人员误操作事故范文

第一篇：人员误操作事故范文

沁北电厂500kVⅡ母线由运行转检修过程中 运行人员误操作事故分析报告

一、事故发生时间：

2010年11月5日17时17分。

二、事故前工况：

沁北电厂#

1、#

2、#

3、#4机组运行，由沁5011开关，50

21、5022开关，5031开关，50

41、5042开关给500kV Ⅰ母线提供电源;沁获Ⅰ回线由50

11、5012开关送出;沁获Ⅱ回线由50

21、5022开关送出;沁博Ⅰ回线由50

51、5052开关送出;沁博Ⅱ回线由506

1、5062开关送出;500kV Ⅱ母线按秋季检修计划正在进行由运行转检修的操作。 #3机组负荷398MW,给水流量：1130t/h，总煤量：189.5 t/h，主汽压力：15.15MPa,磨煤机运行方式：3A、3B、3C、3E运行，机组协调方式运行。 #4机组负荷449MW,给水流量：1358t/h，总煤量：217t/h，主汽压力：17.3MPa,磨煤机运行方式：3A、3B、3C、3E运行，机组协调方式运行。

三、事故发生和处理情况：

11月5日15时02分，网调下达综合命令票(网调综字：201000475)，

操作任务：“沁北电厂500 kVⅡ母由运行转检修”，相关方式：“沁500 kV 50

13、50

23、50

33、50

43、50

53、5063开关由运行转检修”。 11月5日15时45分，运行三值(当班值)按照网调下达综合命令票(网调综字：201000475)要求，开始执行“500 kVⅡ母由运行转检修倒闸操作票”，编号为：DC361011005(操作项目共计198项)，操作人肖普庆(主值班员)，监护人：桑秀军(值长)，批准人：周永春(值长)。辅助操作人员：A巡检值班员周志忠(2007年入厂员工，具备电气监护人资格)负责检查就地开关、刀闸位置;新员工张凯(2010年新员工)跟师傅周志忠学习;运行部电气专工王东振现场监督指导;到现场监督操作的还有值长王长海、策划部电气专工张继文。 运行三值操作人员在进行500 kVⅡ母线由运行转检修的操作时，执行到操作票第186项“推上500kVⅡ母线#2接地刀闸5227”时，为培训新员工，运行部电气专工王东振在核对检查5227地刀无误后让新员工张凯操作，在操作人肖普庆、监护人桑秀军和专工王东振及周志忠的监护下，张凯操作合上5227 A、B、C三相地刀，操作完毕后，桑秀军、肖普庆、王东振及其他人员依次走向502317接地刀闸。11月5日17时17分，周志忠带领张凯走到带电间隔502117接地刀闸处停下，并将应急钥匙交给张凯，张凯接过钥匙，进行解锁操作500kV沁502117 B相接地刀闸，接地刀闸在行进过程中导致50211B相刀闸均压环对502117地刀动触头放电，500kV Ⅰ母母差保护动作，500 kV沁50

11、50

21、50

31、50

41、50

51、5061开关跳闸，500kV Ⅰ母线失电。因当时500kV Ⅱ母线已停电，导致沁北#

3、#4主变失电，#

3、#4机组甩负荷，机组联锁保护动作、锅炉MFT、发电机跳闸，机组保护动作正常。 经检查，事故没有造成人身伤害和设备损坏。 19时02分500 kV沁5021开关转冷备，故障点与系统隔离。 19时22分经网、省调同意，500kVⅠ母线充电正常。 20时10分#4主变充电正常。20时56分#3主变充电正常。22时03分#4炉点火，00时05分并网。00时17分 #3炉点火，02时08分并网。

四、原因分析：

1、直接原因：违章操作。由于5227接地刀闸操作中，周志忠已监护张凯完成了操作，使其在潜意识上进入了监护人的角色。当听到桑秀军值长说下一步操作502317后，周志忠并没有注意桑秀军、肖普庆去操作下一项的行走路线，周志忠、张凯二人走到“502117地刀间隔”处停了下来，周志忠误认为是“502317间隔”，将解锁钥匙交给张凯，默认张凯操作。周志忠关注的只是张凯的操作动作，并没有核对设备名称编号，没有检查刀闸位置。当张凯操作502117 B相接地刀闸时，该接地刀闸行进过程中造成50211B相刀闸均压环对502117地刀动触头放电，500kV Ⅰ母母差保护动作，500kVⅠ母失电，#

3、#4机组跳闸。 事后检查发现502117 接地刀闸的机械闭锁机构联锁板与输出转轴焊点，已在操作过程中开裂，接地刀闸机构闭锁凸轮发生位移(标记线已错位见附图2)，刀闸与地刀机械闭锁失灵，失去

了最后一道防误措施。

2、间接原因：

(1)重大操作组织不力。在重大操作中违规让新员工学习练手，随意终止操作票签字操作者操作，让实习人员代替，事实上形成了不具备合法操作资格、无票、无能力的一组操作人和监护人，为走错间隔、违章操作埋下了隐患。

(2)电气重大操作现场人员安排不合理。管理人员参与指挥，各级岗位人员职责不清，随意改变操作进程，给操作带来巨大的风险。管理人员越权指挥，影响操作人员的操作思路造成操作现场管理无序，削弱了签字监护人桑秀军的监护效能。

(3)闭锁装置失效。500kV刀闸与地刀机构闭锁凸轮板和联锁板输出转轴为点焊，不牢固。

(4)备用钥匙管理混乱。为防止五防锁不好用，周志忠带着应急钥匙备用，此次误操作就是用应急钥匙开的锁，这是事故发生的又一因素。

3、其他原因:电厂规章制度没有很好地与集团公司、股份公司的规章制度相结合，对规章制度的理解和定位不到位，对各级制度和集团公司、股份公司的要求执行不到位;在操作票管理方面存在漏洞，执行不严格;安全监督管理不到位;安全生产责任制落实不到位;人员安全意识和认识不到位。工作中存在管理违章、行为违章、装置违章现象。

五、暴露的问题：

1、安全生产管理制度执行不严格。在操作中没有认真执行集团和股份及厂部对操作票的管理规定。暴露出电厂人员对安全生产管理制度执行不严肃，生产部门领导没有合理安排、组织好本次操作。

