质量事件调查报告

2022-07-28

根据工作的内容与性质，报告划分为不同的写作格式，加上报告的内容较多，很多人不知道怎么写报告。以下是小编整理的关于《质量事件调查报告》的文章，希望能够很好的帮助到大家，谢谢大家对小编的支持和鼓励。

第一篇：质量事件调查报告

医疗质量安全事件报告制度

叶毓安西医内儿科诊所医疗质量安全事件报告制度为保证医疗安全，提高医疗服务质量，减免各类医疗纠纷，根据卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》精神了，结合本诊所实际情况规定如下：

一、报告要求

1、医务人员医疗活动中发生或发现医疗质量安全事件时，应立即报告当班医生，当班医生调查，核实后报告诊所负责人。

2、诊所负责人通过电话、传真、网络直报等形式在规定时限内向有关卫生行政部门报告。

二、医疗质量安全事件的报告时限如下：

一般医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之日起15日内，上报有关信息。重大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起12小时内，上报有关信息。特大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起2小时内，上报有关信息。

三、医疗质量安全事件实行逢疑必报的原则，医疗机构通过以下途径获知可能为医疗质量安全事件时，应当按照本规定报告：

(一)日常管理中发现医疗质量安全事件的;

(二)患者以医疗损害为由直接向法院起诉的;

(三)患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定的;

(四)患者以医疗损害为由申请人民调解或其他第三方调解的;

(五)患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全事件的情况。

四、医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。

五、根据对患者人身造成的损害程度及损害人数，医疗质量安全事件分为三级：

一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。

重大医疗质量安全事件：

(一)造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍;

(二)造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。特大医疗质量安全事件：造成3人以上死亡或重度残疾。十六条对于涉及医疗事故争议的医疗质量安全事件，应当按照《医疗事故处理条例》的相关规定处理。

六、对于涉及医疗事故争议的医疗质量安全事件，应当按照《医疗事故处理条例》的相关规定处理。

七、本规定所称医疗质量安全事件不包括药品不良反应及预防接种异常反应事件。有关药品不良反应及预防接种异常反应事件报告，按照相关规定执行。

第二篇：医院医疗质量安全事件报告制度

为建立健全医疗质量安全事件报告制度，提高医疗质量安全事件信息报告的质量和效率，指导各科室妥善处置医疗质量安全事件，推动持续医疗质量改进，切实保障医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》《医疗质量安全事件报告暂行规定》等法律、法规，制定本制度。

一、报告要求

(一) 医务人员在医疗活动中发生或发现存在医疗质量安全事件时，应立即报告科主任，科主任调查核实后立即报告医务部，各科室向医务部报告实行电话及书面上报。医务部将有关情况如实汇报给分管院长及院长，经院长批示后，通过电话、传真或网络直报在规定时限内向上级主管部门报告。

(二)根据对患者人身造成的损害程度及损害人数，医疗质量安全事件分为三级：

1、一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。

2、重大医疗质量安全事件： (1)造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍;(2)造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。

3、特大医疗质量安全事件：造成3人以上死亡或重度残疾。 (三)医务部负责医疗质量安全事件信息报告工作，医院为医疗质量安全事件信息报告工作提供电脑、外网等必要的物质条件支持，并配备专职或兼职工作人员。 (四) 发生或发现存在医疗质量安全事件上报时限：

1、医院向上级卫生行政部门上报时限如下：

一般医疗质量安全事件：应当自事件发现之日起15日内，上报有关信息。

重大医疗质量安全事件：应当自事件发现之时起12小时内，上报有关信息。

特大医疗质量安全事件：应当自事件发现之时起2小时内，上报有关信息。

2、各科室在半小时内电话向医务部上报，书面上报时限如下：一般医疗质量安全事件：应当自事件发现之日起2天内，上报有关信息。

重大医疗质量安全事件：应当自事件发现之时起2小时内，上报有关信息。

特大医疗质量安全事件：应当自事件发现之时起半小时内，上报有关信息。

(五) 医疗质量安全事件实行逢疑必报的原则，医院通过以下途径获知可能为医疗质量安全事件时，应当按照本规定报告：

1、日常管理中发现医疗质量安全事件的;

2、患者以医疗损害为由直接向法院起诉的;

