特大事故调查报告

报告在写作方面，是有着极为复杂、详细的写作技巧，很多朋友对报告写作流程与技巧，并不是很了解，以下是小编收集整理的《特大事故调查报告》，仅供参考，希望能够帮助到大家。

第一篇：特大事故调查报告

关于特大车祸事故的调查报告

关于___县“_·_”特大交通事故的调查报告

自治区人民政府：

___年_月__日_时左右，在都___自治县境内红(渡)宜(州)线(即___乡)___公里 947米处，发生一起特大交通事故，造成36人死亡，24人受伤，车辆报废，直接经济损失4万元，间接经济损失90.91万元(其中：死亡消埋费5.4万元，死亡补偿费

79.91万元，抚养生活补助费4.83万元)。

“___”特大交通事故发生后，自治区劳动厅、交通厅、公安厅，___地区行署、都___自治县有关领导先后赶赴事故现场指导抢救工作。根据国务院1989年第34号令规定，自治区有关部门派人组成“___”特大交通事故调查组，在___地区行署和都___自治县调查组对该起事故进行调查的基础上，通过核实和补充调查，现将情况报告如下：

一、事故概况及采取的措施

(一)事故概况

___年8月29日l0时30分，都___自治县百旺乡个体户李高雇请的驾驶员莫鄂生驾驶桂M80322号扬州产亚星牌4l座大客车从都___自治县二运站载客36人(含驾驶、售票员)往百旺乡方向行驶，沿途在都___自治县城十字路口、商业街路口、县政府门口、汽车总站门口、红渡、___等处搭载散客。当车行至都___自治县红宜线___公里 974米处时，客车实载67人。由于莫鄂生驾驶车速过快，操作不当，大客车约于13时左右冲出道路右侧，翻下35米深的悬崖后坠入红水河中，造成车上乘客36人当场死亡，24人受伤，车辆报废的特大交通事故。

(二)事故发生后所采取的措施

事故发生后，自治区交警总队长于娃宪、副总队长余良清、___地区行署副专员张国辉、副秘书长王树新、___地区公安局副局长覃致均、___地区交警支队政委张龙堂、都___自治县县委书记韦志鹏、代县长覃福珠、副县长谭友权、公安局长卢治松、副局长匡佰彪、副政委罗朝华等负责人带领有关人员分别于当天赶赴现场，参加现场指挥疏导和抢救工作。同时，都___自治县县委、县政府召开了现场紧急会议，成立了有法院、检察、公安、武警、卫生、民政、交通、劳动、保险等部门组成的9个工作组，即l、现场勘查组;

2、车辆检验组;

3、询问笔录组;

4、善后工作组;

5、事故材料调查组;

6、车辆尸体打捞组;

7、伤员抢救组;

8、路因调查组：

9、车主财产查封组等，并由公安机关对肇事驾驶员进行监控。

8月29日13时40分，都___自治县交警大队接到报告后，立即组织干警兵分三路，一路由大队长韦志成、教导员周敏健及副大队长覃英冠率领事故中队的干警赶赴现场组织抢救伤员，维护交通秩序;二路由1名副大队长在队部用电话分别向自治区交警总队、___地区交警支队、都___自治县县委、县人民政府、县公安局汇报;三路由都安县交警中队长黄宝强组织现场施救材料。14时30分，分管政法的都___自治县副县长谭友权率领以都___自治县人民医院为主的现场施救小组赶到事故的地点。当即成立了由都___自治县人民政府领导及有关部门负责人组成的现场抢救指挥部。都___自治县___、箐盛乡人民政府干部及派出所全体干警、周围部分群众积极参加现场施救和现场保护工作。都___自治县交警大队利用葫芦、钢丝绳进行人工施救，但由于车辆太重，施救工具无法承受，钢丝连断数次。现场指挥部派员前往大化瑶族自治县水电工程局联系25吨吊车到现场施救，该吊车于当日18时40分到达现场，但由于该路段路基松软，地势险要;吊车无法开展工作。次日早晨，大化瑶族自治县水电工程局的12吨吊车及两名潜水员抵达事故现场，继续开展施救工作，先后将15具尸体打捞上来，并把肇事车吊上岸边。8月31日、9月1日又分别把9具和12具尸体打捞上岸。24名伤员分别安置在都___自治县人民医院和箐盛乡卫生院进行救治。自治区有关领导、___地委、行署、都___自治县县委、县人民政府等有关领导分别于当天到医院看望和慰问伤者。现24名伤员已全部治愈出院。31具尸体己有家属认领，5具无名尸正通过各种宣传媒介寻找死者家属，没有认领的就地消埋处理。

为了吸取教训，都___自治县县委、县人民政府于___年9月3日发出《关于开展整治道路交通秩序和市容市貌的决定》(都发[___]46号)，并成立了以都___自治县人民政府副县长谭友权为指挥长的整治道路交通秩序指挥部，要求各部门要认真吸取“8.29”特大交通事故的教训，对都___自治县境内行驶的各种车辆及道路上的事故隐患进行整治。并派出四个工作组，对县内的国道210线及红(渡)宜(州)、古(山)拉(烈)、高(岭)永(安)、大(兴)隆(福)、都(安)保(安)等省道路面进行监控，对机动车驾驶员、客运车辆乘客进行交通安全教育，对行驶在道路上的机动车辆进行安全技术检查，对严重超载的客运车辆实施卸客转运等措施。

同时对都___自治县所有公路进行一次全面检查，对涉及道路交通事故隐患的路段进行整改，确保道路畅通，并要求各部门加强源头管理，堵塞管理工作上的漏洞。

___地区行署下发了《关于加强交通安全管理的通知》(河行发[___]43号)，要求各有关部门要进一步完善及强化交通安全管理责任制，主要领导要亲自抓，加强营运车辆管理，客源管

理，加大稽查力度，公安交警部门要加强对车辆的监控，对超限超员，超速行驶，违章驾驶等行为，依法予以制止井严肃查处。

二、肇事车辆及车主的基本情况

(一)肇事车辆的车主为李高，男，中共党员，都___自治县百旺乡清华2队人，购买1993年12月24日出厂的扬州产亚星JT6970C41座大客车l部、车号为桂M80322，1994年1月8日在___地区车管所入户，1996年10月31日办理公路运输许可证，1996年7月1日办理工商营业执照，期限为1996年7月1日至___00年7月2日止。

(二)1996年11月26日，个体工商户李高与都___自治县客货运输综合服务站签订了《公路营运客车委托代理客运业务合同》书，委托代理客运业务，时间从1996年11月26日起至1998年11月26日止。合同期间由该站在站内提供客源，进站报班，委托代办车辆的各种证明业务等。

三、事故原因分析

桂M80322号大客车，1996年12月24日经___地区车辆检测站年检合格。“___”特大事故发生后，8月30日经___地区交警支队车管工程师和都___自治县汽车修配厂的工程技术人员组成的检验组对该车的机械性能进行安全技术检验，鉴定结果如下：(一)制动系各管路、刹车软管、行车制动踏板、手制动拉杆等完好无损有效，经过制动总泵解体检查，未见异常：(二)传动系各部件无脱落、无损坏;(三)转向系转向节、横直拉杆完好，无变形脱落，经对方向机解体检查，未见异常;(四)两前轮及四个后轮胎气压正常，胎面花纹符合要求。认定以上各部件基本符合车辆安全技术标准，排除了机械事故的可能性。

经过事故现场的进一步勘查和调查取证，调查组认定“___”特大交通事故的原因如下：

1、直接原因

莫鄂生驾驶桂M80322客车，行于肇事路段操作不当。“___”特大交通事故发生的当天，天气晴朗，视线良好，桂M80322客车行至直线型肇事路段时，并没有受到诸如会车、行人等外在因素影响。虽然肇事路段路面存在两条深为0.25米、宽0.45米、长6米的坑槽，但只要司机驾驶得当，不致酿出此祸。司机莫鄂生驾驶操作欠妥，当车行至该路段时，仍以每小时35公里的车速向前行驶，加上选择路面不当，使该车在凹凸不平的路面颠跳，前轮腾空，方向盘失控，致使客车右侧前后轮先后驶出路坎，翻入红水河中。

2、间接原因

(1)车辆严重超载。桂M80322客车定位4l座，载客67人(含司机、售票员)，超载26人，由于车辆严重超载，影响了行车安全。

(2)车主安全管理不到位。车主李高经过有关部门培训，已获取行车执照，具备车辆安全行驶的基本知识。身为车主应对司机和售票员进行安全管理和教育，但李高在营运过程中没有正确处理好安全与行车，安全与效益的关系，没有负起责任，致使司机和售票员安全意识淡薄。

(3)都___自治县客货运输综合服务站没有履行好安全教育责任。该站与车主李高签订委托代理营运合同，应按自治区《汽车客运服务站基本业务工作规范》和合同所明确的条款，对车主、司乘人员每月进行一次安全教育，组织业务咨询和业务学习。在调查过程中，该站说曾通知车主李高赴站进行安全学习，但据车主李高反映，除春运外，截止“___”特大交通事故发生时止，从未接过该站其他有关安全学习的通知。调查组认为，都___自治县客货运输综合服务站没有按有关规定和合同履行好职责，对车主及司乘人员缺乏安全教育，表现出只收费不管理的“以包代管”的不良经营行为。

