中医门诊病历书写范例

第一篇：中医门诊病历书写范例

腰椎病历书写(电子版)

xxxx医院

入

院

记

录

姓名：xxx

性别：x

年龄：xx

科别：骨

床号：xx

病案号：xxxxxx

患者xxx，男性，x0岁，汉族，已婚，农民，河北省邢台市xxx人，病史陈诉者：患者本人。入院日期：xxxx-xx-xx 9:00 记录日期：xxxx-xx-xx 9:00 主诉：腰椎部疼痛2年，伴下肢憋胀2周。

现病史：患者于2年前无明显诱因出现腰痛，疼痛范围广泛，劳累及着凉后加重，休息对症处理后可减轻，反复发作，近2周出现下肢憋胀，腿部劳累无力，站里行走时加重，腰椎活动受限，曾口服药物治疗(具体不详)，效果不明显，CT示(自带)：腰椎间盘突出，腰椎管狭窄。未行特殊治疗，为进一步治疗而来我院，门诊以“腰椎间盘突出”收入我科。

患者自发病以来，无恶心、呕吐，无胸闷、心慌、气短，大、小便未见异常。

既往史：既往体健。否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无手术、外伤史及药物过敏史。无输血史。预防接种史不详，系统回顾无特殊。

个人史：生于原籍，久居当地，未到过牧区及疫区，无性病、冶游史、有烟酒嗜好。家族史：家族中无患遗传性、传染性疾病，肿瘤、高血压、糖尿病及出血性疾病史。

体

格

检

查

T：36.7℃

P：82次/分

R：19次/分

BP：130/80mmHg 发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、瘀斑。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不大。颈两侧对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤两侧均等，无增强及减弱。双肺叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不扩大，心率82次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，P2>A2。腹平坦，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，全副软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未触及，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，无亢进及减弱。肛门、外生殖器未见异常。双侧肱

二、三头肌反射正常存在，双膝、跟腱反射正常存在。

骨科情况：腰椎生理曲度变直，腰椎活动受限，腰椎部广泛疼痛，双下肢感觉存在，直腿抬高试验阳性，足背伸、内翻力量减弱。

辅

助

检

查

CT示：腰椎间盘突出、腰椎管狭窄。

初步诊断：腰椎间盘突出

腰椎管狭窄

xxxx

xxxx-xx-xx

xxxx医院

病

程

记

录

姓名：xxxx 性别：x 年龄：xx

科别： 骨

床号：xx 病案号：xxxxxxx

首次病程记录 xxxx-xx-xx 09:00 患者xxxx，男性，xx岁，汉族，已婚，农民，河北省邢台市xxxxxx人，主因腰椎部疼痛2年，伴下肢憋胀2周于xxxx-xx-xx 09:00入院。病例特点：

1、老年男性。

2、患者于2年前无明显诱因出现腰痛，疼痛范围广泛，劳累及着凉后加重，休息对症处理后可减轻，反复发作，近2周出现下肢憋胀，腿部劳累无力，站里行走时加重，腰椎活动受限，曾口服药物治疗(具体不详)，效果不明显，CT示(自带)：腰椎间盘突出，腰椎管狭窄。未行特殊治疗，为进一步治疗而来我院，门诊以“腰椎间盘突出”收入我科。

3、查体：T36.7℃

BP：130/80mmHg，神志清楚，查体合作，心肺腹未见异常。腰椎生理曲度变直，腰椎活动受限，腰椎部广泛疼痛，双下肢感觉存在，直腿抬高试验阳性，足背伸、内翻力量减弱。初步诊断：腰椎间盘突出。诊断依据：1)老年男性。2)查体：腰椎生理曲度变直，腰椎活动受限，腰椎部广泛疼痛，双下肢感觉存在，直腿抬高试验阳性，足背伸、内翻力量减弱。Ct示：腰椎间盘突出，腰椎管狭窄。诊疗计划：1)给予骨科一般护理常规，二级护理。2)给予血常规等检查及抗炎、活血等治疗。

