测血压、脉搏 l 次

2. 休克的主要致死原因是

A. 心功能衰竭 B. 肺问质水肿 C.DIC D.肾小管坏死 E.MSOF 3. 反映休克病人组织灌流量最简单、有效的指标是 A. 血压 B. 脉搏 C. 神志 D. 尿量 E. 肢端温度 4. 反映休克病人的危重征象的指标是

A. 收缩压低于 l0.7kPa(80mmHgB.伴代谢性酸中毒 C. 脉搏细速 120次 /分 D. 神志淡漠 E. 皮肤出现多处瘀点、瘀斑

5. 休克病人微循环衰竭期的典型临床表现是

A. 表情淡漠 B. 皮肤苍白 C. 尿量减少 D. 血压下降 E. 全身广泛出血 6. 微血栓形成在

A. 微循环痉挛期 B. 微循环扩张期 C. 微循环衰竭期 D. 休克早期 E. 休克期 7. 休克的实质是

A. 血压下降 B. 中心静脉压下降 C. 脉压下降 D. 心脏指数下降 E. 微循环灌流不足

8. 中心静脉压 (CVP是指

A. 主动脉内的压力 B. 肺动脉内的压力 C. 左心房内的压力 D. 右心房及上、下腔静脉的压力 E. 左心室的压力

9. 休克病人使用血管扩张药,必须具备的条件是

A. 纠正酸中毒 B. 心功能正常 C. 补足血容量 D. 先用血管收缩药 E. 与皮质激素同用

10. 休克早期的表现是

A. 脉压 3kPa(23mmHgB.皮肤发绀 C. 神志淡漠 D. 全身淤点 E. 尿量 40ml/h 11. 休克扩容治疗时,反映器官灌流情况的简单、有效的指标是 A. 血压、脉搏 B. 尿量 C. 中心静脉压 D. 肺动脉楔压 E. 呼吸、脉搏

第三篇：外科护理：损伤病人的护理练习题

一、选择题

1. 关节受外力作用，发生异常扭转所致的损伤为：

A. 挫伤

B. 挤压伤

C. 扭伤

D. 裂伤

E. 擦伤

2. 擦伤的特点是：

A. 出血多，污染严重

B. 皮下血肿

C. 皮肤广泛破损出血

D. 表皮破损，点状出血及渗出

E. 皮肤青紫、瘀斑

3. 应该首先急救的损伤是：

A. 包膜下脾破裂

B. 骨折

C. 窒息

D. 休克

E. 严重挫裂伤

4. 七岁小儿双下肢(包括臀部)烧伤，其烧伤面积是：

A. 41%

B. 39%

C. 51%

D. 46%

E. 48%

5. 烧伤休克期造成体克的主要原因是：

A. 大量红细胞丧失

B. 大量水分蒸发

C. 大量液体渗出

D. 细菌感染中毒

E. 强烈疼痛刺激

6. 烧伤急救时，需立即行气管切开的是：

A. 烧伤伴有昏迷

B. 头面部烧伤

C. 大面积烧伤有呼吸困难

D. 严重休克

E. 心搏骤停

二、填空题

1. 损伤的病因有机械性损伤、、和。 [答案] 2. 烧伤的主要并发症有

、

。 ………[答案]

3. 烧伤病程可分期为、、。 ………………[答案] 4. 特殊部位烧伤是指、、、、、

、等部位的烧伤。 ………………………[答案]

三、简答题

1. 损伤的现场急救原则是什么?

[答案] 2. Ⅱ度冻伤的临床表现有哪些?

[答案] 3. 烧伤的创面处理的原则有哪些?

[答案] 4. 使用翻身床的意义有哪些?禁忌证有什么?

[答案]

第四篇：外科肠梗阻病人的护理查房

一、介绍病情及相关治疗

(一)一般资料

患者郑洪曦，男，50岁，因“腹痛腹泻、呕吐3天”于2015-11-2入我院内2科。因腹部平片示：高位小肠梗阻，于2015-11-3经会诊转入我科，现已住院10天。患者此次入院前3天，因进食不洁饮食后出现中上腹疼痛，以胀痛为主，口干、口渴，伴呕吐，约2-3次，呕吐物为黄绿色酸馊腐臭胃内容物，腹泻3-5次，粪质清稀，泻后痛减，无脓血便，进食少量流质饮食，小便正常，夜休差。经治疗后，于2015-11-3-20：30排黄色水样大便约30ml，偶有恶心，无呕吐，腹痛腹胀较前无明显缓解。于2015-11-5诉腹痛腹胀较前缓解，无恶心呕吐。于2015-11-7-9:00拔除胃管，拔管后未诉特殊不适。现患者暂禁食，未诉腹痛腹胀，无恶心呕吐，肛门已排气排便。医嘱予继续抑酸护胃、抗炎抗渗出、补液、维持水电解质、酸碱平衡、对症支持等治疗。