(4)肇事路段存在安全隐患。该肇事路段地处山冲，雨水长年在此汇流注入红水河，对路基造成严重影响，加上运煤等载重车辆的辗压，形成两条深为0.25米，宽为0.45米，长为6米的坑槽，超出交通部《公路养护质量检查评定标准》

(交公路发[___]917号)要求，影响着来往车辆的正常行驶。由于公路一侧与红水河面形成85度角，高35米的悬岸地势，在这种情况下，上述路面所出现的坑槽就成为了行车安全隐患。虽然公路部门正在对该路段进行修理养护，“___”特大交通事故发生的当天，在距离肇事地点24米处修路，但是事故发生的不可预测性，公路部门很难做到预先安排、消除路患。肇事路段的安全隐患是客观存在的。

四、事故的费任及处理意见

(一)驾驶员莫鄂生的责任

“___”特大交通事故的直接原因是驾驶员莫鄂生在驾驶车辆经过坑洼不平的路面时，车速过快，操作不当而造成的，其行为违反了《中华人民共和国道路交通管理条例》第七条第二款的规定，触犯了我国《刑法》第一百三十三条规定，已构成危害公共安全罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。

(二)售票员莫梅芳的责任

莫梅芳没有处理好安全行车与效益的关系，为追求更高利润，忽视交通安全，不遵守客车定员规定，沿途揽客，造成客车严重超载，影响行车安全，其行为触犯了我国《刑法》第一百三十三条规定，构成危害公共安全罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。

(三)车主李高的责任

车主李高对自己雇请的司机、售票员忽视安全管理。平时对司乘人员既没有进行必要的安全教育，在营运过程中，又没有严格管理，由驾驶员和售票员随意掌握载客量，对“___”事故的发生，李高负有间接责任。根据《党纪处理条例》，建议开除其党籍，吊销营运工商执照和公路运输经营许可证。

(四)都___自治县客货运输综合服务站的责任

都___自治县客货运输综合服务站作为中介机构，《广西壮族自治区汽车客运服务站管理规定(试行)》第二条第六项中已明确其职责，即“组织站务人员、始发车驾驶员、乘务员学习业务，开展安全活动。”都___自治县客货运输综合服务站(称甲方)按上述规定与车主李高(称乙方)签订的委托代理合同，在甲方的权利和义务的第8条中明确规定：“甲方负责对乙方司乘人员定期进行安全教育，组织业务咨询、学习”。经调查核实，调查组认为都___自治县客货运输服务站没有认真履行合同，对车主李高及有关司乘人员的安全教育不负责任，对“___”特大交通事故负有一定责任。建议都瑶族自治县人民政府责成都___自治县客货运输综合服务站作出深刻的书面检查，认真进行整改。

(五)都___自治县交通局的责任

都___自治县交通局是都___自治县客货运输服务站的主管部门，但监督管理不到位，对“___”特大交通事故应负责任。责成都___自治县交通局认真吸取教训，写出书面检查，建议都___自治县人民政府给予该局通报批评。

(六)责成都___自治县人民政府作出书面检查，由___地区行署对都___自治县人民政府给予通报批评。

五、事故应吸取的教训及整改意见

“___”特大交通事故是一起责任事故，为认真吸取教训，现提出如下整改意见：

(一)加强对营运个体工商户的管理。近段时间以来。由于市场经济条件下，经营企业允许多种经济成份并存，营运个体工商户为了能合法上路营运，按有关规定，必须与有法人资格或对外有经营权的运输企业订立委托代理运输合同，才能进站营运。而在安全管理上，运输企业对进站车辆存在着只收费不管理的“以包代管”的不良经营行为。运输企业与进站营运的个体工商户签订的委托代理合同中明确规定，运输企业负责组织进站营运的个体工商户及车主、驾驶员、售票员进行业务学习，定期进行安全教育。但运输企业对此只做表面文章，对营运个体工商户的安全教育实际上是名存实亡，流于形式。一旦出事，相互推脱责任。建议有关部门针对上述问题，提出切实可行的措施，规范运输企业对进站车辆的经营行为，严格监督管理，确保行车安全。

(二)加强路面监控，杜绝客运车辆超员载客。“___”特大交通事故发生的当天，都___自治县交警一清早就在红宜公路线上设立了流动哨卡，查出了数起违章车辆，尔后转至别的公路线执勤。桂M80322客车严重超员载客就是在流动哨卡从红宜公路上撤走不久后溜过去的。这说明交答对路面的监控仍存在着空档，给违规车辆留下可乘之机。在目前警力缺乏，交通监控面广的山区公路上，通过采取加大交通安全宣传力度，增强全民的交通安全意识，增加客运能力，交警部门加强路面监控等措施，杜绝超员载客现象的发生，消除事故隐患。

(三)各级领导和有关主管部门要加强交通运输管理工作，认真落实安全生产责任制，督促运输企业加强司乘人员的安全教育。提高他们遵章守法的自觉性。安全教育要从培训抓起，司机、售票员及业主要经过严格的培训，经技术、安全考核合格后持证上岗。把安全教育与司机的年审、季度的安全学习考核结合起来，并利用各种形式传媒广泛宣传道路交通安全知识，提高广大司乘人员安全生产意识，通过向全区通报“___”特大交通事故及处理情况，使全民都受到教育，形成人人遵守交通规则的好风气，确保交通安全。

(四)加强公路养护监管工作。红宜公路根据实际情况，由柏油路改为砂石路。由于砂石路面具有防水性差的特点，雨后机动车辆驶过，增大了路面坑洼不平的程度。加上红水河洪水及山冲雨水的侵害，使得养路工作更为艰难。公路管理部门要从“___”特大交通事故中认真吸取教训，根据公路养护经费不足，人手缺乏的实际情况，结合路况，采取有效措施，加强对行车安全造成严重影响的路段进行重点养护监管工作，排除公路事故隐患，确保行车安全。

第二篇：“11·24”特大海难事故调查处理报告（范文模版）

“11·24”特大海难事故调查处理报告

1999年11月24日，山东航运集团有限公司控股企业——烟大汽车轮渡股份有限公司(以下简称烟大公司)所属客滚船“大舜”轮，从烟台驶往大连途中在烟台附近海域倾覆。船上304人(40名船员，264名旅客)中的22人(5名船员，17名旅客)获救，包括船长、大副和轮机长等船上主要船员在内的282人(男228名，女54名)遇难，直接经济损失约9000万元。党中央、国务院、中央军委对此十分重视，江泽民总书记于11月25日作出了重要指示，并于11月26日亲自主持中央政治局常委会专门听取了汇报，对事故的善后和调查处理工作作出了明确指示，朱镕基总理等中央领导同志对事故调查处理工作也作了重要批示。国务院专门成立了以石万鹏同志为组长的“11·24”特大海难事故调查处理领导小组(以下简称领导小组)。12月1日，吴邦国副总理代表党中央、国务院在全国安全生产紧急电视电话会议上作了重要讲话并亲临事故现场，对遇难者家属和生还人员进行慰问，指导善后和调查处理工作。

事故发生后，国家经贸委主任盛华仁及时传达贯彻了江泽民总书记和党中央、国务院领导同志的指示。11月25日，领导小组组长、国家经贸委副主任石万鹏闻讯后立即赶赴烟台，现场指挥并主持了事故调查处理和善后工作。11月26日，国家经贸委及时向国务院上报了《关于山东省发生特大海难事故情况报告》，提出了事故调查处理和人员打捞、善后及宣传工作意见，国务院立即予以批转，有力地指导了事故调查处理和善后工作。中央政治局委员、山东省委书记吴官正和交通部部长黄镇东等同志及时赶赴烟台现场，为贯彻党中央、国务院的指示做了大量工作。

根据中央领导同志的指示和《特别重大事故调查程序暂行规定》(国务院令第34号)，领导小组在山东、辽宁、吉林、黑龙江、江苏、安徽、湖北、四川、广东、江西、内蒙古、浙江、河南省(区)党委、政府和烟台市委、市政府，以及国家经贸委、交通部、监察部、公安部、全国总工会和海军、济南军区等方面的大力支持下，积极稳妥地开展了各项工作。

1999年11月24日至12月27日，共搜寻到遇难者尸体119具、潜水打捞尸体125具，按照“统一政策、各省承包”的原则，通过分散接待和耐心工作，2600多名遇难者家属陆续离开了烟台。领导小组对事故原因进行了初步调查后，向国务院上报了《关于“11·24”特大海难事故调查处理工作的初步报告》(以下简称《初步报告》)。

1999年12月28日至2000年4月10日，除继续做好遇难者和车货的赔付工作外，还制定了“大舜”轮打捞方案，做好了打捞沉船的前期准备工作，并再次赴烟台及渤海湾地区做了进一步调查，同时对事故责任也进行了调查。

2000年4月11日至6月1日，在山东省、烟台市提供了有力的工作条件和后勤保障基础上，交通部救捞局组织最好的打捞队伍和设备进入现场作业，“大舜”轮于6月1日起浮出水，同时对船体打捞过程中又发现的29具尸体进了妥善处理。

