食用夹竹桃至死亡案例

第一篇：食用夹竹桃至死亡案例

河北省平山县两河乡两河村幼儿园为抢生源投毒至两幼儿死亡事件

关于对幼儿食品安全教育的活动总结 河北省平山县两河乡两河村幼儿园为抢生源投毒至两幼儿死亡事件，此类事件令各级领导及广大家长感到十分震惊。为进一步规范幼儿园健康有序发展，进一步提升幼儿园的管理及引起家长关注幼儿的健康成长，确保幼儿人身安全，我园对幼儿进行食品安全教育，一个是不吃变质的食品，二是不吃过期的食品，三是不吃小吃摊外卖的食品，还有别人赠送的食品和他人丢弃的食品更不能吃，特别是他人或陌生人赠送的，和别人丢弃的食品。对幼儿园的孩子来讲，因为年龄非常的小，所以这样防范于未然的责任是寄托在了监管人也就是家长的身上。我们通过家园共育，给家长的一封信等给家长进行食品安全教育，让家长细心一点，时刻关注幼儿，确保幼儿人身安全，警钟长鸣。

固安二小幼儿园

2013.5.8

第二篇：煤矿死亡事故案例(瓦斯)

1976

“5.2”瓦斯爆炸事故

一、基本情况

月亮田煤矿为贵州省盘江矿务局下属的一个矿井，该矿于1966年开工建设，1971年12月投产，矿井设计三个采区，能力60万吨/年。

矿井采用斜井开拓，分区抽出式通风，离心式主扇(主要通风机)，回采工作面采用U型全风压通风，掘进面采用压入式通风。运输方式为大巷采用机车运输，主井为皮带运输。

该矿井有可采煤层和局部可采层15层，总厚度为17.8米，有可采储量7438.8万吨，主采煤层为12层，煤层自然倾向Ⅳ类，属无自燃发火倾向煤层。煤尘爆炸指数为35.23%-36.5%，煤尘具有爆炸性。

该矿为高瓦斯矿井，吨煤瓦斯含量在10m/min以上，一旦停风，极易造成瓦斯积聚。

二、事故经过

1976年5月2日1时15分,南二采区一段运输石门出现停风造成瓦斯积聚,干部违章指挥,工人在变电所违章送电, 南二一段运输石门电缆接线盒出现失爆产生电火花,引起积聚的瓦斯爆炸,当班工人杨登其、姚开文当场死亡，余天武重伤。

3#

三、发生事故的时间：1976年5月2日1时15分。

四、发生事故的地点：月亮田矿南二采区一段运输石门。

五、事故类别：瓦斯爆炸事故。

六、事故伤亡人员情况：死亡2人，重伤1人。

七、事故直接经济损失：(略)。

八、事故性质：月亮田矿“5.2”瓦斯事故是一起责任事故。

九、事故的直接原因：

1、南二一段运输石门风机停风后造成瓦斯积聚，使瓦斯浓度达到爆炸界限。

2、电器设备出现失爆，工人违章送电产生电火花，引起瓦斯爆炸。

十、事故的间接原因：

1、月亮田矿为高瓦斯矿井，掘进工作面一旦停风，容易造成瓦斯积聚。

2、干部、工人对安全工作重视不够，对上级指示、文件贯彻不力，对规章制度执行不严格，未按操作规程作业。

3、当班干部违章指挥，指示工人甩掉安全装臵(检漏器)送电，违章排放瓦斯，造成事故。

4、工人违章作业，出现电缆接线盒失爆没有及时进行处理;采区电工违反规定到变电所送电。

1 十

一、防范措施

1、为吸取事故教训，根据矿生产上存在的不安全问题重申了机电防爆、通风瓦斯、停(送)电、采掘支护、运输放炮等方面的有关规定，并对照检查逐项落实，以免重大事故的发生。

2、事故前各掘进头均无风电闭锁装臵，事故后限期解决并严格了停送电和排瓦斯的制度。

3、对井下变电所设专人看管，严格跟班电工，瓦检员等主要工种的岗位责任制和交接班制度。

4、定期组织安全大检查，加强安全活动的日常教育，对发生安全事故严格追查分析，按照三不放过的要求进行处理。

十二、事故责任划分及处理意见 (略) 1981

“9.6”瓦斯窒息事故

一、基本情况

月亮田煤矿为贵州省盘江矿务局下属的一个矿井，该矿于1966年开工建设，1971年12月投产，矿井设计三个采区，能力60万吨/年。

矿井采用斜井开拓，分区抽出式通风，离心式主扇(主要通风机)，回采工作面采用U型全风压通风，掘

2 进面采用压入式通风。运输方式为大巷采用机车运输，主井为皮带运输。

该矿井有可采煤层和局部可采层15层，总厚度为17.8米，有可采储量7438.8万吨，主采煤层为12层，煤层自然倾向Ⅳ类，属无自燃发火倾向煤层。煤尘爆炸指数为35.23%-36.5%，煤尘具有爆炸性。

该矿为高瓦斯矿井，吨煤瓦斯含量在10m/min以上，出现停风或无风的巷道，极易造成瓦斯积聚。

二、事故经过

1981年9月6日八点班，由于11101运输巷外切眼回收后，没有及时封闭，负责11101运输巷瓦斯检查工作的瓦检员何长彬，在没有认真检查瓦斯浓度的情况下于12时左右私自进入已回收停风并打有临时栅栏的11101运输外切巷导致室息死亡。

三、发生事故的时间：1981年9月6日12时00分。

四、发生事故的地点：月亮田矿南一采区11101运输外切巷。

五、事故类别：瓦斯窒息事故。

六、事故伤亡人员情况：死亡1人。

七、事故直接经济损失：(略)。

八、事故性质：月亮田矿“9.6”瓦斯事故是一起责任事故。

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九、事故的直接原因：

1、11101运输巷外切眼回收后，没有及时封闭，又未通风，造成瓦斯积聚，达到使人窒息的浓度。

2、瓦检员何长彬业务能力差，自主保安意识不强，未经检查瓦斯就进入无风区。

十、事故的间接原因：

1、月亮田矿为高瓦斯矿井，停风或无风的区域容易出现瓦斯积聚。

2、11101运输巷外切眼回收后,未及时封闭，又未通风，造成瓦斯积聚。而当时只在该巷设有临时栅栏,并无明显的“禁止入内”等警示标志。

3、瓦检员何长彬未经检查瓦斯就违章进入无风区，造成窒息死亡。 十

一、防范措施

1、以这次事故原因为教训，各级领导深查管理上的漏洞和薄弱环节，牢固树立安全第一的思想。

2、通过这次事故，进一步健全各项规章制度，并且重新学习煤矿保安规程及有关瓦斯等安全知识，认真严格按安全规程执行。

3、利用班前会、安全活动会等形式，深入细致讲解这次事故的教训，教育群众，教育干部，防止事故重复发生。

4、严格执行井下交接班制度，瓦斯检查员坚持每班三汇报，以便了解各地点瓦斯情况。

5、加强对瓦检员的培训，提高瓦检员的自主保安能力及其技术水平和业务能力。 十

二、对事故责任者的处理

(略) 1997

“11.4”瓦斯爆炸事故

一、基本概况

贵州省盘江煤电(集团)有限责任公司月亮田煤矿于1966年开工建设，1971年12月投产，矿井设计三个采区，生产能力60万吨/年。通过技术改造，现矿井核定生产能力90万吨/年，两个采区生产。矿井采用斜井开拓，分区抽出式通风，离心式主扇(主要通风机)，回采工作面采用U型全风压通风，掘进面采用压入式通风。矿井总回风量为11240立方米/分，运输方式为大巷采用3吨低卸式矿车，主井皮带运输。

