中医急症发展研究论文

未来五年是新医改决胜的五年。不少业内专家在接受《财经国家周刊》记者采访时表示，分级诊疗将重构中国医疗生态，对实现新医改的目标意义重大。只有顺利推进分级诊疗，新医改才能免入僵局。下面是小编为大家整理的《中医急症发展研究论文(精选3篇)》，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

中医急症发展研究论文 篇1：

论中医姓“中”

摘 要:“中医姓中”是一种通俗的说法，其基本涵义是中医事业的建设应该遵循中医学发展的内在规律。当前中国的中医医院大量借用西医的诊断和治疗，出现了严重的西医化现象，越来越失去中医医院的本色，以致人民群众看病找不到地道的中医，已引起政府高层和社会各界的普遍关注。中医教育和中医研究方面也存在同样的问题。从现代中医事业发展的历史和中医事业西医化的演变过程分析中医异化的远因和近因、政策因素和学术因素、环境因素和内部因素，并提出相应的改革措施和建设意见，以期使中医复归于“中”，使中国的医疗卫生事业真正具有中国特色，走“中西医并重”的道路。

关键词：中医本色；中医异化；中医改革；中西医并重

中医姓“中”，首先是针对当代中医医院失去中医本色（或称缺乏中医特色）、存在全面西医化倾向而引发的一种学术呼吁和社会反应。这一问题看起来是单纯的医学问题，其实由来已久，根子很深，牵涉面很广。它深刻地反映了一百多年来中国传统文化的走向，提示了当今世界对中国传统文化的再认识，表达了中国传统文化在建设现代化国家中不可低估的基础性作用。

1 冰冻三尺，非一日之寒

近一百多年来，中国传统文化的演变有其深刻而复杂的原因。

西方文艺复兴以后，工业化和现代科学（包括现代医学）的发展取得了惊人的成就。

1840年鸦片战争，中国门户洞开，西学东渐之风日益强劲。1894年中日甲午战争失败，中国知识界痛定思痛，进一步学习西方，以图变法自强。戊戌变法，洋务运动，都推进了向西方学习的进程。但核心问题是政府当局的主导思想对传统医学的态度。

辛亥革命建立起来的民国政府，是一个效法西方模式的政府，一切以西方马首是瞻。

1919年“五四”运动提出打倒“孔家店”，提倡科学与民主，在摧毁封建体制的同时，在很大程度上否定了中国传统文化。

上个世纪六七十年代，由“文化大革命”造成的十年动乱，“横扫一切牛鬼蛇神，把他们打翻在地，再踩上一只脚，使他们永世不得翻身”，传统文化又一次受到沉重打击。

一个多世纪以来，对西方文化与中国传统文化的认同，成为中国社会民主与专制、进步与落后、革命与反动、科学与愚昧的政治分野。西方现代科学的定理、规范、制度成为衡量一切的标准。这显然使中医学在劫难逃。1912年，民国政府全国临时教育会议决定，大专学校只设西医课程，拒绝设置中医课程。当时有一所培养中医的南京中医学校，当即被南京民政司强行取缔。为此，全国19省医药团体赴京请愿，遭到教育总长汪大燮两次拒绝。汪大燮说，“余决意今后废去中医，不用中药，所求（中医学校）立案一事，难以照准。”尽管全国上下舆论哗然，抗议不绝，但民国政府教育部废除中医的主张从未改变。1929年，民国政府成立了卫生部，随即召开第一届中央卫生委员会议。这次会议，没有让一个中医参加。会上抛出四项废止、限制中医药的提案，其中最著名的就是打着“医学革命”旗号的余云岫提出的《废止旧医以扫除医事卫生之障碍案》。提案宣称：“废止中医，乃国之大计”，“旧医一日不除，民众思想一日不变，新医事业一日不能向上，卫生行政一日不能进展。”提案通过的消息一经公布，立即引起全国中医药界的强烈抗议。这就是中国医学史上有名的“三•一七”斗争。一直到1949年，中医药界集会、抗议、请愿、游行、罢市、绝食，为中医药之生存延续的斗争，不绝于史。这些斗争的内容，包括争取中医药的行医权、教育权、合法经营权等等，其中最重要的有两条，一条是争取中医和西医平等相待；另一条是争取中医独立自主的行政管理权，反对中医从属于西医，反对神甫管理和尚。［1］

在崇尚西学，贬低中学；独尊西医，罢黜中医的大潮中，余云岫的观点最为明确。他把取缔中医提高到“医学革命”的高度。他写的《灵素商兑》一书反映了他对中医有过一定的研究。与余云岫相比，今天提出“告别中医中药”的张功耀先生只能说是小巫见大巫而已。从立法上“废止中医”，世界上是有过先例的。日本政府在明治维新以后，在医药领域采取“扶洋抑汉”政策，独尊西医，压制排斥汉医。到1895年2月，日本议会以105票对78票以27票之差否决了汉医界提出的《医师执照规则修改法律案》，从立法上否定了汉医的合法存在，使当时的一代汉医泣血祖茔，应时而亡。

民国政府取缔中医的政策因十年国内战争、八年抗日战争、三年解放战争而无暇顾及，但西方科学主导中国文化的潮流依然奔涌向前，改造中医，异化中医，歪曲“中西医结合乃发展中医”之本意，宣扬“中西医结合是中国医学发展的唯一道路”，这一切都成为“医学革命”之后驱。我曾经在1989年写的《坚持走自己的路》一文中说过：“今天的中医，已非昔日的原型，而是在自然科学全盘西化的潮流中，已经被挤压、被剥蚀、被扭曲、被阉割、被涂抹、被零售、被剽窃，甚至在相当程度上被异化了的中医了。”［2］

