第一篇：重特大交通事故案例
全国重特大典型事故案例分析
黑龙江省七台河市福瑞祥煤炭有限责任
公司八井“12·1”重大透水事故
2012年12月1日23时，黑龙江省七台河市福瑞祥煤炭有限责任公司八井发生一起透水事故，造成10人死亡，直接经济损失2650万元。
一、事故发生单位基本情况
七台河市福瑞祥煤炭有限责任公司八井(以下简称福瑞祥八井)位于七台河市桃山区桃西教堂东南100米，在308省道和大同街之间。该煤矿原名为万宝煤矿，始建于1989年，1990年正式投入生产，1991年更名为大连陆军学院煤矿，1996年转让给七台河矿务局地质公司多经分公司，期间，更名为七煤集团公司富强二矿五井，2004年10月七台河市福瑞祥煤炭有限责任公司成立，该公司隶属七台河矿业精煤(集团)有限责任公司多种经营总公司，福瑞祥八井为该公司下属矿井，矿井由个人投资，投资人为孟凡军，2005年6月该矿股权转让给杨忠义、董占祥，2012年4月董占祥买断股权。该矿安全监管归七台河市桃山区属地管辖，福瑞祥煤炭有限责任公司不再承担安全监管职责，但仍为该矿办理相关证照。
福瑞祥八井核定生产能力为4万吨/年。批准开采煤层为85#、90#、93#、94#煤层，截止到2010年末剩余地质储量50.12万吨，可采储量42.6万吨。
该矿采用片盘斜井开拓，主井斜长700米，副井斜长740米，倾角26°;矿井通风方式为中央并列抽出式，主备扇型号为FBCDZNO11/22×2两台，瓦斯矿井，煤层自燃发火倾向性为不易自燃煤层;矿井提升方式为斜井串车提升，主提升绞车型号JTP1.6×1.5缠绕式提升绞车，电机功率150千瓦;矿井采用双回路供电系统;主电源为桃山变电所42519线，备用电源为电力公司4323线，实现井上下供电分开;矿井采用一段集中排水，主水仓设在六片，配有双管路(6寸)、双水泵，一台工作、一台备用，型号D155-67×6-280 千瓦，五片车场下12米处还有截水仓，设100D45×7-132 千瓦水泵2台，一主一备，配有双4寸管路。该井水文地质类型复杂，正常涌水量为 40 立方米/小时，最大涌水量80立方米/小时，矿井配备2台探放水钻机，型号分别为ZDY1600和ZYT168。;矿井装备了KJ90NB型安全监控系统、人员定位系统、压风自救系统、供水施救系统和通讯联络系统。地面设有200 立方米的静压水池和WSRF-80型暖风炉。
该矿证照情况：
采矿许可证号：C2300002009091120035949，有效期至2014年3月11日。
安全生产许可证号：(黑)MK安许证字【2006】4402YB，有效期至2013年8月5日。
煤炭生产许可证号：202309039007，有效期至2015年12月31日。
营业执照注册号：230000100053043，有效期至2014年3月11日。
该矿主要管理人员“人、证、岗”不符，备案登记(持证)：矿长肖立东、生产矿长徐永新、机电矿长石磊鑫、技术矿长刘贵河为挂名矿长，安全矿长席国君。该矿实际管理人员：矿长董占祥、生产矿长肖玉和、机电矿长金世江、安全矿长席国君、技术员杨健。
2012年11月23日经过桃山区复产验收合格，准予开工生产，批准开工生产工作面为93#层左五片采煤工作面和主井下山掘进工作面。
发生事故时，该矿实际有六个采掘工作面生产，94#层左六片全煤上山、90#层左四片上山、六片副井90#层巷道式采煤工作面和94#层五片平巷维修工作面，94#层右三片巷道式采煤工作面、94#层左三片巷道式采煤工作面越界开采已关闭的震祥煤矿五井井界煤柱。事故地点为94#层左三片巷道式采煤工作面上部。
二、事故发生经过、事故救援情况和事故类别 (一)事故发生经过
2012年12月1日16时，生产矿长肖玉和、值班井长王宝泉组织当班工人召开班前会。17时，王宝泉带领当班工人陆续入井，当班实际入井29人(其中，94#层左三片巷道式采煤工作面5人，94#层右三片巷道式采煤工作面2人，90#层左四片上山工作面4人，94#层左六片全煤上山工作面4人，六片副井90#层巷道式采煤工作面6人，94#层五片平巷维修工作面5人及值班井长王宝泉、瓦检员李有、抽水工祝永祥)。
当班22时30分，值班井长王宝泉升井。23时左右，把钩工孙井田提车将四片李殿刚等人升井，在矿车提升至三片车场上部7-8米处，发现身后有白雾、冷气和气浪往井口门方向吹来，他赶紧打了“快点”升井，升井后立即给值班电工艾国栋打电话问主扇是否反风，艾国栋看完主扇告诉他主扇正常。这时在井下六片副井附近等车出货的张吉飞和沈树君听到水响，看见很大的水流从副井巷道往下淌，他俩到主副井的联络巷去查看，发现水量更大，便同正在联络巷等车的陈守义、刘昌国开始沿副井往地面方向跑。23时40分左右，张吉飞等人跑至地面。张吉飞立即到翻车房报告井下出事了，三片透水了。把钩工孙井田立即下井查看，到了三片发现里面都是水，立即给值班井长王宝泉打电话告知井下透水了。王宝泉与艾国栋两人立即入井，到了五片发现五片以下已被水淹没，往下的巷道被石头和木支柱堵死，两人来到五片车场启动了备用水泵然后升井。
翻车工彭秀林知道发生事故后立即通知矿领导，接到事故通知的安全矿长席国君和生产矿长肖玉和带领数名工人先后入井，在五片车场发现了在五片94#层平巷进行维修作业的温宏福和盛乃栋从五片石门里走了出来，几人立即将温宏福和盛乃栋扶上矿车升井。
投资人董占祥接到通知后立即到井口门准备入井，值班井长王宝泉正好升井，王宝泉告诉董占祥井下发生透水有10多人仍在井下，董占祥立即给桃山区安监局科长闫向辉、市安监局副局长闫文昌、福瑞祥公司经理崔晓春打电话报告事故，七台河市政府逐级向有关部门和领导报告事故。
经核实，事故发生前后共有13人安全升井，16人被困井下。 (二)事故救援情况
接到事故报告后，七台河市委、市政府、桃山区委、区政府和市、区相关部门立即赶到事故现场，成立了抢险救援指挥部，启动了事故抢险应急预案，紧急调动抢险救援设备、设施，迅速组织人员开展抢险救援工作，龙煤集团公司七台河分公司、宝泰隆公司等地方煤矿有关人员也积极协助救援。紧急调集救援车辆150多台，各类水泵24台，电缆6000多米，排水管线5000多米，电机5台，大功率钻机一部，专业救援人员500多人。事故发生后14小时内，成功安设了3台水泵排水，总排水能力为290 立方米/小时，2日中午11时30分成功解救出94#层五片平巷维修工作面的2名被困矿工。到12月3日12时达到6台水泵同时工作，总排水能力为550立方米/小时。12月7日3时50分，经过125小时的紧张救援，又成功解救出94#层左六片全煤上山工作面4名被困矿工，总计先后有6名矿工成功获救。至12月11日有8名遇难矿工陆续找到并已全部升井，经过对井下所有巷道清淤搜寻，至2013年1月6日，井下所有巷道已全部搜索清理完毕，共清理、恢复巷道3660.5米，清淤1990立方米，仍未发现2名失踪矿工。
2013年1月6日，经矿山救援队和医疗救护专业人员组成的专家组现场勘查、分析和论证，认为事故失踪人员被水冲到采空区，已无生还可能，若继续实施搜救，搜救人员生命安全无法保障，抢险救援指挥部决定停止搜救。
(三)事故类别 透水事故。
三、事故原因及性质 (一)直接原因
福瑞祥公司八井越界非法盗采，94#层左三片巷道式采煤工作面上部开采与震祥煤矿五井的边界煤柱，造成与已关闭的震祥煤矿五井主井底(水窝)之间煤柱仅剩1.2米，震祥煤矿五井老空积水压垮煤柱并溃入井下，导致水害事故发生。
(二)间接原因
1.该矿违反《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》，越界非法盗采煤炭资源现象严重。私自打开三片、五片、六片密闭，进入界外进行非法盗采煤炭资源活动。由于盗采资源引发纠纷后，采取伪装手段砌筑密闭，躲避监管部门执法检查。
2.该矿违反《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》、《煤矿防治水规定》，安全管理主体责任不落实。一是防治水工作职责不清，防治水专业人员配备不足，没有落实岗位责任制。二是矿井现场安全管理混乱，在界外有水患威胁区域冒险开采，“逢掘必探”措施未落到实处。三是该矿界外采掘生产布局混乱，巷道式采煤，通风系统不健全，矿井多头作业，超强度组织生产。四是该矿技术管理不到位，未按规定配全专职技术人员。五是煤矿管理人员“人、证、岗”不符。
3.七台河市福瑞祥有限责任公司对八井的管理职责不清，在该矿划归为个人所有后，仍为该矿办理相关证照。
4.安全监管不到位。一是复产验收和日常监督检查工作不到位。监管部门对该矿较长时间存在的越界开采、私开工作面、煤矿主要管理人员“人、证、岗”不符等违法违规现象未能发现和制止。二是对防治水措施落实情况监督检查不力。该矿为水患矿井，在日常安全监管工作中，未切实将防治水患作为重点，监督检查不到位。三是《作业规程》审批、管理不严格。行管部门对该矿没有按规定报批《作业规程》失察漏管。四是驻矿安监员配备数量不足，驻矿安监员同时负责2个矿井，发生事故时未在该矿工作，现场监管缺失。
5.矿产资源管理工作不到位。矿产资源管理部门对采矿许可证年检工作把关不严，在该矿越界开采案件尚未处理到位的情况下通过年检。
(三)事故性质 责任事故。
五、事故有关责任人员的处理和事故责任单位的处罚建议 (一)对事故责任人的处理建议 建议移交司法机关处理的责任人员：
1.董占祥，中共党员，福瑞祥八井投资人、矿长(无证)。组织越界非法盗采煤炭资源，对事故负有主要责任。建议移交司法机关依法处理，终身不得再担任任何煤矿的法定代表人或矿长，依据《<生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十三条，对其处以2011年年收入100%的罚款，罚款42000元。
2.肖玉和，福瑞祥八井生产矿长(无证)，负责该矿生产工作。生产管理不力，参与组织越界非法盗采煤炭资源，对事故负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。
3.席国君，福瑞祥八井安全矿长，负责该矿安全工作。安全管理不力，对越界非法盗采煤炭资源行为未予以制止，对事故负有主要责任。建议撤销其(安全矿长)安全资格证，移交司法机关依法处理。
4.王宝泉，福瑞祥八井值班井长，负责该矿事故当班安全生产工作。现场安全生产管理不力，对事故负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。
5.杨键，福瑞祥八井技术负责人(无证)，负责该矿技术工作。技术管理不到位，对事故负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。
6.王宪红，七台河市桃山区煤管局驻福瑞祥八井专盯员，没有严格履行《桃山区煤矿驻矿专盯员工作职责》，对福瑞祥八井存在的越界开采、私开工作面、探放水执行措施不力等违法违规行为监管不到位，对事故负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。
7.陈福权，中共党员，七台河市桃山区煤管局安监二科科员(隐患排查二中队队员)，具体负责包保福瑞祥八井，且参加了该矿党的复产验收工作。没有认真履行工作职责，对福瑞祥八井存在的越界开采、私开工作面、探放水执行措施不力、煤矿主要管理人员证、岗不符等违法违规行为监管不到位，对事故负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。
