急性坏死性筋膜炎

急性坏死性筋膜炎（精选八篇）

急性坏死性筋膜炎 篇1

1.1 一般资料

本组共10例病例, 男8例, 女2例, 26~38岁2例, 45~60岁3例, 65~85岁5例。诱发因素:2例继发于肛门脓肿切开引流术后, 1例继发于阑尾切除术后, 1例诱发于局部疖肿, 急性阑尾炎并发1例, 急性化脓性阑尾炎合并糖尿病1例, 臀部肌注后发病1例, 其余3例无明显诱因。

1.2 感染部位及临床表现

右侧腹前外侧壁4例, 均有发热, 一例高热。其中2例早期局部红肿热痛, 随病程进展出现右侧腹壁、髂腹股沟区、皮肤青紫, 筋膜坏死时局部疼痛已不明显, 但有寒、热、表情淡漠等脓毒败血症表现;另2例因合并急性阑尾炎致使该病表现不突出。会阴部2例, 均发生于肛门脓肿切开引流术后。另4例发生于臀部及下肢, 早期均有红肿热痛、发热, 皮肤发暗, 触有漂浮感, 且感染范围进行性扩大。

1.3 诊断依据

全部病例均于术后做细菌培养, 分别为雷极变形杆菌、类产硷杆菌、格高杆菌、金黄色葡萄球菌等, 均为需氧菌与厌氧菌混合感染, 其中8例经病理检查确诊。诊断依据确切。

1.4 治疗方法

皮肤及浅筋膜坏死者行多处、长条状切开, 充分清除坏死组织, 双氧水、甲硝唑液反复冲洗, 置管或皮片引流, 每日换药2~3次。换药时不断清除残余和新出现的坏死组织;急性阑尾炎合并该症者, 病变位置一般位于腹壁肌层深面筋膜, 坏死较广泛, 积脓, 腹膜炎性反应较重, 组织脆硬, 腹膜外层附黄白色脓苔, 脓液味臭, 术中尽可能清除腹膜外间隙坏死组织, 双氧水、甲硝唑液反复冲洗, 腹腔内置管引流, 腹膜外间隙则置多管负压引流。术后联合应用第三代头孢类抗生素及甲硝唑控制感染。合并糖尿病者术后给予生理盐水500ml加胰岛素8-12u静滴, 每日监测血糖值, 必要时增加胰岛素用量, 使空腹血糖值控制在7.8mmol/L以下。降糖原则"宁高勿低", 防止出现低血糖。

2 结果

本组10例病例, 1例因在基层医院保守治疗6d后病情加重伴休克转入我院, 虽经手术治疗, 仍于术日晚死于脓毒性休克;其余病例均治愈出院。病程最短16d, 最长38d。

3 讨论

急性坏死性筋膜炎的临床发病率较低, 一般大医院每年可见1~2例[1]。不同类型的急性坏死性筋膜炎常使医生在对该病的诊断及治疗方面缺乏切实可靠的临床经验。

3.1 病因分析

该病多发生于浅深筋膜及皮下组织的坏死, 故筋膜组织丰富的部位可能易发。本组10例发病年龄65~85岁5例, 2例合并急性阑尾炎, 1例糖尿病;26~38岁2例较年轻, 均诱发于术后且机体免疫功能低下时发病, 与其它资料相符。3例于感染性手术后发病, 这提示在进行炎症性和内脏手术、深部脓肿切开引流手术时保护切口防止皮下污染的重要性[2]。2例并发于急性阑尾炎, 且其中1例合并糖尿病, 后经手术探查发现腹膜外深部筋膜坏死, 这提示我们内脏器官的感染性疾病也可能导致该病的发生。

3.2 诊断及治疗

发病急、进展快、中毒症状重、范围广是其临床特点, 所以早期诊断、早期治疗是关键[3]。凡无明显诱因的寒战后发热, 继之出现软组织红肿, 虽经大剂量多种抗生素应用数天后效果不佳, 且局部皮下出现分离或漂浮感时均应及时穿刺诊断。若抽出混浊或脓性分泌物则诊断明确, 应及早切开引流。手术治疗时尽可能多切口、大切口, 以彻底清除坏死组织。坏死的筋膜早期仍坚韧, 后期则无组织弹性, 呈灰白色与肌肉分离。此种情况下切除范围要广, 不能因皮肤弹性好而多保留。

针对需氧菌和厌氧菌的混合性感染, 笔者运用第三代头孢类抗生素和甲硝唑联合治疗效果显著。一旦全身中毒症状控制, 虽创口仍有脓性分泌物, 仍停用抗生素。实践证明, 适时停用抗生素并不影响感染性创口的愈合。既能避免长期应用抗生素带来的全身不良反应, 在一定程度上又提升了病人的机体免疫功能, 缩短了疗程, 临床效果显著。

摘要：目的 探讨对急性坏死性筋膜炎的诊疗方法及经验总结。方法 回顾分析1999～2007年我院收治的10例急性坏死性筋膜炎病例结合文献加以讨论。结果 1例死于脓毒性休克, 其他病例均治愈出院。结论 在施行感染性手术时, 术中妥善保护切口不受污染, 关闭切口前用甲硝唑液反复冲洗对预防急性坏死性筋膜炎的发生有积极的效果;对已明确诊断为急性坏死性筋膜炎的病人应行早期、多处切开, 充分引流, 并联合有效抗生素应用, 多能收到较好的疗效。

关键词：急性坏死性筋膜炎,坏死性软组织感染,混合性感染

参考文献

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[2]陈文昌.急性坏死性筋膜炎16例分析[J].实用外科杂志, 1993, 13 (7) :409.

