医疗质量月活动总结

2022-09-04

总结是一次反思过程，是一种记录工作情况、回顾工作不足的重要方式，在总结写作的过程中，我们需要全面化的分析工作情况，这有利于我们的工作成长。怎么写出有效的总结呢？下面是小编为大家整理的《医疗质量月活动总结》的相关内容，希望能给你带来帮助!

第一篇：医疗质量月活动总结

医疗质量万里行活动总结

为进一步促进我院质量管理，规范医疗服务行为，按照上级部门的统一部署，结合我院实际，积极开展“医疗质量万里行”活动，不断强化医院技术管理，提高医疗质量，确保医疗安全。在11月份市卫生局组织的专项考评中，获得参检专家的良好评价，现总结如下：

一、医疗：

1、全面落实医疗核心制度，每月检查一次，各临床科室落实到位，有记录。

2、建立了医疗技术管理档案，重新梳理了已开展的医疗技术，无

二、三类医疗技术临床应用。建立了手术分级管理制度，并实施动态管理。

3、继续推进与落实病人安全目标，建立医患沟通制，有入院时，住院期间，出院时，手术前，手术后沟通，有记录，有病人或家属签字。执行手术安全核查制度，手术风险评估制。 4,规范输血，成分输血达100%。无违规用血。

5、坚持病历检查，运行病历每2周检查一次，归档病历每1月检查一次，不合格落实处罚。

二、护理：

1.组织机构健全，实施了护理二级管理。制定并完善了护理工作制度，护理人员岗位职责，疾病护理常规，临床护理应急预案，保证实施。

2.科学配置护理人力，2009年新增护士9人，制定了紧急状态下护理人力调配方案，较好完成了甲流防控、“7.13”车祸救治中护理人力调配。

3. 认真落实《护理条例》，严格执行护士准入调入制度，护士执证上岗，按规定对护理单元配置护士，对合同护士基本实现了同工同酬。4.实行二级护理质量管理。成立了护理质量管理委员会。护理质量管理委员会下设2个质量检查小组，定期与不定期检查护理质量，有反馈有跟踪，质控小组定期召开会议，讨论质量存在问题及改进办法。对提高护理质量起到了推动作用。2009年细化了手术室及供应室护理质量检查标准，建立了护士长夜查房制度。

5.认真落实各项护理核心制度，制定护理不良事件报告制度，通过对不良事件的报告和处理，改进相应的护理工作流程。

6.组织护士学习卫生部新下发的分级护理原则，并在护理工作中认真实施。

7.加强对重点科室的护理管理，细化转接流程，建立交接登记本，急诊科、手术室、妇产科在转接病人过程中，认真交接，仔细登记。

8. 努力提高护士专业水平，护理实行二级培训，有护士分层培训计划并实施，定期开展业务学习和护理查房，已完成对全院护士心肺复苏培训，全员合格，在卫生局10月份举办的急救技术大比武活动中，刘永莹护士长获得了单人心肺复苏二等奖。在全院掀起了爱岗敬业，岗位练兵的热潮，全体护士专业技能进一步提高，为病人提供了优质的服务。

9.认真抓好专科护士培训、护理管理培训。今年派出手术室、供应室、妇产科5名护理骨干及护士长8人次参加专科护士培训及管理培训，并获得相应资格证书。 10.注重知识更新，共派出4人参加进修学习。

三、医院感染管理：

1.制定各项医院感染管理规章制度

随着医学及消毒隔离制度的不断完善，原有的感染管理制度已经不能适应医学发展的需求，在医院主管领导的支持下，我院重新制定了重症监护病房相关管理制度、新生儿重症监护病房相关管理制度、手术室、分娩室、供应室等消毒隔离制度等医院感染管理的各项规章制度，为我院感染管理工作规范化提供了理论依据。

2.加强培训，掌握院内感染及传染病等相关理论知识今年，我院组织全员培训两次，并诚邀外院专家进行感染知识讲座，掌握院内感染等相关知识，为更好地防范院内感染暴发奠定了基础。又根据今年传染病的流行特点，分期分类别对相关人员进行手足口病和甲型H1N1流感知识进行培训、考核总结。从而有效地降低了院内感染率。 3.发挥医院感染管理委员会的职能，重点整改医院感染管理存在的问题