了解了中医学经历的曲折历史过程，今天出现的中医医院全面西医化的状况也就不难理解了。

2 力挽狂澜，迷茫于过度市场化之际

1949年中华人民共和国成立以后，当时的卫生部少数领导干部依然歧视中医，认为“中医是封建社会封建医”，“中医只能起精神慰籍的作用”，“在西医没有普及以前，暂住保留它们，以后逐步替代。”并采取了一整套用西医知识考试中医、用西医标准限制中医，用西医课程培训中医以及不许中医开业、不许中医办学、不许中医带徒等行政措施。这些做法，受到毛泽东主席的严厉批评，中央政府撤销了贺诚、王斌两位卫生部副部长的职务（正部长是民主人士、冯玉祥将军夫人李德全）。人民日报发表了“贯彻对待中医的正确政策”的社论（1954年11月10日），国家决定建立中国中医研究院，建立北京、广州、上海、成都四所中医学院，各地陆续建立了一批中医医院。可惜好景不长，上世纪60年代初生活困难时期，许多单位精简下放，一部分中医医院也被取消。不少人甚至提出要砍掉十多所中医学院，由于1962年5月卫生部中医司司长吕炳奎给周恩来总理写信呼吁“恳请保留各省市中医学院”，中医学院才得以保住。［3］

1965年至1976年的“文化大革命”，从整体上重创了传统文化，打击了革命干部和文化人士，中医成为早期打倒的“牛鬼蛇神”。但随后“把医疗卫生工作的重点放到农村去”，发展“赤脚医生”和“合作医疗”，提倡一根针、一把草和大搞中草药群众运动，在客观上对恢复中医的农村基础起了一定的作用。十年“文革”甫一结束，中央于1978年9月转发了《关于认真贯彻党的中医政策，解决中医队伍后继乏人问题的报告》即（78）56号文件。邓小平在报告上作了批示：“要为中医创造良好的发展与提高的物质条件。”

1978年以后的20年，是中国中医药界解放思想，拨乱反正，重整旗鼓、努力振兴的20年。各地中医事业逐步恢复与发展。但当时，不少中医医院缺乏中医特色，人才结构不合理，管理制度不健全。在当时的卫生部部长崔月犁倡导和主持下，1982年4月于湖南省衡阳市召开了“全国中医医院和高等中医教育工作会议”，即著名的“衡阳会议”。

衡阳会议的主题就是“突出中医特色”，明确提出“中医医院必须坚持突出中医特色的办院方向”，“要把中医医院办成名副其实的中医医院，把中医学院办成名副其实的中医学院。”崔月犁在大会上说，“中医医院要有中医特色，不能挂着梅兰芳的牌子，唱着朱逢博的调子”（引者按：梅兰芳是京剧艺术大师，代表传统文化；朱逢博是上海音乐学院著名美声歌唱家，代表现代唱法）。这是近代中医史上端正中医医院办院方向、突出中医特色、防止中医走西医化道路的一次具有里程碑意义的战略决策会议。崔月犁怀着“我们要在中医事业上有所作为”的宏大抱负，力挽狂澜，藉以扭转中医医院西医化的倾向。这次会议反映了崔月犁和中医界人士一道坚持中医姓“中”的原旨，甘冒一切诋毁和风险，逆着趋时的薰风，拨转中医事业航向的坚强决心，从而大大鼓舞了全国中医队伍的士气，为中医事业的健康发展指明了道路。湖北籍的全国著名老中医李今庸先生写诗道：“慧眼独具识杏林，岐黄殿堂一伟人。志在深山探宝藏，未暇顾及路不平。大智大勇倡特色，衡阳会议见精神。”

在衡阳会议精神的指引下，全国各地中医医院和中医学院根据会议决定端正办院方向，调整学术队伍，突出中医特色，加快建设步伐。1986年，国务院设立了国家中医管理局，加强了对中医事业的建设和自主管理。各地都积极落实“县县建中医院”的目标，中医工作无论在数量上或质量上都有明显提高。

中医医院突出中医特色，除了端正方向，建立制度以外，还必须加强内涵建设，提高学术水平。当时中医医院最大的困难是中医急诊不如西医，中医给人慢郎中的形象。人们普遍认为，“西医看急性病，中医看慢性病。”有人讽刺说：“中医好，好在哪里？在病人生死存亡的危急关头，西医忙得不亦乐乎，中医只能站在一边闲着。”当时的中医院，使用中医中药的机率日渐降低。中医医院“白天是中医院，晚上是西医院（白天对门诊病人一般开中药方，晚上只有住院病人，病房多用西药）；门诊（部）是中医院，住院（部）是西医院。因此，提高中医的急症能力，加强中医急诊科的建设和人才培养，研制和改善中医急症用药，就成为关键问题。于是，对各级中医医院尤其是示范中医院提出了“中医药治疗率”指标，规定门诊和病房对病人使用中医中药的最低比例，当时要求“门诊的中医药治疗率不低于80%，病房不低于60%”。同时在医院分级管理的基础上，加强中医医院的专科建设和临床科研，有100个示范中医医院在突出中医特色方面作出了显著成绩。

当时我们认为，“中医特色的问题是中医医院的根本问题。中医院是运用中医学理论指导临床实践的综合医院。它首先是运用中医的理法方药和其它非药物疗法治疗疾病，当然还应该具有预防、保健、康复等等功能。就治疗而言，其诊断和治疗的手段是综合性的，治疗和预防的病种也是多种多样的。现在的问题是不少中医院功能单一，治疗的病种不多，大都偏重于慢性病和功能性疾病。治疗的方法简单，医生的本领不高，相反地在不少中医院大量采用西医西药，中医药治疗率很低。尤其是在病房，有的中医院中医药治疗率只有20%。一个中医院，如果治病主要靠西医西药，那算什么中医医院?中医药治疗率很低，意味着中医医院里的医生中医医术很不高明，至少是应用中医药的意识不强，信心不足。这不是小问题，而是关系到中医院的生死存亡、中医院有没有必要存在的大问题。我们分析了一下中医药治疗率低的原因，有医护人员的业务素质问题，有治疗药品不足，特别是剂型改革跟不上的问题，有治疗手段落后或单一的问题，有经济杠杆和物质利益驱动的问题，有认识问题和政策因素，等等，其关键是人员素质问题。我们从广东省中医院、长春中医学院附院、辽宁中医学院附院、天津中医学院一附院、上海曙光医院等中医院的工作来看，病房的中医药治疗率都达到了标准的要求。总结他们的经验，主要是在人才培养方面，一是抓学科带头人的培养提高，主任医师负责医疗质量控制；二是完善三级查房制度；三是认真执行各级医师业务考核标准；四是建立24小时住院医师负责制；五是开展科研工作，订立科研指标;六是采取政策措施，留住退休的老中医，让他们在院内发挥余热。这些经验，值得我们认真学习，推而广之。”［1］