急性肛周会阴腹壁坏死性筋膜炎1例 篇2

【关键词】肛周 会阴 腹壁 坏死性筋膜炎

1 病例摘要

患者男，38岁，因“右侧肛周疼痛逐渐蔓延至右侧会阴部、阴囊、下腹壁7天”来院就诊，。患者人院前7 d出现肛周肿痛，伴见畏冷发热，肿物无破溃流脓，曾就诊当地医院，行盆腔CT：考虑气性坏疽？予抗炎对症治疗无效、肿痛进行性加重后转诊我院。查体：神志清楚.急性痛苦面容，专科检查：皮肤红肿，局部色紫暗，触诊有波动感，局部如捻发，指诊，截石位6-12点肛管直肠环及以上变硬。入院后查：Hp：92/60；T：37.8℃；血白细胞17.0×10^9/L；中性粒细胞百分比92%；血红蛋白正常；白蛋白24.7g/L；FIB：8；初步诊断：急性肛周会阴腹壁坏死性筋膜炎。入院后行常规术前准备，予急诊行手术治疗，术中据9点肛缘外5cm做一弧形切口，沿脓腔向上探查，脓肿沿右腹股沟通向右下腹壁，并累及右阴囊，共引流出咖啡样恶臭脓液量约250ml；予广泛切开、彻底清创、通畅引流，大量双氧水冲洗上腹壁切口处，见冲洗液、泡沫腹股沟、肛周切口流出。术中患者血压一直在110/70mmHg左右，补液2500ml；因患者家境原因，术后拒绝转ICU；患者术后血压较低，维持在80-90/50-60mmHg；心率95次/分；予建立两个静脉通路，补晶体、胶體、氨基酸、脂肪乳等等，抗生素用美罗培南联合奥硝唑，同时多巴胺微量泵控制血压；术后6h急查血常规：白细胞19.0×10^9/L；中性粒细胞百分比90%；血红蛋白105.0g/L；血气分析正常；期间患者大量汗出，考虑感染性休克；继续予大量扩容、多巴胺维持血压，抗炎等对症治疗。术后第1天查血常规：白细胞16.7×10^9/L；中性粒细胞百分比88%；血红蛋白103.0g/L；白蛋白17.4g/L；最终诊断：①急性肛周会阴腹壁坏死性筋膜炎②感染性休克③低蛋白血症。术后每天予换药2次；双氧水冲洗后生理盐水冲洗；优锁纱条引流。

2 讨论

坏死性筋膜炎曾先后被称为“医院内坏疽”、“急性感染性坏疽”、“化脓性筋膜炎”、“溶血性链球菌坏疽”，直至1952年Wilson建议将皮下组织浅、深静脉的进行性坏疽统称为急性坏死性筋膜炎。主要累及病变部位皮下筋膜层，多种需氧菌与厌氧菌混合感染造成局部化脓坏死，严重者出现全身脓毒血症；临床研究显示[1]，肛周坏死性筋膜炎死亡率高达30%；死亡原因多为脓毒败血症、感染性休克，多器官功能衰竭。目前大部分学者认为肛周坏死性筋膜炎发病机制与多种细菌引起皮下静脉炎症导致局部血管及淋巴管堵塞有关，糖尿病、激素长疗程应用、慢性肾功能不全以及营养不良均是常见危险因素[2]，常见致病菌包括金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、溶血性链球菌及大肠埃希菌等。肛周坏死性筋膜炎患者早期多表现为病变部位疼痛、肿胀，无特异性症状，极易导致临床误诊出现[3]；部分患者伴有发热、寒战等症状。本病可发生于不同年龄，以中老年为主.男性较多见。坏死性筋膜炎常伴有全身和局部组织的免疫功能损害，如继发于擦伤、挫伤、昆虫叮咬等皮肤轻度损伤后，空腔脏器手术后，肛周脓肿引流、腹腔镜操作后，甚至是注射后（多在注射毒品后）均可发生。长期使用皮质类固醇和免疫抑制剂者好发本病。多伴有糖尿病，发病机理为由于细菌及其毒素引起筋膜微循环障碍（淤滞）、血栓形成引起筋膜坏死，进一步导致皮下脂肪、皮肤缺血坏死。皮下组织疏松，气体、渗出液体易在皮下间隙扩散，导致病灶迅速扩散。病理特点：①皮下筋膜大面积坏死脱落；②渗出液咖啡色恶臭；③捻发音。坏死性筋膜炎主要表现为以会阴部为主的发病急骤的严重坏疽和全身中毒症状[4]，在坏死性筋膜炎的治疗上，积极进行全身治疗和早期彻底清创引流是成功的关键[5]。

3 诊断及鉴别：

诊断主要是建立在临床表现的基础上，结合必要的实验室检查，正确诊断依赖于临床医师对本病的认识，在出现以下症状和体征时，应高度怀疑坏死性筋膜炎的发生[6]：① 与体征不相符的剧痛；②高张力性肿胀（硬性肿胀），触诊时皮下组织坚硬，呈木质感；局部有捻发音；③ 肿胀边缘超过红斑；④ 皮损呈淡紫色改变；⑤皮肤感觉迟钝或缺失。坏死性筋膜炎中晚期有一种特殊的恶臭是诊断该病可靠性依据。实验室检查：有意义的实验室检查结果包括血沉加快，PCT升高，白细胞增多、核左移，血气分析异常，肌酸激酶增高等[7]。

鉴别：① 蜂窝组织炎：蜂窝织炎只累及皮下组织，筋膜正常，深部结构正常，大多数病例单用抗生素即可治愈。② 梭状芽胞杆菌气性坏疽：侵及深部或污染伤口，其特点为肌肉迅速坏死，早期出现咿扎音，局部疼痛严重，全身中毒，伴中枢神经系统改变。③链球菌坏死：由B一溶血性链球菌感染。以皮肤坏死为主，不累及筋膜。早期局部皮肤红肿，继而变成暗红，出现水疱，内含血性浆液和细菌。皮肤坏死后呈干结、类似烧伤的焦痂。

4 总结

本病例为一较罕见的坏死性筋膜炎，患者无明显诱因而发本病，首次手术行彻底清创并在腹壁及盆底置引流管通畅引流脓液，术后给予积极抗休克，维持循环稳定、保护重要脏器功能、营养支持以及早期应用用强力广谱抗生素，并根据细菌培养结果应用针对性抗生素等治疗，最终挽救了患者的性命，彻底治愈。而文献报道如首次手术清创引流不彻底，往往容易导致患者的死亡[8]。因此，对于坏死性筋膜炎应早期诊断，尽早清创，应用大量有效抗生素和全身支持治疗。

参考文献

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急性坏死性筋膜炎临床治疗体会 篇3

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组8例患者是2005～2008年入院患者, 男6例, 女2例, 年龄18-70岁, 平均 42岁。5例患者有外伤感染及糖尿病病史, 恶性肿瘤1例。本组患者细菌培养均显示多种细菌混合感染。包括溶血性链球菌3例、金黄色葡萄球菌4例, 铜绿假单胞菌2例.

