食品安全事件案例分析

第一篇：食品安全事件案例分析

公共安全案例分析之天津爆炸事件

Henan Polytechnic University

天津爆炸事件案例分析

摘要：说起爆炸人们第一时间的反应就是各种炸弹、手榴弹、原子弹、核弹。尽是一些充满破坏性及毁灭性的事物。毕竟在人们的观念中爆炸是一种短时间内无序的破坏现象。如果不是要毁坏什么东西的话，一般都不会想到爆炸。纵观整个人类的历史我们会发现在火药出现以前(也就是八世纪以前)的爆炸基本很少发生，就算有发生也是很巧合的在磨房里或者堆放小麦粉的仓库里发生(就是传说中的粉尘爆炸)再有就是采矿的矿坑里的瓦斯爆炸了。但这些对当时的人们来说也是灾难了，现如今随着科学技术的进步，爆炸已经越来越频繁了，一幢楼房的爆破，军事的演习等等。但是这些都是有目的有规划的，对人们不会造成多大伤害。但是我们身边总是有一些突发的爆炸，对我们造成很大的伤害。 关键词：爆炸事件;政府;违规;消防

一、案例描述

2015年8月12日23:30左右，位于天津市滨海新区天津港的瑞海公司危险品仓库发生火灾爆炸事故，造成165人遇难(其中参与救援处置的公安现役消防人员24人、天津港消防人员75人、公安民警11人，事故企业、周边企业员工和居民55人)、8人失踪(其中天津消防人员5人，周边企业员工、天津港消防人员家属3人)，798人受伤(伤情重及较重的伤员58人、轻伤员740人)，304幢建筑物、12428辆商品汽车、7533个集装箱受损。 事故发生的具体过程如下：

2015年8月12日22时51分46秒，瑞海公司危险品仓库最先起火;

2015年8月12日23时34分06秒发生第一次爆炸，近震震级ML约2.3级，相当于3吨TNT;发生爆炸的是集装箱内的易燃易爆物品。现场火光冲天，在强烈爆炸声后，高数十米的灰白色蘑菇云瞬间腾起。随后爆炸点上空被火光染红，现场附近火焰四溅。

23时34分37秒发生第二次更剧烈的爆炸，近震震级ML约2.9级，相当于21吨TNT。国家地震台网官方微博“中国地震台网速报”发布消息称，“综合网友反馈，天津塘沽、滨海等，以及河北河间、肃宁、晋州、藁城等地均有震感。 ” 2015年8月12日晚22时50分接警后，最先到达现场的，是天津港公安局消防支队。

截止2015年8月13日早8点，距离爆炸已经有8个多小时，大火仍未完全扑灭。因为需要沙土掩埋灭火，需要很长时间。

事故现场形成6处大火点及数十个小火点，8月14日16时40分，现场明火被扑灭。事故中心区为此次事故中受损最严重区域，该区域东至跃进路、西至海滨高速、南至顺安仓储有限公司、北至吉运三道，面积约为54万平方米。两次爆炸分别形成一个直径15米、深1.1米的月牙形小爆坑和一个直径97米、深2.7米的圆形大爆坑。以大爆坑为爆炸中心，150米范围内的建筑被摧毁，东侧的瑞海公司综合楼和南侧的中联建通公司办公楼只剩下钢筋混凝土框架;堆场内大量普通集装箱和罐式集装箱被掀翻、解体、炸飞，形成由南至北的3座巨大堆垛，一个罐式集装箱被抛进中联建通公司办公楼4层房间内，多个集装箱被抛到该建筑楼顶;参与救援的消防车、警车和位于爆炸中心南侧的吉运一道和北侧吉运三道附近的顺安仓储有限公司、安邦国际贸易有限公司储存的7641辆商品汽车和现场灭火的30辆消防车在事故中全部损毁，邻近中心区的贵龙实业、新东物流、港湾物流等公司的4787辆汽车受损。

二、主题分析 防灾减灾

(1)瑞海公司在不具备储存危险化学品的资格的时候就开始从事危险品了 工商资料显示，瑞海国际物流公司注册时间为2012年11月28日，注册资本5000万元，股东为李亮、舒铮二人，法定代表人是李亮，注册地址是天津东疆保税港区亚洲路6975号，经营范围包括仓储(危化品除外，港区内除外)、装卸搬运(港区内除外)。到2013年1月24日，瑞海经营范围中的“仓储(危化品除外，港区内除外)，变更为”在港区内从事仓储业务经营(危化品除外)。一年后，经营范围又变更为“在港区内从事仓储业务经营”。从这时起，从工商管理层面，瑞海就有了危化品作业的资格。根据相关法律规定，要想从事危险品作业，只有两种途径，一是取得“两证”(《中华人民共和国港口经营许可证》，《港口危险货物作业附证》)，抑或是拥有《危险化学品经营许可证》。但是资料显示爆炸前有半年多没有危化品运营资质但仍正常运营，即瑞海公司取得两证之前，瑞海公司就已经从事危险品作业了。

(2)瑞海公司仓库存储的危险化学品在数量上、种类上都不合法

天津港瑞海公司货场爆炸事故发生后，其危化品仓库内具体存有何种危化品始终不为外界所知。事后经过调查，发现瑞海公司除了存储已知的氰化钠700吨左右，还有硝酸铵800吨左右、硝酸钾500吨左右，现场存放危险化学品3000吨左右。 硝酸铵主要用途是肥料及炸药，而硝酸钾也可以配置黑火药、制造炸药和烟花爆竹等产品。和氰化钠的剧毒相比，800吨硝酸铵和500吨硝酸钾的“存在”使得瑞海公司的仓库成了“炸药库”。根据统计，涉事的瑞海公司“经营”七大类、40多种危化品，天津港重大火灾爆炸事故现场内的“重箱区”、“运抵库”、“中转仓库”、“危化品库一”、“危化品库二”中，均存有危化品。 在瑞海公司货场的“重箱区”，存有二氯甲烷、三氯甲烷、四氯化钛、甲酸、乙酸、氢碘酸、甲基磺酸、电石;“运抵库”存有硝酸铵、硝酸钾、氰化钠、对苯二胺、二甲基苯胺;在“中转仓库”存有硫氢化钠14吨、硫化钠14吨、氢氧化钠74吨、马来酸酐100吨、氢碘酸7.2吨;两个“危化品”仓库则存有硝酸钾、硝酸钠、硅化钙、硫化钠、甲基磺酸、氰基乙酸、十二烷基苯磺酸等货物。 此外，货场内还有油漆630桶、火柴10吨、硅化钙94吨。这就说明了即使不发生爆炸，瑞海公司还有可能发生其他的危险事故。 (3)瑞海公司存储位置和批复位置相悖

