医院核心制度岗前培训

制度是工作的抓手,也是长效机制形成的保障。那么你真的知道如何制定制度吗？以下是小编的收集整理的《医院核心制度岗前培训》，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助！

第一篇：医院核心制度岗前培训

医院核心制度

1、首诊负责制度

1.1首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

1.2 首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗;对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。

1.3 诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。

1.4 如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

1.5 对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。 1.6 医务办对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。

1.7 急诊病人由分诊鉴别台护士签署就诊科室，首诊医师应当做好病程记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科。

1.8 凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。

2、首问负责制度

2.1 首问负责是指第一位接受询问的医务工作人员对所提出问题，应负责详细耐心解答，或介绍到相关部门或指点到相关地点。

2.2 首问负责制度形式包括：面对面回答询问、回答电话咨询、受理来信来访。

2.3 总体要求：不管在任何场所，不管遇到任何形式的提问，无论其事是否与自己有关，都应耐心解答，或将其介绍到相关部门或指点到相关地点。 2.4 具体要求：

2.4.1 属于本人职责范围内的问题，要立即给予答复;

2.4.2 属于本部门职责范围内的问题而当事人不能答复的，需立即请示本部门领导，按领导指示答复;

2.4.3 不属于本部门、本人职责范围内的问题，不得推委，要积极将提问者指引到相关部门，直到有人接待;

2.4.4 对于来信来访或其他不能马上回答的问题，一定要记录首次接待时间，并按医院有关规定按时答复。 3 三级医师查房制度

3.1 科主任、教授(副教授)查房制度

3.1.1每周查房1—2次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加;节假日必须有副教授以上职称医生坚持查房。

3.1.2 解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。

3.1.3 抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。 3.1.4 利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。

3.1.5 听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，

1 以提高管理水平。 3.2 主治医师查房制度

3.2.1 每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。

3.2.2 对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。

3.2.3 对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。

3.2.4 对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。

3.2.5 疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排教授查房。

3.2.6 对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

3.2.7 系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。

3.2.8 检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。 3.2.9 决定病人的出院、转科、转院等问题。

3.2.10 注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。 3.3住院医师查房制度

3.3.1 对所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。 3.3.2 对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。

3.3.3 及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。

3.3.4 向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。

3.3.5 检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。

3.3.6 做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。 4 疑难病例讨论制度

凡遇到疑难病例，由科主任或主治医师主持疑难病例讨论，通知有关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗方案。

4.1 入院2周仍未能确定诊断或治疗有难度的病人，由副主任医师组织疑难病例讨论，提出诊疗意见。

4.2 对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务办组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。

5 术前病例讨论制度

对重大、疑难或新开展的手术，必须严格进行术前病例讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项以及护理要求等。讨论情况详细记入病历。一般手术，也要求进行相应术前病例讨论。 6 死亡病例讨论制度

凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论。已进行 2 尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，医务办派人参加。死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记入病历。

死亡病例讨论必须明确以下问题： (1) 死亡原因。

(2) 诊断是否正确。

(3) 治疗护理是否恰当及时。 (4) 从中汲取哪些经验教训。 (5) 今后的努力方向。 7 危重病人抢救制度

7.1 危重病人的抢救工作应由总住院医师或主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。

7.2 抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。

7.3 医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。 7.4 各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。 7.5 抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。

7.6 新入院或病情突变的危重病人，应及时电话通知医务办或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务办，另外一份贴在病历上。 7.7 危重病人抢救结果，应电话报告医务办和科主任。 8 会诊制度

凡疑难病例，均应及时申请相关科室会诊。申请会诊医师应做好必要的准备，如化验、X光片„„等相关资料，填好会诊申请单。

8.1 科内会诊

对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，主任医师或科主任召集本科有关医务参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。

8.2 科间会诊

8.2.1 门诊会诊

根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名;属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人应转科被邀请科室或再请其他有关科室会诊。 8.2.2 病房会诊

院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审批同意，并坚持同级对同级的原则。 会诊医师要求总住院以上医师担任，会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，并于24小时内前往会诊。如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。 申请会诊科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，并由主治医师签字，送往会诊科室。 被邀请科室会诊医师会诊时，会诊病人的主管经治医师应全程陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的尊重。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案 3 并提出具体意见。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮、延误治疗。 申请会诊尽可能不迟于下班前一小时(急症例外)。 8.2.3 急诊会诊

急诊科值班医师对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。或者直接电话通知和邀请。会诊医师必须在10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须全程陪同，配合会诊及抢救工作。

8.2.4 院内大会诊

疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提出，经医务办同意，邀请有关医师参加。一般应提前1-2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务办。医务办确定会诊时间，并通知有关科室及人员。

会诊由申请科室的科主任主持，医务办参加，必要时主管医疗的医疗副院长参加，由主治医师报告病历，经治医师作详细会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。 8.2.5 院外会诊

本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面申请，包括简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等情况，科主任签字送医务办，经医务办同意后报主管医疗的医疗副院长批准。经医务办与有关医院联系，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。会诊由科主任、医务办主任或医疗副院长主持。主治医师报告病情，经治医师作详细会诊记录。

需转外院会诊者，经本科室主任审签，医务办批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。

8.2.6 外出会诊

外院指定邀请我院医师会诊，必须提供单位(医务办)介绍信，经我院医务办同意，办理外出会诊手续后方可外出会诊，否则由此发生的医疗纠纷或交通事故，由外出应诊医师本人承担一切责任。

外院邀请本院会诊时，同样必须提供单位(医务办)介绍信，经我院医务办同意，医务办根据申请会诊医院的要求，将选派学有专长、临床经验丰富的专家前往会诊，专家会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，圆满完成会诊任务并报医务办。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即报告医务办并进一步选派专家协助会诊，以便尽快作出诊疗方案并提出具体意见。 8.2.7 会诊时应注意的问题。

8.2.7.1 申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医师审核同意。

8.2.7.2切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工作。经治医师要详细介绍病历，会诊人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬学术民主。主持人要综合分析会诊意见，进行小结，提出具体诊疗方案。

8.2.7.3 任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。 9 查对制度 9.1 临床科室

9.1.1 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。 9.1.2 执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

9.1.3 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4 9.1.4 给药前，注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时，要注意配伍禁忌。

9.1.5 输血前，需经两人查对，无误后，方可输入;输血时须注意观察，保证安全。 9.2手术室

9.2.1 接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。 9.2.2 手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

9.2.3 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。 9.3 药房

9.3.1 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

9.3.2 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质，是否超过有效期;查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。 9.4 输血科

9.4.1 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。 9. 4.2 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。 9.5 检验科