8.闫向辉，中共党员，七台河市桃山区煤管局安监二科科长(隐患排查二中队队长)，分管福瑞祥八井。没有认真履行工作职责，对福瑞祥八井存在的越界开采、私开工作面、探放水执行措施不力、煤矿主要管理人员证、岗不符等违法违规行为失察，对事故负有主要责任。鉴于检察机关已对其立案调查，待司法机关依法处理后，给予其相应的党政纪处分。
上述人员待司法机关依法处理后，再给予相应的党政纪处分。 建议给予相关处罚的责任人员：
1.肖立东，福瑞祥八井挂名矿长，不在本矿工作，为煤矿提供相应资格证明，使煤矿取得合法生产资格，实际未履行职责。建议撤销其矿长资格证、矿长安全资格证，终身不得再担任任何煤矿的法定代表人或矿长，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，对其处以9999元罚款。
2.徐永新，福瑞祥八井挂名生产矿长，不在本矿工作，为煤矿提供相应资格证明，使煤矿取得合法生产资格，实际未履行职责。建议撤销其(生产矿长)安全资格证，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，对其处以9999元罚款。
3.刘贵河，福瑞祥八井挂名技术矿长，曾在本矿工作，为煤矿提供相应资格证明，使煤矿取得合法生产资格，实际未履行职责。建议撤销其(技术矿长)安全资格证，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，对其处以9999元罚款。
4.石磊鑫，福瑞祥八井挂名机电矿长，在本矿任库管员，为煤矿提供相应资格证明，使煤矿取得合法生产资格，实际未履行职责。建议撤销其(机电矿长)安全资格证，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，对其处以9999元罚款。
以上罚款，由黑龙江煤矿安全监察局佳合监察分局执行收缴。 建议给予党纪、政纪处分的责任人员：
1.崔晓春，中共党员，七台河市福瑞祥有限责任公司经理，负责七台河市福瑞祥有限责任公司的全面工作。对挂靠矿井疏于管理，对事故负有领导责任。建议给予警告处分。
2.张淼，中共党员，七台河市桃山区煤管局生产科科长，负责所辖煤矿《作业规程》的审批管理工作。对该矿没有按规定报批《作业规程》失察漏管，对事故负有重要责任。建议给予行政记过处分。
3.杨兵，中共党员，七台河市桃山区煤管局隐患排查大队副大队长，分管二中队，并具体负责对福瑞祥八井的复产验收工作。没有认真履行工作职责，对福瑞祥八井存在的越界开采、私开工作面、煤矿主要管理人员证、岗不符等违法违规行为失察，对事故负有主要领导责任。建议给予行政记大过处分。
4.郭鸿飞，中共党员，七台河市桃山区煤管局局长，负责所辖煤矿企业的行业管理和安全监管工作。工作不到位，对该局在履行对福瑞祥八井行管和监管职责方面存在的复产验收和日常监督检查工作不到位、对防治水措施落实情况监督检查不力、《作业规程》审批管理不严格等问题失察，对事故负有重要领导责任。建议给予行政记大过处分。
5.张海，七台河市国土资源局矿产资源储量科(督察员办公室)科长，具体负责矿井储量登记、储量核实、采矿证年检、储量动态检测、督察员管理等工作。未认真履行工作职责，对采矿许可证年检工作把关不严，在该矿越界开采案件尚未处理到位的情况下通过年检，对事故负有领导责任。建议给予行政警告处分。 6.范明俊，中共党员，桃山区副区长，主管全区煤矿安全生产工作。对区煤矿安全监管人员工作未尽职责情况失察，对事故负有领导责任。建议给予行政警告处分。
(二)对事故矿井的处罚建议
1.依据《黑龙江省安全生产条例》第三十七条第六款，建议证照颁发管理部门吊(注)销该矿相关证照，七台河市政府对福瑞祥八井按照关闭矿井的五条标准予以关闭。
2.建议责成七台河市政府对福瑞祥八井超层越界非法盗采煤炭资源情况，按相关规定依法进行核实查处。
五、防范措施
(一)黑龙江省各产煤地市人民政府要认真贯彻国家法律法规，督导煤矿企业落实《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》(国家安监总局58号令)，落实省委、省政府有关煤矿安全生产工作的一系列部署和要求，深刻吸取和总结事故教训，举一反三，以这起事故为典型案例，对全省煤矿的法人代表、矿长和安全管理人员开展一次安全警示教育，教育其摆正安全与生产、安全与效益的关系，明确企业主体责任，完善企业内部安全管理机制，树立依法办矿、依法管矿，守界开采的意识，使煤矿从业人员真正认识水害防治工作的重要性，提高水害防治意识。
(二)进一步强化落实煤矿企业主体责任。煤矿企业要认真开展以水患防治为主的隐患排查工作，完善隐患排查制度，加强现场管理，杜绝“三违”行为，全力提高煤矿安全管理水平。要切实加强矿井水文地质基础工作，并标绘在井上、下对照图上，定期收集、调查本矿及相邻煤矿的废弃老窑情况，配备专职水文地质技术人员和探放水队伍，加大防治水的安全专项投入。水患矿井、疑似水患矿井或在水患区域内施工作业时，必须坚持“预测预报、有疑必探、先探后掘、先治后采”的防治水原则。
(三)政府有关部门要加强监管，严格要求各煤矿企业，要按照《公司法》、《煤矿企业安全生产许可证实施办法》等有关要求，配齐安全生产管理人员，落实安全生产责任制，严格履行公司的安全生产管理责任。
(四)进一步落实地方政府属地管理责任，加强煤矿安全生产监督管理工作。一是健全完善安全监督检查工作机制，配齐配全安全监管员，强化现场安全监督检查工作，推进完善驻矿安全监管员制度，发挥驻矿安全监管员作用，强化监督考核，提高工作人员的履职能力与水平，促进依法行政，堵塞安全监管漏洞。二是落实煤矿安全监管人员的责任，强化以水害防治为主要内容的隐患排查治理工作，要对煤矿水患排查和防治水措施落实情况全面排查，发现问题要及时处理。三是针对事故中暴露出煤矿利用隐蔽工程非法生产问题制定针对措施和办法，特别要加强超层越界、隐蔽工程的专项检查和管理，落实具体责任人员，从制度上消除和取缔超层越界和隐蔽工程这一重大隐患。四是针对可采储量不多，易于发生超层越界盗采问题的煤矿要严格管理，严厉打击煤矿超层越界，盗采国家资源的违法行为。五是严格矿井复产验收和证照年检工作，制定措施，严格把关，明确图纸、资料保管年限，完善档案管理。
(五)进一步强化行业管理和技术指导。各级煤矿行业管理部门要指导帮助煤矿企业加强防治水基础工作，落实防治水措施、落实矿井水害防治责任制，配齐、配强水害防治专业技术人员;及时掌握收集区域矿井周边水文地质资料和相邻矿井及废弃老窑分布情况，切实加强矿井水文地质基础工作，编制水害防治规划，提高矿井防治水技术管理水平。严格规范《作业规程》审批工作，完善煤矿《作业规程》报送、备案、监督工作机制。认真做好矿井工程图的定期交换工作，坚持制度化，规范化，加强区级煤炭测量队伍建设，有效防范超层越界非法盗采煤炭资源行为。
(六)矿产资源管理部门要严格规范资源管理相关工作，完善采矿许可证年检和动态储量监测工作机制，加强煤炭资源开采的管理，采取针对性措施，加大打击煤矿超层越界、盗采资源行为的执法和查处力度，有效杜绝盗采资源现象。
(七)进一步加强煤矿职工的安全培训教育工作，尤其要加强矿井从业人员的防治水专业知识培训教育，督促企业开展水害事故逃生应急演练，提高矿井从业人员安全素质。要督促煤矿建立健全安全培训档案，规范煤矿安全培训管理工作，加大对煤矿安全培训、从业人员持证上岗的执法检查力度。制定行之有效的办法，规范煤矿用人制度，杜绝和打击煤矿随意使用未经培训的主要管理人员，杜绝矿井从业人员“证、岗”不符和专业人员配备不足现象的发生。
黑龙江省牡丹江市东宁县永盛煤矿
“1·29” 一氧化碳中毒事故
2013年1月29日10时33分，黑龙江省牡丹江市东宁县永盛煤矿发生一起一氧化碳中毒事故，造成12人死亡(其中，煤矿企业施救人员死亡9人)，8人受伤，直接经济损失1149万元。
一、事故发生单位基本情况
东宁县永盛煤矿位于黑龙江省牡丹江市东宁县老黑山镇下碱村东2.6公里，矿井开采煤层为8#层，煤种为长焰煤，矿区面积1.4429平方公里。矿井设计生产能力为6万吨/年，核定生产能力5万吨/年，矿井剩余储量112万吨，为私营企业。2011年鉴定为瓦斯矿井，煤层自燃发火倾向性为不易自燃煤层。
该矿井为片盘斜井开拓，主井斜长120 米，坡度20°，副井斜长110 米，坡度22°，斜井串车提升。矿井采用中央并列抽出式通风，矿井总入风量760立方米/分，总排风量830立方米/分。矿井双电源供电，主电源为来自老黑山变电所，10千伏高压经地面变压器变压向井上下供电，备用电源为两台柴油发电机组。矿井水文地质类型为简单，正常涌水量0.5立方米/小时，最大涌水量1.0立方米/小时。井下右零路设有主、副水仓，容量为80立方米 ，采用一段集中排水，主排水泵采用3B-57水泵三台。地面静压水池容量200 立方米，设GRF-30型暖风炉，矿井安全监控系统为KJ-76N型，人员定位系统为KJ—320型，有压风自救、供水施救、通讯联络系统。
煤矿历史沿革：
东宁县永盛煤矿1986年建井并投产。2002年，该矿受地质构造影响，建设接续矿井。2004年3月，接续矿井建成。2005年，法人张传顺把接续矿井以1180万元转让给殷振发、张永华和高波三人，殷振发持股40%、张永华持股30%、高波持股30%。2007年3月通过省、市、县三级验收合格，原生产矿井报废关闭。2011年末，张永华退股，殷振发持股55%，高波持股45%。
矿井证照情况：
采矿许可证证号为C2300002010111120084280，有效期至2018年10月20日。安全生产许可证证号为(黑)MK安许证安[2004]5009B2CY，有效期至2014年10月16日。煤炭生产许可证证号为202310249030，有效期至2020年5月31日。营业执照注册号为230000100053289，营业执照有效期至2018年10月20日。
该矿井主要管理人员“人、证、岗”不符，备案登记(持证)：矿长李宗志、生产矿长柴方勇(挂名)、技术矿长柳敦厚(挂名)、安全矿长朴基龙(挂名)、机电矿长张明宝。实际情况是：矿长、生产矿长赵川山(又名赵富绩)(无证)，安全矿长李宗志，技术矿长张海斌(无证)，机电矿长张明宝。
事故发生地点：
事故发生地点为左二路和左三路平巷。该矿井经煤炭管理部门批复《作业规程》的作业地点为左五路采煤和左六路掘进工作面。矿井停产前，矿方擅自打开左
二、左三密闭恢复掘进，计划穿过F1断层开采当年老井留下残余煤田。停产时，左二路已掘进1280m，进入老井区域内，左三路已掘进1150m，部分条块已进行了回采。
二、事故发生经过、救援情况和事故类别 (一)事故发生经过
2013年1月29日，当日为农历腊月十八，是东宁县煤矿企业民俗祭井日。当日8时58分，永盛煤矿投资人殷振发、高波带领本矿主要管理人员和部分工人拜祭井口，拜祭结束后，殷振发、高波及部分煤矿管理人员在矿办公室等待吃饭，机电矿长张明宝安排主扇工李广印、登钩工田进忠、技术矿长(挂名)柳敦厚入井抽水。
9时30左右，李广印等三人启动主扇后入井 (该井于1月27日放假时便关停主扇)。10时30分左右，3名工人行至左二路时，2人中毒晕倒，李广印(当时中毒较轻)从井下打电话求救。
