手术同意书必须有

第一篇：手术同意书必须有

手术同意书

术前诊断：上颌后缩，下颌前突，偏斜

手术名称：上颌Le Fort I型截骨+BSSRO+颏成型术 手术理由：1.手术治疗为目前最佳治疗方案; 2.术前全面检查排除明显手术禁忌; 3患者及家属有手术愿望。

术中、术后可能发生问题及措施：因手术性质、特点和个体差异决定了手术具有一定的风险。

1) 全麻手术，术中可能出现麻醉意外，呼吸心跳骤停，医师将积极抢救;

2) 术中术后可能出血较多，需积极止血,必要时需输血或如遇血管瘤或假性动脉瘤须终止手术或二次手术, 输血可能发生输血反应和交叉感染;术后出血,必要时二次手术探查止血。(特别针对陈旧性骨折史的患者)

3) 术中可能损伤眶下神经,下牙槽神经，颏神经，面神经，术后出现眶下区、下唇麻木,需较长时间恢复;

4) 术中骨断端需钛板或钢丝固定,术后出现钛板折断，排异和炎症反应,需手术取出，更换或二次固定; 5) 术中术后意外骨折，需行骨折内固定;

6) 术后可能出现局部肿胀，呼吸道阻塞不畅，需对症处理，必要时需行气管切开;

7) 术后可能出现截骨块感染坏死，需对症处理，必要时手术取出，用其他方式修复缺损;

8) 分块截骨可能损伤邻牙，术后出现牙髓坏死，牙周萎缩，严重者拔除相关牙齿，术后修复治疗。

9) 术后可能出现颞颌关节疼痛弹响不适进一步加重，需一定时间恢复，必要时对症治疗。

10) 术后可能咬合关系不良，需配合调颌，术后正畸治疗或其他修复治疗;

11) 术后可能伤口感染，伤口裂开，需抗感染治疗，定期换药，延期愈合;

12) 术后容貌校正效果可能不满意，需进一步治疗;人体的两侧组织结构并不完全相同，因此术后也不可能使两侧完全一样。

13) 术中术后可能出现其他意外，医师有权根据情况对症处理，旨在维护患者生命安全;

14) 术中术后患者的临床资料可应用于非赢利目的的学术交流与研究;

牵张成骨：1. 关节强直OSAS先牵张成骨矫正小颌畸形，关节强直需二期手术。术后可能咬合关系不良，待关节手术后进行治疗。 2. 术后可能关节强直复发，需长期开口训练，必要时再次手术治疗。 3. 牵张治疗中可能出现牵引器故障，需更换牵引器

4. 牵张治疗中可能骨质感染，牵引治疗失败，需行其他方法治疗。 5. 牵引器需二次手术取出。

6. 术中根据情况，可能需切除喙突。

患者及家属对以上各项表示理解并同意接受手术。

签名 年 月 日

第二篇：手术同意书

佛山市顺德区龙江医院

手术知情同意书

姓名： 性别： 年龄： 岁 科室： 床号： 住院号：

术前诊断：

1、梗阻性胆管炎

2、结石性胆囊炎 拟行手术名称：腹腔镜下胆囊切除术 医师术前检查患者后，详细告知了选择该手术治疗的必要性。 1. 施行该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症：

(1) 术中、术后出血。 (2) 术中损伤临近脏器(肝、胃、肠管、血管等)形成瘘、出血。 (3) 术前麻醉后胆总管扩张结石自行排出。 (4) 术中发现其他情况(胃穿孔等)告知家属、征得同意并签字，改行其 它术式。 (5) 术中如腔镜下不能完成手术需中转开腹。 (6) 术后胆漏、胰瘘、肠瘘。 (7) 术后结石复发。 (8) 术后膈下积液。 (9) 术后腹腔继发感染。 (10)术后粘连性肠梗阻。 (11)术后切口感染。 2. 3. 我同意在必要的情况下使用血液和血液制品。 我对以上各条款均已经了解清楚，同意接受手术治疗，并愿承担因

该手术带来的各种风险。 医 师 外一办 (签名) 谈话时间：2011 年 5 月 28 日 10 时 00 分 (签名) ， 签字时间：2011 年 5 月 28 日 10 时 00 分

谈话地点

具同意书人(患者或法定代理人) ： 具同意书人与患者关系：

第三篇：包皮手术知情同意书

手 术 知 情 同 意 书

科室：泌尿外科

姓名:

性别:

男

年龄:

岁 术前诊断： 包皮过长

拟手术方式：包皮环切术

拟麻醉方式：局部麻醉

拟手术时间：

年

月

日

时

手术可能发生的并发症及危险:

根据患者的病情，需要进行上述手术治疗(以下简称手术)。该手术是一种有效的治疗手段，但该手术具有创伤性和风险性。

因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会死亡。现告知如下，包括但不限于：

1、麻醉并发症(另附麻醉知情同意书);

2、术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命安全;

3、因术中发现与术前诊断有差异须变更术式;

4、术中可能会损伤神经、血管及邻近器官;

5、伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成;

6、脂肪、羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全;

7、呼吸系统并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等;

8、循环系统并发症：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳骤停;

9、再次手术;

10、其他不可预料的不良后果;

11、专科可能出现的意外和并发症如下：(请重点阅读)

(1) 阴茎出血、肿胀、变形，外观不理想;

(2) 皮瓣缺血、感染、坏死、尿瘘、尿道狭窄、瘢痕形成;