今年由于各科人员有所调整，医院组织召开医院感染管理委员会大会，重新选举管理委员会成员，明确责任分工，定期召开会议，针对医院感染中存在的问题及时提出整改措施，，并把医院院内感染分布情况通报至各个科室，及时改进了防范措施，提高了医院感染管理水平。 4.对个科室的感染管理工作定期检查，制定相关奖惩措施

根据医院的工作安排要求，由医教科、护理部、感染管理科组成联合检查组，在主管院长的带领下，每月两次下科室检查工作，针对检查中发现的问题及时指出，令其改正，如长期不进行整改的，根据处罚制度进行处罚，冰限期整改。通过督导检查，各科室取消了浸泡器械，均改为高压灭菌，各科室的无菌包均由供应室统一回收、清洗，保证了清洗和灭菌质量。各科室能够正确处置医用垃圾，并分类放置，统一集中回收。通过定期督导检查，有效地提高了医院感染管理质量和管理水平。

四、药事管理

药械科在活动中认真按照检查标准逐条对照，认真准备和完善，做到了资料齐备，制度健全，各种管理规范。存在的问题主要是处方书写方面和临床合理应用抗菌药物方面的问题，通过协调临床科室积极整改，加强对临床医师抗菌药物分级使用细则的学习，严格按我院抗菌药物分级目录要求应用抗菌药物，加强药房药剂人员饿业务学习，在调剂处方时严格把关，做到四查十对，对不合格处方书写及时指出并要求整改。做好了日常各项工作。

五、检验科

在活动中建立了生物安全管理责任制，设立了生物安全委员会，建立了生物安全管理制度。建立并维持风险评估和风险控制程序，并持续进行风险识别、风险评估和实施必要的控制措施。做好个人防护。制定了实验室生物安全事件和涉恐事件应急预案。

六、后勤总务

加强安全生产责任制落实，保障医疗安全。落实各种制度，建立各类应急救援预案，并进行演练。安装了监视设备，消防设施设备充足、完好，重要设备定期接受质检或安全部门的检测。

七、急救技术大比武：

我院积极准备，通过集中培训，院内比赛选拔，选出2名医师、4名护士，参加了理论考试，2个集体项目，6个单项的比赛，取得了一个单项二等奖，集体优胜奖的好成绩。同时，提高了医护人员的急救意识和水平。结束语

过去的工作，取得了阶段性的战果，在今后的工作中，我们会继续总结经验教训，认真的学习上级部门有关方针政策，完善各项管理制度，认真开展自查自评，采取有效措施，建立医院管理的长效机制，规范医疗服务行为，提高和持续改进医疗质量，保障医疗安全。

医教科

第二篇：医疗质量万里行活动总结

开展医疗质量万里行活动是医院管理年活动的延续，也是推动医院建设与长远发展的大事，为此，在不断提高科室管理水平，是提高科室管理水平，提高医疗质量的前提下，针对科室发现的问题，特提出以下问题及整改方案。

一：科室规章制度执行不严，迟到早退现象仍有发生，但是碍于情面，未按相应的规章制度进行管理，也未对当事人作处理，留下不良隐患。

二：病房管理工作不到位。查对制度执行不严，护士在配药及加药过程中存在安全隐患，查对制度未做到位，护士在进行各项操作时，均不能够按照程序进行有效的查对。如：护士配药时不看药物的剂量，单凭记忆中的剂量加药或者马虎的看一眼就完事，不能够准确的执行整个配药过程

三：缺乏沟通与交流的技巧护士在采集病人健康史的活动中，不能有效地应用沟通和交流技巧，表现为(1)封闭式提问，拿着评估表，逐项逐项问病人，病人有“查户口”的感觉，另外，封闭式提问也不利于资料收集的完整性。(2)语言生硬刻板，象在背教科书，听起来象“形式主义”、“教条主义”，完全未根据实际情况进行有效的交流。

四：巡视病房不及时，往往依赖于呼叫器，不主动巡视病房成为护士的通病。加药时不控制输液的速度，如阿奇霉素输入过快，常常会使病人有胃肠道反应，这就要求护士一定要根据医嘱及药物的性质调节滴速。

