金誉石化爆炸案例分析

第一篇：金誉石化爆炸案例分析

临沂金誉石化爆炸剖析

山东临沂金誉石化有限公司 “6•5”事故相关情况剖析

按照会议安排，下面，我对山东临沂金誉石化有限公司“6•5”事故相关情况做简要剖析：

一、事故损失惨重、影响重大

2017年6月5日凌晨1时左右，位于山东省临沂市临港经济开发区的金誉石化有限公司装卸区一辆运输液化气罐车在卸车作业过程中发生液化气泄漏爆炸着火事故，造成10人死亡、9人受伤,厂区内15辆危险货物运输罐车、1个球罐和2个拱顶罐毁坏,6个球罐过火,部分管廊坍塌、生产装臵、化验室、控制室、过磅房、办公楼以及周边企业、建构筑物和社会车辆不同程度损坏，附近1公里外村庄部分居民的门窗玻璃被震碎。经山东省公安消防部门调集周边8个地市的189辆消防车、958名消防员，经过15个小时全力救援，6月5日16时左右，现场明火被扑灭(目前去火炬放空管线在保护性燃烧)。

事故企业厂区内建有液化气罐区、异辛烷罐区等7个相对独立的配套罐区，事故发生前，厂区内原料和产品总量约为4万余吨，其中液化气约1万余吨，如果6个过火的球罐有一个发生爆炸,极可能导致球罐区发生连环爆炸，加之厂区北门对面是另一家化工企业(科特化工)，北侧和南侧1公里外即是村庄，事故后果会更加不堪设想。

二、事故原因和暴露出的主要问题

1 根据事故现场勘查和前期调查情况，初步分析，事故直接原因是：一辆运载液化气罐车在卸车栈台卸料时，快速接头卡口未连接牢固，接头处发生断开造成液化气大量泄漏，液化气与空气形成爆炸性混合气体，遇点火源发生爆炸。

该起事故暴露出地方政府重发展轻安全，红线意识不牢，监管部门监管不到位，对长期存在显而易见的隐患问题没有及时发现的问题;同时暴露出事故企业安全管理混乱、安全意识淡薄、风险管理缺失、隐患排查治理流于形式、应急前期处臵能力低下、违规违章严重等突出问题;还暴露出有关设计单位、评价单位专业能力不足，工作不负责任，风险分析评估不全面的问题。

主要表现在以下几个方面：

一是当地政府招商引资重项目、轻安全。临港经济开发区规划布局不合理，化工产业盲目发展，没有利用临港的优势，招商项目准入门槛低，未充分考虑安全风险;事故企业新建的液化气深加工项目也没有按照国家有关要求进入正规的化工园区。事故企业没有利用港口的任何优势，没有与港口相连的任何设施，与港口没有任何关系，当地政府安全意识不强，没有认清金誉石化有限公司液化气深加工生产项目通过道路每年运输约50万吨液化气等原料产品所带来的安全风险，没有充分论证利用周边港口资源和海运、管输等其他运输方式规避安全风险。粗略计算，该地区仅这一家企业，全年就增加近2万辆次油气罐车公路运输和装卸的双重安全风险。

二是有关设计、安全评价等中介机构对项目设计、选址、规划布局源头把关不严。设计单位、安全评价单位风险分析评

2 估不全面、有明显漏洞。总图布臵不科学，储罐区与装卸区、辅助生产区未按国家标准规定分开布臵，各功能区之间风险相互影响，只考虑了防火间距，没有考虑爆炸风险，安全间距不足，未依据《危险化学品生产、储存装臵个人可接受风险标准和社会可接受风险标准(试行)》(国家安全监管总局2014年第13号)对存在高风险的项目提出削减安全风险的有效管控措施。装卸区违反国家标准规范布臵，紧邻生产装臵和储罐区，没有设臵围墙独立成区。化验室、控制室等生产辅助设施直接设在卸车区附近，安全间距不足，实际处在爆炸危险区域内，而没有任何防爆措施，存在极大安全隐患。安全评价机构出具的安全评价报告对装卸区安全风险评估分析不到位，存在严重错误，甚至认为整个项目所在场所内具有爆炸性、可燃性的化学品基本不会形成爆炸火灾危险环境，危险程度可以接受。

三是有关部门审批、日常监管不严格。当地政府有关部门行政许可过程中对评价报告中的明显缺陷未能发现，源头准入把关不严，日常监管中对涉及“两重点一重大”的监管要求不落实、危险化学品生产和运输企业监管不到位、危险化学品装卸作业安全监管缺失。

四是事故企业暴露的问题。1.安全风险意识差，安全风险辨识评估管控缺失。安全意识淡薄，液化气泄漏后员工有的在围观、有的缓慢撤离、有的进入油罐车驾驶室躲避，甚至还有人启动摩托车和电动车撤离，没有意识到大的危险即将来临，无知无畏，看不到任何职业素养;企业风险辨识评估不全面，没有评估出装卸区巨大安全风险，尤其没有对扩产后液体原料产品吞吐量增加2倍(约32万吨/年)后仍全部采取罐车运输

3 装卸带来的风险进行评估;卸车区24小时倒班连续作业，持续10余辆罐车在现场密集交叉卸车，风险极大，没有采取任何风险管控措施。与此形成鲜明对比的是，上海赛科石化5000万元规避风险案例。2.日常隐患排查治理流于形式。卸车区附近的化验室和控制室内均未按防爆区域进行设计和日常管理，非防爆的电器、插座到处都是，化验室内高温烘箱、蒸馏仪器等大量存在，现场有数辆电动三轮车;办公楼兼做员工宿舍，风险系数被人为增加;部分罐车在厂区内乱停乱放;罐车装卸作业长期违反操作规程;上述隐患长期存在，没有发现和整改。3.应急管理缺失，应急初期处臵能力低下。卸车作业过程中液化气泄漏时未能第一时间有效处臵，导致事故扩大。从事发时监控录像中可以看出自泄漏到爆炸存在2分多钟的时间差，完全有时间关闭阀门阻止继续泄漏，或组织人员有序撤离;企业自身现场应急救援看不到组织指挥，缺乏日常专业培训演练;事故发生后，应急处臵过程中企业违规将罐区在用压力储罐、装臵区安全阀的手阀全部关闭，人为增大风险。4.企业管理者和员工的专业能力和意识达不到安全生产条件。企业主要管理者安全意识不强、管理水平低下。公司安全目标和各车间安全目标都定为“重大人身伤亡、重大火灾、重大爆炸、重大交通等事故为零”，给不构成重大事故的发生留下巨大空间，这样的目标还张贴在宣传栏中。生产企业管理人员专业素质低，装卸区操作人员岗位技能不足;从事发时监控录像可以看出，有的员工在事故现场惊慌失措、有的毫无反应、有的伏地匍匐前进，这都是不了解液化石油气的危险特性的表现;运输单位油罐车驾驶员普遍存在文化素质低，专业素养差，培训不到位的问题，

4 本次事故的10名死亡人员中有5名是油罐车驾驶员。5.对重大危险源的管理不到位。未按照有关法规规定的要求对重大危险源进行管控，报警、静电接地等安全设施设臵不足，戊烷罐区安全阀长期直排大气而没有接入火炬系统，风险很大，重大危险源标识短缺。对安全设施管理不到位。构成重大危险源的罐区旁到处设臵装卸栈台。6.相关运输单位疏于对驾驶员等有关人员的培训和管理、应急处臵能力低下，长期违章操作。

企业层面暴露的问题企业应该深思。从另一个侧面，也反映出政府监管效果低下，政府尤其是我们危化品安全监管的同志要深刻反思。以上只是初步发现的问题，涉及其他企业和部门的有关问题有待进一步调查。更加全面的调查以事故调查组的结论为准。

以上问题长期存在，可以说这起事故的发生不是偶然，而是必然的，只是时间迟早的问题。充分印证总书记在视察江苏时强调的：只要工作不到位，早晚要出事。

三、山东省今年以来危险化学品事故情况

截至2016年底，山东省现有危险化学品生产企业2317家，占全国总数的14.1%，位居全国第一。2016年，山东省每百家危化品企业事故死亡人数为0.56人(全国平均为0.25)，是全国平均水平的2.24倍，每百家危化品企业事故起数为0.17(全国平均为0.07)，是全国平均水平的2.43倍。

2011至2016年，全国共发生化工和危险化学品较大事故97起、死亡384人，其中山东省发生化工和危险化学品较大事故17起、死亡85人，分别占全国的17.5%、22.1%。

2011年至今，全国共发生化工和危险化学品重大事故6起、

5 死亡77人，仅山东省就发生4起、死亡48人，分别占全国的66.7%、62.3%。

此外，山东省发生的涉及危险化学品重特大事故还有： 2009年9月2日，山东省临沂市金兰现代物流公司运恒货物托运部货物，发生燃烧并引起爆燃，造成18人死亡、10人受伤;2013年11月22日，山东省青岛市中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故，造成62人死亡、136人受伤。

这次，山东省临沂市发生金誉石化“6·5”爆炸着火重大事故，打破了全国连续21个月未发生重大化工和危险化学品事故的稳定局面，上一起重大事故还是发生在山东，就是2015年东营“8·31”爆炸事故。同时，这也是山东继2015年石大科技公司“7·16”着火爆炸事故之后，又一次发生在液化气储罐区的着火爆炸事故。一个地区频繁发生重大事故，频繁发生同类重大事故，除了找个体原因之外，须深查深究共性系统的深层次原因，山东省和临沂市防范和遏制化工和危险化学品重特大事故的任务还很艰巨繁重，虽然近年来采取了系列措施，但还远远不够，建议山东省和临沂市必须采取断然措施坚决遏制重特大事故频发的势头!同时全国其他地区要借鉴此次事故教训，时刻把防范遏制重特大事故任务抓在手上、落实在行动中，认真贯彻落实总书记和李克强总理等中央领导同志防范遏制重特大事故批示指示和国务院安委办和安监总局系列文件要求，坚决防范重特大事故发生。

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第二篇：面对临沂金誉石化6.5爆炸事故,我们应该吸取哪些教训

面对临沂金誉石化6.5爆炸事故

我们应该吸取哪些教训

《临沂金誉石化有限公司 “6·5”罐车泄漏重大爆炸着火事故调查报告》经省政府批准并正式公布。这份受到社会各界高度关注的报告，无疑牵动着许多人的神经，也将改变许多人的命运。

政府对待事故处理的态度是高度负责的，面对如此惊人的生命和财产损失，必须对历史、对人民有个交代。如今事故的结论已经得出，追责的名单长长一大串，白纸黑字昭告于天下。

笔者是一名在基层长期从事交通运输执法工作的普通一员，一直对这起事故高度关注，不仅仅关注哪些人受到处理，更关注事故对行业管理产生哪些深刻影响。面对这起事故，我们交通运输行业监管部门应当吸取哪些教训?应当在哪些方面加强监管力度，堵塞管理漏洞?还有哪些方面需要明确职责，加强顶层设计?个中见解只代表个人意见，写出来的目的，无非就是抛砖引玉，为行业发展尽自己绵薄之力。