2、应急钥匙管理存在漏洞。本次操作中周志忠手持解锁钥匙，暴露出电气防误装置的管理存在死角，没有认真落实防止《电力生产事故重点要求》和运行规程的相关规定。

3、运行生产培训管理不扎实。在新员工培训过程中没能做到“四懂三会”(即懂装置的原理，性能、结构和操作程序，会操作、会安装、会维护)，新员工张凯在没有完全掌握基本操作技能的情况下就被允许进行操作。电气专工王东振违章指挥培训新员工，致使新员工在进行重大操作过程中发生事故，暴露出生产培训存在不规范和随意性。

4、运行作业危害分析不到位。在大型操作中虽然进行了危险点分析，但对于人员操作的危险因素没有进行分析和预控，暴露出运行作业危害分析不深入，对人的行为因素没有有效控制。

5、人员安全知识培训不到位。事故中，周志忠对电气操作的严肃性没有充分认识，没有执行操作票制，暴露出周志忠安全意识淡薄，工作中没有时刻保持清醒的头脑，没有认真执行“四关四对照(受令复诵关、签字审核关、模拟对照关、操作监护关。对照设备名称、设备编号、设备间隔、刀闸的拉合方向)”，暴露出周志忠安全知识缺乏，安全意识淡薄，表明电 厂在人员安全知识培训方面不到位。

六、防范措施：

1、按照“四不放过”原则，深层次分析查找事故原因，举一反三，认真吸取事故教训，堵塞管理漏洞，提高管理水平，杜绝类似事故的再次发生。

2、提高认识，进一步强化保电网、保人身、保设备的意识，严格执行电力安全作业规程和各项安全生产管理制度，落实各级人员安全生产责任制，踏踏实实开展本质安全管理工作。从人的不安全因素，设备的不安全状态，管理上的漏洞上入手，在全厂范围内进行全面排查，彻底整改，真正做到以“零违章”确保“零事故”，尽快扭转安全生产的被动局面。

3、提高各级人员的管理能力，认真履行各级人员岗位责任制，按照股份公司本质安全管理体系文件要求梳理电厂的安全生产管理制度，形成切合电厂实际的本质安全管理体系，按照PDCA的闭环控制原则，组织全员认真学习、落实，并严格执行。(安监部)

4、将每年的11月5日定为电厂的“安全日”，保持警钟长鸣，并在全体员工中深入开展自查自纠、互查互纠、反违章活动，要求全厂员工时刻牢记“11.5”事故的深刻教训。在500kV开关场内设立安全警示牌，注明事故的原因和教训，时刻警醒操作人员，以此为鉴。

5、在全厂范围内开展全员本质安全再教育，认真履职，严格执行法律法规、规章制度，真正做到体系健全，制度管人，形成良好的企业安全文化。在全厂生产、基建、多经、外包范围内开展一次全面的“杜绝违章，从我做起”大讨论和安全大检查活动。全体人员认真反思，全面查找工作中存在的不足，举一反三。组织生产人员重新学习集团公司《电力安全作 业规程》。此次事故相关责任人认真反思、深刻检讨。(安监部)。

6、坚持“以人为本，安全生产”的原则，切实抓好培训管理工作，加强生产人员的安全技能和专业技能培训，提高培训效果。按照本质安全体系和公司管理的要求修订生产系统各岗位培训标准使之系统化、实用化，将安全培训做为岗位技能培训的一部分。(人资部)

7、运行部立即将2010年新员工召回部门重新安全培训，使生产作业人员真正达到“四懂三会”，全面提高运行人员的安全技能和专业技术水平，把本质安全思想理念灌输到位。(运行部)

8、认真组织学习股份公司《SHEO S-021操作票管理规范》(R1.0)，全面规范操作票管理。全面细致地开展作业危害分析，把各项操作中人的不安全因素、设备的不安全状态分析到位，在操作中认真执行，真正做到事前预控。(生产各部门)

9、明确外围与机组电气系统的专职电气监护人职责，组建专职电气操作队，平时在值内跟班操作，遇有机组检修和大型操作时抽出，专门进行电气操作。(运行部)

10、大型或复杂操作必须由前一天白班人员填写并交部主任或运行专工认真审核并在操作票上签字后执行，监护人、值班负责人审核无误，并结合操作票确定操作行走路线，做为作业危害分析重要一部分。操作时严格执行各级岗位人员到位职责。

11、规范电气防误装置管理。按照集团公司《防止电力生产事故重点要求》和《电力安全作业规程》的相关规定，重新修订电气防误装置管理规定，规范现场应急钥匙和备用应急钥匙管理。(安监部、运行部)

12、完善500kV“五防”系统使用的电子记录，记录时间不允许低于三个月。(检修部)

13、加强500kV开关场的管理，将500kV系统Ⅰ、Ⅱ母线接地刀闸分别按不同颜色标记，并标清设备名称，防止走错间隔。将500kV开关场内所有开关、刀闸、接地刀闸的设备标识重新着色，使其醒目。将串与串间用明显标识隔开，并在每串间隔的前、中、后三个部位分别设立电气一次接线图，防止操作人员走错间隔。制定防腐计划对开关场内设备腐蚀情况全面排查处理，完善开关场的管理(运行部、检修部)

14、500kV刀闸与地刀机构闭锁凸轮连接部位在每次春秋检时，应检查凸轮板和联锁板，调整好后将联锁板与输出转轴焊牢，500kVⅡ母线设备检查焊牢在本次检修中完成，其他500kV设备利用检修机会完成。(检修部)

七、事故定性及处理：

依照华能集团《电力生产事故调查规程》附则第十条第五款规定，本次事故定性为走错间隔、带电合地刀的恶性电气误操作事故。 根据股份公司《安全生产考核管理规范》及沁北电厂《安全生产经济责任考核办法》和厂部研究决定，按照“四不放过”的原则，对事故相关 责任人处理如下：