(3) 缝线脱落延迟、后期皮屑囊肿形成;

(4) 排尿困难、排尿无力，尿线细或分散、偏斜，排尿后滴尿;

(5) 残留阴茎弯曲，阴茎扭转，阴茎短缩;

(6) 尿路感染、毛发形成、结石(使用阴囊皮瓣重建尿道者易发);

(7)术后反复尿路感染、附睾炎;

12、本手术提请患者及亲属注意的其他事项：

我已详细阅读以上内容，对医师详细告知的各种风险表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术，我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

同意手术签字：

患者本人：_____________

受托人：______________

与患者关系：___________

手术医师：_____________

同意手术签字时间：

年

月

日

时

分

第四篇：LEEP手术同意书

姓名：___________性别：___年龄：___住址：__________________电话：_________诊断：________________

1、 术中、术后可能出血过多，如发现出血可能进行手术或其它治疗。

2、

3、

4、 阴道分泌物持续两周左右，少数病人可能持续时间较长。 局部切口一般2——3周愈合，少数病人持续时间较长。 术后病检如为宫颈上皮不典型增生时，根据病变程度做进一步手术治疗。

5、 极个别病人因病灶于手术前难以发现，术后病检诊断为癌症者。

6、 其它难以预料或防范的并发症，如宫颈粘连子宫内膜异位以多或不良后果。

7、

8、 如宫颈糜烂重，囊肿面积过大，过深有可能会再次消融。 术后有关注意事项已交代清楚及书面提示，同意此手术请签字。

病人或病人家属：______________

主治医生：___________

日期：_____年___月__日

日期：_____年__月__日

第五篇：神经外科手术同意书

砚山县人民医院(脑外伤)手术(有创操作)同意书

姓名：马云朋性别：男出生年月：年月住院号：

科别：外科床号： 急1床 过敏史：无药物过敏史术前检查：深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射弱，瞳孔左侧凝视，颈部抵抗，右侧肢体

痉挛性偏瘫，右侧肢体生理反射消失，病理反射未引出，左侧巴氏征阳性。CT提示左侧颞顶部脑内出血，血肿量约70ml。

术前诊断：1.高血压脑二次出血2.高血压三级极高危组手术名称： 左侧颞部小骨窗颅内血肿清除术、引流术。手术目的：清除血肿

手术适应症：适应

手术部位：头部

术者和助手：术者： 杨文明第一助手： 鲁俊林 第二助手：鲁俊林其他助手：医院告知：手术(有创操作)过程中或者手术后(有创操作)后可能发生以下情形：

1.麻醉意外： 可能经积极抢救无效死亡 ;

2.感染：出现术口经久不愈、皮瓣坏死，骨髓炎、局部颅骨坏死;

3.手术副损伤：即手术经过组织血管、神经等的损伤及相邻器官的损伤;

4.术后出现语言、肢体运动、情感精神障碍等;如：失语、偏瘫、外伤性精神病、癫痫等;

5.术中可能损伤静脉窦导致大出血死亡;

6.术后生活自理能力低下或者出现永久性昏迷、甚至呈植物状态生存;

7.术后出现心-脑综合症、应激性胃溃疡大出血、肺部感染、肾功能衰竭等重要脏器衰竭死亡;

8.术中据术中情况使用颅骨锁固定颅骨、人工硬脑膜修补硬脑膜，使用自费项目的电刀等;

9.术后出现颅骨缺损、脑积液漏、颅内感染、脑脓肿等;

10.术中、术后不可预知的风险或并发症出现，均可能导致患者重度残疾，甚至死亡;

11. 术后术区或者非术区再出血，需要二次手术处理;

患方陈述：本人已经认真阅读了以上内容和备注中所申明的事项，知悉术前检查、诊断以及为我(患者)实施手术医师的姓名。在杨文明医师以通俗的语言详细解释了该手术的风险和可能出现的并发症、副损伤及其它不良后果，本人已经了解手术的目的、术前准备、术前及术后注意事项以及本手术同意书全部内容的含义，经慎重考虑，决定完全同意接受该手术治疗，并承担该手术的风险。

本人郑重授权：手术医师在为我(患者)实施手术的过程中，如出现手术同意书未预先告知且无法预料的特殊情况，为了抢救我(患者)的生命或者为了我(患者)的根本利益，手术医师可以根据具体情况和抢救治疗原则，实施相应的医疗措施。

主任医师或副主任医师签字：主治医师签字：住院医师签字：患者本人签字：患者亲属(限近亲属)/监护人签字：患者授权的其他代理人签字：与患者的关系：签字的时间：年月日时分签字地点：砚山县医院科

1患者为完全民事行为能力人时，由患者本人签字;患者处于昏迷或者麻醉状态时，由患者授权的人注：○

或其近亲属签字;患者为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人时，或者应患者近亲属要求，对患者

2患者的近亲属是指其配偶、父母、祖父母和外祖实施保护性医疗措施时，由其监护人或者近亲属签字。○

3根据《民法通则》第129条之规定。紧急抢救情况下因抢救患者生命的父母、成年的子女和兄弟姐妹。○

需要，如患者身边无近亲属(监护人)，可由护送患者就诊的单位领导、同事、朋友等相关人员签字，由此

4鉴于医院工作权限，患者近亲属或其他委托代理人与产生的不良后果由患者或患者的监护人承担责任。○

患者关系的真实性由患方自行负责。12.患者为二次出血，术后恢复不良，死亡率高，术后恢复生活质量低下，后遗症、并发症重