瑞海物流租用天津爱兰德物流有限公司位于天津港集装箱物流中心区域堆场，拟投资500万把现有物流堆场改造成为一个危险化学品集装箱堆场。项目占地面积46226.8平方米，主要建设内容为对现有堆场进行重新规划，新建两个危险品库，改造现有中转仓库、综合楼、消防设施等。项目改造后作为海关进出口货物暂存区，主要经营危险货物的拆、装箱业务及危险货物的储存，改造后用于危险化学品储运的设施为3个危险品库和露天集装箱堆场。但是天津市交通运输和港口管理局的批复中，允许瑞海的区域作业范围是集装箱货场重箱区、面积1.8万平方米，此处用来存放危化品，中转仓库为3117.81平方米。从目前已知的危化品存贮情况来看，瑞海公司的危化品存放遍布“运抵区”、“中转仓库”、“危化品库一”、“危化品库二”等各个仓库，明显和相关部门指定的危险品存储位置相悖。

(4)瑞海公司经营存在很大的问题

瑞海公司存在不正当竞争。天津港内另有两家危化品物流企业，都属于中化集团。瑞海公司长期与中化旗下的两家物流企业(另一家为天津港中化危险品物流有限公司)进行“不正当竞争”。主要以低价拉客抢市场的形式，使公司在天津港处于“垄断性地位。此外，瑞海国际被列为“失信企业”海国际的工商公示信息为“该企业已列入经营异常名录”，列入时间为2015年7月9日;而在天津市市场主体信用信息公示系统中看到，瑞海国际的信用风险分类已经标为“失信”。公示信息显示，瑞海国际“列入经营异常名录”的原因在于“未按规定公示2013年度报告”和“未按规定公示2014年度报告”，作出决定的机关为天津市自由贸易试验区市场和质量监督管理局。 应急准备

(1)应急预案缺失

由于天津市交通运输委员会(原天津市交通运输和港口管理局)滥用职权，违法违规实施行政许可和项目审批;玩忽职守，日常监管严重缺失。导致对于突发事件的处理能力不足

(2)对这个爆炸事件没有丝毫预警 从事发后的结果以及后来周围居民的反映可以看出，周围的人对这次爆炸的发生是一点 都不知情，以至于造成了很大的伤亡。 (3)有很快的灾难上报系统

事故发生后，很快就上传的了中央去了。且党中央、国务院高度重视，总书记两次作出重要批示，并主持召开中央政治局常委会会议，专题听取事故抢险救援和应急处置情况汇报，要求全力搜救人员，千方百计救治伤员，有序进行现场清理，加强环境监测，做好善后处置工作，彻查事故原因并严肃追责，坚决落实安全生产责任制，有效化解各类安全生产风险，保障人民群众生命财产安全。 处置行动

(1)进行了迅速的灭火行动

8月12日22时52分，天津市公安局110指挥中心接到瑞海公司火灾报警，立即转警给天津港公安局消防支队。与此同时，天津市公安消防总队119指挥中心也接到群众报警。接警后，天津港公安局消防支队立即调派与瑞海公司仅一路之隔的消防四大队紧急赶赴现场，天津市公安消防总队也快速调派开发区公安消防支队三大街中队赶赴增援。 (2)盲目的进行救援

在不清楚爆炸情况的时候，就盲目的派消防队员进行救援，结果二次爆炸造成了消防员的大量死伤。

(3)全力的进行医疗和善后处理 国家卫计委和天津市政府组织医疗专家，抽调9000多名医务人员，全力做好伤员救治工作，努力提高抢救成功率，降低死亡率和致残率。由国家级、市级专家组成4个专家救治组和5个专家巡视组，逐一摸排伤员伤情，共同制定诊疗方案;将伤员从最初的45所医院集中到15所三级综合医院和三甲专科医院，实行个性化救治; 信息管理

没能快速的对整件爆炸事件进行澄清，导致在网络上出现了很多谣言。比如在网上流传了瑞海公司的董事长为政府某某部门的亲信。等关于公司和政府的各种谣言，导致了政府公信里的下降。 结果与影响

(1)对环境造成了很大的污染

事故发生3小时后，环保部门开始在事故中心区外距爆炸中心3-5公里范围内开展大气环境监测。8月20日以后，在事故中心区外距爆炸中心0.25-3公里范围内增设了流动监测点。经现场检测与专家研判确定，本次事故关注的大气环境特征污染物为氰化氢、硫化氢、氨气和三氯甲烷、甲苯等挥发性有机物。测分析表明，本次事故对事故中心区大气环境造成较严重的污染。事故发生后至9月12日之前，事故中心区检出的二氧化硫、氰化氢、硫化氢、氨气超过《工作场所有害因素职业接触限值》(GBZ2-2007)中规定的标准值1-4倍;此外本次事故对距爆炸中心周边约2.3公里范围内的水体(东侧北段起吉运东路、中段起北港东三路、南段起北港路南段，西至海滨高速;南起京门大道、北港路、新港六号路一线，北至东排明渠北段)造成污染，主要污染物为氰化物。 (2)对公众的心理造成了很大的压力

在事件发生后，整个社会都处于一种人心惶惶的状态。 (3)对国家处理此类事件提供了借鉴意义

参考文献

[1]范珉. 公共建筑突发集群事件预警管理系统研究.西安建筑科技大学.2010. [2]陈璐，陈安. 提高应急管理的临机决策效率——基于天津危化品爆炸事件的分析 .公共行政 (2016年01期).2016.