厂领导

厂长李纪元，负领导责任，考核2000元。

生产副厂长陈国军，负生产领导责任，考核5000元。

总工丁峰，负技术管理责任，考核5000元。

相关人员

1)值班员周志忠，是本次事故主要责任者，下岗进行安全、技术培训， 培训合格后，重新从基础岗位逐步上岗，考核10000元。

2)运行部电气专工王东振违章指挥、现场安全监管不到位，负直接管 理责任，考核10000元。

3)监护人值长桑秀军监护不到位，管理失职，负直接管理责任，考核 10000元。

5)当班值长周永春，负管理责任，考核5000元。

6)运行部副主任(主持工作)黄纯亮在本次事故负主要管理责任，考 核5000元。

7)运行部副主任(主抓生产)陈学兵，负管理责任，考核5000元。

8)运行部安全培训专工韩义武，负安全培训管理责任，考核3000元。

9)安监部副主任于军，负安全监督不到位责任，考核5000元。

10)运行部值长王长海，负监督不到位责任，考核1000元。

11)违章操作人张凯，虽然是本次事故的直接操作者，考虑其为实习 学员，重新进行安全、技术培训，延长实习、转正期。

12)扣除运行三值全月奖金。

13)扣除运行部全体员工20%当月奖金。

以上考核不重复考核。

各部门要认真吸取事故教训，进一步提高对安全生产极端重要性的认 识，加强对运行操作的培训和监管，明确责任，落

第二篇：防止电气误操作事故措施

为了进一步加强黑泉水库水力发电厂安全生产工作，严格落实各项安全生产规章制度，根据国家电网公司《二十五项反违章措施》内容要求和黑泉水库水力发电厂实际情况，制定防止发生电气误操作事故措施。

一、严格执行操作票、工作票制度，并使两票制度标准化，管理规范化，按照电厂下发的《运行程规》、《工作票管理制度》、《操作票管理制度》等制度执行，规范现场操作，并落实到个人，杜绝因人为的因素而造成误操作事故。

二、严格执行调度命令，操作时不允许改变操作顺序，当操作发生疑问时，应立即停止操作，并向下令人询问清楚后，再进行操作，在未询问清楚之前不允许解除闭锁装置。

三、严格按照黑泉水库水力发电厂下发的《防误闭锁装置管理办法的暂行规定》执行，加强防误闭锁装置的运行、维护管理，确保已装设的防误闭锁装置正常运行。

四、建立完善的万能钥匙使用和保管制度。防误闭锁装置不能随意退出运行，停用防误闭锁装置时，要经电厂总工程师批准;短时间退出防误闭锁装置时，应经生产部或部门负责人批准，并应按程序尽快投入运行。

五、操作断路器或隔离开关时，应以现场状态为准。

六、应随时检查高压开关柜五防功能是否齐全，性能应良好，尤其是在春、冬阶段应进行全面的检查，发现问题应

1 及时处理。

七、配备充足的经检测合格的安全工作器具和安全防护用具。操作人和监护人在操作前应准备操作所需的工器具，并使用合格的工器具。

八、为防止误登室外带电设备，应检查全封闭(包括网状)的检修临时围栏完好性，发现问题时应及时解决，并做好临时措施。

九、巡检时应对常设的户外架构上的“禁止攀登，高压危险”、屋内间隔门上的“止步，高压危险”等标示牌进行检查，看是否齐全、规范、清晰，发现问题及时恢复。

十、应加强现场设备的名称和编号(双重编号)的检查，发现设备名称和编号不相符，应立即汇报并进行整改。要求字迹清晰，标色正确。

十一、强化岗位培训，提高人员的技术素质，熟悉设备的性能和操作规范。

十二、加强人员的安全思想教育，提高安全防范意识，牢固树立“安全第一”的思想。

十三、加强“两票三制”的学习，在实际工作中严格执行“两票三制”，特别是操作票执行时，值班负责人布置操作任务时要做到“三交”(即：交任务、交安全措施、交注意事项)，操作人和监护人要做到“三明确”(即：明确操作顺序、明确操作方法、明确操作注意事项)，操作票执行

2 前值班人员应做到“三考虑”(即：考虑运行方式改变后对继电保护和自动装置的影响、考虑潮流的分配、考虑可能出现的问题)。操作票执行中要做到“五反对”(即：反对操作人有依赖思想、反对监护人粗心大意、反对私自变更操作内容、反对自认为简单操作而弃票操作、反对操作人和监护人互换位置)。倒闸操作必须由两人进行，监护人必须对设备及系统熟悉，未经值班负责人允许，其他人员不得直接参与操作，每一步操作前应核对设备编号正确，操作完毕后应仔细检查操作无误。

十四、操作票执行前必须经写、审、批三关。即：操作票必须由操作人填写，运行班长审核，部门负责人批准。

十五、一组操作人员一次只能持有一个操作任务的操作票。操作中，必须按操作票的项目依次进行，禁止跳项、倒项、漏项和添项。每项操作前，操作人走在前面，监护人紧随其后，同时到达现场，共同核对所操作的设备名称、编号、位置、运行状态与操作票相符。经核对无误后，操作人站好位置，准备操作。每项操作时，监护人、操作人应做到“二个三”。即：一下令二复诵三执行、一指二比三操作。操作时监护人应按操作票所列顺序逐项手指被操作设备核对设备编号、名称大声唱票(下令)，操作人手指被操作设备核对设备编号、名称进行复诵，并进行正确地模拟比划。监护人确认复诵、比划无误后下令执行，操作人听到命令后，方

3 可进行操作。操作过程中要做到三查：即查有无异常情况、查有无误操作、查有无漏项。每项操作完毕后，监护人、操作人应认真检查操作质量，确定符合操作票的要求，并由监护人在该项打勾栏内打“√”记号。严禁全部操作任务完成后一次性作打“√”记号。全部操作完毕后，监护人和操作人应共同进行一次全面复查应正确无误，核对模拟图，并填写操作完毕时间。

十六、操作中发生疑问或异常时，应立即停止操作并进行分析，向当值班长汇报，弄清问题后，根据原因决定是否再进行操作。

十七、不准随意解除闭锁装置，不准强行操作。若出现的问题运行人员无法处理时，应及时汇报并联系检修人员进行处理，同时应做好相应的安全措施。

第三篇：1 误操作事故原因分析

1.1 人员违章

不严格执行操作票制度，违章操作，是发生恶性电气误操作事故的根本原因。在25起恶性误操作事故中，18起属直接违反操作票制度，主要表现有：

(1) 认为操作简单，不开票或者开了票也不带到现场，或者事后补开票，补打勾，应付检查;有的不按操作票顺序操作，跳项或漏项操作造成事故;