五：医嘱执行时有遗漏的情况发生，常常将测血压或血糖的医嘱处理遗漏。

六：中夜班护士晨晚间护理工作不到位。早晨采集血标本时，常常将血沉及凝血标本遗漏，没有责任心，增加患者的痛苦也加大自己的工作量。

针对以上问题，采取了相应的对策，按照制度办事，人人平等，虽然偶尔会有个别护士迟到，但较以前明显好转。护士在执行各项操作时，应严格执行查对制度，减少和杜绝医疗差错和事故的发生，告知各班护士主动巡视病房和加强晨晚间护理的重要性。认识护理评估的重要性护理评估不同于医疗评估，只有做好了护理评估，才能继续实施护理诊断、计划、实施、评价，为病人解决问题，实施整体护理。在护理评估过程中，护士与病人进行了语言和非语言的沟通，护士将自己对病人真诚的关心、爱护、同情、理解、支持传递给病人，使病人容易对护士产生亲切、信任感，便于建立良好的护患关系。

总之，护理工作离不开耐心和责任心。在以后的工作道路上，只有不断总结经验和积累新的知识，持续改进质量，才能更好的服务于患者和社会，保障医疗安全。

第三篇：医疗质量万里行活动工作总结

医疗质量万里行活动工作总结

医疗质量万里行活动工作总结医院开展医疗质量万里行活动，医技科遵照医院部署，开展落实对照检查,各种制度是否落实到位，通过学习，,改善提高医疗质量服务，优化管理规范。为人民群众提供安全，有效，方便，价廉的医疗服务，认真讨论，层层落实到岗位。现将工作情况总结如下：

1;明确医疗发展思路，以医疗质量万里行为动力;立足本职工作，积极完成医院各项工作任务;医院的宗旨是以病人为中心服务，优化医疗服务，提高医疗质量安全性，是医院发展的兴旺主要工作，确保医疗安全，是医院管理工作的主体，把日常的医疗行为，以医疗

质量万里行年活动内容为标准，以医院规章制度为纲，加强医疗质量管理，强调医务人员劳动纪律的团队合作精神，逐步降低医疗检查成本，实现优质服务，降低消耗，逐步向现代化医院管理目标发展;不断加强学习，开拓创新，把医疗服务质量关，提高法律意识，规范各种工作操作程序，做好本职工作。

坚持“以人为本”的科学发展观，牢固树立“以病人为中心”的服务理念和为人民服务的宗旨，以提高医疗服务质量为主题，坚持以社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在第一位，健全“质量、安全、方便、价廉方针，在本职岗位上，服务病人。使医疗服务更加贴近群众，贴近社会，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。今年来，医技科在医务人员共同努力下，检查人数，创造了历史以来最高点，工作量数明显增加，同志们，从未叫苦叫累，刻苦耐劳完成医院各项工作任务.

2; 加强质量管理

各检查科室，在工作中，加深对专业知识学习，提高专业理论知识，把好质量关，ct坚持集体阅片后出报告，急诊及重病号病人检查及时出片及报告，从不怠慢。对疑难病例，集中讨论分析，病例跟综随访，不断总结经验，进一步提高常见病多发病检查诊断的准确率，同时，开展脑血管血管成像检查及腹部血管成像检查以及三维重建等新项目，优化检查方法，开创新技术。彩超，b超建立基本完善各种检查范围流程，规范操作程序，检查认真细致，无出现差错现象。胃镜室做好检查规范操作，规范消毒、灭菌、等工作措施，加强院内感染知识学习，经常注意消毒液配制浓度，有效时间等检查，防止操作过程中出现的院内感染以及意外事故发生。

3;医疗技术人员管理

建立医疗技术准入和管理制度，医技人员必须具备技术操作专业上岗证，医师资格证方可上岗，

4;安全生产管理制度;

提高在岗人员安全意识，加强监督，建立完善上下班带电系统检查登记管理制度，消除安全隐患，确保正常工作。

5;劳动纪律。

通过学习‘疗质量万里行”活动，提高劳动纪律思想意识，强化劳动纪律思想观念，把劳动纪律考评制度结合起来，作为年终评优的依据。

疗质量万里行”活动开展以来，安全无隐患，服务无门槛，医患无距离，把责任意识最大程度的加强，在百姓心目中树立了良好的形象。为更好的开展医疗服务工作奠定了基础，今后的工作中，我们会总结经验，认真学习，扎实完善各项管理制度，采取有效措施，建立科室管理的长效机制，规范医疗服务行为，提高和持续改进医疗质量，保障医疗安全。为广大人民群众安全就医，发挥更大力量。