一、危险化学品车辆的异地营运问题

事故调查报告认定：临沂金誉物流有限公司超许可违规经营。违规将河南省清丰县安兴货物运输有限公司所属40辆危化品运输罐车纳入日常管理，成为实际控制单位，安全生产实际管理职责严重缺失。

得出上述结论的证据是：

自2013年起，该公司(指临沂金誉物流有限公司)先后将河南省清丰县安兴货物运输有限公司所属的40辆河南籍危险货物运输车辆纳入公司日常管理，履行实际管理职责;临沂金誉物流有限公司的各有关岗位人员均按照岗位职责参与到对河南籍车辆的日常管理，具体负责河南籍车辆的经营管理、调度调配、维修保养等事项。该公司实际管理的40辆河南籍车辆除每年回河南省清丰县进行车辆年检和办理相关手续外，生产经营活动起讫点主要是在临沂市临港经济开发区，围绕临沂金誉石化有限公司的生产经营开展运输配送服务，不面向社会经营。事发时临沂金誉物流有限公司共有128名驾驶员和押运员，其中包括肇事车辆驾驶员唐志峰和押运员陈会海，上述人员的招聘录用、教育培训、工资福利、人员保险、岗位管理、考核奖惩等事项都由该公司全权负责。因该公司管理的车辆既有河南籍牌照的又有山东籍牌照的，具体根据业务经营和运输计划统筹安排使用驾驶员和押运员，其中，唐志峰在2017年春节前驾驶该公司山东籍车辆，春节后驾驶河南籍车辆。

问题一：运输企业对异地营运的危化品车辆管理的正确姿势应该是什么?

确立异地营运强制性规定出自交通运输部《道路危险货物运输管理规定》(交通运输部令2016年36号)第五十二规定：“道路危险货物运输企业异地经营(运输线路起讫点均不在企业注册地市域内)累计3个月以上的，应当向经营地设区的市级道路运输管理机构备案并接受其监管。”

调查报告指出，自2013年起，河南清丰县安兴货物运输有限公司所属的40辆河南籍危险货物运输车辆 “生产经营活动起讫点主要是在临沂市临港经济开发区，围绕临沂金誉石化有限公司的生产经营开展运输配送服务，不面向社会经营。”其经营行为符合异地营运的条件。因此，河南清丰县安兴货物运输有限公司应当主动向临港区道路运输管理机构备案，接受临港区道路运输管理机构监管。

遗憾的是，河南清丰县安兴货物运输有限公司并没有这样做，报告认定：“(河南清丰县安兴货物运输有限公司)未履行异地经营报备职责。所属车辆运输线路以临沂临港经济开发区为起讫点累计5年以上，未按照道路危险货物运输管理相关规定向经营地临沂市交通运输主管部门进行报备并接受其监管。” 河南清丰县安兴货物运输有限公司应报备而未报备，为其代管车辆运营的临沂金誉物流有限公司也没有向当地管理机构上报，造成的最直接的后果，一是对本应属于河南公司管理的车辆长期处于脱管状态;二是欺骗河南当地监管部门;三是长期在临港运营的车辆无法纳入临港交通运输主管部门的监管范畴。

典型表现就是未及时发现豫J90700罐车驾驶员疲劳驾驶行为并予以制止。

问题二：驾驶员疲劳驾驶行为应当由谁来监管? 调查报告指出：“据调查事故车辆行驶的GPS记录，肇事罐车驾驶员唐志锋驾驶豫J90700车辆，从6月3日17时到6月4日23时37分，近32小时只休息4小时，期间等候装卸车2小时50分钟，其余24小时均在驾车行驶和装卸车作业。”

这的确是典型的疲劳驾驶，调查报告认为正是因为驾驶员的疲劳驾驶，使得驾驶员没有严格执行卸车规程，出现严重操作失误，这是驾驶员最重要的的原罪。

哪些部门应当负有对驾驶员疲劳驾驶的监管职责? 调查报告指出，临沂金誉物流有限公司、河南省清丰县安兴货物运输有限公司、临沂市交通运输局临港经济开发区分局应当加强对驾驶员疲劳驾驶的监管。 对驾驶员疲劳驾驶的监管职责出自交通运输部、公安部、国家安全生产监督管理总局2014年联合制定的《道路运输车辆动态监督管理办法》。

《道路运输车辆动态监督管理办法》规定：“道路运输车辆动态监督管理应当遵循企业监控、政府监管、联网联控的原则;道路运输管理机构、公安机关交通管理部门、安全监管部门依据法定职责，对道路运输车辆动态监控工作实施联合监督管理;道路运输企业是道路运输车辆动态监控的责任主体;道路运输管理机构应当充分发挥监控平台的作用，定期对道路运输企业动态监控工作的情况进行监督考核，并将其纳入企业质量信誉考核的内容，作为运输企业班线招标和审验的重要依据”。

按照上述规定，对道路危险货物运输车辆进行动态监控的主体是车辆所属的道路危险货物运输企业，运输企业应落实安全监管主体责任。河南清丰安兴公司是车辆动态监控责任主体，企业主要负责人是车辆动态监控第一责任人，公司要对其所属车辆进行安全监管。该公司所在地运输管理机构、公安机关交通管理部门、安全监管部门要依据法定职责，对安兴公司车辆动态监控工作实施联合监督管理，公司所在地运输管理机构要定期对道路运输企业动态监控工作的情况进行监督考核。

由于该公司一直未向经营地道路运输管理机构申请备案，该公司的车辆动态监控平台账号也并未向经营地道路运输管理机构开放，因此经营地道路运输管理机构无法对其实施监管。

但是这一理由并没有被事故调查组采纳，事故调查报告坚持认为，代管河南车辆运营的临沂金誉物流有限公司成为事实上的实际控制单位，必须承担这些车辆的安全生产管理职责，包括对驾驶员疲劳驾驶的监控与纠正。

有文章指出，河南清丰运输公司、临港金誉物流公司法人代表为同一人，两公司业务混同、财务混同，构成了两家公司人格混同，临港金誉物流公司实际承担了河南清丰运输公司的安全生产主体责任。这一说法不无道理。

同样，事故调查报告认定：经营地道路运输管理机构对此负有不可推卸的监管职责。

问题三：对于应备案而未备案的运输企业，经营地的管理机构应该如何应对?

调查报告认定：“临沂市交通运输局临港经济开发区分局工作失职，对临沂金誉物流有限公司存在超越许可事项经营管理河南籍40辆危化品运输车辆的违法违规问题，未采取有效监管措施;对河南省清丰县安兴货物运输有限公司自2013以来在临沂市异地经营未向交通运输主管部门备案并接受其监管的违法行为，监督检查失职。”

《交通运输部办公厅关于道路危险货物运输企业异地经营备案监管有关问题的复函》(交办运函〔2017〕1060号)规定：“道路危险货物运输企业是异地经营备案的责任主体。道路危险货物运输企业向异地经营所在地道路运输管理机构提出备案申请的，道路运输管理机构对备案材料进行核查并出具备案证明后，应当依照法律法规对其经营行为进行监管”。

从行政许可角度来说，备案不是行政许可，备案管理不是交通运输部门的法定职责。按照上述规定，道路运输管理机构只针对纳入备案的异地经营车辆进行监管。异地经营的道路运输企业应主动向经营地道路运输管理机构报备，如果异地经营企业不主动报备，经营地道路运输管理机构无法掌握异地经营车辆情况。

但是，对于未主动报备的车辆，交通运输部门有没有监管职责呢?

答案是：有。

《山东省危险化学品安全管理办法》(山东省政府令第309号)第三十六条第二款规定：对登记注册地和实际生产经营地不一致的危险化学品单位，由生产经营行为发生地的危险化学品安全监督管理部门负责监督检查。

《山东省危险化学品安全管理办法》属于省政府规章，自2017年8月1日起施行，这一条规定明确了生产经营行为发生地的危险化学品安全监督管理部门的监督检查职责，危险化学品车辆异地营运是一种经营行为，交通运输部门是负有危险化学品安全监督管理职责的部门之一，因此必须履行必要的监管职责。

那么，怎么管呢?

问题四：如何加强危险化学品车辆异地营运行为的监管?

事故的教训是惨痛的，痛定思痛，笔者觉得可以从以下几个方面入手：

一、对于外地危险化学品车辆长期在本地道路运输企业运营的(如此次事故的金誉物流公司长期代管河南籍危化品车辆)，交通运输部门应当跳出“谁许可、谁监管”的思维定式，不要仅仅对自己许可的车辆进行监管，而是应当通过日常监督检查、质量信誉考核等手段，及时发现外地牌照危化品车辆是否存在本地公司代管挂靠等行为，及时采取措施责令整改、清理挂靠、规范企业运营行为。尤其是对于经营行为已经达到3个月以上而且还会长期经营的，应当督促外地公司及时报备，纳入监管。

二、对于危化品生产、经营、储存等企业，因为这些行业的监管部门不是交通运输部门，交通运输部门对这些企业没有管辖权，所以对于危化品生产、经营、储存企业运输环节的监管问题相对复杂。

《山东省危险化学品安全管理办法》再一次明确规定了危化品运输的查验制度。

事实上，危化品运输的查验制度并非第一次提出，早在2006年，国家安全生产监督管理总局、公安部、交通部联合下发《关于加强危险化学品道路运输安全管理的紧急通知》(安监总危化[2006]119号)明确要求：(危险化学品生产、储存、经营企业)要建立和执行发货和装载的查验、登记、核准等制度，严禁超装、混装。

《山东省危险化学品安全管理办法》第三十条规定： 危险化学品托运人应当遵守下列规定：

(一)查验承运人的危险化学品运输资质证书或者备案证明，复印后与货运单证一并留存;……

第三十三条规定：危险化学品单位发送和接收危险化学品时，应当查验承运人运输车辆或者船舶的营运证件以及运输专业人员的资格证书;……

根据上述规定，危化品生产、经营、储存企业不论是作为危化品托运人还是危化品发送和接收单位，都应当建立危化品运输的查验制度，详细记录运输车辆的资质证书复印件等资料信息。危化品生产、经营、储存企业的行业监管部门应当联合交通运输部门，采取“双随机一公开”方式，对危化品生产、经营、储存企业的运输查验制度落实情况进行监督检查，交通运输部门从中可以发现危化品车辆的异地营运行为，并及时责令整改。

二、危化品的装卸管理环节

事故调查报告认定：

(临沂金誉物流有限公司)装卸环节安全管理缺失。对装卸安全管理重视程度不够，装卸安全教育培训不到位，未依法配备道路危险货物运输装卸管理人员，肇事豫J90700罐车卸载过程中无装卸管理人员现场指挥或监控。

(临沂金誉石化有限公司)危化品装卸管理不到位。连续24小时组织作业，10余辆罐车同时进入装卸现场，超负荷进行装卸作业，装卸区安全风险偏高，且未采取有效的管控措施;液化气装卸操作规程不完善，液化气卸载过程中没有具备资格的装卸管理人员现场指挥或监控。

(临沂市交通运输局临港经济开发区分局)监督不力，对临沂金誉物流有限公司道路危险货物运输装卸安全监管失察，对其未依法配备使用道路危险货物运输装卸管理人员、未健全执行装卸作业安全作业制度规程失察，对肇事豫J90700罐车卸载过程中无装卸管理人员现场指挥监控违规的行为监督不力。

简单概括一下：

临沂金誉物流有限公司在肇事豫J90700罐车卸载过程中未安排装卸管理人员现场指挥或监控;

临沂金誉石化有限公司对装卸现场管理失控，液化气卸载过程中没有安排具备资格的装卸管理人员现场指挥或监控;

临沂市交通运输局临港经济开发区分局对上述问题监督不力。

问题一：装卸管理人员是干什么的?