范晓明 xxxx-xx-xx 09:00 今日查房，患者精神、饮食可，体温不高，腰部疼痛减轻，压痛减弱，活动可，未诉特殊不适，嘱其锻炼腰背肌活动，继续抗炎等治疗，观察病情变化。

范晓明 xxxx-xx-xx 09:00 今日查房，患者一般情况可，体温不高，腰部及下肢疼痛明显减弱，嘱其锻炼腰背肌活动，继续抗炎等治疗，观察病情变化。

范晓明 xxxx-xx-xx 09:00 今日查房，患者生命体征平稳，患处疼痛不明显，腰椎活动良好，继续药物治疗，观察病情变化。

范晓明

xxxx-xx-xx 09:00 今日查房，患者病情平稳，体温不高，症状好转，双下肢感觉好，活动好，病人要求出院，今日出院，嘱其避免重体力劳动，平卧休息，有情况随时复诊，腰背肌功能锻炼。

范晓明

第二篇：写死亡证明范例

篇一：死亡证明 ******医院

死因报告管理制度

1.死亡医学证明书的领用、发放制度

一、《居民死亡医学证明书》领用、发放、由医务科负责管理，医务科设专人负责此项工作。收集工作由服务台负责管理。上报工作由信息科完成。

二、医务科建立《居民死亡医学证明书》领用、发放登记记录。

三、各临床科室由科主任指派我院在职人员领用，进行《居民死亡医学证明》领用数量、编号、时间、领用人等项目登记。

四、各临床科室对领用的《居民死亡医学证明书》进行专项管理，不得遗失。 2.死亡医学证明书的使用登记制度

一、在我院发生的死亡(包括来院已死，院前急救过程中死亡)，应出具卫生部，公安部制发的《居民死亡医学证明书》。

二、各临床科室建立《居民死亡医学证明书》登记记录。

三、记录内容包括死者姓名、性别、年龄、死因诊断、死亡时间、开具的《居民死亡医学证明书》编号等内容。

四、医务科及各临床科室对登记记录进行检查，审核，进行考核。 3.死亡证明审核制度【死亡病例自查与奖惩制度】

一、我院死亡证明的开具、上报、统计工作是在死因管理领导小组领导下的院、科两级负责制。

二、各职能责任部门负责全院死亡证明开具、上报、统计的检查、监督工作，每月检查一次并不定期进行抽查，发现问题督促改正;临床各科科主任本人或指派专人负责本科死亡证明开具、填报、上报、登记的检查、监督工作;信息管理网络直报人员负责网络直报及统计工作，定期与疾病控制中心(防疫站)联系。

三、对在死亡医学证明书填报工作中做出显著成绩的个人或集体给予奖励。

四、凡有下列行为之一，医院及市、县卫生局应责令改正，予以通报批评;情节严重的，可对负有直接责任的主管人员或其他直接责任人员依法给予行政处分：

1、虚假、瞒报、伪造、篡改死亡医学证明书的;

2、出现死亡病例拒不填报或屡次迟报死亡医学证明书的;

五、对违反《统计法》构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。 4.死亡证明书的填写基本要求

1、按照全国统一的死亡证明书的基本格式及填写要求，逐项认真填写，不能漏项或错项。

2、应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。

3、死亡原因填写应用医学专业疾病名称，并用中文书写，不得用英文或英文缩写。

4、死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。

5、死亡证明书如死因不明，必须当时填写调查记录，内容包括死者既往疾病名称、发病时间、诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。

6、发生对死亡原因有怀疑(他杀、自杀)的，可以向警务部门反映，由警务部门协助确定死因。凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。 5.基础项目的填写要求

1、医学证明书编号：由公安和卫生部门统一编号。

2、死者户口所在地：城镇以街道、农村以乡为单位。现住址：城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数，农村填写到行政村的村民组或自然寨。

3、死者姓名：指现时用的姓名;如为婴儿，可同时填写婴儿母亲的姓名;尚未起名者可记录其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”记录，以备调查;

4、性别：填男或女。

5、民族：按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。

6、主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可能同时填写职业和具体的工作。不符要求的填写如：工人、干部、操作工或退休。