(二)事故救援情况 接到求救电话后，矿长赵川山安排技术矿长张海斌、机电矿长张明宝、采煤班长马丹喜、常万青入井救援。11点多，矿监控室接到井下电话，再次请求救援，赵川山又安排地面工人马晓、采掘工韩彦礼、后勤矿长陈德福、铲车司机刘永学、把钩工纪建忠等人入井救援，同时给住在矿家属区的工人打电话并安排人员去临近矿井找人来帮忙救援，随后赵川山带领安全矿长(挂名)朴基龙入井。12点30分左右，该矿顾问李广绪在矿翻车房接到井下赵川山电话，说赶紧找救护队，里面进不去人，进去的人都趴下了。李广绪立即给县煤炭局救护队副队长刘汝会(当时刘汝会同县煤炭局副局长王林岐在一起)打电话请求救援，井下遇险人员数量不清。刘汝会要求谁也别再下井了，他马上就过去。12点50分左右，王林岐和刘汝会赶到永盛煤矿，了解情况并向县煤炭局局长宋涛报告后入井。企业自救期间，永盛煤矿及附近东隆煤矿人员相继赶来并入井，前后共有20人入井参加救援，其中有5人误入左三路巷道。
13时30分，县政府副县长张富广接到宋涛报告后，立即赶赴现场，成立了救援领导小组，紧急调动县煤炭局救护队30人赶赴现场施救，同时组织周边煤矿留守矿工50人协助救援。
21时40分，牡丹江市政府接到东宁县事故报告后，周景隆副市长带领安监局、煤炭局相关人员连夜赶赴现场，指挥救援，截止1月30日1时，已有12人升井，经抢救5人脱离生命危险，7人经抢救无效死亡，尚有8人被困井下。于是请求沈煤集团鸡西盛隆公司救护队和龙煤集团鸡西救护大队给予支援。
2013年1月30日9时05分，沈煤集团鸡西盛隆公司救护队鸡东中队首先到达事故矿井。经救援， 13时15分升井6人， 3人生命体征稳定，3人遇难。15时30分又有2名遇难人员升井，抢险救援结束。这起事故共12人遇难， 8人受伤。
(三)事故类别
其他事故(一氧化碳中毒)。
三、事故迟报情况
永盛煤矿于2013年1月29日10时33分发生事故，煤矿未及时上报情况，盲目组织人员施救， 12时30分左右矿长赵川山安排李广绪给县煤炭局救护队副队长刘汝会打电话请求救援。12时50分左右，王林岐和刘汝会赶到永盛煤矿，了解情况并向县煤炭局局长宋涛报告后入井。13时30分，县政府副县长张富广接到宋涛报告后，立即赶赴现场，并投入指挥救援。到19时40分，张富广才打电话向县长孙吉舜、县委书记孙永先报告事故情况;孙永先、孙吉舜接到报告后分别从牡丹江和哈尔滨赶往事故现场，21时40分，孙永先到达事故现场，了解情况后，向牡丹江市委、市政府主要领导报告，牡丹江市委、市政府接到报告后立刻向省煤炭局及省安委会等部门报告。
四、事故原因及性质 (一)直接原因
报废矿井火区(一良煤矿)一氧化碳通过裂隙渗入永盛煤矿8#下煤层左二平巷第四片盘;由于矿井停风，造成井下一氧化碳积聚，(二)间接原因
1.煤矿企业违反有关安全法律法规。一是矿井停产期间，不作业人员进入左二平巷排水，导致一氧化碳中毒事故发生。
执行省政府要求的“六不停”规定，随意停风。二是矿井采取伪装手段砌筑密闭，躲避监管部门执法检查，私开工作面。三是矿井周边有火区隐患，没有制定有效防范措施。
2.煤矿应对事故抢险救援措施不力。事故发生后，煤矿未按《生产安全事故报告和调查处理条例》要求及时上报事故，延误了最佳救援时机;煤矿企业有关人员在无防护措施的情况下，盲目组织施救，导致事故伤亡扩大。
3.该矿违反《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》，煤矿安全管理人员“人、证、岗”不符，实际管理人员无证，职工安全培训、教育不到位。
4.煤矿主要管理人员安全意识淡薄，今年未开展事故灾害应急演练，职工应急救援常识缺失，不能有效实施自救与互救。
5.东宁县及煤矿监管部门在得知永盛煤矿发生事故后，没有按照有关规定及时将事故上报省、市有关部门。
6.东宁县煤矿监管部门监管力量薄弱，安全监管不到位。一是对辖区煤矿的日常监管都是由县和安救护队人员兼职负责;二是驻矿安监员不严格履行工作职责，对该矿违规打开密闭，私开工作面制止不力;三是在日常监管中没有督促永盛煤矿针对矿井周边火区采取防范措施;四是未发现该矿存在的管理人员人、证、岗不符、私开工作面、矿工入井不随身携带自救器、不检查有害气体等问题;五是东宁县煤管局监控中心对永盛煤矿监控系统一氧化碳报警与联网中断问题，没有采取有效措施切实解决。
7.牡丹江市煤矿监管部门未认真履行2012年监察计划，对永盛煤矿监管缺失，未能发现该矿管理人员“人、证、岗”不符、私开工作面、矿工入井不随身携带自救器、不检查有害气体等问题;市煤矿安全监控中心对永盛煤矿监控系统一氧化碳报警与联网中断问题，没有采取有效措施加以解决。
(三)事故性质 责任事故。
五、事故有关责任人员的处理和事故责任单位的处罚建议 (一)对事故责任人的处理建议
建议不再追究责任人员：
1.李广印，永盛煤矿主扇工，停风2天后，重新开启主扇，在没有检测矿井有毒有害气体的情况下，不随身携带自救器，贸然带领抽水工人入井，对事故负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，建议免予追究责任。
2.赵川山(又名赵富绩)，永盛煤矿矿长(无证)，负责该矿全面工作，该矿安全生产第一责任者。擅自指挥人员打开密闭，私开工作面，对监控系统存在的超限报警现象，未进行处理，事故发生后不及时上报事故，违章指挥、盲目施救，导致事故扩大，对事故负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，建议免予追究责任。
建议移交司法机关处理的责任人员：
1.殷振发，永盛煤矿投资人，聘用不具备矿长资格人员管理煤矿，事故发生后不及时上报事故，盲目组织施救，导致事故扩大，对事故负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。
2.高波，中共党员，永盛煤矿投资人，聘用不具备矿长资格人员管理煤矿，事故发生后不及时上报事故，盲目组织施救，导致事故扩大，对事故负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。
3.吴刚，东宁县煤炭生产安全监督管理局永盛煤矿驻矿安监员兼东宁县煤炭局和安救护队队员，负责该矿日常监管工作。不严格履行工作职责，对永盛煤矿私开工作面制止不力，对作业人员入井不随身携带自救器、不检测矿井有毒有害气体现象，不报告，不制止，对事故发生负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。
4.刘汝会，中共党员，东宁县煤炭局和安救护队副队长，协助分管领导负责辖区煤矿日常监管工作。在对永盛煤矿日常检查时，未发现该矿存在的管理人员人、证、岗不符、私开工作面等问题，对事故的发生负有重要责任。鉴于检察机关已对其立案，待司法机关依法处理后，再给予相应的党政纪处分。
5.季德彬，中共党员，东宁县煤炭局和安救护队副队长，协助分管领导负责辖区煤矿日常监管工作。在对永盛煤矿日常检查时，未发现该矿存在的管理人员人、证、岗不符、私开工作面等问题，对事故的发生负有重要责任。鉴于检察机关已对其立案，待司法机关依法处理后，再给予相应的党政纪处分。
6.王林岐，中共党员，东宁县煤炭生产安全监督管理局副局长，负责东宁县老黑山区域煤矿(含永盛煤矿)日常监管工作。作为分管领导，在对永盛煤矿日常检查时，未发现该矿存在的管理人员人、证、岗不符、私开工作面等问题，对事故的发生负有重要领导责任。鉴于检察机关已对其立案，待司法机关依法处理后，再给予相应的党政纪处分。
上述人员待司法机关依法处理后，再给予相应的党政纪处分。 建议给予相关处罚的责任人员：
1.李宗志，永盛煤矿安全矿长(持有矿长证)，负责该矿安全工作，由于矿井放假，事故发生前已离岗。疏于安全管理，对作业人员长期入井不随身携带自救器、不检测矿井有毒有害气体行为放任失察，对事故负有主要责任。建议撤销其矿长资格证、矿长安全资格证，终身不得再担任任何煤矿的法定代表人或矿长，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，对其处以人民币9999元罚款。
2.张海彬，永盛煤矿技术负责人(无证)，负责该矿技术工作。由于矿井放假，事故发生前已离岗。技术管理不力，对该矿存在私开工作面、违规作业及“一通三防”管理不到位的问题不制止、不改正，对事故负有主要责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，对其处以人民币9999元罚款。
3.张明宝，永盛煤矿机电矿长，负责该矿机电工作。由于矿井放假，事故发生前已离岗。当班工作安排不力，没有针对主扇恢复通风后入井抽水作业做出相应的安全防范措施，对事故负有主要责任。建议撤销其(机电矿长)安全资格证，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，对其处以人民币9999元罚款。
4.柴方勇，永盛煤矿生产矿长(挂名)，不在本矿工作，为煤矿提供相应资格证明，使煤矿取得合法生产资格，实际未履行职责。建议撤销其(生产矿长)安全资格证，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，对其处以人民币9999元罚款。
5.朴基龙，永盛煤矿安全矿长(挂名)，为煤矿提供相应资格证明，使煤矿取得合法生产资格，实际未履行职责。建议撤销其(安全矿长)安全资格证，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，对其处以人民币9999元罚款。
建议给予党纪、政纪处分的责任人员：
1.张云国，东宁县煤炭生产安全监督管理局监控中心主任，负责东宁县所属煤矿瓦斯监控工作。对永盛煤矿监控系统一氧化碳报警与联网中断问题，没有采取有效措施切实解决，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职处分。
2.宋涛，中共党员，东宁县煤炭生产安全监督管理局局长，负责县煤炭局全面工作。对县煤管局监管人员监管不力和县监控中心履职不到位等问题失察，在事故发生后，未及时向上级相关部门报告事故，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政记大过处分。 3.张富广，东宁县副县长，分管全县煤矿安全生产工作。对煤矿安全监管人员工作不尽职、煤矿救护队员与驻矿监督员互相兼职，非专职，救护队缺乏演练等情况失察，得知事故后，未及时向上级相关部门报告事故，对事故的发生负有领导责任。建议给予行政警告处分。
4.钟锐，中共党员，牡丹江市煤炭生产安全监督管理局监控中心主任，负责全市煤矿瓦斯监控工作。对永盛煤矿监控系统一氧化碳报警与联网中断问题，没有采取有效措施切实解决，对事故的发生负有领导责任。建议给予行政记过处分。
5.陈建宏，中共党员，牡丹江市煤炭生产安全监督管理局监管二科科长，负责全市煤矿日常监管工作。未严格履行2012年监察计划，对永盛煤矿日常监管不力，未发现该矿存在的管理人员人、证、岗不符，私开工作面等问题，对事故的发生负有领导责任。建议给予行政警告处分。
(二)对事故矿井的处罚建议
依据《黑龙江省安全生产条例》第三十七条第六款规定，建议证照颁发管理部门吊(注)销该矿相关证照，牡丹江市政府对东宁县永盛煤矿按照关闭矿井的五条标准予以关闭。
(三)建议责成牡丹江市人民政府向黑龙江省人民政府作出书面检查。
以上罚款，由黑龙江煤矿安全监察局哈南监察分局执行收缴。
六、下一步防范和整改措施