《危险化学品安全管理条例》(中华人民共和国国务院令第591号)

第四十四条 危险化学品道路运输企业、水路运输企业的驾驶人员、船员、装卸管理人员、押运人员、申报人员、集装箱装箱现场检查员应当经交通运输主管部门考核合格，取得从业资格。具体办法由国务院交通运输主管部门制定。

危险化学品的装卸作业应当遵守安全作业标准、规程和制度，并在装卸管理人员的现场指挥或者监控下进行。

《道路运输从业人员管理规定》(交通运输部令2016年第52号)规定：

第十二条 道路危险货物运输装卸管理人员和押运人员应当符合下列条件：

(一)年龄不超过60周岁;

(二)初中以上学历;

(三)接受相关法规、安全知识、专业技术、职业卫生防护和应急救援知识的培训，了解危险货物性质、危害特征、包装容器的使用特性和发生意外时的应急措施;

(四)经考试合格，取得相应的从业资格证件。 第四十一条 道路危险货物运输装卸管理人员应当按照安全作业规程对道路危险货物装卸作业进行现场监督，确保装卸安全。

很显然，装卸管理人员并不是装卸员，装卸管理人员主要进行现场监督，装卸员则是具体实施装卸的操作员。

问题二：哪些环节需要装卸管理人员?

《危险化学品安全管理条例》(中华人民共和国国务院令第591号)第四十四条第二款“危险化学品的装卸作业应当遵守安全作业标准、规程和制度，并在装卸管理人员的现场指挥或者监控下进行”的规定非常笼统，即：并没有明确危险化学品的装卸作业是发生在什么企业的哪些区域需要装卸管理人员。

一直以来，交通运输部门认为按照现行法规规章规定，发生在道路危险货物运输企业内部装卸区的装卸作业环节是交通运输部门监管的范围，而危险化学品的生产、经营、储存企业的装卸环节应按照《安全生产法》有关规定，由所属公司进行管理，并由所属行业的监管部门负责监管，因此并不是交通运输部门监管的范围。

但事故调查报告并不这样认为，从近几年的两例事故调查报告就可以看出： 《荣乌高速烟台莱州段“1.16”重大道路交通事故责任调查报告》：

间接原因：

7.山东华星石油化工集团有限公司履行危险货物充装安全生产主体责任不到位。公司装卸管理人员不具备从业资格，未严格落实危险化学品充装查验制度，违规为肇事重型罐式货车超载充装汽油。

14.东营市道路运输管理处履行道路危险货物运输装卸管理人员从业资格监管职责不到位。未开展道路危险货物运输装卸管理人员的资质认定和监督检查工作。

《滨州高新区“8.7”较大危化品违法运输事故调查报告》

间接原因：

2.淄博天盛化工有限公司装卸环节安全管理缺失。日常安全教育培训流于形式，未对过氧化二叔丁基安全技术说明书组织针对性安全教育培训，未严格执行安全技术说明书中用聚乙烯桶，作为过氧化二叔丁基包装物运输条件要求。对进入厂区装卸危化品运输车辆资质审查缺失，未明确对外来车辆运输资质审核程序和要求，未检查车辆混装危化品前是否蒸罐清洗，多次违规给不具备安全运输条件的危化品罐车充装 5 类危险货物过氧化二叔丁基。

4.利华益利津炼化有限公司原料购进和装卸环节管理混乱。未按照《山东省危险化学品安全管理办法》规定，对供应商兰考盛达公司的资质进行预审，从没有经营过氧化二叔丁基资质的公司购买该产品，未签订采购合同，以购买十六烷值改进剂为理由，未审核《二叔丁基过氧化物安全技术说明书》，对相关方管理失控，供应商、承包商管理混乱，事故车辆鲁 CB8615 罐车 2017 年以来 4 次运输兰考盛达化工销售的过氧化二叔丁基给利华益公司，该企业相关人员未对该违规行为进行提醒和告知。

5.淄博市有关交通运输部门履行道路货物运输安全监管职责不力。临淄区交通运输管理局组织开展“大快严”和安全生产大检查工作不力，对辖区内道路危险货物运输企业车辆超范围运输危化品等违法行为监督检查不到位。张店区交通运输局组织开展“大快严”和安全生产大检查工作不力，对辖区内危化品生产企业装卸环节安全监管不到位，对危化品生产企业发货环节查验承运人资质、车辆安全运输条件等情况检查不力。淄博市交通运输局交通运输行业安全监管责任落实不到位，对临淄区、张店区交通运输管理部门开展道路货物运输“大快严”和安全生产大检查等工作督促指导不力。

上述案例中的涉事企业(山东华星石油化工集团有限公司、淄博天盛化工有限公司、利华益利津炼化有限公司)无一例外都是危化品生产企业。在临沂金誉石化6.5爆炸案中，爆炸就是发生在石化生产企业的装卸环节。

2017年8月1日起实施的《山东省危险化学品安全管理办法》(山东省人民政府令第309号)第三十二条规定：“危险化学品的装卸作业应当遵守安全作业标准、规程和制度，并在装卸管理人员的现场指挥或者监控下进行，不得超过规定的荷载、限量装载危险化学品。装卸管理人员应当按照国家规定取得从业资格”。“装卸管理人员应当按照国家规定取得从业资格”似乎立即指向了《危险化学品安全管理条例》(中华人民共和国国务院令第591号)第四十四条第一款：“危险化学品道路运输企业、水路运输企业的驾驶人员、船员、装卸管理人员、押运人员、申报人员、集装箱装箱现场检查员应当经交通运输主管部门考核合格，取得从业资格。具体办法由国务院交通运输主管部门制定”。

既然装卸管理人员的从业资格归交通运输部门许可，那么理所当然危化品生产企业装卸环节安全监管职责应由交通运输部门负责。

如果按照事故调查报告这一逻辑关系，交通运输部门对装卸环节的监管触角将延伸到所有涉及危化品生产、经营、储存等区域，装卸环节发生在哪里，交通运输部门就要监管到哪里。装卸管理人员的资质认定、监督检查将纳入交通运输部门监管体系。以现在交通运输部门有限的人力物力、粗放的管理方式、落后的监管手段，这将是交通运输部门不堪承受之重。

如何明确这一职责?《危险化学品安全管理条例》是国务院行政法规，解释权在国务院，我们期望国务院能对此予以明确。

问题三：怎样有效监管装卸管理环节?

事故调查报告的“事故防范措施建议”中提到：

(三)进一步加强危险化学品装卸环节的安全管理。危险化学品生产、经营、运输企业要建立并执行发货和装载查验、登记、核准制度，按照强制性标准进行装载作业。各地区要深刻吸取事故教训，要以涉及液化气体生产企业、储存企业和装卸环节为重点，督促企业定期检查液化气体装卸设施是否完好、功能是否完备、是否建立装卸作业时接口连接可靠性确认制度，装卸场所不符合安全要求，未建立安全管理制度并严格执行，安全管理措施不到位，应急预案及应急措施不完备，装卸管理人员、驾驶人员、押运人员不具备从业资格，装卸人员未经培训合格上岗作业，运输车辆不符合国家标准要求等。对发现的问题，要立即整改，一时难以整改的，依法责令企业立即停产停业整改;对整治工作不认真的，依法依规严肃追究责任。

事故调查报告具有强烈的导向性，在国务院没有明确职责、顶层设计不完善的前提下，调查结论造成了既成事实和普遍规则，交通运输部门不得不考虑加强装卸环节监管的问题。

《道路危险货物运输管理规定》(交通运输部令2016年第36号)第四十条第二款规定：“危险货物运输托运人和承运人应当按照合同约定指派装卸管理人员;若合同未予约定，则由负责装卸作业的一方指派装卸管理人员”。

按照事故调查报告的结论，结合上述规定，不论是合同指派，还是装卸作业方指派，不管托运人还是承运人、危化品发送和接收单位，只要涉及装卸环节，装卸管理人员必须都得在装卸现场进行指挥和监控。

那么，装卸管理人员的配备就不仅仅限于运输企业。 这将是对交通运输部门的又一次挑战，因为这不是交通运输部门一家能够独立完成的。物流作为经济发展的大动脉，是贯通生产、经营、使用等各环节、各生产力要素有效循环的主要手段，随之而来的安全生产监管的触角必然延伸各个领域。因此，与各行业监管部门密切合作、联合执法、共同监管，已经成为当前监管体制下的必然选择。

针对危化品装卸环节监管，尤其需要与相关部门联动执法、齐抓共管。

对于危化品生产、经营、储存企业装卸环节，交通运输部门应当联合其他行业监管部门，全面摸查本辖区危化品单位的基本情况，建立装卸管理环节信息系统和台账，对装卸环节没有配备合格装卸管理人员的企业，责令整改。然后，加强日常监管。

三、道路货物源头监管

事故调查报告认定：

(临沂市交通运输局临港经济开发区分局)工作失职，对临沂金誉石化有限公司多年以来作为年发送量超过20万吨(达30多万吨)的道路货物运输源头单位，未加强货物运输源头管理，未派驻现场管理人员。

问题一：货运源头监管制度的来源在哪里?