(二)入院查体

入院查体：T：36.0℃ P：118次/分 R：22次/分 BP：125/75mmHg双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音;心界不大，心率118次/分，律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部膨隆，无腹壁静脉曲张及胃形、肠形，剑突下轻压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝脾肋下未及，莫菲氏征(-)，麦氏征(-)，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱。双下肢肌力及肌张力正常，病理反射未引出，双下肢无水肿。舌红，苔白腻，脉滑。

(三)既往史

半年前有“左手骨折”外伤史，否认“高血压、糖尿病，冠心病”等病史，否认“乙肝、结核、伤寒”等传染病史;否认“手术”史，否认“精神疾患、输血”史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。

(四)辅助检查：入院后完善相关检查：血常规示：N%：70.8%，c-反应蛋白：86mg/l，肝肾功、电解质、血脂、血糖、淀粉酶示：总胆红素：30.2umol/l，直接胆红素：11.8umol/l，GLU：11.44mmol/l,甘油三脂：2.69mmol/l,总胆固醇：5.82mmol/l，尿素：9.73umol/l，肌酐：150.8umol/l，胸片未见异常，腹部平片示：高位小肠梗阻。于2015-11-4复查CT示小肠不全梗阻。于2015-11-5复查肝肾功正常。于2015-11-8腹部平片示：梗阻较前明显好转，中上腹仍可见少许液气平。

(五)中医辨证

中医诊断：腹痛食滞肠胃西医诊断：

1、急性肠梗阻

辨病辨证依据：食滞胃肠证是指由于饮食停滞胃肠，以脘腹胀满疼痛，呕泻酸馊腐臭为主症的证候。亦称食滞胃脘证。患者因饮食不节，暴饮暴食，或因素体胃气虚弱，稍有饮食不慎即可成滞。本证以脘腹胀满疼痛，呕吐酸腐食臭为审证要点。

(六)诊疗计划

积极完善相关检查，进一步了解病情，外科护理常规，一级护理，禁食、水，持续心电、血氧饱和度监测，监测血糖Q4h，予以抗感染、抑酸护胃、抗炎抗渗出、止痛、补液、维持水电解质、酸碱平衡、对症支持等治疗，持续胃肠减，必要时手术治疗或转上级医院进一步诊治。

二、护理评估

1、病史：否认家族内遗传性疾病病史。否认“高血压、糖尿病，冠心病”等病史。

2、生命体征：T：36.0℃ P：118次/分 R：22次/分 BP：125/75mmHg

3、四诊内容：患者神清，精神欠佳;舌红，苔白腻，脉滑;腹稍胀，未见胃型及肠型，无蠕动波，中上腹压痛明显，无反跳痛，无腹肌紧张，诉中上腹胀满不适，口干、口渴，伴呕吐，约2-3次，呕吐物为黄绿色酸腐食臭胃内容物，腹泻3-5次，粪质清稀，泻后痛减，，小便正常，大便未解，肛门排气正常。