该矿井有可采煤层和局部可采层15层，总厚度为17.8米，现有可采储量7438.8万吨，主采煤层为1

2#层，煤层自然倾向Ⅳ类，属无自燃发火倾向煤层。煤尘爆炸指数为35.23%-36.5%，煤尘具有爆炸性。96年瓦斯等级鉴定，绝对瓦斯涌出量57.42立方米/分，相对

5 瓦斯涌出量38.29立方米/天〃吨，属高瓦斯矿井。矿井建有瓦斯抽放系统、瓦斯监测系统、防尘系统，配备了便携式瓦斯报警仪和自救器。

南一采区位于矿井第二区段中部，走向长2000米，倾斜长1200米，设计能力60万吨/年。抽出式通风，安装两台G4-73-11NO25D型主要通风机(一台运转，一台备用)，电机功率400KW，总排风量3015立方米/分，总进风量2990立方米/分。

111013采煤工作面位于该矿南一采区第二区段南翼，走向长1100米，倾斜长170米，煤层平均倾角8，平均煤厚1.6米，走向长壁后退式采煤法，150机组落煤，全部垮落法管理顶板。采用单体液压支柱、铰接顶梁联合支护，最大控顶距5米，最小控顶距3.8米，排距1.2米，柱距0.6米。作业规程规定工作面“两采一准”，日进度2.4米，工作面于1997年7月15日开始回采，至11月3日止推进140米。该工作面回风流中绝对瓦斯涌出量为9.0立方米/分，抽放量为9.5立方米/分，配风量为1100立方米/分，回风瓦斯浓度一般在0.8-0.9%，采用上隅角留管抽放和高位钻孔抽放的方法解决上隅角瓦斯超限问题。

二、事故经过

1997年11月4日零点班为生产准备班，该班作业

o人员的任务是检修采面机组和运输机，工作面维护及距采面60米的里切眼卧底。凌晨6时50分瓦检员姜文军在井下用电话向通风区调度员张学志汇报：“回柱时顶板冒落压住上隅角瓦斯抽放管，处理时三根被拉断，请上8点班的带4寸管2根，3寸管1根到井下处理，采面瓦斯为0.4%，回风为2%，上隅角4%，局部为6%，张学志立即告知姜文军“停止工作，撤出人员，断电”。6时55分通风区调度张学志向矿调度简成华汇报这一情况，调度简成华立即通知二采区调度员杨朝贵“把工作面及回风设备电停了”。经落实7时06分前已停电。7时34分全矿井突然停电，主扇停止运转。约在7时45分矿井地面恢复供电，调度员简成华立即通知机电科“赶快送电，恢复两个主扇”。7时50分二采区调度杨朝贵向矿调度简成华报告：“机修工王家毛在集中运输2号皮带机头，被里面一股风推出6米多远”。初步判断井下发生瓦斯爆炸(矿长、书记等都在矿调度室)。

矿调度于8时17分向公司调度汇报，公司董事长宋福林、总经理康先海、党委书记张世新、副总经理兼总工程师何刚等和救护队赶到月亮田矿。成立了由沈彪矿长为总指挥，有关人员参加的抢险指挥部，在副井井底车场调车室建立了以矿安全副矿长付应明为指挥的井下指挥基地。公司成立了以总经理康先海为组长，有

7 关部门负责人参加的事故抢险领导小组。

9时52分，6名救护队员首先进入灾区抢险侦察，到运输巷开口往里350米处，能见度很低，瓦斯浓度7.6%，一氧化炭为0.01%。皮带破坏严重，该巷开口往里100米处发现一名遇难者，11时50分撤出。

12时50分，6名救护队员第二次进入111213运输巷，瓦斯为2.4%，一氧化炭为0.88%。111213外上山两道风门被摧垮，111213回风瓦斯为5.5%，一氧化炭为0.03%，救护队员从回风巷进入到距采面约80米处，冒顶堵巷，人员进不去。在111213外上山及111213回风巷各发现一名遇难者。

17时30分，第三次进入灾区，救护队员在20点05分测111213运输巷：瓦斯为13%，一氧化炭为0.5%，111213运输巷往里50米处，瓦斯为15%，一氧化炭为0.6%，沿途发现4名遇难者。到此，已发现了7名遇难者，还有36名人员情况不明。

11月5日2时40分，6名救护队员第四次进入灾区，进到回风巷距采面200米处，巷道冒顶，进不去，该处瓦斯达65%，于5时20分撤回基地。

遵照煤炭部、省委、省政府领导对“11.4”事故抢险救灾的指示精神，根据救护队员进入灾区的探险情况判断南一采区通风系统及设施大部分被破坏，冒顶堵

8 巷，不能形成正常负压通风，灾区内遇险人员没有生还的可能。为保证抢险救灾安全顺利地进行，指挥部决定先恢复被破坏的通风设施，扒通冒落区，实现全负压通风，逐步缩小灾区范围。

11月4日22：18分，修通了供电系统，恢复了井下供电，实现了井下排水和局部通风。

救灾指挥部根据4次探险情况，11月5日7时召开灾区抢险专题会议。会议决定，首先恢复三条下山间联巷的通风设施。到13时30分，三条下山间联巷的设施修复好。

11月6日零时进行第五次探险，目的是探测下山间联巷设施修复后的通风系统情况。

经过连续四昼夜的抢险，于11月8日14时34分，42名遇难者全部运出灾区，最后一名遇难者于21日7时运出灾区。

事故发生后，各级领导极为重视和关怀。省政府刘长贵副省长、煤炭部王君部长、劳动部、全国总工会及省经贸委、省煤炭厅、省劳动厅、省总工会、省检察院、六盘水市、盘县特区等有关部门领导，相继赶到事故现场，指导帮助抢险救灾及善后处理工作，看望了受伤的职工，慰问了遇难者家属。

三、发生事故的时间：1997年11月4日7时34分。

四、发生事故的地点：月亮田煤矿南一采区111013采煤工作面。

五、事故类别：瓦斯爆炸事故。

六、事故伤亡人员情况：死亡43人，伤1人。

七、事故直接经济损失：231万元。

八、事故性质：月亮田煤矿“11.4”瓦斯爆炸事故是一起责任事故。

九、事故的直接原因

1、111013采煤工作面上隅角瓦斯抽放管被拉断，造成上隅角附近及回风流瓦斯超限达到爆炸界限。

2、处理瓦斯抽放管时产生火花，引起瓦斯爆炸。

3、在上隅角附近及回风流瓦斯超限的情况下，未按《煤矿安全规程》的规定，停止作业、撤出人员。

十、事故的间接原因：

1、治理瓦斯方案针对性不强，治理措施不力。月亮田煤矿为解决12层(主采层)综采工作面的瓦斯问题，把10层作为解放层开采。10煤层瓦斯含量11.5立方米/吨，12层煤层瓦斯含量系数13.05立方米/吨，在开采10煤层时，上、下临近层的卸压瓦斯大量涌入111013采面回风流中，由于没有安排足够的预抽时间，采用上隅角留管抽放的方法不能完全解决瓦斯问题。每当向外移抽放管时，都会造成上隅角及回风流的瓦斯处