1.2 治疗方法

1.2.1 外科治疗

急性坏死性筋膜炎治疗的关键是早期彻底清创。彻底清除坏死组织, 对肿胀组织行多处广泛切开达深筋膜并充分引流。若病变继续扩展应即刻再次切开引流并将潜行皮缘充分切开, 彻底清除坏死组织, 包括坏死的皮下脂肪及浅筋膜, 皮肤通常可以保留, 伤口敞开换药, 用3%过氧化氢冲洗后, 再用5%甲硝唑溶液纱条疏松填塞伤口内。术后应将坏死脱落组织及时清除。反复进行脓液细菌培养以早期发现继发性细菌感染, 及时更换药物。

1.2.2 合理应用抗生素

应用对厌氧和需氧菌均有效的抗生素, 如氨苄青霉素或头孢类药物与甲硝唑或替硝唑联合应用。抗生素应用应按药物代谢周期给药, 对本病均有明显效果。

1.2.3 全身支持疗法:

纠正全身感染综合征必要时可少剂量多次输血纠正酸碱平衡失调和水解质紊乱, 补充足够的能量, 必要时采用肠外营养, 严密监测各项生命指征。

1.2.4 治疗原有疾病:

治疗控制原有全身疾病, 如糖尿病及时有效的降糖, 肿瘤患者及年老体弱患者应补充高蛋白、高热量、高维生素。

2 讨论

急性坏死性筋膜炎是少见难治的外科感染性疾病。起病急, 伴有严重全身中毒症状。治疗必须抓住三个关键环节。

2.1 手术清创极为重要因为坏死组织和筋膜血管广泛血栓形成, 药物已难以进入患处组织。必须手术清除、

2.2 合理应用抗生素, 本病常发生于污染手术, 轻微外伤局部脓肿、溃疡等治疗不当时, 故创伤是常见原因, 使用对厌氧和需氧菌均有效的抗生素, 早期联合应用效果更为明显。

2.3 全身支持疗法至关重要。

急性坏死性筋膜炎病人的护理 篇4

1 临床资料

1.1 一般资料

我科近10年来共收治15例急性坏死性筋膜炎病人, 均为男性, 年龄46岁～74岁, 均为会阴部破溃感染引起。起病急, 伴有高热, 白细胞计数大于18×109 /L, 下腹部及会阴部局部组织肿胀、伴有点状的黑色坏死、触诊创面有握雪感, 并发毒血症, 其中合并糖尿病3例, 低蛋白血症6例。微生物培养检出菌种有:革兰氏阴性杆菌、革兰氏阳性球菌、棒状杆菌、大肠埃希氏菌等, 为混合感染。

1.2 治疗

1例行双侧睾丸切除, 会阴部、下腹壁清创, 负压封闭引流术 (VSD) , 其余14例行会阴部、下腹壁清创引流术。术后加强伤口换药, 使用过氧化氢、生理盐水、三型碘伏原液依次清洗伤口, 会阴区及阴茎创面用碘伏纱布湿敷;激光照射患处;根据药敏实验选择使用抗生素, 对症支持治疗, 保护肝、肾功能, 监测调整血糖水平以及营养支持治疗。

1.3 转归

治愈14例, 死亡1例 (家人放弃治疗) , 病人平均住院50 d。

2 护理

2.1 术前护理

早期诊断与手术治疗是关键。本组病人均为急诊转入我院, 一旦确诊立即行急诊手术, 为病人的预后争取到宝贵时间。术前常规备皮, 更衣, 备血, 术中平稳, 术后转重症监护病房 (ICU) 。

2.2 术后护理

2.2.1 密切观察病情变化

持续心电图、血氧饱和度 (SPO2) 监测, 面罩氧气吸入, 每30 min～60 min观察血压、呼吸、心率变化;术后6 h去枕平卧, 暂禁饮食。由于病人合并有毒血症并且经过手术创伤, 术后早期还应密切观察有无休克征象:心率加快、血压下降、尿量减少、烦躁、皮肤黏膜苍白、四肢湿冷;观察24 h引流液、切口敷料渗出液的量、颜色及性状。准确记录24 h出入量, 维持出入平衡;保持两条静脉通路通畅:颈内静脉置管和外周浅静脉置管, 一旦出现休克征象立即实施抢救。

2.2.2 定期采血化验观察有无肝、肾功能的损伤

观察大便的颜色及量, 尿液的颜色及24 h尿量;术后早期留置胃管, 每隔4 h～6 h回抽胃液, 确保胃管通畅, 如果回抽胃液量超过100 mL～150 mL, 适当延长鼻饲时间。观察胃液颜色, 有无应激性溃疡、消化道出血发生:呕血、咖啡渣样胃液或黑便。

2.2.3 体位

术后6 h平卧, 生命体征平稳后床头抬高30°, 随着病情平稳逐渐过渡为半坐卧位, 一方面有利于肺的舒张, 预防肺部感染;另一方面可以使引流液流向低凹处, 利于引流。注意体位更换不宜过于激烈, 避免体位性低血压的发生。

2.3 引流管的护理

2.3.1 护理

目前普遍认为手术治疗是本病治疗的关键措施[3]。既往创面的处理方法是在彻底清创后立即选皮肤或皮瓣修复创面, 但该类软组织感染主要累及皮下筋膜, 且多为需氧菌及厌氧菌混合感染, 一次手术难以达到彻底清创, 所以行一期创面修复, 往往因皮下筋膜的进行性感染致使皮肤坏死及皮下积液, 导致手术失败[4]。行负压封闭引流术VSD, 可使VSD装置与其接触的创面处于全封闭负压引流状态, 促进坏死组织和细菌清除, 加速创面肉芽组织生长, 对于合并感染的创面, 清创后行VSD有利于控制感染。本组中1例病人筋膜坏死面积大、创面多, 急诊入院后立即行负压封闭引流术, 效果较好, 术后18 d拔除引流管。术后VSD引流管的护理是重点:①严密观察负压吸引压力是否在规定范围内 (0.04 MPa～0.05 MPa) , 是否持续负压吸引通畅。在后期随着引流液的减少应当逐渐减小负压吸引压力, 不超过0.02 MPa;②翻身活动时防止引流管扭曲打折, 保证引流有效;③观察VSD材料是否塌陷, 保持良好的密闭性, 使用支架被, 避免VSD材料受压和牵扯引流管;④当没有引流液引出时应当考虑引流管是否扭曲打折, 如果引流管瘪, 考虑是否有负压装置持续吸附于组织上而无引流引出。一旦明确为后种情况应通知医生及时给予调整, 避免持续的负压吸引导致组织缺血坏死。⑤每日更换引流瓶, 更换时关闭负压, 夹闭引流管, 严格无菌操作。