(2) 不唱票，不复诵，不核对名称编号 ，监护制流于形式。操作人和监护人错位，不履行各自的职责，实际上往往变成单人操作，失去监护;

(3) 模拟图与现场实际不符。运行状态变了，模拟图没有及时变更，或倒闸操作前根本就不核对;

(4) 班前会不认真，交接班制没有得到严格执行，不对口交接。接班人员不按岗位要求认真检查设备状态，不查看有关安全工器具情况和运行记录，在没有认清设备实际状态的情况下，盲目操作。

(5) 运行人员对《调度规程》、《安规》及“两票补充规定”的一些基本概念理解不准确。在13起带接地线(地刀)合闸事故中，有9起发生在设备由检修转运行的操作中，操作人员没有认真交接班，认真核对设备状态，把处于检修状态的设备误当成冷备用状态操作。

1.2 技术措施不完备

1.2.1 防误闭锁装置设置有疏漏

在14起带接地线(地刀)合闸事故中，有8起地线与刀闸之间没有设置防误闭锁，110 kV及以下的部分设备“五防”功能不全。

1.2.2 防误装置管理不到位

(1) 防误装置的运行规程，特别是万用钥匙的管理规定不完善，在执行中不严肃认真;

(2) 培训没有跟上，运行人员不了解防误装置的原理、性能、结构和操作程序;

(3) 防误装置检修维护工作的责任制不落实，有的单位防误装置的维护主要依赖厂家，而有的厂家售后服务跟不上，检修维护不及时，造成防误装置完好率不高。以致于在错误操作被防误装置正确闭锁时，运行人员还盲目地认为是防误装置故障，这也是擅自解锁的一个原因。

1.3 运行检修人员误碰误动

检修中刀闸试分合的操作缺乏规范化管理，职责不清，措施不完善，操作中没有监护;刀闸电动操作箱没有上锁，电动操作按钮没有使用双重名称编号，电动按钮缺乏防误碰措施，操作后操作电源没有及时断开等，留下误操作隐患。

2 防止误操作事故的对策与措施

2.1 提高认识，加强领导，落实责任制

电气误操作事故关系到人身安全、设 备安全、电网安全，危害极大。要以宣传贯彻《安全生产法》为契机，从法律的高度提高抓好防止误操作事故的认识，高度重视防误工作。误操作事故的主要原因是违章，但不能简单地把违章的责任全部归罪于直接违章者。要深入、准确地分析违章的直接和间接原因，对症下药。一把手要亲自抓防误工作，明确防误工作专责人，形成防误工作网络，落实防误工作责任制，做到人员、措施、资金、工作四到位。

2.2 在思想上筑牢防误操作的第一道防线

分析表明，误操作事故往往发生在简单的操作任务中，并没有复杂的技术问题，发生的原因主要是思想麻痹，缺乏严谨的作风，心情浮躁，怕麻烦，不认真执行“两票三制”，随意操作。因此，防误工作首先要在“执规”上下功夫，从根本上解决人的问题，在思想

上筑牢防误操作的第一道防线。

(1) 认真贯彻执行《华东电网防止电气误操作安全管理规定》，结合实际制定本企业的实施细则，并严格执行。

(2) 通过企业文化建设 ，使员工增强责任心和安全意识，养成良好的职业道德和严谨细致的工作作风。现场操作不论复杂还是简单、不论领导或安监人员是否在场，都要老老实实、按部就班地严格执行“两票”，不折不扣地执行组织措施和技术措施，每一项操作都做到“一站、二看、三对号、四唱票(手势)、五复诵、六操作、七核对”。

(3) 利用多媒体《安规》培训系统，加强《安规》 (包括补充规定)培训，使员工能准确地理解《安规》的每一条规定，这是正确执行安规的前提。

(4) 加大对一线员工的培训力度，使他们熟练掌握职责范围内的设备(包括防误装置)的现场布置、系统联系、结构原理、性能作用、操作程序。

(5) 加强行为科学的研究和应用，科学合理地安排运行倒班方式，保证运行人员休息充分，上班时精力充沛。尽量避开交接班前后安排操作任务，保证操作人员在操作时保持良好的精神状态。

(6) 建立防误工作的激励约束机制 。把做到“零违章”和杜绝误操作事故作为创一流班组的必备条件;建立倒闸操作的全过程质量标准和考评规定，实行千项操作无差错奖励制度。认真抓好误操作事故的“三不放过”， 要从组织措施和技术措施2方面对事故的直接原因作深入准确地分析，找准问题，举一反三，吸取教训，对误操作事故的直接责任人和领导责任人要严肃处理。不仅对已构成事故的误操作要“三不放过”，对未构成事故的违章行为也要“三不放过”，要从思想根源、技术素质等方面深入分析违章的原因，严肃处理违章者。

2.3 在技术措施上筑牢防误操作的又一道防线

(1) 对电气防误闭锁装置开展一次全面普查，电气设备的防误装置必须具备“五防”功能要求。采用计算机监控系统的，远方、就地操作均应具备电气闭锁功能。检查3 kV及以上

设备是否每个间隔都装设了防误闭锁装置，功能是否满足要求，对存在的问题要立即整改。

(2) 新建、扩建、改建的变电项目，要坚持“五防”闭锁装置“三同时”的原则，即应与变电项目同时设计、同时施工、同时投产。

(3) 加强防误装置的管理。明确防误专责人，建立防误装置台帐，对各种型号的防误装置的故障率进行认真统计分析，做好基础工作。制定电气防误闭锁装置的运行规程和检修制度，明确职责，落实责任。加强闭锁装置万用钥匙保管和使用的管理。防误闭锁装置不准随意退出运行，短时停用应经值长(站长)批准。明确运行人员巡回检查要把防误装置作为检查项目，防误装置的检修试验应列入相应设备的检修项目。要把防误闭锁装置的日常维护和定期检修工作落到实处。保证防误装置安装率、完好率、投入率100%。

(4) 加快厂、站和电力线路的安全设施规范化建设，为两票制度标准化奠定扎实的基础。现场设备都应按国电公司的安全设施规范化要求，有明显、清晰的名称、编号及色标。电动刀闸操作箱亦应纳入规范化管理，电动按钮应使用双重名称，电动按钮应有防误碰措施，操作后应及时断开操作电源，刀闸操作电源必须有独立的控制开关。