6月2日至8月9日，对打捞出水的“大舜”轮进行了全面的勘察取证，并对事故责任者的处理意见进行了反复研究。8月9日，领导小组正式形成了事故调查处理报告。

一、 船舶及公司的基本情况

(一)“大舜”轮概况

总吨：9843吨;净吨：5118吨;载重吨：2888吨;总长：126.23米;型宽：20.0米;型深：6.7米;空载/满载吃水：3.93/5.408米;空载/满载排水量：4915/7803吨;设计航速：18.5节(海里/小时);乘客定额：520人;主机型号：NKK-SEMTIRPC-5V;主机功率：4629千瓦×2;建造日期：1983年4月20日;建造地点：日本内海造船株式会社;船籍港：烟台。

该轮于1999年2月以650万美元(离岸价)从日本进口，成为烟台至大连的班轮。船舶证书和船员适任证书齐全有效。

(二)公司概况

“大舜”轮的船东、经营人和管理人——烟大公司为股份制企业，成立于1998年1月11日，经营烟台至大连航线的客滚运输，由山东航运集团有限公司(以下简称集团公司)控股。集团公司直属山东省交通厅，对烟大公司按“直属企业”实施管理。该公司拥有客滚船9艘。其中“盛鲁”轮于1999年10月17日从大连开往烟台途中，在风浪中由于大角度转向避让渔船，导致车辆移动、货舱起火，船舶沉没，造成1死亡、1人失踪和50余人受伤(简称“10·17”重大事故)。

二、 事故经过

1999年11月24日13：20时，“大舜”轮经山东省烟台港航监督签证，载旅客264人(检票数262名，另有2名未购船票的儿童)、船员40人、各种车辆61台，载重1722.12吨(未超载)，自烟台开往大连。当天11：00时烟台气象台发布寒潮警报：“受西伯利亚一般较强冷空气影响，北到东北风，烟台沿海海面、渤海海峡逐渐增强到7~8级，阵风9级。冷空气前峰过后，气温将明显下降10℃。”

13：41时，“大舜”轮驶过烟台港6号灯浮，船长令主机定速后离开驾驶台，由二副指挥出港。

13：45时，左舷正横小山子岛，定向018°，航速15.5节。

15：00时，船位约37°53´.ON/121°34´.5E，风力7~8级，大浪，船舶发生剧烈颤抖，船长、大副、轮机长等先后上驾驶台。

15：03时，为缓解和减轻风浪对船体的影响，船长令备车减速，将定速改为港内前进三(12节左右)。几分钟后，值班乘警报告：汽车舱内有车辆碰撞，车辆可能移动。船长既未派人下去查看车辆的移位情况，也未采取其他措施，而当即向烟大公司汇报并决定返航，在未得到烟大公司答复的情况下，命令船舶掉头回烟台港避风。

15：20时，风向西北，风力8级，浪高5米，船位37°56´.ON/121°36´.2E，船长下令减速为前进二(10节左右)，并向右转向掉头。因船位已偏原计划航线东侧，加之向右掉头后船位更明显偏东，为驶回烟台港，船长又逐步调整航向至220°，致使船舶更接近横风横浪，船体横摇约达30°，水手操舵十分困难，舱内车辆移位、碰撞加剧，船体出现左倾，船长令施放防摇装置。

16：21时，船位在小山子岛东北约10海里，驾驶台烟雾报警系统报警：D甲板(从上数第四层)汽车舱6区、7区起火。船长令大副、二副组织人员灭火。二副打开汽车舱侧门，发现舱内浓烟滚滚，在没有探明火情的情况下，就立即关闭舱门，并通知驾驶台开启压力水雾系统灭火。同时，轮机长、大副带人去关闭汽车舱通风筒，但艉部一通风筒没能关闭。

16：30时，船位约37°43´.5N/121°37´.4E，船长通过单边带电话向烟大公司调度室报告险情并请求救助;二副与水手使用4支消防水枪冲水冷却C甲板(从上往下数第三层);服务员组织旅客穿救生衣并在救生艇甲板集合。烟大公司将“大舜”轮险情通报山东省烟台港航监督和山东省海上搜救中心烟台分部。之后，烟大公司派本公司的“齐鲁”轮、“兴鲁”轮(均为空载客滚船)前往救助，但由于风浪太大，两船均未能抵达现场。

16：35时，左舵机失灵，20分钟后右舵机失灵。但始终没有启用应急舵。船舶处于失控状态。

16：45时，交通部烟台海监局(现中华人民共和国烟台海事局)总值班室(本次搜救的现场指挥部)接烟大公司险情报告，于17：08时和17：13时分别报告烟台市政府值班室和中国海上搜救中心值班室;有关接报单位立即通知和组织协调烟台救捞局、烟台港务局和当地驻军等方面的船舶前往施救。出动参与施救的船舶有“烟救13”(2600马力拖轮)等共16艘，只有“烟救13”和“岱江”两轮抵达“大舜”轮附近。

17：25时，根据烟大公司抛“活锚”的建议，船长为了减轻船舶横摇，令抛左锚1节入水(实际1节在锚机，长度25米)。至船舶倾覆时止，船舶平均以约2.2海里/小时的速度随风浪拖锚向岸边漂移。

17：30时，途经的空载杂货船“岱江”轮(4042总吨)受命抵达现场施救，因风浪太大、操纵困难，救助失败。此后，该轮按照指挥部的命令，在“大舜”轮东侧约1000米左右的海面上抛锚待命。

17：40时，烟台市政府通知公安、卫生、交通等部门做好岸上各项救援准备工作，随时待命。

18：00时，烟台市政府值班室向山东省政府值班室报告“大舜”轮遇难情况，交通部副部长洪善祥抵达中国海上搜救中心。

18：25时，交通部烟台海监局请求烟台市政府与部队联系派直升机参与救助。山东省委、省政府和烟台市委、政府及青岛市政府及时并在此后的3个小时多次请求北海舰队出动直升机支援。北海舰队答复“直升机不能起飞”，原因是：“天气恶劣，情况复杂，不具备夜间起飞条件”;“抵烟台就需加油，但烟台不具备加油条件”;“莱山附近的空军第五师的机场只给大型机加油，其机场人员、设备型号等多方面条件都与直升机的要求不符，无法加油”;“直升机派飞的条件不具备，风浪太大，螺旋桨会结冰”。 19：21时，“烟救13”轮抵达遇险现场并试图拖带“大舜”轮，该轮在下风舷先后5次接近“大舜”轮，4次向“大舜”轮发射撇缆枪，“大舜”轮也2次向“烟救13”轮发射撇缆枪，但都因风浪太大，带缆失败，此过程持续约2小时。之后，根据指挥部的命令，“烟救13”轮一直守候在“大舜”轮附近，伺机救援。

19：30时后，因风大、浪高、天寒等原因，甲板上的旅客陆续回舱。此后，船长没有再组织旅客到甲板集中。

20：45时，据在同一海域遇险的“银河公主”轮观测：风向偏北，风力9~10级，阵风11级，狂浪。

21：30时，“大舜”轮火势加大而无法控制。

22：40时，烟台牟平区委、区政府组织干部群众赶到养马岛海岸附近，准备救援。

22：45时，山东省副省长林廷生等领导在恶劣的气象条件下，冒着风险从济南乘小型飞机抵达烟台，直接赶赴指挥部。

23：00时，“大舜”轮消防水枪因停泵打不出水，同时船体左倾加剧。在岸上，近700名公安干警、医护人员和部队官兵集结在烟威高速公路养马岛出口处待命，200多辆救援车和2100多名救援人员陆续抵达牟平。

23：38时，船体左倾加剧到90°，并突然倾覆，倒扣在离烟台牟平姜格庄云溪村海岸1.5海里处，船底露出水面，艏向324°，船位37°28´.5N/121°47´.6E，当时水深约21米(含潮高4米)。

综上所述，“大舜”轮失控后，在左倾比较严重、稳性逐步丧失的情况下随风浪向岸边拖锚漂移，在狂风巨浪下又受近岸波浪和船体水线以上风压的影响，加之舱内自由液面和货物移动加剧，致使船体左倾达极限值后突然倾覆。倾覆时，大部分旅客仍在船舱内。倾覆后，“烟救13”、“烟渔686”和“烟港拖15”等船舶先后抵达现场搜寻、救助落水人员，“烟渔686”轮救起12人，“烟救13”轮救起1人，守候在岸边的军民救援队伍在林廷生副省长的亲自指挥下救起9人，并沿13公里海岸线千方百计搜寻遇难人员。

