压疮的分期和护理

第一篇：压疮的分期和护理

压疮的分期及护理要点

1.淤血红润期 护理要点：此期应及时去除病因，积极采取各种措施。防止局部继续受压，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿等刺激。保持局部清洁、干燥，促进局部血液循环，改善全身营养状况。

2.炎性浸润期 护理要点：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，对未破的小水疱可用无菌纱布包扎，并减少摩擦，预防感染，促进其自行吸收;大水疱应先消毒局部皮肤，再用无菌注射器抽出水疱内液体(不可剪去表皮)，表面涂以消毒液，并用无菌敷料包扎。如水疱已破溃，应消毒创面及其周围皮肤，再用无菌敷料包扎。

3.溃疡期 护理要点：此时应解除压迫，清洁创面，祛腐生新，促其愈合。根据伤口情况，按外科换药法给予相应处理。常用生理盐水、3%过氧化氢等溶液冲洗创面，去除坏死组织，再外敷抗生素(根据创面细菌培养和药物敏感试验结果选用)，并用无菌敷料包扎。医学教育网搜集整理

同时也可辅以物理疗法，如红外线灯照射、鸡蛋内膜覆盖、白糖覆盖、局部氧疗等，以促进创面愈合。对大面积、深达骨质的压疮，如上述治疗不理想时，可采用外科治疗，如手术修刮引流、清除坏死组织、植皮修补缺损组织等，加速压疮愈合，缩短病程，减轻痛苦，提高治愈率。

压疮的分期及临床表现

根据压疮的发展过程及轻重程度不同，可分为三期：

1.淤血红润期

为压疮初期，受压的局部皮肤出现红、肿、热、麻木或触

痛，但皮肤表面无破损，为可逆性改变。医学教育网搜集整理 2.炎性浸润期 红肿部位继续受压，血液循环仍旧得不到改善，静脉回流受阻，受压皮肤表面颜色转为紫红，皮下产生硬结，表皮出现水疱。水疱极易破溃，显露出潮湿红润的创面，病人感觉疼痛。

3.溃疡期

静脉血液回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成，病人感觉疼痛加重;重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染可向周围及深部扩展，常达骨骼，甚至造成败血症。

压疮的好发部位

压疮多发生于经常受压和无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护的骨隆突处。病人卧位不同，好发部位也有所变化。

1.仰卧位

如枕骨粗隆处、肩胛、肘部、骶尾部、足跟等，最常发生于骶尾部。

2.侧卧位

如耳廓、肩峰、肋骨、髋部、膝关节内外侧、内外踝等处。 3.俯卧位

如面颊、耳廓、肩峰、髂前上棘、肋缘突出部、膝前部、足尖

等处。

4.坐位

发生于坐骨结节处。

为患者行床上擦浴的顺序

擦洗顺序：

①为病人洗脸、颈部：将毛巾缠于手上，依次擦洗眼、额面颊部、鼻翼、

人中、耳后、下颌直至颈部。 ②清洗上肢和胸腹部：为病人脱下衣服(先脱近侧，后脱远侧;如有外伤则先脱健肢，后脱患肢)，在擦洗部位下面铺上大毛巾，按顺序擦洗两上肢和胸腹部。协助病人侧卧清洗双手。

③擦洗颈、背、臀部：协助病人侧卧，背向护士，依次擦洗后颈、背部及臀部，并用50%乙醇按摩背部及受压部位;协助病人穿上清洁衣服(先穿远侧，再穿近侧;先穿患肢，再穿健肢)。

④擦洗双下肢、踝部，清洗双足。

⑤擦洗会阴部。

第二篇：医院压疮的预防和护理措施

压疮的预防和护理

一.预防压疮

1.预防局部组织受压

定时更换体位和适当的应用减压设备，是防止局部组织受压的最基本的方法。适当的体位和每两小时翻身一次，以减轻受压部位的受压时间，可防止大部分压疮的发生。患者可按仰卧-左侧卧-俯卧-右侧卧的顺序翻身，患者翻身侧卧时，人体应于床成30°角，以减轻局部压力，可在患者的背、臀部垫软枕、海绵垫、利用物体对臀部产生的弹力来缓冲重力对骶骨的压迫。不易翻身者，可将软枕垫于肩胛、背、臀部，使软组织交替受压，床头抬高不应超过30°。

2.避免剪切力和摩擦力半卧位时，床头抬高应小于45°角，以减少骶尾部的剪切力。床铺避免剪切力和摩擦力应清洁平整，无褶皱，无渣屑。翻身时抬高患者，不拖、拽、扯、拉、推、防止产生摩擦。

3.避免局部皮肤受刺激保持皮肤清洁、干净，保持床上平整、干燥，避免潮湿等刺激。尿避免局部皮肤受刺激失禁的患者应观察其排尿的规律，按时接尿。频繁腹泻或排便失禁的患者，可用油纱布填塞肛门。其方法为将油纱布轻柔塞入肛门2―3cm，每两小时更换一次。塞入纱布的大小因人而异，松紧适度。更具排便的量与性质，及时调整更换纱布。各班详细评估记录患者身体各部位皮肤情况及危险因素，进行动态观察，严格床头交接班。

