工伤死亡赔偿协议书

第一篇：工伤死亡赔偿协议书

工伤死亡赔偿协议书

甲方：××xxx公司

法定代表人：××，职务：××

乙方：

1、××，××之妻。身份证号码：………。

2、××，××之子，身份证号码：………。

3、××，××之父。身份证号码：………。

4、××，××之母。身份证号码：………。

乙方××之夫××系甲方工人，因工作原因于xxxx年x月x日发生工伤事故，因医治无效于xxxx年x月xx日死亡。xx，性别 ， 岁，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxx，供养亲属及直系亲属身份情况：父亲：xx，年龄：xx岁，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址： ;

母亲：xx，年龄：xx岁，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址： ;

配偶：年龄：xx岁，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址： ;

子女：年龄：xx岁，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址： ;

为妥善解决××死亡善后事宜，甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：

一、赔偿金额：

甲方向乙方支付各项赔偿金共计 万元，该费用包含依照《工伤保险条例》甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

乙方及其近亲属自愿放弃基于xxx工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。

二、付款方式和期限：(转载自第一范文网http://，请保留此标记。)

甲方于xxxx年x月xx日前支付乙方全部赔偿金，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。该款项在乙方的分配方式为：xxx人民币 元，xxx人民币 元，xxx人民币 元，xxx人民币 元，乙方各位成员不持异议。如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。

三、违约责任：

1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，需支向甲方支付人民币 元作为违约金。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。

3、乙方保证在签署本协议时，确认其为xxx的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

四、其他

1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民

法院诉讼解决。

2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

3、本协议一式 份，甲乙双方各执 份，自双方签章之日起生效。

甲方(签章)： 乙方签字：

年 月 日 年 月 日

附件：1.户口簿复印件;2.父母配偶身份证复印件。

工伤死亡赔偿协议书

第二篇：工伤死亡赔偿协议书

甲方：XXXXXXXXX

法定代表人：XXX

委托代理人：XXXXX

乙方：XXXXXXXXXX

系受害人 XXX 之XXX(写明与受害人的关系)。

受害人供养的全体亲属委托XX处理XXXX死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：XXXXXXXXX

甲方单位员工 XXXX，因工作原因于 2012 年6月3 日在上班途中发生交通事故，当场死亡。其供养亲属情况：

父亲：XXX

母亲：XXX

妻子：XXX年龄：51周岁出生日期：1962年10月7日职业 务农家庭住址：XX1XX

子女：姓名 XXX年龄：27周岁出生日期：1986年6月11日职业 工人家庭住址：XXXXX

为妥善处理 XXXXXX死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国

劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双

方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方代付乙方丧葬补助金： XXX 元; (6个月的统筹地区

上职工月平均工资)

二、甲方一次性代付乙方供养亲属补助金：XXX元;(根据2010

年12月20日《国务院关于修改〈工伤保险条例〉的决定》修订，第

五章 工伤保险待遇，第三十九条，第二项)

三、甲方一次性代付死亡补助金 XXX 元; (上一全国城镇

居民人均可支配收入的20倍)

四、XXX工伤死亡赔偿款，由XXXX赔偿，XX有限公司代为

支付。

五、付款方式和付款时间：

付款方式：现金打卡(XXX)

付款时间：XXXX

六、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发

争议，概由乙方全部负责，与甲方无关。

七、本协议自签订之日起生效，甲乙双方各一份，乙方不得再针

对此事以任何理由向甲方提出任何要求，协议生效后任何一方不得反

悔，此事件到此完全终结。

甲方：(盖印)乙方：

见证人1：电话：

见证人2：电话：

年月日年月日

附：

1、赔偿法律依据

赔偿法律依据

依据：2003年4月27日中华人民共和国国务院令第375号公布 根据2010年12月20日《国务院关于修改〈工伤保险条例〉的决定》修订

第三章 工伤认定

第十四条 职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：

(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的;

(二)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

(三)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

(四)患职业病的;

(五)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

(六)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;

(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

第五章 工伤保险待遇

第三十九条 职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：

(一)丧葬补助金为6个月的统筹地区上职工月平均工资;