第二篇：社会突发安全事件分析之昆明301暴恐事件

现阶段我国应对暴恐事件措施的体系构建

——以昆明火车站暴力恐怖袭击事件为例

摘要

暴力恐怖事件作为社会安全事件之一，其发生越来越呈现出不断上升的态势。从01年的美国“911”事件，到现在出现在我国境内的新疆极端分子打砸抢烧，砍人事件，和前不久ISS组织在巴黎制造的爆炸事件，无不使人们意识到社会中不安定的因素的存在。在经历了13年10月北京金水桥事件和14年“3·01”昆明暴恐事件，我们对国家在应对暴力恐怖袭击事件的处理能力都有了肯定，但在事件过后，政府等相关部门也应该加强自己的预防与应对能力，本文就以3.01 昆明火车站发生的暴力恐怖袭击事件为例，分析政府及相关部门在事件后的处理措施及方法，分析其的有效性及后续对政府的反思。

关键词：公共危机，公共危机管理，社会突发安全事件，公共危机管理的方法及原则

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目录

摘要 ..................................................................... 1

一、 研究背景及意义 .................................................... 3

二、 论文综述 .......................................................... 3 (一) 主要概念界定 ............................................................................................................................. 3 (二) 研究内容 ...................................................................................................................................... 4 (三) 研究现状 ...................................................................................................................................... 4 (四) 研究思路和方法 ......................................................................................................................... 5

三、 事件还原 .......................................................... 5 (一) 暴恐事件的发生 ......................................................................................................................... 6 (二) 政府相关部门立即启动应急方案 ......................................................................................... 6 (三) 各大医院火速前往实施救援 .................................................................................................. 6

四、 事件影响 .......................................................... 7

五、 政府处理机制 ...................................................... 7 (一) 快速反应 ...................................................................................................................................... 7 (二) 启动预案 ...................................................................................................................................... 7 (三) 部门联动 ...................................................................................................................................... 8 (四) 信息公开 ...................................................................................................................................... 8 (五) 善后安抚 ...................................................................................................................................... 8

六、 突发社会安全事件处理的基本原则 .................................... 8 (一) 以人为本原则 ............................................................................................................................. 8 (二) 立足尽早化解原则 .................................................................................................................... 8 (三) 依法处理原则 ............................................................................................................................. 9 (四) 慎用警力原则 ............................................................................................................................. 9 (五) 当地领导负责原则 .................................................................................................................... 9

七、 事件分析 .......................................................... 9

八、 事件反思 .......................................................... 9 (一) 提高情报工作水平 .................................................................................................................... 9 (二) 反恐队伍与人民战争相结合 ................................................................................................ 10 (三) 建立全民性的思想工作和宣传教育体系 ......................................................................... 10 (四) 加强国际反恐合作

九、 事件小结 ......................................................... 10 参考文献 ................................................................ 11

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一、 研究背景意义

近几年来随着中国社会的发展，社会矛盾和冲突也越演越烈。如群体性事件的不断增多，尤其突出表现在各地区的暴力恐怖袭击事件在不断增多。给人民的生命财产造成了巨大的危害，仅2013年一年发生的7起暴力恐怖袭击事件中就有6起是在新疆发生的，暴恐分子的攻击目标也由群众多向政府部门和公共安全部门转移。2013年4月23日新疆喀什巴楚县暴力恐怖分子砍杀政府工作人员并投掷爆炸装置导致巧人死亡2人受伤，除了新疆地区是暴恐事件的常发地外，各个大中城市也成了暴恐分子的袭击目标。2013年10月28日北京天安门金水桥发生暴恐分子开车冲撞游人并点燃汽油导致汽车燃烧事件，最终致2人死亡，38人受伤。2014年3月1日震惊中外的‘301"暴力恐怖袭击事件在昆明火车站发生瀑徒手持砍刀砍杀无辜群众，致29人死亡，143人受伤的惨痛结果。基于此怎样更好的完善中国的应急管理体系便成为党和政府高度重视的问题。怎样更好地预测非常规突发事件的发生，怎样更好的控制非常规突发事件的走向，以及怎样更好地将损失和危害减小至最低程度，在最大程度上保护人民的合法利益是非常值得砰究的问题因此研究如何应对此类非常规突发事件不仅崔理论意义也有其现实意义。

二、 文献综述

(一) 主要概念界定 1. 公共危机

公共危机简单地说就是一个事件突然发生对大众正常的生活、工作以及生命财产构成威胁的状态。1997年亚洲金融危机、1998年夏天中国的洪水、2001年美国发生的“9·11”事件,2003年春天中国发生的SA邓事件等,都造成了公共危机。公共危机既可能是由于自然原因造成的,也可能是经济原因造成的。公共危机尽管起因千差万别,但是有一点是共同的,即它们涉及的对象不是单个的个人,而是社会大众,至少是一个特定单位或地域中的一群人。公共危机发生时,受到影响的是大众,所以确定公共危机也需要取得大众的共识,重视并团结一致共同防范,采取必要的措施阻止事态继续扩大。由此公共危机是指由于内部或外部高度不确定的变化因素,对社会共同利益和安全产生严重威胁的一种危险境况和紧张状态。1 2. 公共危机管理

公共危机管理,是指政府为避免或者减轻危机和紧急事态所带来的严重威胁重大冲 1工晓成。论公共危机中的政府公共关系田.上海师范大学学报(哲学社会科学版),2003(6)pZI

3 击和损害,而有计划、有组织地学习、制定和实施一系列的管理措施和相应的策略,包括应付危机的准备、应付危机的运作、危机的解决与危机解决后的复兴等不断学习和适应的动态过程。20世纪末，我国开始现代政治学研究，其中包括对政治危机的研究。我国有关公共危机管理的研究是从20世纪90年代初起步，对该领域最初的研究也始于政治尤其是国际政治方面的研究，如台海问题、东突问题等。2000年左右，我国公共危机管理研究的重心逐渐从国际危机转向国内危机，包括从SARS疫情到近年接连不断的特大自然灾害、食品卫生安全问题、群体性集体事件等。 3. 社会突发安全事故

根据社会突发安全事件的两个因素社会安全事件和突发性对该事件的定义是在社会冲突不可调和的情况下，由于暂时的矛盾激化所导致的突然发生的部分社会成员所做出的包含不可预料性因素的，在主观上违背一般社会认同感并且在客观上违背国家安全政策的行为。突发社会安全类事件一般都具有以下特点○:1突发性。与一般事件相比，突发社会安全事件爆发得比较突然，带有很强的随机性，来势之猛往往出人意料、超出人们的心理惯性和社会的常态秩序，让人始料不及，使方方面面陷入极大地被动。○2群体性。一般来说个体性矛盾不会引发群体性突发事件，社会安全事件的主体主要是群体。○3多变性。突发社会安全事件的形成、发展和演变很难有一个特定的模式来供人们研究和应对。