4.促进局部血液循环促(1)定时温水擦浴，以促进血液循环，改善局部皮肤的营养状况。(2)按摩用50%的乙醇或红花酒，用手掌大部分紧贴于受压皮肤，做均匀的按摩，每次3―分钟，红花酒由中药红花、丹桂、赤芍、紫草各10g，侵入500ml60%的乙醇中配置而成，4―5天后即可使用。 5.改善全身营养状况营养不良是导致压疮的内因，又可影响压疮的愈合。蛋白质是机体组改善全身营养状况改善织修补所必需的物质，维生素可促进伤口的愈合。应根据患者的营养状况针对性地营养供给，给予高蛋白、高热量、高维生素膳食，以增加机体抵抗力和组织修复力。给患者适当补充含锌的食物，可促进压疮的愈合。对Ⅳ度压疮一直不愈的，可静脉滴注复方氨基酸及抗感染治疗、低蛋白血症可静脉输入血浆和人血白蛋白，增加血浆胶体渗透压，改善皮肤的血液循环，不能进食者采用完全为胃肠外营养(TPN)治疗，保证每日各种营养物质的供给以满足机体代谢需要，增强患者几天的抵抗力和免疫力，促进压疮愈合。

二.压疮的防护措施 1. 1期压疮

1期压疮的处理原则为去除危险元素，避免压疮进展，但不主张局部按摩，因为按摩加重组织的病理损害。①改变体位，避免局部组织受压：每两小时翻身，及采用减少受压部位压力的措施。②避免摩擦力和剪切力。③采用红外线、紫外线或烤灯照射的物理疗法，以促进局部血液循环，④加强全身营养。

2.2期压疮

2期压疮除避免局部组织受到压力、摩擦力和剪切力的损伤、物理疗法及加强全身营养同1期压疮处理外，2期压疮的处理原则为保护创面和预防创面感染。①水泡的处理，未破溃的小水泡应尽量减少局部受摩擦，让其自行吸收。大水泡，则应在无菌条件下，用注射器穿刺抽吸泡内渗液后，覆盖无菌辅料。②破溃创面的处理：消毒创周皮肤，清洁创面，然后根据创面有无感染，选用无菌辅料覆盖或抗生素，纱布湿料或湿润烧伤膏、多爱夫，康惠尔溃疡贴等外敷，但不主张用甲紫，一面促使感染像深部组织发展。

3.3期和4期压疮 3期压疮的处理原则为清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织生长。避免局部组织受到压力、摩擦力和剪切力的损伤和加强全身营养仍然是

3、4期压疮处理的前提。①基本措施是清创、外敷、无菌敷料包扎。清创要彻底，可用外科手术刀或剪子去除压疮边缘和底部的腐肉及坏死组织，直至出现渗透的新鲜创面，以利于健康组织的修复和生成。外敷药物如前所诉，种类很多，发展亦很快，可选用有效中药成分制成的中医外敷药物。如湿润烧伤膏、长皮膏、生肌散、多爱夫等、可根据压疮的深浅，有无分泌物及坏死组织、患者的经济承受力和条件等合理选择。

理想外敷药物的主要标准为：a能保持创面适度湿润，有利于创面上皮细胞形成。促进肉芽组织成长，加速愈合;b有利于坏死组织分解脱落，保持基地清洁，减少感染的危险;c有利于引流和控制感染，d有利于肉芽形成、②外壳皮瓣移植。

第三篇：ICU 危重病人压疮的预防和护理进展

摘要 综述了 ICU 危重病人压疮的预防及护理措施， 包括： 减压、 营养支持、 避免潮湿的刺激、 局部处理、心理护理、健康教育及注重细节等。认为以病人为中心，一切从病人实际出发， 压疮的防护才能取得突破性的进展。

关键词：ICU;压疮;预防;护理 压疮，又称压力性溃疡，临床上俗称为“褥疮”，祖国医学称之为“席疮”，是指局部 组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死 [1]。多年以来，压疮的发生率一直是评价医院护理水平的重要指标之一。ICU 是全院危重 病人聚集的地方，其压疮的发生率明显高于普通病房。据数据统计，ICU 诊治的病人中并发 压疮的发病率最低约 4%，最高可达 51%[2]。国外病人及家属因发生压疮提起诉讼要求赔偿 的案件正日益增加[3]，在荷兰大于 1%的卫生保健经费用于压疮的防治或支付因压疮所致 的住院费用; 美国的压疮治疗费用约为每年 10 亿美元[4]。 压疮的防治是 ICU 护理工作的重 点及难点， 压疮不仅增加病人的痛苦和经济负担， 造成医疗资源的浪费， 且延缓疾病的康复， 延长住院时间。 如何及时识别压疮的危险因素， 以便及时采取预防措施达到有效预防和治疗 压疮，又能避免医疗资源浪费的目的，是护理界同仁的共同愿望。笔者通过检索大量文献资 料，现就 ICU 危重病人压疮易发的原因及预防护理措施综述如下。