9.5.1 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

9.5.2 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量。 9.5.3 检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 9.5.4 检验后，查对目的、结果。 9.5.5 发报告时，查对科别、病房。 9.6 病理科

9.6.1 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 9.6.2 制度片时，查对编号、标本种类、切片数量。

9.6.3 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 9.6.4 发报告时，查对单位。 9.7 放射科

9.7.1检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

9.7.2 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 9.7.3 发报告时，查对科别、病房。 9.8 各临床及相关医技科室

9.8.1 各科治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 9.8.2 低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 9.8.3 高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。

9.8.4 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 9.9 供应室

9.9.1 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 9.9.2发器械包时，查对名称、消毒日期。

9.9.3收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

9.10 特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等) 9.10.1 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 9.10.2 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

9.10.3 发报告时查对科别、病房。

5 10 病历书写规范与管理制度

10.1 病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

10.2 病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

10.3 新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女病人月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见„„等，由医师书写签字。

10.4 书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。

10.5 病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。

10.6 再次入院者应按要求书写再次入院病历。

10.7 病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。 10.8 首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，(一般病人可2—3日写一次)，重危病人和病情骤然恶化的病人应随时记录。病程记录由住院医师负责记载，总住院医师、主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

10.9 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。

10.10 手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

10.11 凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。

10.12 凡决定转诊、转科或转院的病人，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

10.13 各种检查结果回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。 10.14 出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，应由住院医师书写，总住院医师或主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由住院医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病例应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应有详细记录，并填写死亡病历专页。 10.15 中医、中西医结合病历包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。 11 交接班制度

11.1 各病室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班集体交接班，每晨由负责主治医师(或总住院医师)或护士长召集全病室医护人员开晨会，由夜班护士报告晚夜班情况，医师或护士长报告病房工作重点和注意事项，经管医生提出新病人及重点病人之诊疗、手术及护理要点。交接班时必须衣帽整齐、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得离开病房。每次晨会不得超过半小时。

11.2 各科室医师在下班前应将危、急、重病人病情和处理事项记入交班本，并做好口头交班工作。值班医师对危重病人应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。 11.3 交班具体要求

6 11.3.1 护士应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。护士交班本上还应详细记载病人流动情况。

11.3.2 交班前应全部完成本班工作，并尽可能为下班做好准备，如因特殊情况未能完成，须说明原因，交接班后继续完成。

11.3.3 护士交班时应共同巡视病人，进行床头交班。同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、标本收集等。

11.3.4 医师交班时，应写好必要的记录，危重病人应在床头交接班。

11.3.5 交接班时要求认真、仔细，交接班后发生的问题，概由接班者负责，不得推诿。 11.3.6 白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。 其它医、护、技部门的交接班按各部门制度细则执行。 12 医疗技术准入制度

12.1 为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合我院实际情况，制度定本医疗技术准入制度。

12.2 凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。 12.3 新医疗技术分为以下三类：

12.3.1 探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。 12.3.2 限制度使用技术(高难、高新技术)，指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。 12.3.3 一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。

12.4 医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术;禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。

12.5 医院由医务办牵头成立医院新技术管理委员会(由医院主要专家组成)及科室医疗新技术管理小组(由科室主任及专家3-5人组成)，全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议;提出限制度使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准;负责探索和限制度使用技木项目技术评估，并出具评估报告;对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。 12.6 严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医务办审核和集体评估。 12.6.1科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务办申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内的，由医务办组织审核和集体评估;新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的，由医务办向省卫生厅申报，由卫生厅组织审核，医务办负责联络和催促执业登记。

12.6.2 申请开展探索使用、限制度使用技术必须提交以下有关材料：

12.6.2.1 医疗机构基本情况(包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等) 以及医疗机构合法性证明材料复印件;

12.6.2.2 拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况;

12.6.2.3 拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程; 12.6.2.4 拟开展探索使用技术项目的可行性报告;

7 12.6.2.5 卫生行政部门或省医学会规定提交的其他材料。 12.6.3 探索使用技术、限制度使用技术项目评沽和申报： 12.6.3.1 受理申报后由医务办进行形式审查;

12.6.3.2 首先由医务办依托科室医疗新技术管理小组依据相关技术规范和准入标准进行初步技术评估;

12.6.3.3 各科室申报材料完善后15个工作日内由医务办组织医院新技术管理委员会专家评审，并出具技术评估报告;

12.6.3.4 由医务办向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务办负责联络和催促执业登记。

12.7 医院医务办职责: 12.7.1 医院医务办负责组织管理全院医疗技术准入工作，制度定有关医疗技术准入政策、规划，协调并监督本制度的实施。

12.7.2 按《医疗机构管理条例》、《医疗机构执业许可证》等法规要求，组织审核新技术项目是否超范围执业，如属于超范围执业，由医务办向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务办负责联络和催促执业登记。

12.7.3 医务办组织科室医疗新技术管理小组和医院经改办等职能部门，参照省内或国内同级医院收费标准，填写收费标准申报表上报物价局。

12.7.4 医院医务办负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。

12.8 各科室每年按规定时间将本计划开展的医疗新技术项目报医务办,并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员,填写相关申请材料。科室医疗新技术管理小组组织并督促医疗技术按计划实施, 定期与主管部门联系，确保医疗新技术顺利开展。医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态，收集信息，组织各类型的学术交流，及时总结和提高。

12.9 在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。 12.10 申报医疗新技术成果奖：

12.10.1 申报科室于年底将所开展的新技术、新项目进行总结，填写新技术、新项目评选申请表，上报医务办参加医院评比。申报材料要求完整、准确和实事求是，包括技术完成情况及效果、完成病例数以及必要的病历资料(临床效果及必要的对照)、国内外及省内应用现状、论文发表情况和相关查新报告以及该领域全国知名专家的意见说明等。

12.10.1 医务办每年底对已经开展并取得成果的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家采用高效、公正的程序进行评审，对其中非常有价值的项目授予奖励并向上级部门推介。 12.10.2 医务办每年底对以往已开展或已评奖的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家进行回顾性总结和社会效益及经济效益的评估，对已失去实用价值或停止的医疗技术作出相应结论。

12.11 违反本办法规定，未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目，按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。 12.12 违反本办法规是的医师，按《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。

12.13 本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准入制度执行。

12.14 国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或实验医疗项目，按国家有关规定执行。

8 13 手术分级管理制度

13.1 手术分类，根据国 家新版教材，参照国际、国内专业会议建议，按照手术的难易程度、大小、是否已经开展情况将手术分为四类： 13.1.1 一类手术：简单小型手术;

13.1.2 二类手术：小型手术及简单中型手术; 13.1.3 三类手术：中型手术及一般大手术;