4、社会心理：患者焦虑，对本病知识了解甚少。生活能自理，家庭和睦，经济状况一般。

三、护理诊断

1.疼痛：与梗阻的肠内容物不能运行或通过障碍，肠蠕动增强有关。 2.焦虑：与知识缺乏、担心疾病预后有关 3.体液不足：与胃肠减压、呕吐失液有关

4舒适的改变：与需长时间留置胃管、意外脱管后插管有关 5.潜在并发症：电解质酸碱失衡

四、护理措施

1.疼痛

(1)胃肠减压：以减轻腹痛、腹胀。保持减压通畅，做好减压期间相关护理，给与口腔护理。

(2)解痉、止痛：单纯性肠梗阻可应用阿托品类解痉药缓解疼痛，禁用吗啡类止痛药，以免掩盖病情而延误诊断。

(3)按摩或中药封包法;若为不全性肠梗阻时，可适当顺时针轻柔按摩腹部，并遵医嘱配合应用中药封包法缓解腹痛腹胀。

2.焦虑

(1)医护人员做好入院介绍及健康教育，态度和蔼可亲，拉近与患者的距离，建立信任感。

(2)向病人解释该病治疗的方法及意义，介绍疾病成功案例等帮助其克服恐惧及焦虑心理，鼓励病人及家属配合治疗。

3.体液不足

(1)保证液体的补充，纠正水电解质紊乱和酸碱平衡是极为重要的措施.要确保液体量的补充，输液过程中应严密观察和准确记录出入液体的量。

(2)观察有无眼眶凹陷及皮肤弹性差等脱水症状，观察记录呕吐次数、量、及性状。如有异常及时报告医生处理。 4舒适的改变

(1) 做各项操作前耐心向患者解释，已取得患者的配合，从而减轻因操作失误给患者造成痛苦。

(2) 妥善固定胃管，防止因管道脱落反复插管增加患者不适：如鼻部用工字型胶布固定、面部用蝴蝶式固定法、引流器用袋子悬挂于衣扣等;

(3) 取低半卧位，减轻腹肌紧张，利于患者呼吸。根据舒适度定时更换卧位。 (4) 口腔护理：病人多日禁食，唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，护理人员应选择合适的口腔护理溶液，及时进行口腔护理，预防和减少口腔细菌的滋生。 5.潜在并发症

(1).正确记录24小时出人量及测量体重变化，及时补充水和电解质。

(2). 遵医嘱及时采集血标本，复查肝肾功、电解质。密切观察病情变化，定时监测血压、脉搏、呼吸、神志的化. (3) 遵医嘱使用抗生素,防治感染和毒血症。

五、护理评价

通过治疗与护理，患者无恶心呕吐、无腹痛腹胀、肛门已排气排便;情绪稳定，能积极配合治疗;无并发症、水电解质维持在正常水平。

六、健康指导

1.少食刺激性强的辛辣食物，宜食营养丰富、高维生素、易消化吸收的食物;反复发生粘连性肠梗阻的病人少食粗纤维食物，避免暴饮暴食，饭后忌剧烈活动。

2.便秘者应注意通过调整饮食、腹部按摩等方法保持大便通畅，无效者可适当予以口服缓泻剂，避免用力排便。

3.注意饮食及个人卫生，不吃不洁食物，饭前、便后洗手。保持心情愉悦，每天进行适量体育锻炼。

4.加强自我监测，若出现腹痛、腹胀、呕吐等不适，及时就诊。七本病讨论记录(或则是护士长提问环节)

1、判断胃管在胃内的方法：

(1).将胃管插入一定深度后，可用无菌注射器接于胃管末端回抽，看是否可抽出胃液。

(2).将胃管末端放入盛有凉开水或生理盐水的碗中，看有无气泡溢出。 (3).用无菌注射器注入10～20ml空气于胃管内，将听诊器放在病人上腹部，听有无气过水声。

2、患者呕吐时如何护理?

呕吐是做起或头偏向一侧，及时清除口腔内呕吐物，以免误吸引起吸入性肺炎或窒息。呕吐后给予漱口，保持口腔清洁。观察和记录呕吐物颜色、性状和量。

3、肠梗阻病人何时进食?

(1)肠梗阻时需禁食，禁食期间通过静脉输液补充营养。 (2)若梗阻解除，病人开始排气排便，拔管当日可每隔1～2小时饮水20～30ml;第2日喝米汤50～80ml，每2小时一次，每日6～7次;第3日改进流食(忌牛奶、豆浆和甜食)，每次100～150ml，以藕粉、蛋汤、肉汤为宜，每日6～7次;第4日可增加稀粥;1周后改半流食，如蛋羹、面片(可以喝牛奶)，每日5～6餐;2周后可吃软饭，忌生硬、油炸及刺激性食物(酒、辛辣食物)，每日5～6餐，直至完全恢复。

4、如何预防肠梗阻的发生?