3、患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定的;

4、患者以医疗损害为由申请人民调解或其他第三方调解的;

5、患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全事件的情况。 (六)医院配合卫生行政部门对上报的医疗质量安全事件或者疑似医疗质量安全事件的报告完成初次报告、核对后，应当根据事件处置和发展情况，及时补充、修正相关内容。

二、事件调查处理

(一)发生医疗质量安全事件或者疑似医疗质量安全事件后，医务部配合科室积极采取措施，并对患方进行耐心细致的解释工作，避免、减少医疗质量安全事件可能引起的不良后果，维持好正常的医疗持续。 (二)科室配合医务部做好事件调查处理工作，认真查找事件的性质、原因，制定并落实有针对性的改进措施，分析整改成效，院科两级进行资料汇总。

三、监督管理

(一)医务人员瞒报、漏报、谎报、缓报医疗质量安全事件信息或对医疗质量安全事件处置不力，造成严重后果的，经医院医疗质量安全管理委员会讨论后给予相应处罚。

(二)医疗质量安全管理委员会根据医疗质量安全事件审评制度，针对医疗质量安全事件查找本单位在医疗质量安全管理上存在的漏洞和薄弱环节，切实加以改进，对改进情况按照规定由医务部向卫生行政部门报告。

(三)对认真执行医疗质量安全事件报告制度，准确上报医疗质量安全事件信息，调查处理及时，整改有力，医疗质量安全水平有显著提高的科室，可予表扬和奖励，并对发生的医疗质量安全事件所造成的不良后果不予追究责任。 (四)将医疗质量安全事件报告制度执行情况纳入每月的院科两级综合目标考核内容。

四、附则

(一)医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。

(二)医务部负责全院医疗质量安全事件信息报告管理工作。 (三)各科室应当按照本制度报告医疗质量安全事件信息，不得瞒报、漏报、谎报、缓报。

(四)本制度所称医疗质量安全事件不包括药品不良反应及预防接种异常反应事件。有关药品不良反应及预防接种异常反应事件报告，按照相关规定执行。

(五)本制度所称卫生行政部门对医疗质量安全事件信息的核对，是指卫生行政部门对医疗质量安全事件信息及时性、完整性的核对，不涉及事件性质、原因、责任等。

第三篇：42省道四标梁板质量事件调查报告

42省道磐安县下葛至潘潭段改建工程四标梁板质量事件调查报告

42省道磐安县下葛至潘潭段改建工程四标项目部原计划2014年2月25日进行梁板吊装，但在2014年2月20日对梁板的检查中，施工单位和监理单位发现溪文三号桥梁板原设计为16m跨径斜交首夹角70°，梁端尾夹角110°，但实际施工的梁板梁端首夹角110°，尾夹角70°，至此才发现梁板浇筑出现了严重的技术失误。

事件发生后，根据《建设工程质量管理条例》第五十二条之规定，我县成立了由县交通局、县交通工程质量安全监督站、42省道磐安县下葛至潘潭段改建工程指挥部人员组成的事件调查组。事故调查组通过现场勘查、调查取证，初步查清了事故原因、性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议和整改防范措施。

一、事故基本情况

(一)事故单位基本情况

溪文桥位于42省道磐安县下葛至潘潭段改建工程第三合同段内。桥梁设计标准为四车道一级公路，设计速度60km/h，桥梁宽度11.25米，溪文3号桥(右线)桩号为YK12+851.0，5×16米，全长92.04米，溪文3号桥(左线)桩号为ZK12+846.0，6×16米，全长108.04米。溪文3号 1 桥第一片梁板于2013年8月13日开始浇筑，2014年1月4日浇筑完成，由磐安县42省道改建工程建设指挥部负责建设，浙江交通规划设计研究院设计，天环建设集团有限公司42省道磐安县改建工程4标段项目部承建，金华市通达交通工程监理有限公司监理。

(二)事故发生经过及采取的措施情况

溪文3号桥99片梁板没有用于该工程。

(三)直接经济损失情况

根据测算，99片梁板均不能于该工程，直接经济损失约159.4万元。

二、事故发生原因和事故性质项目部方面：

1、施工单位对质量不重视，自检程序不到位，质检程序没有履行，没有达到班组(熊映平)自检、技术主管(刘翔、郭陈涛)检查、质检负责人(陈琛)专检、总工(李国军)全面把关的四级质保体系;

