第一篇：平困农村调查问卷
农村调查问卷
问卷：
1.您的性别
年龄
职业
2.您一年的劳动时间约为
A. 3个月以下
B. 3~6个月
C. 6~9个月
D.9个月以上 3.您的收入来源有哪些
A.种地
B.外出务工
C. 做小买卖
D.技工 E.种植经济作物或药材
F.养殖
G.其他 4.您收入的主要用途有哪些
A.家中的日常花销(吃穿日用品等)
B.供孩子上学
C.看病医药费
D.购买和在生产物资(如车,播种机等)
E.购买与养殖有关的再生产物资 F.储蓄
G.份子钱
H.其他
5.您在日常的购物中那类的支出比较大
A.食物
B.衣服
C.药物
D.烟酒
E.其它 6.您在休闲时通常选择什么方式
A.看电视
B.打牌
C.串门,闲聊
D.运动
E.其他 7.您一年的收入为多少
A.1~2万
B.2~3万
C.3~4万
D.4~5万
E.5万以上 8.在您的生活中曾经或现在面临的最大困难是什么
A.自己或家人身体不好,看病花费大
B.背负沉重的债务
C.土地少,没有劳动能力家中无其他收入来源
D.养殖遭遇瘟疫,投入全赔 E.其他
9.您认为合作医疗对您的生活有什么养的影响
A.看病更方便了,而且可以省很多医疗费
B.报销药费的条件苛刻,过程繁琐,病不是十分严重,很少得到医药费报销 C.药价上涨的部分已经超过了补贴的部分,对患病轻的人增加了药费负担 D.没什么影响
10.您认为在目前的农业生产和生活中还缺少哪些基本设施
(如以下选项没有您想要选择的可自行填写) A.银行
B.大型收割机
C.休闲娱乐健身场所
D.宽带
E.幼儿园 11.您是否需要贷款
贷款的金额为
(如无需贷款此空不填) 12.您对现在生活的体会是什么
A.很幸福
B.较幸福
C.一般
D.不幸福
第二篇：农村调查问卷1
农村社会治安综合治理抽样调查表
基本信息填写:
1、性别：①男□ ②女□
2、年龄：①18岁以下□ ②18-45岁□ ③45岁以上□
3、文化程度：①小学□②初中□ ③高中(中专)□ ④大专及以上□ 所在农经社(大队)
(以下为不定项选择，可单项选择或多项选择，请您在”□”直接打钩或在“ ”填写信息)
一、您认为你所在居住地社会治安现状如何：(只选一项)
①很安全□②安全□ ③基本安全□ ④不安全□ ⑤很不安全□
二、请问您村的社会治安状况今年与去年相比：(只选一项) ①有好转□ ②差不多□
③比去年差□
三、近三个月，您所在村里主要存在哪些违法犯罪现象： ①盗窃□ ②抢劫□ ③打架斗殴□ ④诈骗□ ⑤吸毒贩毒□ ⑥赌博□ ⑦制黄贩黄、卖淫嫖娼□
四、如果您与他人发生矛盾纠纷，有没有人及时来为你们进行调解： ①每次都有□ ②经常有□ ③偶尔有□ ④没有□
(只选一项)
五、请问您当地村中哪些矛盾纠纷比较突出：
①征地拆迁□ ②邻里纠纷□ ③家庭纠纷□ ④土地纠纷□ ⑤山林纠纷□ ⑥坟山纠纷□ ⑦其他纠纷
六、请问您村里闲散人员多吗：(只选一项)
①很多□ ②多□ ③一般□ ④较少□ ⑤很少□ ⑥没有□
七、您对社会治安最不满意的是哪些方面：
①家中被盗问题□ ②抢劫抢夺问题□ ③公共场所失窃问题□ ④打架斗殴问题□ ⑤赌博问题□
⑥机动车(自行车)及生产工具、原料被盗问题□
八、影响您安全感的原因有：
①本人受过侵害□ ②亲眼看见过违法犯罪事件的发生□ ③家里的人受过侵害□ ④影视报刊等宣传工具的影响□⑤传言带来的影响□
1
九、您认为农村社会治安混乱的最主要原因是：
①打击力度不够□ ②警力不足□ ③地方经济落后□ ④群众法制观念淡薄□ ⑤青少年犯罪突出□ ⑥失业者、无业人员多□ ⑦人口太多，超生严重□ ⑧群众道德素质不高□ ⑨流动人口多，群防群治难以实行□
十、您认为搞好农村社会治安提高公众安全感应从哪些方面加强： ①法制宣传教育□ ②青少年法制教育□ ③刑释解教人员安置帮教□ ④加大打击违法犯罪力度□ ⑤增加巡逻力量□⑥增加保安人员□ ⑦其他
十一、您了解法律知识的主要途径是什么?(可多选) ① 报刊、广播、电视等媒体□
②网络学习与交流□
③看法律书籍□ ④法制宣传活动□ ⑤单位组织的学习□ ⑥其它□ 十
二、下列法律法规中，你认为哪些与你关系最为密切?