依据肠梗阻发生的原因，有针对性采取某些预防，可有效的防止，减少肠梗阻的发生。对患有腹壁疝的病人，应予以及时治疗，避免因嵌顿、绞窄造成肠梗阻。加强卫生宣传、教育，养成良好的卫生习惯，预防和治疗肠蛔病。腹部大手术后及腹膜炎患者应很好的胃肠减压，手术操作要轻柔，尽力减轻或避免腹腔感染。早期发现和治疗肠道肿瘤。腹部手术后早期活动。

八

肠梗阻相关的理论知识

(一 )

肠梗阻定义

肠梗阻(ileus)系指肠内容物在肠道中不能顺利通过和运行。当肠内容物通过受阻时，则可产生腹胀、腹痛、恶心呕吐及排便障碍等一系列症状，严重者可导致肠壁血供障碍，继而发生肠坏死，如不积极治疗，可导致死亡。肠梗阻是常见的急腹症之一。

(二) 肠梗阻的分类

1、按病因分为三类： (1) 机械性肠梗阻：各种原因引起肠腔变窄、肠内容物通过障碍所致。主要原因有三：肠腔堵塞;肠管受压;肠壁病变 (2)动力性肠梗阻：肠壁本身无病变，神经反射或毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱，致肠内容物不能正常运行。可分为麻痹性和痉挛性两类。 (3)血运性肠梗阻是由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍。继而发生肠麻痹，而使肠内容物不能运行。

2、按有无血运障碍分为二类单纯性肠梗阻：仅为肠内容物通过受阻，无肠管血运障碍。绞窄性肠梗阻：肠梗阻发生后，伴有肠管血运障碍。

3、其他分类按部位分：高位肠梗阻;低位肠梗阻按梗阻程度分：完全性肠梗阻;不完全性肠梗阻按发展快慢：急性肠梗:慢性肠梗阻。

(三) 肠梗阻的临床表现

1、呕吐

肠梗阻的早期，呕吐呈反射性，吐出物为食物或胃液;一般认为，梗阻部位越高，呕吐出现越早、越频繁。

而低位梗阻和结肠梗阻，呕吐出现迟而少;吐出物可呈粪样。

2、腹痛

机械性肠梗阻表现为腹部阵发性绞痛，这是由于要克服梗阻，肠管蠕动加剧所引起的，腹痛发作时可伴有肠鸣。

如果腹痛的间歇期不断缩短，甚至成为持续性腹痛，可能是绞窄性肠梗阻的表现。

3、腹胀

梗阻时因肠管扩张而引起腹胀。腹胀程度因梗阻是否完全及梗阻部位而异。梗阻越完全，部位越低，腹胀越明显;有时梗阻虽完全，但由于肠管贮存功能丧失，呕叶早而频繁，亦可不出现腹胀;若不注意这一情况，可导致漏诊、误诊。闭拌型肠梗阻常表现出不对称性腹部膨胀，有时可在该处扪到扩张的肠管。

4、肛门停止排气排便

完全性肠梗阻发生后，病人多不排气排便。但有少数病人在梗阻以下尚残存粪便和气体，仍可排出，故不能因此而否定肠梗阻的存在。体检一般呈急性痛苦面容，早期生命体征一般变化不大。晚期可出现体温升高、呼吸急促、血压下降、脉搏增快等表现.

(四)肠梗阻的腹部体征

1.腹部膨胀

绞窄性肠梗阻常有不对称的局部膨胀，而麻痹性肠梗阻则有明显的全腹膨胀。

2.肠鸣音(或肠蠕动音)亢进或消失，呈高调金属音性质

3.肠型和蠕动波

在慢性肠梗阻和腹壁较薄的病例，肠型和蠕动波特别明显。

4.腹部压痛

常见于机械性肠梗阻，压痛伴肌紧张和反跳痛主要见于绞窄性肠梗阻，尤其是并发腹膜炎时。 5.腹块

在成团蛔虫、胆结石、肠套叠或结肠癌所致的肠梗阻，往往可触到相应的腹块;在闭袢性肠梗阻，有时可能触到有压痛的扩张肠段。

(五)肠梗阻的辅助检查

1.化验检查单纯性肠梗阻早期变化不明显，随着病情发展，由于失水和血液浓缩，白细胞计数、血红蛋白和红细胞比容均可增高，尿比重也增高。查血气分析和血清Na+、K+、Cl-、尿素氮、肌酐的变化，可了解酸碱失衡、电解质紊乱和。肾功能的状况。如高位梗阻时，呕吐频繁，大量胃液丢失可(医学教育网搜集整理)出现低钾、低氯与代谢性碱中毒;低位肠梗阻时，则可有电解质普遍降低与代谢性酸中毒;当有绞窄性肠梗阻或腹膜炎时，血象和血生化测定指标等改变明显。呕吐物和粪便检查，有大量红细胞或隐血阳性，应考虑肠管有血运障碍。