(一)黑龙江省各产煤地市人民政府要认真贯彻国家法律法规，督导煤矿企业落实《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》(国家监管总局58号令)，落实省委、省政府有关煤矿安全生产工作的一系列部署和要求，充分认识当前煤矿安全生产形势的严峻性，坚决克服松懈、麻痹思想，坚持“安全第
一、预防为主、综合治理”的方针，以高度的政治责任感，深刻吸取和总结这起事故的教训，针对事故中暴露出的管理问题，认真研究、制定防范措施，以这起事故为典型案例，对煤矿干部、职工开展针对性教育，落实各项责任制度，消除安全管理的死角，确保煤矿安全生产。
(二)各类煤矿企业要切实落实安全生产的主体责任，加强煤矿安全基础管理。要把“一通三防”作为煤矿安全的重中之重，强化矿井通风管理，确保通风系统可靠，严禁无风、微风、循环风冒险作业。加强煤矿火区的治理，严禁在火区周围进行采掘活动。停产矿井必须做到停工不停风。入井工人必须随身携带自救器。
(三)各级煤矿安全管理部门及有关职能部门要加大监管力度，扎实开展“打非治违”专项行动，加强对企业现场的监督检查，严厉打击煤矿非法、违法组织生产行为，督导企业依法依规组织生产，及时发现和整改安全隐患，切实保护矿工生命安全。要针对事故中暴露出煤矿非法生产问题，制定针对性措施和办法，特别要加强对超层越界、隐蔽工程的专项检查和开工验收管理工作。要按部门职能各司其职，各负其责，形成合力，严厉打击煤矿超层越界，盗采资源的违法行为。
(四)各级行管部门要加强对煤矿生产技术和内业管理，定期对煤矿的交换图纸进行核实，防止私开工作面现象发生。
(五)要加强应急救援队伍建设。针对救护队伍技术力量不强，设备落后，经验不足，未进行针对性地救助演练等问题，要加强队伍建设，配齐充实专业人员，配备专业装备，加强日常训练、演练，提高抢险救灾能力。
(六)加强职工安全培训教育。要进一步加强职工的安全教育培训工作，全面提高职工的自主保安意识和安全责任意识，提高管理队伍的素质，杜绝“三违”现象。黑龙江省政府要组织相关部门在全省开展煤矿安全管理人员持证上岗专项检查，严格矿井安全管理人员的配备和证照管理，实现“人、证、岗” 相符。
(七)要严格执行《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)，规范煤矿生产安全事故的报告工作，严厉打击和惩处煤矿发生事故后迟报、漏报、谎报和瞒报行为。
吉林省延边州和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿“4•20”重大瓦斯爆炸事故
2013年4月20日13时26分，吉林省延边州和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿发生一起重大瓦斯爆炸事故，造成18人死亡、12人受伤，直接经济损失1633.5万元。
一、矿井基本情况
(一)矿井概况。
和龙市庆兴煤业有限责任公司(以下简称庆兴煤业公司)属于私营企业，现有四对生产矿井，分别是庆兴煤矿、松下坪井、长才二井、长才二井二区(达里洞井)，法定代表人为葛强。庆兴煤矿位于和龙市南坪镇庆兴村境内，始建于1995年11月，1998年7月投产，设计能力15万吨/年，2000年矿井进行技术改造，改造后设计生产能力为30万吨/年，2012年4月重新进行生产能力核定降至12万吨/年。
庆兴煤矿工商营业执照、采矿许可证、安全生产许可证、煤炭生产许可证、矿长资格证和矿长安全资格证均在有效期内。该矿2012年生产原煤7.7万吨。2013年到事故发生前，生产原煤2.9万吨。全矿共有职工180人，分三班作业。
该矿采用斜井片盘开拓，三段提升，采用中央并列式通风方式，主井、副井入风，风井回风。总入风量为2350m3/min，总回风量为2390 m3/min，地面风井安装两台4-72-1/№20B型主要通风机，一台工作，一台备用。2011年经省能源局批复，矿井瓦斯等级鉴定结果为瓦斯矿井，绝对瓦斯涌出量为1.34m3/min，相对瓦斯涌出量为7.06m3/t，煤层自燃倾向性为Ⅱ类自燃，煤尘具有强爆炸性。
(二)违规违法生产情况。
事故发生前，矿井在+246m标高新三段暗绞布臵了2个掘进工作面，分别掘进60米和150米。
该矿隐瞒位于三段暗绞+285m～+74m标高的三处作业地点，其中三段十一路巷道式采煤，三段十二路回撤(回撤前为开两帮出煤)、十五路回撤。三段十一路巷道式采煤工作面开采MC3煤层，煤层平均厚度4.3米，煤层倾角29～37°，从三段十一路车场掘送上下顺槽，在下顺槽掘上山与上顺槽贯通，打眼放炮落煤。采用三台5.5kw局部通风机供风，其中一台给上顺槽供风，二台给下顺槽供风。
该矿采取临时封闭暗绞三段绞车道、提供虚假图纸资料、不上传安全监测监控数据和不为隐瞒区域作业人员发放人员定位识别卡等欺骗手段，故意隐瞒违规违法开采区域，逃避政府及有关部门监管。
吉林八宝煤业有限责任公司“3•29”瓦斯爆炸事故后，省政府于3月30日召开视频会议，要求全省所有煤矿一律停产排查整改事故隐患。会后，庆兴煤业公司虽然将会议精神传达到公司所属矿井，但庆兴煤矿以防止工人流失为由决定不停产，4月1日后，庆兴煤业公司有关领导到该矿下井检查，对违规生产行为没有制止。
迫于上级有关部门频繁检查，该矿在全省煤矿停产整改期间曾停产3天，其余时间一直在违法违规组织生产。4月10日，和龙市煤炭事业管理局对该矿进行复产复工验收时，该矿同样采取打临时密闭方式，隐瞒了三段暗绞绞车道以下三处违规作业地点，以欺瞒手段，骗取监管部门验收合格。
二、事故发生经过和抢险救援过程
4月20日白班，矿井入井作业人员72人，其中新三段区域两个掘进工作面27人、注浆队8人;三段暗绞十一路巷道式采煤工作面12人、三段十二路回撤作业地点5人、三段十五路回撤作业地点3人，其它管理和辅助人员17人。作业人员在技术矿长黄喜春带领下，于8时入井。13时26分，在井下副二段绞车房检修绞车的机电矿长张玉祥听到一声闷响，几秒钟后，绞车房充满灰尘，张玉祥按电话上的呼叫器问发生什么情况，九路人员说发生爆炸了，张玉祥立即向地面调度室报告了事故。生产矿长李继文和安全矿长王文军接到事故报告后，组织人员入井抢救，并向公司总经理刘志刚汇报，请求救护队救援，董事长葛强在到达井口后向和龙市政府报告了事故。
事故发生后，井下人员第一时间组织自救，先后在九路主副井交岔点、三段十一路车场、三段十二路、三段十五路救出9名受伤人员，运送到安全区域。14时42分，庆兴煤业公司矿山救护队接到事故救援电话，15时10分到达矿井并入井救援。经井下侦察确认在九路变电所门口、九路三段暗绞绞车房、三段十一路车场、三段十一路回风道、三段十二路回撤作业地点共有18人遇难，并在三段十二路交岔点处救出3名受伤人员。
延边州、和龙市两级党委、政府及有关部门接到事故报告后，立即启动应急预案，成立抢险救援指挥部，全力组织施救，截止21时10分救援结束，共救出受伤人员12人，遇难人员18人。
吉林省、延边州、和龙市政府积极开展事故善后处理工作，精心治疗受伤矿工，迅速落实相关政策，妥善做好遇难矿工家属的安抚赔偿工作，矿区社会秩序稳定。
三、事故原因和性质
(一)直接原因。
庆兴煤矿违法违规组织生产，蓄意隐瞒作业地点，在+214m标高三段十一路采用国家明令禁止的巷道式采煤方法，未形成全负压通风系统，造成瓦斯积聚，违章放炮引起瓦斯爆炸。
(二)间接原因。
1.企业安全生产主体责任不落实，违法违规组织生产。
(1)拒不执行政府指令，违法违规组织生产。庆兴煤矿拒不执行3月30日省政府视频会议关于所有煤矿一律停产排查整改事故隐患的指令和要求，不但不组织隐患排查整改，而且还在停产整改期间严重违法违规组织生产。为达到违法违规组织生产目的，该矿还于3月30日至4月1日，擅自将地面火药库内2034Kg炸药和4560枚雷管转移到井下，以逃避公安机关火工品收缴。
(2)隐瞒作业区域，逃避监管监察。为逃避政府及有关部门监管，该矿蓄意隐瞒三段暗绞以下作业区域，采取临时封闭暗绞三段绞车道、提供虚假图纸资料、不上传三段暗绞以下作业区域安全监测监控数据和不为隐瞒区域作业人员发放人员定位识别卡等欺骗手段，隐瞒非法开采区域。
(3)矿井技术管理混乱，采用国家明令禁止的巷道式采煤方法。庆兴煤矿依法办矿意识淡薄，不编制作业规程和安全技术措施，随意布臵采掘作业地点;在事故区域采用国家明令禁止的巷道式采煤方法，不能形成全负压通风系统，从而造成瓦斯大量积聚。
(4)安全生产管理混乱，安全主体责任不落实。庆兴煤矿不按规定配齐特种作业人员，瓦斯检查工、安全检查工数量不足，以兼职代替专职;不按规定编制爆破说明书，随意确定炮眼深度、角度、装药量和封孔长度;不认真执行“一炮三检”及“三人联锁”放炮制，违章放炮。
(5)庆兴煤业公司安全责任制形同虚设，对庆兴煤矿的安全管理不到位。庆兴煤业公司安全主体责任不落实，安全管理机构不健全，设臵的安全检查处未配备人员，不能履行安全检查管理职能;不落实省政府停产整改部署和要求，默许和纵容庆兴煤矿违法违规组织生产和采用国家明令禁止的巷道式采煤方法开采。
2.地方政府安全监管责任落实不到位，相关部门未认真履行对庆兴煤矿的安全生产监管职责。
(1)有关部门日常监管工作不到位。
延边州安监局、和龙市煤炭事业管理局煤矿安全监管职责履行不到位，对庆兴煤矿日常监管工作不认真。虽多次对庆兴煤矿进行检查，但没有发现庆兴煤业公司和庆兴煤矿不严格执行安全管理规章制度、安全管理机构不健全、特种作业人员不足、不按要求编制作业规程和安全技术措施、随意布臵采掘作业地点等问题;仅凭矿井管理人员介绍说该区域已经停止作业活动并打了密闭，没有到该区域实地核查，对企业违法违规生产问题没有及时发现并纠正。和龙市公安局在日常监管过程中工作不细致，对庆兴煤矿火工品监管不到位，未能及时发现庆兴煤矿存在非持证人员代签、代领、代发火工品等违法违规问题并作出处理。
(2)对停产整顿期间企业违法违规生产问题失察。吉林八宝煤业有限责任公司“3•29”瓦斯爆炸事故发生后，省政府要求全省煤矿一律停产排查整改事故隐患，延边州安监局、和龙市政府、和龙市安监局、和龙市煤炭局在4月3日对庆兴煤矿检查过程中，检查不认真、不细致，没有发现庆兴煤矿违法违规生产问题。
(3)对停产整改期间煤矿火工品监管不力。和龙市政府落实省政府4月3日“停产期间坚决停供火工品”指示精神不力，部门之间没有沟通配合，未形成对煤矿火工品的监管合力，致使庆兴煤矿井下存有大量火工品，为庆兴煤矿在全省煤矿停产整改期间违法违规生产创造了条件。和龙市公安局落实上级有关煤矿停产整改期间收缴封存火工品的要求不及时、不严格。
(4)对企业隐患排查监督指导不力、复产验收工作不认真。和龙市政府在落实省政府统一部署开展的煤矿停产整改工作中，对企业隐患排查监督指导不力，在对庆兴煤矿验收过程中，不认真、不全面，没有发现庆兴煤矿隐瞒三段暗绞以下作业地点和采用国家明令禁止的巷道式采煤方法问题，给事故的发生留下重大隐患。
(三)事故性质。
经调查认定，吉林省延边州和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿“4•20”重大瓦斯爆炸事故是一起责任事故。
四、对事故有关责任人员和事故单位处理建议
(一)因在事故中死亡，免予追究责任人员。
1.秦成军，放炮员。事故当班不认真执行“一炮三检”及“三人联锁”放炮制，违章放炮，造成瓦斯爆炸。对事故的发生负有直接责任。
2.黄喜春，技术副矿长，负责庆兴煤矿技术和“一通三防”管理工作。未认真履行职责，随意布臵采掘作业地点，在+214m标高三段十一路采用国家明令禁止的巷道式采煤方法，未形成全负压通风系统，造成瓦斯积聚，违章放炮引起瓦斯爆炸。对这起事故的发生负有直接责任。