这里有一个中医医院该不该增添西医设备的问题，我们认为关键是两条：一条是增加设备的目的是协助中医还是替代中医。现代诊断设备实际上是眼、耳等感觉器官的延长，西医能用，中医也可以用，主要看怎么用法，如果中医用来协助诊断、验证诊断，“心知其意不为其所囿”，一切设备都“为我所用”，而且从借来“为我所用”过度到创制“我之所用”，那并不影响中医特色。第二条是添置的是诊断设备还是治疗设备。诊断设备是可以借用的，但治疗必须中医化和中药化，而不能随意应用西医的一套去替代中医。当然更重要的一条，就是中医应该研制自己的诊疗设备，来提高“四诊”水平和医疗能力。因为我们有一个信念，“中医药的发展，应该是‘继承而不泥古，发展而不离宗’。中医药学发展的最终结果是中医药学本身的提高，变成提高了的、前进了的、水平更高的、理论体系更完善的中医药学，而不是变异了的、溶化了的、被别的什么学科替代了的、只有形式没有灵魂的、名存实亡的中医药学。中医药学发展的遥远将来我们很难逆料，在可以预见的年代里，我想应该就是如此。”［1］

可惜从上世纪90年代末开始，医疗卫生改革过度的市场化使卫生事业的公益性受到削弱，卫生机构需要依靠创收来负担70%的运营成本，政府补贴所占比例逐步减少，只提供不到国家医院总费用的10%。医院为了创收，只能赖助于“以药养医”，开大处方、做不必要的检查成为创收的重要方法，增添设备、改善设备成为增加检查费用的新途径。而医生的劳务价格，如中医的按脉、针刺、推拿，痔瘘和疮疡的简易手术，收入极低，“卫生服务职业的客观公正已被物质激励所替代，金钱侵蚀了卫生服务的充分性、安全性和社会价值。”［4］中医医院为了维持生计，不得不与西医院一道拼设备，因为一个CT一次性检查的收益顶得下针灸100个患者的收入。于是中医医院在添置医疗器械的正当理由之外，又增加了潜在的理由，反过来进一步推动中医医院的西医化。

如果仅仅是客观因素的推动，情况还不至于糟到这步田地。问题是有些负责任的干部本身对中医学学习不够，信心不足，见风转向，领导管理层面从主导思想上动摇起来。

第一种说法是全面否定衡阳会议，说衡阳会议对中医形势的“这些估计和判断是不符合科学和客观实际的。”［5］

第二种说法是“把中医医院突出中医特色的办院方向”改为“以中医为主的办院方向”，给“西医为辅”留出巨大空间。他们批判坚持中医特色是“顽固保守”，“不顾现实”。他们抽去或歪曲“纯中医”的原意，讽刺“纯中医”缺乏时代感，说什么“世界上不存在纯而又纯的东西”、“纯中医”是不合时宜的复古言论。

第三种说法是“中医不姓‘中’，中医姓‘医’”。用医学的共性否定中医学术的个性，用西医学的一般规律否定中医学的特殊规律，从根本上取消中医医院存在的必要性。

第四种说法是“中医医院要对病人负责，不能吊死在中医一棵树上。为了救治病人，用什么医都可以。”把对病人负责与发展中医对立起来。为中医医院发展西医制造借口。他们不了解发展中医的目的就是为中国人民的健康多一种选择，其本身就是为人民健康着想。

第五种说法是“曲线救国论”。暂时引进西医，等中医医院有了力量再端正方向。这样想的人大都是衷于中医但面对现状无能为力的人，是无力回天的缓兵之计，在中医队伍里为数不少。

第六种说法是说“中医医院西医化有什么不好。”他们不了解兴办中医医院的初衷和中医院存在的必要性，实质上是不了解中医学本身。这是坚持取消中医、用西医改造中医的一种说法。

这些主导思想和舆论上的变化，与突出中医特色反其道而行之，使中医医院的阵地一溃千里。有一个时期，坚持中医特色受到讥笑，坚持中医特色的老中医受到讽刺和冷落，“衡阳会议”和崔月犁无人提及，坚持衡阳会议受到指责，难免提及也半遮半掩。中医药现代化成为“中医西医化、中药西药化”的代名词，也成为中医发展的唯一道路。远在1995年4月19日，我在襄樊召开的全国示范中医医院经验交流会上就提醒过大家：“在建立社会主义市场经济体制的大潮中，在社会医疗保险制度改革中，在现代医学科学的迅速发展中，在人民群众对医疗保健方式的自由选择中，中医院的生命力和竞争力面临严峻的挑战与考验。尤其在那些基础很差，缺乏特色，管理不善的中医院很可能经不住大风大浪的考验而办不下去。即使是条件较好的中医院、如果领导班子不坚持中医的办院方向，中医药治疗率非常低，那么，‘雕栏玉砌应犹在，只是朱颜改。’尽管还挂着中医院的牌子，实质上办成了西医院。”［7］很可惜，这种情况已不幸而言中了。2003年春，我给江苏著名老中医朱良春先生写了一首打油诗，这首诗原来是唐•刘长卿的五言绝句《听弹琴》，我在每句前面加了两个字，改成了七言绝句。诗曰：“久闻冷冷七弦上，良医静听松风寒。岐黄古调虽自爱，可怜今人多不弹。”这是一个学生对老师发出的共鸣。

3 中医的本色和异化

中医学和西医学，其目的和任务应该是一致的，都是为了保障人类健康。但学术体系有很大区别。首先是认识论不同，其次是受到种种因素的影响，常常使医学偏离其目的，而偏离的方向、方法和程度也有不同。