#####于超限状态。

2、安全责任制没有得到落实。区、队干部对现场出现的瓦斯超限隐患，未能按《煤矿安全规程》的规定正确处理，矿调度在接到通风调度汇报后，仅下达了停电指令，未要求停止作业、撤出人员，也没向矿值班领导汇报，跟班副区长蔡洪明在抽放管被拉断后，未做具体安排，离开了现场，跟班副队长兼技术员李龙(已遇难)在瓦斯超限的情况下，也未能停止作业、撤出人员。

3、安全监督检查不力。在瓦斯超限的情况下，安检科跟班干部刘忠金(已遇难)失职，未坚决制止违章作业。

4、事故当班瓦检员姜文军向通风调度汇报采面瓦斯超限，通风调度安排其撤人，但没有执行，参与处理上隅角断裂瓦斯管的另三名瓦检员(已遇难)也没有提醒当班瓦检员及时撤人。

十一、事故教训

月亮田煤矿“11.4”瓦斯事故是其投产26年来一起伤亡大、损失大、政治影响大的事故，给国家和人民造成巨大的经济损失和不可挽回的政治影响，给43个遇难者的家庭带来极大的不幸和痛苦。我们应从以43个生命的惨重代价换来的事故中吸取深刻的教训。

1、必须认真坚持“安全第

一、预防为主”的方针，杜绝事故的发生。事故发生以前，月亮田矿已连续6年多保持百万吨死亡率为零的势头。特别是进入97年以来安全状况明显好于往年，由此产生程度不同的松劲麻痹思想，对瓦斯治理的工作重视程度不够，措施不到位，最终导致了灾害的发生。

2、各级各部门的安全生产责任制落实不力，对各级各部门的安全生产责任制，会议上强调得多，会后检查落实少，抓落实的力度不够，没有切实做到一级为一级负责。

3、现场管理不到位，技术措施落实不到位，现场管理和技术管理的落实、监督检查不力。没有在事故之前认真排除隐患，未能有效防止事故的发生。

4、工作作风不实，没有真正做到查隐患到现场，研究措施到现场和解决问题到现场，对安全生产没有真正做到靠前指挥。

5、职工和管理人员自主保安意识差，安全技术素质低，没有用好安全生产方面给予的权利，没有做到瓦斯超限就拒绝作业，瓦斯超限就撤人。

十二、防范措施

1、认真贯彻落实“安全第一，预防为主”的安全方针，强化安全意识，从思想深处摆正安全与生产、安全

12 与效益的关系。落实各级领导安全生产责任制，真正做到“三不生产”，合理组织好生产。加强职工法制教育和安全生产知识培训教育，认真组织重大事故案例教育，使广大干部职工能吸取事故教训。

2、认真落实瓦斯综合治理措施，严格执行《煤矿安全规程》规定，加强通风瓦斯管理，落实好“先抽后采、监测监控、以风定产”的瓦斯治理十二字方针。

煤层群开采的瓦斯治理，是当前月亮田煤矿和公司所属各矿急需认真研究解决的问题，也是扭转安全生产被动局面的重要课题。盘江公司必须组织各矿认真严肃对待。在开采解放层的同时，应积极创造条件，采取多种抽放(排放)方法，保证足够的瓦斯抽放量。协调好采掘抽的平衡，做到先抽后掘(采)。下决心加快瓦斯治理工程进度。在综合治理瓦斯未调整好之前，必须坚持以风定产，严禁瓦斯超限作业。

3、认真抓好、管好瓦斯综合监测系统。瓦斯探头必须实现瓦斯超限自动断电功能，做到定期校验和调试。监测数据应可靠，并能传递到主机，实现遥控断电。

4、干部进一步转变作风，搞好事故隐患排查。各级领导要切实安全生产责任心，深入现场，认真履行职责。对生产中发现的隐患，要及时组织处理。各业务部门制定的措施要有针对性，职责明确，操作环节清楚。

5、强化安全监督检查，搞好职工队伍建设，完善安全监督检查制度。强化安全人员技术培训，提高人员素质和工作质量，严厉制止违章指挥、违章作业的行为。

十三、事故简评

此次事故造成的损失和影响都非常之大，教训深刻。瓦斯超限就必须切断电源、停止作业、撤出人员，然后再采取切实可行的措施进行处理。各级管理人员及现场作业人员均没有认真履行好自己的职责，也充分说明了“人的隐患是最大的隐患，是事故的根源”。

十四、事故责任划分及处理意见

第三篇：中小学生死亡事故案例汇编

耿镇中学

政 教 处

2010年5月

中小学生死亡事故案例

据统计，我国平均每年有16000名中小学生死于安全事故，这意味着平均每天就有一个40多人的班级消失!造成中小学生非正常死亡的主要有六大问题，死亡人数依次是：溺水、交通事故、建筑物倒塌、食物中毒、打架斗殴和其他情况。仅以交通事故为例，2004年我国因交通事故造成中学生死亡1767人，受伤10098人;造成小学生死亡2556人，受伤10819人。这些数字触目惊心!安全事故已经成为 16岁以下青少年儿童的第一死因。

中小学生因安全事故、食物中毒、溺水、自杀等死亡的，平均每天有 40多人，就是说几乎每天有一个班的学生在“消失”。 校园安全涉及到青少年生活和学习方面的安全隐患有 20多种：食物中毒、体育运动损伤、网络交友安全、交通事故、火灾火险、溺水、毒品危害、性侵犯、艾滋病等。 有专家指出，通过安全教育，提高中小学生的自我保护能力， 80%的意外伤害将可以避免。

发生的中小学生安全事故、事件有两个明显特点：一是发生在农村学校的较多，说明农村学校办学条件、安全意识和管理水平仍然是各地的一个薄弱环节;二是溺水和交通事故造成学生死亡的数量仍占前两位。

1、2008年7月29日下午，旬阳县庙坪中学初中二年级住校学生王某、吴某吃过晚饭后到学校附近的小河游泳，不幸溺水身亡。

2、2008年4月20日11：00左右旬阳中学高二18班(文科)同宿舍学生因打电话发生口角后发生肢体冲突，一学生用水果刀将另

外一学生刺中，同宿舍的学生迅速拨打110报警，并把伤者送往县医院，因为失血过多抢救无效死亡。

3、2009年 2月19日15时左右，旬阳县仙河乡初级中学初一学生龚雪在上体育课结束前慢跑时突然前扑倒地，不省人事，老师同学立即将其送往乡卫生院进行抢救，但因抢救无效，于16时20分不幸死亡，经初步诊断，该学生因突发性心脏病死亡。(身体有病要提前声明。上课前后一小时不饮食，不大量喝水;运动前做好准备活动，运动后做好放松活动。剧烈运动后，不要立即坐下休息，应积极整理、放松。)