三、 事故原因

(一)气象、海况恶劣是事故发生的重要原因

烟台市受西伯利亚强冷空气影响，从24日中午开始，偏北风逐渐增大到7~8级，约17：00时后风速急剧增大，阵风10级;气温从24日14：00时8.2℃降至25日08：00时零下1.3℃，下降约10℃。当日正值农历十七，23：00时为天文大潮高潮潮时，实际潮高4.09米，比预报的2.48米高1.61米。受风浪和大潮影响，沿岸雕塑倒塌，路边石条等严重移位。事故附近海域不受遮蔽，实际风力和浪高更大，异常超出预报，实测为偏北风9~10级、阵风11级，浪高5.5~7.5米。在寒潮降温、大风和大潮的共同作用下，24日中午以后烟台沿海出现了1991年以来第二个最恶劣的气象、海况，致使“大舜”轮遇险，并给施救带来极大困难，直至200多人遇难。同时，也使当日在渤海湾航行的客滚船“银河公主”和货船“漩达”等船舶遇险，“中鲁”、“工友”、“生生”等客滚船被迫返航或航行时间大幅延长。

(二)船长决策和指挥失误，在紧急情况下船舶操纵和操作不当是事故发生的主要原因

1.“大舜”轮在开航前收到当天烟台气象台发布的寒潮警报，但船长在对这一季节性恶劣气候的形成和影响缺乏足够认识和准备的情况下，就指挥船舶开航出港，在离港后不到2小时遇大风大浪即认为难以抵御，又匆忙指挥船舶返航避风，导致掉头返航过程中，船舶大角度横摇，舱内车辆及其货物倾斜、移位、碰撞，使汽车油箱内燃油外泄，汽车相互撞击磨擦产生火花而引起火灾，进而导致通往舵机间的控制电缆烧坏，舵机失灵。

2.关键时刻没有启用应急舵。经过“大舜”轮打捞后的现场验证，以C甲板尾部左右物料间各有一条通道可以通往舵机间，且该通道当时并未受到大火影响。但是，“大舜”轮船员及烟大公司的有关人员认为，只有经过D甲板汽车舱的通道才能通往舵机间，由于该通道被大火封堵而无法进入，因此在舵机主控系统失灵、船舶失控的关键时刻，没有派人进入舵机间启用应急舵。

3.船长采取向右掉头措施，并企图返回烟台港，船舶掉头后因风压造成船位进一步大幅度向下风漂移，使该船处于只有采取接近横风横浪航行才能返回烟台港的困难和危险境地。

4.船舶失火后，在没有探明火情的情况下，盲目打开D、C甲板压力水雾灭火系统。在灭火过程中，除打开所有高压水雾灭火系统外，还长时间使用4支消防水枪往船舱灌水，因排水不畅，造成舱内大量积水，形成自由液面，船舶稳性被破坏。

5.C甲板汽车舱前后汽车升降舱道门在开航后一直未关闭，且艉部的一个通风筒也未能关闭，加大了D甲板结汽车舱与外界的空气流通，加剧了火势燃烧的蔓延。

6.船长对船舶倾覆可能性及其严重后果估计不足，未及时宣布弃船，也未组织旅客重新回到甲板，致使船舶倾覆时多数旅客被扣在舱内。

(三)车辆超载、系固不良是事故发生的重要原因

1.“大舜”轮所载车辆中，经核实的34辆载货车的总额定载重量是225.5吨，实载487.6吨，为额定载重量的2.16倍。其中33辆载货车超载。

2.经对打捞起的沉船进行验证：C甲板汽车舱甲板地铃350个，其中327个完好无损、14个受外力切割、9个变形，舱内所载14辆汽车无系固痕迹，前舱右侧舱壁两旁系固索具排列整齐;D甲板汽车舱甲板地铃357个，其中325个完好无损、30个地铃无铃无环、2个变形，舱内47辆汽车无系固痕迹。由于C、D甲板汽车舱所载车辆没有得到有效系固，造成车辆及其货物因船舶大角度操纵和大风浪航行颠簸、摇摆而发生倾斜、移位、碰撞，进而引发火灾，导致舵机失灵、船舶失控。

(四)烟大公司等有关单位安全管理存在严重问题是事故发生的重要原因 1.自1998年1月公司成立到“11·24”特大海难事故发生，烟大公司安全管理极其不力，致使1999年10月17日和11月24日连续发生两起重、特大事故。

(1)未认真贯彻执行国家安全生产法律、法规和规章，未摆正安全与生产、安全与效益的关系。没有结合渤海湾海域不同季节的气象和海况等自然条件，制定严格的企业内部管理规章制度，尤其是没有制定客滚船在冬季大风浪条件下的安全航行规定，没有针对船员和管理人员素质低的状况进行安全生产培训教育，没有落实国家有关客滚船安全运输的一系列法规和规章。对所经营的老龄客滚船(公司经营的9艘客滚船全部是老旧船)的事故风险认识不足，未能充分认识到客滚运输所面临的重大事故风险和可能对社会造成的严重后果，片面追求经济效益，长期不解决船员疲劳作业、精力不足的问题。

(2)领导班子成员的专业技术结构和水平不适应客滚运输的需要，特别是领导班子不重视安全管理，作为专门从事海上客滚运输的公司，领导班子无一人懂船舶驾驶，主管安全和海务监督业务的海监室编制3人，该室主任长期空缺，副主任和监督员都无客滚船舶的驾驶资历，无力指导这些船的航海业务。11月24日上午，公司对收到的寒潮大风警报没有引起足够重视，未调整“大舜”轮当天的航次任务，在“大舜”轮遇险过程中，没有为船舶提供有力的技术支持和指导，特别是在接到“大舜”轮船长要求调头返回烟台避风的关键时刻，没有及时为船长提供明确的指导意见。

(3)对长期存在的车辆系固不良等事故隐患整改不力，船舶多次违规装载问题被有关部门查出后仍然没有整改，致使船载车辆移位、相撞和翻倒的事故隐患频繁发生。特别是1999年10月17日“盛鲁”轮发生1人死亡、1人失踪、50多人受伤的重大沉船事故后，交通部为此专门在烟台召开了两次现场会议，对其提出了严厉批评和明确要求，而烟大公司仍然没有采取有效措施进行整改。

2.集团公司作为烟大公司的直接上级单位，对安全生产重视不够，管理不力，导致连续发生“大华”轮失火，“盛鲁”、“大舜”两轮沉没的重、特大事故。

(1)未正确处理安全与效益、安全与发展的关系，对烟大公司安全生产规章制度不健全、管理力量不足、技术力量薄弱等问题重视不够，对其船舶违规装载等问题长期失察，对船载车辆长期存在的系固不良问题纠正不力。

(2)对烟大公司领导班子考核不严，配备不当，管理不力，未根据专业需要选配合适人员，致使领导班子长期缺少具有航海实践经验的成员，不能对客滚运输实施有效的安全管理。

(3)对1999年连续发生的“大华”轮失火、“盛鲁”轮沉没重大事故，没有吸取教训，举一反三。

3.山东省烟台海上安全监督局作为烟台地方港依法实施船舶进出港签证和安全监督检查的执法单位，对烟大公司船载车辆长期存在的系固不良、违规装载问题，监督检查不力;在“大舜”轮出港签证时，没有按照有关规定进行认真检查就放行。

4.山东省交通厅作为山东省水上交通行业主管部门和集团公司上级主管单位，忽视客滚运输安全生产，缺乏深入地调查研究，未能及时解决安全生产中存在的突出问题;对所属企业重复发生客滚船沉没事故(1997年5月13日“鲁渤渡2”轮沉没，1999年10月17日“盛鲁”轮沉没)疏于管理，未采取果断的防范措施。

除上述原因外，在“大舜”轮遇险后，尽管先后派遣了16艘船舶奋力救助，沿岸也组织了军民千方百计救援，但由于海况、气象条件十分恶劣，天黑、风大、浪高，搜救设备和手段落后，救助船舶抗风能力弱，又无直升机参加救助，全船304人中仅有22人获救生还。

综上所述，“11·24”特大海难事故是一起在恶劣的气象和海况条件下，船长决策和指挥失误，船舶操纵和操作不当，船载车辆超载、系固不良而导致的重大责任事故。烟大公司等有关单位安全管理存在严重问题，对这起事故负有重要责任。

四、 对有关责任人员的处理建议

1.曲恒明，中共党员，烟大公司“大舜”轮船长。对恶劣天气以及恶劣天气对船舶航行安全的影响缺乏充分认识和准备，在船载车辆系固严重不良的情况下驾船出港，在“大舜”轮遇险后决策失误、操纵不当、组织自救不力，导致船舶倾覆。对“11·24”事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。

2.高峰，中共党员，烟大公司总经理兼党委副书记。未履行企业安全生产第一责任人的职责，对船舶长期存在的车辆系固不良、违规装载等事故隐患整改不力。“10·17”事故后，对事故隐患仍不采取措施。11月24日当天，在接到大风寒潮警报和“大舜”轮遇险报告后没有采取及时有效的安全措施。对“11·24”事故负有主要领导责任，建议给予其开除党籍、开除公职处分，移交司法机关处理。

3.于传龙，中共党员，烟大公司分管生产、安全工作的副总经理。对公司运营船舶长期存在的车辆系固不良、违规装载等问题未能妥善处理，“10·17”事故后，对事故隐患仍不采取措施整改。对“11·24”事故负有主要领导责任，建议给予其开除党籍、开除公职处分，移交司法机关处理。