2.3.2 引流液的观察

观察引流液的量、颜色、性状。留取标本微生物培养, 并根据药敏试验选择使用抗生素。

2.4 留置尿管的护理

病人留置尿管, 使用三型碘伏行尿道口护理, 每天2次;会阴区及阴茎破溃处用碘伏湿纱布湿敷。观察引流尿液的颜色、量、性状。能进食后嘱病人多饮水, 起到内冲洗的作用。由于留置尿管时间较长, 尿液中絮状分泌物较多, 有病人曾经发生尿管堵塞, 给予更换尿管后尿液重新引出。经过pH试纸测试后反映尿液呈碱性, 因此每日使用生理盐水250 mL、三型碘伏、维生素C 1 g冲洗膀胱, 以酸化尿液, 效果较好, 未再发生堵管。

2.5 皮肤及创面护理

虽然已经手术清除坏死组织, 但可能筋膜坏死仍在进展, 所以怎样观察有无新发的坏死病灶是护理的重点。坏死性筋膜炎脓肿位置深, 皮肤表面红肿不明显, 触摸创面存在握雪感是其重要特征。如果筋膜坏死, 则皮肤与黏膜分离, 此时或有捻发音, 伴皮温降低、皮肤痛触觉降低、皮肤苍白或灰暗, 如果破溃已到达表皮则皮肤颜色变黑。因此病人行切开引流术后应当注意创面周围的皮肤颜色、温度、痛触觉、弹性、血运情况, 判断皮肤筋膜坏死是否向周围进展。本组病人于术后及时发现新发病灶并再次手术, 充分引流, 加强换药, 最终将感染控制。

2.6 基础护理

2 h翻身, 保证床单元平整干燥;按摩骨突部位预防压疮, 加强叩背, 促进排痰, 预防肺部感染。由于大剂量抗生素的使用, 进行口腔护理时注意观察有无口腔黏膜真菌感染, 并在三餐后漱口。高热时给予物理降温并观察有无虚脱发生。早期给与胃肠外营养支持治疗, 纠正酸中毒, 维持电解质平衡, 能进食后指导进食高蛋白、丰富维生素、易消化饮食, 促进创面愈合。

2.7 预防感染的护理

严格无菌操作。伤口换药时先换清洁伤口后换污染伤口, 病人的换药器械单独使用一套, 换药后使用戊二醛浸泡, 清水冲洗后高压灭菌消毒。在为病人进行护理操作前后使用快速手消消毒, 避免交叉感染。病室每日紫外线照射消毒2次, 地面、桌面使用含氯消毒剂擦拭2次, 保持病室通风。

2.7 心理护理

病人遭受疾病的突袭, 甚至是睾丸切除, 阴茎功能丧失的打击, 心理上受到重创。早期病人及家属情绪悲观, 特别是得知需要多次手术后情绪更是低落。医生、护士多次向病人及家属解释此病主要累及筋膜, 只要感染控制就能康复, 以及多次手术的必要性, 鼓励病人和家属积极面对疾病, 树立战胜疾病的信心。

3 小结

本组病例为急性会阴部坏死性筋膜炎病人, 及时行清创引流术和负压封闭引流流术, 并且术后加强换药, 促进创面愈合, 病人无不良并发症出现。在护理工作中预防休克的护理、VSD负压引流管的护理和护士观察并及时发现有无新发的坏死病灶是护理的重点。

参考文献

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急性坏死性筋膜炎 篇5

1 资料与方法

1.1一般资料

本组患者12例,均为男性,年龄42～71岁,平均50.0岁,病程5～11天;1例为外院肛周脓肿切开引流术后感染,1例先为肛周脓肿,患者自行弄溃破后感染,其余均为非术后、非外伤的肛源性感染引起,其中2例合并糖尿病;典型症状:均为急性发作,进展迅速,疼痛剧烈,肛周、会阴体、腹股沟、阴囊红肿(其中1例睾丸外露),皮温升高,部分皮肤黑褐色如皮革,脓液稀薄伴灰褐色败絮样组织,奇臭无比;2例患者病灶延至下腹壁,1例延至右侧大腿中部;术中见肌肉常无明显坏死;触之有捻发音、术中切开脓液伴气泡4例,出现高热、寒战11例,部分患者烦躁;入院检查见T:38.7℃～39.5℃,血常规:WBC 15.17～24.3×109,NEUT%81%～89.1%。

1.2诊断标准

参照Fisher[1]的6项诊断标准:①皮下浅深筋膜广泛坏死,伴广泛潜行坑道状向周围组织内扩散;②重度全身中毒症状,伴神志改变;③未累及肌肉;④伤口血培养未发现梭状芽胞杆菌;⑤重要器官血管阻塞;⑥清创组织病理检查有广泛白细胞浸润、筋膜和邻近组织灶性坏死及微小血管阻塞。其中①②③项为临床诊断的重要依据。

1.3治疗方法

1.3.1手术治疗

积极完善常规相关检查,急诊在腰麻联合硬膜外麻醉下行多切口切开引流清创术,在考虑不致引起组织过度损伤和功能障碍情况下切口尽可能大而多,切口交错,暴露充分,分离筋膜间隙,彻底清除坏死的及潜在感染的筋膜、皮肤、皮下组织,显露新鲜组织,部分切口间挂橡皮片浮线引流,对口引流极度充分;同时处理原发疾病,对原发肛周脓肿行根治术。过氧化氢、生理盐水、甲硝唑注射液冲洗,凡士林纱条填塞及引流,无菌纱布包扎固定。

1.3.2抗感染治疗及支持治疗

药敏结果未回报前常规选用青霉素钠针或头孢三代注射剂、甲硝唑注射液、林可霉素针静滴,后据细菌培养及药敏情况调整抗生素,常规静滴5～7天,1例连用半月(原则为感染控制,体温恢复正常);同时给予支持治疗,维持水电解质平衡;合并糖尿病的2例患者同时行降糖治疗。