4、2009年2月10日清晨，西安市长安区108国道宫庄段，5名骑自行车上学的初中生遭遇飞来横祸，一辆肇事卡车撞死其中4人，撞伤一人，随即逃逸。(遵守交通规则，注意交通安全，骑自行车要靠右行驶，严禁骑飞车、快车，严禁骑车时勾肩搭背;不准突然猛拐，不准双手离把，不准扶身并行或追逐嬉闹。)

5、2008年6月段家河中学六学生趁午饭后的时间下河洗澡，有两人溺水死亡。

6、2008年12月1日夜到2日晨，陕西省榆林市定边县堆子梁中学(含小学和初中)发生一起煤气中毒事故。同一宿舍的12名四年级女生煤气中毒，其中11人抢救无效遇难。目前事故认定和责任追究进一步明确。经榆林市委研究，免去定边县主管教育的副县长贾枫县委常委职务，并提请免去其副县长职务;定边县研究决定免去县教育局局长和该校校长职务。

7、2008年12月8日上午第四节课，某中学七年级(2)班学生陈某在写作业时，多次与同桌说话。陈某所在小组组长郭某(13岁)便拿起课本击打陈某的头部数下，致使陈某当场昏倒在地。事

故发生后，学校立即派人把陈某送往医院，经诊断为癫痫病(击打行为系诱发因素)。陈某住院45天，其间花去医疗费、住宿费、交通费等各项费用共计7600元。

8、王某和陆某是某中学九年级同班同学。某日下午放学前的自由活动时间，在教室里的王某因数学老师要他改正作业，就从自己座位走上讲台拿作业本，在经过坐在前排的陆某身边时，陆某故意伸了个懒腰，手中的铅笔尖正巧戳进了王某的左眼。当时，王某因痛揉了揉眼睛，没在意，回去也没告诉家人。第二天上课时，班主任发现王某频繁揉眼睛，问了问王某得知他左眼被戳的事，但也没有采取任何措施。次日晚上，王某爸爸在家发现王某左眼红肿、流泪，一问才知真相，即带儿子到医院治疗。经手术治疗后，王某双眼又并发交感性眼炎，视力急剧下降。医院鉴定王某的左眼视力为 0.06，右眼视力为0.2，且不能矫正，左眼角膜裂伤，外伤性白内障，双眼交感性眼炎，已达六级伤残。王某病情虽稳定下来，但随时可能发作，最终可能导致双目失明。致害学生陆某赔偿11.9万余元。

9、2002年9月23日晚6时50分，内蒙古自治区丰镇市第二中学教学楼发生楼梯护栏坍塌事故，造成21名学生死亡、47名学生受伤。丰镇市二中是市属重点中学，有初中三个年级19个班，共1563名学生。2002年9月23日，晚自习结束后，1500多名学生从东西两个楼道口，在没有任何照明的条件下，蜂拥下楼。在西楼道接近一楼的最后四五个台阶处，楼梯护栏突然坍塌，前面的学生纷纷扑倒在地，后面的学生看不清，仍然纷纷往前拥挤，酿成事故。

10、2005年11月14早晨5点40分, 山西省沁源县第二中学组织全校初二,初三13个班的900多名学生来到汾屯公路上跑操,学生们跑到汾屯公路118公里+206米处,在公路上调头返回.前面12个班都调头返回去了,尾随其后的初三121班转弯时,一辆车号为晋D13513的东风带挂大货车像疯了一般突然碾压过来,在一片惊呼和惨叫声中,学生们纷纷倒地.东风带挂车"扫"倒一大片学生后,撞断路边的大树又驶上公路斜横在路上才停了下来.当场有18人死亡,21人受伤,其中32岁的班主任老师姜华也在此次事故中丧生.死亡学生中,年龄最大的18岁,最小的15岁.

11、2006年6月6某市第三高中发生火灾.由于起火房屋为土木结构旧房,过火较快,扑救工作难度较大,至次日3时大火才被扑灭,从火场中救出100多名学生.大火将住在该校同一宿舍内的6名男生烧死,烧毁面积约500平方米的学生宿舍10间.起火原因是住在下铺的一名同学夜间点蜡烛看书,睡着后点燃床铺引发火灾.

湖南湘乡校园踩踏案一审宣判 校长获刑1年半

2009年12月7日晚，湘乡市私立育才中学晚自习下课后，学生们在返回寝室过程中在教学楼楼梯上因为拥挤发生踩踏，事故造成8名花季少年罹难，多人受伤。

湘乡市人民法院在判决书中指出，被告人叶继志身为湘乡市育才中学校长、校安全领导小组组长，被告人彭和良、陈新威分别作为校政教处干事、政教处主任、同任校安全领导小组成员，明知学校教学楼就读学生严重超编、且楼梯灯光不符合相关标准，对教学楼存在安全隐患不整改、不报告，导致楼梯间发生踩踏事件，三被告人的行为均构成教育设施重大安全事故罪。湘乡市人民检察院指控其犯罪罪名成立，对三被告人均应追究刑事责任。

庭审期间，被告人叶继志及其辩护人在庭审中作了辩护，提出叶已经履行了校长职责，踩踏事件属于意外。湘乡市人民法院查证后认为，被告人所提出的无罪辩护理由均不能成立，法院不予采纳。但法院考虑到三被告人在案发时采取了积极的抢救措施，案发后能积极配合党委、政府及时妥善处理伤亡学生的善后处理工作，且三被告人一贯表现较好，故依法可对其从轻处罚。被告人彭和良、陈新威在本案中的责任要轻于被告人叶继志，依法可适用缓刑。

据了解，育才中学踩踏悲剧发生后，湘乡市教育局党委副书记、局长朱清华因对校园踩踏事故负有领导责任，已被免去教育局党委副书记职务，并按程序被免去教育局局长职务。

福建南平砍杀小学生案凶犯被执行死刑

新华网福州4月28日电(记者孟昭丽 郑良)28日上午，根据最高人民法院刑事裁定和执行死刑命令，南平市中级人民法院对2010年3月23日发生在该市南平实验小学门口的郑民生杀害多名小学生一案，依法进行公开宣判，随后对罪犯郑民生执行枪决。

最高人民法院经复核确认：被告人郑民生因恋爱多次受挫，图谋报复泄愤，竟迁怒无辜，选择在学校门口行凶，持刀连续捅刺，致8名小学生死亡，5名小学生重伤，其行为已构成故意杀人罪。犯罪后果特别严重，情节特别恶劣，社会危害性极大，所犯罪行极其严重。第一审判决、第二审裁定认定的事实清楚，证据确实、充分，定罪准确，量刑适当。审判程序合法。依法裁定核准被告人郑民生死刑，剥夺政治权利终身。

广东突发校园凶案 男子挥刀砍伤19师生

昨天(2010年4月28日)下午3点左右，广东省雷州市雷城第一小学发生了一起校园恶性暴力事件。一名30多岁的男子突然冲进学校的教学楼，持刀砍伤19人! 当时，这名男子已经用手中的刀具先后砍伤了18名学生和一名老师，正骑在一栋教学楼顶楼的护栏上挥刀阻止他人接近。与此同时，19名伤者均已被送往附近医院进行救治，现场挤满了家长，校方不断用喇叭告知其余学生迅速撤离。