4.范世会，烟大公司海监室安全监督员。对“大舜”轮出港检查工作严重失职，没有发现车辆系固严重不良问题，致使船舶带事故隐患出航。对“11·24”事故负有直接责任，建议给予其开除公职处分，移交司法机关处理。

5.都基军，中共党员，省烟台海监局监督科副科长。对“大舜”轮出港签证现场检查工作严重失职，在船载车辆系固严重不良情况下予以放行。对“11·24”事故负有直接责任，建议给予其开除党籍、开除公职处分，移交司法机关处理。

6.张绍坤，中共党员，烟大公司海监室主持日常工作的副主任。不认真履行职责，监督检查不力，使运营船舶长期存在的系固不良、违章装载等问题得不到解决。对“11·24”事故负有重要领导责任，建议给予其留党察看一年、撤销副主任职务处分。

7.王云文，中共党员，烟大公司生产经营部经理。忽视安全生产，单纯追求经济利益，以致运营船舶长期存在车辆系固不良、违规装载等事故隐患，“10·17„事故后仍未吸取教训，认真整改。对“11·24”事故负有主要领导责任，建议给予其开除党籍、开除公职处分。

8.刘宝敏，中共党员，烟大公司党委书记兼副总经理。对安全生产方针、政策贯彻不力，对公司存在的安全生产领导小组不健全、责任制不落实，船载车辆长期系固不良、违规装载等问题没有督促解决。对“11·24”事故负有主要领导责任，建议给予其撤销党委书记、解聘副总经理职务处分。

9.王兴业，中共党员，集团公司总经理、党委书记兼烟大公司董事长。对安全生产工作疏于管理，未合理配备烟大公司领导班子;对烟大公司安全组织不健全、船载车辆系固不良、违规装载等问题失察，对烟大公司安全生产责任制不落实纠正不力;对集团公司连续发生的重大事故，尤其是“10·17”事故仍未吸取和采取有力措施进行隐患整改。对“11·24”事故负有主要领导责任，建议给予其开除党籍、开除公职处分。

10.于新建，中共党员，集团公司分管安全生产工作的副总经理。对安全生产工作疏于管理;对烟大公司安全组织不健全、船舶违规装载等问题失察;对集团公司多次发生的重大事故，未从管理上认真查找原因、吸取教训。对“11·24”事故负有主要领导责任，建议给予其留党察看一年、撤销副总经理职务处分。

11.王希源，中共党员，省烟台海监局监督科科长。对烟大公司船载车辆长期存在的系固不良、违规装载问题，没有严格履行职责、督促其整改;对有关法规和文件贯彻执行不力。对“11·24”事故负有重要责任，建议给予其留党察看一年、撤销科长职务处分。

12.王炳江，中共党员，省烟台海监局局长、党委书记。对海监工作人员检查不力、执法不严问题失察，对烟大公司船载车辆长期系固不良、违规装载等问题监督不力。对“11·24”事故负有重要领导责任，建议给予其撤销党内外一切职务处分。

13.龚学智，中共党员，省交通厅分管安全生产和水运工作的副厅长、党组副书记(正厅级)。对安全生产方针、政策贯彻执行不力，对客滚运输安全生产中存在的突出问题未及时研究解决，对山东省连续发生客滚船重大事故未能认真吸取教训。对“11·24”事故负有重要领导责任，建议给予其撤销党内外一切职务处分。

14.周秋田，中共党员，省交通厅厅长、党组书记。对安全生产方针、政策贯彻执行不力，对客滚运输安全生产工作重视不够，对山东省连续发生客滚船重、特大事故没有引起高度重视和认真吸取教训。对“11·24”事故负有重要领导责任，建议给予其党内严重警告、行政记大过处分。

此外，考虑到“11·24”特大海难事故给国家和人民生命财产造成了重大损失，在社会上造成了不良影响，为了对广大人民群众负责，并警示各级领导，建议给以下人员以适当的政纪处分：

15.韩寓群，中共党员，山东省政府分管交通工作的副省长。对“11·24”事故负有领导责任，建议给予其行政记过处分。

16.李春亭，中共党员，山东省人民政府省长。对“11·24”事故负有领导责任，建议给予其行政警告处分。

17.洪善祥，中共党员，交通部分管全国水上交通工作的副部长。对“11·24”事故负有领导责任，建议给予其行政记过处分。

18.黄镇东，中共党员，交通部部长。对“11·24”事故负有领导责任，建议给予其行政警告处分。

五、 教训与建议

“11·24”特大海难事故的教训极为深刻，必须认真汲取，采取有效措施，加强安全生产管理工作。

1.船长对船舶和旅客的安全至关重要，必须具备在特殊气象、海况和紧急情况下保障船和旅客安全的素质和能力，并正确处理安全与生产、安全与效益的关系。建议进一步加强对船长的训练和考核，特别要提高其在紧急情况下的处置能力。要提高客船、客滚船船长任职资格的标准，并严格持证上岗制度。

2.烟大公司及其上级单位片面追求赢利的思想严重，盲目发展生产，经营粗放，管理混乱，重大沉船事故屡屡发生。其他一些地方从事客滚运输的水运企业也不同程度地存在类似问题。建议进一步加强对水上客运的安全整顿，促进企业安全管理水平的全面提高。经整顿仍达不到要求的，要坚决取缔。

3.山东省有关部门在发展地方水运过程中，没有坚持“安全第一，预防为主”的方针，未能正确处理好改革、发展、稳定的关系，存在着重发展、轻管理，重效益、轻安全的问题。

为此，地方各级政府及其各有关部门要从讲政治、保稳定、促发展的高度，认真贯彻江泽民总书记关于安全生产的重要指示，坚持“安全第一，预防为主”的方针和可持续发展的原则，正确处理安全与效益、稳定、发展的关系。交通部和地方各级人民政府要加强对航运企业，特别是经营客船、客滚船水运企业的监督和综合管理。

4.抓紧制定有关政策，严格限制国外老旧客船和客滚船进入国内运输市场。严禁将其他用途的二手船舶改造为客船或客滚船。为确保旅客生命安全，请交通部抓紧制订客滚船使用年限报废制度并报国务院批准后实施，抓紧制定经营客船及客滚船的企业安全资质标准和市场准入标准。

5.公路运输车辆普遍存在的“三超”(超载、超重、超限)现象，已对客滚船运输安全造成严重威胁，如不认真解决，后患无穷。目前许多汽车制(改)造商受利益驱动，为吸引客户擅自降低额定载货定额，随意加固、改造车辆，使实际载重能力、尺度与设计额定载重、尺度有很大差异、造成车主逃避规费，助长了车辆“三超”现象。由于车辆运输成本较高，公路收费较多，有的还乱收费，以致车辆不超载利润则很低甚至亏本经营，加剧了车主利用“三超”赚钱的倾向。总之，有关“三超”方面的法规滞后、管理不严、监督不力，使“三超”车辆在路上和港口得不到有效查堵，同时现有船舶系固设备难以对“三超”车辆实施有效绑扎。因此，必须对“三超”车辆及其上路、上船问题进行彻底的综合治理。建议由国家经贸委、交通部、公安部、国家机械工业局和国家质量技术监督局等部门共同对车辆制造改装、载重量核准、路上查禁、港口验放、船上系固等方面进行研究并提出治理方案，统一付诸实施。同时，建议有关部门抓紧研究车辆滚装运输的标准化问题。

6.我国现行的搜寻、救助体制与形势不相适应，国家对搜救设施及事业经费的投入严重不足，搜救手段落后。目前，我国除香港(3架)外尚没有用于搜救的专用直升机(美国42架，日本43架)，严重影响我国海上的救助能力和搜救事业的发展，影响人民生命财产安全及我国作为海运大国的形象。建议进一步理顺海上搜救体制和加强全国的搜救力量;请中央和地方财政分别安排专款用于搜救设施建设和搜救业务的开展，抓紧更新搜救船舶、设备，并在沿海重要水域配置适应海上人命救助需要的全天候直升机;完善军地协作的搜救迅速反应机制，确保迅速、有效地实施救助。

参照国务院国发[1973]187号和国函[1989]50号文件精神，由交通部会同国家经贸委结合我国海上搜救现状和发展，尽快提出关于加强中国海上搜救工作和搜救机构改革的方案，报请国务院和中央军委批准。

7.建议抓紧制订国家海上搜救工作的法律、法规，将《中华人民共和国搜救条例》列入立法计划。同时，加快水上交通安全有关配套法规的制定工作，通过立法强制实施船舶、船员及海上旅客运输的人身保险制度和沉船、沉物强制打捞的保险制度，提高遇难者赔偿标准，保障旅客的合法权益。促进企业坚持预防为主，加强安全管理，确保人身安全。