第四篇：“医疗质量整治活动”自查自纠阶段总结

乌什县维吾尔医医院关于“医疗质量整治活动”

自查自纠报告

为进一步加强我院医疗质量安全管理，改善医疗服务，有效防范医疗纠纷和事故的发生，我院根据《乌什县医疗质量管理专项整治工作方案》，有关精神，并就如何抓好医疗安全提出了应对防范措施及要求。我院制定了工作方案，召开全院动员大会，各科室按照方案要求开展了阶段性的工作。

会议要求医疗质量专项整治活动要与当前“医院管理年”、“三好一满意”及“平安医院创建”三项工作结合起来，在全院掀起“广泛宣传、全员讨论、深入自查、严格督查、切实整改、落实提高”活动的热潮，塑造良好的社会形象。 2月20日 -2 月24 日院7个科室及院部 60名在岗职工上交了自查自纠材料，通过自查自纠材料与我院现在的情况相结合，发现了许多问题，主要表现在：

1 、依法执业

通过开展医院管理年活动及医院等级评审活动，医院医护人员严格依法执业。目前存在的问题医院医护人员紧缺、部分人员资质不合格，由于人力资源紧缺，医院医护人员进修和培训机会偏少，部分处方要求仍不达标，部分医护人员技术操作不规范，人员法律意识稍淡薄，部分科室安排人员不合理，医院部分规章制度还不完善，这使我们在开展某些工作上难上加难，这也是大多数医院存在的共性问题。

2 、核心制度的落实

医院制定了符合医院实际的 11项核心制度，通过医院等级评审活动各项核心制度均能全员掌握，但存在落实不到位的情况：如首诊负责制不能落实，由于工作忙不能每个门诊病人都书写病历;三级医师查房制度由于人员结构的问题不能全面落实，查房质量不高;疑难病例讨论及死亡病例讨论由于水平问题往往泛泛而谈，起不到提高年轻医师水平的作用;病历书写质量仍不理想，尤其是医疗质量较差的科室，需要持续提高;交接班制度不能很好贯彻，尤其是危重病人不能做到床头交接班等;查对制度常常由于工作量大不能全面落实，造成了医疗安全隐患。

3、院内感染方面部分医务人员自我防护意识淡薄，对“标准预防”概念模糊不清,未按“标准预防”的措施执行，工作中不能做到及时正确的洗手或手消毒，,这样很容易发生院内交叉感染。部分护理人员用后的输液瓶，针头没及时处理，医疗废物容器要求做到密闭，有标志，而部分科室医疗废物无标志或填写不全.科室消毒液浓度不正或液量不够。

4、医患纠纷方面

我院对预防医患纠纷突发事件意识淡薄，部分工作预案和事件报告制度仍不太完善，部分工作未经落实，突发事件负责人不清，防控处置能力较弱，总之、医院在医患纠纷处置工作中存在一些安全隐患。

改进措施

1 、依法执业

在医院组织学习《执业医师法》、《护理条例》、《刑事法律正案》等有关法律法规，提高我院职工的法律意识和责任心，加强医德医风教育，严肃行业纪律，不断提高医护人员医德，医术、敬业奉献精神、引导医务人员树立正确的思想，同时也狠抓“三基三严”培训，广泛开展岗位练兵，提高我院医务人员基础知识、基本理论和基本操作技能，以彻底落实医疗安全管理核心制度，自觉做到规范执业、规范行医，达到严防医疗事故和医疗纠纷的发生。大力引进人才，加大对新录用人员、聘用人员、实习、进修人员的管理力度，对他们制定培训计划和考核办法，让他们在两年内取得相应资格证书，逐渐健全我院各项规章制度，不断完善我院诊疗、护理常规，强化医护人员岗位责任制度，使我院在中医药适宜技术方面得到快速发展，各项工作顺利进行。

2 、核心制度落实

要求各职能科室每月不定期下到临床科室进行督查，尤其是重点科室、重点环节(病人住院期间的关键时期、质控的关键环节)、重点人员(新上岗人员、实习、进修人员及转科人员)，加强质量检查和考核奖惩，不断完善医护人员双签字制度，特别是对自行聘用无资质医生、护士独立上岗情况要进行严格检查、。这些工作由医院医务科专门派人督查负责，一旦发生上述情况，