据目击者称，下午第二堂课的上课铃声刚刚响过，该校五年级的一名美术老师最先在教室门口遇见了行凶者，正当他询问男子是什么人时，这名男子突然拿出刀来将美术老师首先砍伤。现场顿时乱作一团，混乱中这名男子开始继续持刀追砍学生。

事后有群众回忆，昨天下午2点40分左右，有路人曾看到这名男子去过雷城第三小学并试图进入学校，后在保安的询问下被挡而离开。仅仅十几分钟后，这起校园凶案就在数百米之外的雷城第一小学教学楼内发生。

随后这名行凶男子的身份被证实为附近镇上的一名小学老师。昨天下午4点左右，在当地公安干警和武警消防官兵的努力下，行凶者终于被当场制服。事发后，当地警方称，这名男子姓陈，雷州市纪家镇人，事发前已被校方要求停课病休，所以可能对学校怀有仇恨心理。目前，19名伤者中有3名伤势较重，其余情况已经基本稳定。(供稿：陕西电视台《第一新闻》)

第四篇：61例住院患者死亡的案例分析

【摘要】 目的：分析本院20年来出院病例院内死亡的原因和规律，以采取相应措施，减少死亡的发生。方法：调查本院1995年7月1日-2014年6月30日精神科全部死亡病例61例，其中院外死亡19例，院内死亡42例，院内死亡男32例，女10例，年龄25～77岁，平均53岁，以31～50岁居多，病程以16～20年居多，诊断精神分裂症人数为高。结果：突发性猝死12例(28.57%);合并症衰竭死亡8例(19.05%);噎食窒息6例(14.29%);自杀死亡5例(11.90%);各系统癌症4例(9.52%);感染性休克4例(9.52%);器质性死亡3例(7.14%)。又发现合并症衰竭死亡，均发生在2005年1月1日以前(P0.05)，近10年噎食窒息死亡有所增加(P>0.05)。结论：随着医护人员医疗技术和安全意识的提高，合并症等疾病及时发现及时转院诊治，减少衰竭死亡率，噎食窒息注意短时间内药物剂量的控制，减少药物的副反应，减少死亡率，对慢性患者合并症的有所增加，适当减少用药剂量或换用新型抗精神病药物，减少致命的副作用意外发生。同时加强精神患者的监护，安全设施的保证，严防自杀行为的发生。

【关键词】 院内死亡病例; 死亡原因; 措施

【Abstract】 Objective：To analyze the causes and regularity of patients who had gone out of our hospital and then died in it over the 20 years，to take reasonable measures to reduce the death.Method： The data of 61 cases of death of the psychiatric from July 1st，1995 to June 30 th， 2014 were surveyed，among them 19 cases died outside the hospital， 42 cases died in the hospital， and 32 cases were male， 10 cases were female，with an average age of 53(25-77)， in the majority with 31-50， the course of the disease were most between16 and 20 years， the number of the diagnosis of schizophrenia was high.Result：Sudden death were 12 cases (28.57%). Death of Combined diseases were 8 cases (19.05%); death of Choke food were 6 cases (14.29%); suicide death were 5 cases (11.90%); each system cancer were 4 cases (9.52%); septic shock were 4 cases (9 52%);organic died 3 cases (7.14%). And combined disease was found some death， had occurred before January 1，2005(P0.05)，in recently 10 years choke food’s death increased(P>0.05).Conclusion：With the improvement of medical technology and safety consciousness， combined disease with all the disease are found in time and patients are transferred in time.Which can reduce the death.Control the quantity of the drugs for choke food patients in a short period of time，reduce the drug adverse reactions， reduce the rate of death.For the increase of the chronic complications patients，decrease the quantity or change to a new type of anti-psychotic drugs，reduce the opposite fatal effects.At the same time strengthening the care for mental patients，the assurance of safety facilities，fight the occurrence of suicidal behavior.

【Key words】 Hospital death cases; Cause of death; Measures

本院为专科医院，精神疾病患有各系统疾病即合并症时，需转院或会诊治疗，在治疗精神疾病过程中抗精神病药物发挥双刃剑作用，即有抗精神病作用，同时也有相应的副反应，其副作用从中枢到外周，广泛而复杂。为了对此深入了解，以指导临床安全用药，笔者对本院20年来在院内突发死亡病案进行临床分析。

1 资料与方法

调查本院1995年7月1日-2014年6月30日精神科全部死亡病例为研究对象，所有病例均符合CCMD-2和CCMD-3各种精神疾病的诊断标准;智能检查均无障碍;对死亡原因进行临床分析。

自1995年7月1日-2014年6月30日20年中，本院出院的精神疾病患者病例共计12 213例，其中各种死亡病例61例，精神科住院死亡率4.99‰。

出院死亡病例61例中，在院内死亡为42例，占3.44‰，在院外死亡为19例，占1.56‰。在院内死亡病例中，男32例，女10例，年龄25～77岁，平均53岁;病程1年以内4例，占9.52%，1～5年3例，占7.14%，6～10年3例，占7.14%，11～15年7例，占16.67%，16～20年8例，占19.05%，21年以上16例，占38.10%。疾病分类：精神分裂症32例，占76.19%，双相障碍―抑郁发作1例，占2.38%，酒精中毒所致精神障碍3例，占7.14%;器质性疾病所致精神障碍6例，占14.28%。

死亡原因：突发性疾病死亡31例，占73.81%，其中心脏疾病猝死12例，占28.57%(包括肺栓塞1例)，男9例，女3例，平均年龄50.5岁(42～76岁)。诊断器质性精神障碍2例，精神分裂症10例。只有1例服用新型抗精神病药物外，其余均服用传统抗精神病药物治疗，单一用药8例，两种合并药4例，用药有利培酮4 mg/d，氯氮平250～500 mg/d，氯丙嗪300～500 mg/d，奋乃静20～50 mg/d，舒必利500～1000 mg/d，阿普唑伦0.8 mg/d。器质性昏迷3例，占7.14%，衰竭死亡8例，占19.05%，感染性休克4例，占9.52%，各系统癌症死亡4例，占9.52%。噎食窒息6例，占14.29%，男4例，女2例，均服用传统抗精神病药物，用药有氯丙嗪、氯氮平、奋乃静、氟哌啶醇、地西泮。单一用药3例，两种合用3例，入院后2～6 d死亡3例，占7.14%，346～1299 d死亡3例，占7.14%，平均年龄45岁(36～62岁)，诊断为精神分裂症4例，占9.52%，酒精中毒所致戒断综合征1例，占2.38%，器质性疾病所致精神障碍(物理因素所致精神障碍)1例，占2.38%。自杀死亡5例，占11.90%，其中自缢3例，占7.14%，割腕1例，占2.38%，坠楼1例，占2.38%。