第三篇：关于深圳市端溪酒店特大火灾事故的调查报告

一、端溪酒店基本情况

端溪酒店是由广东省罗定市乡镇企业局与深圳市蔡屋围股份公司合作兴建，其中深圳市蔡屋围股份公司出地1250平方米，占大楼40%的股份;罗定市乡镇企业局出资480万元，占大楼60%的股份。酒店原设计为内部招待所，酒店基建工程于1983年6月动工，1986年4月正式投入使用，楼高9层共31米，建筑面积7130平方米，一楼是大堂、商场，二楼是餐厅，三到九楼是客房。1986年4月至1994年9月，端溪酒店由罗定市乡镇企业局直接负责经营，法定代表人是罗定市人民政府驻深圳办事处主任欧杏。1994年9月，罗定市乡镇企业局将酒店整栋大楼承包给深圳市昌鸿国际贸易公司经营和管理;该公司总经理姜和又将二楼餐厅多次转包。起火前，二楼肥肥火锅城由四川人姚翠萍承包，三至九楼客房由姜和负责经营管理，端溪酒店法定代表人仍是罗定市人民政府驻深圳办事处主任欧杏。

起火当晚，端溪酒店人住旅客243人，其中有外地来深圳的旅游团6个共139人，其他住客及员工共104人。

二、火灾发生经过和善后处理情况

1996年7月17日凌晨1：50时，端溪酒店对面市水产批发市场的一名个体户和一名骑单车路过的群众，发现端溪酒店二楼肥肥火锅城靠北角的房间起火，即告知在一楼大堂值班的保安员，保安员上二楼看到影碟机房(楼面经理刘毅的住室)着火，见房门上了锁，就回一楼打电话找酒店值班经理，未找到人，然后再上二楼拟用灭火器灭火，但不会使用;打开消火栓开关又无水。此时火已蔓延，该保安员再跑回一楼大堂给各楼层服务员打电话，最后才想起打“119”电话报警，市公安消防局指挥中心于2：16时接到报警，先后调动了罗湖、田贝、笋岗、上步、福田等5个消防中

队，共13台消防车120名消防员赶到现场灭火救人。罗湖消防中队首先于2：20时到达现场，由于采取措施得力，仅用10分钟就将火扑灭。

消防员到场后，三至九楼的旅客纷纷涌向窗口，挥动毛巾、床单、衣物呼喊救命。市消防局领导采取果断措施，利用4台云梯车，在酒店的东西两侧升高救人;同时组织消防员佩戴空气呼吸器各楼层，采取背、抬、扶等方法，共抢救和疏散出222人。

在抢救酒店内被困旅客过程中，广大干警一次又一次冒着生命危险楼内，有些干警将自己戴的空气呼吸器让给呼吸困难的旅客，致使有9名消防队员吸入浓烟晕倒在现场，负伤住院。广大干警这种“一不怕苦，二不怕死”的精神，赢得了时间，减少了旅客的伤亡人数，得到了各级领导、被救旅客和广大市民的高度评价。

事故发生后，市公安交管局、罗湖公安分局及时调派警力到场，疏导交通，做好警戒，市人民医院、红会医院、中医院、罗湖区人民医院派出救护车和医务人员，及时运送和抢救伤员。

市领导李德成、何景涣、王顺生、郭荣俊等闻讯赶到现场，组织并部署有关部门抢救伤员，安排事故调查及善后处理工作。

当天上午，广东省省委常委、省政法委书记、省公安厅厅长陈绍基，省消防总队总队长陈建辉，省安委会副主任、劳动厅副厅长陈翼云等省领导及李容根、黄丽满、李友烈、武捷思等市领导察看了火灾现场，并到医院慰问了伤员。李容根、黄丽满同志受正在省里开会的市委书记厉有为、市长李子彬同志的委托召开了紧急会议，对事故调查、医疗抢救、善后处理工作做了部署。

事故发生后，国家劳动部、公安部派有关领导来深圳了解事故情况，指导事故调查和善后处理工作。国家监察部和省监察厅也打电话了解事故发生的经过及处理情况，并对事故处理工作做了重要指示。

7月21日上午，刚刚从省里开会回来的市委书记厉有为、市长李子彬立即召开会议，听取事故处理情况，进一步部署事故调查、伤员抢救、善后处理工作，并要求全市各级领导、各有关部门认真吸取这次火灾事故的教训，统一思想，提高认识，将安全生产摆上重要工作日程，常抓不懈;要求市安委会立即组织各区、各有关部门开展安全大检查，切实消除各种事故隐患。

由于这次火灾事故中伤亡的人员多，涉及多个省、市，善后处理工作难度很大，市委、市政府对事故的善后处理工作高度重视，由市卫生局牵头，成立了医疗抢救小组，要求各医疗机构全力以赴抢救危重伤员，并从市外请专家进行会诊;同时，由市民政局牵头，市贸发局脓游局)、罗湖区政府协助，成立善后处理组，由市政府副秘书长汤耀治负责开展工作，罗湖区政府、市民政局和市贸发局调派了30台车、250多名工作人员，分30个组接待死难者家属，处理死者的赔偿、遗体火化等善后工作。由于善后处理组同志全力以赴，工作耐心、细致，截止到8月8日，已有28名死者亲属与善后处理组签订协议，还有两名死者的善后工作也将处理完毕。目前，住院治疗的11人中，有7人即将出院返原籍。

三、事故原因分析

事故调查组在公安部、省公安厅领导和专家的指导下，经过深入调查，查明“717”特大火灾事故的原因如下：

(一)肥肥火锅城楼面经理刘毅，于7月16日下午5时多打开电风扇至17日凌晨1时许离开住室时，没有把电风扇电源关闭就锁门外出。电风扇在运转中，异物电风扇罩内，影响电风扇正常转动，加大负荷，引起电机电流增大，使电风扇电源线过热燃烧，引燃周围的可燃物，是引起火灾事故的直接原因。

(二)g9g巴火锅城没有建立防火安全制度，对员工未进行消防安全知识培训，员工忽视用电安全，缺乏安全知识，发生火灾时无领

导值班等，是此次火灾事故的主要原因。

(三)深圳市昌鸿国际贸易公司承包端溪酒店的经营管理，防火制度不完善，消防水阀门被关闭，安全疏散口上锁，防火门长期被打开;酒店服务员、保安员未组织旅客疏散，报警不及时;同时，住店旅客自救能力差，缺乏自救自防的常识，是这次火灾事故造成人员惨重伤亡的重要原因。

(四)罗定市乡镇企业局作为端溪酒店的业主、大楼的产权单位，将该酒店对外承包，收取租金，以包代管，对安全管理工作监督不到位，是导致这次火灾事故发生的重要原因。

四、事故责任划分和处理意见

(一)单位责任

1。肥肥火锅城没有建立防火制度、防火组织和值班制度，对员工未进行过消防常识培训，致使员工缺乏消防安全知识，忽视用电安全，对这次特大火灾事故负有直接责任，应共同承担这次火灾事故伤亡人员的全部医疗和善后处理费用，为严肃消防法规，建议消防监督部门依法给予其经济处罚;建议工商部门吊销其营业执照。

2.深圳市昌鸿国际贸易公司是酒店的总承包单位，防火制度不完善，管理不到位，消防设施维护保养工作不落实;安全疏散通道不畅，防火门长期被打开，防范措施不力，对造成特大火灾事故负有全面管理责任，应共同承担这次火灾事故伤亡人员的全部医疗和善后处理费用。为严肃消防法规，建议消防监督部门依法给予其经济处罚。

3.罗定市乡镇企业局是端溪酒店的业主、大楼的产权单位，将酒店大楼对外承包、收取租金，以包代管，对存在的消防安全隐患，督促整改不力，致使二楼楼梯口的违章建筑一直未能拆除，对这次特大火灾事故负有管理责任，应负责筹集并承担这次火灾事故

伤亡人员的全部医疗和善后处理费用。

(二)有关人员责任

1.刘毅肥肥火锅城楼面经理，在宿舍内使用电风扇，外出时未将电风扇电源关闭，致使异物电风扇罩内，影响电风扇正常转动，加大负载，引起电机电流增大，使电风扇电源线过热燃烧引燃周围的可燃物酿成火灾。防火观念淡薄，用电疏忽大意，是这次特大火灾事故的直接肇事者，建议检察机关立案侦查，依法追究其刑事责任。

2.姚翠萍探圳端溪酒店二楼肥肥火锅城法人代表、董事长、总经理。在承包经营中，未严格执行《中华人民共和消防条例实施细则》第十九条的有关规定。没有组建防火组织，没有制定防火制度和值班制度;对员工未进行过消防知识培训，员工防火意识淡薄，用电管理混乱。发生火灾时，因无人值班，未能及时发现和扑救初起火灾，姚知道发生火灾后，一直逃避，不配合有关部门调查火灾原因和处理善后工作。对消防工作未履行安全管理职责，工作失职，应负直接管理责任。建议检察机关立案侦查，依法追究其刑事责任。

3.姜和深圳市昌鸿国际贸易公司法人代表、总经理，在承包端溪酒店经营管理中，未执行《中华人民共和国消防条例实施细则》第十九条的规定。防火组织和义务消防组织不健全，没制定防火安全制度和领导值班制度;恼火职责不清，责任不明确;没有制定灭火应急方案，没有对员工和保安人员进行过正规的消防培训;酒店发生火灾时服务员和保安员不会使用灭火器灭火，不会组织旅客疏散，未及时报火警;对建筑物的消防设施没有指定专人负责检查、维护，火灾发生前，消火栓管道阀门关闭，导致起火时，因消火栓无水，无法扑救初起火灾。酒店安装的防火门长期被打开，发生火灾后使大量有毒的浓烟顺楼梯通道扩散到各楼层，造

