组织瓣转移覆盖技术与复合术式在尿道下裂治疗中的应用

2022-09-10

尿道下裂手术近30年来日益完善, 但尿瘘仍是尿道成形术的最主要的并发症, 发生率为15%~30%;通常可分为四型:冠状沟型 (包括阴茎头型) 、阴茎体型、阴囊型及会阴型。而目前则更多的分为三度六型:Ⅰ度 (阴茎头型、冠状沟型) 、Ⅱ度 (阴茎体型) 、Ⅲ度 (阴茎阴囊型、阴囊型、会阴型) 。其中会阴型中相当一部分并发阴茎阴囊转位。对于会阴型尿道下裂常用的术式有2种: (1) Duckett+Duply; (2) 阴茎下弯矫正术+Duply+龟头口成形术。不管采用何种术式。术后尿道瘘及尿道狭窄仍是最常见的并发症, 但不同术式的两种并发症的出现率不同。为提高手术成功率, 从2003年2月至2009年5月, 我们在38例尿道下裂患者术中采用带蒂背侧皮下组织瓣转移覆盖技术, 效果满意, 另外通过对59例重度尿道下裂术后并发症的比较, 以选择合适的术式治疗重度尿道下裂。

1 组织瓣转移覆盖技术的临床应用

1.1 资料与方法

(1) 一般资料:实验组38例, 均为男性, 年龄15个月~14岁, 平均 (7.5±5.6) 岁, 其中阴茎型8例, 阴茎阴囊型18例, 阴囊型7例, 会阴型5例;对照组病例50例, 均为男性, 年龄14个月~13岁, 平均 (8.6±7.7) 岁, 阴茎型15例, 阴茎阴囊型28例, 阴囊型5例, 会阴型2例。 (2) 手术方法:对照组采用常规尿道成形术。再行尿流改道:选用F8~12橡胶导尿管行膀胱造瘘、会阴造瘘, 同时选用F8~14号多孔硅胶管插入新尿道成“U”形支架管。术后护理:每日2次采用庆大霉素溶液作新尿道“U”形支架管的冲洗, 清洗分泌物并观察分泌物量, 术后第10d拔除会阴尿道造瘘管, 第12~14天, 除“U”形支架管, 自行排尿。实验组:首先行尿道成形术, 再行带蒂背侧皮下组织瓣转移法:套状剥离包皮后, 在Colles筋膜的浅、深筋膜无血管区之间锐性分离, 形成带蒂皮下组织瓣, 将皮瓣去瓣: (1) 可将皮下组织瓣从中间剪开, 将组织瓣转移至腹侧交叉覆盖新尿道; (2) 或采用纽孔技术, 在皮瓣根部打孔, 通过纽孔转移到阴茎腹侧, 覆盖新尿道尤其是吻合口等易于发生尿瘘处。尿流改道同上。

1.2 结果

2组患者随访3~12个月, 平均 (5.5±4.7) 个月。实验组38例患者, 术后1例出现尿瘘, 为1个瘘口;1例尿道狭窄, 2例阴茎下曲矫正不满意, 3例外型臃肿。对照组50例, 术后8例出现尿瘘, 其中2例为2个瘘口;3例尿道狭窄, 4例阴茎下曲矫正不满意, 6例外型臃肿。实验组尿瘘率2.6%, 对照组尿瘘率16.0%, 2组尿瘘率比较有统计学意义 (检验, P=0.0403) 。

1.3 讨论

尿道下裂是常见的小儿先天性泌尿系畸形, 男女均可发生, 主要见于男性, 男婴发病率为3.2/1000, 目前针对不同类型畸形, 矫形术式有300余种, 而尿瘘仍是尿道下裂矫形手术后最主要的并发症。为减少尿瘘的发生率, Retik等报道在204例尿道下裂患者中采用带蒂背侧皮下组织瓣覆盖新尿道, 术后无一例出现尿瘘。Djordjevic等报道在67例Snodgrass尿道成形术中采用此技术, 术后也无一例出现尿瘘, 明显提高手术成功率。在国内作者首先报道采用多种组织瓣覆盖技术应用于尿道下裂及尿瘘修补手术中, 效果满意。

在实验组中阴茎阴囊型及阴囊型占78.9%, 对照组中阴茎阴囊型及阴囊型占70.0%。手术难度增大, 失败率高。术后对照组尿瘘率达16.0%, 而实验组尿瘘率仅2.6%, 效果令人满意, 表明该技术明显降低了实验组尿瘘率 (P=0.0403) , 并易于手术中操作。在该手术中体会以下几点: (1) 组织瓣分离关键在于层次清楚及精准去除表皮, 保护好血运、保证组织瓣厚度。 (2) 分离组织瓣时, 尽量采用整形外科器械, 少钳夹, 少牵扯。 (3) 游离组织瓣的转移至腹侧覆盖新尿道, 可中间剖开形成交叉覆盖或者打孔转移覆盖, 可根据情况灵活处理, 经验是纽孔技术组织瓣血运损伤更小, 缝合更少。 (4) 充分利用组织瓣, 严密而不留间隙。 (5) 游离的组织瓣覆盖在新尿道上要松紧适当, 密闭皮下腔隙, 尽量减少张力。 (6) 在尿流改道上, 根据患者情况行膀胱造瘘、会阴造瘘及插入新尿道“U”形多孔支架管。 (7) 尿道吻合口远端及尿道外口狭窄引起的尿瘘在修补之前必须先处理尿道解决狭窄问题或术后定期扩张尿道, 或行尿道外口切开, 使得尿瘘的远端畅通。