对当事人和责任人严肃处理，对工作责任心不强，玩忽职守、违反诊疗常规等造成医疗差错和事故的当事人和责任人，要依法予以追究，就不姑息迁就。我院根据卫生部临床医护配置要求，进最大努力充实临床一线医护人员，根据护理工作量和患者病情配置护士，要做到病房实际床位数与护士数的比例≥1：0.4，做到每名护士平均负责患者数量不超过8人。在工作的过程中不断深入查找工作中存在的问题，坚持“四不放过”，坚持纠建并举、重在整改、注重实效的原则，从人才、技术、管理等方面的入手，培训、教育、检查相结合，完善各项规章制度。

明确相关部门职责，增强对医患纠纷突发事件或群体性时间的防控处置能力;成立医患纠纷调处办公室，指定专人负责，对对医患纠纷引发的治安案件，能解决的自己解决，自己未能解决的上报卫生部门解决;建立医疗治疗安全事件报告制度，增强医疗质量和安全事件分析、预警和处理能力。，严防医疗安全差错事故，这些工作由医院医务科专门派人负责。

3 、院感方面

强化标准预防，提高自我防护意识：医院制定职业暴露报告制度及防护措施，加强标准预防及六步洗手法的培训和考核，提高医务人员自我保护意识和正确洗手的重要性。院感办和护理部加强督察再发现这种行为按医院规章制度处理。

用后的安瓶，针头应及时处理.用后随手直接分类放入相应容器内.做到一步到位，不留给其他人二次处理收拾，防止职业暴露的发生.一旦发生上述情况，对当事人和责任人给予严肃处理。

加强对医疗废物管理，加大硬件投入。对此发挥院感科职能作用严格监督责任到人，使消毒制度真正落到实处。

4、医疗纠纷方面

我院制定处置医患纠纷突发事件的工作安排，由院长统一安排部署，明确了责任人，与此同时建立医疗质量安全事件报告制度，同时实行医患纠纷告知制度，面对面地听患方意见，认真负责解答患方提出的质疑，疏导患者情绪，化解患者疑惑，不满和怨气。明确告诉患方解决纠纷的途径，引导患者依法维权，稳妥就地化解矛盾纠纷，努力构建和谐医患关系，全面排查医患纠纷，彻底消除医患纠纷工作中的安全隐患，增强对我院医患纠纷突发事件或群体性事件的防空处置能力，使我院能在突发事件中第一时间报告当地公安，卫生部门，共同协助做好处置工作。

5 、加强人员素质培养

坚持“以病人为中心”，始终把维护群众利益放在首位，做到全心全意为人民服务，充分尊重患者知情权，选择权，自觉履行告知义务，及时向患者及其家属说明患者病情、诊疗方案、疾病风险等。以彻底做好“医德好、服务好、质量好，群众满意”

6 、加强沟通技巧的培养

医患沟通是医疗活动中十分重要的环节，我院组织学习了医患沟通技巧的专题讲座，强调在病人入院时、住院过程中、病人出院时的三个环节的沟通，最大限度避免医疗安全隐患;医患沟通要注意技巧及人员的安排，将医患纠纷化解在萌芽状态。

医疗安全无小事，医务人员必须严格执行医疗质量安全核心制度，警钟长鸣，才能杜绝或避免医疗安全事故。通过我们阿克苏地区在医疗质量安全管理工作方面发生的医疗纠纷及医疗事故案件，我院深刻吸取了教训，我们作为医务工作者充分意识到医疗安全管理工作的重要性，以后工作中更加自觉地提高医疗安全意识，以医疗安全为核心，结合医院的实际情况，严谨工作，集思广益，针对医院存在的医疗隐患进行排查，才能杜绝和减少医疗差错事故的发生。

乌什县维吾尔医医院

2012-2-20

第五篇：医疗质量安全月活动工作总结

医疗质量是医院的生命线，医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和发展。我科以“精湛的技术、一流的管理、周到的服务”为宗旨;以“一切是否有利于患者为治疗决策的出发点和落脚点”为指导思想;以“提供专业、放心的医疗服务”为服务理念。现将我科医疗质量安全月活动总结如下：

一、完成的工作： 1. 科室管理方面

(1)健全和完善了科室必备的质量管理组织。根据质控考评标准，建立、健全了“层次分明、职责清晰、功能到位”的科室医疗质量管理小组，对人员组成进行了调整和补充，完善了各种工作制度，使各自的职责与权限范围进一步得到清晰。