1 压疮的危险因素

1.1 外在因素 1.1.1 压力几乎所有的 ICU 病人都不得不卧床，而且身上带有各种治疗性 管道和监测导线， 很多病人因为疾病和治疗的需要还不得不被保护性约束， 这些都限制了病 人的躯体移动和体位变换，容易造成身体某些部位，如头枕部、双肘、骶尾部、足跟及外踝 等部位长期受压。压力是压疮形成的最重要的因素，正常皮肤的毛细血管内压为 2~4kPa， 长达 4h 的 4. 67kPa 以下压力或不断变化压力下即使 25.3kPa 达 1h 也不至于出现组织改变， 但如果 9.3kPa 的压力持续 2h 就可能引起不可逆的细胞变化[5]。仰卧位时，右足跟部、头 后部、骶尾部、左右肩胛部的体压均在 4.27kPa(32mmHg)，尤其右足跟超过 9.33kPa(70 mmHg)[6]，这提示每隔一段时间就应减轻压力。

1.1.2 摩擦力和剪切力 ICU 病人由于镇静、使用人工气道和胃肠道营养，往往需要采取 头高屈腿的体位。头部抬高大于 30 度，为了防止病人下滑而同时屈腿，在这种体位下骶尾 部和足跟部都承受着摩擦力和剪切力的影响。

1.1.3 潮湿的环境在潮湿的环境下，病人发生压疮的危险会增加 5 倍[7]。大便失禁或 腹泻、伤口分泌物的渗出、发热引起的大汗以及病房内湿度过高，都会使皮肤处于潮湿的环 境中。 尿液和粪便对皮肤也有刺激作用。 据统计， 失禁病人发生压疮的机率是一般病人的 5. 5 倍[7]。潮湿会削弱皮肤角质层的屏障作用，使有害物质易入侵，且利于细菌繁殖，皮肤本 身对摩擦等机械性作用的防护能力也下降。 皮肤浸渍及皮肤皱褶也是压疮发生的原因， 而这些因素在 ICU 病人中都很常见。

1.2 内在因素

1.2.1 感觉功能障碍大多数 ICU 病人都有感觉功能障碍，主要是因为镇静药的使用或病 人本身就有意识障碍。 感觉能力低下会导致皮肤对损害性压迫敏感度降低， 自我防护能力下 降或丧失，不能改变或控制体位，失去神经支配的皮肤组织代谢发生改变，皮肤中的主要抗 张力成分胶原蛋白合成减少，将使皮肤变得不耐摩擦而易破损[8]。

1.2.2 营养不良许多 ICU 病人都存在高代谢状态，从而引起营养不良，这常见于严重创 伤、 烧伤、 感染性休克及大手术后的病人。 高代谢状态引起负氮平衡， 进而使皮下组织变薄， 骨突部位更加明显，伤口愈合更加困难。血浆低蛋白水平容易引起皮肤水肿，这样进一步威 胁到皮肤的营养供应，使皮肤更容易受损。Holmes 等[7]研究发现血浆白蛋白水平低于 35g /L 的病人中 75%都发生了压疮，而血浆白蛋白水平较高的病人中压疮的发生率只有 16%。贫 血、营养不良对病人压疮发生和伤口愈合的影响，也是压疮的主要危险因素之一，红细胞压 积<0.

36、血红蛋白<120g/L 对压疮的发生具有良好的筛选预测作用[7]。营养不良病人皮 下脂肪减少，皮肤对外来压力的耐受性减弱，皮肤易于受损，所以改善病人的营养水平，对 预防压疮的发生非常重要。 1.2.3 组织缺氧许多 ICU 病人有循环系统功能障碍，而且同时应用机械通气治疗，这些 都会减少组织的供氧。 许多特殊药物， 比如某些血管活性药物的应用会使皮肤组织缺氧更加 严重。如去甲肾上腺素能引起外周血管收缩，减少外周的组织灌注和毛细血管血流，进一步 减少皮肤组织的氧供。另外，组织间隙水肿也会减少毛细血管血流，影响皮肤的氧供[9]。