(二)供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月

40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院社会保险行政部门规定;

(三)一次性工亡补助金标准为上一全国城镇居民人均可支配收入的20倍。

第七章 法律责任

第六十二条 用人单位依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加的，由社会保险行政部门责令限期参加，补缴应当缴纳的工伤保险费，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金;逾期仍不缴纳的，处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款。

依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。

用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后，由工伤保险基金和用人单位依照本条例的规定支付新发生的费用。

赔偿金额计算标准

1、甲方赔偿乙方丧葬补助金：2010年重庆市建筑行业月职均工资2334.5X6个月=14007元

2、供养亲属抚恤金：孩子(19岁—6岁)年X12个月X5500元月工资X0.3系数=237600元;老人是5年X12个月x2人X5500元月工资X0.3系数=198000元，

合计：435600元

3、一次性工亡补助金：2010年全国城镇人均可支配收入19109元X20年=382180元

4、以上合计：甲方赔偿乙方丧葬补助金14007元+供养亲属抚恤金435600元+一次性工亡补助金382180元=831787元。

第三篇：工伤事故死亡赔偿协议书

甲方：有限公司

法定代表人：

乙方：，系受害人之。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理死亡的

相关善后事宜。居民身份证号码：

甲方单位职工，因工作原因于年月

日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。于年月日生，供养亲属情况：

父亲：姓名年龄出生日期职业家

庭住址

母亲：姓名出生日期家

庭住址

妻子：姓名出生日期家

庭住址

子女：姓名出生日期家

庭住址子女：姓名年龄出生日期职业家庭

住址

为妥善解决死亡善后事宜，甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：

一、赔偿金额：

甲方向乙方支付各项赔偿金共计万元，该费用包含依照《工伤保险条例》甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

乙方及其近亲属自愿放弃基于工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。

二、付款方式和期限：

甲方于年月日前支付乙方全部赔偿金，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。

三、违约责任：

1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，需支向甲方支付人民币元作为违约金。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。

3、乙方保证在签署本协议时，确认其为的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

四、其他

1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

3、本协议一式份，甲乙双方各执份，自双方签章之日起生效。

甲方(签章)：乙方签字：

年月日年月日

附件：1.户口簿复印件;2.父母配偶身份证复印件。 ·

第四篇：工伤死亡赔偿协议书范本

死亡赔偿协议书

甲方：左权县教育科技局

乙方：

现乙方受受害人供养的全体亲属委托死亡的相关善后事宜。乙方居民身份证号码：乙方，于2013年8月27日在左权四中甲醇爆燃事故中受

伤，经抢救无效死亡。乙方供养亲属情况：

母亲：姓名出生日期：家庭住址：左权县辽阳镇四里垢村

为妥善处理和国合同法》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题双方在平等

协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金元;

二、甲方一次性赔偿死亡补助金元;

三、供养亲属一次性补偿费用元;

四、其他费用：在上述款项基础上，甲方自愿另行一次性赔偿乙

方供养亲属补助金元。

上述

一、

二、

三、四项合计人民币元(大写人民币元整);

四、上述款项于年月日一次性支付与乙方名下的银行， 银行账号：。

五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

七、本协议一式四份，甲乙双方各执两份，公安机关留存四份。

甲方：(签章)

委托代理人：

乙方：(捺印)

身份证号：

见证人：(注明与受害人之间的关系)

2013年10月30日

第五篇：工伤事故死亡赔偿协议书

甲方：

法定代表人：

乙方：，系受害人之。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：

甲方单位职工，因工作原因于年月日在厂区内受伤，经抢救无效死亡。于年月日生，供养亲属情况：

父亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址

子女：姓名年龄出生日期职业家庭住址

姓名年龄出生日期职业家庭住址

姓名年龄出生日期职业家庭住址

为妥善处理死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金元;

二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金元;

三、甲方一次性赔偿死亡补助金元;

四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿

乙方元。

上述

一、

二、

三、四项合计人民币元;

四、付款方式和付款时间:

五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如

由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反

悔。

甲方：

乙方：

年月日