2.X线检查一般在肠梗阻发生后4～6小时，X线检查即显示出肠腔内有气体;立位、侧卧位透视或摄片，可见气胀肠袢和液平面。由于肠梗阻的部位不同，X线表现也各有其特点空肠粘膜的环状皱襞在肠腔充气时呈鱼骨刺状;回肠扩张的肠袢多，可见阶梯状的液平面;腹腔胀气位于腹部周边，显示结肠袋形。钡灌肠可用于疑有结肠梗阻的病人，它可显示结肠楝阻的郁位与性质。但在小肠梗阻时忌用胃肠造影的方法，以免加重病情。

第五篇：第三章外科休克病人的护理

授课科目

外科护理学

授课类型

理论课计划学时

3学时

授课时间

授课地点

授课对象

授课题目

外科休克病人的护理目的要求

一、熟悉外科休克的概念、病因分类、病理生理。

二、掌握外科休克的临床表现、诊断及处理原则。

三、掌握失血性休克与感染性休克的处理原则。

四、掌握外科休克病人的护理诊断和护理措施。

重点难点：

重点：外科休克的诊断、临床表现、处理原则与护理措施。

难点：外科休克的病理生理。

教学方法

讲授法、讨论法、案例法、提问法教

具

投影仪、CAI、教鞭、粉笔等。教学步骤

导言：严重创伤、感染及大手术等，对人体生理扰乱大，若不及时纠正，发展到一定阶段就会导致休克的发生。因此，危重病人要争分夺秒进行救治。

【概念】

机体在多种病因侵袭下引起的有效循环血容量骤减，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受

损为共同特点的病理生理改变的综合征，表现为BP↓、P↑、R↑，皮肤湿冷、意识障碍。【病因分类】

(一)按休克的原出分类可分为：

低血容量性、感染性、心源性、神经源性和过敏性休克。

(二)按休克发生的始动因素分类

1、血容量减少

2、心脏泵血功能障碍(心源性、心外阻塞性)

3、血管床容量扩大(分布性不匀、血管扩张)

(三)按休克时血流动力学特点分类

1、低排高阻型休克：又称低动力型休克(hypodynamicshock)，血管收缩皮温降低，故又称为冷休克(coldshock)。低血容量性、心源性、创伤性和大多数(革兰阴性菌)感染性休克均属此类，临床上最常见。

2、高排低阻型休克：又称高动力型休克(hyperdynamicshock)，血管扩张、皮肤温度升高，故称暖休克(warmshock)。部分感染性(革兰阳性菌)休克属此类。【病理生理】(15分钟)

(一)过程：

各种

血容量↓

有效

微循

器官

有害 → 机体→

心排力↓

→ 循环

→

环障

→ 功能 → 休克

因素

血管容量↑

血量↓

碍

障碍

(二)微循环变化：

1、正常微循环构成：三条通路：营养通路、直捷通路、A—V 短路

2、休克时微循环变化：

(1) 微循环收缩期(痉挛期)：

有效微循环血量锐减→血压不足→组织灌注不足→交感神经、肾上腺髓质兴奋→儿茶酚

胺↑↑、肾素—血管紧张素↑↑→

微血管痉挛、收缩→外阻力↑→A—V短路、直捷通

路开放→ 回心血量↑→保证重要器官血运(故此期又称为休克代偿期)。

(2) 微偱环扩张期：

微循环缺血→组织细胞缺血缺氧→酸性代谢产物堆积→组胺等舒血管物质↑→毛细血管

前括约肌舒张、毛细血管扩张→V端后括约肌仍收缩→微循环内淤血→淤血性缺氧→毛细

血管内静水压↑、通透性↑→血浆外渗→血液浓缩→血容量↓→血压↓→重要器官灌注不足→休克进入抑制期。

(3) 微循环衰竭期：

血液浓缩→血液粘滞度↑→血流缓慢→纤维蛋白沉积、红细胞、血小板凝集→微血管形成

→DIC→消耗大量凝血因子→自发性纤维蛋白溶解→广泛性出血→组织细胞缺血坏死→组

织损害、多器官功能受损，此期又称休克失代偿期。

3、微循环正常调节：

(1)交感神经调节：交感神经兴奋→儿茶酚胺↑→血管收缩。

(2)血管活性物质调节(组织胺、激肽、5—羟色胺)