(二)因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取强制措施人员。
1.冯道林，和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿通风队长，负责矿井通风管理工作，负责当班井下瓦斯检查工作。未认真履行职责，不按规定检查瓦斯，矿井通风管理不到位。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月3日被刑事拘留，5月13日被取保侯审。
2.邓世林，和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿掘进队队长，负责矿井掘进队工作。未认真履行职责，参与庆兴煤矿违法违规生产决策。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月13日被取保侯审。
3.吴占久，中共党员，和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿采煤队长，负责矿井采煤队全面工作。未认真履行职责，采用国家明令禁止的巷道式采煤方法，参与庆兴煤矿违法违规生产决策。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月3日被刑事拘留，5月27日被取保侯审。
4.张玉祥，中共党员，和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿机电副矿长，负责矿井机电运输管理和安全监控系统安装维护工作。未认真履行职责，在安装三段暗绞以下区域安全监控系统时，故意使监测监控数据不上传，参与庆兴煤矿违法违规生产决策。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月3日被取保侯审。
5.李继文，中共党员，和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿生产副矿长，负责矿井生产管理工作。未认真履行职责，对庆兴煤矿现场生产管理不到位，蓄意隐瞒违法开采区域，采用国家明令禁止的巷道式采煤方法，参与庆兴煤矿违法违规生产决策。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月3日被刑事拘留，5月17日被取保侯审。
6.王文军，中共党员，和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿安全副矿长，负责矿井安全管理工作。未认真履行职责，对庆兴煤矿安全管理不到位，对矿井蓄意隐瞒违法开采区域、采用国家明令禁止的巷道式采煤方法不制止，参与庆兴煤矿违法违规生产决策。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月3日被刑事拘留，5月27日被批准逮捕。
7.张作堂，和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿矿长，负责矿井安全生产全面工作，安全生产第一责任者。未认真履行职责，对庆兴煤矿安全生产管理不到位，蓄意隐瞒违法开采区域，采用国家明令禁止的巷道式采煤方法，主持研究并作出庆兴煤矿违法违规生产决策。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月3日被刑事拘留，5月27日被批准逮捕。
8.孙增科，中共党员，和龙市庆兴煤业有限责任公司副总经理，分管所属煤矿安全管理工作。未认真履行职责，对庆兴煤矿安全管理工作指导检查不到位，对庆兴煤矿蓄意隐瞒违法开采区域、违法违规组织生产、采用国家明令禁止的巷道式采煤方法不制止。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月13日被取保侯审。
9.雷云发，中共党员，和龙市庆兴煤业有限责任公司副总经理兼总工程师，分管所属煤矿技术管理工作。未认真履行职责，对庆兴煤矿技术管理工作指导检查不到位。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月13日被取保侯审。
10.刘志刚，中共党员，和龙市庆兴煤业有限责任公司总经理，负责公司所属矿井全面安全生产工作。未认真履行职责，对庆兴煤矿安全生产工作指导检查不到位，默许和纵容庆兴煤矿蓄意隐瞒违法开采区域、违法违规组织生产、采用国家明令禁止的巷道式采煤方法。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月3日被取保侯审，5月27日被批准逮捕。
以上人员属于中共党员的，待司法机关作出处理后，由有关部门给予相应的党纪处分。
(三)因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关立案侦查人员。
1.贾本祥，中共党员，和龙市煤炭事业管理局副局长，分管煤矿安全监管工作。因涉嫌玩忽职守罪，2013年5月6日被刑事拘留，5月17日被批准逮捕。
2.金广杰，中共党员，和龙市煤炭事业管理局副局长，分管煤炭行业管理工作。因涉嫌玩忽职守罪，2013年5月6日被刑事拘留，5月17日被批准逮捕。
3.胡发振，中共党员，和龙市煤炭事业管理局局长，负责和龙市煤炭事业管理局全面工作。因涉嫌玩忽职守罪，2013年4月28日被刑事拘留，5月6日被批准逮捕。
以上人员待司法机关作出处理后，由有关单位按干部人事管理权限及时给予相应的党纪、政纪处分。
(四)建议移送公安机关处理人员。
董振忠，和龙市庆兴煤业有限责任公司保卫处处长，负责公司火工品监督管理和购买工作。对庆兴煤矿火工品监督管理不到位，对该矿存在非持证人员代签、代领、代发火工品的问题未能及时发现和处理;在全省煤矿停产整改期间，不但未积极配合相关部门将庆兴煤矿井下火工品运回地面封存，并且还擅自安排人员将庆兴煤矿地面火药库储存的2034Kg炸药和4560枚雷管运至井下存放，为庆兴煤矿违法违规生产创造条件。对事故发生负有主要责任，建议移送公安机关依法处理。
(五)建议给予党纪、政纪处分人员。
1.葛强，中共党员，和龙市庆兴煤业有限责任公司董事长，法定代表人，安全生产第一责任者。贯彻落实国家有关安全生产法律法规和省政府指令不力，对庆兴煤业公司安全检查处人员不足问题重视不够，未及时配齐安全检查人员;对庆兴煤矿安全生产工作监督检查不到位，没有及时发现和处理庆兴煤矿违法违规生产问题，对事故发生负有重要责任。建议给予党内严重警告处分，建议依法罢免其和龙市人大代表和延边州人大代表职务。
2.蔡甲亮，中共党员，和龙市煤炭事业管理局副总工程师兼行业管理科长，协助局领导负责安全监管、行业管理、“一通三防”工作。对上级有关煤矿安全生产工作要求落实不到位，在对庆兴煤矿日常监管和进行复产验收过程中，检查不细致，未能及时发现并制止庆兴煤矿擅自生产、隐瞒作业地点和采用国家明令禁止的采煤方法等违法行为，对事故发生负有责任。建议给予行政撤职、党内严重警告处分。
3.金虎，中共党员，和龙市公安局治安大队副大队长，负责辖区内民用爆炸物品监管工作。落实监管责任不到位，对庆兴煤矿存在非持证人员代签、代领、代发火工品的问题未能及时发现并作出处理，在停产整顿期间未能积极配合相关部门将庆兴煤矿井下火工品运回地面封存，对庆兴煤矿火工品监管不到位，负有监管责任。建议给予行政记过处分。
4.李福君，中共党员，和龙市公安局治安大队大队长，负责治安大队全面工作。落实监管责任不到位，对庆兴煤矿存在非持证人员代签、代领、代发火工品的问题未能及时发现并作出处理，在停产整顿期间未能积极配合相关部门将庆兴煤矿井下火工品运回地面封存，对庆兴煤矿火工品监管不到位，负有领导责任。建议给予行政记过处分。
5.阚权，中共党员，和龙市公安局副局长，分管治安管理工作。在对辖区内煤矿火工品监管过程中，落实监管责任不到位，对庆兴煤矿存在非持证人员代签、代领、代发火工品的问题未能及时发现并作出处理，在停产整顿期间，未按照上级要求立即封存庆兴煤矿火工品，未积极配合相关部门将庆兴煤矿井下火工品运回地面封存，对庆兴煤矿火工品监管不到位，负有领导责任。建议给予行政警告处分。
6.王禹，中共党员，和龙市政府副市长，分管安全生产工作(事故发生后已被免职)，监督指导职能部门履行安全生产监管职责不到位，上级有关煤矿安全生产文件要求没能得到认真彻底落实，对事故发生负有领导责任。建议给予行政记大过处分。
7.金烈，中共党员，和龙市政府市长，负责和龙市政府全面工作，安全生产第一责任人。和龙市政府及相关监管部门对上级安全生产的相关文件规定和要求落实存在不彻底，不到位，不认真等问题，对事故发生负有领导责任，建议给予行政记过处分。
8.杨斌，中共党员，延边州安全生产监督管理局安全监管三处处长，负责全州各类煤矿安全生产监督检查，在执行监管计划对辖区煤矿安全生产工作进行监督检查过程中，未能及时发现并制止庆兴煤矿擅自生产、隐瞒作业地点和采用国家明令禁止的采煤方法等违法行为，对庆兴煤矿监管不到位，负有监管责任。建议给予行政记过处分。
9.倪孝民,中共党员，延边州安全生产监督管理局监察专员，协助分管煤矿安全生产工作的副局长开展工作。在带队对和龙市辖区煤矿停产整改和排查隐患工作进行督查过程中，检查不认真、不细致，未能及时发现并制止庆兴煤矿擅自生产、隐瞒作业地点和采用国家明令禁止的采煤方法采等违法行为，对庆兴煤矿停产整改情况督查不到位，负有领导责任。建议给予行政记过处分。
10.金铉洙，中共党员，延边州安全生产监督管理局副局长, 分管煤矿安全生产工作(事故发生后已被免职)。对上级文件和要求贯彻落实不彻底，对庆兴煤矿监管不到位，负有领导责任。建议给予行政记过处分。
建议和龙市委书记韩先吉向上级党委作出书面检查;建议责成延边州人民政府向吉林省人民政府作出深刻检查。
五、行政处罚建议
1.和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿违法违规生产引发重大事故，对事故的发生负有责任。依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十六条规定，由吉林煤矿安全监察局对和龙市庆兴煤业有限责任公司处以罚款200万元。
建议由吉林省人民政府相关部门及吉林煤矿安全监察局依法吊销庆兴煤矿有关证照，由和龙市人民政府依法对庆兴煤矿实施关闭。
2.依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十八条规定，由吉林煤矿安全监察局对庆兴煤矿矿长张作堂处以上一年年收入60%的罚款，终身不得再担任煤炭行业的矿长(董事长、总经理)职务，由颁发证照的部门吊销其矿长资格证和矿长安全资格证。
3.依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十八条规定，由吉林煤矿安全监察局对庆兴煤业有限责任公司总经理刘志刚处以上一年年收入60%的罚款，由颁发证照的部门吊销其主要负责人安全资格证。
4. 依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十八条规定，由吉林煤矿安全监察局对和龙市庆兴煤业有限责任公司董事长葛强处以上一年年收入60%的罚款。
六、防范措施