货运源头监管制度来源于《公路安全保护条例》 第四十一条煤炭、水泥等货物集散地以及货运站等场所的经营人、管理人应当采取有效措施，防止不符合国家有关载运标准的车辆出场(站)。

道路运输管理机构应当加强对煤炭、水泥等货物集散地以及货运站等场所的监督检查，制止不符合国家有关载运标准的车辆出场(站)。

任何单位和个人不得指使、强令车辆驾驶人超限运输货物，不得阻碍道路运输管理机构依法进行监督检查。 2011年7月1日起施行的《公路安全保护条例》，为全面开展道路货运车辆超限超载运输源头治理工作提供了明确的法律依据，从法规层面赋予了道路运输管理机构在更大范围和更深层次全面参与道路货运车辆超限超载运输源头治理的重要职责，对加强公路保护、保障公路完好安全畅通具有重要意义。

可以说，货运源头监管制度涉及的初衷是为了治理超限运输。

2016年实施的《超限运输车辆行驶公路管理规定》将固定检测、流动监测、源头监管、技术设备检测规定为四种法定治超执法模式。

问题二：货运源头监管的执行方式是什么? 第一步：明确货运源头监管主体 《超限运输车辆行驶公路管理规定》

第二十八条 煤炭、钢材、水泥、砂石、商品车等货物集散地以及货运站等场所的经营人、管理人(以下统称货运源头单位)，应当在货物装运场(站)安装合格的检测设备，对出场(站)货运车辆进行检测，确保出场(站)货运车辆合法装载。

交通运输部《关于加强道路货运车辆超限超载源头治理工作的通知》(交运发〔2011〕355号)规定：

各地要根据当地经济发展、货源分布和地理条件等实际情况，将货运量较大、容易发生超限超载的矿山、水泥厂、煤场、沙石料场、港口、火车站、汽车货运站(含物流园区、物流中心)、蔬菜集散站(场)等货物集散地、装卸现场作为重点货运源头单位，加强监管。

即：货运量较大、容易发生超限超载的矿山、水泥厂、煤场、沙石料场、港口、火车站、汽车货运站(含物流园区、物流中心)、蔬菜集散站(场)等货物集散地、装卸现场作为重点货运源头单位。

第二步：必须经当地政府公布 《超限运输车辆行驶公路管理规定》

第三十一条 道路运输管理机构应当加强对政府公布的重点货运源头单位的监督检查。

交通运输部《关于加强道路货运车辆超限超载源头治理工作的通知》(交运发〔2011〕355号)规定：

地方交通运输部门会同相关部门核查和确定货运源头单位，上报当地政府批准并向社会公布。

即：货运源头监管主体的确立必须经当地政府公布。 第三步：监管方式是巡查、技术监控 《超限运输车辆行驶公路管理规定》

第三十一条 通过巡查、技术监控等方式督促其落实监督车辆合法装载的责任，制止违法超限运输车辆出场(站)。 问题三：石化生产企业是否属于上述规定的范围? 我们认为，石化生产企业不适用于货运源头监管的范围。

其

一、从《公路安全保护条例》、《超限运输车辆行驶公路管理规定》、交通运输部《关于加强道路货运车辆超限超载源头治理工作的通知》等一系列文件要求来看，石化生产企业不适用于货运源头监管的范围。

石化生产企业属于危化品特殊行业，对危化品的装载需要具有高度安全技术要求，所以不同于一般意义上的普通货物。在国家立法层面上，危化品与普通货物是分别予以规范的。

其

二、货运源头监管的目的是制止非法超限超载车辆出场、出站，但危化品车辆超载的执法权并不在交通运输部门。

根据《危险化学品安全管理条例》第八十八条规定：有下列情形之一的，由公安机关责令改正，处5万元以上10万元以下的罚款;构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚;构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)超过运输车辆的核定载质量装载危险化学品的;

因此，从这层意义上说，公安机关是危化品车辆超载的执法机构。

其

三、对年道路货物运输发送量达20万吨以上的源头单位实施现场管理的规定已经废止。 《山东省道路货物运输源头管理办法》(鲁交体法[2006]16号)第八条规定：对年道路货物运输发送量达20万吨以上的源头单位，源头管理工作人员应当实施现场管理;对年道路货物运输发送量达5万吨以上、不足20万吨的源头单位，源头管理工作人员应当进行巡查管理。

《山东省交通运输厅关于公布规范性文件清理结果(第一批)的通知》(鲁交政法〔2016〕7号)“山东省交通运输厅决定废止的规范性文件目录”第55项，《山东省道路货物运输源头管理办法》(鲁交体法[2006]16号)已经于2016年8月5日起废止了。

问题四：石化企业的危化品装载应该如何进行监管? 上文提到，事故调查报告具有强烈的导向性，如何对石化企业的危化品装载环节进行有效监管，是交通运输部门不得不思考的问题。

个人观点，在现行监管体制下，由政府主导，安监、交通、公安、质检等联合执法，各负其责，对石化企业装卸环节实施全方位监督检查。发现什么问题，归哪个部门管辖，就由哪个部门处理，让联合执法形成长效机制。

政府主导是关键，部门联动是基础，各负其责是原则，长治久安是目标。

愿望是好的，也是单纯的，毕竟现实很骨感。 临沂金誉石化6.5爆炸事故调查报告在2017年的冬天公布于众，使这个寒冷的冬天增加了瑟瑟的寒意。

痛定思痛，也许到了齐心协力、抱团取暖的时候了。

第三篇：吉林石化分公司合成气装置爆炸和双苯厂爆炸事故分析

“12.30”事故，特别是“11.13”爆炸事故及松花江重大水污染事件，给沿江两岸人民群众的生产、生活带来了困难，给中国石油带来了很多的麻烦，给党和人民造成了极大的损失，产生了不良的社会、政治乃至国际影响，我们深感内疚和自责。事故发生以来，集团公司党组、股份公司管理层对安全环保工作都提出了明确要求，做出了一系列重大部署。今天又专门召开座谈会，深刻吸取事故教训，研究如何按照科学发展观要求，做好安全环保工作，这对于我们进一步强化“经济效益是政绩，安全生产也是政绩”观念，促进企业实现科学发展、安全发展、环保发展有着重要的意义。

下面，按照会议要求，就吉林石化分公司“12.30”爆炸事故、“11.13”爆炸事故及有关工作情况作以汇报，不当之处，敬请批评指正。 第一方面，“12.30”、“11.13”爆炸事故的经过及原因分析

(一)“12.30”爆炸事故经过及原因分析

2004年12月30日14时20分左右，化肥厂合成气车间发生爆炸事故，导致3人死亡、3人重伤，2号终洗塔报废，部分仪表、管线损坏，厂房部分门窗受损，直接经济损失为273.5万元。这是一起严重违章重大操作责任事故。 吉林省事故调查组对事故责任人处理情况如下：

1、依据《中华人民共和国安全生产法》第九十条和《中华人民共和国刑法》第114条规定，追究合成气车间主操作工赵志刚刑事责任。

2、合成气车间化工班长武振林，本应追究刑事责任，鉴于已在事故中死亡，不予追究。

3、给予合成气车间主任行政撤职处分。

4、给予合成气车间生产副主任行政撤职处分。

5、给予合成气车间设备副主任行政记大过处分。

6、给予化肥厂生产副厂长行政记过处分。

7、给予化肥厂厂长行政警告处分。

8、给予公司主管生产副总经理行政警告处分。

9、按照《中华人民共和国安全生产法》的规定，对事故单位罚款10万元人民币，由吉林市安全监管局执行。

事故经过：2004年12月30日8时，化肥厂合成气车间气化工段气化炉当班操作工赵某接班后，1号、3号气化炉处于正常生产状态，其中3号气化炉温度为1277℃。9时左右，操作工赵某认为炉温低，与氧压机岗位联系，进行了提氧操作。9时20分，3号气化炉温度呈上升趋势，10时最低的一点温度达到1386℃，超过了允许的最高操作温度(正常指标为≤1380℃);11时炉内三点温度分别升至1548℃、1566℃、1692℃;12时炉内三点温度分别升至1656℃和1800℃以上(指示表最大量程为1800℃)。而在此过程中，赵某连续6个点的手写记录都为1293℃。12时35分左右，值班长在组织对3号气化炉进行降温操作无效后，通知工厂调度室对3号气化炉紧急停车处理。在处理过程中，14时20分左右，2号终洗塔突然发生爆炸。

原因分析：由于当班操作工严重违章，没有认真监盘，填写“假记录”，操作失控，导致过氧和炉温持续升高，在终洗塔后部形成氧气积聚，与合成气中的高浓度氢气和一氧化碳混合，形成爆炸混合物，发生爆炸。

(二)“11.13”爆炸事故和引发的重大水污染事件经过及原因分析

2005年11月13日，双苯厂苯胺二车间发生爆炸事故，造成8人死亡，1人重伤，59人轻伤，并引发了松花江重大水污染事件，直接经济损失为6908万元。 事故经过：2005年11月13日，因苯胺二车间硝基苯精馏塔塔釜蒸发量不足、循环不畅，替休假内操顶岗操作的二班班长徐某组织停硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔进料，排放硝基苯精馏塔塔釜残液，降低塔釜液位。10时10分，徐某组织人员进行排残液操作。在进行该项操作前，错误地停止了硝基苯初馏塔T101进料，没有按照规程要求关闭硝基苯进料预热器E102加热蒸汽阀，导致进料温度升高，在15分钟时间内温度超过150℃量程上限。11时35分左右，徐某回到控制室发现超温，关闭了硝基苯进料预热器蒸汽阀，硝基苯初馏塔进料温度开始下降至正常值。

13时21分，在组织T101进料时，再一次错误操作，没有按照“先冷后热”的原则进行操作，而是先开启进料预热器的加热蒸汽阀，7分钟后，进料预热器温度再次超过150℃量程上限。13时34分启动了硝基苯初馏塔进料泵向进料预热器输送粗硝基苯，当温度较低的26℃粗硝基苯进入超温的进料预热器后，由于温差较大，加之物料急剧气化，造成预热器及进料管线法兰松动，导致系统密封不严，空气被吸入到系统内，与T101塔内可燃气体形成爆炸性气体混合物，引发硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔相继发生爆炸。5次较大爆炸，造成装置内2个塔、12个罐及部分管线、罐区围堰破损，大量物料除爆炸燃烧外，部分物料在短时间内通过装置周围的雨排水口和清净下水井由东10号线进入松花江，引发了重大水污染事件。

爆炸事故原因分析：由于操作工在停硝基苯初馏塔进料时，没有将应关闭的硝基苯进料预热器加热蒸汽阀关闭，导致硝基苯初馏塔进料温度长时间超温;恢复进料时，操作工本应该按操作规程先进料、后加热的顺序进行，结果出现误操作，先开启进料预热器的加热蒸汽阀，使进料预热器温度再次出现升温。7分钟后，进料预热器温度超过150℃量程上限。13时34分启动硝基苯初馏塔进料泵向进料预热器输送粗硝基苯，当温度较低的26℃粗硝基苯进入超温的进料预热器后，出现突沸并产生剧烈振动，造成预热器及进料管线法兰松动，造成密封不严，空气吸入系统内，随之空气和突沸形成的气化物，被抽入负压运行的硝基苯初馏塔，引发硝基苯初馏塔爆炸。

污染事件原因分析：由于苯胺装置相继发生5次较大爆炸，造成塔、罐及部分管线破损、装置内罐区围堰破损，部分泄漏的物料在短时间内通过下水井和雨排水口，进入东10号线，流入松花江，造成松花江水体污染。也就是说，爆炸事故是导致重大水污染事件发生的直接原因。因装置连续爆炸着火，火势凶猛，在事故初期，人员无法进入现场实施封堵下水井和雨排水口等措施;另外，虽然当时采取了一些应急措施，但因爆炸造成装置管架倒塌，压住了部分下水井和雨排水口，仍然无法及时有效实施封堵等措施，导致泄漏物料进入东10号线。经专家估算，这次事故中约有80吨苯系物流入松花江。 第二方面，应吸取的教训