13.1.4四类手术：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。

13.2 各级人员参加手术范围，根据医生专业技术水平、从事专业工作时间与职责限定： 13.2.1 住院医师可担当一类手术的术者，

二、三类手术的助手;高年资住院医师可担当二类手术的术者。

13.2.2 主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三类手术的术者，四类手术的助手，高年资主治医师可担当三类手术的术者。

13.2.3 副主任医师可担当三类手术的术者，或在主任医师的帮助下，担当四类手术的术者。 13.2.4 主任医师可担当

三、四类手术的术者。

13.2.5 上级医师均有义务和权力指导下级医师进行手术，要求副主任医师和主任医师检查监督全科室手术情况，以确保手术质量和安全。

12.3 手术批准权限：包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等。 13.3.1 一类手术由主治医师或高年资医师审批。

13.3.2 二类手术由副主任医师或高年资主治医师审批。

13.3.3 三类手术由主任医师或副主任医师兼行政正副科主任审批。 13.3.4 四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术由主任医师或科主任审批并报医务办备案;科研手术、新开展手术由科主任报告医务办，由主管医疗副院长审批后进行。 14 医患沟通制度 14.1医患沟通制度

医患沟通制度主要是为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意识，为以利于建立良好的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的，并起到进一步促进医师更好地服务于人类健康的作用。

14.1.1 主管医生对住院一周以上的病人在住院期间应进行不少于3次的沟通。

14.1.2第一次沟通为入院沟通，要求病人入院后24小时内完成，内容为目前病情诊断情况，病人可选择的治疗方案及大约费用，可能要做的进一步检查，疾病可能出现的并发症，愈后所用药物的副作用，有关检查的目的、危险程度等。并详细记录《入院医患沟通记录》单。 14.1.3 第二次沟通内容为疾病诊治的进展情况及病情变化的情况，对危重病人病情变化要做到随时交代。并详细记录于病志内，必要时病人及家属双签字。

14.1.4 第三次沟通内容是出院后病人的注意事项以及复诊和随诊时间等。 14.2 术前沟通告知制度

14.2.1 所有的损伤性诊断、治疗、麻醉、手术均应向病人或其家属交待病情转归的严重后果及可能发生的并发症并签字。

14.2.2 急诊手术沟通签字由总住院医师负责。

14.2.3 择期手术沟通签字由主治医师以上医师负责。 14.2.4 麻醉沟通签字必须由本院医师负责。

14.2.5 严禁择期手术的麻醉术前沟通和手术术前沟通及签字在手术当日或在手术室门前进行。

14.2.6 术中发现与术前估计不十分吻合，需要更改手术方案，而术前沟通又未涉及时，须通知病人家属，征得其同意并重新签字方可继续手术。

9 14.2.7 择期手术、危重病人手术前必须有符合要求的术前讨论讨论。

14.2.8 特殊医疗服务沟通签字由主治医师及以上医师负责，病室负责人签字并盖章，严禁弄虚作假(更改入院、手术时间，被点名教授不上台等)。 14.2.9 违反者拟承担相应的纠纷责任和法律责任。 15 临床输血管理制度

15.1《临床输血技术规范》是临床输血管理的重要依据。

15.2 病人输血前应做血型、输血四项(又称输血前检查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清学检查。报告单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。

15.3 病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，报主治医师审批后，逐项填写好《临床输血申请单》，由主治医师核准签字后，连同受血者血样于预定输血日期前或每周

一、

三、五上午九点之前由相关人员交输血科备血。每张申请单只能预约一天的用血量，电话及口头申请预约不予受理。

15.4 预定计划3天内有效，如需改期需重新预定。 15.5决定输血治疗前，经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性，征得病人或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识的病人紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

15.6 AB型血、血小板、RH(D)阴性等其他稀有血型的血制品，需慎重考虑用血量，输血科不储血。原则上预定多少，用多少。若输血科按预约要求已备好上述血制品，申请者又取消用血计划，在血制品的有效期内未能调剂使用，造成血制品报废，血费从预订科室收入中扣除。

15.7急诊用血和没有预约的用血，申请者须先与输血科联系是否有库存血，若无库存血，由医师完成输血前各项准备工作(补充完善申请单、输血四项化验单、血型化验单、合血单)。输血科派专人去血液中心取血或由血液中心派人紧急送血，所需车费由受血者负担，主管医师必须向受血者或其家属、陪人作好解释工作，确保有关费用的及时收取、取血工作的顺畅。若出现逃费情况，从申请者劳务费中扣除。

15.8 确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。输血前由医师填写合血单，连同病人的血标本由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。

15.9 输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常规检查病人的RH(D)血型，准确无误时可进行交叉配血。 15.10 每张合血单只能合一袋血。两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对;一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。

15.11凡遇有下例情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验：1.交叉配血不合时;2.对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。

15.12 配血合格后，由医护人员到输血科(血库)取血。取血与发血的双方必须共同核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室/门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。病人的陪人和家属、实习生不能取血。

15.13 血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。

15.14 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损

10 渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。

15.15 输血时，由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室号、病室/门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，用符合标准的输血器进行输血。

15.16 取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理： 15.16.1 减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路;

15.16.2 立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

15.17 输血科接到有关输血异常情况的通知时，输血科医技人员应及时赶到现场，同医护人员一起及时检查，治疗和抢救，并查找原因，做好记录;保存好输血反应回报单，每月统计上报医务办。

15.18 输血科室应做好血袋回收工作，至少保存一天，集中处理。

附：

4.临床住院医师(士)职责

(1)在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。新毕业的医师实行三年二十四小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值班工作。(2)对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。(3)书写病历、新入院病员的病历，一般应于病员入院后24小时内完成。检查和改正实行医师的病历记录，并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。(4)向主治医师及时报告诊断治疗上的困难以及病员病情变化，提出需要转科或出院的意见。(5)住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。(6)参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。科主任、主治医师查房(巡诊)时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科分诊时，应陪同诊视。(7)认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行者地各种重要检查和治疗，严防差错事故。(8)认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。(9)随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。(10)在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。

第二篇：医院感染管理核心制度

1. 医院感染流行暴发报告与控制制度

2. 医务人员手卫生制度

3. 多重耐药菌感染的预防与控制制度

4. 非结核分枝杆菌医院感染预防与控制制度

5. 医院消毒制度

6. 医院隔离制度

7. 医院感染管理知识培训制度

8. 职业暴露报告及处置制度

9. 医院感染监测制度

10. 消毒药械和一次性医疗器械、器具的管理制度

11. 医疗废物管理制度

12. 重点部位医院感染预防与控制制度

13. 重点部门医院感染管理

第三篇：中医院核心制度

首诊负责制度

首诊负责制系指急诊病人通过分、预诊，首次接诊的有关医师及有关科室对该病人的检查、抢救、治疗、处理等应全面负责的制度。

1、急诊病人来诊时，接诊护士应认真做好分、预诊，并及时通知有关科室医师进行诊治和抢救。接诊护士有权做出首诊科的决定，任何科室和个人接到通知后应及时投入工作，不得拒绝。我院急诊按科进行分诊，内科及儿科的急诊病人由急诊科或儿科医生负责首诊，眼科、耳鼻、喉科，外科、妇产科的急诊病人分别由这些科室的当班或值班医师负责首诊。