2、现场技术主管自身素质不高，责任心不强。项目部里面的技术人员多为外聘，责任心不强。部分技术人员因自身素质不高，发现不了问题，解决不了问题。

3、项目部桥梁技术人员更换频繁，技术衔接、交接存在问题。梁场先后由宋谋华、刘翔、郭陈涛负责，相互没有衔接到位。监理办方面：

监理旁站虽然到位，但检查中仍存在死角，还不够仔细。施工过程中监理只是简单交代了梁场主管施工技术人员要注意角度，以为施工单位肯定会去落实，六冲口桥、罗家桥、金钩桥等三座桥梁板在浇筑时都没有出错，想当然的认为后面的也不会出错了，把问题看简单了。现场监理陈阳明在旁站过程中不够仔细，着重去检查梁板钢筋的规格、数量、尺寸、间距等，没有检查角度这方面的问题。路桥专监吴泽新在巡视过程中也没有发现梁板角度问题。

间接原因是施工单位质保体系落实不到位，质量管理措施不力，施工过程中质量控制不到位，对梁板质量性质认识不足、重视不够;监理公司派驻的现场监理陈阳明工作不到位;磐安县42省道改建工程建设指挥部对施工方和监理方的监管不到位。

事故性质：经事故调查组查明，建议对42省道磐安县下葛至潘潭段改建工程四标梁板事件按一起“质量问题”处

3 理。

三、事故责任分析和处理意见

(一)天环建设集团有限公司42省道磐安县改建工程4标段项目部质量体系落实不到位，没有按规定进行严格自检，质量管理措施不力是造成事故发生的主要原因之一，在本起事故中负有主要责任，建议依据浙江省人民政府300号令《浙江省交通建设工程质量和安全生产管理办法》第47条规定处5000元至20000元的罚款、第48条规定处以10000元至50000元罚款，合计处以15000元至70000元罚款。

(二)天环建设集团有限公司42省道磐安县改建工程3标段项目部项目部技术总工李国军未按照有关规定抓好质量管理制度，质量管理措施不力，也是造成质量事件发生的主要原因之一，在本起事故中负有领导责任，建议依据《建设工程质量管理条例》第73条处以750元至7000元的罚款，因李国军已辞职，罚款数额由天环建设集团有限公司42省道磐安县改建工程3标段项目部项目部代交。

(三)天环建设集团有限公司42省道磐安县改建工程3标段项目部项目部质检负责人陈琛、梁板技术人员刘翔(已辞职)未按照有关规定抓好质量管理制度，质量管理措施不力，也是造成质量事件发生的主要原因之一，在本起事故中负有直接责任，建议依据《建设工程质量管理条例》第73条分别对陈琛、刘翔处以750元至7000元的罚款，其中刘

4 翔已辞职，刘翔的罚款数额由天环建设集团有限公司42省道磐安县改建工程3标段项目部项目部代交。

(四)金华市通达交通工程监理有限公司对施工单位的质量保证体系落实情况检查不到位，对溪文3号桥梁板的施工情况没有进行重点检查，在本起事件中负主要责任，建议依据浙江省人民政府300号令《浙江省交通建设工程质量和安全生产管理办法》第49规定对金华市公正交通监理咨询有限公司处10000元至50000元的罚款。

(五)金华市通达交通工程监理有限公司派驻预制场的现场监理陈阳明在监理过程中监理不到位也是原因之一，在本起事件中负有一定责任，建议依据《建设工程质量管理条例》第73条规定对陈阳明处500元至5000元的罚款。

四、整改防范措施建议

为吸取事故教训，加强工程建设的质量管理，结合本次事件实际提出如下建议。

(一)进一步完善质量保证体系，落实人员责任;

(二)要求42省道磐安县下葛至潘潭段改建工程4标段项目部认真梁板事件的教训，强化质量工作，严格落实质量责任制，严格按照合同组织施工，严格遵守有关工程操作规范，加强对作业人员的质量教育，提高全员质量意识，加强施工现场质量管理，加强质量检查，及时整改事故隐患;

