年复一年，日复一日，当一段工作完成后，或是一个项目结束后，回首工作与项目的过程，从中反思不足之处，可获得宝贵的成长经验。因此，我们需要写一份工作报告，但如何写出重点突出的总结呢？今天小编为大家精心挑选了关于《安全事故案例总结》，希望对大家有所帮助。
第一篇：安全事故案例总结
安全生产事故案例分析总结
安全生产事故案例分析考点笔记
一、危险源的题型(4种考法)：
1.根据GB6441-1986<企业职工伤亡事故分类标准>写出危险因素(20类); 2.根据GB6441-1986<企业职工伤亡事故分类标准>写出事故类型(20类);
3.根据GB6441-1986<企业职工伤亡事故分类标准>写出危险有害因素(27类，20+7); 4.职业病危害因素：噪声、振动、粉尘、高温、低温、气压气流、辐射(单考职业病需要加上中毒，辐射分为电离辐射和非电离辐射)。
二、《生产过程危险和有害因素分类与代码》GB/T13861-2009
1、人的因素——行为因素：两个错误(违章操作、违章指挥)、一个失误(指挥失误)
2、物的因素——物理因素：设备设施工具附件缺陷、防护缺陷、电伤害、噪声、振动伤害、明火、电离辐射、非电离辐射、运动物伤害、高温物体、低温物体、信号缺陷、标志缺陷、有害光照、其他物理性危害和有害因素(设、防、电、噪、振;明、辐、运、高、低;信、标、有、其他)。化学因素危险和有害因素：燃、爆、毒。生物性危险和有害因素。
3、环境因素：室内作业场所环境不良 ;室外作业场所环境不良;地下作业环境不良。
4、管理因素：管理上的失误、缺陷和管理责任所导致的危险和有害因素。
三、《企业职工伤亡事故分类标准》GB6441-1986 事故类型(危险因素):20类 1个打击:物体打击; 4个伤害:车辆伤害、机械伤害、起重伤害、其他伤害; 4个常见：触电、火灾、高处坠落、坍塌; 4个煤矿：冒顶片帮、透水、放炮、瓦斯爆炸;
4个爆炸：锅炉爆炸、火药爆炸、容器爆炸、其他爆炸; 1个中毒和窒息;
2个不常见：灼烫、淹溺。
四、安全措施
(一)安全技术对策
1、机械安全对策：① 使用本质安全的机械设备(用自动化，半自动化代替手工);② 使用联锁性的安全防护装置;③ 安全标识：④ 个体防护：衣服束紧，帽子要带好，女工的头发要盘起来…
2、电气安全对策：① IT，TT，TN系统(TN-S最好)② 设备绝缘;③ 电气隔离;④ 安全电压 42V、36V、24V、12V、6V;⑤ 易燃易爆，防爆电气设备;⑥ 漏电保护(手持电动工具);⑦ 个体防护：绝缘鞋，绝缘手套
3、特种设备安全对策：
技术措施：① 一体化控制② 检测，检验
管理措施：① 登记(市级);② 建立技术档案;③ 建立规章制度和操作规程;④ 专项应急预案;⑤ 持证上岗
4、防火防爆安全对策：
防火：① 防火设计符合要求;② 装饰使用阻燃，难燃，不燃的材料;③ 控制火源：明火，吸烟，雷电，静电，摩擦，撞击，电击火花;④ 控制可燃物，固体：分类摆放，分类储存;气体，液体：设备密闭，厂房通风，加强检测;⑤ 现场要配备足够的消防器材：消火栓，灭火器，喷淋;⑥ 消防通道要畅通，防火门不能上锁;⑦ 火灾发生后，匍匐前进，湿毛巾捂住口鼻等
防爆：① 防爆设计符合要求;② 防爆电气设备;③ 防爆工具的使用;④ 控制爆炸极限范围：温度升高，爆炸可能性增加;压力上升，爆炸可能性增加;点火源能量上升，爆炸可能性增加;通入惰性气体，爆炸可能性下降;容器孔径的尺寸越小，爆炸可能性越小。⑤ 防雷防静电接地;⑥ 场所加强检测，通风;⑦ 穿防静电工作服
5、职业危害安全对策：① 噪声：吸声，消声，隔声，减振;戴耳塞，耳罩;② 振动：减振;③ 粉尘：革(改革工艺)，水(湿式作业)，密(设备密闭)，风(厂房通风)，护(防尘面具)，管，教，查;④ 高温：空调降温;减少高温时间;放高温假，发防暑降温费;配备防暑药;发放冰镇的矿泉水，凉茶;⑤ 低温：空调升温;减少低温作业时间;增加防寒保暖
6、辐射：① 减少人与辐射源接触时间;② 拉大人与辐射源的距离;③ 人与辐射源之间加屏蔽
7、中毒与窒息：① 中毒：设备密闭，厂房通风，加强检测，戴防毒面具或口罩 ② 戴正压式的空气呼吸机
8、物体打击：设置安全防护网，防护栏;戴安全帽
9、其他伤害：其他对策
10、高处坠落：系安全带，带安全帽，穿软底防滑鞋
11、坍塌：① 货物要整齐，靠边摆放;② 货物限高2m，箱子里3.5m;③ 危险货物加危险标识
12、灼烫：穿长袖工作服
13、淹溺：① 设置空中防护网，防护平台;② 系安全带;③ 排洪引流(挖沟工程)
(二)安全管理措施: 1.建立本单位安全生产责任制,并保障落实;2.建立健全本单位规章制度和操作规程;3.保证安全投入;4.设置安全管理机构并配备安全管理人员;5.制定安全措施计划并落实;6.加强现场安全检查;7.加大隐患整改力度;8.加强现场安全管理,杜绝违章;9.加强员工安全培训和教育;10.提高员工安全意识;11.加强员工危险源辨识和风险分析能力;12.建立健全本单位事故救援预案;13.加强政府、集团公司监督、监察、监管力度;14.加强相关方管理;15.加强安全生产许可管理;16.加强三同时管理;17.加强企业安全生产绩效考核管理;18.加强企业安全生产标准化建设;19.建立企业特色安全文化;20.其他措施。
五、临界量
常用物质的临界量：乙炔1T氨10T苯、甲烷、天然气50T;氯、氢、硫化氢5T煤气(CO/CO和H2/CH4的混合物)20T汽油200T
六、安全生产标准化： 要素： (旧) (新) 1.目标 1.目标和职责 2.组织机构和职责
3.法律法规、管理制度 2.制度 4.安全投入
5.培训教育 3.培训
6.生产设备设施 4.现场管理 7.作业安全
8.隐患排查 5.风险管控 9.重大危险源监控 10.职业健康
11.应急救援 6.应急
12 事故报告调查和处理
7.事故管理 13.绩效评定 8.持续改进
七、应急响应程序
步骤：1.信息反馈、研判;2信息网开通;3.救援人员到位;4.总指挥到位;5.调配资源;6.上级报告：集团公司、上级部门;6.人员救助(企业人员、周边人员);7.工程抢险(设备);8.警戒和交通管制;9.医疗救助(120.999-红十字会急救);10.人群疏散(企业人员、周围社区);11.环境保护;12.现场监测(水、土、食物、气象……);13.专家支持;14.其他;
八、应急预案中的现场处置方案内容：
1.事故特征描述;2.应急组织机构和职责;3.报警程序;4.应急处置;5.逃生路线和方向;6.注意事项。
九、事故原因
A、直接原因：机械设备、物资、环境、人的不安全行为。 B、间接原因：
1.技术设计缺陷(生产力水平能达到)2.安全培训教育不到位; 3.员工意识淡薄; 4.劳动组织机构、安全组织机构设置不合理，未配备安全管理人员; 5.安全检查不到位; 6.隐患排查不到位; 7.作业现场安全管理混乱; 8.安全生产责任制无，或者落实不到位; 9.规章制度、操作规程没有，或者不健全; 10.安全投入不到位; 11.应急救援预案无，或者不健全; 12.员工为正确进行危险源辨识，或辨识能力不足; 13.政府或者集团公司的监督、监察、监管不到位; 14.其他原因。
十、事故整改措施： 与事故原因向对应。
十一、事故调查报告：
1.事故发生单位的基本概况，(第一段，句号止) 2.事故发生的经过和事故救援，(第二段，句号止)
3.造成人员伤亡和直接经济损失，(死亡**人，轻伤**人，直接经济损失**万元) 4.发生事故的原因和事故性质(一般都是责任事故) 事故的原因分析： 直接原因分析
依据《企业职工伤亡事故调查分析规则》，分为：
(1)机械、物质或环境的不安全状态;(2)人的不安全行为。 间接原因分析
依据《企业职工伤亡事故调查分析规则》，包括： (1)技术和设计的缺陷;(生产力水平能达到的)
(2)教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识; (3)劳动组织，机构组织不合理，没有配备安全机构; (4)对现场工作缺乏检查或者指导错误; (5)没有安全操作规程或指导错误;
(6)没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力; (7)安全生产责任落实不到位，安全; (8)安全生产规章制度不健全; (9)安全投入不到位;
(10)员工的安全意识单薄;
(11)员工未正确进行危险源辨识或辨识不够; (12)作业现场安全管理混乱;
(13)政府或集团公司的监督，监察，监管不到位; (14)其他
5.责任者的认定和处理建议(直接责任者是违章人员;主要责任者：违章、监护、错误指挥;领导责任者：主要负责人。
处理建议：对直接责任人**、主要负责人**领导责任人**依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例-国务院493号令》等法律法规进行警告、降级、撤职、开除、罚款等行政处罚，情节比较严重的要移送司法机关依据《刑法》进行刑事处罚)
6.防范和整改措施。
十二、安全评价
1.基本程序：评价准备;危险辨识;划分评价单元;风险评价;对策措施;结论建议;编制报告。2.风险评价方法
十
三、主要责任人的安全生产职责 ： 1.建立、健全本单位安全生产责任制;