两次重大事故的发生，特别是“11.13”爆炸事故及松花江重大水污染事件的发生，影响恶劣，损失巨大，教训惨痛。自去年11月份以来，为了深刻吸取事故教训，我们把每个月的13日定为“事故反思教育日”，全力解决安全环保工作存在的问题。我们组织召开了各个层次人员参加的座谈会，专题研究应该深刻吸取的教训及下步的整改措施。在“事故反思教育日”、座谈讨论中，大家对事故的发生都感到触目惊心，痛心疾首。可以说，为了安全生产，各级干部寝食难安、如履薄冰，广大职工日日夜夜的操作、巡检，也都是为了安全生产，都觉得这些年该管的管了、该投的投了、该严的严了，但为什么仍然发生了如此重大的事故?大家都感到很苦恼。痛定思痛，通过反思，公司的干部员工对事故的教训有了更加深刻的认识。特别是“大连西太”生产受控管理现场会结束后，我们对事故的教训也有了更加清醒的认识。主要有以下七个方面：

(一)管理基础不牢，造成了事故频发，酿成了难以挽回的影响。虽然吉化在50多年发展过程中，积累了一定的管理经验，但由于多年连续巨额亏损、大批装置淘汰等多方面的原因，优良的传统没有继承，新的基础又没有得到及时有效的建立，造成管理基础的缺失，“规定动作”不细、不到位，凭经验、靠口头，缺乏程序约束的“自选动作”大量存在。2004年底以来，在不到一年的时间里，公司16个二级单位共发生一般及以上事故24起，其中重伤以上事故5起(2004年1起，即“12.30”事故，2005年4起)，一般事故19起。仅2005年一年之中，先后发生了电石厂“7.04”有机硅二车间单体精馏单元火灾事故;有机合成厂“7.10”芳烃车间员工坠落淹溺死亡事故;炼油厂“9.19”联合芳烃车间员工中毒窒息死亡事故;双苯厂“11.13”爆炸事故和重大水污染事件，同时还发生了15起一般事故。这些事故造成13人死亡、5人重伤、81人轻伤，经济损失巨大，暴露出了公司在安全管理、环保管理等方面基础不牢、存在漏洞、执行不力等突出问题。

(二)抓安全生产的精力不够集中，生产管理严重失控。部分干部没有牢固树立起“以人为本，安全第一”的思想，急于求成、急功近利、形式主义的问题比较突出，各级干部抓安全生产的精力不集中，没有认真抓好整个生产过程的控制，造成“三违”现象比较突出，存在着麻痹侥幸心理，存在着不负责任、有章不循、有法不依、违章作业等问题。“12.30”爆炸事故，按照规定，岗位正常编制为4人，事故发生时只有2人在岗，他们将1人调到稳定办，另外1人安排休假，导致该岗位人员严重不足，暴露出劳动组织管理失控。“11.13”爆炸事故，从10点10分开始切断进料，直到13点34分37秒发生爆炸，3个多小时的切断进料，一直没有向车间报告，只有班长领着几个操作工在处理，工厂、车间的干部都没有在现场，安全生产指挥严重失控。同时，两起事故都是超温，都是不监盘，缺少超温报警设施，都是顶岗操作，暴露出工艺纪律管理不严，设备没有实现本质安全。

(三)生产技术管理存在薄弱环节。公司生产技术管理水平不高，缺乏对工艺规程、操作法的审核和监管，没能及时发现存在的问题。在“12.30”事故中，在技术上对超温过氧停车后可能造成的后果不清楚，没有制定在操作中特别是在过氧状态下要采取的必要措施，以致于发生过氧现象都束手无策。在苯胺装置的操作法中，对于超温可能带来的严重后果，规程没有明确，车间工艺规程、岗位操作法没有可操作性。

(四)人员素质和快速发展的炼化事业不相适应。炼化装置高温、高压，易燃、易爆，有毒、有害，生产技术先进，控制手段科学，对从业人员素质要求高，对安全行为规范要求严，特别是对生产一线操作人员的素质要求更高、更严。但从现实情况看，由于吉化几年前经营困难，员工流失严重，加之又实施减员增效政策，一大批有经验的员工离开了岗位，使公司现在岗员工平均年龄只有36岁，一线员工30岁左右，且新员工居多。同时，由于培训工作没有跟上，各装置的操作骨干捉襟见肘，具有较高操作技能的一线技术工人匮乏，重要操作岗位的工人实践经验少，对岗位应知应会知识、岗位操作规程掌握不透，没有处理突发事故的能力，给安全生产和准确操作带来了很大的盲区。几年来，由于培训工作的激励机制不健全，员工缺乏参加培训、提高技能的积极性。炼化企业的安全生产主要是取决于操作层面的实际技能。管理干部靠晋升，技术干部靠职称，工人盼着进技师、高级技师。但由于受到指标的限制，全公司2.4万名员工到去年年底进入技师和高级技师的仅有124名，只占员工总数的5%，过去提倡的“钳工大王”、“起重大王”、“操作状元”越来越少。由于对岗位人员培训缺乏针对性，考试考核脱离实际，造成了该学的不学，学的无益于岗位操作，甚至出现了“不懂操作会背题的就能成为星级操作员”的现象。“12.30”、“11.13”两起事故，直接原因是员工误操作所致，但从深层次分析，其实质就是“不会操作”。同时，由于管理干部交流频繁，“能手”变“新手”、业务不熟的问题也非常突出。

(五)吉化是1954年建厂的老企业，一些装置技术落后，污染严重。由于装置工艺过程复杂、原材料及公用工程消耗高、尾气排放严重超标，虽经多次局部改造，但大多数设备都腐蚀严重，仍然带病运行，给生产和操作带来极大的隐患。部分老装置流出口污水指标严重超标，增加了污水处理的难度。比如，过去靠大量的新鲜水稀释高浓度的污水，我们今年开展节水工作，每天节水3万立方米，就暴露出了污水处理技术差、点源排放浓度高的问题，排出水的COD大幅度上升。

(六)环保意识淡薄。吉化从80年代开始，才陆续关闭和淘汰了85套污染严重、安全隐患大、能耗高、工艺落后的装置，建成了日处理能力19.2万吨的污水处理厂，实现了公司工业污水、生活污水的集中处理，但在相当长的一个时期内，根本就没有污染防控设施，厂区内土壤污染严重，排污管线也淤积了大量的污染物，绝大部分干部员工在没有发生污染事件之前，对此习以为常、熟视无睹，没有引起足够的重视。特别是周边的一些民营企业，为了降低生产成本，至今还存在着白天生产、夜晚偷排的问题。“三废”处理设施陈旧老化，环保设施不完善，不具备防控重大污染事件的能力的问题相当突出。

(七)“12.30”、“11.13”事故都是由于“违章”操作造成的，“三违”出现在基层操作层面，根源在领导、在管理。

一是考核机制不够合理，导致了事故层层隐瞒，装置出现问题不向分厂报告、分厂出现问题不向公司报告，生产指挥严重失控。在“12.30”事故中，操作工从9时30分到12时35分左右，3号气化炉连续6个点的手写记录都是1293℃(该表最大量程为1800℃)，而实际上，10时最低的一点温度已达到1386℃，超过了允许的最高操作温度(正常指标为≤1380℃)。11时3号气化炉三点温度分别升至1548℃、1566℃、1692℃;12时3号气化炉三点温度分别升至1656℃和1800℃以上。由于3号气化炉长时间超温、长时间过氧，值岗主操作工长达3个小时没有监控炉温测量表，没有及时发现并处理气化炉内温度逐渐升高的异常状况，做“假记录”，造成系统严重过氧，致使2号终洗塔爆炸。

为什么发现异常不报告、操作工做“假记录”呢?座谈中，大家认为，还是与考核机制有关。比如，对预知检维修和计划外停车考核界限不清，存在着对计划外停车考核过严、处罚比例过大的问题，造成了应该切断进料的不切，仅做局部的调整和处理。按照原来的规定，全公司的每年非计划停车不能超过3次，综合考核不足80分，单位“一把手”、主管领导及相关责任人的风险抵押奖就要全部被扣掉。如果出现一次非计划停车，综合管理考核扣20分，再出现一点其它问题，这个单位的“一把手”就要损失6万元，车间主任、主管副主任、生产科主管科长要损失5000元，导致了个别员工出了问题不报告现象的发生。再比如，公司原来要求每半小时记一次巡检记录，漏记、错记或勾抹都属于违纪，就这样的一次违纪，不仅影响当期收入，年终要扣风险抵押金，而且还关系着年终评比、甚至末位淘汰等各个方面，导致了做“假记录”现象的发生。

二是追求高速度、超负荷，给安全生产带来了隐患。效益增长的高速度，诱发了生产经营管理工作的超常规，施工、检修期限一压再压，装置该预知检维修的不修，带病运行，“高速度”、“打破常规”，直接结果就是不按炼化企业生产的客观规律办事。“12.30”和“11.13”两起事故,在生产出现异常的情况下都没有及时停车处理。在检修作业中，各个单位为了提前投产、早见效益，在评比中能够取得好成绩，纷纷压缩时间，出现了计划15天完成的检修任务5天完成的现象，造成应该检修清洗的未处理;有的塔、罐的人孔打开了，还没来得及检查就封上了，给新周期的安全生产带来了巨大的隐患。在项目建设中，工期压得非常紧，施工单位长时间24小时连续作业，技术力量跟不上，质量检查也不能及时进行，给新装置的开工埋下了隐患。

在座谈讨论中，大家一致认为，事故的发生，有客观的原因，但更重要的是主观原因;有长期积淀遗留问题，也有暴露出的新问题。全公司15885台转动设备、143089台静设备、1513154米压力管道处在运行状态，出现生产和设备问题是常见的。但如果我们真正做到安全发展、环保发展、科学发展，不急于求成，不急功近利，力戒形式主义，力戒官僚主义，使炼化企业每个生产运行过程都处于受控状态，切实增强执行力，就能够避免事故的发生。 第三方面，下步采取的主要措施

对炼化企业来说，安全稳定是最大的政治，没有安全生产，就没有人心的稳定，就没有大局的稳定，就没有发展的资本。我们将把安全环保工作作为企业的头等大事来抓，以科学发展观为统领，认真贯彻落实党中央、国务院和总部关于做好安全环保工作的新要求和各级领导的重要指示、批示精神，以“安全第

一、预防为主、综合治理、强化基础、突出重点、常抓不懈”方针为指导，围绕“四个必须”、“四篇文章”，坚持“一个集中，三个强化”，把重心落在基层，把重点放在现场，彻底整改安全环保隐患，坚决杜绝重伤以上人身伤害事故，杜绝重大生产、设备及火灾爆炸事故，杜绝重大环境污染事故，实现企业的科学发展、安全发展、环保发展。