成众多人员死伤。管理混乱，工作失职，对这次特大火灾事故应负主要管理责任。建议检察机关立案侦查，依法追究其刑事责任。

4.贺光磊端溪酒店工程部经理，在负责酒店室内消火栓系统使用、管理、检查、维修和保养工作中，未履行职责。火灾发生前，消火栓管道阀门被关闭;起火时，因消火栓无水无法扑救初起火灾，造成火势迅速蔓延。发生火灾后，贺逃避在外，不配合有关部门调查火灾事故和处理善后工作，对这次特大火灾事故应负管理责任。建议检察机关立案侦查，依法追究其刑事责任。

5.罗定市人民政府驻深办事处主任欧杏，作为端溪酒店的法定代表人，将酒店承包给深圳市昌鸿国际贸易公司经营管理后，对酒店存在的安全隐患督促整改不力，对此次火灾事故负有领导责任。建议罗定市人民政府给予其纪律处分。

第四篇：关于学习天津8.12特大爆炸事故调查报告学习会议纪要

关于学习8.12天津爆炸事故调查报告会议纪要

时间:2016年2月25日 地点：项目部会议室 主持人：石双喜

参会人员：详见会议签到表

会议内容如下：2015年8月12日23:30左右，位于天津滨海新区塘沽开发区的天津东疆保税港区瑞海国际物流有限公司所属危险品仓库发生爆炸。此次爆炸事故造成165人遇难，直接经济、间接经济损失超1000亿，从国家主管部门到地方政府以及事故发生单位共处理了171人，可见这次事故波及范围之广，处理人数之多实属罕见。作为施工单位，我们也要清楚的认识当前项目部存在哪些安全隐患需要及时排除的，怎样才能确保安全生产，应该值得我们深思。

事故发生后，公司要求各项目部深刻汲取此次事故教训，立即开展安全大检查，进行自查自纠，全面加强施工现场安全监管工作，切实把各项安全生产措施落到实处。公司领导对此次事件高度重视和关注，第一时间召开了企业内部安全专项会议，要求全体工作人员以“天津爆炸事故”为警示，结合公司实际情况，明确各自分工和职责，进行自查自纠。务必消除一切安全隐患，杜绝一切安全事故的发生。通过对项目部施工现场安全隐患的大排查自查自纠活动,现场安全隐患的得到了有效控制和整改，消除了重大安全隐患苗头，杜绝了安全、质量事故的发生。总之，项目部通过学习8.12天津爆炸事故调查报告，项目部如何安全生产得到了反思、大检查自查自纠活动如何开展也得到了反思，这样有力地促进了项目部安全生产监管有效开展，现场生产安全生产责任主体更加明确、社会责任感进一步增强，员工的安全意识得到了明显提升，在全项目部范围内形成了浓厚的人人讲安全的良好氛围。

云南工程建设总承包公司

贵阳市第一人民医院一分院

项目施工一标段

2016年2月25日

第五篇：特大事故应急救援预案

为了加强对危险化学品事故的有效控制，最大限度地降低事故程度，保障人民生命、财产安全，保护环境，根据《中华人民共和国安全生产法》、国务院《危险化学品安全管理条例》和国家安全生产监督管理总局《危险化学品事故灾难应急预案》等有关规定，制定本应急预案。

一、适用范围：

本预案适用于本公司内发生的火灾、爆炸、毒物泄漏危险化学品重特大事故。

火灾、爆炸、毒物重特大事故是指在生产、储存、经营、运输、使用和废弃危险化学品的处置过程中，由于自然、人为、技术或设备的原因而引发的等重特大事故。

二、工作原则

(一)以人为本，预防为主。

(二)统一领导，分级负责。

(三)快速反应，联动处置。

(四)专群结合，资源整合。

(五)科学施救，降低损失。

三、组织机构：

(一)成立公司的火灾、爆炸、毒物泄漏危险化学品重特大事故应急抢救指挥部：火灾、爆炸、毒物泄漏危险化学品重特大事故应急救援指挥部由公司经理担任总指挥，公司分管生产安全的副经理担任常务副总指挥，设备安全部部长担任副总指挥，事发单位主要领导人、相关部门负责人为成员。指挥部各成员手机必须24小时处于开机状态。

四、工作职责：

(一)公司的火灾、爆炸、毒物泄漏危险化学品重特大事故应急救援指挥部主要职责

1、决定启动公司的火灾、爆炸、毒物泄漏处置危险化学品事故灾难应急预案;

2、组织指挥火灾、爆炸、毒物泄漏危险化学品重特大事故应急救援工作，成立事故现场救援组;

3、紧急指挥调度应急储备物资、交通工具以及设施设备，指挥调度、协调有关部门和单位应急救援工作;

4、对应急救援过程中的重大事项进行决策并实施监督和指导;

5、及时向通州区安监局报告事故和抢险救援工作进展情况，必要时请示通州区启动通州区处置事故灾难应急预案。

6、寻求通州区火灾、爆炸、毒物泄漏危险化学品重特大事故应急救援工作决策咨询和建议;

7、寻求通州区专家组有关火灾、爆炸、毒物泄漏危险化学品重特大事故的重要信息研判等工作;

8、请求通州区给予火灾、爆炸、毒物泄漏危险化学品重特大事故应急救援指挥部工作提供技术支持。

(二)公司火灾、爆炸、毒物泄漏危险化学品重特大事故现场应急救援指挥部主要职责

1、迅速确定应急救援方案，全力实施应急救援;

2、划定事故影响范围，设置安全警戒线;

3、组织营救和救治受害人员，转移、疏散安全受到威胁的人员和财产;

4、调集和配置有关应急救援资源，切断事故灾害链;

5、组织事故善后处理，组织事故现场保护、事故调查工作;

6、及时向通州区火灾、爆炸、毒物泄漏危险化学品重特大事故应急救援指挥部报告事故事态发展及救援进展情况;

7、做好火灾、爆炸、毒物泄漏危险化学品事故经验教训总结和救援评估工作。

(三)相关单位主要职责

1、行政部：调集保安人负责现场人员疏散和事故现场警戒;组织事故可能危及区域内的人员疏散撤离;负责人员撤离区域的警戒保卫;负责事故现场区域周边道路交通的管制工作;禁止无关车辆进入危险区域，保障救援道路的畅通。负责受伤人员治疗与救护工作。确定受伤人员专业治疗与救护定点医院;组织现场救护及转运伤员;负责统计伤亡人员情况;

2、设备安全部：负责向通州区消防部门报警;组织疏通道路及确定抢救设施进场的路线;负责现场被困人员的搜救;负责现场检测并划定警戒范围，会同相关单位技术人员控制易燃、易爆、有毒物质泄漏和有关设备容器的冷却;事故得到控制后负责洗消工作;参与事故调查处理负责危险化学品事故有害物质的毒性鉴定。负责危险化学品污染事故监测与环境危害控制、评估工作。负责协助压力容器、压力管道等特种设备危险化学品事故的应急救援工作，并提出处置事故现场的实施方案。

3、物控部：负责协调抢险物资的调拨。

4、人力资源部：负责协调伤亡人员的善后处理工作。

5、各职能部门：协助公司有关部门实施应急救援工作。

五、事故现场救援组及职责：

(一)伤员抢救组：由行政部负责协调急救中心和指定的具有相应能力的医院组成，负责在现场附近的安全区域内设立医疗救护点，对伤员进行救治，护送重伤员至医院进一步治疗，并根据人员伤害和中毒特点实施抢救。

(二)灭火救援组：由设备安全部协调消防大队和专职消防队伍组成，负责现场灭火、现场伤员的搜救、设备容器的冷却，事故得到控制后协助做好事故现场的净化工作。

(三)安全警戒和疏散组：由行政部负责协调市公安局、事故单位安全保卫人员和当地乡镇政府有关人员负责布置安全警戒，禁止无关车辆、人员进入危险区域，在人员疏散区域进行治安巡逻;负责对现场及周围人员进行防护指导、人员疏散及周围物资转移等工作。

(四)物控部：负责组织抢险物资的运送、供应。

六、应急救援程序：

(一)发生危险化学品重特大事故时，单位主要负责人应当按照本单位制定的应急救援预案，迅速组织救援，并立即报告通州区安全生产监督管理局。

(二)通州区安全生产监督管理局接到事故报告后，立即请示市人民政府启动市处置火灾、爆炸、毒物泄漏危险化学品事故灾难应急预案，并通知指挥部各成员单位立即赶赴事故现场，组织实施救援。