7、身份证编号：填写15位或18位身份证号码，注意与出生日期保持一致。

8、婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚(含再婚、复婚、分居)、丧偶、离婚、不详5种情况划记。

9、文化程度：按死者的最高学历的填写。文盲指不识字，半文盲指稍识字，中学含中专，大学含大专。

10、生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。

11、出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。

12、实足年龄：按周岁计算。 当年未过生日者：死亡年份-出生年份-1;已过生日者：死亡年份一出生年份。未满l周岁的婴儿，填写实足月龄;28天内的新生儿，填写存活天数;未满1天的新生儿，填存活小时。

13、死亡地点：按死亡证明书上的5种情况填写;来院已死的死亡地点应为家中、赴医院途中。

14、可以联系的家属姓名：指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。

15、住址或电话或工作单位：指联系人的常住地址、联系电话和所在工作单位。 6.特殊项目的填写要求

1、死亡原因：填写导致死亡的疾病、损伤或并发症。

第i部分：是《死亡医学证明书》的主要内容，需要填写导致死亡的疾病以及更早的原因，是必须要填写的部分。

①按照导致死亡的顺序填写，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起; ②)每行只能填写一个疾病;、 ③ (a)行至少要填写一个疾病;

④发病距死亡的时间间隔应尽量填写，(a)到(d)的时间长度一定是从短到长。

⑤填写的行数是不限定的，根据情况可增加填写(e)、(f)等行。 ⑥不要只填写临死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”、“全身衰”等。

第ii部分：是对第ⅰ部分内容的补充，用于填写促进死亡，但与导致死亡的疾病或情况无关的其他有意义的情况，应根据具体情况填写。

①填写所有促进死亡、但与第i部分死亡原因顺序无关的疾病; ②按照严重程度依次填写，无数目限制

2、发病到死亡的大概时间间隔：指第ⅰ部分报告的疾病从发病到死亡之间的间隔时间(时间单位为：分、小时、天、周、月或年)，如询问不清，可以不填。

3、死者生前疾病的最高诊断医院：指第ⅰ部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。

4、最高诊断依据：按实际确诊的各项依据划记;如实行诊断分级，取最高级别的诊断依据，b超、x光、心电图等特殊检查均放到“临床+理化”一栏;

5、住院号：未住院就诊者不填;

6、医师签名：由填写死亡证明书并承担法律责任的医师签名;

7、单位盖章：由填写医生所在单位加盖公章;

8、填报日期：指出具证明书的日期;-般应是死者死亡当日或随后几日内，如间隔过长应予以说明。

7.调查记录的填写要求 如来院已死，由诊治该死亡者的医生填写调查记录。

1、死者生前病史及症状体征：病历摘要和家属提供情况;内容应包括：

(1)本次发病的症状体征;包括起病急缓、病程长短、病情轻重、原发病的并发和继发、实验室检查结果、疾病的演变和治疗经过、有否后遗症即晚期效应等。 (2)发病时间; (3)诊断单位; (4)诊断依据;

(5)既往史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。

2、被调查者姓名：指接受死因调查的对象在此签名;

3、与死者的关系：指受调查者与死者的关系，如直系旁系亲属或邻里同事等关系;

4、联系地址或工作单位：指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号码：

5、电话号码：指被调查者的联系电话号码;

6、死因推断：应为明确的疾病诊断名称，不应填写为症状、体征或来院已死等情况。

7、调查者签名：由填写调查记录并承担法律责任的医师签名。

8、调查日期：对死亡病例的凋查时间。 8.死亡医学证明书的编码

1、根本死亡原因icd编码：指icd—10，采用4位数编码;

2、统计分类号：指居民病伤死亡原因年报表总表的分类号(如卫统8表) 9.死因登记信息收集 1.报告对象

发生在院内的所有死亡个案均为死因登记报告的对象，包括在院内死亡的户籍和非户籍中国居民，以及港、澳、台同胞和外籍公民。 2.报告单位和报告人

(1)报告单位：各临床科室为死因信息报告的责任单位。 (2)报告人：

1)各临床医务人员均为死亡信息的报告人。

2)具有执业医师资格的医疗卫生人员方可填报《死亡医学证明书》。 3.死亡个案的填报

凡在院内发生的死亡个案(包括到达医院时已死亡，院前急救过程中死亡、院内诊疗过程中死亡)，均应由诊治医生作出诊断并逐项认真填写《死亡医学证明书》。不明原因肺炎或死因不明者必须将死者生前的症状、体征、主要的辅助检查结果及诊治经过记录在《死亡医学证明书》上的调查记录栏内。 10.资料保存与管理