2.组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程; 3.组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划; 4.保证本单位安全生产投入的有效实施;
5.督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患; 6.组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案; 7.及时、如实报告生产安全事故。
高危初培不得少于48学时，再培训不得少于16学时;其他单位初培不得少于32学时，再培训不得少于12学时
十
四、安全生产管理机构以及安全生产管理人员职责
1.组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案; 2.组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况; 3.督促落实本单位重大危险源的安全管理措施; 4.组织或者参与本单位应急救援演练; 5.检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议; 6.制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为; 7.督促落实本单位安全生产整改措施。
高危初培不得少于48学时，再培训不得少于16学时;其他单位初培不得少于32学时，再培训不得少于12学时
十五、建设项目安全设施三同时：
同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。
第二篇：最新注册安全工程师安全生产事故案例分析总结
安全生产事故案例分析
第一章 危险有害因素辨识和安全生产评价
一、安全生产相关概念
1、危险化学品重大危险源：①同一个单位、②500m以内、③等于过超过临界量。
2、危险化学品分类：根据——------------------细化 ①爆炸品;
②压缩气体或液化气体; ③易燃液体;
④易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品; ⑤氧化剂; ⑥有毒品; ⑦放射物品; ⑧腐蚀品。
3、重大危险源——与“临界量”对比(500m以内，不同物质) A百分比+B百分比≥1时，即为重大危险源;存量/临界量
注意：没有特殊说明在同一单元时或不能证明在同一单元时——不在同一单元; ①计算所得;
②特种设备：长输管道(200km+300mm)、工业管道、蒸汽锅炉(2.5Mpa+10t/h)、热水锅炉(出水120°)、压力容器(0.1mpa，中毒以上)、高瓦斯矿井;
③危化品临界量：乙炔1t、氢、氯、硫化氢5t、氨10t、苯50t、汽油200t、甲苯、甲醇、乙醇500t、柴油5000t;
4、重大事故隐患：危害、整改难度大，需要全部或局部停产停业，并经过一定时间才能排除事故隐患;(辨识依据：危险特性、数量)
5、重大事故隐患报告内容：现状及产生的原因、危险程度、整改难易程度分析、治理方案;
6、危险源VS事故隐患：危险源可能存在事故隐患，也可能不存在事故隐患;事故隐患一定是危险源;
二、危害因素辨识
1、按危险有害因素分类：——GB/T13861-2009
(重点) ①人的因素：负荷超限、心理异常、指挥错误、误操作、监护有误、违章作业;
②物的因素：(物理)：设计缺陷、防护缺陷、标志缺陷、信号缺陷、电伤害、噪声、振动、辐射、明火、高低温、有害光照;(化学)：爆照品、压缩气体、易燃品、氧化剂、有毒品、放射性物品、腐蚀品、粉尘;
③管理因素：组织机构、责任制、规章制度、应急预案、安全培训、安全投入; ④环境因素：(作为补充)场地、照明、地滑、不适应;
2、按事故类别分类(按起因物分20类)：——GB6441-1986(重点)
①物体打击：不包括：机械设备、车辆、起重机械、坍塌引发的物体打击; ②车辆伤害：不包括：起重设备提升、牵引车辆、车辆停止发生的事故; ③机械伤害：不包括：起重机械引起的机械伤害;
④起重伤害：起重安装、检修、试验、作业中坠落引起的物体打击; ⑤触电：雷击伤亡;——————————————(必写) ⑥淹溺：包括高出坠落淹溺，不包括矿山、井下透水;
⑦高处坠落：高处作业中发生的伤亡事故，不包括触电坠落事故。
⑧坍塌：如脚手架、土方倒塌，不包括矿山冒顶片帮，车辆其中伤害、爆破引起的坍塌。 ⑨灼烫：不包括触电、火灾引起的。
1 ⑩中毒;
11、其他爆炸： 汽油爆炸、粉尘爆炸、纤维爆炸、混合物爆炸;(重要)
12、火灾
写清楚爆炸类别：锅炉爆炸、容器爆炸、瓦斯爆炸(甲烷)、火药爆炸;
3、按职业(病)健康危害因素分类——重点 第一种分类：(可以得满分的回答) ①粉尘类：各种尘
②化学物质类：铅、苯、氯气、氨气、CO、硫化氢、甲醛、中毒 ③物理类：高/低温、高压、高湿、振动、噪声、高原、 ④职业性耳聋：噪声(机械、设备) ⑤放射性物质类：辐射(焊接)
⑥职业性眼病、⑦职业性皮肤病：(柴油)⑧职业性肿瘤、⑨生物; ⑩职业中毒：液氨
第二种分类：(回答的最简单，容易记忆)
①化学因素：粉尘、有毒物质铅、苯、氯气、氨气、CO、硫化氢、甲醛、柴油; ②物理因素：高/低温、高压、高湿、噪声、振动、辐射;
三、危险有害因素控制基本知识
注意：问题如果安全措施(整改措施)，应从“技术”、“管理”措施分类回答。
1、安全技术措施(事故预防对策)——从“事故”或“隐患”的角度回答
①消除、②预防、③减弱、④隔离、⑤连锁、⑥警告、⑦个体防护(顺序)
1)消除:通过合理的设计和科学的管理，尽可能从根本上消除危险、危害因素。如采用无害工艺技术、生产中以无害物质代替危害物质、实现自动化作业、遥控技术等; 2)预防:当消除危险、危害因素有困难时，可采取预防性技术措施，预防危险、危害发生，如使用安全阀、安全屏护、漏电保护装置、熔断器、防爆膜、事故排风装置、接地(防触电)、防护罩防护网(机械)防明火防静电(防爆防火); 3)减弱:在无法消除危险、危害因素和难以预防的情况下，可采取减少危险、危害的措施，如局部通风排毒装置、生产中以低毒性物质代替高毒性物质、降温措施、避雷装置、消除静电装置、减振装置、消声装置等; 4)隔离:在无法消除、预防、减弱的情况下，应将人员与危险、危害因素隔开和将不能共存的物质分开，如遥控作业、安全罩;防护屏、隔离操作室、安全距离、事故发生时的自救装置 (如防毒服、各类防护面具)等; 5)联锁:当操作者失误或设备运行一旦达到危险状态时，应通过联锁装置终止危险、危害发生; 6)警告:在易发生故障和危险性较大的地方，配置醒目的安全色、安全标志;必要时，设置声、光或声光组合报警装置。 7)个体防护、避难和救援。
2、安全管理措施：(结合案例内容-参考回答) 1)建立或完善安全管理组织机构和人员配置 2)落实安全生产责任制，并落实(通用) 3)完善各项规章制度(通用) 4)加强安全教育培训(通用) 5)加强安全生产检查
6)编制或完善应急预案+整改措施方案 7)建立健全安全生产投入的长效机制
四、安全检查
1、安全生产检查类型：定期性安全生产检查、经常性安全生产检查、季节性安全生产检查或节假日前后检查、专项安全生产检查、综合性安全生产检查;
2、安全生产检查内容：
①查软件：查思想、查意识、查制度、查管理、查事故处理、查隐患、查整改; ②查硬件：查生产设备、查辅助设施、查安全设施、查作业环境;
五、安全评价
1、安全评价过程：辨识危险源、分析有害因素、预测危险度、提出措施建议、作出评价结论活动;
2、安全评价程序(也是评价内容：1~6条) 1)前期准备：明确评价对象，收集各种资料;
2)辨识与分析危险有害因素：辨识分析危险危害因素存在的部位、方式、事故发生途径及其变化规律;
3)划分评价单元：划分应科学合理，便于实施评价、相对独立具有明显的特征界限;
4)定性、定量评价：根据评价单元的特征，选择合理的评价方法，评价其发生事故的可能性和严重度;
5)安全对策措施建议：根据辨识结果和评价结果，提出消除或减弱危险有害因素的安全技术和管理对策措施;
6)安全评价结论：列出评价结果，指出应重点防范的危险因素，明确应重视的安全措施; 7)安全评价报告的编制：依据安全评价结果编制安全评价报告。
第二章 安全生产规章制度和特种设备管理
一、安全生产管理机构设置与人员配备
矿山、金属冶炼、建筑施工、道路运输单位和危险物品的生产、经营、存储单位及100人以上的其他生产经营单位，必须设置安全管理机构或配备安全管理人员;(无使用单位)
除上述五类高风险单位以外且从业人员在100人以下的生产经营单位，应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员。
二、安全生产规章制度
1、综合安全管理制度：
1)安全生产责任制度
2)安全生产管理目标、指标和总体原则 3)安全管理定期例行工作制度
4)承包与发包工程安全管理制度 5)安全措施和费用管理制度
6)重大危险源管理制度 7)危险物品使用管理制度
8)消防安全管理制度 9)隐患排查和治理制度
10)交通安全管理制度 11)防灾减灾管理制度
12)事故调查报告处理制度 13)应急管理制度
14)安全奖惩制度
2、人员安全管理制度：
1)安全教育培训制度
2)劳动防护用品发放使用和管理制度 3)安全工器具的使用管理制度
4)特种作业及特殊作业管理制度 5)岗位安全规范