(一)切实提高企业依法办矿意识。要切实加强对煤矿企业安全生产法律法规的宣传教育，引导煤矿企业牢固树立以人为本、生命至上的理念，切实增强依法办矿和依法管矿意识。煤矿企业必须严格遵守和认真执行安全生产法律法规、国家安全技术标准，保证安全投入，按规定配齐安全管理机构和人员，落实各岗位安全生产责任制，加强安全教育和培训，认真组织开展隐患排查治理，切实做到安全生产自我约束、自我管理、自我提高。
(二)认真贯彻落实“七条规定”。煤矿企业必须真正落实《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》，所有煤矿矿长及煤矿安全生产管理人员必须以“七条规定”为准绳，把“生命至上、安全第一”的理念贯穿煤矿生产的全过程。要深入推进煤矿瓦斯防治，有效整治矿井通风系统不合理、治理措施不落实等重大隐患，加强对矿井安全监控系统的日常维护检查，保障系统正常运行监控有效，凡监测监控系统不完善、数据不能按规定上传的，都必须坚决责令停产整顿;要严格执行瓦斯检查制度，配齐瓦斯检查人员，加强瓦斯巡回检查，严禁瓦斯超限作业;要采用正规采煤方法，严禁采用国家明令禁止的采煤工艺，对违反规定使用国家明令禁止的设备和工艺的企业，要从重从严处罚。
(三)切实加强煤矿安全技术管理。煤矿企业要全面加强安全管理，健全各项安全管理规章制度;要按规定配齐安全管理人员，切实强化现场安全管理，严肃查处“三违”行为，加大隐患排查治理力度，确保隐患整治到位;要切实加强技术管理，严格执行安全生产法规标准和规程，严格规程措施的制订、审查、审批和落实，严禁无设计施工、无规程作业;要严格放炮管理，按规定编制爆破说明书，合理确定炮眼深度、角度、装药量和封孔长度等，并认真执行“一炮三检”及“三人联锁”放炮制度，严禁违章放炮。
(四)严厉打击煤矿非法违法生产行为，严肃查处蓄意隐瞒作业地点问题。要认真吸取庆兴煤矿违法违规生产事故教训，切实将“打非治违”作为煤矿安全生产工作的一项重要内容制度化、长期化，做到真正强化政府监管责任，坚决治理纠正违法违规生产作业行为。有关部门要积极开展联合执法，加大对煤矿非法违法生产行为的打击力度，严厉打击拒不执行政府停产整改指令抗拒监管的行为，依法从严从重处罚，直至提请关闭。要严肃查处煤矿蓄意隐瞒作业地点问题，采取明查暗访、突击检查等方式，切实加大执法力度，严防煤矿弄虚作假、逃避检查。
(五)严格煤矿火工品管理。公安机关要严格火工品审批及供应管理，加强与相关部门配合，按照矿井核定的生产能力和工程量需求等实际情况核定火工品使用数量，及时查处煤矿非持证人员代签、代领、代发火工品等违法违规问题。对责令停产整顿的煤矿，要及时收缴封存煤矿火工品，严防煤矿借机利用火工品违法违规生产。
(六)切实加大煤矿安全监管工作力度，做好煤矿复产验收工作。要进一步加强对煤矿安全监管人员的责任意识教育，真正提高监管执法质量，强化监管执法效能，严肃认真的履行煤矿安全监管职责。 要不断改进工作作风，加大煤矿安全监管力度，深入查处煤矿违法违规行为，特别是要针对当前全省煤矿普遍处于停产整改的状态，切实做好煤矿停产整改各项工作，严防煤矿停而不整甚至非法违法生产。要强化煤矿复产验收工作，严格执行复产验收标准，确保达到复产验收全覆盖，不留死角，同时要严格履行县、市两级政府初验、复验程序。对验收不合格的坚决不允许恢复生产，确保达到停产整改效果。
第二篇：特大、重大火灾事故案例整理
火灾等级
根据2007年6月26日，公安部下发的《关于调整火灾等级标准的通知》。 新的火灾等级标准由原来的特大火灾、重大火灾、一般火灾三个等级调整为特别重大火灾、重大火灾、较大火灾和一般火灾四个等级。
A特别重大火灾：造成30人以上死亡，或者100人以上重伤，或者1亿元以上直接财产损失的火灾;
B重大火灾：造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接财产损失的火灾;
C较大火灾，造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接财产损失的火灾;
D一般火灾，造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接财产损失的火灾。(注：“以上”包括本数，“以下”不包括本数。) 火灾分类：
火灾根据可燃物的类型和燃烧特性，分为A、B、C、D、E、F六类。
A类火灾：指固体物质火灾。这种物质通常具有有机物质性质，一般在燃烧时能产生灼热的余烬。如木材、煤、棉、毛、麻、纸张等火灾。
B类火灾：指液体或可熔化的固体物质火灾。如煤油、柴油、原油，甲醇、乙醇、沥青、石蜡等火灾。
C类火灾：指气体火灾。如煤气、天然气、甲烷、乙烷、丙烷、氢气等火灾。 D类火灾：指金属火灾。如钾、钠、镁、铝镁合金等火灾。 E类火灾：带电火灾。物体带电燃烧的火灾。
F类火灾：烹饪器具内的烹饪物(如动植物油脂)火灾。
案例编号：0001 案例名称：河南洛阳东都商厦“12.25”火灾 危机类型：事故灾害
案例摘要：2000年12月25日，河南省洛阳东都商厦因非法施工、电焊工违章作业引燃可燃物造成火灾，造成309人死亡，7人受伤，直接经济损失275万元。 起因物：电器设备(可勾选) 案例信息： (一)东都商厦基本情况
东都商厦位于洛阳市老城区中洲东路339号，占地面积3200平方米，建筑面积17900平方米。北侧为正门，隔一小广场靠中洲东路，广场入口处有“步森服饰”等违章建筑，商厦南侧靠东大街，东西为宽约4米的走道。商厦地下二层，地上建筑为北部四层，南部二层，南二楼顶有一泳池，建筑东、南、西、北四角各有一敞开式楼梯，地下二至一层中部有一小楼梯。商厦原系市一局下属全民所有制企业。地下二层为家具商场;地下一层和一层租给丹尼斯量贩，正在装修，拟于12月28日开业;
二、三楼为个体商户租赁经营，其中二楼为服装鞋帽，三楼为床上用品、钟表照相器材等;四楼为个体承包的歌舞厅，中间为舞厅，面积约600平方米，四周为包厢、办公室、会议室，分隔为木结构。商厦虽有自动报警系统、自动喷水系统，但由于年久失修，报警系统失灵、灭火系统水泵不能启动，地下层无报警、喷水设施。有疏散指示标志灯和个别应急照明(歌舞厅)。该商厦是洛阳消防支队列管的消防重点单位，1997年列为河南省40家重大火灾隐患单位之一，97年以来，支队共检查15次，提出整改要求60余条。支队多次下发整改通知书，2000年5月16日曾作出停业整改的处罚，但商厦一直违章经营，直至火灾发生。 (二)事故发生
2000年11月底，东都分店在装修时已经将地下一层大厅中间通往地下二层的楼梯通道用钢板焊封，但在楼梯两侧扶手穿过钢板处留有两个小方孔。2000年12月25日20时许，为封闭两个小方孔，东都分店负责人王某某(台商)指使该店员工王某某和宋某、丁某某将一小型电焊机从东都商厦四层抬到地下一层大厅，并安排王某某(无焊工资质证)进行电焊作业，未作任何安全防护方面的交代。王某某施焊中也没有采取任何防护措施，电焊火花从方孔溅入地下二层可燃物上，引燃地下二层的绒布、海绵床垫、沙发和木制家具等可燃物品。王某某等人发现后，用室内消火栓的水枪从方孔向地下二层射水灭火，在不能扑灭的情况下，既未报警也没有通知楼上人员便逃离现场，并订立攻守同盟。正在商厦办公的东都商厦总经理李某某以及为开业准备商品的东都分店员工见势迅速撤离，也未及时报警和通知四层娱乐城人员逃生。随后，火势迅速蔓延，产生的大量一氧化碳、二氧化碳、含氰化合物等有毒烟雾，顺着东北、西北角楼梯间向上蔓延(地下二层大厅东南角楼梯间的门关闭，西南、东北、西北角楼梯间为铁栅栏门，着火后，西南角的铁栅栏门进风，东北、西北角的铁栅栏门过烟不过人)。由于地下一层至三层东北、西北角楼梯与商场采用防火门、防火墙分隔，楼梯间形成烟囱效应，大量有毒高温烟雾通过楼梯间迅速扩散到四层娱乐城。着火后，东北角的楼梯被烟雾封堵，其余的3部楼梯被上锁的铁栅栏堵住，人员无法通行，仅有少数人员逃到靠外墙的窗户处获救，其余309人中毒窒息死亡，其中男135人，女174人。 危机处理：
12月25日晚21时38分，洛阳市110报警台接到东都商厦的火灾报警，市消防支队火速派出四辆消防车抵达现场扑救，随即又调派22辆消防车紧急增援，现场指挥部下达了“强攻救人”的命令，采取“南北夹攻”的战术灭火救人，200多名消防队员投入战斗，一线消防队员头戴空气呼吸器向内强攻。商厦地下二层内家具等大量可燃物燃烧导致的浓烟和烈火顺东北、西北2个楼梯向上快速蔓延，整个商厦照明中断，陷于一片浓烟、高温和黑暗之中，消防队员的强光手电照明也无济于事。4个楼梯除东北角楼梯外均上锁。商厦4楼歌舞厅400余名群众及楼内部分施工民工被浓烟围困。商厦北面的违章建筑和停放的大量自行车严重阻碍消防车通行停靠，浓烟和高温给消防队员的进攻造成了极大的困难。经现场800多名消防队员、公安民警和部队战士的积极营救，共救出群众106人。火灾于10点50分被控制，凌晨0时37分完全扑灭。 案例思考：
“12.25”特大火灾为90年代以来仅次于克拉玛依火灾死亡人数的恶性火灾，教训极其深刻，应引起我市的高度警惕。
一、消防自动报警、自动灭火设施失灵，整个建筑无防火致使火灾在初起时未被控制而蔓延扩大。起火的地下二层无自动报警、灭火设施、无防火分区火势在存放大量家具等可燃物的情况下，大面积燃烧，烟火迅速从楼梯入口向上蔓延。
二、敞开式楼梯成了“拨火烟窗”，是火灾时烟火蔓延的途径。烟火从东南角、西北角向上蔓延，因
二、三层入口处用木板封闭，不通风，浓烟迅速涌入四楼歌舞厅敞开的入口，充满整个歌舞厅，高浓度的烟气造成大量人员在短时间内窒息。
三、四个敞开式楼梯中仅有东北楼梯未上锁，其余三个均锁闭，致使人员无法逃生。如果烟雾较轻的南面两个楼梯未上锁，被困人员将可能经此逃生。现场观察表明，火灾中未上锁的东北楼梯烟熏痕迹最重，是烟火蔓延的主要途径，根本无法从此处疏散。
四、违章建筑等造成通道不畅，严重影响火灾扑救。由于北侧小广场入口处存在违章建筑，通道狭窄且停放大量自行车，消防车接近、停靠困难，尤其是曲臂车被迫等其他消防车退出再接近大楼，贻误了灭火救人时机。商厦西侧搭建的商铺也影响了登高救人灭火。
五、消防装备落后难以快速灭火救人。防火隔热服、空气呼吸器数量不足，一线灭火救人的消防队员在剧烈浓烟、高温、个人照明设备基本失去作用的情况下，无法迅速冲入火场判明情况并迅速救人。缺少15米金属拉梯也给登高救人造成困难。
六、电焊施工人员无证上岗，未采取安全防范措施，违章施工导致火灾发生。
七、商厦消防管理薄弱。从起火至报警时间长达约2小时，在电焊工逃离现场后，商厦没有人发现烟雾并报警，更没有人通知舞厅工作人员组织疏散，致使失去最佳逃生时机。
八、四楼歌舞厅违反公安部《公共娱乐场所消防管理规定》未设单独防火分区和安全疏散通道。
九、消防监督部门多次责令整改火灾隐患，始终未能有效整改。消防部门多次发出《重大火险整改通知书》责令整改，12月1日专题报市政府要求对商厦停业，但商厦仍违章装修，违章经营。
十、职工群众消防安全意识不强。火灾发生后，报警者向110报警而未向119报警。烟雾刚窜至四楼时，由于舞厅内人员较多(约400余人)，空气原本混沌，对少量烟雾掉以轻心，当涌入大量浓烟时场面惊慌混乱，已是逃生无门;群众对救生气垫等消防救生措施不敢尝试使用。
案例编号：0002 案例名称：辽宁阜新艺苑歌舞厅火灾 危机类型：事故灾害
案例摘要：1994年11月27日13时28分，辽宁省阜新市艺苑歌舞厅发生重大火灾，造成233人死亡，20人受伤，烧毁建筑面积180平方米，烧毁音响、灯具、座椅、沙发和饮料食物等物品，直接财产损失12.8万元。火灾原因是舞客邢胜利将点烟时未熄灭的报纸卷塞入破损的沙发洞内，引燃沙发所致。 起因物：固体物质(皮毛) 案例信息：