1.3.3换药

术后每日换药1～2次,初用过氧化氢、生理盐水、甲硝唑注射液冲洗,因病灶广、切口大而多,可用50mL注射器配输液针管冲洗,以减轻患者痛苦,换药关键是保持引流通畅、换药彻底,若见坏死筋膜,应及时清除;若发现蔓延,应立即切开引流并清除坏死组织;分泌物明显减少、肉芽生长时停止用过氧化氢等冲洗。引流纱条初用甲硝唑纱,后用自制复方紫草油纱,再后期可配合应用康复新液、珍珠粉、生肌散等促进生肌;浮线一般7～12天拆除。

1.3.4中药治疗

①中药内服:按外科消、托、补原则并辨证施治,术后初期可选用仙方活命饮、黄连解毒汤、透脓散、犀角地黄汤等加减以清热解毒、托毒溃脓、凉血;中期祛邪扶正,酌用八珍汤加减,选加连翘、金银花、蒲公英、白芷、皂角刺等;后期予八珍汤或归脾汤等加减补益气血。②中药熏洗局部:以清热解毒除湿、活血消肿止痛、生肌为原则,拟方苦参30g、黄柏20g、黄芩20g、黄连20g、紫草30g、菖蒲20g、苍术20g、野菊花20g、金银花20g、蒲公英30g、当归25g、红花20g、生地30g、白芨30g水煎熏洗局部,每日1剂熏洗2次。

2 结果

1例患者行坏死性筋膜炎切开清创术后第2天蔓延至左下腹壁肿痛,局麻下切开引流,冲洗换药等处理后痊愈;1例患者71岁伴糖尿病,中途转省人民医院治疗(患者入院后急诊行肛周、会阴坏死性筋膜炎切开清创术后第4天见右大腿中上部肿痛,因抗生素暂时短缺及家属建议,后转省人民医院治疗,予右大腿病灶切开引流并留置引流管,治疗数天,感染基本控制后复转我科综合治疗至痊愈);余10例患者均一次手术彻底治愈,所有患者均治愈出院,疗程为28～51天,术后至今已0.5～12年,随访均无复发。

3 病案举例

患者张某,男,52岁,贫困农民。因肛周肿痛11天、流脓5天伴发热入院,患者肛周肿痛第6天时患者家属摘花椒刺刺破流脓,后肿痛流脓扩散、加重,担架抬入我科就诊。患者急性痛苦病容,恶臭,高声呻吟;查体T 38.9℃,Bp 112/76mmHg,截石位:肛周、臀部、会阴体、腹股沟、左下腹壁弥漫性红肿,肛周、左侧腹股沟、阴囊皮肤散在发黑如皮革,阴囊部分坏死,睾丸外露,1点位距肛缘约3cm处见一外口及脓液附着色灰黑,触压痛,液波感,捻发音;血常规:WBC 21×109/L、N 89.1%、L 10.9%。诊断为肛周、会阴急性坏死性筋膜炎。积极完善常规检查,急诊在腰麻联合硬膜外麻醉下行肛周脓肿根治、坏死性筋膜炎清创术。6点位肛窦深大,探针轻试即可探入脓腔,作一主切口,流出恶臭脓液伴气泡、败絮样坏死组织,筋膜坏死环肛一周,肛门左右侧行四放射状切口及左下腹壁开窗引流,彻底清创剔除坏死筋膜,左侧全腹股沟筋膜坏死至左下腹壁,下1/3腹股沟皮肤缺失,右侧下1/3腹股沟筋膜坏死,会阴体仅余少许正常皮肤,其下筋膜完全坏死,左侧睾丸暴露,稍见右侧睾丸,清除会阴体、阴囊、腹股沟坏死组织,修整扩创,分别用过氧化氢、生理盐水、甲硝唑注射液冲洗,凡士林纱条及挂橡皮片浮线引流;静滴青霉素、甲硝唑、林可霉素针抗感染治疗半月及支持治疗;术后初期用(50mL注射器配输液针管)过氧化氢、生理盐水、甲硝唑注射液冲洗换药,每日1～2次,换药初见少许坏死筋膜及时剪除;浮线7～9天后拆除;后期用复方紫草油纱或配合应用康复新液、珍珠粉、生肌散换药以促进生肌;中药先后予仙方活命饮合黄连解毒汤加减、八珍汤加减口服,苦参汤加减水煎熏洗坐浴;术后第20天行二次手术,缝合阴囊皮肤,使暴露睾丸勉强恢复原位,住院近40天,诸切口愈合出院。

4 讨论

坏死性筋膜炎是一种由多种细菌协同作用而导致严重的、快速进展的以筋膜坏死为主,并累及皮肤、皮下组织为特征的爆发性、感染性疾病。本病少见但发展迅速、广泛蔓延,可发生变证,又常伴合并症,属外科危急重症,如不早期发现并积极处理,患者可死于败血症,病死率为34%～73%[2],国外报道则为13%～30%[3]。Freisching[4]报道,在发病24小时内手术病死率为36%,>24小时则为70%,故早期诊断并积极手术清创尤为重要。据报道,本病常由细菌感染引起,且多为需氧菌与厌氧菌及产气菌的混合感染,并以厌氧菌感染为主,常见有链球菌、大肠杆菌、厌氧革兰氏阴性杆菌;感染途径有三种:①肛源性感染;②局部感染:肛周会阴部外伤、手术、异物等;③全身感染:通过血液系统播散至筋膜处引起坏死性筋膜炎,临床以第1种感染途径多见,本组病例则均为肛源性感染引起,均行急诊手术治愈。

通过对12例患者的治疗,体会到早诊断、早治疗、早手术,彻底清创,充分引流,强效抗生素防感染,积极换药,支持治疗,同时治疗原发病及合并症能大大提高治愈率;应尽量一次手术治愈,以防传变、蔓延、扩散甚至导致毒血症、败血症。手术与换药同等重要,术中及术后初期应用过氧化氢、生理盐水、甲硝唑注射液冲洗换药。过氧化氢冲洗可使伤口组织氧化还原、电位差升高,造成不利于厌氧菌繁殖的条件,以控制感染的继续蔓延和扩散[5],并促进坏死组织脱落,加快肉芽新生。本病属祖国医学“烂疔”、“陷证”等范畴,病机多为火毒蕴结,热毒炽盛或气血不足,切开排脓、清创引流可引邪外出,防邪毒内陷及变证。中药水煎内服及熏洗患处,可清热解毒消痈、活血消肿止痛,或补益气血、促进生肌;自制复方紫草油纱换药可助引流、活血解毒、抗炎生肌;康复新液、珍珠粉、生肌散等换药可促进生肌;诸药还共有抗菌和灭活内毒素、增强免疫力的作用。