中医产生于中国古代社会，它有更多的哲学思维和人文色彩，非常重视自然因素对人体的影响而主张天人相应，认为“万物并育而不相害”，“故与万物沉浮于生长之门”；它注重宏观地、整体地从运动变化中观察和矫治人体的生命变化。非常重视人体自身的内应力、应变力、免疫力、修复力与自愈力。中医的本色可以概括成三句话：

(1)“方技者，皆生生之具”（《汉书•艺文志》），医学是襄助生命健康的学问。

(2)“针药治其外，神气应乎中。”中医善于发现、依靠、保护、调治、利用、提高人体自身的防病抗病能力。

(3)“心知其意而不为其所囿”。中医也学习、接受现代科学知识，但一切都“以我为主，为我所用。”

中医也解表、辟瘟、排毒、除恶，但都基于人体自身具有这种机制和这种能力，而医者正是发掘和利用这种能力。即使在解毒、排脓、结扎、割治的时候，也视其可解者而解之，可排者而排之，可割者而割之，同时给以全身和局部的医治。中医认为，人体得病以后出现的种种症状，如发烧、疼痛、血压升高等都是机体自身的抗病反应，不应该就事论事。所以中医在没有弄清病因的情况下，主张“见血莫治血，见痰休治痰”。所谓“肺为贮痰之器，脾为生痰之源”，即其病在肺，其根在脾，知其标本，权以轻重。所以当代中医的异化，根本之点是重外因，轻内因；重理化，轻神气；重药物，轻内养；重拮抗，轻疏导；重医疗，轻护理。当代著名中医陆广莘先生说：“西医是‘努力找病，除恶务尽’；中医是‘努力发掘，加以提高。’”发掘人的健康力量，提高人的抗病能力。这代表了中医学的学术思想。

中医的异化是中国社会文化异化、思想异化的一部分，其具体表现：

教学方面：按西医的教学模式办学。文化课、基础课、临床课、西医课比例失调，全面倾向西医。课堂教学和师承教学基本脱节。传统医学教育中行之有效的内容与形式未能继承。

临床方面：仪器代替“四诊”，辨病代替“八纲”，成药代替饮片，西药代替中药，吊针代替护理。中医诊疗的特色大都丢失。

科研方面：中医研究基本上是用西医验证中医和取舍中医；中药研究以化学成份为主，基本上放弃性味功能归经的研究。

管理方面：现行卫生法规基本适用于西医，而不适用于中医和民族医。现行的中医药管理体制是医药分家、授权有限的“高位截瘫”的乏力型管理体制。

4 找回自信，按中医学的内在规律办事

最近哲学界和中医界有一种说法，共三句话：

“在工业文明的条件下，中医的削弱是必然的。”

“在科学转型的条件下，传统文化的复兴令中医大难不死，也是必然的。”

“中医的复兴很难，关键还在于中医自己。”

中医的问题，我一贯的主张是内修学术，外争权益。

中医确实存在政策问题。好的政策可以令中医兴，坏的政策可以令中医亡。有人讥笑中医靠政策吃饭，有人不同意中医需要保护。确实是这样，政策是有针对性的。因为民国时期有消灭中医的政策，所以解放以后才有扶持中医的政策。因为中医受到很大的破坏，所以中医才有保护的问题。在中国的特殊环境下，有了政策还存在是否贯彻落实的问题。如果不贯彻政策，还存在有无惩处的问题。近半个世纪来，中央和国务院的中医政策不谓不好，但贯彻执行中七折八扣，中医的命运仍然多舛。以“中西医并重”的政策来说，无论从工作力度，投资额度，发展速度而言，西医胜中医远甚。中医的政策呼吁实际上是弱者的声音。政策是保护弱者的。强者只有力量，不必呼吁。

因此，积几十年之经验，深知中医之发展，非一般政策所能解决，必须有立法保证。按中国国情，非一般之行政法规所能解决，必须既有人大立法，而且有组织保证。因此：

(1)中医必须立法。立法的基本内容是在《宪法》“发展现代医药和中国传统医药”的前提下，坚决贯彻“中西医并重”和“大力扶持中医药、民族医药发展”的方针，从体制、机制、财力、物力各方面保证中医药的自主发展。

(2)必须建立完善的中医药管理体制，彻底解决20多年来中医药管理机构只有上层，没有基层，缺腿少手，长期“高位截瘫”的局面，管理机构的职能和人员指数必须到位。

(3)中医事业的发展必须政府主导，公益性质，增加投入。国务院应该有一个高级机构协调中西医药工作。

(4)根据中医中药结合的特点，实行中医药统一管理。

(5)中医的医疗、教学、科研由国家中医药管理部门归口管理，并保证得到卫生部、教育部、科技部的大力支持。

(6)中医药的医疗教学科研都应该坚持突出中医特色的方向。在大教育、大科技、大卫生中融入共性，突出个性，彻底改变从属地位，防止政策上“一个模式”“一刀切”。

(7)允许中医医疗改革直接对医保负责，不必与大卫生同步。

在中医队伍自身，要充满信心，自强不息，彻底改变“自我从属”的精神状态，提倡刻苦学习，全面继承，发展创新，有所作为的奋斗精神。坚持“中西医并重”，积极主动地承担“并重”的各项责任。

一是建立生物-心理-社会-环境相统一的、充分突出中医特色的医疗模式，改革医疗、护理、康复、病室管理、家庭病床等一系列体制问题，恢复中医诊治的传统优势，吸收现代管理的长处，建立具有中医特色的医疗制度和医院管理制度。

二是建立以人为本，医德至上，医术精进的中医教育体系，把师承教育与学校教育相结合，经典教育与临床实践相结合，文化教育与专业教育相结合，以中医为本学习现代医学知识，为人民健康和发展中医服务。

三是中医科研从“研究中医”转变为“中医研究”。制订继承发展中医学的科研标准体系和科研工作规划，充分发挥中医传统科研的优势，从整体上研究中医的“愈病之理”和“防病之基”。