1.医院疾病预防控制机构应妥善保存死因登记信息原始资料，填报的《死亡医学证明书》由疾病预防控制机构按档案管理要求长期保存。篇二：死亡证明

证 明

兹有本社区居民 ，女，出生于年月日，户籍地址：号，该员于年月日因心肌梗塞病故;身份证号码：。 特此证明

社区居委会

2012-11-1篇三：死亡证明模板 死 亡 证 明(存根) 兹有原本辖区居民 ，性别，住址，身份证号码 ，于年 月 日死亡注销户口。 特此证明

承办人：

派出所(盖章) 年月

------------------( 年) 公 所户字 号------------------ 死 亡 证 明

兹有原本辖区居民 ，性别，住址，身份证号码，于年 月 日死亡注销户口。 特此证明

年月篇四：死亡证明格式

死亡证明

本社区，***村，姓名**，身份证********，与*年*月*日*时，什么原因，在什么地方死亡。 特此证明

南湖社区

2012年 10 月9日

第三篇：春节放假通知怎么写范例

春节是指汉字文化圈传统上农历新年，俗称“年节”，传统名称为新年、大年、新岁，但口头上又称度岁、庆新岁、过年，是中华民族最隆重传统佳节。春节放假通知模板怎么写，欢迎阅读。

春节放假通知模板怎么写1：

尊敬客户：

您好!

根据国务院《关于修改〈全国年节及纪念日放假办法〉决定》，结合公司实际情况，现将20**年元旦、春节放假调休日期具体安排通知如下：

元旦：

20**年1月1日(周三)放假1天。

春节：

20**年2月7日至2月13日放假调休，共7天。20**年2月14日，2月6日正常上班。

给您造成不便敬请谅解，感谢大家长期对我们工作大力支持与信任。祝您节日愉快!

春节放假通知模板怎么写2：

尊敬新老客户：

您好

20**年春节即将到来,怡信集团全体员工提前恭祝广大新老客户，新春快乐、生意兴隆、万事如意!非常感谢您长期以来对我们工作理解与支持。为方便您订货，请您错开假期，进行各事项安排，根据我公司工作实际情况,20**年春节放假安排如下：

20**年2月15日至20xx年2月21日为春节放假日期。

在放假期间给您造成不便之处，敬请谅解。放假期间，新老客户有高精度测量仪、高速数控机床需求，直接联系相关负责人(施勇：138844501**)!再次感谢您对我们工作支持。

特此!

恭祝：

新春快乐，万事如意!

怡信集团

20**年2月6日

春节放假通知模板怎么写3：

尊敬顾客朋友们：

新年好!

本店从20**年2月15日起至20**年2月21日(即正月初一至初十)暂停营业，20**年*月*日正常营业，在此期间给各位带来不便敬请谅解，祝大家新年快乐，身体健康，万事如意!

咨询电话：xx总管：xxxxxxx(联系电话)。

第四篇：企业文化如何写(附绝配网范例)

企业文化如何写(附绝配网企业文化范例)

要写好企业文化，不但要对本企业的规划，精神，可行性计划，公司发展等等有所了解以外，更应该懂得常规意义上的企业文化是什么，包含哪些方面。

企业文化是指企业在社会主义市场经济的实践中，逐步形成的为全体员工所认同、遵守、带有本企业特色的价值观念。经营准则、经营作风、企业精神、道德规范、发展目标的总和。

企业文化是企业中形成的文化观念、历史传统、共同价值观念、道德规范、行为准则等企业的意识形态，企业领导者把文化的变化人的功能应用于企业，以解决现代企业管理中的问题，就有了企业文化。企业管理理论和企业文化管理理论都追求效益。但前者为追求效益而把人当作客体，后者为追求效益把文化概念自觉应用于企业，把具有丰富创造性的人作为管理理论的中心。这种指导思想反映到企业管理中去，就有了人们称之为企业文化的种种观念。