2、对危重病人或各科“临界病人”，首诊医师必须进行必要的检查、抢救、或处理，并做好记录，同时请有关科室共同会诊。对因不给予相应处理及推诿病人所发生的医疗问题，要严肃追究有关人员的责任。

3、对病情复杂和两种以上疾病的病员，除坚持首诊负责制外，被邀有关科室医师应随叫随到。在处理中应以影响病人生命安全的主要疾病为依据，由有关科室接诊;若需共同抢救治疗，应通力合作，不得以任何借口推诿。

4、对复合伤病人的抢救治疗，除坚持首诊负责制外，应按我院《关于收治复合外伤的规定》处理。

5、对需转科疾患的病例，首诊医师应先进行认真的检查和必要的处理，并做好记录，同时立即通知有关科室。

6、对应收住院的病例及经会诊后仍未确诊的病例，急诊首诊医师有权做出决定收入本科有关专业。

7、为了保证急诊抢救工作的顺利进行，各有关科室均应积极配合，凡在处方和各种申请检查单上注明有“急”或“抢救”标志的，均应及时准确的进行处置。若因配合不及时影响抢救治疗工作，造成不良后果，应追究有关科室和当事人的责任。

8、各科急诊值班医师应严格执行急诊工作制度，对急诊病人应以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷的进行检查、救治，对需留观的病人应严密观察病情，并作好各项记录。

9、急诊工作人员必须监守工作岗位，严格执行各项医疗制度，对有章不循、玩忽职守、不负责任或推委病人所造成的差错事故，应追究责任、严肃处理。

三级医师查房制度

1、科主任、主任医师查房每周1～2次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，内容包括审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。

2、主治医师查房，每天一次，应有住院医师参加，要求所管病人分组进行系统查房。内容包括：了解主管住院患者的病情变化，进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，尤其对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊，检查所管住院医师的病历，对不符合病理书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。

3、住院医师查房每日上、下午至少各一次，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时观察处理，及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见，认真做好病程记录。

4、业务查房：由业务院长率领医务科、护理部及有关科室负责人参加，每周一次。查房内容包括医护质量、医疗制度、病区管理等，查房结束后由医务科记录质量、存在问题及措施，并督促、检查落实情况。

5、护理查房：由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题。

6、行政查房：由院长率领，由院办公室召集有关科室负责人参加，每月一次。内容包括：行政管理、医疗质量、医疗安全、病房管理、医院秩序、爱国卫生等。查房结束后，由院办公室详细记录检查存在的问题及解决措施，并督促、检查落实情况。

7、教学查房：对实习、进修医师、护士进行以教学为目的的查房，结合临床病例进行讨论、示教和讲课，每周l～2次，由各科主任、护士长安排。

8、值班医师查房：要详细听取交班医生和护理情况的报告，接班后对重点病人(危重、新入院病人、手术病人等)及时巡查(夜间巡查需有护理随同)，发现问题及时处理，必要时向上级医师报告或请会诊，下班前做好交班记录。

9、每次查房后，经治医生应及时详细将查房情况、病人的生命体征和主要阳性体征及变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析下一步处理意见，记录于病程记录之内。

分级护理制度

伤病员入院后，由医师根据病情决定护理等级，下达医嘱，护理等级分为特别护理及

一、

二、三级护理，并分别设统一的标记，在伤病员一览表和床头牌上显示，伤病员住院期间，应根据病情变化，及时更改护理等级。

(一)特级护理

1、适用对象：

①病情重危，随时需要进行抢救病人。

②病情复杂、疑难、新开展的大手术后需要重点观察的病人。

③严重创伤、大面积烧伤和“五衰”的病人。

2、护理要求：

①设专人守护，严密观察病情及生命体征变化。

②急救器材、药品备齐完好，随时准备抢救。

③严格执行各种诊疗及危重病人护理常规，保证监护仪使用中的有效性：实施护理操作安全性;呼吸机管路灭菌的可靠性。

④制定护理计划，认真细致做好各项基础护理和专科护理，严防并发症，确保病人安全。

⑤准确记录出入量，危重病人护理记录单书写及时、准确、客观、完整。 (二)一级护理

1、适用对象： ①重症、大手术后需要严格卧床休息的病人及生活完全不能自理的病人。

③生活部分自理，但病情随时可能发生变化的病人。

2、护理要求

①随时观察病情变化，根据病情定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。

②严格执行各种诊疗及护理常规，确保病人安全。。

③制定护理计划，认真细致做好晨、晚间护理、基础护理，预防并发症，满足病人身心需要。

④按须准备急救器材、药品及物品，应急措施到位。

⑤根据病情做好护理记录。 (三)二级护理

1、适用对象：

①急性期症状消失，病情趋于稳定，生活部分自理病人。

②老年、幼儿、慢性病不宜过多活动的病人。

2、护理要求

①注意观察病情变化，按常规为病人测量生命体征。

②按护理常规护理，采取相应的护理措施，指导病人提高自护能力的康复能力。 ③生活上给予必要协助。了解病人病情及心理变化，满足其身心需要。

④根据病情做好一般护理记录。 (四)三级护理

1、适用对象：各种疾病康复期、生活能自理等的病人。

2、护理要求：

①按时巡视，按常规为病人测量生命体征。

②按护理常规护理，了解病人病情及心态变化，满足其身心需要。

③督促、指导病人进行自我护理，做好健康教育和康复指导。 ④做好一般护理记录。

死亡病例讨论制度

1、凡住院期间死亡的病例均应进行讨论，分析死亡原因，总结经验教训。

2、一般死亡病例讨论应在死亡后一周内召开。

3、特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论(当日完成)，并报医务科和院领导。

4、用于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。

5、死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必要时请医务科及相关科室人员参加。

6、讨论会要有完整记录，经整理后将综合意见记入死亡讨论结果栏内。

会诊制度

1、医务人员要以高度的负责精神对疑难病例应及时申请会诊，使病人得到及时、正确的诊断和治疗。

2、会诊前，申请会诊医生做好准备，详细介绍病情、说明会诊目的，做好会诊记录。

3、科内会诊，本科内疑难危重病例或住院三日未能确诊的病例，由经治医师提出，上级医师同意，科主任召集有关医务人员参加。

4、科间会诊，由经治医师提出，上级医师同意后填写会诊单或书写申请会诊记录请上级医师签字。应邀医师一般当天内完成会诊并写出会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到有关专科检查。