以2005年1月1日为界限，其前后10年间，在衰竭死亡及噎食窒息死亡的发生频率对比及噎食窒息的临床情况见表1和表2。

3 讨论

21世纪是脑科学时代，脑研究是21世纪生命科学的重大前沿课题，受到各政府和社会的高度重视。长期困扰人类的精神疾病，在基础理论和临床实践方面都有长足的发展。临床医师和护理人员需要继续学习，更新知识拓展眼界，不断总结经验教训，为了临床安全医疗和安全护理更上一层楼[1-2]。笔者总结近20年本院出院患者死亡病例分析，经过调查发现：住院精神患者院内死亡以31～50岁青壮年居多，病程长者居多。对院里范围内患者尤为注意发生猝死和自杀行为，本资料显示，住院精神患者院内死亡以突发性疾病死亡占28.57%(12/42)，合并症衰竭死亡占19.05%(8/12)，器质性昏迷占7.14%(3/42);感染性休克占9.52%(4/42);各系统癌症占9.52%(4/42)，噎食窒息占14.29%(6/42)，自杀窒息占11.90%(5/42)。

多数学者认为猝死可能是指精神病药物引起的各种心律紊乱和传导阻所致[2]，所以，在药物治疗前和疗程中的心血管监护，以及临床医生对心脏病的处理十分重要，不易忽视，在抗精神病药物治疗过程中突发性死亡12例，其中肺栓塞1例，以氯氮平合并多虑平治疗过程中，病情波动，静滴氯丙嗪100 mg后，锥体外系出现，次日肺栓塞死亡。注意药物配伍禁忌，减少毒副作用。心脏病死亡者既往均无心脏病发作史，其中8例心电图显示：心肌供血不足或传导阻滞，定期复查心电图必要，更重要的是转入循环科治疗，后风险仍很大，需要与家属沟通，在精神科专科医院治疗有一定风险，让家属签字理解，若发生死亡，减少医患矛盾。8例衰竭死亡，与长期住院合并症多，主诉能力差，躯体疾病往往被精神症状所掩盖，专科医院条件有限，建议外院治疗，且家属不愿接患者到综合医院诊治，一拖再拖，导致衰竭死亡。以2005年1月1日为界，近年来随着医疗水平和安全意识的提高，合并症等疾病及时发现及时转院治疗，恢复后继续治疗精神疾病，无合并症衰竭死亡者见表1。各系统癌症死亡4例，家属拒绝到综合医院肿瘤科治疗。脑器质性昏迷3例中1例加用氯氮平50 mg后，第2天渐渐发现深睡、昏迷、死亡。氯氮平治疗在剂量不大的情况下发生，尤其在其他抗精神病药物过程中加用氯氮平时，提示对氯氮平应用指征还应从严掌握[3]，定期理化检查，同时考虑诊断及合并症的用药。非典型抗精神病药物氯氮平有明显镇静和抗精神症状作用，而椎体外系副作用甚小。其主要副作用是可出现粒细胞减少甚至缺乏。一度在国际上停止使用，但以后发现氯氮平对难治性分裂症疗效优于其他抗精神药物而又开始在临床应用，需要长期监测白细胞总数及分类，尤其在治疗早期[4]。

抗精神病药物治疗以肌张力增高为主的锥体外系反应。本文导致噎食占14.29%，见表2，治疗用药氯丙嗪、氯氮平、奋乃静、氟哌啶醇、地西泮。均为传统抗精神病药物，其中单一用药3例，两种合用3例，以2005年1月1日为界，其前后10年间，噎食窒息有所增加，入院后2～6 d噎食窒息死亡3例，346～1299 d 3例，警示对新入院患者在短时间内药物剂量要控制，减少致命副作用的发生，减少死亡率[4-5]。有资料显示，国内抗精神病药物临床疗效、剂量与需要浓度的测定研究(舒良等)发现高剂量氟哌啶醇[0.4 mg/(kg?d)]和低剂量[0.15 mg/(kg?d)]临床疗效相同，但前者副作用大于后者。最近国外PET的研究资料见表3，表明抗精神病药物的低剂量(如氟哌啶醇5 mg)基地神经节D2受体80%被阻断。这种低剂量以能在大部分患者身上产生抗精神病的作用。剂量加大可能增加镇静作用，但这同时副作用相应增加，特别是椎体外系副作用及其有关处理较费时的迟发型多动症。故国外有作者建议为进一步控制兴奋，可合并短期苯二氮等药物控制兴奋[6]。注意病情改善时，切勿忘记3周内停用，以防药物依赖。21世纪的今天，经济状况允许情况下，尽可能应用新型抗精神病药更安全[7]。在单一用药和联合用药上，治疗精神分裂症应尽可能单一用药，疗效不满意可换用化学结构或作用机制不同的其他抗精神病药物，换用时应缓慢，即原来的要缓慢减量，同时缓慢增加新药的剂量。疗效不满意需要两药联用时，应当选择作用机制不同的药，且两种药物的剂量分别减低，控制总量，减少副作用减少死亡率[8]。

因各类精神疾患引起自杀者波多。文献报道人群中自杀行为与精神疾病有关的达23.0%～31.3%，居自杀原因第二位[9]。所以，笔者本着有意探索自杀的规律，总结经验教训，不断整改，寻求办法，完善预防自杀护理措施。同时发现疑点及时汇报医生，积极配合医生，仔细观察病情变化，患者的躯体不适主诉，药物不良反应，同时不放过药源性忧郁自杀。

在自杀死亡中，其中4例有的趁着女护士不方便，入厕时发生，有的放松警惕外出时发生，有的趁陪护打饭或洗碗时发生，给人感觉突然，防不胜防。回想当初，患者高度警惕，密切注意护士和陪护人动向，一旦离开视线，立刻采取措施而发生不测[10-12]。所以，夜班值宿人员，须详细了解病情，严密观察有自杀观念或行为的患者，密切观察注意患者病情波动和心理动态。积极配合医生的治疗，直至症状缓解，切勿掉以轻心。同时做到不规律避免患者摸清规律，趁机采取自杀行为。

不放过任何一个环节，细微改变的观察与评估，正如Sletton[13]认为精神患者自杀的最高危险时期是在确定诊断后的头两年时间内，本资料两年内5例自杀者占3例，患者中有自杀观念而不予暴露的占多数，在临床护理工作中，认真观察患者的症状改变及家人探视间谈话内容，及患者病情变化，尤其抑郁焦虑情绪就显得格外重要，或探视没有得到满足要求，流露出被弃感，无助感及无望感时，极易发生意外，并且成功率为高。

长期住院患者自杀有三种原因：第一，经济来源发生变化(单位变故，或养育他的家人及亲人变故等)，即今后生活无着落而焦虑者。第二，患有精神疾病同时，合并慢性躯体疾病，久治不愈，家人不积极到综合医院治疗，倍受煎熬，又不能回家回归社会，有永远被遗弃感者。第三，由于精神症状残留，尤其命令性幻听，被害妄想，患者有的感到无助感，受精神症状折磨，引起悲观厌世，且在恢复期出现，多在医护人员的信任，易被忽视，一旦采取自杀行为成功率高。故加强外出工疗患者的管理，不放任其单独活动，安全设施保障，常抓不懈，以防意外发生。

不过，从笔者的临床工作中可以总结出来的一条非常重要的经验是，精神病在发生意外时间之前总会表现出某些异常，例如企图自杀的患者可以伪装成病情突然好转，面带微笑，谈笑风生，以蒙蔽医护人员的警觉;或对亲人交代后事;或对家人异常体贴;准备一些自杀工具等。因现实的心理因素而萌生自杀观念的患者，可以出现曾经与病友谈论悲观厌世的事情，或在家人探视后出现明显的情绪不佳，或出现失眠等。又如噎食的患者曾经有咀嚼、吞咽困难，进食进水事后的呛咳现象，或有进食速度快、抢食的现象等。如果在了解了患者的基本情况后，在发现蛛丝马迹的异常情况时及时采取有效的防范措施，如报告医生共同商讨治疗、护理的方法[14-15]，有些意外事件也可避免发生。

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[2]林美玉.新形势下药剂学在临床中的应用[J].中国医药指南，2013，11(5)：377.