1.2.4 应激临床发现急性损伤病人早期压疮发生率高[10]。应激状态下激素大量释放， 中枢神经系统和神经内分泌传导系统紊乱，伴胰岛素抵抗和糖脂代谢紊乱，内稳态遭破坏， 组织的抗压能力降低。 1.3 高危人群如老年、瘫痪、麻痹、昏迷、营养不良、大小便失禁、使用支架或石膏的 病人。另外毕红月等[11]报道高 APACHEⅡ评分、体温的改变、循环不稳定，肾功能不全、 代谢性酸中毒、 电解质紊乱等因素均与压疮的高度风险显著相关， 特别是低血压更值得警惕。 2 压疮危险因素评估 压疮的防治—直是困扰临床医务人员的难题，应用压疮危险因素评估量表(RAS)评估 病人情况是预防压疮的关键一步。 在临床上获得认可及常用的压疮危险因素评估表有 Ander son 评分量表、Waterlow 评分量表、Nortoni5F 分量表、Bradeni 平分量表、Cubbin 和 Jac kson 评分量表等。美国的压疮预防指南推荐应用 Norton 和 Braden2 种量表，尤其是 Brade n 评估量表被认为是较理想的压疮 RAS， 其敏感性和特异性较为平衡， 使用 Braden 评估量表 对高危病人采取干预措施后，压疮的发生率下降 50%~60%[12]，目前已在世界上多数医疗机 构中应用。Braden 量表包含 6 个被认为是压疮发生的最主要危险因素，即感觉、活动、潮 湿，运动能力、营养、摩擦力和剪切力。这 6 个方面除了“摩擦力和剪切力”为 1~3 分外， 各项得分均为 1~4 分，每个因素分为 4 个分值等级，总分 6~23 分，评分分值越小压疮发生 的危险性越高，18 分为压疮发生危险的诊断界值。 15～18 分提示轻度危险，13～14 分提示中度危险，10～12 分提示高度危险，9 分以下提示极高度危险。Braden 评估表在临床上应用于老年病人、重症监护病房(ICU)病人、骨 折病人围术期及外科病人围术期均能作出准确的风险评估[13]， 有利于采取对应的护理措施， 合理利用护理人力资源，以科学的方法防治压疮。评估除在病人入院时进行外，还强调在入 院后定期或随时进行， 因随着治疗的实施或病程的进展， 入院时不存在的或潜在的危险因素 会产生并表现出来，随时评估有助于及时发现问题，采取积极的干预措施，遏制压疮风险。 建立压疮三级监控管理网络，及时申报，同时与病人及家属做好口头或书面沟通，提高病人 及家属对压疮护理的认知和依从性，取得较好的护患沟通和法律保护的效应。

3 压疮的预防及护理

3.1 减压

3.1.1 减压方法间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。至少每 1～2h 翻身 1 次，翻身时避免拖、拉、扯、拽、推，对肢体偏瘫的病人应在常规压疮预防护理的基础上， 采取翻身循环卧位[14]，即平卧位(2～2.5h)-健侧位(2～2.5h)-患侧位(1～1.5h) -平卧位(2～2.5h)的循环周期。在传统的护理翻身中，90°侧卧翻身多见，但近期的研 究发现，侧卧 30°或 60°时压疮好发部位的平均体压明显小于仰卧位或 90°侧卧，30°侧 卧位体压不超4.27kPa[6]。翻身时选择合适的体位是预防压疮的首要措施。半卧位时床 头抬高 45°，病人最易滑动，增加骶尾部剪切力，形成压疮，所以以 5°～30°为宜[8]。 建立翻身卡，Braden 评分<7 分、颈椎骨折及病情限制翻身的病人必须使用气垫床[8]。软枕 是良好的减压装置，足跟不宜用棉圈，因棉圈无弹性，长期使用被压缩后就失去了预防压疮 的作用，反而引起局部压疮[15]。

3.1.2 常用的减压工具刘光维报道[6]减压的全身用具如喷气式床垫、充水床垫、聚硅 酮床垫可产生按摩作用; 新型全自动翻身床和侧身床以改进床的材料和结构来分散背部皮肤 的压力起到预防压疮的作用;最理想的程控按摩床使体压小于 4kPa，是一种理想的床垫。 王育林等[15]报道预防压疮的局部支撑工具有小型凉液垫、 水垫、 三升输液袋、 复方茶叶垫、 决明子垫、负米袋垫等。在减轻压力方面以气垫为最好，其次是水垫、凝胶垫、泡沫塑料垫 最差;而在温度方面以凝胶垫温度最低，水垫次之，气垫及泡沫塑料垫温度较高[16]。建议根据温度及湿度选用减压用品。

3.2 营养支持营养不良是导致压疮的内因，又可影响压疮的愈合。蛋白质是机体组织 修复所必需的物质， 维生素可促进伤口的愈合。 应根据病人的营养状况有针对性地进行营养 供给，予高蛋白、足热量、高维生素膳食，以增加机体抵抗力和组织修复能力。 此外， 给病人适当补充硫酸锌等矿物质可促进压疮的愈合[17]。 对Ⅳ度压疮长期不愈的， 可静脉滴注复方氨基酸及抗感染治疗。 低蛋白血症病人可静脉输入血浆和人血白蛋白， 增加 血浆胶体渗透压，改善皮肤的血液循环。不能进食者采用完全胃肠外营养(TPN)治疗，保 证每日各种营养物质的供给，满足机体代谢需要。