1、不欠新账还旧帐，抓好安全环保隐患治理。我们在总部的大力支持下，要投资13.6亿元进行隐患治理，其中，用于环保隐患治理11.3亿元，用于安全隐患治理2.3亿元。这方面重点要抓好两项工作：一要全面抓好三级防控体系建设。6月30日前，装置与罐区的围堰等一级防控措施、6个事故缓冲池和2个拦污坝等二级防控措施竣工投用;9月30日前，在污水处理厂设置水解酸化池的三级防控项目竣工投用。二要集中力量抓好隐患治理。我们通过召开公司的安全委员会会议，认真分析了公司安全生产形势，理清了公司级隐患8项，工厂及车间级隐患189项。为实现“力争安全隐患项目当年全部实施”的目标，我们每周要召开一次隐患治理会议，盘点隐患项目设计、施工等进度，落实责任人，协调解决实施过程中存在的问题，确保隐患治理项目实施进度严格受控，实现项目治理工作周周有反馈、周周有进展。年内要整改完成197项安全隐患、33项环保治理项目;2007年要完成安全隐患治理70项，完成安全环保隐患治理5项;2008年要完成安全隐患治理35项，完成环保治理项目11项。到“十一五”末，基本消除安全环保隐患，实现公司安全环保局面的根本好转。

2、学习“西太经验”，抓好生产过程的全面受控。我们要坚持“一个集中，三个强化”，认真学习“西太经验”，全面推行“工作有计划，行动有方案，步步有确认，事后有总结”的“四有”工作法，严格执行确认制，对生产操作、工程施工、设备检维修等要100%进行风险评估和落实削减措施，特别是对作业过程要一步一确认，使每个人、每项作业、每个环节都安全、都受控，确保炼化装置安全、平稳生产。

3、坚持科学的发展观，确保安全发展、环保发展。吉化是座落在松花江边的炼化企业，在下一步发展中，安全的投入机制要逐年加以改进，项目的论证、设计和建设都要坚持做到“三同时”。同时，要根据吉化的特点，进一步加大力度，逐步淘汰技术落后、能源消耗高、安全隐患多、污染严重的装置，切实坚持发展“四条主线”，做到“四个必须”，做好“四篇文章”，努力把吉化建设成核心业务突出、主导产品集约、竞争优势明显、发展能力充足的炼化一体化石油化工生产基地，打造全新的吉林石化。

4、依托“基地”，迅速在全公司开展强化培训工作。我们要在前一阶段工作的基础上，进一步抓好仿真模拟、电仪、钳焊、化验分析培训基地建设，并以此为依托，本着干什么学什么、缺什么补什么的原则，全面强化员工培训，使操作人员充分掌握本岗位的操作技能和应急处理能力。今年年底前公司评聘技师人数要达到200名，明年开始每年增加100名。到“十一五”末，我们要培养出2000名优秀的操作工队伍，以及500名技师和高级技师，实现“552”人才培训目标，切实培养一支“一岗精、两岗通、多岗能”，规范操作、精细操作能力强的员工队伍。

5、扎实工作，低调处事，力戒心浮气躁，努力建设一支高素质的干部队伍。炼化企业要求干部要能坐得住、生产要能盯得住，力戒形式主义。我们要坚决杜绝使用“四种干部”，要以“忠于企业、乐于奉献、工作上有思路、行动上有办法，能够埋头一线，耐得住寂寞，耐得住清贫”为标准，严格把好干部的培养、选拔、考核、使用关。同时，我们要突出抓好以人为本与从严管理的结合，大力培育公司新型企业文化：要教育和引导物资采购人员牢固树立“今天的采购质量，就是明天的装置安全”的理念;工程管理人员要牢固树立“要为企业长治久安负责一辈子”的理念;生产管理和操作人员要牢固树立“违章指挥就是杀人，违章操作就是自杀”的理念;安全环保管理人员要真正做到“一夫当关，万夫莫开，把好每一道关口，遵守规程不动摇”;一线员工要牢固树立“为了自己不流血，亲人不流泪，把握好自己每一伸手”的理念。通过几年的努力，真正培养一支专业技术熟练，能根据生产需要进行技术革新和新产品开发的专业技术队伍;建设一支政策水平高，指挥管理、生产控制能力强的管理干部队伍。

第四篇：中石油大连石化爆炸事故调查报告

近年来，大连石化公司连续发生同类事故，造成恶劣的社会影响。党中央、国务院高度重视，总书记、李克强总理等中央领导作出重要指示，要求严肃查处事故，深刻吸取事故教训，采取切实有效措施，坚决防止此类事故重复发生

2013年6月2日14时27分许，中国石油天然气股份有限公司大连石化分公司(以下简称“大连石化公司”)第一联合车间三苯罐区小罐区939#杂料罐在动火作业过程中发生爆炸、泄漏物料着火，并引起937#、936#、935#三个储罐相继爆炸着火，造成4人死亡，直接经济损失697万元。

近年来，大连石化公司连续发生同类事故，造成恶劣的社会影响。党中央、国务院高度重视，总书记、李克强总理等中央领导作出重要指示，要求严肃查处事故，深刻吸取事故教训，采取切实有效措施，坚决防止此类事故重复发生。国家安全监管总局和辽宁省委、省政府也高度重视，国家安全监管总局局长杨栋梁和辽宁省委书记王珉、省长陈政高也分别做出指示批示，对抢险救援和事故调查等工作提出明确要求。国家安全监管总局有关司局、辽宁省安全监管局和大连市委、市政府负责同志在事故发生后立即赶赴现场，指导和指挥事故抢险救援等工作。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规，在辽宁省政府的领导下，在国家安全监管总局和辽宁省安全监管局的指导下，大连市人民政府成立了由安监、监察、公安、总工会有关人员参加的大连石化公司三苯罐区“6•2”较大爆炸火灾事故调查组(以下简称“事故调查组”)，立即开展事故调查工作。事故调查组邀请市检察院派员参加，并聘请了10名专家参加事故调查。按照中央领导同志的指示要求，国家安全监管总局(国务院安委会办公室)及时下发了通知，进行了挂牌跟踪督办。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、检测试验、技术鉴定和综合分析，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡及财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。事故调查报告已经辽宁省人民政府研究同意。国家安全监管总局会同监察部全面审核并批准了事故调查报告。现将有关情况报告如下：

一、事故单位及事故罐区基本情况

(一)事故单位基本情况

1.大连石化公司是中国石油天然气股份有限公司下属的大型炼油企业，现有炼油化工主体装置37套，具备2050万吨/年的原油加工能力和27万吨/年的聚丙烯生产能力，员工总数6659人，主要从事原油加工、有机化工原料和合成树脂制造等业务。大连石化公司持有的安全生产许可证有效期至2015年2月23日。

2.中国石油天然气第七建设公司(以下简称“中石油七建公司”)隶属于中国石油工程建设公司，注册地为山东省青岛市崂山区苗岭路36号，法定代表人郝春生。经营范围为：石油化工装置工程施工;铁路建设;城市道路、桥梁、液化气储罐、水气管道工程施工;钢结构及网架制造安装;消防设施施工;无损探伤和管道工程等。具有化工石油工程施工总承包壹级资质和GA1级、GB1级、GB2级、GC1级压力管道安装维修许可证。2011年5月30日取得了建筑企业安全生产许可证，有效期至2014年5月29日。中石油七建公司在大连设有项目部，项目部经理贾立志，下辖

一、

二、

三、

五、

六、七等6个施工队。

3.大连林沅建筑工程有限责任公司(以下简称“林沅公司”)成立于2003年2月19日，注册地为大连市甘井子区松江路4号2层4号，法定代表人杨超，总经理杨福顺(受法定代表人杨超委托，全权处理公司日常一切事务)。经营范围为：建筑工程施工;机械设备租赁;钢结构及网架制造安装;园林绿化工程;压力管道安装;工业设备及管道防腐;绝热、电器仪表安装维修;道路工程施工;储存罐安装(以上涉及行政许可的凭资质证经营)。具有房屋建筑工程施工总承包贰级资质、化工石油设备管道安装工程专业承包三级资质和GB1级、GB2级、GC2级压力管道安装维修许可证。2008年取得辽宁省建设厅颁发的安全生产许可证，有效期至2014年。林沅公司以中石油七建公司大连项目部第七工程队的名义在这次事故现场进行施工作业。

(二) 事故罐区基本情况

大连石化公司第一联合车间三苯罐区(分大罐区和小罐区)建于2000年，为10万吨/年苯乙烯装置配套罐区。

三苯罐区的小罐区防火堤内设有940#罐、939#罐、938#罐、937#罐、936#罐、935#罐、934#罐、510#罐。

939#罐为拱顶罐，罐容500立方米，用于收装10万吨/年苯乙烯装置的高沸物、甲苯等。

二、事故发生经过和应急救援等情况

(一)事故发生经过

2012年3月15日，10万吨/年苯乙烯装置由于效益原因停工。自2013年4月开始，大连石化公司对10万吨/年苯乙烯装置进行技术改造，同时对配套的三苯罐区进行检修。

2013年4月15日,大连石化公司与中石油七建公司签订《炼油化工装置检修合同》(编号：2013-502)及《炼化装置检修工程服务安全生产合同》，合同期限为2013年4月15日至2013年12月30日。

2013年5月15日，中石油七建公司与林沅公司签订《10万吨/年苯乙烯装置停工检修、技措、改造合同》、《安全协议》，双方未在合同上盖章、签字，合同期限为2013年5月19日至2013年12月31日，合同分包方式为劳务作业分包。工程开工时间为2013年5月19日。

发生事故的939#罐施工作业的计划单(工单号2000123129)内容为更换锈蚀严重的罐顶侧壁仪表维护小平台板。2013年6月1日(星期六)，大连石化公司第一联合车间设备主任邓雪峰安排设备员李明辉下达939#罐仪表维护小平台板更换、消防水线加导淋作业票。李明辉和林沅公司施工人员到现场确认后，为其办理了939#罐施工作业票。9时左右，监护人三苯罐区外操工邵国庆到939#罐顶时，闻到罐顶气味较大，将罐区工艺员韩军叫到罐顶进行确认，韩军确认罐顶气味较大，并发现罐顶呼吸阀没有加盲板，即告知林沅公司现场施工人员不加盲板不得动火作业。因林沅公司未及时清理5月31日在该车间作业现场遗留的杂物，安全员王大庆告知该公司施工人员停止其在小罐区的所有动火作业，故当日办理的939#罐更换维修仪表小平台板的动火作业许可证(第0010374号)未下发。当天未进行939#罐维修仪表小平台板更换作业。

6月2日第一联合车间早调度会后，王大庆将6月1日未下发的939#罐动火票(第0010374号)动火作业有效期改为6月2日，并安排三苯罐区外操工慈军对939#罐进行现场动火作业监护。慈军到达小罐区现场时，林沅公司的领班张洪伟、电气焊工陶崇海、姚忠利及力工石成泉(负责现场卫生清扫和监护)已在现场。