参考文献

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坏死性筋膜炎的诊治浅析 篇6

1 发病机制

NF的发病机制目前仍无确切定论。一般认为NF可以由单一细菌如GAS、B族链球菌、金黄色葡萄球菌、产气荚膜杆菌以及败血杆菌等引起, 但大多数情况下为需氧菌和厌氧菌混合感染, 偶为真菌感染[2]。当致病菌入侵皮肤后, 首先在皮下浅深静脉引起炎性反应, 然后在血管和淋巴管内形成血栓, 阻塞血运和淋巴回流, 导致大面积皮肤和皮下浅、深筋膜坏死[3]。细菌感染与易感因素相关, 如外伤、免疫机制低下、恶性肿瘤等有关。常见于糖尿病、肛周感染、放疗、化疗、恶性肿瘤、外科腹壁造口、肛周外伤等[4]。

2 临床表现

坏死性筋膜炎男女均可发病, 但以男性多见, 男∶女约 (1.9∶1) , 以婴儿、儿童、老年人, 免疫功能欠佳者发病率和病死率高[5]。可发生于任何年龄。NF的临床表现为:早期皮肤表现为红、肿、热、痛、硬, 又称为“痛性红色肿胀”期。该期患者局部异常疼痛与皮肤症状不成比例。数小时或数天数天后感染范围扩大, 有少部分患者呈跳跃性扩大, 呈现部分皮肤鲜红色、部分皮肤淡紫色肿胀, 水疱增多、变大, 并逐渐由淡紫色、蓝灰色变成污灰色, 患处疼痛和肿胀进一步加剧, 患者精神差、纳差, 体温升高或不升。进一步发展患者往往表现为高热不退、白细胞明显升高、出现休克或多器官功能衰减的临床表现。NF中晚期有一种特殊的恶臭。

3 诊断及鉴别诊断

3.1 诊断

该病早期临床表现缺乏特异性给早期诊断带来困难, 从而往往导致延误诊断, 国外有关报道其死亡率达83%～100%。国内报道不一。正确诊断依赖于临床医师对本病的认识, 在出现以下症状和体征时, 应高度怀疑NF的发生[6]: (1) 与体征不相符的剧痛; (2) 高张力性肿胀 (硬性肿胀) , 触诊时皮下组织坚硬, 呈木质感; (3) 肿胀边缘超过红斑; (4) 皮损呈淡紫色改变; (5) 皮肤感觉迟钝或缺失 (可能由于肿胀的压迫或皮肤神经纤维的损害) 。NF中晚期有一种特殊的恶臭是诊断该病可靠性依据。实验室检查:有意义的实验室检查结果包括血沉加快, 白细胞增多、核左移, 血气分析异常, 肌酸激酶增高。辅助检查:摄X线平片、磁共振成像 (MRI) 及超声检查可探及组织结构紊乱和气体形成, 并可确定健康组织边缘及软组织中的液体, 从而真正了解病变的进展情况。此外可做皮损组织病理检查及创面坏死物细菌培养加药敏试验, 以指导临床用药。

3.2 鉴别诊断

(1) 蜂窝织炎 (cellulitis) :蜂窝织炎只累及皮下组织, 筋膜正常, 深部结构正常, 大多数病例单用抗生素即可治愈。 (2) 肌炎 (myositis) 、肌坏死 (myonecrosis) :源于肌肉的软组织感染引起, 如气性坏疽、非坏疽性肌坏死、全身坏死性蜂窝织炎等。

4 治疗

早期诊断、及时治疗是NF治疗成功的关键[7]。其治疗原则是纠正水、电解质及酸碱失恒, 使用敏感抗生素及彻底清创引流。加强营养支持。密切监测患者生命体征变化。

4.1 抗生素的应用

在病原菌确定之前, 应给予广谱抗生素治疗, 包括对革兰阳性及革兰阴性细菌敏感的抗生素, 同时兼顾厌氧菌。治疗过程中要根据创面分泌物培养结果及时调整抗生素。

4.2 清创和引流

皮肤、皮下及筋膜组织高度炎性肿胀, 组织液压力异常升高, 应尽早切开减张引流, 或彻底清创。引流方法为多处广泛切开, 切口之间打通窦道, 彻底充分引流。清创时切开引流范围应至边缘正常组织。笔者体会:切开引流要充分、适度, 不宜切口过大、过多, 切口之间的对口引流可用多根橡皮引流管支撑, 管中央剪一侧孔, 以便从皮肤外的引流管孔中注入双氧水、甲硝唑和生理盐水反复冲洗。推注冲洗液时夹住引流管的另一端, 以便药液从中央段的引流管侧孔中流出, 如果系会阴部为起点的坏死性筋膜炎在患者全身情况允许的条件下可用碘伏加温开水 (1∶2～3) 坐浴后再换药, 每日3～5次。7～10d后可该用温盐水坐浴 (1000mL温开水+30G食盐) 以利创面恢复。

4.3 NF患者常处于高代谢状态[8], 其基础代谢率增加50%～150%, 同时由感染引起的胃肠道功能紊乱可致代谢营养障碍。

故给予全静脉营养或部分静脉营养有利于机体抵抗力的恢复。必要时间断输新鲜血浆、白蛋白、甚至全血。患者高热时可物理降温, 退热药物应用, 疼痛剧烈时可使用镇痛药物。其他治疗包括适当使用抗凝剂或改善微循环药物。免疫球蛋白的大量短期应用以提高机体的非特异性免疫功能, 同时加强基础疾病和并发症的治疗。

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坏死性筋膜炎15例诊治体会 篇7

1资料和方法

1.1 一般资料

1994年8月-2007年6月共收治坏死性筋膜炎15例, 成功治愈12例, 死亡3例。平均年龄21～65岁, 平均48岁, 患者男性10例, 女性5例, 其中糖尿病人6例 (死亡3例) 。发病时间1～3d, 平均2d。