5、院内会诊、疑难病例或病情需要多科会诊时，由科主任提出，经医务科同意后，并确定会诊时间，通知有关人员参加，一般由业务院长或申请科主任主持，医务科要有人参加。

6、院外会诊：本院一时不能解决的疑难病例，由科主任提出经医务科同意后;并与有关单位联系确定会诊时间。会诊由申请科主任主持。必要时携带病历，由经治医师陪同病员到院外会诊，也可将病案寄送有关单位进行书面会诊。

7、急诊会诊，被邀请的医师，必须随请随到(10分钟内到达)。

8、会诊中，应详细检查，发扬技术民主，充分讨论，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

查对制度

查对制度是保证医疗安全，防止差事故的一项重要制度。所有工作人员必须严格执行本岗位查对制度。

1、临床科室

(1)医生在开处方，医嘱或进行诊疗时，必须仔细查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。

(2)执行医嘱时，要“三查七对”，进行操作前查、操作中查、操作后查，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。观察病情变化和处置后反应。

(3)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

(4)给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药品或精神药品要经过反复核对，静脉给药要检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝;给每种药时，要注意配伍禁忌。

(5)输血前，须经两人查对，无误后方可输入;输血时须注意观察，保证安全。输血完毕，瓶内余血交输血科保留24小时后方可处理。

(6)值班护士查对医嘱时不准聊天，不打电话，不准闲人进屋，整理医嘱时，必须认真核对，做到准确无误。

(7)除紧急情况外不得使用口头医嘱，抢救病人执行口头医嘱时，必须复诵一遍后执行，执行后必须及时补写医嘱。

2、手术室

(1)接病员要查对病区、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左、右手术间)、术前用药、药物过敏实验结果及配血报告。

(2)手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

(3)凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数，手术结束时，再清点复核一次。

3、药房

(1)配方时，查对处方的内容，药品剂量、配伍禁忌。 (2)发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质、是否超过有效期;查对姓名、年龄;交代用法及注意事项。

4、血库

(1)血型鉴定和交叉配血实验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时应做正反定型。

(2)发血时，要与取血人共同查对科别、病案号、床号、姓名、血型、交叉配血实验结果，血袋号、采血日期、血液质量，双方签字后方可取走。

5、检验科

(1)采取标本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。 (2)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号，标本数量和质量。

(3)检验时，查对试剂、检验项目、检验单与标本是否相符。 (4)检验后，查对目的、结果。

(5)发报告时，查对科别、姓名、检查项目和结果。

6、放射科

(1)检查时，查对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、部位、目的。

(2)诊疗时，查对科别、病床、姓名、部位、时间、角度、剂量。

(3)发报告时，查对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断。

7、理疗科及针灸室

(1)各种治疗时，查对科别、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

(2)低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 (3)高频治疗时，检查体表，体内有无金属异物。

(4)针灸治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

8、供应室

(1)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 (2)发器械包时，查对名称、消毒日期。

(3)收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

9、特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、脑血流图、胃镜等) (1)检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的及部位。 (2)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 (3)发报告时查对科别、病房。

10、病理科 (1)收集标本时，查对科别、姓名、性别、申请单与联号、标本数量、固定液。

(2)制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 (3)诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 (4)发报告时，查对科别、病房。 其他科室也应建立相应的查对制度。

疑难病例讨论制度

1、疑难病例讨论的主要目的是解决临床疑难病例的诊断与治疗。如果病员入院1周内，诊断仍不明确的病例，应进行疑难病例讨论。由经治医生提出，(副)主任医师或者科主任同意并主持会议，全科医师及有关护理人员参加，必要时可邀请有关科室人员参加，定期或不定期举行。

2、讨论前，事先应将讨论内容通知参加人员以便作好充分的准备。

3、讨论前经治医师应准备好病案及诊断所必须的检查资料。

4、讨论时，由经治医师报告病情，主治医师提出需要讨论解决的主要问题，并发表自己的分析意见，然后共同检查病员，与会者充分讨论，最后(副)主任医师或者科主任归纳总结。

5、讨论发言应指定专人记录，并将每位医师的发言意见详细记录在疑难病例讨论本上。

6、讨论意见及结论，由经治医师记录整理，上级医师审查签字后，将综合意见记入病程记录，纳入病案。

危重病人抢救制度

1、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正(副)主任不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正(副)主任医师或本科付班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作;重大抢救需根据情况提出抢救方案。

2、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷时，要报告有关部门。

3、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，严格执行各种规章制度，要无条件服从抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救者认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱直接执行;医师未到前，护理人员应根据情况及时给氧、吸痰、测血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按摩、止血，及时提供诊断依据。

4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时护士应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

5、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿，经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。

6、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以取得家属或单位的配合。

7、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。

8、不参加抢救工作的人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。

9、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特殊检查科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科应保证水、电、气等供应。

10、每科每日须留有1-2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时用;抢救室物品力求齐全，一般不外借，要定人管理，定位放置，定量储存，用后随时补充，医务人员要熟悉各种器械、仪器性能及使用方法，以保证应急的需要。

手术分级管理制度

1、认真执行手术分级管理标准，严禁越级实施手术或擅自实施非本专业手术。

2、各科应制定本专业常见疾病围手术期控制方案，择期手术前应有上级医师查房意见，手术方案上有上级医师审批意见。

3、凡需实施手术的病员，术前应完成必要的检查，尽可能明确诊断，并做出术前小结。

4、凡较大手术或复杂手术，均需进行术前讨论，进一步明确诊断、手术适应症、手术时机、方法、步骤、麻醉方法、术中、术后、可能发生的问题及对策，确定术者和助手。

5、手术前的各项准备工作，必须及时完成，如有脱水、休克、贫血等不利于手术的现象应先行治疗。同时做好病员的思想工作，减少或消除不必要的顾虑。

6、手术医师或第一助手，应在术前一日开好医嘱，由执业医师严格执行术前与病人谈话和签字制度，并检查手术前护理工作的实施情况，必要时协助手术室护士准备特殊器械。

7、手术前一天主刀医师及麻醉医师要常规查看病人，检查术前准备情况并做好相应记录。 、

8、病员去手术室前应摘下假牙，贵重物品交护士长代管。手术室工作人员应热情接待病员，核对病员姓名、床号、诊断、手术部位、麻醉等，然后再施行手术。

9、一般情况下，术者在手术过程中对病员负完全责任。助手应按照术者要求协助手术，发现不利于病人情况时，助手有责任提醒术者注意，但必须互相配合，紧密合作。如在手术中发生疑难问题，可以互相商讨，必要时应请示上级医师。当手术是在上级医师的指导下，由低年资医师或实习医师任术者时，仍由上级医师对病员负完全责任，术前必须服从指导。