①安管理处罚法□ ②宪法□ ③民法□ ④人口与计划生育法□ ⑤刑法□ ⑥劳动法□ ⑦物权法□ ⑧食品卫生法□ ⑨广西自治区安全生产条例□ ⑩其他□
十三、你喜欢下列哪几种法制宣传教育形式?
①办法律知识讲座□ ②张贴普法宣传画□ ③开通法律咨询热线电话□ ④免费赠送法律书籍资料□ ⑤组织观看法律宣传片(录像、电影)□⑥公共场合进行法制宣传图板展览□ ⑦通过网络进行宣传□ 十
四、下列说法中你同意的有哪些? ① 制宣传教育很有必要□ ②从未听说过政府开展法制宣传教育□ ③法制宣传教育是一种变相收费□ ④现有的法制宣传教育形式太单一□ ⑤现有的法制宣传教育内容与我们联系不够密切□⑥法制宣传教育可有可无□
十五、你最想了解的是哪方面的法律知识?
①于经济建设方面的规定□ ②关于治安管理方面的规定□ ③关于劳动保护方面的规定□ ④关于权利义务方面的规定□ ⑤关于环境保护方面的规定□
十六、请问您对搞好当地社会治安有哪些更好的建议?
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第三篇：农村环境调查问卷
农村环境综合整治情况调查问卷
本问卷系农村环境综合整治现状情况调查的一部分，主要针对农村环境问题进行调查，请仔细审题、认真准确的完成本问卷各项内容，在你认为合适的项目上打“√”(有些项目可多选)，填空部分请认真填写。
谢谢你的配合!
一、关于农村环境保护认识问题
1.你认为现在农村环境污染情况如何?
A很严重B严重C一般D污染很小
2.你认为农村环境污染的发展趋势如何?
A由好变坏B由坏变好C一直不好D一直较好
3.你认为当前农村哪些环境问题对你的生活影响最大?
A水污染B大气污染C生活垃圾污染D噪声污染E畜禽粪便F秸秆焚烧G化肥、农药及地膜H其它
4.你认为在农村开展环境保护工作有没有必要?
A有必要B没有必要C无所谓
5.你认为农村污染问题应该由谁来解决?
A农民 B政府 C农民和政府，主导是政府D农民和政府，主导是农民
6.近年来你是否接受过县、乡组织的环保宣传教育?
A是B否
二、关于各污染源及治理现状问题
7.你觉得化肥、农药的施用会导致环境污染吗(1)?如有，会带来哪些危害(2)?
(1)A 是B 否
(2)A 污染水体 B 污染土壤C作物农药残留 D 地下水污染E 大气污染
8.你村在农业生产中主要施用的肥料是什么(1)?化肥施用比例占(2)?
(1)A 化肥B 人畜粪便C 堆肥D 其他
(2)A 90%-100%B 70%-90%C 50%-70%D 30%-50%E <30%
9.你在农业生产中使用地膜吗(1)?如有，地膜使用后如何处置(2)?随意丢在地里的比例占(3)?
(1)A 是B 否
(2)A 随意丢弃在地里B 焚烧掉C作为垃圾供保洁员运走D 回收利用
(3)A 80%-100%B 60%-80%C 40%-60%D 20%-40%E <20%
10.对于秸秆，你是如何处置的(1)?你认为应该如何处置(2)?你村目前秸秆就地焚烧量大概占秸秆总量的比例为(3)?用来作为生火作饭用的材火的占秸秆总量的比例为(4)?