突发社会安全事件的爆发在一定范围、一定时间内严重影响到社会关系的协调性和社会活动的组织性，给人民带来生命、财产和精神上的损失，对正常的社会秩序、公共安全、国家安全造成威胁，甚至会导致经济衰退、社会混乱和政治动荡。同时它加剧了社会转型的剧痛，增加了社会变革的代价，延缓了向现代化社会转变的速度。突发社会安全事件对社会稳定、社会发展和社会和谐的破坏作用是巨大的。 (二) 研究内容

近几年来，随着中国社会的发展，社会矛盾和冲突也越来越剧烈，群体事件在不断地增多，尤其突出表现在各个地区的暴力恐怖袭击事件在不断的增多，给人民的生命财产造成了巨大伤害。发生于2014年3月1日晚9 点的昆明火车张暴力恐怖袭击是距离我最近的一次恐怖袭击，在新闻中才出现的恐怖袭击从没想过会发生在我的身边，当时恐慌笼罩着整个昆明，人们每天都过的战战兢兢，但在政府的及时的处理与后续工作中，给人们带来了生活的平和。

4 (三) 研究现状

中国学者最早关于恐怖主义的研究大概可以追溯到20 世纪80 年代谭景彝、徐玺岑、刘春等的论著。刘恩照先生1987 年撰写了《关于国际恐怖活动的现状和特点》、《关于国际恐怖主义的定义和范围》、《联合国关于国际恐怖主义的讨论和决议》等系列文章，发表于1987 年中国国际问题研究所的《国际资料》，这在当时是个非常有争议的议题，有人甚至认为这些恐怖活动“属于革命行动”。2

对于中国恐怖主义犯罪研究的发展历程，赵秉志按照1997 年颁布的新刑法和2001 年《中华人民共和国刑法修正案( 三) 》为分界点，将中国“恐怖主义犯罪研究”，划为探索、发展和繁荣三个阶段，有一定道理。但笔者认为，中国关于恐怖主义研究还是以“9·11”事件为界划分前后两阶段更为合适。“9·11”前几年，中国学者开始从事恐怖主义研究，主要是翻译介绍国际恐怖主义的活动及国外学者反恐斗争的论著。2000 年，中国现代国际关系研究所成立了反恐怖研究中心。 (四) 研究思路和方法 1. 研究思路

本文从昆明市社会安全类突发事件应急管理现状入手,结合国内外对社会安全类突发事件及应急管理的研究成果,对目前昆明市社会安全类突发事件呈现的特点、应急管理体制存在问题及原因进行了实证分析,从完善应急管理体制和组织体系、完善有关应急管理的制度规范、加强应急管理的部门间协调合作、完善应急管理信息系统和预警体系、健全突发事件信息公开机制、建立突发事件心理干预机制等六个方面提出深化昆明市社会安全类突发事件应急管理体制建设的具体设想。 2. 研究方法

文献研究法。根据研究课题和研究思路,本人通过广泛收集、査阅相关文献资料,通过认真的蹄选精读,了解掌握所要研究问题的历史和现状,对进一步调査和研究奠定了坚实的基础。

实例研究法。本文针对昆明社会安全类突发事件的应急管理进行调查研究,获得相关数据和资料,进行客观、真实的描述,并有针对性地对如何提高应急处置能力、完善应急管理机制进行了分析和探讨。

三、 事件还原

(一)

2暴恐事件的发生

刘恩照: 《国际恐怖主义》，北京: 世界知识出版社2006 年版，前言。

5 3月1日21时16分许，平静的春城昆明遭遇了一场突如其来的恐怖袭击。8名统一着装的暴徒蒙面持刀在云南昆明火车站广场、售票厅等处砍杀无辜群众。他们如被恶魔吞噬了灵魂的人一样，肆意的将大刀挥向男女老少，一刀一人，人们尖叫，哭泣，惊慌失措，四处逃窜，血腥味充斥着整个火车站的上空。截至3月2日凌晨5时，事件造成29人死亡，143人受伤，其中重伤73人，轻伤70人。4名暴徒被当场击毙，1人被抓获，逃跑的3人也在11日在红河州落网。 (二) 政府相关部门立即启动应急方案

事发时暴徒持刀实施暴行，公安民警前往现场进行处置，暴徒仍然持刀顽抗。警方在鸣枪示警无效后，果断击毙其中4人，击伤1人并将其当场抓获。10分钟后警车赶赴现场紧急处置 火车站内传来枪声，永平路至火车站实行紧急交通管制。3月2日0时16分昆明市全部警力全城戒备，云南省委书记秦光荣、政法委书记孟苏铁、公安厅长杨嘉武已到达案发现场。1时许，受中共中央总书记、国家主席习近平和国务院总理李克强委派，中央政治局委员、中央政法委书记孟建柱在凌晨赴云南昆明指导处置1日晚发生在昆明火车站的暴力恐怖袭击事件。5时许，受伤群众已分别被安置在10多家医院，昆明火车站当晚各车次均已发出，火车站秩序基本恢复正常。9时许，正在外地调研的国务委员、公安部部长郭声琨赶到昆明指导处置工作。昆明火车站发生暴力恐怖袭击事件后，公安部迅速启动应急预案，调集有关专家随中央工作组连夜赶赴昆明。

联合国秘书长潘基文3月1日发表声明，以最强烈的言辞谴责当天发生在云南昆明火车站的令人震惊的袭击平民事件。潘基文向死难者的家属表示慰问，并祝愿伤者早日康复。潘基文指出，没有任何理由可以为杀害无辜平民的行径开脱，事件的肇事者应当被绳之以法。 (三) 各大医院火速前往实施救援

3月1日21时17分，云南省急救中心接到呼救电话，立即指挥调度救护车辆和医护人员，于21时28分到达现场;共计出动救护车13辆次、派出医护人员80人次转送伤亡人员。3月2日，云南省、昆明市各医院成立以院长为组长的救治专家组，组织了急诊创伤外科、麻醉手术科、骨科、胸外科等科室医务人员积极进行抢救。根据伤员救治工作的需要，国家卫生计生委调派北京协和医院、北京大学第三医院、北京天坛医院和四川大学华西医院9名医疗专家，赴昆明指导当地开展伤员救治。昆明市承诺将承担所有伤者的医疗救治费用和家属陪护费用。

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四、 事件影响

昆明“301”案件发生后，许多网民纷纷对伤害无辜的暴行进行谴责。中共中央总书记、国家主席、中央军委主席习近平高度重视，立即作出重要指示，要求政法机关迅速组织力量全力侦破案件，依法从严惩处暴恐分子，坚决将其嚣张气焰打下去。并指派中共中央政治局委员、中央政法委书记孟建柱，国务委员、公安部部长郭声琨和有关部门同志连夜赶赴云南指导处置工作，看望受伤群众和遇难人员亲属。