6)职业健康检查制度 7)现场作业安全管理制度
3、设备设施安全管理制度：
1)三同时制度
2)定期巡视检查制度 3)定期维护检修制度
4)定期检测、检验制度 5)安全操作规程
4、环境安全管理制度：
1)安全标志管理制度
2)作业环境管理制度
3)职业卫生管理制度
三、安全生产教育培训(其他单位培训时间=3/4高危)
1、煤矿、非煤矿山、危险化学品、烟花爆竹、金属冶炼等生产经营单位：主要负责人和安全生
3 产管理人员初次安全培训时间不得少于48学时，每年再培训时间不得少于16学时;新上岗的从业人员不得少于72学时，每年再培训不得少于20学时;
2、其他单位生产经营单位：主要负责人和安管人安全培训时间不得少于32学时，每年再培训时间不得少于12学时;新上岗岗前培训时间不得少于24学时;
四、特种作业与特种设备
1、特种作业种类(11类)：电工、焊接+切割、高处(架子工)、制冷空调、煤矿、金属矿、石油+天然气、冶金、危化品、烟花爆竹;
2、特种设备(8种)
①承压类特种设备：锅炉(30L)、压力容器(含气瓶氧舱)、压力管道(0.125mm);
②机电类特种设备：电梯、起重机械(0.5t高2m)、客运索道、大型娱乐设施(2m/s)、场内专用机动车辆;
第三章 安全生产标准化建设
1、取得安全生产许可证的程序
①申请;②受理申请及审查;③决定;④期限及延续;⑤补办及变更;⑥公告。
2、安全生产许可-规定
①一级发证：由国务院国防科技工业主管部门颁发管理——爆破器材生产企业;
②两级发证：由国务院安全生产管理部门和省、自治区、直辖市人民政府安全管理部门发证;(煤矿、非煤矿、烟花爆竹、危化品、建筑施工)
注：煤矿——国家煤矿安监部门;非煤矿、危化品、烟花爆竹——国家安监部门;
建筑——建设行政主管部门;爆破器材——国防科技工业主管部门
3、安全生产许可证-申请条件
(1)制定安全生产规章制度和操作规程; (2)建立健全安全生产责任制; (3)安全投入符合安全生产要求;
(4)设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员; (5)主要负责人和安全生产管理人员经考核合格; (6)取得特种作业人员操作资格证书; (7)从业人员经安全生产教育和培训合格; (8)有安全生产事故应急体系和应急救援预案。
4、安全条件论证和安全预评价 (1)非煤矿山建设项目;
(2)生产、储存危险化学品(包括使用长输管道输送危险化学品，下同)的建设项目; (3)生产、储存烟花爆竹的建设项目;
(4)国家和省级重点建设项目(化工、冶金、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸、军工、公路、水运、轨道交通、电力);
5、安全论证报告的主要内容
(1)建设项目内在的危险和有害因素及对安全生产的影响;
(2)建设项目与周边设施(单位)生产、经营活动和居民生活在安全方面的相互影响; (3)当地自然条件对建设项目安全生产的影响; (4)其他需要论证的内容。
第四章
应急体系
第一节安全生产事故应急基本概念
一、预警
1、预警等级信号(红橙黄蓝)
①1级预警：表示安全状况特别严重，红色表示; ②2级预警：表示受到事故的严重威胁，橙色表示; ③3级预警：表示处于事故的上升阶段，黄色表示; ④4级预警：表示生产活动处于正常状态，蓝色表示。
2、应急管理：预防、准备、响应、恢复;
3、响应：
①一级响应：所有部门;
②二级响应：两个或两个以上部门; ③三级响应：一个部门;
4、应急救援任务(措施)：营救人员、控制事态、消除危害后果、恢复现场、查清原因、评估危害程度;
第二节应急预案制定与演练(重点)
一、应急预案
1、应急预案分类(应急体系构成)： ①综合预案：总体预案;
②专项预案：针对具体的某种事故类别;(如煤矿瓦斯爆炸、危化品泄露事故) ③现场处置方案：根据具体情况，具体装置、场所、岗位的应急处置措施;
2、应急预案主要内容：
①应急预案概况;
②事故预防; ③准备程序;
④应急程序;
⑤现场恢复;
⑥预案管理+改进;
3、应急预案编制程序：(重点)
①成立编制工作组;
②资料收集; ③危险源与风险分析;
④应急能力评估;
⑤应急预案编制;
⑥评审+发布;(本单位和外部评审、本单位主要负责人签署-发布)
4、应急演练(重点)
①综合应急预案、专项应急预案演练——1年1次; ②现场处置方案——0.5年1次;
5、应急预案演练的类型
①桌面演练：是指参演人员利用地图、沙盘、流程图、计算机模拟、视频会议等辅助手段，针对事先假定的演练情景，讨论和推演应急决策及现场处置的过程，从而促进相关人员掌握应急预案中所规定的职责和程序，提高指挥决策和协同配合能力。
②实战演练：是指参演人员利用应急处置涉及的设备和物资，针对事先设置的突发事件情景及其后续的发展情景，通过实际决策、行动和操作，完成真实应急响应的过程，从而检验和提高相关人员的临场组织指挥、队伍调动、应急处置技能和后勤保障等应急能力。 注：
①应急演练应采用模拟情景，不能采用真的有毒气体。 ②提前通知周边群众及相邻工厂。 ③演练发生意外，应立即终止演练; ④演练结束后，要形成书面报告;
第五章 安全生产事故调查与统计分析
第一节
生产安全事故报告
一、安全事故等级
5 ①特大：30以上死亡、 100重伤、
1亿直接损失;(重伤包括急性工业中毒) ②重大：10~29死亡、
50~99人伤、 5000万~1亿; ③较大：3~9死亡、
10~49人伤、 1000万~5000万; ④一般：3人以下死亡、10人以下伤、1000万以下;
2、事故分类：按GB6441-86分为20类
01物体打击;02车辆伤害;03机械伤害;04起重伤害;05触电;06淹溺;07 灼烫;08火灾;09高处坠落;010坍塌;011冒顶片帮;012透水;013放炮;014 火药爆炸;015 瓦斯爆炸;016锅炉爆炸;017容器爆炸;018其它爆炸;019中毒和窒息;020其他。
二、生产安全事故报告(较大事故以上时，电话快报-1小时)
1、事故上报期限：单位1小时、县级~市级2小时、市级~省级2小时、省级~国务院管理部门2小时、管理部门~国务院2小时;(特大事故：最长9小时)
2、事故报告：(最低设区市级) ①特大、重大：逐级上报至国务院安全生产监督管理部门和国家煤矿安全监察; ②较大事故：逐级上报至省、自治区、直辖市人民政府安全监督管理部门; ③一般事故：上报至设区的市级人民政府安全生产监督管理部门;
3、事故报告内容：事故发生单位概况、发生时间+地点+现场情况、简要经过、人员伤亡和经济损失情况、已经采取的措施;
4、事故补报：
①除道路交通事故、火灾事故外，自事故发生之日起30日内，造成伤亡人数变化的，应当及时补报;
②道路交通事故、火灾事故发生之日起7日内，造成伤亡人数变化的，应当及时补报; 第二节 生产安全事故调查组织
1、事故调查步骤(程序)
①事故报告;②成立事故调查组;③事故现场处理;④人证、物证的收集;⑤事故原因分析;⑥事故调查报告编写+归档;
2、事故调查：“按级别国、省、市、县”
①特大：国务院或者国务院授权有关部门调查;报告至国务院安监; ②重大：省级人民政府;报告至国务院安监;
③较大：市级人民政府;报告至省、自治区、直辖市; ④一般：县级人民政府;报告至设区市级。
3、事故调查组(调查人员)：①人民政府、②安监、③监察机关、④公安机关、⑤工会、⑥检察院、⑦上级主管部门、⑧工会——⑨可以聘请专家;
4、事故调查组职责：
①查明事故发生经过、原因、人员伤亡及直接经济损失; ②认定事故责任性质和事故责任分析; ③对事故责任者的处理建议; ④总结事故教训;
⑤提出防范和整改措施; ⑥提交事故调查报告;
5、事故调查期限(最长120天)：发生之日起60天内提交事故调查报告，特殊情况经批准延长60天;
6、事故调查报告批复期限(特大最长60天)：
①重大、较大、一般事故接收到事故调查报告起15日内作出批复; ②特大事故30日内作出批复，特出情况经批准延长30日;
7、事故调查期限+批复期限(特大+最长时间)=120天+60天=180天; 第三节 生产安全事故原因分析(必考)
一、事故原因分析(回答分：①直接、②间接)
1、事故直接原因分析(注：回答加上单位、部门、人员) ①人的不安全行为： ②物的不安全状态：
2、事故间接原因分析(注：回答加上单位、部门、人员) ①技术设计上的缺陷;
②培训不够，未经培训，缺乏安全操作知识;(通用) ③劳动组织不合理;
④缺乏检查或指导错误;(通用) ⑤安全规程不健全;
⑥事故隐患整改不及时、不到位;
⑦未认真实施事故预防措施，责任制落实不到位;(通用) ⑧安全投入资金不足;
3、事故预防(整改)措施
技术方面：(根据生产过程思路写) ①制定方案措施;
②防爆装置、接地装置、防静电措施、防雷击措施等; ③防治粉尘产生的措施：改革工艺流程，实现生产自动化;湿式作业、机械设备密闭，生产场所通风、除尘、增加个体防护;
④机械传动部件采用防护罩、防护网等措施，防治机械伤害; 管理方面：
①加强作业人员安全教育培训，提高工作技术水平和安全意识; ②制定相应的作业方案和事故应急预案; ③严格制定操作规程，杜绝违章作业; ④有关部门加强安全生产监督; ⑤建立健全安全生产责任制;
⑥派专业人员监督检查：杜绝违章作业，违章操作; 第四节 生产安全事故统计分析(必考)
一、伤亡事故分类