四是在医、教、研各有侧重的前提下，鼓励和支持医教研一体化实践，允许各种学术流派百花纷呈，百家争鸣。

五是实事求是地对待中医标准化进程，中医临床和科研有可标准化部分，也有不能标准化或不宜标准化部分，还有不必标准化和不急于标准化部分，一切按中医的内部规律办事，防止抄袭西医的标准。

六是中医中药发展首先满足中国人民的内需。中医走向世界是中医学的弘扬，不盲目提倡中医药与世界接轨。中药现代化必须保持中药的性味功能和组方原则，首先实现中药制药技术的现代化和剂型的现代化，恢复和改进道地药材和传统药市，恢复中药学院建设，发扬中药企业的中药特色。

全世界的政治家、经济学家、医学卫生界都在求索医疗改革之路。中国正在建设具有中国特色社会主义医疗卫生事业。中国的中医药事业必须遵循中国传统医药的内在规律。中国的中医问题只有靠中国人自己解决，任何借鉴外国的经验必须和中国的实际情况相结合。我们就是在这样的世界潮流和中国国情中寻找和实现中医姓“中”的根本出路。

参考文献：

［1］ 诸国本.医门清议［M］.香港：亚洲医药出版社，1998:64.

［2］ 诸国本.医道与文采［M］.香港：亚洲医药出版社，1998:67.

［3］ 吕炳奎.吕炳奎从医六十年文集［M］.北京：华夏出版社，1993：197-139.

［4］ 世界卫生组织驻华代表处，国务院发展研究中心社会发展研究部.中国：医疗卫生、贫困和经济发展［R］.2006：23.

［5］ 钱信忠.中国卫生事业发展与决策［M］.北京：中国医药科技出版社，1992：578.

(责任编辑：王尚勇)

作者：诸国本

中医急症发展研究论文 篇2：

分级诊疗三道坎

未来五年是新医改决胜的五年。不少业内专家在接受《财经国家周刊》记者采访时表示，分级诊疗将重构中国医疗生态，对实现新医改的目标意义重大。只有顺利推进分级诊疗，新医改才能免入僵局。

根据国务院办公厅2015年9月发布的 《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（下称《意见》），“十三五”时期，分级诊疗制度建设将分两步走，两年逐步完善，初见成效;五年全面提升，成熟定型。

“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的理想就医格局，是社会对分级诊疗的期待。据不完全统计，目前全国有18个省份印发了分级诊疗的指导性文件，28个省份、1000多个县市区开展了分级诊疗试点。

《财经国家周刊》记者了解到，分级诊疗目前需要克服的一系列困难，牵涉财政投入、激励机制、医保制度等庞杂因素，比如许多地区尚未建立顺畅的双向转诊通道，大医院的优质资源没有沉下来，患者对基层医疗机构的实力缺乏足够信心，等等。

转化为具体操作层面，分级诊疗需优先解决三个最为迫切的问题：基层首诊如何顺利实现？全科医生能否及时到位？如何提高慢病下沉的积极性？

基层首诊如何实现？

在上海市龙柏社区卫生服务中心工作了近10年的医生杨建玲，最近常常接到居民咨询健康问题的电话，前来看病的熟面孔也多了起来。

从2015年11月初开始，该中心开展居民面对面签约并提供多项就诊便利，“老百姓身体不舒服第一时间会来找我。”杨建玲说。

可以预见，更多基层医生将像杨建玲一样得到居民信任。根据《意见》所附“分级诊疗试点工作考核评价标准”，“首诊在社区”将不能停留在喊口号上：到2017年，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%，居民2周患病首选基层医疗卫生机构的比例≥70%。而此前的官方数据显示，从2009年到2014年，基层医疗卫生机构的诊疗人次占比从61.8%下降到57.7%，出院人数占比从31.6%下降到20%。

压力显而易见。为推进基层首诊，试点地区频频试招。

最为普遍的做法，是在医保报销比例上向基层医疗倾斜，扩大各级医疗机构服务价格的差距以及建立严格的转诊规定和流程。其中，发挥医保经济杠杆的作用被寄予厚望。

例如，广州市规定，从2015年1月1日起，参保人在大医院就医前是否由社区基层医院“转诊”，将成为医保门诊报销比例差别的依据，其报销待遇差距达10%，参保人在社区基层医院就诊，享受到的医保报销比例提升至80%。

青海省规定，自2015年12月1日起，未按规定转诊或诊疗的，基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例将下浮10%。

“通过支付手段来干预‘盲目看病’、限制病人流向无疑是一个重要手段，但要注意医疗体制的整体性和可连续性。”广东省卫计委巡视员廖新波撰文指出，假如仅仅通过医保的支付比率来限制，而不努力提高基层医院的服务能力，那结果可想而知。
基层首诊是缓解老百姓看病难的一剂良方，但由于基层医疗机构实力薄弱，得不到信任，患者不愿前往就诊。因此，重塑民众对基层医疗机构的信心是当务之急。

上海市不久前开展“1+1+1”医疗机构组合签约，以自愿为原则，居民就近选择家庭医生，并按照自身健康需求在全市范围内选择一家二级医院、一家三级医院进行组合签约。据了解，龙柏社区卫生服务中心在第一个月签约了244人，比起整个社区人口约13万人，这只是个开始，绝大多数人还在观望。

签约协议书显示，居民签约后，可享受家庭医生提供的八项服务：根据健康评估制定健康管理方案，经过绿色转诊通道优先转诊预约至上级医疗机构和专科资源，健康咨询，便捷配药，建立家庭病床，管理医保费用，等等。

以便捷配药为例，杨建玲介绍，很多患者不愿到基层就诊是因为基层药品种类不齐全。而签约后，居民将享受“长处方”或“延处方”待遇。长处方，即对诊断明确、病情稳定、需要长期服药的签约慢性病患者可一次开具治疗性药物1～2月药量;延处方，即签约居民需要延续上级医疗机构长期用药医嘱的，家庭医生可以开具相应处方。