(5) 运行单位应配置充足的经国家或省、部级质检机构检测合格的操作工具、安全用具和设施。为防止误登室外带电设备，应采用全封闭(包括网状)的检修临时围栏。

(6) 运行单位都必须有随时与现场设备运行状态相符的一次系统模拟图(或计算机模拟系统图)，且通过严密的设备异动制度和操作票制度，保证模拟图上设备状态与现场实际相符。结论:

习惯性违章是操作中的痼疾，防误工作是一项长期而艰苦的任务，但是，只要坚定不移地抓“违章”，持之以恒地抓防误操作技术措施的落实，误操作事故是可以杜绝的。

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跟踪检查是落实各种安全工作的有效手段，如：防护用品的正确使用，作业是否安全，特别是对那些危险的项目及安全思想不牢固的人多加监督，及时纠正各种违章行为，避免事故的发生。

推行电脑出票系统

实践证明电脑操作票系统大大提高了工作效率，操作人员不必再花很多精力去填写操作票上，给操作腾出了较多时间。而且操作人员在出票过程已进行了一次操作演习，保证在操作中做到心中有数。为避免运行人员久而久之填写操作票能力的下降，应定期进行操作票手写的练习和测验。

2.3推行标准化、规范化、程序化操作杜绝习惯性违章

工序管理、全过程管理是现代化管理的重要组成部分。管理现代化、标准化在电力企业已广泛推行，电气运行岗位也可将倒闸操作从接受操作任务到操作终了汇报的全过程实行工序管理。即可以分为：(1)接受调度操作任务;(2)指定合格的操作人、监护人，并交待操作任务;(3)在电脑上进行出票系统的操作并打印操作票;(4)审核操作票，要确实执行三级审核制度(操作人审核，监护人审核，值班负责人或值长审核)。(5)进行模拟预演;(6)准备操作工具;(7)接受操作执行命令;(8)实际操作;(9)操作后全面复查;(10)操作终了汇报;(11)盖章;(12)做好各种记录。这12道工序就是操作票规定的工序标准和程序。

6落实各级人员的安全生产责任，加强操作人员思想教育

各级领导和管理人员要带头严格执行各项安全规章制度，经常深入生产一线，检查现场规章制度和安全措施的执行情况和人员的工作状态。加强职工的心理训练，增强心理承受能力和自我调节能力，消除不必要的心理压力，树立稳定而乐观的工作态度，做到不恐不慌，不忧不乱、不急不燥。始终以最佳的精神状态投入到工作中去。“安规”是我们电气工作人员的保命规程，“两票”是我们电气工作人员的生命票，设备是我们电气工作人员的衣食父母。不严格执行“安规”、“两票”等于拿自己的生命开玩笑。电气运行人员是设备的主人，是电气倒闸操作的直接执行者，提高他们的安全责任心，

充分发挥其主观能动性，才是防止电气误操作事故发生的根本和基础。如举办安全知识竟赛、安全知识演讲会，开展安全论文、漫画、安全警句征集、反事故预演、强化训练等活动、安全周、安全月活动的同时，要全员参加，引导结合本班组实际情况，对照存在问题，制订措施加以改进。作到坚持不懈、警钟常鸣、居安思危，不伤害自己，不伤害他人，不被他人伤害，进一步提高职工安全责任心和自我安全保护意识。 .7严格执行安全生产奖罚制度

首先制订严格的、全面的安全生产奖罚制度，奖优罚劣，奖罚兑现，对习惯性违章屡教不改的要重罚、罚得心痛，并且下岗，进入安全教育室进行学习反省，直至接受教训再次考试合格方可上岗，对于严格执行规章制度，及时纠正习惯性违章以身作则的人员要进行适当的奖励。养成始终以如履薄冰、如临深渊的态度去对待每一项操作的良好风气。

3.1抓好班组管理。班组是供电企业的“细胞”，既是安全管理的重点，也是创建“安全先进班组”和反习惯性违章与反事故斗争的主要阵地。根据调查分析，90%以上的事故发生在生产班组，事故的直接原因都是在班组生产中违章指挥、违章作业或者各种隐患没有被及时发现和消除造成的。因此，供电企业要真正使习惯性违章销声匿迹，抓好对班组的管理无疑是重中之重。一要抓好日常安全意识教育，提高职工自觉遵章守纪、自我保护的意识。二要抓好岗位培训，安全培训做到理论学习与现场实际相结合、安全责任与现场管理相结合、反习惯性违章与反事故斗争相结合。三要开好班前会，重点抓好班前会和现场工作危险点分析。四要建立班组联防互控制，最大限度地扼制违章现象的发生。

三禁止”：1)禁止操作人监护人一起动手操作，失去监护。2)禁止有疑问盲目操作。3)禁止边操作边干与工作无关的事，分散精力

第四篇：沁北电厂2010年11月5日500kVⅡ母线由运行转检修过程中运行人员误操作事故分析报告

沁北电厂500kVⅡ母线由运行转检修过程中

运行人员误操作事故分析报告

一、事故发生时间：

2010年11月5日17时17分。

二、事故前工况：

沁北电厂#

1、#

2、#

3、#4机组运行，由沁5011开关，50

21、5022开关，5031开关，50

41、5042开关给500kV Ⅰ母线提供电源;沁获Ⅰ回线由50

11、5012开关送出;沁获Ⅱ回线由50

21、5022开关送出;沁博Ⅰ回线由50

51、5052开关送出;沁博Ⅱ回线由506

1、5062开关送出;500kV Ⅱ母线按秋季检修计划正在进行由运行转检修的操作。

#3机组负荷398MW,给水流量：1130t/h，总煤量：189.5 t/h，主汽压力：15.15MPa,磨煤机运行方式：3A、3B、3C、3E运行，机组协调方式运行。