(1)A 就地焚烧掉B 用来生火做饭C 还田作为肥料D 堆肥E 作为能源原料，
如用来气化产气、制成柴油、产生沼气、制作板材等
(2)A 就地焚烧掉B 用来生火做饭C 还田作为肥料D 堆肥E 作为能源原料，
如用来气化产气、制成柴油、产生沼气、制作板材等
(3)A 80%-100%B 60%-80%C 40%-60%D 20%-40%E <20%
(4)A 80%-100%B 60%-80%C 40%-60%D 20%-40%E <20%
11. 你认为生活垃圾污染引起的主要危害是：
A露天堆放，占用土地B污染河水和地下水C污染空气D危害人的健康E不清楚
12.请问你家里处理垃圾的主要方式有：
A全部扔掉B部分回收卖出，部分扔掉 C尽量能充分回收利用
13.如果村里有专人每天来收集垃圾，你会愿意将自家垃圾用袋子装好放在固定位置等他来取，或是放入垃圾箱中吗?
A愿意 B基本愿意 C别人怎么样，我就怎么样 D费事，不管它
14.你认为日常生活中产生的洗衣、洗菜、冲厕等生活污水对环境的影响程度是怎样的? A危害严重B 危害不大C 没有概念
15.你认为生活污水有没有必要收集处理?
A有必要，政府出钱B有必要，集体出钱 C没有必要，浪费钱
16.你村生活污水是否有部分收集处理了(1)?如有，则你村目前生活污水的处理量占总水量大概是多少(2)?
(1)A 是B 否
(2)A 0%-10%B 10%-20%C 20%-30%D 30%-50%E >50%
17.你村是否有乡镇企业，什么类型(1)?如有，你认为其对环境危害大不大(2)?如有，其废水处理率为(3)?如有，其废气处理率为(4)?如有，其固体废物处理率为
(5)?(没有乡镇企业，2-5项可不选择)
(1)A没有B化工C纺织D食品E制药F畜禽养殖
G机械电子H建材I造纸
(2)A没有污染B污染较轻C污染严重
(3)A 未处理B 0%-20%C 20%-40%D 40%-60%E >60%
(4)A未处理B 0%-20%C 20%-40%D 40%-60%E >60%
(5)A 未处理B 0%-20%C 20%-40%D 40%-60%E >60%
18.你村是否有畜禽养殖业(1)?如有，则你认为畜禽粪便未经处理或回收利用直接排放到环境的占多少(2)?
(1)A 是B 否
(2)A 0%-10%B 10%-30%C 30%-50%D50%-70%E >70%
19.你认为城市产生的环境污染对农村环境有没有影响(1)?如有影响，你认为主要的影响是什么(2)?
(1)A没有影响B影响很小C 影响一般D影响很严重
(2)A污染河流B污染空气C垃圾在农村堆放 D危害农作物生长
三、关于农村环境综合整治的问题
20.你村是否已经开展了环境综合治理工作，具体都有哪些?
A 没有B 河道治理C垃圾收集处理D农村污水处理E户用沼气池建设F畜禽养殖场沼气建设G农村厕所改造 H其他
21.对于村里的河流或者池塘，你认为可以作为生活用水的占总面积的比例?
A 都不能用B 0%-20%C 20%-50%D50%-80%E >80%
22.你认为当前制约农村环境综合治理存在的主要问题是什么?
A农民传统生活习惯不好B资金投入不足C低廉的治理技术缺乏 D管理体制机制不健全E农村环境保护教育不深入F缺乏专门的农村环保人才
23.如果在农村更加深入的开展农村环境综合治理工作，你认为以下资金来源渠道哪项最合适?
A村民上缴B乡镇财政补贴C县市财政补贴D三项都包括
24.调查的地区是：市(县)
25.请谈谈你对农村环境污染治理的建议：
完成后请交赵风清老师处(化环楼113室或105室)
第四篇：调查问卷郧县农村社会保障制度调查与分析问卷
1、您的年龄?
A 25~30岁B 31~35岁C 36~40岁D 40岁以上
2、社会保险包含养老保险、生育保险、工商保险、医疗保险、失业保险等，您有参加这些社会保险么?
A 有，单位代买 B 有，个人定期到社保局购买 C不清楚 D 没有
3、您参保的原因?