血中缩血管物质↑

→

毛细血管前括约肌收缩

↓

毛细血管网血流↑

毛细血管收缩

↓

毛细血管舒张

毛细血管网血流↓

↓

前括约肌扩张

←

局部舒血管物质↑

(三)代谢变化：

1、血容量→ADH↑、醛固酮↑→水钠潴留→血容量↑

2、葡萄糖无氧酵解→产酸↑ATP↓ →Na+—K+泵功能↓→细胞外液减少、细胞过度肿胀、

变性死亡。

3、蛋白质分解加速→BUN↑、肌肝↑、尿酸↑。

(四)内脏器官的继发性损害：

休克时，内脏器官的细胞持续处于出血、缺氧状态，组织细胞发生变性、出血、坏死，导致器官功能障碍，甚至衰竭。多系统器官功能衰竭，是休克病人死亡的主要因素。

1、肺——肺间质水肿、肺泡萎陷、局限性肺不张、进行性呼吸困难、呼吸窘迫综合征、ARDS。

2、肾——急性肾衰竭，表现为少尿、无尿。

3、心——心肌坏死、心功能衰竭、心衰。

4、脑——脑缺氧、脑水肿、颅内压↑

5、胃肠道——急性胃粘膜糜烂、应激性溃疡

6、肝——黄疸、转氨酶↑、肝昏迷【临床表现】

详见下表

表一：休克的分期、临床表现和诊断及失血量估计表

分期

程度

临床表现

估计失血量

皮肤粘膜

约占

神志

口渴

——————

脉搏

血压

周围循环

尿量

血量%

色泽

温度

休克

轻度

神清表

口渴

开始

正常

>100

收缩压

正常

20%以下代偿

情病苦

苍白

发凉

次/分

正常

(800ml以下)

期

紧张

脉压小

休克

中度

神尚清

很渴

苍白

发冷

100-

收缩压

浅V塌

尿少

20-40% 抑制

表情淡

120

90-70

陷,充盈

(800-1600 ml) 期

漠

次/分

脉压小

迟缓

休克

重度

意识模

极喝

显著苍

冰冷

速弱

收缩压

毛血管

尿少

40%以上失代

糊甚至

但无

白肢端

摸不

<20或

充盈迟

或无

(1600ml 偿期

昏迷

主诉

青紫

清

测不到

V塌陷

尿

以上)

【辅助检查】

(一)周围血检查：血细胞比容↑，血浆丢失，WBC↑、中性粒细胞比例增加，提示感染存在。

(二)动脉血气分析：PaCO2>45~50mmHg而通气良好，提示严重肺功能不全，PaCO2>

60mmHg，吸入纯氧后无改善，应考虑有急性呼吸窘迫综合征。

(三)动脉血乳酸测定：正常值为1.0~1.5mmol/l，浓度愈高，提示病情严重，预后不良。

(四)血浆电解质测定：测定血钾、钠、氯等可了解体液代谢或酸碱平衡失调的程度。

(五)DIC的监测：Pt<80×109纤维蛋白原<1.5g/l，凝血酶原时间较正常延长3秒以上考虑

有DIC。

(六)中心静脉压：CVP，代表右心房或者胸腔段静脉内的压力，其变化反映血容量和右

心功能。正常值为6~12cmH2O，CVP<5 cmH2O，表示血容量不足; CVP>15cmH2O,

表示有心功能不全，CVP>20H2O,提示有充血性心力衰竭。

(七)肺毛细血管楔压：PCWP反映肺静脉、左心房、右心室压力，正常值为6~15mmHg,

PCWP<6 mmHg，反映血容量不足，增高提示肺循环阻力增加，PCWP>30 mmHg,

提示有肺水肿。

(八)心排出量和心脏指数：CO的正常值为4~6L/min，CI正常值为2.5~3.5L，休克时，CO

多见降低。

(九)后穹隆穿刺

育龄妇女有月经过期史时应作后穹隆穿刺，可抽得不凝血液。【处理原则】

(一)一般措施：

1、体位——平卧位或“V”型体位。

2、保持呼吸道通肠、给氧。

3、维持正常体温、保暖。

4、积极处理原发病及创伤、止血。

(二)补充血容量，恢复有效循环血量。(最基本措施)