1.2 发病原因

阑尾炎术后4例, 蚊虫叮咬3例, 肛瘘术后3例, 下肢外伤3例, 不明原因2例。

1.3 具体治疗

患者入院后后, 明确诊断后予以大剂量头孢哌酮舒巴坦+甲硝唑+庆大霉素, 明确诊断后同时完善术前检查, 特别行病变区域的B超检查, 以明确是否有脓腔形成或是否有皮下气体形成, 并于入院后1～2d行广泛的坏死筋膜扩创切除, 切口最多12处, 切口最长达20cm。其中注意合并糖尿病的病人还要立即请内科会诊控制血糖在7.8mol/L以下。其中5例病人经历2次扩创, 3例经历3次扩创。根据术后坏死组织及脓液细菌培养行针对性用药。根据患者全身状况给予白蛋白、氨基酸、脂肪乳等足量营养支持, 长期卧床病人预防褥疮及静脉血栓形成, 以利于伤口愈合。术后每次伤口换药, 均予以大量双氧水+庆大霉素+甲硝唑冲洗伤口, 每次换药清除伤口中继续坏死的组织。对于伤口过深过大的, 待其肉芽组织红润且无明显分泌物时, 予以缝合。

2结果

收治的坏死性筋膜炎15例, 成功治愈12例, 死亡3例, 均为糖尿病人。其中5例病人遗留腹股沟皮肤感觉障碍。

3讨论

3.1 易发部位及易感人群

坏死性筋膜炎的病理特点是浅筋膜及皮下组织坏死, 筋膜组织丰富的部位可能易发。15例病人9例发生于筋膜组织发达的臀部、腹股沟区及下肢。发病多与手术和外伤、糖尿病等有关。此类病人均免疫力低下, 故免疫力低下病人易感[2]。坏死性筋膜炎的致病菌大多数为溶血性链球菌、凝固酶阳性葡萄球菌以及肠道的细菌包括大肠杆菌、革兰氏阴性厌氧性杆菌和链球菌, 特别是脆弱类杆菌消化链球菌, 且常为混合性细菌感染。患者感染的病菌也与创伤部位存在的相关菌群有关。

3.2 诊断

发病急、进展快、中毒症状重、范围广是其临床特点。诊断要点是: (1) 广泛的表浅筋膜坏死的患者入院后, 根据临床表现和体征, 很可能误诊为疖肿或痈, 随着病程迅速恶化, 才想到坏死性筋膜炎。有的病人甚至在切开引流时才确诊为坏死性筋膜炎。 (2) 坏死性筋膜炎病人起病急骤, 伴随高热、寒战, 发展迅速, 如不及时治疗, 极易休克死亡, 病死率较高, 约30%左右[1]。本病早期大面积红肿热痛不易与蜂窝织炎鉴别。随着病程进展, 皮肤血管广泛栓塞, 出现苍白、青紫、水泡、变黑, 浅筋膜大面积坏死, 皮肤皮下与肌肉分离, 出现潜行皮瓣, 早期应用抗生素效果不佳。凡老人创伤后或其他原因而出现大面积皮肤红肿、全身中毒症状重, 应想到本病可能。

3.3 治疗

关键是早期切开治疗的引流, 多切口、大切口, 彻底清除坏死组织, 筋膜已变为灰白色与肌肉分离者说明已坏死[2]。早期坚韧, 后期由于坏死广泛, 病程不断发展, 常需多次手术清除。手术中, 由于切除范围广泛, 常常会遇到重要的神经和血管, 一定要加以保护。根据术中切除组织和脓性分泌物做药敏实验, 选用敏感抗菌素。根据患者身体状况给予血浆及其他白蛋白、氨基酸、脂肪乳等营养支持, 以利于伤口愈合。糖尿病病人控制血糖非常重要, 一般在7.8mol/L以下。死亡病人一般常常患有糖尿病等内科疾病, 由于手术带来的巨大创伤, 一方面削弱了患者抵抗力, 另一方面出现应激性胰岛素抵抗, 从而造成血糖控制不理想、波动较大。病人常死于感染引起的难以纠正的酮症酸中毒, 所以坏死性筋膜炎如果合并糖尿病, 内科治疗显得尤为重要。坏死性筋膜炎扩创术的伤口较多较大, 局部皮神经损坏和切断较多, 故常遗留伤口周围皮肤感觉障碍。坏死性筋膜炎准确的诊断和鉴别诊断, 术前术后用药足量, 术中彻底清除坏死组织, 充分引流, 术后全身营养支持, 是保证有效治疗的关键步骤。坏死性筋膜炎治疗过程比较漫长, 还需要病人及家属的密切配合。

摘要：目的:探讨坏死性筋膜炎的诊断和治疗。方法:对1994年8月-2007年6月收治的坏死性筋膜炎15例进行回顾性分析。结果:成功治愈12例, 死亡3例。结论:坏死性筋膜炎起病较急, 病死率较高, 关键是早期切开引流, 多切口、大切口, 彻底清除坏死组织和有效的抗炎治疗, 配合积极的营养支持是治愈的关键。

关键词：坏死性筋膜炎,手术,多切口,大切口

参考文献

[1]吴阶平, 裘法祖.黄家驷外科学 (M) .北京:人民卫生出版社, 2002.6.

急性坏死性筋膜炎 篇8

病历资料

例1:患者, 男, 52岁, 已婚。由于“左颈部痛、咽痛”于2013年9月8日来我院入院治疗, 既往无糖尿病史。该患者曾由于喉癌于2013年7月8日在我院行全麻下全喉切除术, 术后恢复状况良好, 15 d后出院。在此次入院治疗前, 该患者于2 d前误吞鱼刺, 并做好相应的处理, 当时的自我感觉良好。入院时, 行常规检查, 体温38.1℃, 且口咽部充血、左眼侧壁稍隆起, 未发现异物, 而左颈部轻压痛, 皮肤出现红肿症状;行常规血细胞检查, 中性粒细胞85%, 白细胞计数13.3×109/L, 提示颈部感染, 决定再次入院治疗[2]。患者入院后, 给予替硝锉、头孢唑林抗感染治疗, 但效果不理想, 且该患者出现发热症状持续、颈部体征加剧的症状。2013年10月3日, 该患者胸骨及颈部前皮肤出现红肿症状, 且伴顽固呃逆, 行颈部及纵隔CT检查, 发现上纵隔形成脓肿, 且伴有积气, 及时行左颈部清创术。术中, 证实为颈部坏死性筋膜炎伴纵隔感染。确诊后, 给予抽吸脓性分泌物, 并用生理盐水冲洗引流, 于颈部伤口内置碘仿纱条, 用以敞开引流;术后将患者转入ICU监护, 换药2次/d, 且每次用稀碘伏冲洗颈部, 并更换碘仿纱条, 给予抗感染治疗, 抗感染药物为克林霉素等[3]。术后, 发现血钙1.83 mmol/L, 给予静推20 m L葡萄糖酸钙, 并持续复查血钙, 如低于正常值, 则给予补钙治疗。经对症治疗, 该患者于2013年10月28日出院。