[3]沈渔?.精神病学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1985：7344.

[4]沈渔?.精神病学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2009：527-530，967.

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[6]谢军飞.医疗机构开展药物不良反应检测的必要性探讨[J].中国医药指南，2013，11(5)：376.

[7]于艳华.阿立哌唑与奥氮平治疗女性精神分裂症的对照研究[J].中国煤炭工业医学杂志，2010，13(9)：1341.

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[9]王鹏，李业平，何恩忠，等.精神疾病患者自杀行为的调查[J].临床精神医学杂志，1995，5(90)：70.

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[13] Sletton I W.Suicide in mental hospital patients[J].Dis Nervous System，1973，33(12)：328.

[14]杨和增，张健，陆亚文.精神科住院患者的死亡相关分析[J].中国现代医生，2012，50(19)：45-46.

(收稿日期：2014-10-13) (本文编辑：陈丹云)

第五篇： 61例住院病人死亡的案例分析 林天浩

潮州市潮安区人民医院检验科，广东省潮州市，515638 摘要：分析了我院20年来出院病例中死亡61例，其中院外死亡19例，院内死亡42例，院内中死亡男32例，女10例，平均年龄53岁(25—77岁)，以31—50岁居多，病程以16—20年居多，诊断精神分裂症人数为高，结果，突发性猝死12例(28.57%);合并症衰竭死亡8例(19.05%);噎食窒息6例(14.29%);自杀死亡5例(11.90%);各系统癌症4例(9.52%);感染性休克4例(9·52%)，器质性死亡3例(7.14%)。又发现合并症衰竭死亡(p<0.01)、各系统癌症及器质性疾病死亡的案例多发生在2005年1月1日以前，近10年噎食窒息死亡有所增加(P>0.05)，结论，随医护人员医疗技术和安全意识的提高，合并症等疾病及时发现及时转院诊治，减少衰竭死亡率，噎食窒息注意短时间内药物剂量的控制,减少药物的副反应,减少死亡率，对慢性病人合并症的有所增加，适当减少用药剂量或换用新型抗精神病药物，减少致命的副作用意外发生。

关键词：院内死亡病历 死亡原因

我院为专科医院精神疾病患有各系统疾病即合并症时，需转院或会诊治疗，在治疗精神疾病过程中抗精神病药物发挥双刃剑作用，即有抗精神病作用，同时也有相应的副反应，其副作用从中枢到外周，广泛而复杂。为了对此深入了解,以指导临床安全用药,作者对我院20年来在院内突发死亡病案进行临床分析。

对象与方法

调查我院1995年7月1日至2014年6月30日间精神科全部死亡病历为研究对象，所有病历均符合CCMD—2 和 CCMD—3各种精神疾病的诊断标准;智能检查均无障碍;对死亡原因进行临床分析。

一 自1995年7月1日至2014年6月30日期间，20年中，我院出院的精神疾病患者病历共计12，213例，其中各种死亡病历61例，精神科住院死亡率4.99‰。

二 出院死亡病历61例中，在院内死亡为42例占3.44%，在院外死亡为19例占1.56%。在院内死亡病历中男32例，女10例，年龄平均53岁(25—77岁);病程1年以内4例占9.52%，1—5年3例占7.14%，6—10年3例占7.14%，11—15年7例占16.67%，16—20年8例占19.05%，21年以上16例占38.10%;疾病分类：精神分裂症32例占76.19%,双相障碍—抑郁发作1例占2.38%，酒精中毒所致精神障碍3例占7.14%;器质性疾病所致精神障碍6例占14.28%.。

三 死亡原因

突发性疾病死亡31例占73.81%，其中心脏疾病猝死12例占28.57%(包括肺栓塞1例)，男9例，女3例，平均年龄50、5岁(42—76岁)。诊断器质性精神障碍2例，精神分裂症10例。只有一例服用新型抗精神病药物外，其余均服用传统抗精神病药物治疗，单一用药8例，两种合并药4例，用药有利培酮4毫克每日，氯氮平250-500毫克每日，氯丙嗪300-500毫克每日，奋乃静20-50毫克每日，舒必利500-1000毫克每日，阿普唑伦0、8毫克每日。器质性昏迷3例占7.14%，衰竭死亡8例占19.05%，感染性休克4例占9.52%，各系统癌症死亡4例占9.52%。噎食窒息6例占14.29%，男4例，女2例，均服用传统抗精神病药物，用药有氯丙嗪、氯氮平、奋乃静、氟哌啶醇、地西泮。单一用药3例，两种合用3例，入院后2—6天死亡3例占7;14%，346—1299天死亡3例占7.14%，平均年龄45岁(36—62岁)，诊断为精神分裂症4例占9.52%，酒精中毒所致戒断综合症1例占2.38%，器质性疾病所致精神障碍(物理因素所致精神障碍)1例占2.38%。自杀死亡5例占11.90%，其中自缢3例占7.14%，割腕1例占2.38%，坠楼1例占2.38%。

四 以2005年1月1日为界限，其前后10年间，在衰竭死亡及噎食窒息死亡的发生频

1

率对比见表一和表二。

讨论：21世纪是脑科学时代，脑研究是21世纪生命科学的 重大前沿课题，受到各政府和社会的高度重视。长期困扰人类的精神疾病，在基础理论和临床实践方面都有长足的发展。临床医师和护理人员需要继续学习，更新知识拓展眼界，不断总结经验教训，为了临床安全医疗和安全护理更上一层楼，下面作者总结近20年我院出院患者死亡病例分析，经过调查发现：住院精神病人院内死亡以31~50岁青壮年居多，病程长者居多。对院里范围内患者尤为注意发生猝死和自杀行为，本资料显示，住院精神病人院内死亡以突发性疾病死亡占28.57%(12/42)，合并症衰竭死亡占19.05%(8/12)，器质性昏迷占7·14%(