①轻伤：损失工作日低于105日的失能伤害; ②重伤：损失工作日≥105日的失能伤害; ③死亡：≥6000日;
二、伤亡事故经济损失的统计
1、直接经济损失(必须准确记忆)
(必考) 人身伤亡后所支出的费用：(注意人数) ①医疗费用(含护理费用) ②丧葬及抚恤金; ③补助及救济费用; ④歇工工资;(注意) 善后处理费用： ①处理事故费用; ②现场抢救费用; ③清理现场费用;
④事故罚款和赔偿费用;(注意) 财产损失价值： ①固定资产损失;
7 ②流动资产损失;
2、间接经济损失
①停产减产损失;(注意) ②处理环境污染费用;(注意) ③补充新员工的培训费用; ④资源损失价值; ⑤工作损失价值;
三、事故统计评价指标：(伤害：包含死亡人数)
1、千人死亡率=(死亡人数/从业人数)*10³
2、千人重伤率=(重伤人数/从业人数)*10³
3、百万工时死亡率=[死亡人数/(总人数*250*8)]*106
4、百万吨死亡率=(死亡人数/实际产量)* 106
5、重大事故率=(重大事故起数/事故总数)*100%
6、万车死亡率=(机动车造成的死亡人数/机动车数)* 104
7、亿客公里死亡率=[死亡人数/(运营旅客数*运营公里数)]* 108
8、伤害严重率=[总损失工作日/(总人数*250*8)]* 106
8、百万工时伤害率=(伤害人数/(总人数*250*8)* 106 *总人数*250*8=实际总工时
第五节 安全生产事故的处理与整改措施
一、事故性质认定与责任划分
1、事故性质：责任事故(答题点)、非责任事故;
2、事故责任分类：
①直接责任者：事故发生当下的违章作业人;
②主要责任者：上一层管理者(违章指挥者、违法转包者) ③领导责任者：企业负责人
注：处理意见：刑事责任、民事责任、行政责任;
3、事故处原则
“四不放过”的原则：
①事故原因未查清楚不放过; ②事故责任者未受到处理不放过; ③群众未受到教育不放过; ④防范措施未落实不放过。 公正公开原则
二、安全技术整改措施(消除、减弱、隔离、连锁、个体防护)
1、防火防爆技术措施：
①防止可燃物质、助燃物质、引燃能源同时存在。
②加强对可燃物的管理和控制，利用不燃或难燃物料取代可燃物料;
③ 防止空气和其他氧化性物质进入设备内或防止泄漏的可燃物料与空气混合; ④ 杜绝引燃引爆能源。 ⑤消除、控制引燃能源。 参考答案：
1)防止燃烧、爆炸系统的形成。注意保持包装完整密闭，库房保持良好通风，设置可燃气体报警仪等;
2)消除点火源。避免库房内出现明火和高温表面，采取措施防止摩擦和撞击火花，采用防爆电气设备，静电接地。
3)防火墙、泄爆装置等等;
2、电气技术措施：
①接零、接地保护系统
②漏电保护 ③绝缘
④电气隔离 ⑤安全电压(或称安全特低电压)
⑥屏护和安全距离
⑦联锁保护
3、机械安全技术措施 ①采用本质安全技术; ②限制机械应力;
③材料和物质的安全性;
④遵循安全人机工程学原则; ⑤设计控制系统的安全原则。
4、粉尘安全技术措施：
1)防治粉尘达到爆炸浓度，技术上可进行： ①改革输送工艺，降低产尘量; ②实行湿式作业; ③密闭输送系统;
④保持良好通风，及时除尘。 2)防治产生点火源： ①杜绝携带火种; ②防治电气火花; ③防止静电火花; 3)加强管理：
①规章制度，操作规程; ②责任制;
③安全教育培训; ④粉尘浓度检测; ⑤粉尘爆炸应急预案; 增加1
1、出现事故后，安全管理上的问题：
①没有制定 具有针对性的安全措施或安全方案; ②安全教育培训不到位;
③单位管理上混乱，相应制度落实不到位，安全检查不到位; ④人员未按照操作规程作业，存在违章作业‘
⑤未配备安全生产管理人员或安全生产管理机构; ⑥施工资质、作业人员资格 增加2
2、安全评价内容：
(1)评价前期准备，搜集相关资料。 (2)危险有害因素的辨识与分析。 (3)评价单元划分。
(4)选择评价方法，进行定量、定性分析。 (5)提出科学合理可行的安全对策措施建议。 (6)得出评价结论，撰写评价报告。 增加3
3、安全验收内容 增加4
4、现场安全管理过程控制要求
(1)生产过程的危险、有害因素辨识与分析，并使危险有害因素得到有效控制; (2)起重作业、高处作业、受限空间作业、临时用电作业实行作业许可证制度。 (3)作业许可证上应有危险有害因素分析和安全措施。
(4)爆破、吊装作业要派专业人员现场监督，保证操作规程的遵守和安全措施的落实。 增加5 特种劳动防护用品的“三证”、“一标志”：安全鉴定证、生产许可证、产品合格证+安全标志。 增加6 安全员配备办法：
①1万㎡以下——不少于1人; ②1万~5万——不少于2人; ③5万以上——不少于3人; ④专业承包——1人;
⑤劳务分包：50人-1名、50~200-2名、200以上-3名;(千分之五)增加7 安全工程师主要职责
第三篇：安全事故案例--机械伤害事故[1]
弧光短路起大火 26人入黄泉
一、 事故概况及经过
1991年11月22日，原皖北矿务局刘桥一矿，因低压侧接线端子的压接处紧固程度不够而产生电弧火花着火，燃及运输带和其他可燃物，致使井下作业人员26人死亡，造成直接经济损失48万元。人民法院对机电队工人孙某某、电管队副队长苏某某、机械化队队长周某某分别以重大责任事故罪分别判处有期徒刑3年，缓刑4年;有期徒刑2年，缓刑3年;有期徒刑1年，缓刑1年。
刘桥一矿掘进一区大班班前会上，机电队长布置孙某某当日下井65采区皮带机卷JD—25内齿轮绞车的80N开关，以待使用。该队副队长告知孙该开关有一相漏电。孙检修了80N开关，更换了该开关的零部件，但没有查明和排除故障的情况下，就让65采区变电所送电，孙按动按钮试车，由于检漏继电器未动作，导致开关短路，加之65采区下部变压所变压器未跳闸，短路电流冲击到变压器低压侧，因低压侧接线端子的压接处紧固程度不够而产生电弧火花，引起该处弧光短路，产生强大电流和高温，将低压侧绝缘瓷头炸碎，继而造成炸脱瓷头的低压侧接线柱接触变压器外壳，再次短路，使变压器油温和压力急骤上升、着火，燃及运输带和其他可燃物，形成猛烈火势，致使井下作业人员26人死亡，直接经济损失48万元。
二、事故原因分析
1.擅自撤掉井下变电所主管人员。1991年8月，被告人周某某擅自撤掉并下看管人员，机电科领导得知后，要求周重新派人看管，到事故发生时也没有派人看管。
2.违章作业。副队长告知孙某某80N开关有一相漏电，孙没有按照电工寻找漏电故障的规定(用摇表摇测的方法)进行检查、没有查明和排除故障，只是更换一下开关便让送电是导致弧光的主要原因。
3.苏某某违反停产检修计划，对65采区下部变电所没有检修，留下重大隐患。
三、防止同类事故的措施
严格按照规章制度办事。党和政府对煤矿企业的安全工作非常重视，制定的规章制度比较多。这些规章制度，都是根据煤矿的作业特点和实际情况制定的。规章制度是实践经验的总结和血的教训换来的，必须严格按规章制度办事，做到人人、时时、处处按规章制度办事，防患于未然。
擅自上机操作 伤害自己
一、 事故经过
2000年11月28日，河南省某化肥厂机修车间，1号Z35摇臂钻床因全厂设备检修，加工备件较多，工作量大，人员又少，工段长派女青工宋某到钻床协助主操作工干活，往长3m直径75x 3.5不锈钢管上钻直径50的圆孔。28日10时许，宋某在主操师傅上厕所的情况下，独自开床，并由手动进刀改用自动进刀，钢管是半圆弧形，切削角矩力大，产生反向上冲力，由于工具夹(虎钳)紧固钢管不牢，当孔钻到2/3时，钢管迅速向上移动而脱离虎钳，造成钻头和钢管一起作360度高速转动，钢管先将现场一长靠背椅打翻，再打击宋某臀部并使其跌倒，宋某头部被撞伤破裂出血，缝合5针，骨盆严重损伤。
二、 事故原因分析
事故发生后，厂领导高度重视，对事故责任者送医院进行治疗，厂安委会组织安环处、劳资处、机修车间，成立事故调查小组，对现场工作环境进行查看，召开事故分析会，查清事故责任、原因。
(1)造成事故的主要原因是宋某违反了原化学工业部安全生产《禁令》第八项“不是自己分管的设备、工具不擅自动用”的规定。因为直接从事生产劳动的职工，都要使用设备和工具作为劳动的手段，设备、工具在使用过程中本身和环境条件都可能发生变化，不分管或不在自己分管时间内，可能对设备性能变化不清楚，擅自动用极易导致事故。
(2)宋某参加工作时间较短，缺乏钻床工作经验，对钻床安全操作规程不熟：①“应用手动进刀，不该改用自动进刀”;②工件与钢管紧固螺栓方位不对，工件未将钢管夹紧;③宋某工作中安全观念淡薄，自我防范意识不强。
三、事故防范措施
(1)本着对事故“四不放过”的原则，厂安委会和机修车间及时组织职工，进行事故案例现场教育。
(2)钻床操作人员必须经过专业技能安全培训，掌握一定操作技能，并通过安全考试，持有特种工《安全作业证》才能上机操作。 (3)工件与工具夹应用扳手或专用工具紧固牢，严格按照钻床安全操作规程办事，切莫只对表面操作程序简单了解就上机操作。
(4)工段长在派人更换岗位工种时，首先交代本岗安全操作注意事项，特别是参加工作较短的青工。
深圳市葵涌镇致丽工艺制品厂“11.19”特大火灾事故
一、 事故概况及经过
1993年11月19日中午，深圳市龙岗区葵涌镇致丽工艺制品厂发生特大火灾事故，死亡84人(其中女82人，男2人)，重伤20人，轻伤25人，烧毁厂房1600平方米和一批原料、设备等，直接经济损失2600000余元。
