糖尿病合并腹部外科疾病患者的围术期合理处理

糖尿病合并腹部外科疾病者较多。笔者在临床实践和进修过程中,经治62例糖尿病食并腹部外科手术患者。处理结果表明,围手术期应控制血糖安全水平,防止水电解质紊乱,应用抗菌药物预防和控制感染,加强术中管理和术后加强营养支持,防止并发症发生,可获得较好的治疗效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2000—2014年笔者在临床实践和进修过程中,经治62例糖尿病合并腹部外科手术患者。患者中男性28例,女性34例;年龄介于40～79岁之间,平均(中位)年龄58岁;患者均患有2型糖尿病,其中隐性糖尿病22例;从患有的腹部外科疾病看,25例患者为胆囊炎(8例患有坏疽性胆囊炎,17例患胆囊炎合并胆囊结石),各有11例患者为胆管结石和结肠直肠癌,6例患者为胃癌,4例患者为阑尾炎,各有2例患者为消化性溃疡穿孔和脾肿瘤,1例患者为胰头癌。

1.2 手术方法

25例患者行胆囊切除术;13例患者行胆囊切除并胆总管切除取石,其中11例行T管引流术,1例行胆管空肠吻合术;5例患者行胃癌根治术,1例行胃空肠吻合术,3例行右半结肠根治术,4例行左半结肠根治术,4例行直肠癌根治术4例,4例行阑尾切除术,2例行胃十二指肠修补术,2例行脾切除术。

2 结果

2.1 并发症发生情况

术后发生切口感染、皮下积液15例,肺部感染5例,泌尿系感染3例,电解质紊乱4例。

2.2 死亡例数及其原因分析

死亡4例,其中2例死于感染性休克(均为急症手术),1例死于呼衰,1例死于严重水电解质平衡紊乱。

3 讨论

3.1 糖尿病与腹部外科手术的关系

糖尿病是常见的全身性疾病,我国糖尿病的发病率为6%～1 0%,40岁以上人群可达30%～60%。该病发病机理尚未完全明了,属于多基因遗传性疾病。公认的是体内胰岛素绝对或相对不足,胰岛素受体后缺陷和胰高血糖素增高,引起血糖增高,三大营养物质代谢紊乱,伴有水电解质酸碱平衡紊乱的临床综合征。糖尿病可产生或加重外科疾病,腹部外科病人又可使糖尿病病情加重,加重糖代谢紊乱,两者相互影响,相互作用。

腹部外科手术病人处于应激状态,肾上腺髓质和皮质激素增多,糖尿病人长期处于高血糖状态,细胞免疫功能低下,中性粒细胞功能异常,降低了吞噬和杀菌力以及单核细胞活力,抗体生成减少等,降低了患者的机体抵抗力,发生外科感染的机会增多,尤其是胆道感染。糖尿病患者可出现自主神经功能紊乱,降低了胆囊收缩功能,排空较差,易形成神经源性胆囊和胆囊结石。糖尿病人长期处于高血糖状态,并发腹部外科手术应激时易发生水电解质酸碱平衡紊乱。

糖尿病病人常合并心脑肾等脏器并发症,在手术应激的情况下,易发生心肌梗死、脑梗死、脑出血和肾功能不全等异常改变,增加了手术的风险行。

3.2 术前准备

①关于急症手术的术前准备。急症手术可加重糖尿病病情,出现糖尿病酮症酸中毒和高渗性昏迷等急性并发症。因此术前应了解糖尿病的严重程度和治疗情况,密切监测并掌握患者的心肺肾功能,监测血糖、酮体、尿素氮、肌酐、离子情况变化和心电图是否出现异常变化。根据较重缓急来处理,如血糖在13.9 mmol/L以下者,可不处理糖尿病,如血糖为16.8 mmol/L左右,且合并轻度酮症者,可持续滴注500 mL生理盐水+40 U普通胰岛素,按指尖血糖结果合理调整胰岛素用量,待血糖达到11.2 mmol/L以下,酮体消失时,手术是安全可靠的。如患者合并严重的酮症酸中毒,此时手术风险极大,应暂缓手术。此时必须及时处理酮症酸中毒,积极纠正电解质紊乱,改善内环境。这要求应建立两条静脉输液通路,一路是持续滴注500 mL生理盐水+40 U胰岛素;另一路是快速静滴生理盐水扩容,因严重酸中毒常合并重度脱水,可达体重10%,脱水必须纠正,快速静滴1000～2000 mL生理盐水,以后根据尿量、血压的检测结果合理调整补液。一般经胰岛素及快速补液后,纠正酸中毒不必补碱。如pH值低于7.30,可给予150 mL碳酸氢钠,纠正酸中毒后注意补钾。

择期手术的术前准备。合并糖尿病的腹部外科手术病人,术前检查应除常规检查外,还应查三餐前及餐后2 h血糖,控制饮食,加强营养状况,术前3 d每日糖摄入量在200～300 g之间增加肝糖原储备,且要停用口服降糖药,改为普通胰岛素。

3.3 术中处理

术中继续维持血糖在恒定水平,在(11.2±2.8)mmol/L左右。手术开始时复查血糖1次,如血糖高于恒定水平,可给5%葡萄糖盐水+10 U胰岛素,另开一路静点。急诊手术力求简单,以缩短手术时间,减少手术应激反应。

3.4 术后处理

术后仍应控制血糖,使之维持在理想水平,术后监测血糖、尿酮体。如血糖在13.9 mmol/L以上,静点5%葡萄糖盐水+胰岛素,使血糖控制在(11.2±2.8)mmol/L左右。注意补充营养,如长时间禁食,需静脉高营养,并监测血糖和水电解质变化情况,术后给予抗菌药物,防止感染和其他并发症发生。

综上所述,合并糖尿病的腹部外科手术风险较大,并发症多。临床实践中必须按照上述原则进行积极的围手术期处理,可减少并发症的发生率和病死率,使合并糖尿病腹部外科手术的病人平稳渡过围手术期。

摘要：目的 探讨糖尿病合并腹部外科疾病患者的围术期合理处理措施。方法 2000—2014年笔者在临床实践和进修过程中,以经治62例糖尿病合并腹部外科手术患者为研究对象,分析其围术期处理措施的治疗效果。结果 术后发生切口感染、皮下积液15例,肺部感染5例,泌尿系感染3例,电解质紊乱4例。死亡4例,其中2例死于感染性休克(均为急症手术),1例死于呼衰,1例死于严重水电解质平衡紊乱。结论 围手术期血糖应控制在安全水平,防止水电解质紊乱,应用抗菌药物预防和控制感染,加强术中管理及术后加强营养支持,防止并发症发生。

关键词：糖尿病,腹部外科疾病,围术期,合理处理

参考文献

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