9时30分左右，慈军与王大庆一起登上939#罐顶，王大庆闻到很重的油气味，但无法确定泄漏源，慈军用便携式可燃气体报警器对观察孔处可燃气体浓度进行了检测，王大庆检查检尺口，并将卡扣卡好后用防火布盖上，确认呼吸阀盲板已加上。因泡沫发生器附近油气味道大，随即要求施工单位将泡沫发生器用黄泥堵上、将仪表小平台护栏用防火布围上。王大庆将动火票交给慈军，随后离开939#罐施工现场。10时30分左右，慈军将动火票交给林沅公司现场作业人员，施工人员使用气焊等工具对腐蚀的仪表小平台板进行拆除。

13时40分，林沅公司4名作业人员开始939#罐作业，1人在罐下清扫地面，1人在维修仪表小平台铺设新花纹板，2人在罐顶进行动火作业。

14时27分53秒(工厂监控视频显示时间)，939#罐突然发生爆炸着火，罐体破裂，着火物料在防火堤中漫延(各罐之间无隔堤)，小罐区防火堤内形成池火。14时28分01秒、14时28分29秒、14时30分43秒，937#罐、936#罐、935#罐相继爆炸着火。

(二)应急救援情况

事故发生后，大连石化公司立即组织自救并向相关部门报告，同时向110指挥中心报警。在接到事故报告后，大连市主要领导带领安监、环保、公安等有关部门负责人第一时间赶到事故现场组织抢险救援工作。大连市启动了危险化学品事故应急救援预案，成立了抢险救援指挥部，调集公安、消防和医护人员开展事故应急救援工作。

大连市消防部门派出40个中队846名消防官兵，出动消防车163台参与灭火。救援人员对事故罐区管排及框架实施冷却保护，并对地面流淌火和防火堤内池火进行扑救。16时大火被扑灭。同时第一时间将现场发现的两名受伤人员送往医院救治，后经抢救无效死亡。2名失踪的作业人员后经现场搜寻发现，已死亡。

事故发生后，企业立即启动三级防控系统，火灾没有对其他装置、罐区造成影响，没有造成环境污染。

(三)善后处理情况

大连市委、市政府及事故单位积极做好事故伤亡人员家属安抚和赔偿等工作，遇难者理赔已全部完成。

三、事故原因及性质

(一)直接原因

林沅公司作业人员在罐顶违规违章进行气割动火作业，切割火焰引燃泄漏的甲苯等易燃易爆气体，回火至罐内引起储罐爆炸。

(二)间接原因

1.中石油七建公司大连项目部在承揽939#储罐仪表维护平台更换项目后，非法分包给没有劳务分包企业资质的林沅公司，以包代管、包而不管，没有对现场作业实施安全管控。

2.林沅公司未能依法履行安全生产主体责任，未取得劳务分包企业资质就非法承接项目;企业规章制度不健全不落实，员工安全意识淡薄，违章动火;未对现场作业实施有效的安全管控。

3.大连石化公司安全管理责任不落实，管理及作业人员安全意识淡薄，制度执行不认真不严格，检维修管理、动火管理和承包商管理严重缺失。

4.中国石油天然气股份有限公司对大连石化公司安全生产工作监督管理不到位，对大连石化公司反复发生生产安全事故重视不够，对大连石化公司存在的安全生产责任制不落实和动火、承包商管理严重缺失等问题失察。

5.大连市安监局对大连石化公司反复发生生产安全事故监管执法不严，危险化学品安全监管工作存在漏洞，对大连石化公司在安全生产管理中存在的问题失察。

(三)事故性质

经调查认定，大连石化公司“6•2”爆炸火灾事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)因在事故中死亡、免予追究责任人员

1.姚忠利，林沅公司工人，在实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业过程中，违章动火作业，对本次事故的发生负有直接责任。

2.陶崇海，林沅公司工人，电气焊特种作业人员操作证过期，在实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业过程中，违章动火作业，对本次事故的发生负有直接责任。

(二)建议移送司法机关追究刑事责任人员

1.王大庆，大连石化公司第一联合车间安全员。在实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业审批时，擅自更改动火作业日期，并代他人签名，且现场安全防控措施不落实。对本次事故发生负有直接责任，建议移交司法机关对其追究刑事责任。

2.杨福顺，林沅公司总经理，受法定代表人委托负责公司全面管理工作。未认真履行其安全职责，企业没有取得劳务分包企业资质非法承接劳务作业分包项目;在实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业前，未按要求进行风险辨识和制定落实安全防范措施，未安排安全管理人员对作业现场进行安全监控。对本次事故发生负有直接管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条规定，建议移交司法机关对其追究刑事责任。

3.贾立志，中石油七建公司大连项目部经理，项目部安全生产第一责任人。在对实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业前，未按要求组织作业风险辨识和制定安全防范措施;非法分包给林沅公司部分检维修项目。对本次事故发生负有主要责任，建议移交司法机关对其追究其刑事责任。

(三)建议给予党纪政纪处分人员

1.刘世伟，中石油七建公司大连项目部安全员。在实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业时，没有履行监督管理职责。对事故发生负有重要责任，建议给予降级处分。

2.尹辉，中石油七建公司大连项目部安全科副科长(主持工作)。在实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业时,未履行监督管理职责。对事故发生负有主要管理责任，建议给予撤职处分。

3.叶永光，中石油七建公司大连项目部生产经理，负责项目部安全管理工作。在对实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业前，未按要求进行风险辨识和制定落实安全防范措施。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职处分。

4.徐立泉，中石油七建公司安环部部长。作为公司安全监管部门负责人，对大连项目部作业过程安全监管不力，对存在的违规作业等问题失察。对事故发生负有重要管理责任，建议给予记大过处分。

5.周子玉，中共党员，中石油七建公司安全总监。作为公司分管安全的负责人，对大连项目部安全生产工作监管指导不力，对其安全生产责任制不落实、安全管理混乱等问题严重失察。对事故发生负有主要管理责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。

6.郝春生，中共党员，中石油七建公司总经理，公司法定代表人。对大连项目部将项目违法分包、安全生产责任制不落实、安全管理混乱等问题督促检查不力。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。

7.慈军，大连石化公司第一联合车间动火监护人。在对实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业监护过程中，未认真履行监护职责。对事故发生负有重要责任，建议给予开除厂籍、留厂察看处分。

8.潘登科，大连石化公司安全环保处防火监察员，负责动火作业的安全管理工作。对实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业过程监管不力。对事故发生负有监管责任，建议给予降级处分。

9.曲帅卿，大连石化公司第一联合车间副主任，分管工艺安全工作。在对实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业过程中，未能全面制定和落实现场作业安全防范措施。对事故发生负有重要管理责任，建议给予降级处分。

10.王雷，大连石化公司第一联合车间安全总监。在对实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业过程中，没有对现场工艺及作业安全防范措施制定和落实情况进行认真检查核实。对事故发生负有直接管理责任，建议给予撤职处分。

11.邓雪峰，大连石化公司第一联合车间设备副主任。作为车间分管检维修工作的负责人，在对实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业过程中，未能全面制定和落实现场作业安全防范措施。对事故发生负有直接管理责任，建议给予撤职处分。

12.王振龙，大连石化公司第一联合车间党支部书记。开展组织安全教育不到位，未能协助车间主任及时发现和堵塞车间安全管理漏洞。对事故发生负有领导责任，建议给予降级处分。

13.王明福，大连石化公司第一联合车间主任，车间安全生产第一责任人。未认真履行安全管理责任，在实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业前，未按规定组织进行风险识别并制定作业安全防范措施。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职处分。

14.张野，大连石化公司机动设备处处长，负责设备和检维修安全管理工作。未发现承包商非法分包行为，对承包商监管不得力。对事故的发生负有重要管理责任，建议给予记大过处分。

15.林吉宏，大连石化公司安全环保处处长，负责企业安全管理工作。对公司动火管理工作监管不严、不细、不实。对事故发生负有重要管理责任，建议给予记大过处分。

16.焦玉瑞，中共党员，大连石化公司副总经理，分管机动设备安全管理工作。未认真履行职责，对承包商管理、检维修安全管理监督检查不力。对事故发生负主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。

17.马强，大连石化公司副总经理，分管公司安全生产工作。对公司安全生产存在的严重漏洞失察，对动火管理工作监管不力。对事故发生负重要领导责任，建议给予降级处分。

18.冷胜军，中共党员，大连石化公司总经理，安全生产第一责任人。未认真吸取以往事故教训，加大力度加强安全生产工作，对企业内部安全生产责任制不落实、管理人员安全意识淡薄、动火作业许可管理制度和工程承包商管理办法执行不严不力等问题失察。对事故发生负有领导责任。建议给予撤职、党内严重警告处分。

19.沈钢，中国石油天然气股份有限公司炼油化工分公司副总经理，负责中石油股份公司炼油化工分公司安全生产管理工作。对大连石化公司安全生产工作监督检查不力，对大连石化公司反复发生事故重视不够、监管不严。对事故发生负有重要领导责任，建议给予降级处分。

20.徐福贵，中国石油天然气股份有限公司炼油化工分公司总经理，安全生产第一责任人。对大连石化公司安全生产工作监督检查不到位，对大连石化公司反复发生事故重视不够、监管不严。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

21.沈殿成，中国石油天然气集团公司副总经理兼安全总监、党组成员，分管炼油化工分公司。对安全生产工作重视不够，未认真督促大连石化公司认真吸取反复发生生产安全事故的教训，切实加强安全生产工作。对事故发生负有领导责任，建议给予记过处分。

22.王利明，大连市安全监管局监管三处主任科员，负责危险化学品生产企业安全监管工作。对大连石化公司安全生产上存在的问题监督检查不力、监管执法不严。对事故发生负有责任，建议给予记大过处分。

23.于方，大连市安全监管局监管三处副处长，负责危险化学品生产企业安全监管工作。对大连石化公司的安全生产工作监督检查不认真不到位，对该公司反复发生事故执法不严。对事故发生负有责任，建议给予记过处分。

24.宋砚敏，大连市安全监管局副局长，分管危险化学品安全监管工作。对分管处室及人员履行职责情况监管指导不到位，对大连石化公司反复发生事故监管执法不严。对事故发生负有领导责任，建议给予警告处分。

(四)对责任单位及个人的经济处罚建议

1.依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号)第四十四条规定，建议对林沅公司施工队长左刚予以行政处罚。