(三)建议磐安县42省道改建工程建设指挥部加强与

5 设计单位的沟通协调，加强对监理单位的管理，有效督促施工单位严格按照有关法律法规、工程建设强制性标准施工，及时有效落实质量技术措施。

磐安县四标梁板事故调查组

2014年3月6日

第四篇：产品质量事件感想

仓栅车是我公司的主要产品之一，前几天的仓栅车客户对我公司的产品不满意，说明我们的产品还有些不如人意的地方，从个人角度对此次产品问题写些感想：

首先，从客户角度出发，所谓的满意应该是超过对产品的预期;作为购车者，希望买到手里的产品能够超过自己的期待，比如产品横竖梁比预想的多，产品的外观比预期的美观等等。

作为设计者，在产品设计过程中，一般着重考虑的是产品订单要求，也就是让设计的产品满足产品订单上的要求，实现这个过程有很多种方法、结构等元素，需要仔细的将各种信息和数据分析比较后实现产品的功能和状态。往往在这个过程中，我们希望能够简化工作内容，能用以前有的图纸就不再出图了;或者能在以前图纸的基础上适当修改得到的，也就省点力不画新图了。这些简化了的过程会对产品的创新和进步造成阻碍，甚至出错。

在这个阶段，应该加强标准模块化产品状态的推行，以便可以在合理时间内出图并保证产品的正确性。在达到了产品订单的要求之后，让客户满意这项工作就需要设计的不断创新以及各个部门的共同努力;同样的图纸，很有可能生产出不同的产品，需要对产品质量狠下功夫，提高产品自身的竞争力。

其次，在我们自身的角度看客户的产品状态要求，很多时候，我们希望销售部门能够对某些特殊要求进行解释，以便了解客户的意图，并满足其要求。由于现代制造业的产品生产都是合作式开放生产，一辆专用车产品几乎不能完全都是自制件，某些零部件或者自制件的选配、安装都要适应于同一个标准零部件。

比如我公司产品的最大常规外购件——底盘，每次到厂的底盘状态有可能发生变化，这些变化如果没有良好的渠道或者恰当的关系，是无法预知的，当然，底盘的变化不能归结为错误的理由，这只是一个很原始的原因。作为设计者，在此类情况发生的时候，我们要仔细对比、认真分析，直至论证出原有产品设计能否完成产品制造;最后争取最小的损失，保证产品制造的顺利进行。这就需要我们对待产品零部件的状态要严谨、要坚定，需要改制的必须改制，不能使用的坚决不用。作为产品的最初把关者，必须做好自己的工作，否则后面的工作就会模棱两可，甚至出现混乱。最后，当产品制造完成后，产品在使用中的表现将完全决定这个产品的设计成功与否。无论公司领导和销售部门的同事多么努力的推广产品，产品功能的实现将最终给出产品好坏的定论。在这里我认为我们必须感谢销售部门的同事们，他们付出了努力，在众多产品的拼杀中，让我们的产品赢了第一局;而其他同事与我们产品设计者需要共同协作让公司的产品在产品质量，产品交付，产品使用的比拼中一直赢下去。

这一场又一场的比拼看似很艰难，但我记得最近走廊楼梯里经常映入脑中的一句话：“认真多一点，问题少一点”。很多时候，的确如此，往往就是在认真设计一下结构，仔细校核一下尺寸等等的一些小事上，造成了一项项的问题、错误。产品设计者需要更加审慎的对待自己的工作，确定正确的设计思想并执行到底。同时，对待发出去的每一张技术文件，既然签上了名字，就要对自己签过名字的文件负责;既然要负责，就要保证文件的准确性和可执行性。做了几年设计了，产品设计的准确性是一定要依靠图纸校对的仔细程度来保证的，我们会狠抓设计、校对环节不放松，尽全力提高图纸设计质量。

说了半天，也许看起来都是些没有营养的场面话，而我却通过写的这些字，重新思考了产品设计工作及团队协作的很多方面，很受益!