如何留住全科医生？

基层医疗机构在分级诊疗体系中的作用不言而喻，但它们所需的全科医生却是医疗系统中的稀缺资源。

全科医生又称家庭医师或家庭医生，一般是以门诊形式处理常见病、多发病及一般急症的多面手。社区全科医生工作的另一个特点是上门服务，全科医生常以家访的形式上门处理家庭的病人，根据不同病人情况为其建立家庭病床和医疗档案。
留住全科医生是强基层的重要举措，目前全科医生缺口大，未来如何保证全科医生的供应，尤其是对基层医疗机构的供应，需各方共同努力。

按照《意见》提出的“实现城乡每万名居民有2～3名合格的全科医生”的目标来测算，2020年，中国全科医生的数量应达到30万名上下。而据国家卫计委透露的数据，目前我国全科医生仅有17万人，缺口近半。这意味着，“十三五”期间全科医生数量需要年均增加约3万名才能达标。

杨建玲是上海首批接受为期4年规范化培训的全科医生。在龙柏社区卫生服务中心，和她一样经过规培的全科医生共有7位，加上经过转岗培训取得资质的共有46名;而根据上海市社区卫生改革方案中1.3～1.7万个标化工作量配置1名全科医生的标准，实际需要94名全科医生。

“总体思路是，大医院砍掉三分之一，我们培养三分之一，再通过互联网解决三分之一，解决基层缺医生的问题。”国家卫计委法制司司长张春生告诉《财经国家周刊》记者。

“全科医生工作量特别大，内容比较杂。包括大量的健康管理工作，比如慢性病、糖尿病、高血压的管理，对特殊人群、残疾人和老人上门随访，家庭病床的出诊服务，传染病的防治。有些学校的校医也是由全科医生担任。”杨建玲说，随着病患资源下沉、医养结合的推进，家庭医生的负荷会越来越重。

虽被委以健康“守门员”的重任，全科医生的招录却频频遇冷。公开消息显示，2013年青岛市计划招聘基层全科医生240名，仅有64名进入面试资格审查;2014年南京首届全科医生培训班计划招收110名，结果只招了49名;2015年广州全科医师规培计划招生160名，只招到32名。

这与全科医生培养体系不健全、待遇低、社会地位不高等因素有关。

“全科医生要求知识面更广，鉴别能力更强，看病不需要借助很多医疗器械设备，主要靠经验分析。”浙江大学医学院附属第二医院院长王建安特别强调，全科医生和专科医生只是分工不同，无所谓医术高下之分。但目前我国对全科医生还缺乏标准化培训。

据了解，目前我国大部分全科医生是从三级或二级综合医院的专科医生中培养的。不少业内人士表示，专科医生不一定了解全科医学的特点，仅仅依靠在各专科轮转的方法无法培养出合格的全科医生，只是专科技能的“杂糅”。

此外，基层医务人员待遇偏低也是共识。为激励家庭医生，上海市闵行区让其在年初自行规划1年的工作总量，预知在保质保量完成全年工作的情况下，能获得多少薪酬。通过上级部门的审核，形成预算审批表。通过日常记录，数据会导入社区卫生综合管理平台，自动生成实际绩效。

与之相配套，闵行区制定了基本项目标化工作量指导标准，将社区基本服务项目分为基本诊疗、基本公共卫生服务、社区护理、家庭医生服务等6大类155项，按具体内容不同形成311项标化工作。例如，糖尿病病人管理每人一年是8个标化工作量，主要工作包括随访、双向转诊服务、制定针对性管理方案等等。

在综合管理平台上，《财经国家周刊》记者看到，在按标准完成任务后，杨建玲2015年内获得的目标薪酬约为165000元。基于这一平台，管理层可以锁定家庭医生的工作量，进行薪酬分配，同时进行全程监管和评定。

“每做一件工作，我知道自己能拿多少绩效。比如，以前都不愿意管理家庭病床，很辛苦，通过全面预算管理，将工作时间、强度、风险等联系起来，标化工作值就大了，医生很愿意去做。”杨建玲说。

同时她表示，由于工作量大，考核健康管理效果的机制或体系目前也不完善，很多时候都在跑量，全科医生作为健康“守门员”的地位和效果如何，依旧难以充分体现。

“我们算过一笔账，可以在不增加卫生总费用情况下，保障医务人员薪酬。”国务院发展研究中心社会发展研究部部长葛延风分析说，按照2014年卫生行业总费用36000亿元计算，目前全国约700万医务人员，人均20万元薪酬，需要15000亿元。在很多医疗系统运行中，医务人员薪酬成本占60%，再加上其他基建维护，大体需要25000亿元。

“具体制度设计尚在研究中。”葛延风告诉《财经国家周刊》记者，其核心方向，是让整个医疗卫生模式从治疗为中心，转向疾病预防和健康促进。

慢病能先行吗？

分级诊疗推行在摸索中前进，不少地方从慢病管理中找到了出口。所谓慢病，是指慢性非传染性疾病，常见的慢性病主要有心脑血管疾病、癌症、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等。

根据第六届中国慢病管理大会公布的数据，全国慢性病患者达2.6亿人，慢性病导致死亡人数占全国总死亡人数的86.6%，导致的疾病负担占总疾病负担的近70%。目前我国20岁以上成年人糖尿病、高血压患病率分别为11.6%、26.7%。

国家卫计委在2015年12月1日发布通知，要求做好高血压、糖尿病的分级诊疗试点工作，明确高血压、糖尿病分级诊疗重点任务包括建立高血压和糖尿病患者分级诊疗健康档案、明确不同级别医疗机构的功能定位、建立团队签约服务模式、明确高血压和糖尿病分级诊疗服务流程等。

据了解，目前我国对慢病缺乏连续的全程管理，治疗达标率低、并发症发生率高，但慢病诊断明确，可以在基层规范治疗、转诊。

对此，厦门市卫计委主任杨叔禹在近期一次论坛上介绍，厦门推出“三师共管”模式，即由1名三级医院的专科医师、1名社区卫生中心全科医生或中医和1名经培训认证的健康管理师组成团队，为入网的慢性病患者提供定制化、连续性诊疗。