原则：失什么补什么，失多少补多少(质、量)

迅速建立良好的静脉通道，根据血压、cvp、尿量等指标来评估输液是否充足。

(三)积极处理原发病：(最根本措施)

1、低血容量性：补液、输血、止血。

2、感染性：抗生素、激素、切除病灶及引流病灶。

3、创伤性：镇静、止痛、止血、包扎、固定

4、过敏性──停药、注射肾上腺素及抗过敏药

5、心源性──治疗和处理心脏疾病、抗心衰

(四)纠正酸中毒：

首选苏打水。紧急情况下先用5%苏打水150~250ml补给，以后根据PCO2计算补给，先

补一半。

(五)应用血管活性药物：

1、收缩剂：常用药为间羟按、去甲肾上腺等，仅用于经扩容后BP仍<8KPa者。

2、扩张剂：常用药物为多巴胺(小剂量)、酚拖拉明、硝普钠等，但须在扩容和纠酸基础上

应用。

3、强心药：常用药物为多巴胺(中剂量)、西地兰等。

(六)治疗DIC改善微循环：休克发展到DITC阶段，用肝素抗凝治疗，晚期，纤维蛋白溶解系统机能亢进，可使用抗纤溶药，如氨甲苯酸、氨基己酸、抗血小板粘附和聚集的阿司匹林、潘生丁和低分子右旋糖酐等。应用肝素抗凝治疗，1.0mg/kg，每6小时一次。

(七)皮质激素的应用：

1、扩张血管，改善微循环

2、防止细胞内溶酶体破坏。

3、增强心肌收缩力，增加心排出量。

4、促进糖异生，减轻酸中毒。

用法：大剂量静脉滴注，一次滴完，只用1~2次，防止发生应激性溃疡和免疫抑制等并发症。

(八)防治感染。

(九)维护重要器官功能，防止MODS发生。

【护理评估】

(一)健康史：

了解引起休克的各种原因，如大量出血、失液、严重烧伤等。

(二)身体状况：

评估休克症状、体征和辅助检查结果、重要器官功能，了解休克的严重程度。

1、意识和表情：意识反映脑血灌流量，安静、清楚→烦躁不安→淡漠、迟钝、昏迷。

2、皮肤色泽及温度：反映体表组织的灌流量，皮肤温暖→四肢湿冷、皮肤甲床红润→皮肤

甲床青紫、花斑症象，补充血容量后，若四肢转温暖、皮肤干燥，说明末梢循环恢复，休克好转。

3、血压与脉压：休克时收缩压常低于90mmHg，脉压差小于20mmHg。

4、脉搏：早期P↑→脉细弱、摸不到，血压脉压平稳→血压↓、脉压↓。常用脉率/收缩压

计算休克指数，指数为0.5表示无休克，>1.0~1.5表示有休克，>2.0为严重休克。

5、呼吸：呼吸平稳、规则→急促、变浅、不规则;R>30次/分或R<8次/分，表示病情危

重。

6、体温：大多偏低，但感染休克有高热，若体温突升至40C以上或骤降至36C以下，则

病情危重。

7、尿量及尿比重：反映肾血流灌注情况，<25ml/h，尿比重↑，表明肾血管收缩或血容量不

足，>30ml/h，表明休克有改善。

(三)心理—社会状况：

【护理诊断/问题】

【护理目标】]