自从301暴恐事件发生后，昆明实施了高级戒备状态，火车站增加了进站安检关卡，也加大了警力人员，大街上安排武警巡逻，特别加强了对学校的保护，每天上下学都有武警持枪守护在各个学校门口，保证学生的安全。同时此次事件全国引起了政府对各个交通枢纽安全保障的反思，全国各地不仅火车站加强了安检，飞机场，长途汽车客运站等都增设了安检点，加强了安保措施。

五、 政府的处理机制

(一) 快速反应。

政府以及主管应急管理工作的相关部门具备快速的反应能力。在恐怖袭击事件发生的一时间，大批民警紧急出动，迅速赶赴现场处置，永平路至火车站实行紧急交通管制。原本应驶入昆明站的列车被安排到其他站点临时停靠，事件发生两小时后，昆明火车站陆续恢复售票进站。 (二) 启动预案。

非常规突发事件发生后紧急启动应急预案，对于高效率地处理事件 有着不可替代的作用。在事件发生后，公安部迅速启动应急预案，并调集有关专家随中央工作连夜赶赴昆明。 (三) 部门联动。

各部门综合系统的协调和处理是事件处理高效率的保障。事件发生后各有关部门按照自己的职责做好相应的工作。事发当晚大量警力在现场进行取证工作，公共卫生部门立即启动应急响应机制，开展医疗救助工作，消防部队积极配合公安部门抢救伤员，保护疏散人群。迅速控制事件发展，交通部门积极做好交通安保工作，加强防空，严密车站，运营车辆等公共设施和人群密集场所的安全措施，杜绝危险人员与物品上车入站。 (四) 信息公开。

信息的公开透明有利于积极的舆论导向，可以使政府及时了解社会舆论，全面掌握社情民意。事件发生后一些某些地方也发生恐怖袭击事件，在逃歹徒曲靖落网，红河发

7 生暴力事件的谣言迅速散播开来。这些谣言在一定程度上加重了民众的心理负担，进一步造成社会恐慌危害社会安全和公共稳定。官方媒体及时公布昆明暴力恐怖袭击事件的信息，僻处一些不当谣言对事件的影响。 (五) 善后安抚。

在事件处理完后，做好相应的善后安抚工作对于稳定人心，增强政府的公信力，稳定社会秩序是非常重要的。暴恐事件后，受伤人员都妥善安置在市区的各家医院接受治疗，受伤人员的医疗费用及患难家属的基本丧葬费，遇难家属和受伤家属的生活费用全部由政府负责。

六、 突发社会安全事件处理的基本原则

(一) 以人为本原则。

在突发社会安全事件处理中坚持以人为本，就是要做好预警防范工作，尽量防止突发社会安全事件的发生，保障人的生命安全。当事件发生后，要通过应急处理程序，最大程度地保护，挽救最大多数人的生命安全。 (二) 立足尽早化解原则。

这一原则有两层意思：一是尽早，二是化解，事件一旦发生!就必须及早介入处理，防止事态进一步扩大!减轻社会危害程度。这是能否处理好突发社会安全事件的关键所在。根据立足尽早化解原则!突发社会安全事件出现后，一方面!应当马上采取相应行动!着眼于把事态化解于初始阶段，化解于基层!化解于当地%在方法上则可以打破常规和工作程序，特事特办!急事急办!防止局势恶化。另一方面!在处理过程中也要防止无原则地迁就不合理不正当的要求。 (三) 依法处理原则。

依法行政是依法治国方略在政府管理工作中的具体体现，也是政府管理和处理各项事务必须遵循的基本准则。对突发社会安全事件的处理，也应当严格执法，依法办事， 纠正和防止一切损害社会主义法治的行为。 (四) 慎用警力原则。

慎用警力，是指慎用警械武器、慎用强制措施!坚决防止处置不当激化矛盾和酿成新的事端慎用不等于不用，面对带有冲击机关、阻拦交、哄抢财物、绑架扣押人质的行为，则须果断使用警力，控制事态发展，维持社会秩序，防止造成更大损害。至于在何种情况下使用，使用程度和具体方式，需要根据具体情况和相关法律而定。 (五) 当地领导负责原则。

8 当地领导负责原则是指突发社会安全事件发生后，所在地党政领导应当负起领导责任，特别是对规模较大的群体性事件，应当确立一把手总负责;分管领导抓落实的领导体制，协调各方行动，并对处理结果负起政治责任，绝不能上下推卸责任。

七、 事件分析

昆明“301”事件事发现场证据表明，这是一起由新疆分裂势力一手策划组织、由有组织训练的恐怖分子实施的严重暴力恐怖事件。新疆暴恐事件的发生，是历史根源、国际环境、宗教极端主义和南疆地区经济上的落后多重因素相互作用的结果。

审思这起暴恐事件，需从两个维度，一个是国家层面。恐怖分子选择的时间是全国两会召开在即——更容易造成轰动;具体节点是晚上9时20分——便于使用暴力，警方和公民的戒备心理较弱;选择地点昆明——不同于以往的新疆本土;针对特点区域的人群为火车站——人口聚集区，多是底层平民、流动人口。通过这一系列特点足以说明，恐怖分子筹划更周密、手段更残忍、目的很明确，目的是破坏我们平稳的形势，故意制造恐怖袭击来干扰我们的社会稳定和经济发展。"其罪恶步伐将不会停止，这就给整个国家带来了新的挑战。另一个是公民层面。反恐，反击的是恐怖势力，也是恐慌心理。此次暴恐事件，会让群众发现，原来暴恐离我们如此之近，原来暴恐是如此残酷，如此没有底线。恐怖分子制造暴恐事件，就是要弄出声响、造成恶果，国家越惊慌他们越开心，公民越紧张他们越有成就感。“我们唯一恐惧 的就是恐惧本身”，因此，我们既需要严阵以待任何恐怖行为，血泪的惨剧只会更加教育我们，使我们更成熟，更同仇敌忾，更加痛恨暴恐分子。