其中，“三师”分工明确：专科医师负责诊断、制定个体化治疗方案;全科医生或中医负责执行诊疗方案，掌握病情变化，随时处置或中药调理，将病情控制不良的患者信息及时反馈至专科医生;健康管理师负责日常随访与健康教育，并安排随诊时间及双向转诊事宜。

慢病下到基层，慢药也得跟着下去。针对基层药物不全的问题，厦门专门出台政策调整基层医疗机构临时用药目录，增加了48种慢性病常用药，使社区慢性病用药和三级医院基本一致。而且，相比大医院只能开一周的药量，到基层看病的高血压、糖尿病患者，一次处方药量可达到30天以上。

到目前为止，“三师共管”涵盖的糖尿病和高血压病人达3万多人，慢病患者下沉明显：三级大医院以慢病为主的普通门诊量下降约15%，基层诊疗服务量则提升约36%。

“最重要的是，老百姓血压血糖管好了，费用还降低了近一半。”杨叔禹说。根据厦门市对600多名入网糖尿病患者半年的健康干预效果评价结果，入网前、后患者空腹血糖控制率从13.4%提高到57.4%，糖化血红蛋白控制率从17.3%提高到64.8%。

杨叔禹也说道，改革之初很困难，只有卫生医改部门往前冲，后来经多方协调才得到社保、财政、发改、物价等部门的配合。

例如，将三级公立医院普通门诊工作量补助调整为专项补助，引导三级公立医院将诊断明确、病情稳定的慢病患者向基层转诊;财政投入重点向基层医疗机构倾斜，对社区医务人员以人均4万元进行考核，根据绩效考核结果发放奖金;社保部门对基层医疗机构采取“据实结算”办法，等等。

作者：张曙霞

中医急症发展研究论文 篇3：

医患关系紧张的成因分析

摘 要：改革开放以来，我国的综合国力不断增强，经济和社会文化得到长足的发展。进入新世纪后，我国处于经济建设的重要时期，机遇与挑战并存，需要有一个和谐的大环境的支持。但是近些年来，我国的医患关系呈现出不断激化的趋势，这不仅影响到我国卫生事业的发展和人民群众的生命健康问题，若处理不当，也会影响到社会的稳定和经济建设的大局。分别从社会、医方、患方、舆论四个方面来揭示医患关系紧张的原因。

关键词：医患关系；紧张；成因

1 社会因素

1.1 卫生资源配制不合理

在我国经济高速发展的同时，社会发展和国家社会保障发展相对滞后，再加上新药品、新医疗技术和新设备的引进使得医疗费用大幅度上涨。虽然卫生主管部门已作了多方面努力，但仍然有很多患者看不起病、吃不起药，矛盾直接转化成医患冲突，医院成为冲突的发生点。政府医疗卫生支出占GDP的比重，发达国家一般是在5-7%，美国2003年为16%。2003年中国卫生总费用(包含政府支出、企业支出和个人支出)虽已达到GDP的 5.42%，但中央财政投入的卫生经费和公费医疗仅占卫生总费用的15.2%，社会卫生支出占26.5%；居民个人卫生占58.3%。来自国务院发展研究中心和WHO的一份合作研究报告表明，中国的医疗卫生体制改革，从总体上讲是不成功的。医疗卫生体制改革煮成了“夹生饭”：患者不满意、医院不满意、政府不满意。目前，中国医疗服务费用的增长速度已经快于人均收入的增长速度，超过了居民的经济或心理承受能力，医药卫生消费支出已经成为家庭食物、教育支出后的第三大消费，导致社会普遍反映“看病难、看病贵”。根据卫生部2004年年底公布的“第三次国家卫生服务调查主要结果”，过去5年，城市居民年均收入水平增长了8.9%、农村增长了2.4%，而城市、农村的年医疗卫生支出则分别增长了13.5%和11.8%。我国的卫生总费用从1980年的143.2亿元急速上涨到2003年的6623.3亿元，在这飞涨的卫生费用构成中，政府卫生支出从36.2%下降至17.2%，社会卫生支出从42.6%下降至27.3%，个人卫生支出却从 21.2%剧增至55.5%，甚至在2001年一度达到60.0%。高收入人群觉得自己有钱却难以得到高质量服务，中等收入的人群抱怨医疗保险、医疗服务不足、不便，低收入人群甚至悲惨到没钱就医、在家等死。几乎招致各个社会阶层都不满意。作为社会医疗服务链的终端的医院首当其冲地成为群众报怨的焦点。

1.2 全民医疗保险体制的不完善

纵观近年的诸多医疗纠纷，绝大多数都是由于医疗费用以及治疗效果与患者的预期疗效不相符合所引起的。从现代医学发展程度而言，治疗效果只是一个概率，正如现在天气预报的降水概率一样，也就是说，尽管医生尽心尽力去治疗每一个病人，仍有一定比例的病人尽管付了同样的医疗费用但由于种种原因没有达到满意的治疗效果，这一情况在国内如此在国外也是一样。即使在医学高速发展的今天，国内外一致承认的疾病确诊率仅为70%，各种急症抢救的成功率也只在70%一80%。所以，对于花费了高额医疗费用的患者，如果没有满意的疗效，难免会有一些想法。那么，在发达国家为什么医患关系没有如此紧张呢其主要原因之一就是患者无须支付高额的医疗费用。在一些发达国家由于有健全的全民医疗保险人无需支付高额的医疗费。比如，日本每个月只需交1100日元(约合70多元人民币)的医疗保险金，看病时就只需支付15%的费用。如果看病一分錢都不用付，或者支付其中一小部分，一次治疗疗效不好，再接着给你免费或低价治疗，医患矛盾就会小的多；另外就是出现了纠纷其表现形式主要表现不是在医患之间，而是由相关的保险公司来处理。在我国，过去由于有公费医疗，加之昂贵的进口药品、设备少，病人不用自己支付高额的医疗费，医生的职业道德意识强，医患关系也就没有如此紧张。当今城市享有城镇职工基本医疗保险的人口比例为30.2%，公费医疗为4.0%，劳保医疗为4.6%，购买商业医疗保险的占5.6%，没有任何医疗保险的44.8%；农村参加合作医疗的人口比例为9.5%，各种社会医疗保险占3.1%，购买商业医疗保险占8.3%，没有任何医疗保险占79.1%。换而言之，近八成农村人口和近五成城市人口，即全国近3/4的人口在遭遇疾病风险的时候无法得到政府的扶持。并且城乡之间卫生资源配置不合理，利用卫生服务有明显差异，城市或农村不同人群之间卫生服务利用的差异有扩大之势农民缺乏基本医疗服务保障，生产能力的再生产受到严重制约，没有生产能力就更没有能力购买相应的医疗服务，这样形成恶性循环。于是便出现了今日医疗水平日趋先进的大背景下，“小病扛、大病拖”、“不怕穷、就怕病”的心酸。同样老百姓抱怨的仍然是医院和医生，因为是医院从老百姓腰包里掏钱。