10、术中更改手术方案或出现紧急情况，应报告上级医师或紧急会诊决定，同时上报医务科或院总值班，并通报病人法定代理人或监护人签字认可。

11、术后生命体征不稳定者，必须在手术室或ICU病房监护，待生命体征稳定后方可送回病房。

术前讨论制度

1、凡中等以上，难度较大的择期手术和新开展的手术，必须进行手术前讨论，讨论前要周密准备，讨论由科主任或者主治医师以上的人员主持，本科医师、主刀医师、麻醉医师、主管护士、护士长参加会议。

2、讨论时由经治医师报告病案(包括一切检查资料)提出诊断与鉴别诊断，手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。

3、讨论内容：术前诊断、拟定的手术方案、预计术中可能出现的意见及并发症，以及相应的预防措施，术后选择预防性使用抗菌素的种类、给药途径和时间。

4、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论

5、术前讨论的结论(综合意见)应及时记入病案(术前讨论记录)。

病历书写管理制度

1、病案统一由病案室保管，任何科室和个人不得随意保存病案。

2、病案必须在病人出院或死亡72小时内填写好交病案室，超过72小时才归库的病案为延期病案。

3、出院及死亡的病案，由病房办公室护士按要求整理登记，主治医师审核签字后放在固定地方，便于病案人员回收。

4、出入院卡片及病案首页必须按要求填写完整，不符合规格的卡片及病案要通知科室限期到病案室补填完整，并作为医疗质量考核指标之一。

5、病案管理人员要作好病案的保密及防火工作，做到病案库房整洁、通风，严防霉烂、虫蛀、鼠咬。

6、本院医师或护士一律凭服务牌或工作证到病案室借阅或查抄病案，进修医师及其他人员借阅查抄病案者，一律不予受理。

7、单份病案，借阅最多不能超过2周;科研病案借阅最多不能超过3个月，否则按延期归还病案处理。

8、借阅一次归还后，方允许再借，代阅他科病案必须经他科主任签字同意后方可借出。

9、病案不借出院外，特殊情况须经医务科批准。

10、借出病案若发现有涂改、损坏、缺页或盗窃情况，要追究责任。

交接班制度

1、医师值班交接班制度

(1)各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师在一线值班，主治医师任二线，副主任医师可参加第三线值班。值班医师由本人和科室提出申请，报医务科批准备案后，方可单独值班。

(2)值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交班的医疗工作，交班时，应巡视病房，危重病员，应于床前交接。 (3)医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班薄，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班薄。交接班内容：新病人、手术病人、危重病人、及手术后三天之内的病人。

(4)值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。

(5)值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。 (6)值班医师必须监守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。 (7)值班医师若有事需要离开，须向值班护士说明去向，当护理人员请教时立即前往诊视。

(8)值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。

(9)每日晨，值班医师将病员情况及处理情况在晨会上向全体医务人员报告，特殊情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

(10)值班医师每晚9：30与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。 (11)值班医师负责值班室的清扫。

2、有关科室交接班制度

(1)药房、检验、放射、心电图室等科室的值班人员，应提前15分钟到岗，不得擅离职守。

(2)做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。

(3)尽职尽责，完成班内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。

(4)如遇特殊情况需暂时离开科室，应向院总值班说明去向，以便寻找，避免影响工作。

新技术、新项目准入管理工作制度

1、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，必须符合医院的执业许可范围，首先须由所在科室进行可行性研究，必须具有实用性、创新性、科学性等条件，科室将可行性研究报告和相关资料上报学术管理委员会。

2、新技术、新项目的主持人必须具有一级医院进修接受相关知识专业，6年以上临床工作经验的主治医生及以上职称的资质。经科室讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交学术管理委员会审核。

3、医务科将组织学术管理委员会讨论。项目通过后，申报科室暂参照同级医院收费标准上报医院，批准后方可实施。

4、在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。

5、年终由所在科室将开展的新技术、新项目进行总结，填写新技术、新项目评选申请表，上报科教科参与医院学术管理委员会进行的评比，得奖项目予表彰和奖励。

第四篇：医院感染管理核心制度试题

科室

姓名

分数

一、单选题

1.科室医疗废物管理第一责任人是

。

A.科主任

B.护士长

C. 感控医生

D. 感控护士 2.卫生部和国家环境保护总局将医疗废物分为

类。 A.3

B.4

C. 5

D. 6 3.下列对医疗废物专用包装袋理解正确的是

。

A只要是袋袋，在使用过程中专门用于医疗废物收集、处理的即可。 B黄色塑料袋，只要是黄色塑料袋就可以了。 C黄色塑料袋，贴有医疗废物相关标识即可使用。

D黄色塑料袋，其颜色、质地、标识等应符合国家有关规定。 4. 下面医疗废物卫生管理中正确的提法是

。 A使用过的注射器、输液器应当毁型处理 B使用过的注射器、输液器不需要毁型、消毒处理 C使用过的一次性医疗废物应当消毒后归入感染性废物 D使用过的一次性无菌医疗器械应当单独包装、交接。

5. 被病人体液污染过的一次性尿布属于哪种医疗废物?按

处理。 A.感染性废物

B.病理性废物

C.损伤性废物 D.化学性废物 6黄色为

传播的隔离。

A.接触

B.空气

C.飞沫

D.严密隔离 7.多重耐药菌患者采取的隔离措施是

加上

。

A、标准预防 空气传播

B. 标准预防 飞沫传播 C. 标准预防 接触传播

D. 标准预防 严密隔离

8.近距离接触经空气传播或飞沫传播的呼吸道传染病患者时应戴哪种口罩?(

) A.纱布口罩 B.一次性医用口罩 C. 外科口罩

D医用防护口罩

9.当手没有明显污染时，用

去除手部污染。

肥皂

B.清水

C.液体皂液

D.含酒精的手消毒剂

10、卫生手消毒后监测的细菌菌落总数应小于

B A 、 5cfu/cm2 B、10 cfu/cm2 C、 15 cfu/cm2

D、20 cfu/cm2 11. 有关医院感染爆发院内报告时限和程序哪项是正确的。A A、经治医生填写感染病例报告卡，加注“紧急报告”字样。 B、公休日和其它特殊情况可延缓报告。 C、2小时内报卡同时电话报告感染管理科。