我们需要铭记的是，反恐意识应提高，承平日久应更有忧患意识，正如地震灾害提高了我们的应急意识，面对暴恐事件我们也应该具备基本的应对能力。

八、 事件反思

(一) 提高情报工作水平。

建设、完善一个有相当社会覆盖面和很强信息消化能力的情报网，是反暴恐最重要的环节。暴恐分子的行动原则是以尽可能少的人制造尽可能大的杀伤，以形成社会恐慌。 (二) 专业反恐队伍与人民战争相结合。

世界各国反恐都离不开专业队伍，但我们还有一个特殊优势，就是群防群治的传统。中国太大，不发动和依靠群众，无论如何是防不过来的。专业队伍、人民战争，加上现代技术手段的支撑，建立起一个反恐的天罗地网是能够办得到的 (三)

建立全民性的思想工作和宣传教育体系。

9 新疆暴恐势力打着民族、宗教旗号，蛊惑性特别强。许多暴恐分子没有受过多少国民教育，也未必懂得什么泛突厥主义、泛伊斯兰主义，他就是看一部境外传入的宗教极端主义宣传品，转眼之间就可以从一个普通人变成“圣战”杀人者。新疆意识形态领域斗争特别要加强反宗教极端主义教育，向群众讲清楚什么样是正常的宗教生活，什么样是宗教极端主义。与宗教极端主义斗争， 要重视发挥爱国宗教人士的作用，让信教群众在他们指引下过正常宗教生活，压缩宗教极端主义的潜在市场。要努力创造一个社会环境，使年轻人不仅在学校里，而且在学校外;不仅在学龄阶段而且在九年义务教育之后，仍然有经常接受现代科学文化教育的机会，从源头上堵住宗教极端主义 (四) 加强国际反恐合作。

暴力恐怖主义已经呈现跨地域、跨国界的特点，成为人类共同的敌人，因此反暴恐斗争也必须是国际性的。我国已经同西部周边国家建立起良好的反恐合作关系，有必要继续巩固和加强。同美国等西方国家也要深化合作，同时对其搞“双重标准”予以揭露和抵制

九、 事件小结

实际上，在最近几年，恐怖事件在持续地上演。如2008年的拉萨“3.14”打砸抢烧事件、2013年“6.26”新疆鄯善县暴力恐怖袭击案、2013年“10.28”天安门金水桥暴力恐怖事件等。通过对案例昆明暴力恐怖袭击事件进行的分析，我国政府在应对社会突安全发事件时依然暴露出监控和预测能力不强。政府治理能力有待提升以及需要进行多元化的改革。

这次事件事发非常突然，防不胜防。但是遇害群众的血也不会白流。通过这个事件使人们意识到对暴恐要坚决打击，而且增强了人民群众对反恐防暴的意识。这次突发事件给我们敲响了警钟，少数极端分子给我们的和谐生活参杂不和谐因素，如何避免类似事件的发生才是关键。国家履行好维护社会长治久安的职能，社会要形成良好的社会秩序，加强安全治安工作，公民要有安全意识，提高安全认识。

10 参考文献：

[1]段成荣 当前我国流动人口面临的主要问题和政策基于2010年第六次全国人口普查数据的分析

[2]张译丹 对非常规突发事件的思考——以昆明暴恐事件为例 [3]龚维斌 公共危机管理的内涵及其特点 [4]杨安华 近年来我国公共危机管理研究综述_ [5]冯毅 社会安全突发事件概念的界定

[6]李丽华 突发社会安全事件应急决策辅助系统的构建分析 [7]张翼飞 中国政府公共危机管月廷的现状及对策研究 [8]郭小明 当代我国政府公共危机管理体系探析 [9]吴军霞 我国突发社会安全事件应急法制建设研究

11

第三篇：医疗安全不良事件分析报告

2016医疗(安全)不良事件分析报告

XXXXXX人民医院

质控科

随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。

一、 2016不良事件数据汇总 1. 1-12月上报例数：图1

1

2. 医疗安全不良事件科室分布：图2

3. 不良事件分类：

2

4. 2016年与2015年不良事件对比，见图4

图4 2016年与2015年各类不良事件对比

3

4. 各类不良事件1-12月趋势 ，见图5

图5—2016年1-12月趋势图

5. 不良事件发生场所，见图6

4

二、2016年各类不良事件汇总分析

(一)医疗安全不良事件 1.医疗不良事件分类：

图7—-医疗不良事件分类柏拉图

2. 医疗不良事件分级：

5

3. 医疗安全不良事件小结：

医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。绝大多数属于Ⅳ级事件，占73%，主要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。

医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3例;医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例;用药错误2例，包括用法错误、提前用药各1例;跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床;意外事件1例，为住院处录入身份信息错误;输液反应1例。

(二)护理安全不良事件

1. 护理不良事件分类：

2. 护理不良事件分级

6

3. 2016年与2015年护理不良事件对比，见图11

7

图11—2016年与2015年护理不良事件对比

4. 护理不良事件小结：

从图

9、图11中看出：用药错误共发生27例，比2015年增加8例，增长率42 %;坠床/跌倒事件23例，比2015年增加11例，增长率91 %;管路事件13例，比2015年减少9例，降低40%;意外事件15例，包括：床档致皮肤挫裂伤、皮肤烫伤、手术物品不齐全、服药伤害、患者走失等;操作处置事件12例，包括静脉输液操作4例、导尿操作2例、输液泵操作不当2例、肾透析操作2例;标本采集事件9例，包括用错试管、血标本溶血、试管错误、血标本送检延误等。通过综合评定，117例医疗护理安全不良事件分级情况，见图10 Ⅳ级事件：25例，分别为医嘱事件、意外事件、护理操作处置事件等，占21% Ⅲ级事件：87例，分别用药错误、管路事件、跌倒事件、标本采集事件、非预期压疮等，占75%，是2017年进行质量控制的重点。

Ⅱ级事件：5例，为跌倒致口唇清创缝合、跌倒致眼部裂伤、跌倒致牙冠横折口唇缝合、跌倒致手掌挫裂伤、口服药自伤抢救各1例，占4%。其中1例病人自服过量抗抑郁症药，入急诊科洗胃、抢救6天，好转出院。