(一)体液不足

维持体液平衡、生命体征平稳

(二)心输出量减少

维持正常的心排出量

(三)组织灌注量改变

组织灌注量得到改变

(四)气体交换受损

呼吸道通畅、气体交换正常

(五)有感染的危险

增强免疫力、预防感染发生

(六)体温过低

维持正常体温

(七)有受伤的危险

未发生意外损伤

【护理措施】

。

(一)补充血容量，恢复有效循环血量：

1、专人护理：

病情严重者，置危重病室，设专人护理。

2、建立静脉通路：

迅速建立1~2条静脉输液通道，若周围血管萎陷或肥胖病人静脉穿刺困难时，应立即行

中心静脉插管，可同时监测CVP。

3、合理补液：

先晶体如生理盐水、平衡盐溶液、葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量，后输胶体

液，如全血、血浆、白蛋白。根据血压及血流动力学监测情况调整输液速度。血压及中

心静脉压低时，应较快补液，高于正常时，应减慢速度，限制补液，以防止肺水肿及心

功能衰竭。CVP或PCWP超过正常，说明补液过多，反之说明血容量不足，继续补液，

当PCWP增高而CVP正常时应限制输液，以避免肺水肿的发生。

4、记录出入量：

记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并详细纪录24小时出入量以作为后续治

疗的依据。

5、严密观察病情变化：每15~30分钟侧体温、脉搏、呼吸、血压一次，观察意识表情、面

色色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。若病人由烦躁转为平静、唇色红、肢体转暖，尿

量>30ml/h，提示休克好转。

(二)改善组织灌注：

1、休克体位：头和躯干抬高20~30，下肢抬高15~20。可防止膈肌及腹腔器官上移，影响

心肺功能，并可增加回心血量及改善脑血流。

。

2、使用抗休克裤：充气后在腹部和腿部加压，使血液回流心脏，改善组织灌流，同

时可控制腹部和腿部出血。

3、血管活性药物的应用：应用过程中，应监测血压的变化，及时调整输液速度，预

防血压骤停引起不良后果。使用时从低浓度、慢速度开始，每5~10分钟测一次

血压，血压平稳后每15~30分钟测一次，并按药物浓度严格控制滴数，严防药物

外渗，若注射部位出现红肿、疼痛，应立即更换注射部位，患处用0.25%普鲁卡

因封闭，以免发生皮下组织坏死。血压平稳后，逐渐降低药物浓度，减慢速度后

撤除，以防突然停药引起不良反应。

(三)增强心肌功能：

心功能不全者，遵医嘱给予增强心肌功能的药物。

(四)保持呼吸道通畅：

1、昏迷病人头偏向一侧，或置入通气管，以免舌后坠，有气道分泌物时及时清除。

2、观察呼吸型态，监测动脉血气，了解缺氧程度，病情允许时鼓励病人作深慢呼吸，严

重呼吸困难者，可行气管插管或气管切开。并尽早使用呼吸机辅助呼吸。

(五)预防感染：

1、严格执行无菌操作规程。

2、遵医嘱全身应用有效抗生素。

3、协助病人咳痰，以防肺部感染的发生。

4、保持床单清洁、平整、干燥，勤翻身、拍背、按摩，以防皮肤压疮。

(六)调节体温：

1、密切观察体温变化。

2、保暖：可盖棉被、羊毛毯，调节室温20C左右，忌应用热水袋、电热毯等进行体表加

温，防烫伤及皮肤血管扩张，使心肺脑肾等重要器官的血流灌注减少，加热可增加局

部组织耗氧量，加重缺氧，不利于休克的纠正。

3、库存血的复温：将4C下保存的库存血在室温下放置1~2h复温后再输入，防止快速输

入低温保存的大量库存血使病人体温降低。

。

(七)预防意外损伤：

神志不清、烦躁病人专人看护，加床栏，必要时四肢上约束带。

【护理评估】

(一)病人血容量是否补足，生命体征是否平稳，尿量是否正常等。

(二)器官功能是否恢复正常。

(三)酸碱平衡失调是否得到纠正。

(四)有无感染发生，有无畏寒、寒战、高热等现象，体温、血象是否正常

(五)有无意外损伤。

【健康教育】

(一)加强自我保护，避免损伤和意外伤害。

(二)了解和掌握意外伤害伤的初步处理和自救知识。

(三)发生高热或感染时应及时到医院就诊。

Ⅲ小结：

有害因素作用于机体导致有效循环血容量骤减，微循环障碍，组织和器官灌注不足，代谢障碍，细胞损害所致危急综合征。外科常见有低血容量性、感染性。根据休克的病理变化，临床可分为休克早期、休克期、休克晚期。主要表现为BP↓、P↑、R↑、U↓、皮肤湿冷、意识障碍等。处理原则：最基本措施是补充血容量、控制原发病、纠正酸中毒、应用血管活性药物、应用皮质激素、维护重要器官功能、防治感染。同时注意护理：注意安置合适体位、观察生命体征、吸氧和保持正常体温，防止各种并发症发生。

Ⅳ复习思考题：

1、名词解释：休克

有效循环血量

微循环

CVP

2、休克时微循环有何变化?

3、如何早期诊断休克?

4、休克的处理原则?

5、引起低血容量休克的原因?如何处理?

6、何谓“冷型休克”、“暖型休克”?各有何特点?

7、感染性休克处理原则如何?

8、休克病人护理措施有哪些?