一、艺苑歌舞厅基本情况。
该歌舞厅原系阜新市评剧团的排练厅，建于1974年，为单层砖木结构建筑(砖墙、木门窗、木人字房架)房顶为石棉瓦，属三级耐火等级。该舞厅分为大厅主体建筑和附属偏厦两部分。主体建筑长盟.6米，宽11.2米，高7.5米，建筑面积253平方米;南侧偏厦长20.4米，宽2.45米，高2米，建筑面积50平方米。总建筑面积303平方米。
舞厅设有南、北两个出口。北面出入口面临大街，为入场门，内门宽0.8米，外门宽0.87米，内、外门口均有一个5步台(每步0.2米)。南面出入口为太平门，通向院内，宽1.8米，发生火灾前，该门上拴挂锁。在北墙与南墙上方各有6个距地面3.5米高的窗户，这些窗户全被封在吊顶上。南段偏厦耳房高2米，设有4个窗户，全装有铁栅栏。该舞厅产权属阜新市评剧团，1992年7月租赁给王文忠(原海州矿电务段职工，男，41岁)个人承包经营。
1994年5月，王文忠对该歌舞厅进行装修(未办理建审手续)。大厅吊顶采用胶合板、帖顶纸，墙壁为化纤装饰布;该歌舞厅靠墙壁放置沙发80余个，沙发表皮为人造革面料，内垫为聚氨脂泡沫。经试验，舞厅选用的化纤装饰布极易燃烧，燃烧时产生大量有毒烟雾，并伴有带火的熔滴;电器线路采用截面为4平方毫米铝芯和铜芯塑料线，电线未穿阻燃管或金属管;该舞厅太平门及出入口未设疏散指示照明和应急照明灯。 案例处理：
1994年11月27日13时30分，辽宁省阜新市艺苑歌舞厅发生特大火灾。市公安消防支队于13时37分接到报警，先后调动了3个公安消防中队和1个企业专职消防队，14台战斗车，85名指战员参加灭火战斗，13时50分大火被扑灭。 案例思考： 经验与教训：
1. 当地政府未能正确处理好发展经济与消防安全的关系;
2. 有关主管部门缺少社会消防安全责任意识。阜新市文化局及市评剧团作为该舞厅的管理部门，忽视消防安全工作，没有认真贯彻执行国家及省有关文化娱乐场所消防安全管理的各项规定。发放证照的文化、工商、公安等有关管理部门缺乏协调，造成工作漏洞。
3. 企业自身管理混乱，严重违反消防法规。该歌舞厅的消防管理工作极其混乱，业主片面追求经济效益，不经公安消防机构审批和验收，擅自对歌舞厅进行改造装修，并大量使用易燃材料;舞厅出入口狭窄，未设置应急照明，并在营业时将安全出口上栓挂锁;该舞厅审批定员为140人，但经营中长期超员，起火时厅内人员多达300余人，且现场无人组织疏散。业主严重忽视消防安全，违反消防法规是造成这起恶性火灾的主要原因。 案例编号：0003 案例名称：京珠高速半挂大货车追尾---大宝山隧道槽罐车二甲苯剧燃 危机类型：事故灾害
案例摘要：京珠高速半挂大货车追尾---大宝山隧道槽罐车二甲苯剧燃，造成两人死亡，5人住院治疗。 起因物：气体类--(甲烷) 案例信息：
2008年5月4号零时左右，,在京珠高速公路南行K141公里大宝山隧道口,一辆载有化学危险品“二甲苯”的槽罐车被一辆半挂大货车追尾相撞,事故造成危险品泄漏并剧烈燃烧,两人被当场烧死,另有5人吸入浓烟需送院治疗。
救援官兵到达现场后,只见运载化学危险品事故车和半挂大货车正剧烈燃烧,火势异常猛烈,并散发出大量足以令人窒息的滚滚浓烟;而装有化学危险品槽罐车从车头到车尾已被烧得不成形,罐体更被烧得通红,随时有爆炸的危险。 案例处理：
4日凌晨零时15分许,韶关市曲江区消防大队接到救援出动命令后,立即派出1辆指挥车、4辆消防车和18名消防官兵火速赶赴火灾现场。
有关部门立即启动了隧道火灾交通事故紧急处置预案,高速公路交警和路政部门迅速封闭现场,并及时将隧道内的其他车辆和群众疏导到安全地带。交警部门随后在京珠高速沙溪和翁城等收费站实施南北行车辆分流等交通管制措施。由于事故现场隧道受损严重,交警部门封闭了大宝山南行隧道,引导南行车辆借道北行隧道通行,北行隧道内实施双向通车。
案例编号：0004 案例名称：2005年“12.15”辽源市中心医院火灾 危机类型：事故灾害
案例摘要：2005年12月15日，辽源市中心医院发生特大火灾事故，造成37人死亡、95人受伤，过火面积5700余平方米，直接经济损失821.9万元。事故发生原因是中心医院配电室电缆沟内发生电缆短路故障引燃可燃物。 起因物：带电火灾 案例信息：
(一)基本情况
吉林省辽源市中心医院位于辽源市龙山区东吉大路150号，二级甲等综合医院，隶属辽源市卫生局，占地面积6.2万平方米，院内有四个医疗、住院区和环廊园林门诊楼、综合楼等，建筑物由“通廊”相互连接，总建筑面积4.3万平方米。起火建筑为中心医院用于医疗、住院的一至四区，建筑面积13923平方米。其中：
一、
二、三区建于1962年，系三层三级耐火等级(砖木结构)建筑物，建筑面积10323平方米，设有急诊室、CT室、ICU、透析、病理、预防、康复、手外科、妇科、耳鼻喉、普外、胸外、手术室、儿科、脑外等15个科室;四区建于1987年，系四层二级耐火等级(砖混结构)建筑物，建筑面积3600平方米，设有骨科、循环、血液、神经内科、眼科和住院部等6个科室;综合楼建于2002年，系九层二级耐火等级建筑物，建筑面积6800平方米，设有高干病房和办公区。
该医院共有职工735人，床位686张。当日医院登记入住病人235人，值班医护人员80人，陪护、探视人员200余人。
(二)事件发生过程：
2005年12月25日，该院第一次因主电源供电电缆短路，导致全院停电的时间是16时10分许，当值班电工将配电室切换装置手动切换到备用电源并恢复供电约五分钟左右，即发现配电室电缆沟内传出爆鸣声，并随即从电缆沟内蹿出浓烟、火焰，配电室内切换柜、主受柜、负载配电柜、电容柜都相继起火燃烧，火势迅速经门窗蹿向走廊和上面楼层。当班电工随即大喊“起火了”，并跑向大楼外东侧100余米处的变压器拉闸断电。约16时30分，该院总务科长赵永刚向分管后勤的李明明副院长报告火情，并问“是否报警”，李怕“消防队来后出水损坏设备、打碎玻璃”，甚至“以为着不起来”，而吩咐“先不要报警”。直至眼看火势已蔓延扩大，该副院长才于16时57分55秒用手机报警(辽源市消防调度指挥中心电脑显示)，但已失去救人和灭火最佳时机。 案例处理：
16时57分55秒，辽源市公安消防支队119调度指挥中心接到报警电话后，立即调派市区龙山、特勤、西安、电厂公安消防中队、辽源矿务局专职消防队、东辽和东丰两县公安消防中队共26辆消防车、123名指战员赶赴现场进行扑救。总队接到报告后，又及时调集了邻近的长春、四平、通化三市公安消防支队共20台消防车、100名官兵赶赴现场进行增援。成立了火场指挥部，将“救人第一，全力抢救疏散被困人员”作为火场主要方面，并划分6个作战区域，全面展开救人行动及灭火救援工作。
21时30分，火场指挥部命令所有力量，对医院所有房间进行搜救，全力扑救残火。22时20分，第一次搜救工作结束，搜救出22具遇难人员尸体残骸。23时许，大火被彻底扑灭。23时05分至16日2时25分，指挥部又组织参战力量连续进行了3次拉网式搜救工作，又搜救出部分尸体残骸。16日4时，指挥部第5次组织消防、武警和卫生部门力量对现场进行了再次清理，又搜救出少量的遇难者肢体。中午12时，指挥部又组织了300多名驻军官兵，对现场进行最后清理，未发现遇难者尸体。至此，搜救工作全部结束。
经火灾事故调查技术组及专家组对现场反复勘验和当地公安机关询问调查，大量痕迹物证和鉴定结果证明，这起火灾的起火部位位于该院门诊楼东侧二层配电室内。起火点位于配电室南侧电缆沟内距西墙200cm、距南墙55cm处。起火原因系配电室电缆沟内2号部位电缆短路引燃可燃物所致。此次特大火灾共造成37人死亡(男性16人、女性21人)，其中，当场死亡22人，送往医院经抢救无效死亡15人;95人受伤(其中，男性51人，女性44人;重伤46人)。过火面积5700余平方米。直接财产损失821.9万余元。 案例思考：
1、 一是伪劣产品、违章施工直接导致了火灾事故的发生。
2、 火灾报警晚。
3、 建筑物耐火等级低;
4、 火灾荷载大;
5、受困病患行动不便，疏散困难
案例编号：0005 案例名称：吉林市中百商场2.15特大火灾事故 危机类型：事故灾害
案例摘要： 2004年2月15日 ，吉林省吉林市中百商厦发生特大火灾事故，54人在事故中丧生，70多人受伤，过火面积 2040平方米 ，直接经济损失约426万多元。由于雇工于洪新当日9时许在向3号库房送纸板时，将嘴上叼着的烟头掉落在库中，引燃地面上的纸板纸屑等可燃物引起的。 案例信息：
中百商厦全称为中百商厦长春路批发市场，位于吉林市长春路53号，坐北朝南正向建设，面向长春路。该建筑1993年3月兴建，1995年1月竣工投入使用;整体四层，其中一层层高 6米 ，在中间 3米 处设有一圈回廊(设置摊位);长 53.3米 ，一层宽 20.3米 ，高 20.65米 ，总面积 4328平方米 ;框架结构，耐火等级为二级;设有两部疏散楼梯，每个楼梯净宽为 3.3米 ，总疏散宽度为 6.6米 ;一层设有安全出口3个，直通室外。楼内安装墙壁消火栓8个，一至三层有火灾自动报警器，配备有疏散指示标志7个(现场残存)和应急照明5个(现场残存)、干粉灭火器各部位共配备36个(另在后院铁笼内外存有23个报废的)、10樘防火卷帘及1个 90立方米 的消防水池等消防设施设备，并制定有消防安全应急预案。
该商厦属国有商业企业，现在隶属于吉林市商委，有在册职工200人，在岗职工20人，采取出租铺面方式经营。一层(含回廊)、二层为商场，主要经营食品、日杂、五金、家电、钟表、鞋帽、文体用品、化妆品、箱包、针织、服装、布匹、床上用品、工艺品、小百货等;三层为洗浴;四层为舞厅和台球厅，共有业户146户(其中有档案合同的132户，无档案合同的14户)，发生火灾的楼内有业主150人，中百职工7人。 危机处理：
2月15日 11时许，中百商厦北侧锅炉房锅炉工李铁男(别名李铁成)发现毗邻的中百商厦搭建的3号库房向外冒烟，于是便找来该库房的租用人——中百商厦伟业电器行业主焦淑贤的雇工于洪新来用钥匙打开门锁，发现仓库着火。他们便用锹铲雪和喊人从商场几个楼层取来干粉灭火器来扑救，未能控制火势。火灾突破该库房与商厦之间的窗户蔓延到营业厅。此时营业厅内人员只顾救火和逃生，没人向消防队报警。据吉林市消防调度指挥中心电脑记录证实，直到11时28分，消防队才第一次接到报警(经查，报警人系吉林勘测设计院员工吕焱华，他路过中百商厦南面的长春路时，看到中百商厦着起火来，用手机挂119电话报的警)。消防调度指挥中心首批命令4个中队出警。距离火灾现场最近的长春路消防中队5台消防车行至途中，看到整个中百商厦已被浓烟笼罩，当即向支队调度室报告。支队立即命令市区所有11个消防执勤中队和支队机关全体人员以及中油吉化集团公司消防支队赶赴火场，并同时报告市公安局指挥中心和120急救中心。从11时32分首批5台车到达现场展开救援开始，到11时50分左右，相继共有60台消防车、2台曲臂举高车、吉化消防队1台直臂云梯车、320名消防指战员到达现场。在部署力量，控制火势向上和周围蔓延的同时，采用 9米 、 15米 拉梯，挂钩梯连挂，救生绳，举高车和云梯车等工具强行内攻，并组织消防队员冒着烟火登楼疏散和奋力抢救受困人员，共抢救出190多人(包括死伤人员)。与此同时，有500多名公安干警、100多名医护人员和24 辆救护车，参加了救援行动。现场组成了扑救组、救护组、秩序维护组、现场调查组、信息综合组。市委、市政府、市公安局领导亲临现场组织救援工作。经过各方全力奋战，火灾于15时30分被彻底扑灭。之后，又反复认真细致地对现场进行了清理。