11月19日13时25分，外资企业致丽工艺制品厂(以下简称致丽厂)厂房一楼东北侧仓库布料堆垛突然起火，火势顺着风向朝厂房东南和西侧迅速蔓延。13时40分镇消防队接到报警，立即出动消防车2辆，消防队员及应急分队民兵21人，5分钟后到达事故现场进行扑救。市消防支队先后调集12个中队20部消防车参加灭火。驻葵涌镇的解放军也调动200多名官兵，以最快的速度奔赴现场灭火救人。由于风大火猛，厂房外面无消防栓，消防车要到1公里以外取水，给扑救工作增加了很大困难。经过奋勇扑救，火势于14时45分得到控制，16时20分被扑灭。
二、 事故原因分析
经事故现场勘查及现场残留物取样分析，事故的直接原因是电线短路引燃仓库中的可燃物而蔓延成灾。由于可燃物在燃烧时产生有毒气体，而厂房的疏散通道不畅通，工作场所人员密度大，平时没有进行消防教育和演练，致使大量职工不能及时从火场撤出而中毒窒息，造成重大伤亡。
致丽厂的厂房是一栋3层钢筋混凝土建筑物，建筑面积2166平方米。一楼是裁床车间兼仓库，库房用木板和铁栏栅间隔而成。库内装有裱海棉、哲士布等可燃物堆放高达2米。通过库房顶部并伸出库房搭在铁栏栅上的电线没有套管绝缘。总电闸上用两根2.5毫米粗的铜丝代替保险丝。二楼是手缝和包装车间，西头有办公室;厕所被改作厨房，放有两瓶液化气。三楼是衣车车间。该厂实行封闭式管理。两个楼梯，东边一个用铁栏栅隔开，与厂房不相通;西边的楼梯平台上堆放了杂物。楼下四个大门有两个被封死，一个被铁栏栅隔在车间之外。职工上下班只能从西南方向的大门出入，通过一条用铁栅围成的只有0.8米宽的狭窄通道并打卡。全部窗户安装了铁栏杆加铁丝网。起火初期，火势不大，部分职工试图拧开消防栓和使用灭火器扑救，但因不懂操作方法而未能见效。在一楼东南角敞开式的货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速蔓延到二楼，波及三楼。一楼的职工全部逃出。正在二楼的厂长黄某不组织工人疏散，自己打开窗户爬绳子逃命。
二、三楼近300名职工在无人指挥的情况下慌乱下楼逃生。对着楼梯口的西北门被封死，职工下到楼梯口要拐弯通过打卡通道才能从西南门逃出。由于路窄人多，互相拥挤，浓烟烈火，视线不清，加上燃烧的化纤物散发出大量有毒气体，许多职工被毒气熏倒在楼梯口附近，造成重大伤亡。
致丽厂违章安装电器设备，电源开关没有使用保险丝，电线没有套管绝缘，并在电源线下堆放大量可燃物，致使电线短路时所产生的高温熔珠喷溅到下方的货堆上，引燃了裱海棉、哲士布等可燃物品。这是火灾的直接原因。
该厂在车间内设置仓库，用可燃物(木板)作隔墙，致使仓库内着火后迅速烧过隔墙燃向仓库外，加之厂方没有对职工进行安全防火教育，职工自救能力差，厂长又只顾自行逃命，没有组织灭火，因而未能在起火初期将火扑灭。这是火灾迅速蔓延扩大的主要原因。
该厂违反防火规定，封闭厂房楼梯的安全出口，在疏散通道堆放货物，车间员工密度过大，火灾时无法迅速撤离现场，滞留在厂房内的员工吸入有毒烟气窒息致死。这是火灾中造成重大伤亡的主要原因。
致丽厂于1993年11月19日发生的特大火灾，是厂方一连串违章行为所造成的一起特别重大的责任事故。
三、对事故责任者的处理
1. 致丽厂无视国家安全生产法规，雇用无证电工，电线电器安装不符合安全要求，长期超负荷用电;厂房与仓库混用，在电源线下堆放大量可燃物品;堵塞消防通道，车间人员密度过大，没有建立防火安全制度和义务消防队。违反消防管理条例，接到火险隐患整改通知书后，只作了部分整改。在重大隐患没有消除的情况下，采取行贿等不正当手段获取整改合格证。厂领导在发生火灾时没有组织指挥工人灭火和有秩序地撤离，只顾自己逃命。
该厂名义上是来料加工，实际是由港商劳某租用葵涌村厂房办的独资企业，由劳某掌握生产管理大权。黄厂长是协助劳某管理工厂，由司法部门追究劳某、黄厂长的刑事责任。
2.葵涌镇政府的责任。镇政府对致丽厂的整改工作督促检查不力，市消防局对该厂进行防火检查，了解火险隐患，镇政府有人陪同，但没有严格要求该厂整改。“8·5”特大爆炸事故后，深圳市委、市政府再次部署全市检查，提出明确具体要求，镇政府没有认真落实。镇长曾某授意镇经济发展总公司向整治小组行贿说情，要求整治小组给22家没有改好的工厂发整改合格证。由司法部门追究镇长曾某的刑事责任，对镇经济发展总公司有关人员也将作出处理。 3.市消防部门派往葵涌镇的整治小组有关人员的责任。整治小组成员吴某、李某、陆某在检查致丽厂的火险隐患中，虽发了整改通知书，但督促整改不力。整治小组一些成员收受镇经济发展总公司和致丽厂的金钱后，放弃原则，在尚存在重大火灾隐患的情况下，仍发给合格证。由市检察机关立案侦查，依法处理。
抱省事心理违章作业 不幸挤压身亡
2001年1月28日，四川省某磷矿化工厂磷铵车间磷酸工段化工一班操作工王某，在对磷酸工段盘式过滤机辅料情况检查时，致发生盘式过滤机翻盘叉及翻盘滚轮、导轨立柱、导轨挤压、辗压伤害事故，致王某左腰部、后背部挤压伤、双腿大腿开放性、粉碎性骨折，经抢救无效死亡。 1. 事故经过
2001年1月28日0时30分，确铵车间化工一班值长陈某、班长秦某、尹某、王某等人值夜班，交接班后，各自到岗位上班。陈某、秦某俩人工作职责之一包括到磷酸工段巡查，尹某系盘式过滤机岗位操作工，王某系磷酸工段中控岗位操作工，其职责包括对过滤机进行巡查。5时30分，厂调度室通知工业用水紧张，磷酸工段因缺水停车。7时40分，陈某、尹某、王某3人在磷酸工段三楼(事发地楼层)疏通盘式过滤机冲盘水管，处理完毕后，7时45分左右系统正式开车，陈某离开三楼去其它岗位巡查，尹某在调冲水量及角度后到絮凝剂加料平台(距二楼楼面高差3m)观察絮凝剂流量大小，尹某当时看到王某在三楼过滤机热水桶位置处。经过一分多钟，尹某突然听见过滤机处发生惨烈的叫声，急忙跑下平台楼到操作室关掉过滤机主机电源，然后跑出操作室看见王某倒挂在过滤机导轨上。尹某急忙呼叫值长陈某和几个工人，一齐紧急施救。当时现场情况是：王某面部向上倒挂在盘过导轨上，双手在轨外倒垂，双脚在导轨(固定设施)和平台(转动设备，已停机)之间的空档(200mm)内下垂，大腿卡在翻盘叉(随平台转动设备)与导轨之间，已明显骨折。施救人员迅速倒转过滤机后将王某取出，并抬到磷酸中控室(二楼)，经紧急现场抢救终因伤势过重于8时25分死亡。 2. 事故原因与性质
经事故调查小组多次现场考证、比较、分析，一致认为致伤原因如下： (1)死者王某自身违章作业是导致事故发生的主要直接原因。一是王某上班时间劳保穿戴不规范，钮扣未扣上，致使在观察过程中被翻盘滚轮辗住难以脱身，进入危险区域;二是王某在观察铺料情况时违反操作规程，未到操作平台上观察，而是图省事到导轨和导轨主柱侧危险区域，致使伤害事故发生。
(2)王某处理危险情况经验不足，精神紧张是导致事故发生的又一原因。当危险出现后，据平台运行速度和事后分析看，王某有充分的时间和办法脱险。但王某安全技能较差，自我防范能力不强。
(3)车间安全教育力度不够，实效性不强，是事故发生的又一原因。王某虽然参加了三级安全教育，且现场有规章、有标语，但出现危险情况后，针对性、适用性不够，说明车间安全教育力度、深度和实效性不高，有待加强。 (4)执行规章制度不严是事故发生的又一原因。通过王某劳保用品穿戴和进入危险区域作业可以看出，虽然现场挂有操作规程，但当班人员对王某的行为未及时纠正，说明职工在“别人的安全我有责”和安全执规、执法上还有死角，应当引以为戒。
3.事故教训和防范措施
(1)加大安全教育力度，注重针对性，加强实效性，特别是第
二、三级安全教育要讲个性，讲个体，讲个案，不留死角，不留隐患，做到安全知识和技能人人理解，人人掌握。
(2)加大安全工作的执规、执法力度，切实做到“我的安全我负责，别人的安全我有责”，相互监督，相互关心。
(3)对事发地点盘式过滤机周围增设一圈防护栏，并悬挂安全警示牌。 (4)加强节假日的安全工作管理，教育职工认真做到劳逸结合，有张有弛，警钟长鸣。 (5)加强安全管理，认真扎实地落实安全工作严、实、细、快的工作作风。勤查隐患，狠抓整改，防患于未然。
“长江明珠”号旅游船特大火灾事故案
一、 事故概况及经过
1990年9月11日20时许，位于重庆市江北区唐家沱东风船厂铜钱坝长江边人民九号工作囤船外档，已基本建成的“长江明珠”豪华旅游船发生特大火灾，主甲板以上设备全部烧毁，直接经济损失482.7万余元。
1990年9月11日14时，建造“长江明珠”号轮的班组长召开碰头会，机电车间钳工组长提出需要一名电焊工，配合舵机房、锅炉房的钳工，焊接拉杆和废气锅炉手动安全泄压阀滑轮固定支架。电焊组长安排焊工韩某某参加配合。当晚19时左右，韩某某按钳工陈某某确定的焊点，到一楼开始焊接三个锅炉上方顶部支架。在焊第一个支架时，钳工张某某手托支架，由于电流过大，将二楼甲板烧穿(直径约O.6厘米)，韩调整电流后，继续施焊。在焊接第三个支架时，陈某某接替张某某。在9号囤船上的专职消防员邓某见“长江明珠”轮二楼甲板上有一道被电焊烧红的约10公分长的红杠，离红杠不远处餐厅内堆放有聚氨脂硬质泡沫和木条，即翻上该轮到一楼锅炉房内告诉了韩、陈二人。但韩、陈继续施焊，在焊第四个支架时，因电流过大，又将二楼甲板烧穿，尔后韩携电焊机到9号囤船上换焊机接头。此时邓某又告诉韩，请他们注意防火，韩未理睬。与此同时，陈某某到二楼见到了可燃物，也未引起重视，没有将可燃物排除。约30分钟后，韩某某回到锅炉房，与陈某某继续施焊。在焊接第五个支架的过程中，突然听见有人喊“好大的烟子，燃起来了”，韩、陈才停止施焊，但火灾已经发生。
二、事故原因分析