D、5例以上医院感染爆发和疑似爆发要24小时内报告卫生局。 12.根据临床科室医院感染病监测、报告制度，临床科室应该做到：A A、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例监测。 B、入院24小时后发生的感染考虑医院感染。 C、医院感染病例诊断不必填写在病志首页 D、疑为医院感染病人，转科后标本报告阳性，由转入科室经治医生填写报告卡。

13、进行诊疗护理操作时，可能发生血液、分泌物喷溅时执行标准预防措施包括哪些防护用品的使用 A、口罩、帽子

B、 口罩、帽子、手套

C、 口罩帽子、手套、防护面罩

D、口罩、帽子、手套、防护面罩、隔离衣 14.按照消毒隔离制度一下那种病人不需要隔离 A、绿脓杆菌感染病人 B、厌氧菌感染病人

C、严重感染的手术病人 D大肠杆菌感染病人。

15.在医疗诊治活动中进入人体组织、无菌器官、血液的医疗用品，必须选用什么处理方法?(B)

A.消毒方法;B.灭菌方法;C.一般消毒;D.清洁处理。

16、置于无菌储槽中的棉球、纱布一经打开，使用时间最长不得超过多少小时?(D) A、2小时

B、4小时

C、8小时

D、24小时

17、启封抽吸的各种溶酶超过多少小时不得使用，最好采用小包装?(C) A、4小时

B、8小时

C、24小时

D、12小时

18、无菌包如被浸湿应该

A. 晒干后用

B.烤干后用

C.立即用完 D.24小时内用完

E.重新灭菌

19、植入性医疗器械管理科室注意事项那一项不正确。 A、外请医生做手术时可以由医生自带。 B、手术前签字向家属交代风险

C、手术后填写植入医疗器械使用登记表

D、未经灭菌的植入性医疗器械由科室交给供应室灭菌。

20.《消毒管理制度》中规定，医护人员进入治疗室、处置室、换药室、注射室内的要求是(C)

A.不必衣帽整洁，既可执行技术操作

B.应衣帽整洁，既可执行技术操作

C.应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程

D.不必衣帽整洁，只要严格执行无菌技术操作规程既可

21、医务人员参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动每年不少于多少学时?(B) A.15学时

B.6学时 C.3学时

D.9学时

22.《医院感染培训制度》中规定，对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训时间不得少于多少学时?(C)

A.1学时

B.2学时 C.3学时 D.4学时

23..《医院感染监测制度》中规定，接触粘膜的医疗用品卫生学标准是(B)

A.细菌菌落总数应≤10cfu/g或100cm2并不得检出致病性微生物

B.细菌菌落总数应≤20cfu/g或100cm2并不得检出致病性微生物

C.细菌菌落总数应≤30cfu/g或100cm2并不得检出致病性微生物

D.细菌菌落总数应≤40cfu/g或100cm2并不得检出致病性微生物

24.《医院感染监测制度》中规定的Ⅱ类环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准为(C)

A.≤100cfu/m3，≤5cfu/cm2≤5cfu/cm2 B.≤150cfu/m3≤5cfu/cm2≤5cfu/cm2

C.≤200cfu/m3，≤5cfu/cm2≤5cfu/cm2 D.≤250cfu/m3≤5cfu/cm2≤5cfu/cm2

25、使用中的消毒剂需要每天监测浓度的是(

) a 过氧化氢 b 含氯消毒剂浓 c戊二醛 d酒精

26、医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，除(

)外，不得作为其他系统医院感染的经验性治疗用药。

a 泌尿系感染 b 肠道感染

c 神经系感染

d呼吸系感染 27对主要目标菌耐药率超过40%的抗菌药物医生慎重经验用药。 a 30%

b 40%

c50%

d75% 28.根据2008年抗菌药物监测情况，以下药物作为“特殊使用”类别管理。 A、头孢吡肟

B、万古霉素

C、亚胺培南西司他丁钠

D、环丙沙星 29下列哪种病原体或多重耐药菌不需要严格进行接触隔离? A MRSA; B VRE; C 艰难梭菌; D 大肠埃希菌

30、减少免疫功能低下者发生医院感染的措施不正确的是(

)E A.尽量减少侵入性操作 B.大量应用广谱抗菌药物预防感染 C.积极发现和治疗局部病灶和潜在性性

D.采取保护性隔离措施，切断感染途径

E.采用选择性脱污措施，减少内源性感染

31.按照我院一次性无菌物品管理要求科室领用一次性无菌物品要注意的事项包括 A、小包装的必须放在无菌柜。， B、中包装的必须放在无菌柜。 C、过期的重新消毒后可以使用。

D、一次无菌医疗用品使用后放入感染性废物袋中，无需特殊标记。

二、多选题

1.感染性废物包括：(

)ABCDE A、废弃的血液血清

B、隔离传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾 C、各种废弃的医学标本

D、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液 E、被病人血液、体液、排泄物污染的物品

2.包装物或者容器的外表面不得沾有任何医疗废物，一旦被污染，应当对被污染处进行(A、B) A、清洁处理

B、必要时加一层包装 C、用清水冲洗

D、不需处理

E、以上都是

F、以上都不是

3.标准预防是医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括ABCD A.手卫生

B.个人防护用品的使用

C. 安全注射

D. 穿戴PPE正确处理患者环境中污染的物品与医疗器械

4、手消毒指征( ABCD )：

A、进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后;B、接触特殊感染病原体后;C、接触血液、体液和被污染的物品后; D、接触消毒物品后。

5、必须进行卫生手消毒的情况有：AB A、接触患者的血液、体液和分泌物后

B、处理传染病患者的污物后 C、进行无菌操作前

D、摘手套后 6. 卫生手消毒方法正确的是 ABD A、取适量的速干手消毒剂于掌心。

B、按六部洗手法揉搓. C、消毒剂完全覆盖手部皮肤即可。

D、直至手部干燥才算手消毒完成。 7.医院感染爆发责任追究包括：ABCD A、经治医生为医院感染爆发院内责任报告人。 B、科主任为爆发报告管理第一责任人。 C、报告不及时扣科护士长及感控医生50元。

D、授意瞒报、谎报医院感染爆发的扣除个人当月奖金，并记入个人档案。 8根据病例监测、报告制度，需要立即报告感染管理科的是下列哪种情形?ABC 同一病区发现3例及以上相同感染病例。 3例及以上相同部位感染病例。

确诊为传染病鼠疫、霍乱和按甲类传染病管理的乙类传染病。 D、2 例以上同源性医院感染病例. 9. 我院医院感染管理要求和2010年我院绩效考核标准对科室感控小组人员要求：ABC A、科室感控小组成员由四人组成。