2月16日 晚，国务院调查组宣告成立，组成了以公安部消防局政委陈家强为组长，商务部商政司副司长霍建国、公安部消防局高级工程师杨志杰、吉林省公安厅消防局局长周峰为副组长，公安部火灾调查专家小组成员和公安部消防局、国家安全生产监督管理局、吉林省总工会、内贸办、公安厅消防局等11名人员为成员的技术组，负责调查中百商厦经营组织情况、消防设备设施状况、火灾事故发生和扑救经过、火灾直接原因、人员伤亡、直接经济损失等事实。
第三篇：新编煤矿重特大事故典型案例专家点评集
新编煤矿重特大事故典型案例专家点评集 图书作者:编委会
出 版 社: 煤炭工业出版社 册数规格:全四卷16开精装 定价:1080元 优惠价：480元
新编煤矿重特大事故典型案例专家点评集 详细目录
第一编 煤矿瓦斯(含瓦斯与煤尘)爆炸事故专家点评 案例1 贵州省平坎县亮子煤窑″1. 2″瓦斯爆炸事故 案例2 吉林通化八道江矿″1. 5″立井瓦斯爆炸事故 案例3 广西忻城县古蓬镇凌头村个体联办小井“1.11″瓦斯爆炸事故
案例4云南省镇雄县沙沟煤矿“1.12 ”瓦斯爆炸事故 ……
第二编 矿井瓦斯中毒、窒息事故专家点评
案例1：辽宁阜新矿务局王营矿″1.10″瓦斯窒息事故 案例2：辽宁省锦西市建昌县王信个体煤矿“1.12″一氧化碳中毒事故
案例3：内蒙石自治区包头市棒元沟煤矿“3. 7″一氧化碳中毒事故 ……
第三编 煤与瓦斯突出事故专家点评
案例1：重庆天府矿务局刘家沟煤矿“3.3 ”煤与瓦斯突出事故 案例2：湖南白沙矿务局红卫煤矿“3. 24”煤与瓦斯突出事故 案例3：湖南省冷水江市錾子口煤矿″7. 23″煤与瓦斯突出事故 案例4：重庆中梁山矿务局北矿“7 .28〃煤与瓦斯突出事故 ……
第四编 煤尘爆炸事故专家点评
案例1：四川省永川县桂花煤矿″4.13”煤尘爆炸事故 案例2：河北省唐山市古冶煤矿西井“12.11 ″煤尘爆炸事故 案例3：黑龙江鸡西矿务局东海煤矿小井“1.10”煤尘爆炸事故 案例4：湖南省湘潭市列家桥煤矿“3.7”煤尘爆炸事故 ……
第五编 矿井火灾事故专家点评
案例1：江西省宜春市磨山下煤矿“2. 28”火灾事故 案例2：内蒙包头郊区国庆乡杂怀沟煤矿“11. 9”火灾事故 案例3：安徽省皖北矿务局刘桥一矿“12 .22”火灾事故 案例4：北京矿务局大台煤矿“5 .14″火灾事故 ……
第六编 矿井水灾事故专家点评
案例1：湖北省辰溪县板桥乡塘里村突塘湾煤矿“1.29″透水事故 案例2：黑龙江省村镇建设开发公司煤矿“6.12”透水事故 案例3：安徽淮北矿务局芦岭煤矿“6.13”透水事故 案例4：贵州省遵义煤矿三号井“6. 20″透水事故
案例5：河南省平顶山鲁山县梁洼五 七煤矿“8.26″透水事故 ……
第七编 煤矿顶板事故专家点评
案例1：辽宁阜新矿务局五龙煤矿“1. 25″运输巷冒顶事故 案例2：江苏徐州矿务局张集矿“3.28”大巷冒顶事故 案例3：江苏徐州矿务局庞庄矿“4. 25″运输巷掘进冒顶事故 案例4：山东临沂市小庄子煤矿“7. 3″残采工作面冒顶事故 ……
第八编 矿井爆破事故专家点评
案例1：黑龙江鸡西矿务局小恒山矿″4. 2″火药爆炸事故 案例2：辽宁阜新矿务局五龙矿“9. 8″爆破崩人事故 案例3：江苏徐州矿务局韩桥矿“3. 22“爆破崩人事故 ……
第九编 矿井运输提升事故专家点评
案例1：黑龙江鸡西矿务局东海煤矿“2. 2″跑车事故 案例2：辽宁阜新矿务局五龙矿“2.17”轨道下山带绳跑车事故 案例3：河南省新安县渠里煤矿“2 .24”斜井跑车事故 ……
第十编 矿井机电事故专家点评
案例1：吉林辽源矿务局建井工程处“4.12”辽源煤校教学楼触电事故
案例2：辽宁阜新矿务局高德煤矿“4.15”选煤厂带式输送机绞伤人事故
案例3：辽宁阜新矿务局王营煤矿“5. 27”带式输送机伤人事故 ……
第十一编 矿山救护队自身伤亡事故专家点评 案例1：山东兖州矿务局杨村矿救护队“6.6”窒息事故
案例2：江西乐平矿务局救护大队处理东方红煤矿“10.10”火灾事故救护队自身伤亡事故
案例3：新疆第四建筑工程公司布尔碱煤矿“3.14″救护队自身伤亡事故
案例4：山西大同矿务局晋华宫矿“10.27”瓦斯爆炸事故中救护 队自身伤亡事故 ……
第十二编 煤矿其他事故专家点评
案例1：河南省巩县河西煤矿“3.27”泥石流涌出事故
案例2：江苏徐州矿务局建安处“9.4”二0一工区高空坠落事故 案例3：浙江省桐庐县凤川乡竹桐坞煤矿“11.24”坍塌事故 案例4：湖南资兴矿务局唐洞矿“1.19”机车电瓶箱甩下伤人事故
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第四篇：某煤矿特大瓦斯爆炸事故案例分析
龙岩学院
资源工程学院 矿井瓦斯防治作业
姓 名：康奇珍 学 号：2010091525 班 级：采矿工程 年 级: 2010级
某煤矿特大瓦斯爆炸事故案例分析
某年某煤矿发生一起特大瓦斯爆炸事故，14人死亡。矿井通风方式为分区抽出式，矿井需要总风量4700M2/min，总入风量5089M2/ min，总排风量5172M2/min。该矿2000年经瓦斯等级鉴定为低瓦斯矿井。事故地点位于-水平某采区左翼已贯通等移交的准备采煤工作面。事故调查组确认这是一起特大瓦斯爆炸责任事故，其中事故的原因是：
1、事故直接原因： 两掘进工作面贯通后，回风上山通风设施不可靠，严重漏风，导致工作面处于微风状态，造成瓦斯积聚;作业人员违章实验放炮器打火引起瓦斯爆炸。(不安全状态，不安全行为)
2、事故间接原因(为什么会有不安全状态，不安全行为) (1)安全管理松散，安全责任制不落实。两掘进工作面贯通后，矿各级领导没有按照《煤矿安全规程》规定对巷道贯通和贯通后通风系统调整实施现场指挥。风门没有专人管理，致使风门打开，风流短路，造成准备采煤工作面微风，导致瓦斯积聚。
(2)瓦斯检查制度不健全，瓦斯检测员漏岗、漏检。没有制定瓦斯检测员交接制度，没有按规定检查瓦斯、漏检、假检。在没有对工作面进行瓦斯检查情况下，违章指挥工人进入工作面作业。
(3)违规作业。贯通后的通风系统构筑物未按设计规定材质要求安设木质调风门，而是设挡风帘，漏风严重，造成准备工作面风量不足。
(4)“一通三防”管理工作混乱。瓦斯检测员未经矿务局培训就上岗作业;瓦斯日报无人检查和查看，记录混乱;通风调度水平低下，不能协调指挥生产。
(5)技术管理不到位。巷道贯通和通风系统调整计划与安全措施等，矿总工程师未按规程规定组织有关人员进行审批，导致作业规程编制内容不全，无针对性安全措施和明确的责任制，无法指挥生产。
(6)安全投入不足。全矿共有9个作业地点，仅有14台便携式报警仪使用，全矿无瓦斯报警矿灯，二道防线不健全。
(7)采煤工作面接续紧张，导致只注意进尺，不注意安全，无规程作业，违章指挥现象经常发生。
问题：
1、请回答这次事故调查组如何组成和伤亡事故调查的基本程序 ?
2 答: 由省煤矿安全监察机构组织煤炭、公安、监察、工会及相关专家组成事故调查组进行调查。
(1)对事故现场进行处理 (2)收集有关物证和事故材料; (3) 对事故相关人员进行调查; (4)对现场进行必要拍摄或照相，绘制事故图; (5)对事故原因进行分析; (6)对事故提出处理意见和整改措施
(7)编写事故调查报告;
2、请阐述这次瓦斯爆炸发生的条件和预防的主要技术方法? 答:
引起瓦斯爆炸必须具备三个条件：
1.、一定浓度的瓦斯;
2、一定温度的引火源;
3、足够的氧。 预防瓦斯爆炸的主要技术方法：
1、防止瓦斯积聚;
2、杜绝井下火源和危险性火花;
3、采取隔、抑爆技术措施。
3、请根据事故调查组分析的事故原因，为该矿拟订事故整改和预防措施? 答: 事故整改:
该采区左翼工作面要立即停产整顿，对通风系统进行调整，待系统稳定后，组织测风员和瓦斯检测员进行风量测定和瓦斯浓度测定，风量和瓦斯浓度均符合《煤矿安全规程》后，方可移交生产。 预防措施: (1)加强瓦斯管理，健全瓦斯管理制度。 (2)要加强重点瓦斯工作面管理工作。
(3)要加强对采掘工作面的瓦斯鉴定工作。
(4)要增加矿井安全投入，健全瓦斯检测的“二道防线”，确保安全生产。 (5)加强安全技术培训工作。 (6)加强矿井通风技术力量。
(7)合理组织生产，杜绝违章指挥现象。
第五篇：案例分析27、港商独资玩具厂特大火灾事故分析事故原因
案例分析
27、港商独资玩具厂特大火灾事故分析事故原因
×年×月×日，某港商独资工艺玩具厂发生特大火灾事故，死亡84人，伤45人，直接经济损失达260余万元。该厂多处违反消防安全规定。对于消防部门所发“火险整改通知书”，未认真整改，留下重大火灾隐患，通过所在地镇政府的关系等取得了整改合格证。该厂厂房是一栋三层钢筋混凝土建筑。一楼为裁床车间，内用木板和铁栅栏分隔出一个库房。库房内总电闸的保险丝用两根铜丝代替，穿出库房顶部并搭在铁栅栏上的电线没有用套管绝缘，下面堆放了2米高的布料和海绵等易燃物。电线绝缘老化，短路产生火花。二楼是手缝和包装车间及办公室，一间厕所改作厨房，内放有两瓶液化气。三楼是车衣车间。该厂实施封闭式管理。厂房内唯一的上下楼梯平台上还堆放杂物;楼下4个门，2个被封死，1个用铁栅栏与厂房隔开，只有1个供职工上下班进出，还要通过一条0.8米宽的通道打卡;全部窗户外都安装了铁栏杆加铁丝网。起火原因是库房内电线短路时产生的高温熔珠引燃堆在下面的易燃物所致。起火初期火势不大，有工人试图拧开消火栓和用灭火器灭火，但因不会操作未果。在一楼东南角敞开式货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速蔓延至
二、三楼。一楼工人全部逃出。正在二楼办公的厂长看到火灾后立即逃生。
二、三楼约300多名工人，在无人指挥情况下慌乱逃生。由于要下楼梯、拐弯、再经打卡通道才能逃出厂房。路窄人多，浓烟烈火，致使人员中毒窒息，造成重大伤亡。
一、单项选择题
1.火灾发生时，厂长应( )。
A.立即逃生
B.立即组织工人疏散
C.立即指挥灭火
D.立即报告火灾情况
2.根据《安全生产法》和《消防法》有关规定，追究该厂( )。
A.电工的法律责任
B.车间负责人的法律责任
C.主要负责人的法律责任
D.保卫人员的法律责任
二、多项选择题
3.该厂不符合安全生产的条件包括( )。
A.库房内总电闸的保险丝用两根铜丝代替
B.厂房内唯一的上下楼梯平台上堆放杂物
C.楼下只有1个职工上下班进出(打卡)通道
D.
二、三楼约300多名工人同时工作
4.由上述可以看出，该厂( )。
A.该厂没有履行安全生产职责
B.楼房不适合于作为生产工艺玩具的厂
C.平时缺乏安全管理及安全教育
D.采用不正当方法取得消防整改合格证
三、简答题
5.试根据上述材料，分析火灾的直接原因。
6.试根据上述材料，分析火灾造成重大人员伤亡的主要原因。
参考答案：
1.B
2.C
3.ABC
4.ACD
5.直接原因是库房电线短路引燃易燃物而蔓延成灾。
6.一楼裁床车间内设置库房，用可燃物(木板)隔开;加之厂房平时没有安全防火教育培训，工人自救能力差，是火灾迅速蔓延扩大的主要原因。该厂违反消防安全一系列规定(如安全出口、疏散通道等)，使得发生火灾时，工人无法迅速撤离，是造成重大人员伤亡的主要原因。
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