保险合同观察期条款设置的再思考

2023-01-08

1 案例介绍

邵先生在某保险公司购买了一份重疾险, 生效日期为2015年7月1日, 观察期90天。9月9日, 邵先生确诊为“结肠炎、结肠不全梗阻”;9月29日, 邵先生确诊为结肠癌, 属合同约定的重大疾病, 邵先生遂向保险公司索赔。保险公司认为其不符合理赔条件, 拒赔并终止合同, 邵先生不服并起诉。

合同规定, 在观察期内被保险人患本保险合同所指的重大疾病, 或因导致重大疾病的相关疾病就诊, 保险公司免责。保险公司认为“结肠炎、结肠不全梗阻”是直接导致“结肠癌”的疾病, 而9月9日还在观察期内, 因此保险公司免责。邵先生却认为“结肠炎、结肠不全梗阻”与“结肠癌”不存在直接关系, 患癌是在观察期之后, 保险公司不应免责。

2 案例分析

2.1 保险理赔的关键风险点分析

合同规定, 观察期为7月1日至9月28日。9月9日, 邵先生去医院就诊, 医生诊断为“结肠炎、结肠不全梗阻”。9月29日正是观察期过后的第1天, 邵先生却被确诊为“结肠癌”。观察期条款规定, 若被保险人在观察期内“因导致重大疾病的相关疾病就诊”, 保险公司免责。该保险理赔的关键也是双方纠纷的关键在于邵先生是否带病投保, 即“结肠炎、结肠不全梗阻”是否直接导致“结肠癌”。

2.2“导致”关系的举证责任分析

保险公司认为结肠炎直接导致结肠癌, 故结肠癌属于既往病症, 邵先生存在带病投保的嫌疑, 保险公司拒赔。法院认为, 虽然在观察期内就同一部位治疗, 但是保险公司未对结肠癌是由观察期内就诊的结肠炎直接导致的事实进行举证, 故不能主张免责。另外, 疾病成因纷繁复杂, 癌症形成也非一日之寒, 仅就诊的部位相同不足以认定两者间存在“导致”关系。

3 观察期条款的国际比较

3.1 德国的观察期条款规定

德国对观察期条款没有专门的立法规制, 主要是对合同条款的生效要件和条款解释进行灵活而又强制性的规定。观察期条款时长的规定往往是根据疾病的类型进行全面细致的划分, 不仅排除了随意制定期限长短, 也限制了制定期限过长。

保险机构为了防止带病投保, 与医疗机构合作, 结合临床医学经验, 推算出不同类型疾病从患病到显现微状的大致期间, 设置不同长短的观察期。因此德国境内的保险公司在确定观察期间长短时, 根据所承保的疾病类型制定观察期时段, 使得观察期条款的设置更加灵活化人性化。

3.2 美国的观察期条款规定

美国以判例为依据, 最为关注对既往病症的解释。在Hilts案中, 保险公司仅以被保险人出现患疝的前期症状就断定其在投保之前就已罹患此病, 法院认为前期症状并不足以断定其为既往病症, 而且被保险人的主治医师当时也并没有将其确诊为疝气, 因此保险人不能主张免责。

可见, 在美国是以确诊为依据的, 如果被保险人在保单生效日起, 承保范围内的病症已经存在但没有确诊, 那么此病也是在保障范围之内的。美国健康险在平衡保险人与被保险人的利益之余, 更大限度地保护了被保险人。

4 完善我国健康保险观察期条款的建议

4.1 观察期条款的再设计

我国保险观察期一般为180天, 没有根据疾病类型而细化。在大部分重疾险产品介绍中, 都明确“保险人在合同生效之日起一百八十日内, 患合同所指重大疾病或因疾病而身故, 合同终止, 本公司向投保人退还合同的现金价值”的免责条款。可见, 我国观察期的设置目的是纯粹的过渡期, 虽然引入对价平衡的原则, 解决了投保人在缴纳观察期间保费却得不到保障的问题, 但这种整齐划一的观察期条款设置不仅有失公平, 而且也是对投保人保险利益的侵犯。因此, 观察期条款的设置应立足于防止被保险人带病投保而非排除保险人应承担的风险。

基于对公平及利益平衡原则, 保险公司应试图重新设计观察期条款, 以防止带病投保为出发点, 对于投保人未带病投保而在观察期内发生的疾病, 保险人应承担责任, 而不只是以“退还合同的现金价值”并终止合同来逃避风险。

4.2 健康管理模式的应用

保险人在判断投保人是否有带病投保的目的时, 最基本的做法是去其定点医疗机构调查被保险人在案的就诊病历和其他诊疗证明, 如果发现存在相关的治疗记录, 那么保险人完全可以拒绝保险人参保。但是, 简单的查阅问答等手法对于规避被保险人是否带病投保风险较乏力, 尤其很多重大疾病的爆发是逐渐积累到一定程度才开始显现出来得以确诊, 因此便更加难以判别投保人是否为带病投保。

健康管理模式可以有效防止带病投保问题。健康管理模式即保险机构与医疗机构合作, 跨界整合医疗和健康资源以实现数据共享, 对于被保险人来说, 则意味着将保险功能前置, 为其提供集风险保障、健康管理、医疗服务于一体的保障计划;对于保险公司来说, 不仅可以获得更具体的数据, 将不同类型疾病的观察期细化, 制定更人性化和灵活化的观察期条款, 而且在预防阶段就可以抑制病发率, 降低赔付率;对于医疗机构而言, 也大大降低了医保费用。

4.3 国家法律立法的规制

我国法律有必要从立法层面予以规制。一方面, 法律应对观察期解释说明及界定目的, 同时明确保险人的说明及举证义务。以防止带病投保为目的观察期条款更应界定为相对免责条款, 即保险公司不能片面地以既往病症为由拒赔, 可以参照美国的“确诊”原则, 即使被保险人有意隐瞒, 鉴于其已承担病情恶化的风险, 且我国保险法也是做利于被保险人的解释, 应予理赔。另外, 对被保险人带病投保的行为也要加以约束, 制定惩罚规则, 减少赔偿金额。另一方面, 法律需要考虑观察期间的规定, 杜绝“一刀切”及期间过长, 给被保险人合法利益带来的损失。

摘要：观察期条款自设置以来一直饱受争议, 从实践经验来看, 其设置目的更倾向于单纯的过渡期, 弱化了防止带病投保的功能。且近年来的诉讼案件中, 法院越来越倾向于利于被保险人的解释, 为了更好地平衡保险人与被保险人的权利与义务, 有必要对观察期条款重新做出更为公平和具体的解释。

关键词：观察期,既往病症,带病投保