经重庆市公安局消防支队鉴定：“长江明珠”号轮船火灾起火点系电焊二楼餐厅后部左侧距中轴线2.6米、距餐厅后壁4.9米的聚氨脂硬质发泡塑料物下方，即锅炉房第5号支架焊点的对应面。火灾的直接原因是电焊工在焊接锅炉房顶部安全泄压阀手动滑轮固定支架时，电焊高温灼热顶部铁板，导致该焊点反面(二楼餐厅地面甲板)堆放的聚氨酯硬质发泡塑料被引燃后发生燃烧。火焰通过二楼餐厅木质吊板及周围可燃物质迅速向三楼以上建筑燃烧，烧毁主甲板以上全部设施。 重庆市江北区人民检察院认为，“长江明珠”号轮特大火灾事故是一起人为的重大责任事故。电焊工韩某某、钳工陈某某应负直接责任。
韩某某系持证上岗的电焊工，熟悉厂规“六不焊割”中“焊接部位反面情况不清不焊割”的操作常识。操作前未检查现场环境，不按规程操作，施焊过程中，消防队员明确告知焊点反面甲板被烧红，并堆放可燃物后仍不去检查，继续违章作业，在焊接第五个支架时引燃反面聚氨酯硬质发泡塑料，导致这场火灾事故的发生。
陈某某，亲自确定焊点后，应按该厂操作习惯规范，即电焊工配合钳工作业时，钳工应负责看火，而陈某某在对焊点背面未做检查的情况下，盲目指挥电焊工韩某某动火作业，当消防队员来制止和告诉背面有可燃物，且其也发现焊点背面有聚氨酯发泡塑料和木条后，不向韩某某讲明情况，更未采取措施予以排除，对工作极不负责任。
邓某身为专职消防员，在发现火情隐患后，没有引起足够的重视，也未采取坚决的制止措施。对这场火灾事故亦负重要的责任。
二、 对事故责任者的处理
由于韩某某、陈某某、邓某三被告忽视安全并严重违章作业，造成特大火灾事故，其行为均已触犯《中华人民共和国刑法》第114条之规定，构成重大责任事故罪。江北区人民检察院依法对被告人提起公诉。
江北区人民法院以同罪判处邓某有期徒刑3年6个月;判处韩某某有期徒刑3年;陈某某与其他案件另案处理。
南京华晶化工有限公司“3·4”重大死亡事故调查报告
1995年3月4日下午2：20分，溧水县南京华晶化工有限公司化工分厂磺酸车间发生1号离心机在运行过程中解体，造成3人死亡的重大死亡事故。
事故发生后，晶桥乡党委、政府的主要领导立即赶到现场，组织抢救伤员，同时向上级有关部门报告。溧水县政府的有关部门及县领导先后赶到现场了解事故情况，对事故的调查处理、人员抢救、善后处理及安全工作做了布置和安排。
江苏省劳动局、总工会，南京市劳动局、经委、总工会，县劳动局、计经委、总工会等有关部门及市、县检察机关也都先后赶赴现场调查处理，并要求晶桥乡政府、南京晶华化工有限公司认真吸取这起事故的教训，稳定职工情绪，采取积极有效措施，恢复生产前要把安全工作做好。
根据国家有关规定，受省劳动局的委托，经南京市安全生产委员会研究，决定立即成立事故调查组，同时聘请有关工程技术人员成立了专家组。调查组在对事故现场调查取证、计算、验定的基础上，认真进行了分析，先后召开了五次事故分析会，基本查明了事故的经过、原因和责任，并对有关责任人处理意见及整改提出了建议。现将事故调查报告如下：
一、 事故经过：
化工分厂磺酸车间于92年10月竣工投产，产品为对甲苯磺酸。工艺上布设离心工段，共四台离心机，离心机的作用为磺酸脱酸(硫酸)用。
1号离心机是从原溧水县城郊麻纺厂(现已关闭)购回，该离心机属SS型三足离心机，是用于麻纺产品脱胶用，在本厂使用时间较短，购回时经认定为九成新，当时，配套电机为普通电机，转速为960r/n，后经厂方改造为初速为零最高速为960r/n的调速电机。该离心机于94年8月更换了一只转鼓(现使用的转鼓由原观出铜矿转让)。现已使用两年并历次修理，该离心机其他部件都不同程度的进行过修理或更换部件。
95年3月3日上午8时，1号离心机调速电机控制器内保险丝烧断，经电工曹小荣(经培训取证)、检查发现主要是调速电机上测速器受潮，渗水引起短路所致。后经拆出由电工曹小荣在电炉烘干一天。3月4日上午于先宏(车间副主任)指派电工史绍方(经培训取证)去安装测试，史用万用表12×1K测量绝缘程度，指针不动，认为可装，并装好后空试电机时发现调速电机不转，控制器失灵，随即便换上一只新控制器，经快慢反复调试正常后交给班长徐连伙试机，转速额定50一100转/分，于上午10时左右开始投料生产，由操作工陈百根、徐金根一组投料四次，出成品约400kg左右，未发生异常现象，在第五次投料完毕后，即下午2：20分左右，离心机突然解体，外套和机座、机脚向西南方向飞出，离心机内衬向东北方向飞出，将当班正在操作的陈百根、徐金根二人均砸伤，并把距离离心机向4米的吸收工徐孝全同时砸伤，事故发生后，车间人员立即向厂部汇报，全厂全力救护伤者并及时送往县人民医院抢救。徐孝全于当日下午4：00分抢救无效死亡，徐金根经县人民医院紧急包扎后在送往南京的途中死亡。陈百根于3月5日上午6：00分在南京第一人民医院全力抢救无效死亡。 死亡人员情况如下：
姓名 性别 年龄 工种 文化程度 从事本工种年限 接受安全教育情况 伤亡情况 陈百根 女 43 离心操作工 文盲 8个月 接受一定的安全教育 死亡
徐金根 男 21 离心操作工 职高 9个月 死亡
徐孝全 男 23 吸收工 职高 2年半 死亡
这起事故造成的经济损失达10.415万元。
二、 事故原因：
根据对事故的调查分析和专家组的“技术鉴定报告”，调查组认为这起事故是由于设备老化，腐蚀严重且设备的完好性尤其是安全性(安全系数几乎没有)不能承受离心机工作时突然增大的离心力，因而最终解体造成3人死亡的重大事故。
事故原因分析如下：
⒈事故的直接原因：
㈠1号离心机完好程度差，无法保证系统的安全运行;
①转鼓与鼓底连结的不锈钢铆钉仅剩总数的1/6，其他代用的螺栓材质差、数量少(仅剩9只)，直径小(为M10螺栓)在腐蚀条件下工作，强度也下降，所有紧固能力最多只能达到原设备设计要求的1/3左右;
②转鼓上应有三道腰箍，而实际上没有，这使得转鼓的抗离心力强度严重下降。转鼓贺周接头的焊接缝遇一定的离心力时发生崩绽，断开;
③支承转鼓的三只摆杆(三足)内的缓冲弹簧因腐蚀严惩不能起调节重心加强稳定的作用，使得离心力在局部增大。
㈡因调速电机及电气线路等原因，离心机经常处于较高的转速并有突然增速的条件;
①控制电机的调速器所示的转速与实际不符，电机实际转速高于调速器所指示转速20%左右，并带动离心机增速20%以上。离心机的增速使得离心机的离心力得到增加;
②插座短路或断路打火使调速电机转速突然增速，使得离心机的离心力突然增大。
由予以上两方面的原因，导致在下午上班后的离心机运行过程中，线路发生短路或断路打火，控制器失控，电机增速带动离心机的转速增大，离心力成倍增加。(速度是影响离心力最突出的因素)，转鼓由于紧固螺栓断裂以及没有腰箍开始绽缝(焊缝处)，转鼓外缘从圆形向凸轮和漏斗状变化，由于高速旋转的转鼓和物料既产生很大的离心力，同时也产生一个向上方的分力，以致于造成转鼓与鼓底的分离，并击坏了离心机外罩及罩上方的限量周圆罩，因而和向一侧飞去并击断了一侧的支承脚飞离了工作平台，飞出的部分虽是向一侧呈曲线状飞离，同时本身还进行着自转，因而增大了作用力和破坏力，导致三人被当场砸伤。
2、事故的间接原因
(1)公司设备管理职能部门软弱无力，缺乏专门的技术人员及必要的管理手段，公司对新增设备及配件没有严格的入厂检验制度与技术审批制制度，对离心机的技术性能和危险性认识不足，也没有充分考虑到磺酸车间离心伪机的维修、改造能力。公司对离心机等设备的选型、维修、改造、保养、使用等环节没有科学的规定，公司、分厂、车间在设备管理体系方面职责不明。 (2)岗位操作规程不健全，操作工没有严格的岗位操作规程可循。 (3)安全教育不力，职工的安全知识较差，职工来自农村，文化低、素质差，没有接受过正规的培训和技术教育。公司虽分企业职工技术素质较低，但未经较大努力开展培训等工作。
三、事故的责任分析和处理意见：
1、 磺酸车间副主任于先宏分管车间的设备管理工作，对离心机的安全性能及设备状况未作充分了解，同意见乎没有安全系数的设备进行生产，对安全工作存在严重侥幸心理，对这起事故的发生负有直接责任，建议给予撤职处分。
2、 磺酸车间主任刘传新负责车间的全面工作，国车间安全生产的第一责任人，对安全工作管理不严，车间岗位操作规程不分健全，安全工作不到位。对离心机更换转让的旧转鼓及螺栓等重要配件未严格把关。建议给予行改记大过处分。
3、公司副经理兼化工分厂厂长陈敬才负责化工分厂的全面工作，是化工分厂安全生产第一责任人，对所属的磺酸车间安全工作管理不严，对决策更换严重不符合要求的离心机转鼓等重要配件负有不可推卸的责任，建议给予行政记大过处分。
4、 公司分管设备工作的副书记朱法成分管全公司的设备工作，对公司设备管理混乱，对有危险性的重要设备离心机未作检查督促并未提出任何意见，负有管理责任，建议给予行政记过处分。
5、 南京华晶化工有限公司经理许秋生负责公司的全面工作，公司制定的安全规章制度在实际工作中没有得到有效贯彻落实，安全工作存在制度不完善、管理不严格、执行不落实等问题且公司设备管理混乱，对该事故应负领导责任，建议公司经理许秋生作出书面检查，在公司大会上检讨，并给予行政记大过处分。
6、 晶桥乡工业公司(晶桥乡政府安全生产管理职能部内)分管安全生产工作的副书记武林，对华晶化工有限公司的安全生产工作检查督促不力，建议给予行政警告处分。
7、 晶桥乡乡长冯传生，是晶桥乡安全生产的第一责任人，对华晶化工有限公司发生重大死亡事故负有领导责任，建议给予行政警告处分。
四、 整改建议：
为了认真吸取这起重大伤亡事故的深刻教训，杜绝类仅事故的发生，调查组针对事故暴露出来的问题，对事故责任单位提出以下整改建议：