(三)药品不良反应及不良事件

8

本共上报药品反应149例，占全院不良事件的48%。包括54种药物，其中以抗生素居多，分别是氧氟沙星10例，表现为恶心呕吐、上腹部不适、注射部位瘙痒;美洛西林舒巴坦8例，头孢曲松8例，表现为全身皮肤瘙痒、散在丘疹、红肿、胸闷憋喘;阿奇霉素8例，主要表现为腹痛、恶心、呕吐、小儿哭闹;前列地尔7例，表现为输液部位发红、疼痛、恶心呕吐等;硝酸异山梨酯16例，表现为头疼、头胀不适;吡拉西坦7例，表现为注射部位疼痛、头晕、恶心、心慌、皮肤瘙痒等;红花注射液5例，表现为胸闷、气促、上腹部不适;盐酸溴己新4例，表现为皮肤瘙痒、皮疹、腹痛、小儿哭闹。其它药物有硫辛酸、血塞通、二丁环磷腺苷钙、脑蛋白水解物、脂溶性维生素、泮托拉唑、地塞米松等，口服药有硝苯地平、坎地沙坦、氟桂利嗪、通心络等，均为一般药物反应。

新的药品不良反应有5例，包括：静脉注射还原型谷胱甘肽致鼻塞、流涕、胸闷等过敏症状1例;注射兰索拉唑致高热、憋喘1例;口服通心络胶囊致上腹部撑胀2例;口服坎地沙坦致面部肿胀、皮疹1例。

严重药品不良反应2例，包括注射液甘露聚糖肽致呼吸急促、憋喘、恶心呕吐、呼吸衰竭、心脏骤停，过敏性休克1例;静脉注射17种氨基酸致心慌、胸闷、憋喘，过敏反应1例。

另有药品不良事件3例，包括中药房、西药房各发错药1例，护士发现后及时改正。发生1例液体加入帕瑞西布药后，出现絮状物的事件，药剂科立即与医药公司取得联系，生产厂家派人来科室了解情况后反馈，分析原因由于药物性质不稳定引起，建议帕瑞西布溶于0.9%氯化钠溶液使用，在使用前后充分冲洗静脉通路。

(四)医疗器械设备不良事件

本共上报20例，其中三类14例，包括一次性输液器调节夹关闭不紧、输液器漏液4例、静脉留置针针芯不能分离2例、输液泵在输液暂停时未报警2例、一体性鼻氧管漏气2例、避光输液器管道内有飞虫1例、一次性注射器内有头发1例;二类6例，包括动脉接入止血器过敏2例、一次性引流袋接头处漏液2例、无菌阴道扩张器关节处断裂1例、氧气湿化瓶连接不牢固1例。

对医疗器械设备存在的质量问题，均已通知供货商，更换新产品，并从国家药品不良反应监测系统进行可疑医疗器械不良事件上报，及时送泰安医疗器械维修站检修。一例输液器管道内有飞虫事件，引起患者不满，已联系生产厂家，给予沟通、经济补偿。

三、 总结分析

从本事件上报情况看：以药品不良反应、护理不良事件为主，反应出医疗、护理安

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全、用药管理方面任重而道远，需要严格执行医疗护理规章制度，不断改进工作流程和方法，严格控制用药安全。医生发现药品不良反应报告及时;护理人员上报的不良事件整体质量较高，书写工整，内容项目齐全，事件原因及事件处理情况分析准确，处理得当，事件等级定性准确;医务科、护理部、药剂科、医疗设备科接报后均能在第一时间了解事件情况，积极协助事件处理，最大程度上减少了医疗纠纷及安全隐患。结合图表分析如下：

(一)图

1、2所见，2016共上报不良事件312件，按核定床位580张计算，符合二级甲等医院评审A款要求。全院临床、医技科室36个，17个科室有医疗安全不良事件报告，比2014年的24个科室下降29%，与2015年报告科室相同，科室报告数量最多的45例，最少的3例，与科主任、护士长认真负责，科室人员安全意识较强密切相关。

未上报不良事件的科室，考虑原因为：

(1)部分科室医疗人员对医疗安全(不良)事件的认识存在理解偏差以及对不良事件的报告制度落实不严格。

(2)对医疗安全(不良)事件报告主动性不够，错误地认为报告了会影响个人、科室形象，会受到处罚，担心会引起纠纷。

(3)科室主任、护士长、质控人员监督检查不到位，科室发生的不良事件未能及时发现。 (4)科室培训不到位，对不良事件报告流程的认知缺乏，新入人员对上报流程不熟悉。

(二)图

3、图

4、图5所见，在312例不良事件中，药品反应及不良事件149例，占全院48%，比2015年减少7例，上半年上报40%，下半年上报60%，呈逐渐上升趋势;护理不良事件共上报117例，与2015年持平，占37.3%，全年上报例数比较均衡;医疗不良事件上报26例，占8.3%;医疗器械设备不良事件20例，占6.3%，二者上报例数持续走低。

(三)报告人员方面，在医疗安全不良事件中，医生报告7例，占27%，其余19例由护理人员报告，占73%;药品不良反应及不良事件中，医生上报143例，护理人员上报3例;护理不良事件、医疗器械设备不良事件由护理人员上报100%，无医技、后勤科室人员上报，不符合常理，希望引起各科室领导重视。

(四)图6所见，不良事件发生场所以住院部病房为主，占90%，其次是急诊病区、卫生间、肾透析中心、手术室、门诊科室、电梯内、病房楼外。

(五)本上报的医疗安全不良事件，科室和相关职能部门已完成原因分析、处理、不良事件评价及持续改进。药品反应及器械设备不良事件已按要求上报国家食品药品监督局，并及时送检维修。

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四、针对以上存在问题，制定整改措施：

1.加强医疗安全不良事件上报的培训，充分认识不良事件上报的意义和重要性，人人掌握不良事件的相关知识，上报流程，提高全院医务人员的识别及早期处理医疗隐患的能力。根据二级甲等评审要求，鼓励科室积极上报，完成每百张床位≥20件的指标，特别是医技、后勤人员，争取实现“零突破”。

2.树立良好的为患者服务思想，严守职业道德和职业操守，加强医患沟通，尊重患者的各项知情权，合理、及时告知，改善服务态度，提高责任心，提高患者满意度。

3.加强法律法规和业务知识的学习，通过学习使医护人员更加明确医患双方的责任和权利，科室形成良好的学习氛围，提高医务人员的业务水平，以严谨的工作作风及优良的服务，有效的维护患者的生命健康和安全，使科室整体水平有一个质的飞跃。

4.严格执行各项医疗核心制度，落实各级各类人员职责，各级岗位职责，做到每项医疗行为有制度有规程。

5.科室加强对新上岗人员的培训，重点加强对本科疾病的常规培训，定期组织培训学习，不定时抽查对相关知识的掌握，科室对未掌握标准、规范及操作流程的医护人员不要急于排班，加强带教培训及安全监管，防止私自独立操作，引发不良事件。