#4机组负荷449MW,给水流量：1358t/h，总煤量：217t/h，主汽压力：17.3MPa,磨煤机运行方式：3A、3B、3C、3E运行，机组协调方式运行。

三、事故发生和处理情况：

11月5日15时02分，网调下达综合命令票(网调综字：201000475)，操作任务：“沁北电厂500 kVⅡ母由运行转检修”，相关方式：“沁500 kV 50

13、50

23、50

33、50

43、50

53、5063开关由运行转检修”。

11月5日15时45分，运行三值(当班值)按照网调下达综合命令票(网调综字：201000475)要求，开始执行“500 kVⅡ母由运行转检修倒闸操作票”，编号为：DC361011005(操作项目共计198项)，操作人肖普庆(主值班员)，监护人：桑秀军(值长)，批准人：周永春(值长)。辅助操作人员：A巡检值班员周志忠(2007年入厂员工，具备电气监护人资格)负责检查就地开关、刀闸位置;新员工张凯(2010年新员工)跟师傅周志忠学习;运行部电气专工王东振现场监督指导;到现场监督操作的还有值长王长海、策划部电气专工张继文。

运行三值操作人员在进行500 kVⅡ母线由运行转检修的操作时，执行到操作票第186项“推上500kVⅡ母线#2接地刀闸5227”时，为培训新员工，运行部电气专工王东振在核对检查5227地刀无误后让新员工张凯操作，在操作人肖普庆、监护人桑秀军和专工王东振及周志忠的监护下，张凯操作合上5227 A、B、C三相地刀，操作完毕后，桑秀军、肖普庆、王东振及其他人员依次走向502317接地刀闸。11月5日17时17分，周志忠带领张凯走到带电间隔502117接地刀闸处停下，并将应急钥匙交给张凯，张凯接过钥匙，进行解锁操作500kV沁502117 B相接地刀闸，接地刀闸在行进过程中导致50211B相刀闸均压环对502117地刀动触头放电，500kV Ⅰ母母差保护动作，500 kV沁50

11、50

21、50

31、50

41、50

51、5061开关跳闸，500kV Ⅰ母线失电。因当时500kV Ⅱ母线已停电，导致沁北#

3、#4主变失电，#

3、#4机组甩负荷，机组联锁保护动作、锅炉MFT、发电机跳闸，机组保护动作正常。

经检查，事故没有造成人身伤害和设备损坏。

19时02分500 kV沁5021开关转冷备，故障点与系统隔离。 19时22分经网、省调同意，500kVⅠ母线充电正常。 20时10分#4主变充电正常。20时56分#3主变充电正常。22时03分#4炉点火，00时05分并网。00时17分 #3炉点火，02时08分并网。

四、原因分析：

1、直接原因：违章操作。由于5227接地刀闸操作中，周志忠已监护张凯完成了操作，使其在潜意识上进入了监护人的角色。当听到桑秀军值长说下一步操作502317后，周志忠并没有注意桑秀军、肖普庆去操作下一项的行走路线，周志忠、张凯二人走到“502117地刀间隔”处停了下来，周志忠误认为是“502317间隔”，将解锁钥匙交给张凯，默认张凯操作。周志忠关注的只是张凯的操作动作，并没有核对设备名称编号，没有检查刀闸位置。当张凯操作502117 B相接地刀闸时，该接地刀闸行进过程中造成50211B相刀闸均压环对502117地刀动触头放电，500kV Ⅰ母母差保护动作，500kVⅠ母失电，#

3、#4机组跳闸。

事后检查发现502117 接地刀闸的机械闭锁机构联锁板与输出转轴焊点，已在操作过程中开裂，接地刀闸机构闭锁凸轮发生位移(标记线已错位见附图2)，刀闸与地刀机械闭锁失灵，失去了最后一道防误措施。

2、间接原因：

(1)重大操作组织不力。在重大操作中违规让新员工学习练手，随意终止操作票签字操作者操作，让实习人员代替，事实上形成了不具备合法操作资格、无票、无能力的一组操作人和监护人，为走错间隔、违章操作埋下了隐患。 (2)电气重大操作现场人员安排不合理。管理人员参与指挥，各级岗位人员职责不清，随意改变操作进程，给操作带来巨大的风险。管理人员越权指挥，影响操作人员的操作思路，造成操作现场管理无序，削弱了签字监护人桑秀军的监护效能。

(3)闭锁装置失效。500kV刀闸与地刀机构闭锁凸轮板和联锁板输出转轴为点焊，不牢固。

(4)备用钥匙管理混乱。为防止五防锁不好用，周志忠带着应急钥匙备用，此次误操作就是用应急钥匙开的锁，这是事故发生的又一因素。

3、其他原因:电厂规章制度没有很好地与集团公司、股份公司的规章制度相结合，对规章制度的理解和定位不到位，对各级制度和集团公司、股份公司的要求执行不到位;在操作票管理方面存在漏洞，执行不严格;安全监督管理不到位;安全生产责任制落实不到位;人员安全意识和认识不到位。工作中存在管理违章、行为违章、装置违章现象。

五、暴露的问题：

1、安全生产管理制度执行不严格。在操作中没有认真执行集团和股份及厂部对操作票的管理规定。暴露出电厂人员对安全生产管理制度执行不严肃，生产部门领导没有合理安排、组织好本次操作。

2、应急钥匙管理存在漏洞。本次操作中周志忠手持解锁钥匙，暴露出电气防误装置的管理存在死角，没有认真落实防止《电力生产事故重点要求》和运行规程的相关规定。

3、运行生产培训管理不扎实。在新员工培训过程中没能做到“四懂三会”(即懂装置的原理，性能、结构和操作程序，会操作、会安装、会维护)，新员工张凯在没有完全掌握基本操作技能的情况下就被允许进行操作。电气专工王东振违章指挥培训新员工，致使新员工在进行重大操作过程中发生事故，暴露出生产培训存在不规范和随意性。

4、运行作业危害分析不到位。在大型操作中虽然进行了危险点分析，但对于人员操作的危险因素没有进行分析和预控，暴露出运行作业危害分析不深入，对人的行为因素没有有效控制。

5、人员安全知识培训不到位。事故中，周志忠对电气操作的严肃性没有充分认识，没有执行操作票制，暴露出周志忠安全意识淡薄，工作中没有时刻保持清醒的头脑，没有认真执行“四关四对照(受令复诵关、签字审核关、模拟对照关、操作监护关。对照设备名称、设备编号、设备间隔、刀闸的拉合方向)”，暴露出周志忠安全知识缺乏，安全意识淡薄，表明电厂在人员安全知识培训方面不到位。