1、 认真吸取事故教训，进一步提高对安全生产认识，要认真学习贯彻国务院、省、市发布的一系列关于加强安全生产工作的文件，企业转换经营机制过程中，安全工作只能加强，不能削弱。在新建项目，新增设备过程中，要高度重视安全工作并采取切实有效的措施，加强安全工作特别对技术较复杂，危险性大的设备，更要把安全生产工作摆在重要位置，努方消除设备的不安全状态和人的不安全行为，杜绝各类事故的发生。
2、 必须建立健全以企业法定代表人为第一责任人的安全生产责任制;细化各部门和各级各类人员的安全责任，做到“横向到边、竖向到底”、尤其是车间、工段领导的安全责任要落实到人，工作到位。
3、 化工企业对员工素质要求较高，公司应全面开展、落实安全教育培训工作，努力提高全厂干部职工素质，尤其是安全素质，要将对干部职工安全教育工作制度化、经常化。重点设备，特种设备的操作人员应先教育培训后上岗作业。
4、 鉴于离心机局属于连续性生产设备，又在强腐蚀的条件下工作对这类设备要实行定期强制检修更新的制度，做到该降级限制使用的降级限制使用，该淘汰报废的坚决淘汰报废，并制定离心机从选型、安装、使用、维修、改造等环节的管理制度，以防止类似事故发生。
5、 企业应根据化工部《化工企业安全管理制度》及《南京市化工企业安全管理规定》和国家有关安全标准、规定，对公司的安全规章制度进行一次全面检查并加以修订、完善和补充。要重点制定危险性较大的设备、场所、岗位的安全规定并使之落到实处。
6、 为认真吸取这次事故的教训，溧水县委、县政府应以两办名义行文，全县通报。
一起重锤蝶阀操作机构事故原因分析及处理
白鹤水电站系引水式发电厂，电站装机容量2×12.5 MW。机组进水口蝴蝶阀为重锤式蝶阀，蝶阀采用双平板、双偏心、双重锤、卧室、单接力器结构。阀门全开阻力系数为0.09。阀体采用双层壳体形式，以保证阀体的刚性。
蝶阀启闭方式：液压操作开启;由重锤或由重锤和动水力矩联合作用关闭。 1 事故发生经过
2002-02-07 T 09:10，运行人员接到地调开1台机的命令，运行人员09:11开2号机，09:12并网，负荷带至10 MW左右时，听到一声巨响，发生蝶阀事故，蝶阀接力器与蝶阀操作力臂的联接销弯曲脱落，蝶阀在重锤和动水力矩联合作用下快速关闭，产生直接水锤，导致蝶阀与压力钢管法兰联结螺栓松动，密封翻出，喷水。喷水迅速淹过水轮机层，直至发电机下机架水位才得以控制，造成水淹厂房。
2 设备损坏情况
事故后，检查发现机组蝶阀关闭，蝶阀接力器操作杆与重锤臂联接销弯曲脱开，加厚附板焊接处开焊、撕开，销的止退板螺栓拔出，销弯曲、变形，重锤臂严重扩展变形，落在接力器的上盖上，接力器操作杆处于全开位置下92 mm处，机组2只剪断销剪断，导水机构断面有编织袋异物进入。
经检查蝶阀受损严重，引水遂洞未受到损害，2 台水轮机及辅助设备被淹，发电机及辅助设备等其它设备完好。 3 事故原因分析 3.1 蝶阀误关原因分析 (1) 事故发生前，该电站曾经发生多次蝶阀锁锭误脱扣，每次动作都是在机组带负荷至10 MW左右又遇导水机构剪断销剪断的情况下发生。
从蝶阀锁锭装置电气回路着手，经过大量的检查试验工作，均未发现异常。分析导水机构剪断销剪断，应与脱扣无直接关联，但由此造成的水力不平衡导致机组及引水钢管的振动增大;同时检查蝶阀机械锁扣铁芯时，有时动作后发卡不能回落到位(从外部难以发现)，加上设计的蝶阀重锤臂机械锁扣与锁锭装置接触面小，遇到机组的振动，机械锁扣功能锁锭装置便容易发生误脱扣，这是本次事故的前提条件。
(2) 本次事故在重锤机械锁扣误脱扣的前提下，又由于接力器操作杆与重锤臂联接销被顶脱开，导致蝶阀不经接力器的缓冲发生非正常动水快速关闭，大的冲击力造成蝶阀法兰失效。这是本次事故发生的重要原因。而蝶阀接力器操作杆与重锤臂联接销被顶脱开的原因是问题的关键。 3.2 联接销被顶脱开原因
(1) 在以往的蝶阀关闭过程中，蝶阀操作力臂在关闭的开始阶段，经常发生与关闭方向相反的运动，往复几次后才顺利关闭。根据上述现象，认为主要原因是接力器油缸内存在一定量的空气，空气的可压缩性造成在关闭过程中的往复运动,产生对联接销往复冲击;同时机组所带负荷又较大，水流流速大，动水力较大。此时联接销受到一个大的冲击力。
(2) 从联接销的固定方式情况看，联接销为一端固定，一端自由，自由端仅靠薄的止退板止退。由于止退板强度不够，联接销被顶出，导致事故的发生。在1号机的蝶阀试验结果表明联接销强度不足，联接销以及操作力臂的机构、刚度等不能满足电站安全生产的要求。
(3) 在长期的运行过程中，蝶阀多次动水关闭，可能存在着联接销的疲劳问题。
综上分析，由于蝶阀的机械锁扣发卡不到位，又因机组的振动，导致蝶阀锁锭装置脱扣是本次事故的前提条件;蝶阀接力器操作杆与重锤臂联接销被顶脱开是本次事故的直接原因。而蝶阀的联接销以及操作力臂的结构、刚度等不足、接力器油腔内存在空气造成了联接销被顶脱开。 4 防范措施及改进意见 (1) 由于蝶阀控制回路的安装位置低，环境潮湿，线圈、导线均为通用产品，无特殊防潮防水措施，因此对锁锭装置的电磁回路进行以下改进：
① 在脱扣电磁线圈的两端串入接触器的辅助接点，防止因直流接地和潮湿等因素引发误脱扣;
② 在脱扣电磁线圈并入一路动作监视继电器，以区分误脱扣的原因;
③ 行程接点采用了防水型。
(2) 在接力器油缸盖上加装放气阀，以消除油缸中的空气。
(3) 对蝶阀重锤臂和联接销的结构及固定方式进行完善和改进：加大联接销的直径;在联接销自由端改为加锁锭螺母止退;重锤臂加横向筋板，增加其横向稳定性;同时对蝶阀重锤臂和联接销的刚度和强度进行复核，满足电站安全运行的要求。
(4) 将重锤重心外移350 mm，增加楔形股头与重锤臂钩头之间的接触力和稳定性;消除铁芯发卡，提高锁扣装置的可靠性。
(5) 运行中加强对蝶阀操作机构的联结销、锁扣装置的检查。
一年多运行证明，改进后蝶阀运行正常，达到预期效果，大大地提高了蝶阀的安全可靠性。
山西运城某化机厂“3·18”死亡事故
1 事故情况
2002年3月18日9时左右，山西运城某化机厂三车间，在起吊不锈钢板过程中，发生了一起因钢板脱钩坠落，造成1人死亡的事故。 2 事故经过
2002年3月18日早上8时，某化机厂三车间主任谢某召开车间会议，安排当天工作，大约8时30分会议结束。此时，运来一车不锈钢板，汽车进入三车间后，因下货处距汽车20m，需用行车起吊。当时，行车操作工王某操作行车，贺某负责指挥，赵某在汽车东边挂钩，伊某在西边挂钩。当时贺某站在汽车东边。抵某当时在闪蒸器南边打扫卫生。大约8时40分左右，第三次起吊钢板(每次起吊6块，前面已起吊过2次)。当钢板吊起离开汽车后，距地面大约2.5m左右，横向西2m左右，起吊钢板快接近切割转台时，王某发现不锈钢板南北上下出现晃动，此时吊车未停，向南点打。大约9时左右，贺某发现有人在闪蒸器北边站立(危险区)，立即向王某打手势，并大声呼喊。王某看见贺某用手挥动，并大声喊“唉——”，按惯例，她意识到要紧急停车，于是王某立即紧急停车。此时钢板脱离吊钩，由南向下坠落，刹时，车间尘土飞扬。在场的贺某、赵某等人已意识到出事了。当他们赶到出事地点时，发现抵某仰躺在闪蒸器南边，脚在闪蒸器下面。贺某、赵某等人赶紧找车将抵某送往医院，经医院抢救，因抵某脑部严重受损，抢救无效，于11时左右死亡。 3 事故原因分析
3.1 直接原因和主要原因
王某违章操作，贺某违章指挥，抵某违犯劳动纪律。
3.1.1 行车操作工王某违章操作，在行车西行2m后，当她已发现钢板南北上下晃动时，应立即停车弄清原因，消除晃动因素后，再往南行。但王某违犯操作规程，点打吊车往南运行，导致钢板脱离吊钩，造成抵某死亡。这是事故发生的一个直接原因。
3.1.2 贺某现场违章指挥。一是起吊前贺某未对现场进行检查;二是物体离地面高度较高，贺某未特别加强安全警戒;三是指挥失误，当行车西行发现晃动时，应立即出示停车手势，但贺某未做;四是贺某站的位置不符合指挥者要求，应站在吊车的西边，便于检查和阻止其他人员进入危险区，但贺某却站在汽车东边一直未离开。因而对吊车西边抵某的出现不能及时发现。贺某违章指挥是造成本次事故发生的主要原因。
3.1.3 抵某本应在闪蒸器南边清扫卫生，但抵某违犯劳动纪律，站到闪蒸器的北边(危险区)，也是导致事故发生的直接原因。 3.2 管理原因
3.2.1 车间主任谢某是车间安全第一责任人，但谢某一是对制度、规程不完善失察;二是对职工教育抓得不力，班组不进行安全教育;三是在车间会议上强调安全措施不具体。
3.2.2 车间设备安全员卫某，一是现场监督检查不到位。事故当班卫某已在车间，身为车间设备安全员，是车间安全直接管理者，但卫某没有在吊车区域进行监督检查;二是平时对行车操作工王某是否应有特殊工种作业证不清楚，也未要求和检查过持证上岗情况;三是对本车间存在的隐患，没有及时采取有效措施予以整改。
3.2.3 分厂厂长李某，一是平时对安全教育仅是督促车间抓，分厂不进行安全教育;二是让分厂书记兼管安全，人员少且素质差;三是平时监督检查不力，对三车间内部存在的不安全因素，整改措施不力。
3.2。4 总厂主管生产安全的副厂长李某平时对生产强调得多，对安全强调得少，对分厂安全监督检查工作抓得不力，对安全教育要求不严。
3.2.5 综管处分管安全的王某，身为总厂专管安全的处长，没有把主要精力放在安全管理上，而是放在全厂经济考核上，对三车间长期存在的隐患，监督检查不力，整改落实不到位。