1.3 立法的不完善

立法的不完善是导致医患关系紧张的重要原因之一。医患纠纷处理法规的分歧和争议直接或间接影响了和谐医患关系的建立。从国务院2002 年9 月1 日实行的《医疗事故处理条例》实施4 年来的情况看，我国处理医疗纠纷的相关法律规定原则性太强，不易操作，仍需要不断完善和补充。如“医疗事故”的概念，目前在医疗系统和法院之间仍存在严重的理解歧义。另外，最高人民法院对医疗事故鉴定结论属于医疗机构举证责任倒置范围的司法解释对医疗机构赋予的责任过重，扩大了医疗机构的赔偿责任。同时，我国在医疗风险分担机制方面不健全，医疗风险基本上全部由各个医疗机构自行承担，这样医患冲突的对抗性就加大了。

2 医方因素

2.1 利益的驱动

医护人员的报酬偏低，付出的劳动远远超过获得的相应报酬。由于我国在历史上长期处于计划经济体制，医疗被列入福利性行业，医务人员肩负起部分本应由政府承担的社会责任。与同等技术水平的专业人员相比，医务人员的精神压力大，需要不断更新知识，体力和时间支出较多，还要值夜班，夜班的费用很低，节假日还要坚守岗位，不能与家人团聚，没有太多属于自己自由支配的时间，付出的劳动远远超过获得的报酬。

医生是一个社会人，同时也是一个经济人，必须在整个社会中求得生存和平等竞争，医务人员的高技术、高投入、高付出、高风险和回报的落差太大。

2.2 医学科学技术的局限

医疗技术的局限性，已经成为医患关系紧张的重要原因。医学是一门经验性很强的科学，在医患纠纷中，由于技术原因出现的误诊及误治的比例也高过64%以上，在所有医疗纠纷中，技术事故平均占有18%以上。医疗领域中充满着未知数和变数，加上医务人员的医疗技术也存在差异，即使在医学飞速发展的今天，国内外一致承认确诊率也只有70%左右，各种急重症抢救成功率在70～80%左右，相当一部分疾病原因不明、诊断困难、甚至有较高的误诊率、治疗无望。医疗对象是千差万别的复杂体，有社会属性，也有自然属性，就是一些常见病、多发病在有些人身上也出现向复杂性转变的可能，这就是医学的无奈。

2.3 医生对医学模式的转变没有完全适应

现代医学模式已经从传统的生物心理医学模式向生物心理社会医学模式转变。现代医学模式使人们认识到发生疾病的原因除了生物学因素外，还有个人行为与心理因素等，不能只看到单纯生物学因素，而看不到人的存在，看不到人的生存和发展所依托的广阔的社会环境和自然环境。把病人当作零件损坏的机器是不正确的。头痛医头、脚痛医脚，将医学认识的客观性和主体性相分离，不注意待人的思维方式，将不利于医患之间建立和谐的关系。

3 患方因素

3.1 信息不对称

医疗信息不对称是指在诊疗过程中医生拥有而患者不拥有或少量拥有诊疗信息，并由此形成在医疗活动和医患关系中信息分布、掌握不均衡的状态。所有患者一踏进医院大门，就都把希望寄托在医生身上。由于医生具有掌握医疗知识信息的绝对优势，所以在很多时候可以代替或帮助病人做出消费选择和决策，这种现象尺度掌握不好便有诱导消费之嫌，或者干脆为了某种利欲而使患者过度消费。这是信息不对称带来的负面效应。由于信息不对称，造成了信任危机，激化了医患矛盾。

3.2 患者法律意识的增强

可以说医疗纠纷的增加，在某种意义上讲，是患者法律意识的增强，是对自我保护的具体体现，随着维权意识、健康意识、参与意识的增强，患者的满意度标准也在显著提高，并对人文性医疗服务提出新的要求，曾几何时，患者视医生如父母如神，只要是医生的嘱咐，无不唯命侍从，即使在误诊误治情况下，患者也报以理解和信任，随着社会的进步，时代的发展，那种家长式的医患关系已不复存在，取而代之的是共同参与型甚至是自我为中心型，因为患者有足够的选择权，并将自己逐步列入消费者行列，不但要求服务的可及性，甚至要求服务的必得性，公平性等。

3.3 对医疗工作的理解不够

随着自然科学的发展与进步，人民群众生活水平的提高，患者对自己健康水平的期望值也隨之提高，一旦得了病，就要求医生采取科学有效的手段治愈疾病，消除痛苦，这种心态本来是无可非议的，但是，有的患者对目前的医学水平估计过高，对医生的医疗技术期望值过高。由于医学上仍有很多未知领域，以及患者个体差异，实际上相当部分患者的死亡、残废和功能障碍并非医务人员过失所致，而是属于医疗意外，医院无须承担赔偿责任。但是，在现有体制下，医院承担赔偿责任的前提不是医疗侵权的事实，而是由患者家属人数和吵闹程度所决定，加之正面舆论宣传不够，某些媒体过分渲染炒作，缺少对医务人员的理解，导致医患关系紧张。

参考文献

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作者：张　华　肖　思