六、防范措施：

1、按照“四不放过”原则，深层次分析查找事故原因，举一反三，认真吸取事故教训，堵塞管理漏洞，提高管理水平，杜绝类似事故的再次发生。

2、提高认识，进一步强化保电网、保人身、保设备的意识，严格执行电力安全作业规程和各项安全生产管理制度，落实各级人员安全生产责任制，踏踏实实开展本质安全管理工作。从人的不安全因素，设备的不安全状态，管理上的漏洞上入手，在全厂范围内进行全面排查，彻底整改，真正做到以“零违章”确保“零事故”，尽快扭转安全生产的被动局面。

3、提高各级人员的管理能力，认真履行各级人员岗位责任制，按照股份公司本质安全管理体系文件要求梳理电厂的安全生产管理制度，形成切合电厂实际的本质安全管理体系，按照PDCA的闭环控制原则，组织全员认真学习、落实，并严格执行。(安监部)

4、将每年的11月5日定为电厂的“安全日”，保持警钟长鸣，并在全体员工中深入开展自查自纠、互查互纠、反违章活动，要求全厂员工时刻牢记“11.5”事故的深刻教训。在500kV开关场内设立安全警示牌，注明事故的原因和教训，时刻警醒操作人员，以此为鉴。

5、在全厂范围内开展全员本质安全再教育，认真履职，严格执行法律法规、规章制度，真正做到体系健全，制度管人，形成良好的企业安全文化。在全厂生产、基建、多经、外包范围内开展一次全面的“杜绝违章，从我做起”大讨论和安全大检查活动。全体人员认真反思，全面查找工作中存在的不足，举一反三。组织生产人员重新学习集团公司《电力安全作业规程》。此次事故相关责任人认真反思、深刻检讨。(安监部)。

6、坚持“以人为本，安全生产”的原则，切实抓好培训管理工作，加强生产人员的安全技能和专业技能培训，提高培训效果。按照本质安全体系和公司管理的要求修订生产系统各岗位培训标准使之系统化、实用化，将安全培训做为岗位技能培训的一部分。(人资部)

7、运行部立即将2010年新员工召回部门重新安全培训，使生产作业人员真正达到“四懂三会”，全面提高运行人员的安全技能和专业技术水平，把本质安全思想理念灌输到位。(运行部)

8、认真组织学习股份公司《SHEO S-021操作票管理规范》(R1.0)，全面规范操作票管理。全面细致地开展作业危害分析，把各项操作中人的不安全因素、设备的不安全状态分析到位，在操作中认真执行，真正做到事前预控。(生产各部门)

9、明确外围与机组电气系统的专职电气监护人职责，组建专职电气操作队，平时在值内跟班操作，遇有机组检修和大型操作时抽出，专门进行电气操作。(运行部)

10、大型或复杂操作必须由前一天白班人员填写并交部主任或运行专工认真审核并在操作票上签字后执行，监护人、值班负责人审核无误，并结合操作票确定操作行走路线，做为作业危害分析重要一部分。操作时严格执行各级岗位人员到位职责。

11、规范电气防误装置管理。按照集团公司《防止电力生产事故重点要求》和《电力安全作业规程》的相关规定，重新修订电气防误装置管理规定，规范现场应急钥匙和备用应急钥匙管理。(安监部、运行部)

12、完善500kV“五防”系统使用的电子记录，记录时间不允许低于三个月。(检修部)

13、加强500kV开关场的管理，将500kV系统Ⅰ、Ⅱ母线接地刀闸分别按不同颜色标记，并标清设备名称，防止走错间隔。将500kV开关场内所有开关、刀闸、接地刀闸的设备标识重新着色，使其醒目。将串与串间用明显标识隔开，并在每串间隔的前、中、后三个部位分别设立电气一次接线图，防止操作人员走错间隔。制定防腐计划对开关场内设备腐蚀情况全面排查处理，完善开关场的管理(运行部、检修部)

14、500kV刀闸与地刀机构闭锁凸轮连接部位在每次春秋检时，应检查凸轮板和联锁板，调整好后将联锁板与输出转轴焊牢，500kVⅡ母线设备检查焊牢在本次检修中完成，其他500kV设备利用检修机会完成。(检修部)

七、事故定性及处理：

依照华能集团《电力生产事故调查规程》附则第十条第五款规定，本次事故定性为走错间隔、带电合地刀的恶性电气误操作事故。

根据股份公司《安全生产考核管理规范》及沁北电厂《安全生产经济责任考核办法》和厂部研究决定，按照“四不放过”的原则，对事故相关责任人处理如下：

厂领导

厂长李纪元，负领导责任，考核2000元。

生产副厂长陈国军，负生产领导责任，考核5000元。 总工丁峰，负技术管理责任，考核5000元。 相关人员

1)值班员周志忠，是本次事故主要责任者，下岗进行安全、技术培训，培训合格后，重新从基础岗位逐步上岗，考核10000元。 2)运行部电气专工王东振违章指挥、现场安全监管不到位，负直接管理责任，考核10000元。

3)监护人值长桑秀军监护不到位，管理失职，负直接管理责任，考核10000元。

5)当班值长周永春，负管理责任，考核5000元。

6)运行部副主任(主持工作)黄纯亮在本次事故负主要管理责任，考核5000元。

7)运行部副主任(主抓生产)陈学兵，负管理责任，考核5000元。

8)运行部安全培训专工韩义武，负安全培训管理责任，考核3000元。

9)安监部副主任于军，负安全监督不到位责任，考核5000元。 10)运行部值长王长海，负监督不到位责任，考核1000元。 11)违章操作人张凯，虽然是本次事故的直接操作者，考虑其为实习学员，重新进行安全、技术培训，延长实习、转正期。

12)扣除运行三值全月奖金。

13)扣除运行部全体员工20%当月奖金。 以上考核不重复考核。

各部门要认真吸取事故教训，进一步提高对安全生产极端重要性的认识，加强对运行操作的培训和监管，明确责任，落实措施，严查违章，严格考核，切实提高安全生产管理水平，杜绝各类误操作事故的发生。