3、42);感染性休克占9·52%(4/42);各系统癌症占9·52%(4/42)噎食窒息占14.29%(6/42)，自杀窒息占11.90%(5/42)。

表一 不同时间与各种死亡原因比较

1995 年7月 1日~2004年6月30日 2005年1月1日~2014年6约30日

突发性猝死 6 衰竭死亡 噎食窒息 器质性昏迷 各系统疾病癌症 自缢 感染性休克 8 2 3 3 2 4

6 0 4 0 1 3 0

>0.05 <0.01 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >005

表二 不同时间与噎食窒息的临床比较

多数学者认为猝死可能是指精神病药物引起的各种心律紊乱和传导阻所致，所以，在药物治疗前和疗程中的心血管监护，以及临床医生对心脏病的处理十分重要，不易忽视，在抗精神病药物治疗过程中突发性死亡12例，其中肺栓塞1例，以氯氮平合并多虑平治疗

2

过程中，病情波动，静滴氯丙嗪100毫克后，锥体外系出现，次日肺栓塞死亡。注意药物配伍禁忌,减少毒副作用。心脏病死亡者既往均无心脏病发作史，其中8例心电图显示：心肌供血不足或传导阻滞，定期复查心电图必要，更重要的是转入循环科治疗，后风险仍很大，需要与家属沟通，在精神科专科医院治疗有一定风险，让家属签字理解，若发生死亡，减少医患矛盾。8例衰竭死亡，与长期住院合并症多，主诉能力差，躯体疾病往往被精神症状所掩盖，专科医院条件有限，建议外院治疗，且家属不愿接患者到综合医院诊治，一拖再拖，导致衰竭死亡。以2005年1月1日为界，近年来随着医疗水平和安全意识的提高，合并症等疾病及时发现及时转院治疗，恢复后继续治疗精神疾病，无合并症衰竭死亡者见表一。各系统癌症死亡4例，家属拒绝到综合医院肿瘤科治疗。脑器质性昏迷3例中1例加用氯氮平50毫克后，第二天渐渐发现深睡，昏迷，死亡 。氯氮平治疗在剂量不大的情况下发生，尤其在其它抗精神病药物过程中加用氯氮平时，提示对氯氮平应用指征还应从严掌握,定期理化检查,同时考虑诊断及合并症的用药。非典型抗精神病药物氯氮平有明显镇静和抗精神症状作用，而椎体外系副作用甚小。其主要副作用是可出现粒细胞减少甚至缺乏。一度在国际上停止使用，但以后发现氯氮平对难治性分裂症疗效优于其他抗精神药物而又开始在临床应用，需要长期监测白细胞总数及分类，尤其在治疗早期。

抗精神病药物治疗以肌张力增高为主的锥体外系反应。本文导致噎食占14,29%，见表二，治疗用药氯丙嗪 氯氮平 奋乃静 氟哌啶醇 地西泮。均为传统抗精神病药物，其中单一用药3例 ，两种合用3例，以2005年1月1日为界，其前后10年间，噎食窒息有所增加，入院后2~6天噎食窒息死亡3例，346~1299天3例，警示我们，对新入院患者在短时间内药物剂量的控制，减少致命副作用的发生，减少死亡率，有资料显示，国内抗精神病药物临床疗效、剂量与需要浓度的测定研究(舒良等)发现高剂量氟哌啶醇【0.4mg/(kg.d)】和低剂量【0.15mg/(kg.d)】临床疗效相同，但前者副作用大于后者。最近国外PET的研究资料见表三，表明抗精神病药物的低剂量(如氟哌啶醇5mg)基地神经节D2受体80%被阻断。这种低剂量以能在大部分患者身上产生抗精神病的作用。剂量加大可能增加镇静作用，但这同时副作用相应增加，特别是椎体外系副作用及其有关处理较费时的迟发型多动症。故国外有作者建议为进一步控制兴奋，可合并短期苯二氮桌等药物控制兴奋。注意病情改善时，切勿忘记3周内停用，以防药物依赖。21世纪的今天，经济状况允许情况下，尽可能应用新型抗精神病药更安全。在单一用药和联合用药上。治疗精神分裂症应尽可能单一用药，疗效不满意可换用化学结构或作用机制不同的其他抗精神病药物，换用时应缓慢，即原来的要缓慢减量，同时缓慢增加新药的剂量。疗效不满意需要2药联用时，应当选择作用机制不同的药，且2种药物的剂量分别减低。控制总量，减少副作用减少死亡率。

因各类精神疾患引起自杀者波多。文献报道人群中自杀行为与精神疾病有关的达23.0―31.3%，居自杀原因第二位;所以，作者本着有意探索自杀的规律，总结经验教训，不断整改，寻求办法，完善预防自杀护理措施。同时发现疑点及时汇报医生。积极配合医生，仔细观察病情变化，患者的躯体不适主诉，药物不良反应， 同时不放过药源性忧郁自杀。

在自杀死亡中，其中4例有的趁着女护士不方便，入厕时发生，有的放松警惕外出时发生，有的趁陪护打饭或洗碗时发生，给人感觉突然，防不胜防。回想当初，患者高度警惕，密切注意护士和陪护人动向，一旦离开视线，立刻采取措施而发生不测。所以，夜班值蓿人员，须详细了解病情，严密观察有自杀观念或行为的患者，密切观察注意患者病情波动和心理动态。积极配合医生的治疗，直至症状缓解，切勿掉以轻心。同时做到不规律避免患者摸清规律，趁机采取自杀行为。

不放过任何一个环节，细微改变的观察与评估，正如SlettoIw等(1972年)认为精神患者自杀的最高危险时期是在确定诊断后的头两年时间内，本资料两年内5例自杀者占3例，患者中有自杀观念而不予暴露的占多数，在临床护理工作中，认真观察患者的症状改变

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及家人探视间谈话内容，及患者病情变化，尤其抑郁焦虑情绪就显得格外重要，或探视没有得到满足要求，流露出被弃感，无助感及无望感时，极易发生意外，并且成功率为高。

长期住院患者自杀有三种原因：第一 经济来源发生变化(单位变故，或养育他的家人及亲人变故等)，即今后生活无着落而焦虑者。第二 患有精神疾病同时，合并慢性躯体疾病，久治不愈，家人不积极到综合医院治疗，倍受煎熬，又不能回家回归社会，有永远被遗弃感者。第三 由于精神症状残留，尤其命令性幻听，被害妄想，患者有的感到无助感，受精神症状折麽，引起悲观厌世，且在恢复期出现，多在医护人员的信任，易被忽视，一旦采取自杀行为成功率高。故加强外出工疗患者的管理，不放任其单独活动，安全设施保障，常抓不懈，以防意外发生。

不过，从我们的临床工作中可以总结出来的一条非常重要的经验是，精神病在发生意外时间之前总会表现出某些异常，例如企图自杀的病人可以伪装成病情突然好转，面带微笑，谈笑风生，以蒙蔽医护人员的警觉;或对亲人交代后事;或对家人异常体贴;准备一些自杀工具等。因现实的心理因素而萌生自杀观念的病人，可以出现曾经与病友谈论悲观厌世的事情，或在家人探视后出现明显的情绪不佳，或出现失眠等。又如噎食的病人曾经有咀嚼、吞咽困难，进食进水事后的呛咳现象，或有进食速度快、抢食的现象等。如果我们在了解了病人的基本情况后，在发现蛛丝马迹的异常情况时及时采取有效的防范措施，如报告医生共同商讨治疗、护理的方法，有些意外事件也可避免发生。

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