3.3 避免潮湿的刺激对小便失禁者使用尿布或接尿器，保持会阴部及皮肤清洁干燥;对 频繁腹泻及大便失禁病人使用带囊气管导管代替肛管。 方法： 根据情况选择合适型号的气管 导管，将气管导管外涂石蜡油后置入病人肛门，并给气囊充气，外接一次性腹腔镜保护套， 可有效保护肛周皮肤及减轻护理工作量。也有报道采用强生 0B 卫生棉条塞入肛门，防止大 便外溢，每 3~4h 更换 1 次[18]。 经过以上处理及配合药物治疗， 使大便失禁得到控制， 从而减轻了粪便对肛周皮肤的刺 激，保持了肛周皮肤的清洁干燥;对创口分泌物较多或易出汗的病人，及时清洗创口擦干皮 肤，衣服和床单要及时更换，经常扫除渣屑，保持床铺被服清洁、干燥平整无皱褶。 3.4 局部处理

3.4.1 一期创面一期创面受压部位皮肤出现潮红、硬结时，应以改变体位为主，可使用 水胶体敷料(溃疡贴、透明贴)，不宜按摩，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应， 解除压力后—般 30~40min 会自动退色，不会形成压疮，如持续发红，则表明软组织损伤， 按摩必将加重损伤程度。尸检结果表明，凡经过按摩的局部组织显示浸渍和变性，未经过按 摩的无此种现象[19]。透明贴能有效减轻病人局部皮肤受压，使局部皮肤更加光滑、耐磨， 从而减轻局部皮肤所受压力、剪切力和摩擦力，能有效消除引起压疮的主要因素[20]。使用 方法：根据局部受压面积大小选择透明贴，以略大于局部受压皮肤为宜。局部皮肤洗净后将 透明贴贴上，用手轻轻按压，使透明贴与皮肤紧紧贴牢即可，并尽量保持局部干燥。另外， 不少医院目前仍在使用气圈这也是不可取的，因为充气的气圈将皮肤的静脉回流压迫阻断， 不利于中心部皮肤血液循环。

3.4.2 二期创面二期创面无破损或渗液少，可使用水胶体敷料，换药间隔 2～7d，创面 破损或渗液较多，可使用水胶体敷料/藻酸盐敷料。局部皮肤全层破溃但未累及皮下组织或 局部溃疡组织红润、坏死组织不多时，可清洗创面。研究 证明，水流冲洗比擦洗效果更好[21]。可促进肉芽组织生长，加速愈合，当有渗液渗出敷料边缘时更换护贴。

3.4.3

三、 四期彻底清创去除坏死组织， 切痂和切开引流， 换药间隔 24h， 若不能切痂， 用水凝胶与水胶体敷料自溶清创。厚痂用刀片划痕后再使用，换药间隔 3～4d，肌腱、骨膜 外露时用水凝胶保护，必要时进行外科手术。

3.4.4 难治性溃疡可使用高压氧治疗。 3.4.5 伤口敷料的选择原则[22 ]①根据渗出量选择敷料的吸收能力; ②根据创面大小选 择敷料尺寸; ③根据创面深度选择辅助敷料种类; ④根据局部创面决定是否减压引流或加压 包扎;⑤根据创面位置选择敷料的形状、薄厚;⑥根据皮肤耐受性选择敷料的粘性强度;⑦ 感染伤口不要使用密闭性敷料;⑧清创能力：清创胶/水胶体敷料/其他;吸收能力：海绵类 敷料/藻酸盐敷料/水胶体敷料; 促进肉芽组织生长能力： 水胶体敷料/海绵类敷料/藻酸盐敷 料，保护新生上皮组织应避免敷料的更换间隔与粘性度;管理清创：水凝胶类;管理渗液： (少量渗出)水胶体类、(中量渗出)藻酸盐类、(大量渗出)泡沫类;管理感染：银离子 抗菌敷料。

3. 心理护理

压疮多发生于长期卧床的年老或脊髓损伤、肢体瘫痪等生活不能自理者， 往往因病程迁延而感到痛苦，易产生急躁、焦虑、孤独、悲观、绝望等消极自卑心理，对疾 病的治疗失去信心。护理人员应采取各种沟通技巧和病人进行沟通，耐心安慰。积极疏导， 提高病人心理承受能力，消除不良心境，促进身体早日康复。

3.6 健康教育对病人及家属进行相关知识宣教，介绍压疮发生、发展及治疗护理的一 般知识，取得家属的理解和配合，教会家属一些预防压疮的措施，如勤换体位、勤换洗、勤

检查、勤整理、勤剪指甲、防止抓伤皮肤等，使病人及家属能积极参与自我护理，树立起战 胜疾病的信心和勇气，自觉配合医护治疗，尽早康复。

3.7 注重细节

3.7.1 ICU 病人约束方法应正确，约束带易致手或脚腕皮肤勒伤，故约束带靠近病人皮 肤面须有一保护层。

3.7.2 气管切开病人要随时保持颈部皮肤干燥，如及时抽吸口腔和气道的分泌物、处理 呕吐物等， 并应及时更换固定气管导管的系带。 固定气管切开导管的系带易引起颈部皮肤破 损，如果颈部皮肤发红，系带前皮肤应用新洁尔灭消毒，晾干后垫无菌纱布再系带，系带松 紧以能容纳 1～2 指为宜。