第五篇：医疗质量安全事件防范预案

按照卫医管发(2011)4号卫生部关于印发《医疗质量安全事件报告暂行规定》的通知精神，为提高医务人员法律法规意识和质量意识，规范医疗行为，预防医疗质量安全事件发生，及时有效处理医疗纠纷，特制定本预案。

一、医疗质量安全事件的防范措施

1. 强化安全医疗教育。每年定期组织全院职工卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范培训，不定期地进行医疗安全、质量意识教育，及时传达上级卫生部门的有关医疗安全方面文件和各项规定。

2. 建立和健全各项医疗规章制度。制度是保证医疗质量有章可循的关键，尤其是核心制度和医疗安全制度等。重视病历书写质量，病历保管规定，规范填写病人知情同意书。要加强对一次性医疗用品、医疗植入物的管理。 3. 落实各科医疗安全目标管理责任制。各科室制定相应的医疗安全管理制度，定期召开临床科室科务会，进行科室自查，交流经验，规避潜在医疗风险，及时消除事故隐患。

二、医疗质量安全事件处理程序

1. 医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医疗产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。

2.根据对患者人身造成的损害程度及损害人数，医疗质量安全事件分为三级：

一般医疗质量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。

重大医疗质量安全事件：

(一)造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍;

(二)造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。

特大医疗质量安全事件：造成3人以上死亡或重度残疾。 3.当发生或者发现医疗安全质量事件是，当事者立即向科室负责人报告，科室负责人在第一时间内向医务科或行政值班汇报，接到报告后应立即进行调查、核实，并将有关情况向主要负责人汇报，发生医疗事故的按照规定向卫生行政部门报告。

4. 医疗质量安全事件的报告时限如下：

一般医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之日起15日内，上报有关信息。

重大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起12小时内，上报有关信息。

特大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起2小时内，上报有关信息。 5. 已发生或者发现医疗安全事件的，当事人在按规定程序上报同时，由科室或院部组织最强技术力量，及时采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。

6. 发生医疗争议时，有关人员应及时报告医务科，并组织有关人员会同换房对现场实物封存和启封，需检验的，由双方指定的检验机构检验。

7. 对发生患者死因不明或对死因有异议的，应告知患方在规定时间(患者死亡后48小时内)内提出尸检申请，拒绝尸检的，应让患者家属签字，如拒绝签字的，院方应当如实记载，并记录在场的其他证人。

8. 凡发生医疗纠纷争议时，当事人必须将事情详细经过以书面形式陈述，经科室谈论，分析愿意，写出定性结论，并以书面形式在2天内交医务科，并提交医疗安全管理委员会讨论，予以责任认定和提出整改措施。

9. 凡发生医疗事故争议时，医疗事故处理人员要及时到位，一方面接待患者或家属，了解情况，另一方面向责任人了解情况，当事人和所在科室负责人务必积极配合，在处理期间，当事人和科室负责人不准请假外出，并有责任在鉴定会和法院审理时出庭，必要时当事人暂停执业行为。 10. 发生较大医疗纠纷时，为维护医院正常秩序，确保医护人员人身和公共财产安全，安全保卫人员要迅速到达现场，如遇矛盾激化或事态扩大，立即报警。 11. 医疗安全事件处理程序

(1) 医务科接待投诉工作，有工作规范与记录文件，对投诉的问题应及时与相关科室部门通报，对重大事件投诉的信息迅速报告院领导。

(2) 公布投诉电话、信箱、建立适宜的投诉处理流程。 (3) 通常一般问题应在一周内予以答复，若因问题复杂须增加时间进一步调查时，应事先向投诉者告知。

(4) 对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈与落实情况。

(5) 医院应对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防治类似事件重复发生。

(6) 建立完善医患沟通体制，曾强医患交流，规范医患沟通内容形式，交流时用语通俗易懂，增强沟通效果。

12. 医疗安全事件处理程序

(1) 医疗投诉由医务科负责接待工作。

(2) 接待者将患者或家属投诉的事由、意见、建议记录在登记表上，并告知答复时间。

(3) 将登记表交给当事人写出书面陈述后，交科室讨论，交由科主任写出定性结果于2日内交回医务科。

(4) 医院组织人员进行调查，并将调查结果报院领导或医院医疗安全委员会讨论，提出定性结论和整改意见。

(5) 由医疗纠纷处理办公室在1周内将处理意见告诉患者或家属，如有不同意见，同时告知其他解决途径。

(6) 将整改和处理结果反馈科室和当事人。