6.学习新药物的药理知识，严格掌握各种药物的适应症、禁忌症，掌握抗生素的使用原则，不滥用抗生素，用药过程中注意观察患者的药物反应，对于科室不常用的特殊药物应阅读说明书，对有疑问的医嘱不可盲目执行，必要时请示科室主任护士长。

7.加强医疗设备使用的培训，减少错误操作导致的各种故障。在进行各项医疗护理技术操作时，要有爱伤观念，对可能出现的并发症有预见性，做好预防的准备。如跨专业使用医疗设备，立即请相关科室专科指导操作方法、注意事项及观察内容，组织全科人员学习。

8.医护人员应密切观察病情变化，对老、幼、昏迷及术后患者按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，对精神异常和有自杀倾向患者应密切观察动态，防止因医护人员疏忽大意而发生意外。

9.认真做好术前讨论，对手术适应症、术中及术后可能出现的问题进行充分讨论，术前与患方充分沟通，告知手术并发症及预防措施，尽可能减少非计划再手术发生机率。严格执行无菌操作技术和手术规程，不断提高手术操作技能，确保手术成功率。

10.护士长加强安全管理，每月召开安全会议，提高护理人员对病人安全管理重要性的认识，将各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、跌倒/坠床事件发生，降

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低护理风险的发生。

11.随着就医患者数量的增加，或某些疾病患病高峰时段的到来，在床位满载的情况下，为了满足患者的就医需求，保证正常的医疗护理工作秩序和质量，护理部特制定加床管理制度，增加房间或加床管理流程，科室监督执行，以避免因对加床患者的管理不善导致差错的发生。

12.加强对各种医疗设施设备的监管，总务科、医疗设备科定期巡查，定期进行日常检查、维护保养，及时更换老化、过期仪器设备及零部件，保证医疗安全。

医疗安全不良事件的发生，虽有一部分原因来自个人的疏忽或技术不良，但更大部分原因来自长期潜在于整个系统中的失误，是因为系统、流程、工作环境的疏失。苛责个人并不能使系统更安全，重要的是防止别人犯类似的错误。因此，营造开放式的质量安全文化，每一位员工积极参与科室质量管理与不良事件的搜集、报告，从不良事件中汲取经验并不断改进工作流程，建立不以惩罚为手段的不良事件报告系统是建立安全医疗体系的第一步。本上报的医疗安全不良事件，已按制度进行奖励，科室管理者及医护人员要充分认识到报告医疗不良事件的积极意义，即通过报告来掌握错误发生的信息，增加对错误的系统识别能力、风险防御能力，通过整改来提高医疗服务质量，更大程度地保障病人医疗安全。

2016年2月16日

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第四篇：2016医疗安全(不良)事件分析报告

成都青白江同济医院 2016医疗安全(不良)事件

报告分析及整改措施

今年我院医务科共接到医疗安全(不良)事件12起，其中办公室上报3件、护士站上报3件、药房上报2件、理疗科上报2件、内科上报2件。通过核查漏报率为0%。2016年不良事件上报率100%。

经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:

一、未能严格执行十四项核心制度。不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。不严格执行护理分级制度，观察病情不仔细，护理措施不到位;违反护理操作规程，查对制度不严格，不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。

二、医护人员责任心不强工作不认真、服务态度不好。其中大部分不良事件均能从中发现医护人员责任心不强、工作不认真负责、服务态度差。医生没有树立良好的为患者服务思想，未能做到病人随叫随到、未能急病人所急、想病人所想。

三、医护人员业务水平有待进一步提高、特别是加强危急重症的学习。 针对上述问题，委员会讨论决定采取以下整改措施：

一、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

二、对一些疑难病例，应及时组织讨论、会诊，避免造成诊疗过程的被动。对并发症较多的病人，入院评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，及时发现可能的隐患，对此要做到心中有数，并想好对策，不至于等到意外出现时而手足无措。一些必要的辅助检查应尽快落实，以免造成诊疗过程的被动。

三、加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使各科室的整体水平有一个质的飞跃，全院形成良好的学习氛围。

四、加强医患沟通，使病人对疾病的诊断、治疗、预后有大概的了解。不能你自己心里有数，而病人不理解。一旦出现效果不好，就会导致纠纷的发生。要有良好的职业道德，诚实守信。“全心全意为病人服务”不是一句空话，要凭良心做事。

五、实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。严格执行重大、疑难、手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。必要时可以请医技科室一起参加。围手术期管理措施要到位。

六、组织全体医护人员学习《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》、各种制度和各班职责等相关知识。通过学习使医护人员加明确医患双方的责、权、利，从而加强了医护法律意识和安全意识。培养医护人员知法、懂法、守法，以严谨的工作作风及优良的服务，有效地维护患者的生命健康和安全。

第五篇：第二季度护理不良事件以及安全隐患分析

讨论会记录

6月30日护理部组织护理部、护理不良事件鉴定小组在门诊楼四楼会议室就第二季度全院护理不良事件进行了分析讨论，同时结合日常护理工作，就日常工作中存在的护理安全隐患进行了缺陷学习，继之大家借助这次机会相互交流了不同科室护理工作中的亮点，帮助大家互相学习共同进步。

本次分析会，护理部孔雪萍主任作了“第二季度防范护理安全隐患”讲座，就全院发生的护理不良事件进行了逐件讨论分析，从不良事件发生的原因，科室、护理部两个层级的反应处理结合标准进行分析认定，全体鉴定组成员严谨认真的逐项分析讨论学习。孔主任引导大家学习了“海恩法则”“根本问题分析法”“头脑风暴”的理论以及在防范临床安全隐患中的应用;通过护理工作“安全环”引导全体鉴定小组成员注意形成“护理工作环环相扣、护理安全人人有责、每个护士都是关键、护理不良事件可以预防”的观念并注意言传身教引导临床各项护理工作的顺利落实。本次讨论从涉及的护理核心制度、护理常规、应急预案、护士岗位职责、责任护士的护理能力、护士工作责任心、护理团队协作与管理九个方面进行了分析，并讨论了相关的防范措施。 本次讨论会上，讨论更新了一项出院流程、更新了护理不良事件上报表、更新了护理不良事件登记本，对病区护理安全讨论方法达成了共识，使全体鉴定小组成员受益匪浅。

护理部 20

12、

6、30日