3.7.3 电极片定期更换， 各类导线及管路妥善固定， 测压袖带不能直接绑在病人皮肤上， 应有内衬，易过敏者使用低敏胶布。

3.7.4 保证病人术后充足的灌注量是保证组织灌注的物质基础。 因此，要观察病人平均动脉压的变化，一般把平均动脉压维持在 40～60mmHg(1InrnHg =0.133kPa)[23]。同时注意观察病人的中心静脉压、心率、血压变化，根据病人的病情将 各项指标调整到合适的范围; 另一方面注意加强病人术后的保暖工作， 随着体温的上升再撤 除棉被。

3.7.5 由于重型颅脑损伤可导致严重的全身代谢紊乱，病人处于显著的负氮平衡状态， 有神经系统功能障碍， 出现肢体偏瘫， 肌力只有 0～II 级， 再由于将降温毯置于病人躯干部、 背部和臀部，毯面最低湿度为 6℃，血液循环减慢，因此病人极易冻伤诱发压疮。采用 24c m×24cm、厚 5cm 的海棉垫保护骶尾部，每小时翻身按摩 1 次，并持续保持平卧位，实践证 明此法既可有效预防冻伤，又能显著提高降温效果。

4 讨论 随着新型护理用品和器材的更新和推广，ICU 护士必须加强理论学习及知识运用，以发 挥理论指导实践，进而提升护理质量的作用。护士在学习掌握新型用品的同时，还应同原有 的护理常规做到合理结合， 不能由于新产品推广而抛弃原有的护理常规， 也不能因坚守原有 的护理常规而阻碍新产品的使用，对于新旧结合过程中出现的问题，要积极寻找解决办法， 不断提高护理质量，同时贯彻预防重于治疗的压疮护理理念。目前认为，压疮大多数可以预 防，但非全部。护理不当确能发生压疮，但不能把所有压疮都归咎于护理不当，应对病人发 生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，从而对高危病人实行重点预防，使有限的医疗 资源得以合理分配和利用。 美国食品与药品管理局 (FDA) 在新颁布的行业指南中特别强调： 保持创面湿润环境是标准的伤口处理方法。敷料和创面用药是湿性治疗的关键。研究表明： 湿润环境使创面不经过一般的结痂过程而自然愈合， 而且愈合速度要比干性环境快 1 倍[17]。 湿性环境可调节氧张力，促进血管生成;有利于坏死组织与纤维蛋白溶解;促进多种生长因 子释放;加快创面愈合速度; 保护新生肉芽组织，减轻疼痛;降低感染发生率[13]。经过多年的临床实践证明，压疮 的预防和治疗已由传统的局部垫气圈、受压处按摩、红外线灯烤、碘酒涂抹等干性治疗方法 发展到现在以造口治疗为主导，保持创口持续湿润，促进肉芽组织生长的湿性治疗方法，这种趋势将会对压疮的预防和治疗带来革命性成果。

参考文献

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第四篇：压疮的护理措施

预防压疮关键在于消除诱发因素，护士在工作中应做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。在工作中严格细致的交接局部皮肤情况及护理措施落实情况。

1、避免局部组织长期受压

1)、定时翻身，减少局部组织的压力，鼓励和协助患者经常更换卧位，翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般每2h翻身一次，必要时1h翻身一次。建立翻身记录卡，每次之间按顺时针方向翻身并记录。

2)、保护骨隆突处和受压局部，使之处于空隙位，对易发生压疮的患者应卧气垫床，并在骨隆突处和受压局部垫气垫圈、海绵圈或在身体空隙处垫软枕，、海绵垫等。

3)、使用石膏、绷带及夹板固定者，应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉，如:皮肤及指(趾)甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等，并适当调节松紧，衬垫应平整、柔软，如发现石膏过紧或凹凸不平，立即通知医生，及时调整。

2、避免摩擦力和剪切力作用

1)、保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。

2)、协助患者翻身、更换床单衣服时，须将患者抬离床面，避发生拖、拉、推等现象。

1 3)、患者取半卧位时，注意防止身体下滑，可在患者大腿下垫软枕。

4)、使用便盆时应协助患者抬高臀部，不可硬塞，硬拉、可在便盆上垫软纸。

3、避免局部潮湿等不良刺激

1)、保持患者皮肤和床单被服的干燥是预防压疮的重要措施，对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，应及时洗净擦干，局部皮肤涂凡士林软膏。