2.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定，建议对中石油七建公司予以行政处罚。

3.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定，建议对林沅公司予以行政处罚。

4.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定，建议对大连石化公司予以行政处罚。

五、事故防范措施建议

(一)进一步落实企业安全生产主体责任，切实把事故防范工作落到实处

中国石油天然气集团公司及各类生产经营单位要深刻吸取大连石化“6.2”爆炸火灾事故的沉痛教训，进一步落实企业安全生产主体责任，切实把安全生产工作作为企业头等大事来抓。一是要依法建立健全并严格落实各级管理人员和从业人员的安全生产责任制，尤其是法定代表人负责制。二是要严格执行安全生产法律法规和规程标准，进一步完善企业安全管理制度，并采取措施，切实执行下去、落实到位。三是要加强包括承包商在内的安全生产宣传教育，强化安全培训，强化各级管理者和全体员工的安全知识和技能。四是要加大安全投入，推进技术进步，改善安全生产条件，不断提升本质安全水平。在此基础上，要全面加强企业的生产技术、设备设施和现场管理等，切实夯实安全生产基础。五是要进一步强化动火、进入受限空间等特殊作业的安全管理，严格按照有关规定，严格条件确认、严格作业许可、严格现场监控，确保作业施工安全。六是要全面加强承包商管理，修订完善承包商管理规定，明确各级领导、各部门、车间管理对承包商管理职责，坚持对承包商进行资质审查，选择具备相应资质、安全业绩好的企业作为承包商，强化对承包商、分包商施工全过程的安全监管，且要向其进行作业现场安全交底，对承包商的安全作业规程、施工方案和应急预案进行审查。与此同时，承包商企业要进一步加强安全管理。各承包商企业必须牢固树立法制观念，严格按照资质范围承揽工程项目，严禁违规分包和层层转包;企业主要负责人必须严格履行安全管理职责，依据国家法律法规建立和完善安全管理机制及各项安全生产规章制度，并严格认真抓好贯彻执行;坚持特种作业人员必须持有效证件上岗作业，坚决杜绝无证作业;各级管理人员、现场监控人员、作业负责人和具体作业人员要严格履行各自的安全职责，切实做好作业现场监督检查工作，杜绝各类“三违”行为。

(二)要深刻吸取连续发生事故的教训，全面加强安全生产工作

中国石油天然气集团公司要认真贯彻落实中央领导同志的一系列重要批示指示精神，牢固树立科学发展观和安全发展的理念，牢固树立以人为本、安全第一的思想，正确处理安全与生产、安全与效益、安全与发展的关系，真正把安全生产摆在重中之重的位置，切实加强领导，全面加强安全生产工作。要深刻吸取大连地区所属企业接连发生事故的惨痛教训，深刻剖析企业安全生产存在的深层次问题，研究制定相应的对策措施，全面提升安全生产水平;要完善各级安全生产责任制和各项安全规章制度，积极采取有效措施，确保责任落实、制度落实、措施落实、工作落实、任务落实;要加强员工的安全教育和培训，培养员工树立安全意识，增强操作技能，尤其是要弘扬大庆“三老四严”、“四个一样”的精神，培育好的队伍作风，自觉主动遵章守纪;要切实加强直接作业环节的安全管理工作，从强化风险辨识、严格作业许可管理、严格现场监控等方面入手，努力提升现场作业的安全管控水平;要全面分析安全生产基层基础工作存在的漏洞和问题，采取有针对性的措施，全面加强安全生产基层基础工作，切实不断固本强基;要切实加强工程项目管理，建立严格的承包商工程项目分包准入制度并实施有效监管;要突出加强对炼化企业的监督管理，认真解决管理粗放、有章不循等突出问题。

(三)要从思想上高度重视，进一步强化化工企业检维修作业管理

中国石油天然气集团公司及各类化工企业对检维修作业安全要全面负责，并进行全过程监督管理。一是要建立和完善检维修作业安全管理制度和操作规程，明确作业流程和审批制度并严格执行。二是要加强对检维修工作的组织领导，成立专门组织、明确责任任务、领导靠前指挥、重点加以管控。三是要制定完善、科学、安全、可靠的检维修方案，做好检维修作业组织管理、统筹协调和安全监管，制定并落实好检维修过程中的应急预案。四是要指派胜任工作的企业人员组织开展作业前风险分析，根据风险分析的结果采取相应的预防和控制措施。五是要确保作业人员全部具备相应资质、经过培训、掌握作业的范围、风险和相应的预防及控制措施。进行作业前，做好安全检修方案及安全技术交底，对作业任务和安全措施要进一步确认;作业过程中要加强现场的监护和安全检查。六是要不断提高作业人员尤其是进行监督和管理的人员的基本救护技能和作业现场的应急处理能力，一旦发生异常情况要果断决策、有力处置。

(四)要强化各级地方政府及其有关部门的安全监管职责，切实加强对危险化学品企业的安全监管

危险化学品生产企业的安全监管涉及政府多个部门。各级地方政府及其有关部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产建设经营必须管安全”的要求和“谁主管谁负责”、“谁许可谁负责”、“谁发证谁负责”以及“一岗双责”的原则，切实落实地方政府及其有关部门的安全监管责任，加大执法和监督检查力度，进一步加强危险化学品企业尤其是中央企业的安全监管工作。要严把市场准入和行政许可关，强化“三同时”审查和竣工验收，加强源头管控;要创新管理模式，组织有关专家，加强对企业日常的监督检查，针对暴露出来的隐患和问题，督促企业认真迅速地整改解决，并严厉予以处罚;要不断完善工作机制，发挥部门联席会议制度的作用，加强部门联合执法，切实做到有法必依、执法必严、违法必究;要按照“四不放过”和“依法依规、科学严谨、实事求是、注重实效”的原则，加大事故调查处理力度，加大对事故责任单位和责任人员的问责力度，加快事故调查处理进度，坚决纠正对事故查处拖延时间和对责任人员问责失之于宽、失之于轻、失之于软的倾向，切实通过及时、严肃、认真地查处事故，推动安全生产责任的层层落实，并用事故教训推动工作，持续改进提升企业的安全生产及政府的安全监管水平。

(五)要深入开展“打非治违”工作，牢牢抓住“牛鼻子”不放松

中国石油天然气集团公司和各地区、各有关部门及各类生产经营单位要继续按照《国务院办公厅关于集中开展安全生产领域“打非治违”专项行动的通知》(国办发〔2012〕10号)的要求，以及国务院安全生产委员会的相关部署，坚持不懈地持续开展“打非治违”工作。要充分认识不断深化“打非治违”工作的重要性，针对本地区、本部门、本单位的特定和实际情况，进一步完善机制、明确责任、落实任务，继续加强对“打非治违”工作的领导，保持对非法违法、违规违章行为的高压态势，严厉打击非法转包、承包和非法生产建设经营行为。对非法违法行为突出的地区、领域和单位实施重拳出击、重点打击、重点治理，尤其是触犯法律的，一律依法严格追究法律责任。各类生产经营单位要积极自觉经常地开展治理纠正违章违规工作，深入持久地进行自查自纠，认真排查和整改企业中存在的对安全生产不重视、安全责任和规章制度不完善不落实、安全管理措施不健全不得力、现场管理不规范甚至混乱、培训教育不到位和隐患排查治理不认真、不细致、不扎实、不彻底等问题，坚决狠反违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的现象，彻底解决“三违”问题。要立足当前、着眼长远，标本兼治、综合治理，总结经验、吸取教训，着力建立“打非治违”工作的长效机制。

(六)认真组织开展安全生产大检查，全面排查治理各种事故隐患

中国石油天然气集团公司和各地区、各有关部门、各类生产经营单位要认真贯彻落实总书记和李克强总理等中央领导同志的重要批示指示精神和国务院开展安全生产大检查、加强安全生产工作的一系列决策部署，认真组织好安全生产大检查工作。要把安全生产大检查作为当前安全生产的首要任务，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总要求,采取切实有效的措施，全面深入排查安全生产隐患，做到不走过场、不留死角，不遮不掩、真查真治。对查出的各类隐患和各种问题，要按照事故隐患整改的责任、时限、资金、措施、预案五落实的原则，立即整改或限期整改;对查处的各种问题，要下大力气解决。要努力使安全隐患排查治理工作制度化、常态化、长效化，切实做到企业时时处处搞好自查自纠，政府及有关部门经常检查抽查、明查暗访，并发挥好媒体的作用，运用好正反两方面的典型，强化示范引领及舆论监督。

第五篇：中石化青岛输油管道爆炸事故原因查明

此前，国家安监总局已将省青岛“11·22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故认定为责任事故，事故共造成62人遇难，136人受伤，直接经济损失7.5亿元。事故的主要原因是输油管路与排水暗渠交汇处管道腐蚀变薄破裂，原油泄漏，流入排水暗渠，所挥发的油气与暗渠当中的空气混合形成易燃易爆的气体，在相对封闭的空间内集聚，现场处置人员使用不防爆的液压破碎锤，在暗渠盖板上进行钻孔粉碎，产生撞击火花，引爆了暗渠的油气。由于原油泄漏之后到爆炸八个多小时期间，泄漏的原油已经形成的混合气体受排水倒灌的影响，在排水暗渠当中急剧蔓延、扩散，从而导致在大范围内连续发生爆炸。

2013年11月22日10时25分，位于山东省青岛经济技术开发区的中石化股份有限公司管道储运分公司东黄输油管道原油泄漏发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失7.5亿元。

经调查认定，事故发生的直接原因是：输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠内油气爆炸。管理上的原因是：中石化集团公司及下属企业安全生产主体责任不落实，隐患排查治理不彻底，现场应急处置措施不当。山东省、青岛市、青岛经济技术开发区及相关部门组织开展安全生产大检查不深入不细致，管道保护、规划、市政、安监等部门履行职责不力，事故风险研判失误。

根据调查事实和有关法规规定，对中石化管道分公司运销处处长裘冬平、安全环保监察处处长廖达伟、潍坊输油处处长兼副书记靳春义，青岛市黄岛区委办、经济技术开发区工委管委办公室副主任兼应急办主任汪啸，青岛经济开发区安监局副局长李宝

三、石化区分局局长任献文等15人移交司法机关处理。

给予党纪、政纪处分48人。其中，给予中石化集团公司董事长、中石化股份公司董事长傅成玉行政记过处分，中石化集团公司总经理、中石化股份公司董事长王天普行政记大过处分，中石化集团公司副总经理、中石化股份公司总裁李春光行政记大过、党内严重警告处分，中石化股份公司副总裁、安全总监王永健行政记大过处分、免职;给予中石化管道分公司党委书记田以民撤销党内职务处分，党委常委、总经理钱建华行政撤职、撤销党内职务处分;给予青岛市委副书记、市长张新起(副省级)行政警告处分，市委常委、副市长牛俊宪行政记大过处分，市委常委、开发区工委书记张大勇党内严重警告处分、免职，开发区工委副书记、管委会主任孙恒勤行政撤职、撤销党内职务处分，开发区安监局局长薛凌行政撤职、留党察看二年处分，开发区行政执法局(市政公用局)副局长马启杰行政降级、党内严重警告处分;给予黄岛区薛家岛街道工委书记薛仁龙(2007年1月至2012年2月任青岛市规划局黄岛分局局长)党内警告处分;给予山东省油区工作办公室主任杨希珍行政记过处分。

同时，国务院责成山东省人民政府、中石化集团公司向国务院作出深刻检查，责成青岛市人民政府向山东省人民政府作出深刻检查。

国务院同意事故调查组提出的工作防范措施建议，要求深刻吸取事故的沉痛教训，坚守发展决不能以牺牲人的生命为代价这条红线，严格落实安全生产责任，深入开展隐患排查治理，保障油气管道安全运行。科学规划合理调整布局，提升城市安全保障能力和应急处置水平。

国务院事故调查组将全文公开事故调查处理报告。