第五篇：某站误操作事故案例分析

***变电站误操作事故案例分析

1 事故概述

***变电站在220千伏Ⅳ母恢复送电操作过程中，发生带接地刀闸合开关误操作事故，共造成约22万千瓦的负荷损失。

2 事故过程及原因

事故过程：事故前220千伏墨山Ⅰ、Ⅱ线开关及刀闸拉开，2

47、248开关及线路转检修状态，24720、24730、24740及24820、24830、24840接地刀闸在合位。由于工作需要，保护调试人员要求变电运维人员合上220千伏墨山Ⅰ、Ⅱ线2

47、248开关及247

2、2482刀闸，保护调试工作完成后，运维人员未及时拉开 247

2、 2482 刀闸，恢复现场安全措施，导致本应处于冷备用状态的220千伏Ⅳ母实际上处于接地状态，最终在运维人员恢复送电过程中，发生了带接地合闸的误操作事故。

事故主要原因：一是现场工作中操作人员随意使用 GIS 联锁开关操作钥匙;二是未按规定执行五防退出批准流程;三是没有按调度令要求到现场认真检查核对设备状态。

3 安全隐患分析

通过分析，上述事故除暴露出“两票三制”执行不到位、防误操作管理不严格、现场工作组织管理不力等管理方面的问题外，在防止电气误操作技术措施的全面性和强制性方面暴露出一些技术问题和安全隐患，具体如下：

3.1解锁钥匙完全依赖管理措施，缺乏强制性技术措施 事故所在的变电站，GIS解锁钥匙的管理、使用完全依赖管理措施，流于形式，事故中，操作人员轻松获取到GIS解锁钥匙执行解锁操作，为后来事故的发生埋下了隐患。

3.2 变电站防误系统未关联设备的解锁操作，间隔层在解锁的情况下，防误系统未对现场解锁操作进行有效识别

事故所在变电站的站控层防误系统与间隔层电气闭锁之间毫无联系，间隔层防误解锁并未告知站控层防误系统，导致运行人员在站控层防误模拟开票时，未能及时制止错误的操作。

3.3防误闭锁装置不满足全面性要求，没有覆盖检修操作，在试验完成后，未能保证检修设备恢复到检修前状态 事故所在变电站的站控层防误系统、间隔层电气闭锁没有检修功能，遇到违反逻辑的操作，只能采取解锁的方式，且系统在检修结束后并未检查所有设备状态是否恢复到检修前的状态。

3.4站控层防误主机和间隔层电气联锁的防误逻辑不完善，在操作母联隔离开关时，未判断没有直接相连但电气上已经连通的接地刀闸的状态 事故所在变电站的站控层防误系统、间隔层电气闭锁的防误逻辑不完善，只判断直连设备的状态，没有判断电气上已经连通的设备状态。

3.5该站一次设备的防误闭锁不满足强制性要求

事故所在变电站的站控层采用的是监控防误一体化系统，多采用软件逻辑的方式实现防误闭锁，这种不符合闭锁强制性要求的方式存在极大的安全隐患;该站的间隔层，完全依赖一次设备自带的电气闭锁，只能实现间隔内就地电动的防误闭锁功能，不能实现跨间隔、远方及就地手动操作的防误闭锁功能。 4 建议

针对以上问题，除加强人员培训、管理外，建议采取以下技术措施：

4.1 防误全面性的建议

全面性不仅包括设备操作的不同地点，也包括在不同工作方式下的操作，如检修。现在存在一些防误不全面的现象，特别是现在设备技术进步，多采用组合电器，如GIS设备，认为设备本身已经具有了完善的“防误”功能，不必再考虑防误，但实际上在一些特殊模式下，如检修中，仍存在防误问题，存在严重安全隐患。

建议对不同的设备的“全面性”，能有明确的说明，要考虑装置

所有可能的操作情况，即使是不经常操作的方式，也必须纳入防误中。

4.2 增加检修闭锁功能

处于检修状态下的设备，能够开出检修票，完成相应的开锁操作，检修票结束后，防误主机自动检查设备状态是否恢复到开票前的状态，如果未恢复则禁止模拟开票。

4.3 采用技术性性措施,把解锁钥匙的管理纳入到变电站防误体系中

当前无论哪种防误闭锁装置，都存在解锁钥匙。虽然已经有了严格的解锁钥匙管理制度，绝大多数能按规定执行，但总存在风险。

解锁钥匙管理机的使用，可以解决解锁钥匙使用时流程中审批、管理问题，并能够同防误系统形成有机的整体，解锁钥匙放回的信息可通知站控层防误主机，防误主机自动判断，设备状态是否正确，如果错误则禁止模拟开票，并实现操作权的唯一性管理。

4.4完善防误主机逻辑

在进行防误判断时，应从全站的角度出发，不仅仅判断直连设备的状态，而是判断与该设备有电气连接关系的所有设备，避免由于特殊情况(如检修)造成防误判断不全面而发生的误操作事故。

4.5防误强制性建议

无论在远方还是就地操作，防误闭锁锁具都应满足强制性要求。在电动设备的远方操作控制回路中，串接遥控闭锁继电器，该继电器由微机防误系统主机控制，平时处于闭锁状态，在有操作任务且通过了防误主机逻辑验证后，遥控闭锁继电器才能进行解锁，操作完成后，遥控闭锁继电器恢复闭锁。在就地操作时，无论是哪种操作方式，都要有相应的强制性闭锁措施。

4.6 完善“调控一体化”中的防误功能

在“三集五大”建设背景下，实现“调控合一”，要解决此模式

下防误功能不完善、调控中心防误信息不全、遥控操作缺乏强制闭锁、站间联络线闭锁缺失，以及设备唯一操作权、现场检修防误、多站及多班组并行操作等防误闭锁问题。

5 总结

***变误操作事故从表面上看是由于人员疏忽大意、违章作业造成的，但通过深入分析可以发现，其防误系统也存在严重缺陷和安全隐患，如果不加以重视，而仅仅依靠管理措施、管理手段加以制约，一旦人员违规操作，类似的事故还会发生。

因此，应针对此事故，除制定相应的管理措施和加大人员培训外，还应对变电站防误闭锁系统从防误闭锁的全面性和强制性要求出发，结合“大运行”、“大检修”新模式下防误的新要求，进行整改和完善，保障电网安全稳定的运行，避免类似事故的发生。