2)、不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上，因其影响汗液蒸发，致使皮肤受热潮湿。

4、促进局部血液循环

1)、对长期卧床的患者，每日应进行全范围关节运动，维持关节的活动和肌肉张力，促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养，减少压疮的发生。

2)、经常检查按摩受压部位;蘸少许红花酒精用手掌大小鱼际紧贴皮肤，压力均匀地按向心方向环形按摩，由轻到重，每次按摩3-5分钟，已压红的软组织或已发生的压疮，只能用上述方法在周围按摩。

3)、定期为患者温水擦浴，全背按摩。

5、改善机体营养状况及积极治疗原发病

对易发生压疮患者，在病情允许情况下，应给高蛋白、高维生素饮食，不能进食患者，应考虑进行鼻饲或静脉补充。

6、健康教育

2 向患者及家属家介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，指导其学会预防压疮的方法，如定时翻身、保持皮肤清洁，每日用热毛巾擦洗背部及受压部位、使用软枕等，使患者及家属积极配合并参与活动。

第五篇：压疮的护理进展

压疮护理研究新进展

张莉 (安徽省宿州市第一人民医院234000) 压疮是身体局部组织长期受压, 血液循环障碍, 组织营养缺乏, 而引起的组织破损和坏死。常见于长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病(主要是脑血管病)、体质虚弱、各种消耗性疾病和老年患者。压疮是临床护理常见的并发症之一, 很容易感染。一旦恶化将会给患者带来极大的痛苦, 严重者可危及生命[1]。现就对压疮护理与治疗新的进展作一综述。 1 压疮的发病机理

压疮是由于局部组织长期受压, 血液流经皮肤及皮下脂肪时被超过毛细血管压的持续压力所阻断, 不能及时供应皮肤和皮下组织所需的营养而导致的组织坏死[2]。压疮的实质就是皮肤软组织的缺血、缺氧、坏死, 即压迫性溃疡, 其病理变化始发于骨的突起部位。当小动脉灌注压在45～50 mmHg, 并持续足够的时间后, 便会引起组织损伤。 2 压疮的危险因素 2.1 内在(个体)因素

压疮形成的内在因素有年龄偏大、感觉丧失、认知功能减退、瘫痪、大小便失禁、营养不良、组织灌注不足等[3，4]。此外, 入院时局部组织已存在不可逆性损伤, 24～48h就可能发生压疮;严重负氮平衡的恶病质患者, 因软组织损耗、失去营养及循环不良, 也容易发生压疮。现在有的观点认为非压力因素即皮肤皱褶、吸烟、认知功能损害、疼痛、情绪紧张也是压疮发生的重要危险因素[5] 。 2.2 外在因素

压疮形成的外在因素有压力、摩擦力、剪切力、潮湿等, 其中以压力为主。正常毛细血管内压是2～4kPa , 当外部施加的压强超过4 kPa , 就会影响局部组织的微循环,当受压时间持续超过2～3 h 时, 就可形成褥疮[5]。摩擦力作用于上皮组织, 能去除外层的保护性角化皮肤, 增加对压疮的易感性[6]。但剪切力作用于皮肤深层, 引起组织相对移位, 切断较大区域血供, 比垂直方向的压力更具危害。如仰卧位患者抬高床头时、坐轮椅患者的身体前移倾向时, 均能在骶尾及坐骨结节部产生较大的剪切力, 诱发压疮。皮肤潮湿可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起, 导致皮肤浸渍、松软, 易被剪切力和摩擦力所伤[7]。另外，护理人员对患者知导不充分也是压疮的易发因素，自我护理意识缺乏也易发生压疮，社会心理因素也影响压疮发生。

3 压疮的预防及护理

3.1 端正护理态度, 加强压疮的护理监管

护士的态度及对压疮的认识直接影响压疮的预防和治疗工作。护士应加强学习, 提高对压疮发生的干预能力。熟悉压疮的好发部位: 枕部、骶尾部、髂嵴、足跟、肩胛骨、肘部等。熟悉压疮的易发人群: 昏迷、瘫痪、极度消瘦、年老体弱、大手术后及恶液质患者等。研究认为压疮大部分是完全可以预防的, 护士丰富的临床护理经验, 加之及时有效的护理工作, 完全能够降低压疮的发生率[9]。 3.2 准确的预测和评估

积极评估患者情况是预防压疮关键的一步[10 ]。只有准确的评估患者情况, 才能及时制定下一步预防及治疗护理方案。要求对患者发生压疮的危险因素做定性、定量的综合分析。最常用的评估量表有是Braden 量表、Norton 量表和Waterlow 量表[11]。这三种量表记分各有特点[12]。Braden 压疮评分法, 分值越少, 压疮发生的危险性越高, 该法已在世界上各医疗机构应用。Norton 危险因素评分法, 14 分以下患压疮的机会为32 %; 12 分以下属高危组, 2 周内患压疮的机会为48 %。该法已成功地应用于老年病人。Waterlow量表是欧洲评估老年人压疮危险的主要工具, 具有评分简便、预测效果好等特点。我国一项对三种量表进行对比研究[13 ]，发现Braden量表与Norton量表、Waterlow量表比较，能较好平衡敏感度和特异度(首末次评分临界值均为22分)，3种评估表都有相对较高的阴性预测值(≥98 )，但阳性预测值均偏低，认为Braden评估表(修订版)压疮预测效果较好。另一项研究表明[13]，Waterlow 量表对老年人院内压疮的预测效果较好。 3.3 预防措施