范例：

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企业文化的树立，不仅仅是一种公司的宣传手段，最重要的是如何将其落实下去，让公司里面的每一名员工都能深刻的体会到企业文化对公司发展的重要性。只有当员工深刻的意识到自己的行为是符合企业文化要求的，处处以企业文化来严格要求自己，那么企业文化才能真正的发挥其最终的效果。

第五篇：写愚人节的玩笑日记范例

愚人节的早晨，空气清新，阳光柔和，大地上的万物呈现出一派生机勃勃的景象。调皮猴正在家专心致志地读课外书，当它读到黄鼠狼给鸡拜年——不安好心这篇故事时，心想：嘿!今天正巧是一年一度的愚人节，我何不乘着这个机会去和好朋友——凤凰鸡开个玩笑呢?我如果打扮成黄鼠狼的样子，去给凤凰鸡送些蝗虫去，一定会很有意思的。说干就干，心动不如马上行动。调皮猴拿出化妆盒，对着镜子精心打扮起来，嗯，还真像，它看着镜子里自己的杰作，高兴得手舞足蹈。

紧接着，调皮猴去商店里买了一盒礼盒包装的蝗虫，就骑着摩托车直奔凤凰鸡家。凤凰鸡正在家看动画片，听到摩托车的刹车声，扭头一看是可恶的“黄鼠狼”来了，吓得赶紧把门关上了。可“黄鼠狼”硬是从门缝里挤了进去说：“亲爱的凤凰鸡，不要这样嘛!我是特意来给你送你爱吃的蝗虫的。”说着就一屁股坐在了凤凰鸡家的沙发上，顺手拿起桌上的饮料就喝，还把电视遥控器拿在手里，换了一个体育频道。凤凰鸡生气地说：“谁不知道黄鼠狼是个狡猾的坏家伙，你今天到我家来，一定不安好心，我是不会相信你的，你快滚吧!”“黄鼠狼”听了哈哈大笑地说：“我可是个与众不同的、好心的黄鼠狼。”凤凰鸡可不想听它讲那么多废话，决定打110报警。“黄鼠狼”用毛茸茸的手一把按住了它的手说：“何必呢!”凤凰鸡看了一下“黄鼠狼”的眼神，心想：咦!这眼神、这声音怎么这么熟悉，一定是调皮猴扮的。

凤凰鸡决定将计就计，便说：“既然你是好心的“黄鼠狼”，就帮我去把屋子打扫打扫吧!”“黄鼠狼”只好硬着头皮说：“好吧!”凤凰鸡乘机到院子里用手机给它的好朋友们——大力牛、威力虎、活力马、快乐猪、精灵兔、大飞龙一一打电话说：“我家来了一只奇怪的黄鼠狼，你们快快来救救我吧!”

不一会儿，“黄鼠狼”就累得满头大汗，也忘记了现在自己的身份，气愤地随手把头巾和面具给摘了，扔在了一旁的沙发上。这一切被躲在院子里的凤凰鸡看在了眼里，心想：调皮猴呀!调皮猴，我看你今天怎么收场，你这不是自己找罪受吗?

没过多久，朋友们都打的过来了，刚想把“黄鼠狼”好好教训一顿，这时他们才发现，原来是调皮猴所为。凤凰鸡和好朋友们真是哭笑不得，拿调皮猴有什么办法呢?调皮猴不好意思地说：“今天是愚人节，我只是和凤凰鸡开个玩笑嘛!可是没想到……”大家对调皮猴说：“不过你这个玩笑也开得太大了呀!”凤凰鸡打着圆场说：“算了，算了，我也不跟它生气了，今天大家难得有空聚在一起，我们一起在愚人节来个大聚餐吧!”

一阵阵欢声笑语荡漾在凤凰鸡家的小屋里，大家一起度过了一个不寻常的愚人节。