3.2.6 厂长李某身为全厂一把手，是全厂安全生产的第一责任人，平时对企业安全宣传教育和对职能部门监督检查要求不严。 3.3 设备存在缺陷
一是行车锈蚀严重，未能按规定进行维护保养;二是吊钩不防滑，也未采取防滑措施;三是未采用防滑吊钩。 3.4 现场环境不良
一是安全通道不畅。比如切割转台、闪蒸器、其他设备均在通道区域内;二是在用钢板、废料等摆放不定置，不规范，影响了操作人员的视线和行车的正常运行。
4 整改措施
4.1 完善制度，健全规程，层层落实安全责任目标，强化现场监督检查力度，从严考核，严格落实责任。
4.2 强化有效安全教育，严格执行持证上岗制度。特别是对特殊工种的教育、对干部就职前的教育、在职人员的日常安全教育要落到实处。必须坚持严格考试，持证上岗，不能走过场。
4.3 推行定置化管理，优化现场管理。
4.4 加大资金投入力度，把有限资金用在刀刃上，强化对设备进行维护保养，采用防滑吊钩。
4.5 组织一次全厂性的反事故、反习惯性违章，查隐患、找漏洞，大整改活动。认真吸取血的教训，坚决杜绝“三违”行为。 山西省太原某焦化厂皮带运输机伤害事故
2001年6月14日，山西省太原某焦化厂发生了一起皮带机伤害事故，导致1名操作工死亡。
一、事故经过
6月14日15时，该厂备煤车间3号皮带输送机岗位操作工郝某从操作室进入3号皮带输送机进行交接班前检查清理，约15时10分，捅煤工刘某发现3号皮带断煤，于是到受煤斗处检查，捅煤后发现皮带机皮带跑偏，就地调整无效，即向3号皮带机尾轮部位走去，离机尾约5—6m处，看到有折断的铁锹把在尾轮北侧，未见郝某本人，意识到情况严重，随即将皮带机停下，并报告有关人员。有关人员到现场后，发现郝某面朝下趴在3号皮带机尾轮下，头部伤势严重，立即将其送医院，经抢救无效死亡。
经现场勘察，皮带向南跑偏150mm，尾轮北部无沾煤，南部有大约10mm厚的沾煤，铁锹在机尾北侧断为3截，人头朝东略偏南，脚朝西略偏北，趴在皮带机尾轮下方，距头部约200mm处有血迹，手套、帽子掉落在皮带下。
从现场勘察情况推断，郝某是在清理皮带机尾上沾煤时，铁锹被运行中的皮带卷住，又被皮带甩出，碰到机尾附近硬物折断，郝某本人未迅速将铁锹脱手，被惯性推向前，头部撞击硬物后致死的。
二、事故原因分析
事故发生后，当地有关部门组成调查组对事故进行了分析，认为：(1)操作工郝某在未停车的情况下处理机尾轮沾煤，违反了该厂“运行中的机器设备不许擦试、检修或进行故障处理”的规定，是导致本起事故的直接原因;(2)皮带机没有紧急停车装置，在机尾没有防护栏杆，是造成这起事故的重要原因;(3)该厂安全管理不到位，对职工安全教育不够，安全防护设施不完善，是造成这起事故的原因之一。
第四篇：安全事故案例
公路工程施工安全事故典型案例
1.技术方面
作业人员未支搭拆除工程施工脚手架，站在被拆除建筑物上进行拆除作业，违反了拆除工程施工操作规程，是导致此次事故发生的直接原因。
2.管理方面
(1)建设单位未在拆除工程施工前向建设行政主管部门报送材料和备案。
(2)在资质管理存在一系列的不规范行为。从建设单位到施工项目到民工作业队都视国家关于拆除工程的资质要求于不顾，任意委托或分包。
(3)在没有厂房图纸及技术资料的情况下，该项目负责人就允许拆除工程开工，未对拆除工程进行专门的书面的安全技术交底未以书面形式明确拆除方案。
(4)该工程处及其第三项目经理部的安全教育、安全检查制度不落实，对主体工程以外的部位和民工作业队的安全管理中，存留死角，连续20多天的典型严重违章作业没有被发现、没有被制止。
1.事故主要原因
本次事故是由于违法发包、转包给无资质的个人施工，致使现场管理混乱，违章作业，在无拆除工程施工方案的情况下，冒险蛮干。
2.事故性质
本次事故属责任事故。从建设单位违法发包、项目经理部违法转包、无资质个人承包、无施工方案、无现场监管等都是严重的不负责任，最终发生事故。
3.主要责任
(1)个人承包人带领他人违章作业是造成事故的直接责任者。
(2)建设单位和施工单位均违反《建筑法》规定，不按规定组织拆除工程施工，现场混乱、失管失控。因此，建设单位负责人、具体组织人员和第三项目经理以及该公路工程处法定代表人都应负责任。
1.建设、施工单位等各方都应当加强对相关安全法律、法规的学习并严格执行。按照《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等规定该建设单位负责的工作，不能转嫁给施工单位，施工单位要合法分包，拆除工程施工要履行严格的手续，制订安全可行的拆除方案。
2.施工单位必须加强全员、全过程、全方位的安全管理，认真落实包括劳务队伍在内的各类人员的安全培训教育，落实安全技术交底工作，并保证现场安全监控不留死角。
在公路水运工程施工现场我们不能仅把安全监管的注意力集中在主体工程的施工上，在拆除工程施工、临时设施等上发生的事故也很多。因此，要真正做到现场安全监控不留死角，实现全员、全过程、全方位的安全管理。
依据《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》建设单位应当将拆除工程发包给具有相
应资质等级的施工单位。建设单位应当在拆除工程施工15日前，将施工单位资质等级证明、拟拆除建筑物、构筑物及可能危及毗邻建筑的说明、拆除施工组织方案、堆放、清除废弃物的措施等报送建设工程所在的县级以上地方人民政府建设行政主管部门或者其他有关部门备案。
二、事故原因分析
1.技术方面
(1)压路机检修保养不及时，技术性能不符合标准。
(2)上下沟的便道坡度过大，不符合规定。
(3)压路机驾驶员违反操作规程驾驶压路机爬陡坡(27°，一般应不超过8°~9°)，正是由于这个原因使压路机负荷过大，液压驱动马达供油管路破裂，导致压路机失去动力，下滑。
2.管理方面
(1)项目经理部没有机械管理制度和压路机操作人员的安全操作规程，对机械设备管理不严。
(2)缺少专门的管理人员进行现场指挥和监管。
(3)项目经理部在明知深沟填土施工危险性大的情况下，不做专门的安全施工方案，安全管理措施笼统且未形成有效文件。
(4)该项目经理部对违章行为不作查处，在此次事故前曾有过将机械设备从沟底开到地面的事件，项目负责人只是做了口头批评，并没有处理和通报，更没有进一步采取监控措施，加以限制，等于纵容了违章行为。
三、事故结论和教训
1.事故主要原因
项目经理部忽视安全管理，安全规章制度不齐全，现场安全监管不到位，操作人员冒险驾驶压路机爬陡坡，造成机械故障而引发事故。
2.事故性质
本次事故属于责任事故。该项目经理部忽视安全管理，在安全规章制度、操作规程、安全预防措施的制定和现场管理、机械管理、人员管理以及纠正、查处违章上均存在明显缺陷，导致事故发生。
3.主要责任
(1)压路机驾驶员擅自违反操作规程驾驶压路机爬陡坡，是引发事故的直接责任者。
(2)项目负责人忽视安全管理，各项安全措施不落实，安全生产条件不具备，应负直接领导责任。项目经理部安全等相关部门管理、监督不到位应负相应的管理责任。公司主要负责人对安全管理薄弱负全面领导责任。
四、事故的预防对策
1.全面依法制定和完善安全规章制度，按照工种和现场实际情况细化安全操作规程和安
全控制措施以及事故应急救援预案，并认真执行。
2.施工现场必须设置专门的管理人员进行指挥和管理。安全重点环节、部位等应派专职安全管理人员跟班监督检查。
3.对事故隐患和违章行为也应当比照事故"四不放过"原则进行严肃处理。
4.进行全面而有针对性的安全培训教育，经考核合格方准上岗。
五、专家点评
本次事故充分体现了各项安全管理工作不落实所造成的严重后果。目前公路水运工程施工大量使用劳务公司，项目经理部的主要工作变成了经营、管理和技术支持。因此，如果安全责任意识不强，规章制度不健全，疏于现场安全监控，像这样的事故会更易发生。
国家有关法律、法规规定施工现场的安全生产管理由总承包单位负责。所以对劳务公司人员资格和安全技能、行为必须严格审核、监督;对其设备的安全技术性能和使用情况必须严格把关和监管。
第五篇：化工安全事故案例
序言
化工是一个高危行业，高温、高压、易燃、易爆、易中毒、易烧伤等危害有害因素和时刻伴随在化工生产过程中。在化工生产活动中，各种各样的事故总是时有发生，防不胜防。中新化工作为一个新企业，人员设备的磨合尚在早期事故多发期，稍不留意就会酿成事故，给企业和相关人员造成巨大的经济损失和无法弥补的伤害。
吃一堑长一智不是真本事，吃别人的堑长自己的智才显大智慧。通过对相关事故案例的学习可以使我们知道哪些是正确的和错误的行为，事故的原因是什么;如何才能少犯错误，避免事故的发生;使管理更合理、操作更规范;尤其能使我们变得更加明智、更加聪慧。鉴于安全事故学习的重要性，我们特意针对近期中新化工生产安全事故以及近年来相关企业安全事故，汇集成册以供大家学习。这些事故的责任者、受害者、当事者往往是因为一次小小的疏忽、一个简单的错误、一处不当的行为，就酿成一起事故，而每一起事故都可能会造成人员的伤亡、设备的损坏或不同程度的经济损失。
希望大家工作之余能够认真地学习每一个事故案例，要努力从每一起事故中吸取教训，增长知识，对照自身的工作行为或习惯，更加严格的要求自己，在今后的工作中自觉地遵章守纪。您的安全将是您最大的福利，公司安全稳定的生产也是我们最大的心愿。
最后，让我们在公司的正确领导下，牢固树立“生命至高无上，安全生产第一”的安全理念，以战战兢兢如履薄冰的工作态度做好中新化工的安全生产工作。