3.3.1 翻身与按摩

间歇性解除压力是预防压疮的关键，对易发生压疮的患者应经常检查其受压部位并记录。采取定时翻身的措施解除局部的长期压迫仍是目前防止压疮发生的最主要护理措施。个别特殊患者视情况定翻身时间, 一般的卧床患者, 应每2 h 翻身1 次, 搬动时注意患者身体的各个部位, 避免拖拉扯拽。有研究表明,仰卧位身体向左或右斜20 -30 与仰卧位交替的方法进行翻身可预防早期压疮[14]。病人平卧位时床头抬高不应超过38°[15]。否则会增加剪切力发生而造成骶部的受压。 3.3 .2 正确按摩

有研究表明, 按摩无助于防止压疮, 因软组织受压变红是皮肤正常的保护性反应,会形成压解除压力后一般30～40 min 退色, 不疮, 无需按摩, 如持续发红, 则表明软组织损伤, 按摩必将加重损伤[15]。但按摩法可应用于无皮肤发红的部位[15] 3.3 .3压疮防治器具的使用

近年来文献不断介绍翻身器具的使用, 如小型凉液垫、水垫[16]、三升输液袋[17]的使用等，可使传统的每2小时翻身1次延长至每3小时翻身1次，而且局部无潮红、潮湿现象，因而也大大减轻了患者的痛苦和护理工作量。文献介绍使用复方茶叶垫可增加其透气性，具有散热功能，可使受压局部皮肤温度降低，减低压疮的发生，减少交叉感染的机会，同时具有取材容易、经济实用，出院继续使用等优点，大大减轻了患者的经济负担[18]。安春实[19]应用波动型防压疮器垫在昏迷患者预防压疮方面取得了满意的效果。

3.3.4 保持皮肤干燥, 减少摩擦力

常规做好皮肤护理, 保持皮肤清洁干燥, 保持床单位及衣物的清洁平整。对于大小便失禁、引流液污染、出汗等患者, 尤其是老年患者, 应及时清理、更换床单。研究表明爽身粉、滑石合剂具有腻滑感, 还有吸附和收敛作用, 局部外涂能保护皮肤防止摩擦, 减少皮肤刺激[20] 。滑石粉具有吸附和收敛的作用, 外用能保护发炎或破损的表面, 吸收分泌物, 促进结疤。王青丽等[21] 用215 %碘伏消毒压疮创面水泡及周围皮肤, 将灭菌滑石粉小包置于水泡上, 与创面充分接触, 盖敷料包扎, 换药1 次一天一次，收到较好效果。 3.3.5 营养支持疗法

营养不良的患者皮肤更容易受损, 伤口愈合更加困难[22] 。根据患者的不同情况提供合理的膳食, 加强营养,调整内环境平衡。如给予高热量、高蛋白、高维生素饮食等, 可以把鸡、鱼、蛋、瘦肉等加工成糊状给予鼻饲。只要胃肠消化功能好, 可不计喂食次数, 尽可能通过消化道提供足够的营养。根据需要给予白蛋白、血浆、全血、氨基酸输入, 并注意维生素C 和锌剂的补充[23]。

3.3.7 心理护理和健康宣教

根据病人的具体情况尽早采取不同的方法做个体化的心理护理和健康教育，让病人积极配合压疮的预防和治疗;入院后护理尽早教会病人及家属评估发生压疮的危象因素及采取方法避免压疮发生。对预防或减少压疮的发生很关键[24]。并有计划地做好随访工作, 减少压疮的复发。

4 压疮治疗与护理 对压疮采取局部治疗为主，全身治疗为辅的综合防治措施。 4.1 局部治疗

首先清除局部坏死组织及脓性分泌物，然后用35%双氧水冲洗创面，在用大量无菌生理盐水冲净双氧水，在根据创面情况有选择地治疗。近年来，许多学者研究应用湿性新型材料治疗压疮取得了显著疗效。陈丽春[25][等使用龙血竭胶囊联合贝复剂治疗三期压疮，有效率达92.5%;马建红等[26]应用湿性敷料(美皮康敷料)治疗三期压疮患者取得显著疗效。

4.2全身治疗

主要是营养支持及抗菌药物的应用。迄今为止，压疮仍是护理工作中的难题，也是评价护理质量的重要指标。准确预测、评估危险因素，了解压疮病因及预防和治疗的研究过程，可促使我们采取有效预防措施对压疮加以控制。从而减少病人痛苦。 参考文献

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