例2:患者, 男, 62岁, 已婚。由于“咽痛1 d”于2014年2月1日来我院接受住院治疗, 有既往糖尿病史及高血压病史, 分别为18年、19年。入院时, 行常规检查, 体温37.4℃, 血压值170/89 mm Hg, 心肺听诊未发现显著异常, 血常规白细胞计数13.2×109/L, 中心粒细胞百分比78.99%, 空腹及餐后血糖值分别为17.2 mmol/L、20.4 mmol/L。入院诊断为2型糖尿病、急性会厌炎及高血压, 给予依替米星联合头孢替安抗感染, 并给予胰岛素控制血糖水平。入院后第2天, 该患者咽痛加重, 经CT检查, 发现会厌、左侧咽旁间隙肿胀, 并见少量积气。入院第5天, 患者咽痛更为严重, 食欲下降, 更换替硝唑及头孢匹罗抗感染治疗, 效果不理想, 且左颈部及胸骨前皮肤出现红肿症状, 复查颈胸部, 发现左侧咽旁间隙、上纵隔及颈部软组织弥漫肿胀, 且存在大量积气, 确诊为颈部坏死性筋膜炎伴纵隔感染。确诊后, 行全麻下颈侧切开引流+气管切开术, 术中查血钙1.63 mmol/L, 及时给予20 m L葡萄糖酸钙。术后, 患者入ICU, 给予头孢匹罗、青霉素联合奥硝唑抗感染治疗, 换药2次/d, 并监测血钙水平, 低于正常值及时补充葡萄糖酸钙, 患者颈部及纵隔症状逐步好转, 于2013年4月2日出院。

讨论

颈部坏死性筋膜炎常发生于四肢、腹部及会阴部, 是由厌氧菌、需氧菌及兼性厌氧菌等共同诱发的混合性感染, 是一种以深浅筋膜坏死及皮下组织坏死为主要特征的感染性疾病, 糖尿病及全身免疫功能低下患者为高发人群, 其是由Wilson在1952年正式提出的, 并得到业内的一致认可[4]。相关研究文献指出, 颈部坏死性筋膜炎的一大感染因素为糖尿病, 同时也是预示致死性后果的重大危险因素, 发生于头颈部的几率低于3.2%。头颈部的发病率虽然比较低, 可是由于该疾病具有病情凶险、进展快特点, 所以如果诊治不及时, 其致死率非常高[5]。其中, 颈部筋膜周围包绕着血管神经、食管、气管及颈部肌肉等, 形成了多个间隙, 并与胸骨上纵隔相连通, 由于间隙的血供少、抵抗力低下, 所以颈部坏死性筋膜炎的细菌及脓液, 能直接扩散到间隙中, 导致合并纵隔感染。同时, 由于耳鼻喉科医生只重视颈部及咽喉部症状, 而忽略纵隔症状, 因此极易发生误诊耽搁诊治, 本研究纳入的例1患者即出现了顽固呃逆后才行纵隔检查。颈部坏死性筋膜炎伴纵隔感染的病死率64%, 是单纯颈部病变致死率的4倍, 所以必须引起高度重视。

颈部坏死性筋膜炎伴纵隔感染的临床治疗的关键是保证引流通畅, 而颈部切口的选择, 根据多数报告, 均采用平行切口, 可彻底清创。但从笔者的治疗体会来看, 切口为“人”字形, 可充分暴露伤口, 有助于引流。治疗中的换药, 以手指钝性分离颈部、纵隔潜在感染间隙为主, 形成贯通的一个腔, 尽量清除坏死组织, 以及纵隔、颈内静脉周围坏死组织;颈部间隙给予碘仿纱条填塞, 可形成闭合无效腔[6]。

在抗生素选择上, 2例患者均采用的是广谱头孢菌素联合抗厌氧菌药物治疗, 均行多次血及颈部纵隔分泌物培养, 而咽峡炎链球菌为一次性培养, 但是细菌培养及药敏检测对临床诊疗的价值不是很大, 且由于抗菌药物的用药时间长, 尚需注意继发真菌感染。目前, 在临床治疗中, 抗菌药物得到广泛应用, 早期颈部感染多可得到控制, 比如扁桃体炎、牙龈炎等的发生率显著下降, 临床医生对抗菌药物的依赖性和信任度明显增加。经对本研究纳入2例患者的诊治, 抗菌药物使用2~3 d后, 及时行颈部及纵隔CT检查, 对于了解和判断炎症的范围、病情进展均有重要的作用。如果颈部组织之间出现了积气情况, 则提示颈部坏死性筋膜炎伴纵隔感染的可能性, 而在确诊之后, 早期清创及充分敞开引流, 是治疗成功与否的关键所在。

综上所述, 颈部坏死性筋膜炎伴纵隔感染的发生率较低, 但由于该病的病情危急、致死率较高, 所以需要引起临床医生的高度重视, 注意该病的早期症状, 避免出现误诊耽搁治疗的情况。对于颈部坏死性筋膜炎伴纵隔感染患者, 应加强抗感染治疗, 并及时行手术治疗, 而治疗成败的关键是早期清创、充分敞开引流。

摘要：坏死性筋膜炎是一种软组织感染, 主要的特征为皮下组织及筋膜滑丝, 常伴有全身中毒性休克。该病多为多种细菌混合感染, 主要为革兰阴性菌、厌氧菌及溶血性链球菌等, 对全身与局部组织的免疫功能造成损害, 纵隔感染为其常见感染之一。2011年2月-2014年2月收治50个病例中有2例颈部坏死性筋膜炎伴纵隔感染者, 分析其诊治效果。

关键词：颈部,坏死性筋膜炎,纵隔感染,诊治

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