2 复合式术的临床应用

2.1 研究对象

59例患儿均为本院于2000年1月至2007年2月收治的病例, 年龄均为3~9岁, 平均5岁, 所有患儿均为XY性染色体, 其中12例并发右侧隐睾。28例并发不同程度阴茎阴囊转位, 9例阴茎发育不佳。

2.2 治疗方法

(1) “Duckett+Duply”术式为I期成形术, 术中在阴茎下弯矫正后, 测量龟头顶端至Duply成形之尿道远端之间距离后, 横向截取包皮内板之带蒂岛状皮瓣, 游离血管蒂, 于龟头处做隧道至龟头顶端, 放置Foley’s导尿管至膀胱, 以其作为支架管, 用截取的带蒂包皮内板包绕导尿管成形尿管, 转至阴茎腹侧, 在无张力情况下, 近端与Duckett成形之尿道远端吻合, 远端固定于龟头顶端隧道外口, 修剪皮肤覆盖创面, 如有阴茎阴囊转位则矫正转位。

(2) “阴茎下弯矫正术+Duply+龟头口成形术”术式为分期手术。

Ⅰ期手术 (阴茎下弯矫正术) 。术中常规行阴茎皮肤脱套, 松解阴茎腹侧纤维束, 使阴茎海绵体充分伸直, 将包皮及阴茎背侧之富裕皮肤转至覆盖创面, 术后对阴茎发育不良患儿可用绒毛膜促性腺激素。

Ⅱ期手术 (Duply+龟头口成形术) 。在Ⅰ期阴茎下弯矫正后, 阴茎腹侧皮肤已经准备好, 沿会阴处尿道口至冠状沟处取“U”形皮肤, 其宽度可根据置入之Foley’s导尿管之管径定, 约1.0cm, 适度游离皮块两侧, 并游离远端之皮瓣约1.5cm, 最长不要超过2.0cm。在龟头内做一隧道至龟头顶端, 并放置合适之Foley’s导尿管, 以其替代支架管, 用“U”形皮肤包绕导尿管并成形尿道, 将成形之尿道远端游离部分固定于龟头顶端, 修整皮肤, 覆盖创面。如有阴茎阴囊转位则同时矫正。

3 结果

2种术式均可达到外形满意的效果, 使用“Duckett+Duply”术后尿道狭窄的发生率高于尿道瘘, 而“阴茎下弯矫正术+Duckett+龟头口成形术”术后尿道瘘的发生率高于尿道狭窄。尿道狭窄中8例经反复尿道扩张后痊愈, 3例扩张失败后行尿道狭窄近端切开造瘘术 (均为“Duckett+Dup ly”术后) , 后再行瘘修补术后痊愈。

4 结语

尿道下裂作为小儿泌尿之常见畸形, 因其直接影响患儿的生活、生长及心理健康, 但对于治疗尿道下裂的术式, 都无法历史性减少尿道瘘及尿道狭窄的发生率, 所以才出现多种多样的术式并不断改进。对于尿道下裂的治疗, 近年来人们追求的标准已有所改变:外形、尿道狭窄、尿道瘘。首先是外形尽可能地接近于包皮环切术后的形态, 其次减少尿道狭窄, 最后是减少尿道瘘。我们认为在外形满足的前提下, 应以减少尿道狭窄为主, 因为尿道狭窄的治疗较尿道瘘麻烦, 尿道狭窄一旦出现, 就会引起排尿困难, 必须及时处理, 同时在治疗尿道狭窄上, 传统做法是扩张尿道, 但绝大部分不可能一次成功, 而须反复扩张, 扩张时比较痛苦, 扩张失败后则须人工切开造瘘, 以解决排尿问题。这样一来, 患儿痛苦大、花费大、治疗时间长。而对于尿道瘘的治疗则须待患儿阴茎皮肤恢复半年至1年后, 行尿道瘘修补术, 尿道瘘修补成功率已接近100%。目前治疗尿道下裂倾向于Ⅰ期成形, 但对于Ⅲ度尿道下裂, 分期手术最佳。结合我们的临床及体会, 我们认为治疗重度尿道下裂, “阴茎下弯矫正术+Duply+龟头成形术”优于“Duckett+Duply”术式。

摘要：目的评价带蒂背侧皮下组织瓣转移覆盖技术应用于尿道下裂手术中的疗效。方法病例分2组, 实验组为从2003年2月至2009年5月共38例尿道下裂患者, 在尿道下裂手术中采用带蒂背侧皮下组织瓣转移覆盖新尿道及尿瘘修补后关闭瘘口;对照组为从2000年1月至2007年2月共59例患者, 行常规尿道成形术。结果随访3～12个月, 实验组38例术后1例出现尿瘘, 对照组50例术后8例出现尿瘘。结论在尿道下裂手术中, 采用带蒂背侧皮下组织瓣转移覆盖技术和复合式术, 提高了手术成功率, 降低了术后尿瘘发生率。

关键词：尿道下裂,尿瘘,复合式术