A 镇村领导要求 B 不知道是什么东西，只是看大家都参加，自己也就参加了C交的钱很少，无所谓D 知道好处，了解后才参加
4、您加入了农村医疗保险吗?
A 没有B 加入了C 不知道
5、有了医保，您家里就医情况是?
A 就医方便且便宜B 只是便宜些C 便宜但就医难D 其他
6、您对新型农村合作医疗是否满意?
A 满意B 一般，希望改进C 不满意，没有得到真正的实惠
7您家里几口人?
8、你将来年老后生活费如何保障?
A 靠子女B 现在自己存款C 买保险D 靠救济金E、其它
9、您家里有没有人参加农村社会养老保险?
A 有1人B 有2人C 有3~5人 D 没有
10、您家中(老人)日常开销?
11、(假如有的话)您家中(老人)每月领取的养老保险是多少?
12、您家庭人均年纯收入多少?
A 1000元以下 B 1000~2000 C 2000~3000 D 3000~4000E 4000元以上
13、社会救济指对社会成员提供最低保障，目标是扶危济贫扶持社会最脆弱群体，您享受过农村最低生活保障或接受过社会救济吗?
A有B 没有
14、您认为当前农村最低生活保障和社会救助制度存在的最突出问题是?
A 经费短缺，保障和救助水平低B 覆盖面窄C 缺乏制度保证
D 保障和救助对象确定不公正E 下级部门执行不力F 其它
15、您最近两年获得的政府补贴有?(可多选)
A 粮农补贴 B 家电下乡补贴C 农具补贴 D养殖补贴E种子补贴
16、政府定期会支出财政来帮补老百姓的生活，您认为哪些方面更应该加大力度进行保障?
A 住房方面B 教育水平C 医疗保险D其他
17、政府政策使您受益最多的地方在哪里?
A 九年义务教育免除学生学杂费 B 农机具补贴C 减免农业税实行粮食补贴
D 医疗保险E 农村基础设施建设
18、您目前比较担心的是什么?
A 家里有人生病B 孩子的教育费用太高C 收入没保障
D做(种)的东西卖不出去E 买到假冒伪劣的种子和化肥F 其他
19、您认为，政府提供的这些社会保障对解决了什么层次的生活问题?
A 不能满足日常生活开销B日常生活开销基本能维持 C 生活情况得以一定改善 《郧县农村社会保障制度调查与分析》问卷
第五篇：农村医疗状况调查问卷
请根据您自己的实际情况，在每题的答案中选择一个打勾。谢谢您的合作!
一.基本情况
1.你的性别：A、男B、女
2.你的年龄：A 、10-20B、 20-30C 、30-40D、 40以上
3.你的文化程度：A、初中或小学B、高中或中专C、专科D、本科或本科以上
5.你的婚姻状况：A、未婚B、已婚
二.医疗卫生状况.
1.一年中你本人或者家人去医院看病的机率如何?
A、基本不去B、偶尔C、经常
2.你本人或者家人每年花在医疗上的费用大概是多少?
A、500以下B、500-1000C、1000-5000D、5000以上
3.你是否放心医生对你的治疗?
A、很放心B、比较放心C、不太放心D、很不放心
4.你觉得你本人或家人的医疗费用的增长与家庭收入增长相比如何：
A、高于收入的增长B、两者差不多C、低于收入的增长
5.你对定点医院的服务和收费满意吗?
A、满意B、较满意C、一般D、不满意
6.村里有没有响应的合作医疗保险宣传?
A、经常有 B、有，只是在投保时做过宣传 C、没有
7.你对新型的合作医疗了解吗?
A、完全不知道 B、知道一点 C、了解
8.你觉得合作医疗的报效制度怎么样?
A、太麻烦 B、有点复杂 C、很简单、D、不知道
9.你觉得农村医疗卫生资源不足表现在哪些地方?(多选题)
A、条件差 B、设备差 C、医疗水平低 D、缺医少药、E、不清楚
10.关于医疗改革,你认为最需要解决的问题是什么? (多选题)
A药价虚高 B医疗服务费上涨 C扩大医保用药范围 D建立重大疾病预防体系 E提高医疗服务治疗
谢谢您的合作!祝您身体健康，工作顺利!