(2)完善了各项医疗制度并形成了严格的督查奖惩机制，实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。根据有关的法律法规，结合我科实际情况，完善了有关的管理规定和制度。

(3)加强了法律法规的学习和教育。我科广泛开展《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等法律法规的学习和教育，对全科医务人员进行了多次相关法律法规的培训。 (4)进一步规范和提高了医疗文书的书写质量，认真贯彻落实《中医病历书写基本规范》。我科加强了对病历质量的检查工作：一是科主任经常不定期抽查运行病历，对不合格的病历通报批评，并给予经济处罚。二是质控小组对每份归档病历进行终末质量检查，对病历质量反馈的情况进行科室讨论分析。三是科室质控小组加大了管理力度，针对病历质量存在的问题进行专题讨论，制定了整改措施，督促及时整改。

(5)强化服务意识，加强了和谐医患关系的宣传和沟通。科室定期召开患者座谈会，对我科室住院患者进行满意度调查，将患者的意见和建议及时反馈，对存在的问题及时协调解决。

2. 医疗质量管理与持续性改进方面

(1)创新了管理理念，结合我科的实际，建立了科员个个参与的三级质量监控体系。按照二级甲等医院的有关标准，结合质量考核方案，对我科的医疗工作质量标准有针对性、有重点地进行检查。如重点检查住院病历、归档病历、合理用药、各项规章制度的落实等。把医疗考核质量与奖惩挂钩。有了完善的质量管理体系对医疗质量管理起到了保证的作用。

(2)加强了核心医疗制度的贯彻落实，推行了全员、全程、全方位的医疗质量控制和医疗安全管理。

① 病历书写制度方面：加强了病历书写规范要求。根据医务科要求，加强了对病历质量的检查和监控，做到了个人自查，科主任、质控员每周抽查出院病历并且不定期抽查运行病历;所有检查结果均在晨会上公布并提出整改措施，对不合格的病历的问题进行公示并给予一定的经济处罚。甲级病历率逐步提高，病历书写存在的普遍问题也得到明显的改善。

②抓好《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》的落实，提高合理用药水平。进一步加强抗菌药物临床应用的管理;每周对科室医师的处方及病历中存在的不合理用药、抗生素越级使用等情况进行抽查并公示，提高医务人员的合理用药意识，规范抗菌药物的临床应用，减轻患者就医负担。

③实行病房危急重症患者、特殊患者日报制，严格落实《会诊制度》和《疑难病例讨论制度》，组织院内会诊、院外会诊，针对特殊危重病人成立抢救领导小组，进一步完善急救、会诊、住院、转诊等服务流程，做到及时、安全、有效的救治病人，推行多科协作、全院疑难病例讨论、死亡病例讨论新模式，为了保障疑难、死亡病例讨论等制度的落实，定期对科室的各种记录本进行自查，重点抽查疑难病例讨论，对存在严重问题的进行全科通报批评和一定的经济处罚。

④积极实施临床路径管理和常见病诊疗规范：通过临床路径管理模式的实施，促进医疗管理模式创新，使得医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化发展，从而进一步规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。

二、存在的问题：

1. 病案质量管理中存在缺陷：住院病历归档不及时。 2. 医患沟通不到位及服务意识不强，是造成某些医疗纠纷和投诉的主要原因。

3. 临床路径工作开展速度较慢。未结合我科实际病种情况对中管局下发的临床路径表单进行细化及优化，对出现的变异及退出未及时进行分析。

4.合理用药问题：(1)激素等药物应用指征把握不够精准

(2)无指征应用抗菌药物

(3)越级应用抗菌药物

(4)联合用药方案不够合理

三、整改措施：

1. 病历是医疗质量管理的基础，加强对病历质量检查是医疗安全落实的核心，进一步建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，出院病历按时归档，进一步提高甲级病历率。

2. 针对科室质控小组发现的问题，要立新规、出新意，重点完善医师考核、技术准入、药事管理、医患沟通等规章制度; 3. 加强医疗安全管理，强化医疗核心制度落实，加强医患沟通，提高服务意识。对我科出现问题的医务人员及时核实原因，及时处理。

4. 组织全科医务人员认真学习临床路径等相关文件。切实提高医疗质量，规范临床路径行为。加大对科室临床路径实施管理力度，做好临床路径数据上报工作。