(三)在应急救援程序实施完毕、各项应急救援行动结束、事故影响消除后，由公司火灾、爆炸、毒物泄漏危险化学品重特大事故应急救援指挥部宣布应急期结束。

七、事故类别及处置措施：

危险化学品事故分泄漏、火灾(爆炸)两大类事故。其中火灾分为固体火灾、液体火灾和气体火灾。事故主要原因有人为操作失误和设备缺陷。

针对事故不同类型，采取不同的处置措施。其中主要措施包括：灭火、点火、隔绝、堵漏、拦截、稀释、中和、覆盖、泄压、转移、收集等。

(一)事故现场区域划分

危险化学品事故根据危害范围分为3个区域：

1、事故中心区域：距离事故现场500米以内的区域。此区域危险化学品浓度指标高，随时有爆炸、火灾发生，造成建筑物及设备设施损坏和人员急性中毒事故。

2、事故波及区域：距离事故现场500～1000米的区域。该区域空气中危险化学品浓度较高，作用时间较长，有可能造成人员伤害或物品损坏事故。

3、受影响区域：指事故波及区域外可能受影响的区域。该区域可能有从中心区和波及区扩散的小剂量危险化学品，对人员造成一定的危害。

(二)事故处置措施

1、危险化学品泄漏事故处置措施

(1)进入泄漏现场进行处理时，必须注意安全防护

进入现场救援人员必须配备必要的个人防护器具。应急处理时严禁单独行动，要有监护人，必要时用水枪、水炮掩护。

如果泄漏物属易燃易爆的，事故中心区域应严禁火种，切断电源，并立即在边界设置警戒线，禁止车辆进入;根据事故情况和事态发展，确定事故波及区域，及时组织人员撤离。

如果泄漏物有毒的，事故中心区域边界应立即设置警戒线;救援人员应穿戴专用防护服、隔绝式空气面具;根据事故情况和事态发展，确定事故波及区域，及时组织人员撤离。为了适应现场抢救，救援人员平时应进行严格的适应性训练。(2)泄漏源控制

采取关闭阀门、停止作业或改变工艺流程、物料走副线、局部停车、打循环、减负荷运行等措施。

堵漏：采用合适的材料和技术手段封堵住泄漏处。

(3)泄漏物处理

围堤堵截：筑堤堵截泄漏液体或者引流到安全地点。贮罐区发生液体泄漏时，要及时关闭雨水阀，防止物料沿明沟外流。

稀释与覆盖：向有害物蒸气云喷射雾状水，加速气体向高空扩散。对于可燃物，也可以在现场施放大量水蒸气或氮气，破坏燃烧条件。对泄漏的液体，可用泡沫或其他覆盖物覆盖外泄的物料，在其表面形成覆盖层，抑制其蒸发。

收容(集)：对于大规模泄漏，可选择用隔膜泵将泄漏出的物料抽入容器内或槽车内;当泄漏物少时，可用沙子吸附材料、中和材料等吸收中和。

废弃：将收集的泄漏物运至废物处理场所处置。用消防水冲洗剩下的少量物料，冲洗水排入污水系统处理。

2、危险化学品火灾事故处置措施

(1)先控制，后扑灭。针对危险化学品火灾势头发展蔓延快和燃烧面积大的特点，积极采取统一指挥、以快制快，堵截火势、防止蔓延，重点突破、排除险情，分割包围、速战速决的灭火战术。

(2)扑救人员应占领上风或侧风阵地。

(3)进行火情侦察、火灾扑救、火场疏散的人员，应有针对性地采取自我防护措施，如佩戴防护面具穿戴专用防护服等。

(4)要迅速查明燃烧范围、燃烧物品及其周围物品的品名和主要危险特性、火势蔓延的主要途径、燃烧的危险化学品及燃烧物是否有毒等情况。选择最合适的灭火剂和灭火方法。火势较大时，应先堵截火势蔓延，控制燃烧范围，然后逐步扑灭火势。

(5)对有可能发生爆炸、爆裂、喷溅等特别危险情况，需要紧急撤退的，应按照统一的撤退信号和撤退方法及时撤退。撤退信号应格外醒目，能使现场所有人员都看得到、听得到。

(6)火灾扑灭后，要继续派人监护现场，消灭余火。起火单位应当保护现场，接受事故调查，协助公安消防和安全生产监督管理部门调查火灾原因，核定火灾损失，查明火灾责任，未经公安消防和安全生产监督管理部门同意，不得擅自清理火灾现场。

3、压缩气体和液化气体火灾事故处置措施

(1)扑救气体火灾时切忌盲目灭火，在没有采取堵漏措施的情况下，即使在扑救周围火势以及冷却过程中不小心把泄漏处的火焰扑灭了，也必须立即用长点火棒将气体点燃，使其恢复稳定燃烧，以免可燃气体大量泄漏出来与空气混合，发生爆炸事故。

(2)应先扑灭外围被火源引燃的可燃物火势，切断火势蔓延途径，控制燃烧范围，并积极抢救受伤和被困人员。

(3)对火势中的压力容器或受到火焰热辐射威胁的压力容器，能移动的应尽量在水枪的掩护下转移到安全地带，不能移动的应部署足够的水枪进行冷却保护。为防止容器爆裂伤人，进行冷却的人员应尽量采用低姿射水或利用现场坚实的掩蔽体防护。对卧式贮罐，冷却人员应选择贮罐四侧角作为射水阵地。

(4)如果输气管道泄漏着火，应先设法找到气源阀门。阀门完好时，只需关闭阀门。贮罐或管道泄漏关阀无效时，应根据火势大小判断气体压力和泄漏口的大小及其形状，准备好相应的堵漏材料(如软木塞、橡皮塞、气囊塞、粘合剂、弯管工具等)。

(5)堵漏工作准备就绪后，即可用水或干粉、二氧化碳灭火，但烧烫的罐或管壁仍需用水冷却。火被扑灭后，应立即用堵漏材料堵漏，同时用雾状水稀释和驱散泄漏出来的气体。

(6)一般情况下完成了堵漏也就完成了灭火工作。如果一次堵漏失败，再次堵漏需一段时间，应立即用长点火棒将泄漏处气体点燃，使其恢复稳定燃烧，防止泄漏出来的大量可燃气体与空气混合后形成爆炸性混合物，发生爆炸事故，同时，准备再次灭火堵漏。

(7)如果确认泄漏口很大,根本无法堵漏，只能采取冷却着火容器及其周围容器和可燃物品，控制着火范围，直到燃气燃尽。

(8)现场指挥应密切注意各种危险征兆，遇到火势熄灭后较长时间未能恢复稳定燃烧或受热辐射的容器安全阀火焰变亮耀眼、尖叫、晃动等爆裂征兆时，指挥员必须适时做出准确判断，及时下达撤退命令。现场人员看到或听到事先规定的撤退信号后，应迅速撤退至安全地带。

(9)气体贮罐或管道阀门处泄漏着火时，应先关闭阀门，在特殊情况下，也可先扑灭火势，再关闭阀门。一旦发现阀门无效，一时又无法堵漏时，应迅即点燃气体，恢复稳定燃烧。

4、易燃液体火灾事故处置措施

(1)应先切断火势蔓延的途径，冷却和疏散受火势威胁的密闭容器和可燃物，控制燃烧范围，并积极抢救受伤和被困人员。如有液体流淌时，应筑堤(或用围油栏)拦截漂散流淌的易燃液体或挖沟导流。

(2)及时了解和掌握着火液体的品名、比重、水溶性以及有无毒害、腐蚀、沸溢、喷溅等危险性，以便采取相应的灭火和防护措施。

(3)对较大的贮罐或流淌火灾，应准确判断着火面积。

大面积(大于50平方米)液体火灾则必须根据其相对密度(比重)、水溶性和燃烧面积大小，选择正确的灭火剂扑救。

比水轻又不溶于水的液体(如汽油、苯等)起火时可用普通蛋白泡沫或轻水泡沫扑灭。用干粉扑救时灭火效果要视燃烧面积大小和燃烧条件而定。同时，用水冷却罐壁。

比水重又不溶于水的液体(如二硫化碳)起火时可用水或泡沫扑救。用干粉扑救时，灭火效果要视燃烧面积大小和燃烧条件而定。同时，用水冷却罐壁。

具有水溶性的液体(如醇类、酮类等)起火时，使用抗溶性泡沫扑救。用干粉扑救时，灭火效果要视燃烧面积大小和燃烧条件而定。同时，用水冷却罐壁。

(4)扑救毒害性、腐蚀性或燃烧物毒害性较强的易燃液体火灾时，扑救人员必须采取防护措施，佩戴防护面具。对特殊物品的火灾，应使用专用防护服。在扑救毒害品火灾时应尽量使用隔绝式空气面具。

(5)扑救原油和重油等具有沸溢和喷溅危险的液体火灾时，必须注意计算可能发生沸溢、喷溅的时间和观察是否有沸溢、喷溅的征兆。一旦出现危险征兆时，指挥员应迅即作出准确判断，及时下达撤退命令，避免造成人员伤亡和装备损失。扑救人员看到或听到统一撤退信号后，应立即撤至安全地带。

(6)管道或贮罐泄漏的易燃液体着火时，在切断蔓延方向并把火势限制在限定范围内的同时，应设法关闭输送管道进出阀门;如果管道阀门已损坏或属贮罐泄漏，应迅速准备好堵漏材料，同时用泡沫、干粉、二氧化碳或雾状水等扑灭地上的火焰;再扑灭泄漏口的火焰，然后迅速采取堵漏措施。