B、每个人职责明确

C、在病房工作

D、可以由1名医生3名护士组成 10.下列哪些方法可以达到灭菌(ACDE)

A.压力蒸汽灭菌;

B.洗必泰浸泡;

C.环氧乙烷气体;

D.2%戊二醛浸泡浸泡10小时;

E.低温等离子灭菌器

三、判断题

1.医务人员在医院工作期间获得的感染，不属于医院感染。(

) 2.同种病原体感染病人可同住一室。

(√ ) 3.废弃的体温表、血压计属于生活垃圾。

( × )

4.临床使用一次性使用医疗用品前，应检查小包装有无破损、过期失效、产品有无不洁或霉变等

( √ )

5..抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用

( √ ) 6.当医务人员被艾滋病病毒污染的锐器刺伤后，应当立即向近心端局 部挤压伤口，以减少伤口污染。(×)

7.标准预防的概念是认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。( )

8.. MRSA是耐万古霉素金黄色葡萄球菌。

9.一般护理工作不需要戴口罩

医院感染管理核心制度试题B

科室

姓名

分数

一、单选题

1.《关于加强医疗废物管理的规定》规定医疗废物在科室存放时间不得超过

小时。 A.12

B.24

C. 36

D. 48

2.我院医疗废物监控部门是

。

A. 医务科

B.预防与感染管理科

C. 行管科

D. 护理部

3医疗废物的登记资料至少保存

年。 A.2

B.3

C. 4

D. 1

4. 下面医疗废物卫生管理中正确的提法是

。 A使用过的注射器、输液器应当毁型处理 B使用过的注射器、输液器不需要毁型、消毒处理 C使用过的一次性医疗废物应当消毒后归入感染性废物 D使用过的一次性无菌医疗器械应当单独包装、交接。

5.盛装的医疗废物达到包装物或者容器的多少时，应当使用有效的封口方式。( C ) A.1/2

B.2/3 C.3/4

D.4/5

6.隔离的实施应遵循

和基于疾病传播途径的预防的原则。 A.血液体液隔离

B. 严密隔离

C.标准预防

D.普遍预防

7.接触经空气传播或近距离飞沫传播的呼吸道传染病患者时，应戴

口罩。 A. 棉纱

B.一次性外科

C. 纸

D. 医用防护

8、标准预防针对体内物质的隔离预防不包括( C ) A.血液 B.体液 C.汗液 D.排泄物

E.分泌物

9.乙肝、丙肝、HIV职业暴露后的现场应急处理原则是( E ) A.用肥皂液和流动的清水清洁被污染局部

B.污染眼部等粘膜时应用大量生理盐水反复对粘膜进行冲洗

C.存在伤口时应轻柔挤压伤处，尽可能挤出损伤处血液，再用肥皂液和流动的清水冲洗伤口 D.用75%的酒精或0.5%的碘伏对伤口局部进行消毒，包扎处理 E.以上都对

10.《医务人员手卫生规范》中规定的医护人员标准洗手的时间要求是(C)

A.不少于5～10秒钟

B.不少于10～15秒钟

C.不少于15秒钟

D.不少于20～25秒钟 11.医院感染爆发处置工作原则下列哪项不正确?

A、先调查，后控制。 B、统一领导，分级负责，责任到人。 C、快速反应，协同作战。 D、以人为本，减少危害。

12.对留置导尿患者，SOP要求的注意事项不正确的是( C )

A、导尿管与集尿袋的接口不要轻易打开; B、保持尿道口清洁日常用肥皂和水保持清洁即可; C、疑似导尿管梗阻，可以用生理盐水冲洗;D、疑似尿路感染需要抗生素治疗前，先更换导尿管。

13. 科室医院感染管理小组应该由(B )人组成? A 、3人 B、4人 C、 5

D、6

14、各种治疗、护理及换药操作次序应为(A)

A、清洁伤口-感染伤口-隔离伤口

B、感染伤口-隔离伤口-清洁伤口

C、清洁伤口-隔离伤口-感染伤口

D、隔离伤口-感染伤口-清洁伤口

15.到较远的地方夹取无菌物品时，持物钳的使用应：B

A 右手持持物钳，用左手遮盖

B 持物钳与容器一同搬移，就地使用

C 手持持物钳快速行走至目的地

D 手持持物钳，小心被污染

E 持物钳前端应始终朝下，防止污染

16、医疗机构要加强对便携式血糖检测仪采血笔的使用管理，可重复使用的采血笔( A )。

A 一名患者专人专用

B 用于多名患者

C采血装置消毒后复用

D患者无异议即可复用

17、根据我院外来器械管理规定下列那一项是正确的?A A、外来器械使用前应将有关证件送器械科审核。

B、外来器械使用前由科室清洗，供应室消毒灭菌并有交接签字。 C、灭菌后外来器械由手术科室带入手术室使用。 D、可重复使用外来器械由使用科室保存。

18、《医院感染培训制度》中规定，医院感染管理知识的培训应包括以下哪些人员(D)

A.各级管理人员 B.医护人员

C.工勤人员

D.各级管理人员、医务人员、工勤人员

19.《医院感染监测制度》中规定的使用中的紫外灯管照射强度不得低于多少(A)

A.70µW/cm2 B.80µW/cm2 C.90µW/cm2 D.100µW/cm2

20.《医院感染监测制度》中规定的I类环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准分别为(B)

A.≤5cfu/m3.≤5cfu/cm2.≤5cfu/cm2 B.≤10cfu/m3.≤5cfu/cm2.≤5cfu/cm2 C.≤15cfu/m3.≤5cfu/cm2.≤5cfu/cm2 D.≤20cfu/m3.≤5cfu/cm2.≤5cfu/cm2

21.《医院感染监测制度》中规定的Ⅲ类环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准为(C)

A.≤300cfu/m3≤5cfu/cm2≤5cfu/cm2

B.≤400cfu/m3≤5cfu/cm2≤5cfu/cm2

C.≤500cfu/m3≤10cfu/cm2≤10cfu/cm2 D.≤600cfu/m3≤10cfu/cm2≤10cfu/cm2 22.手术预防用药的最佳时机是( )C A术前3小时

B术中麻醉时 C术前30分钟-2小时

D术后30分钟-2小时

23.对细菌耐药率超过的(

)抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。

A 、30%

B、 40%

C、50%

D、75%

24、对主要目标菌耐药率超过(

)抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。 A、 30%

B、 40%

C、50%

D、75%

25.喹诺酮类抗菌药物使用注意事项不包括(

)

A、经验性治疗可用于肠道感染;

B、经验性治疗可用于社区呼吸道感染和泌尿系感染; C、预防性使用需要科主任查房记录同意; D、有病原结果的感染治疗不受限制。

26. 关于一次性卫生用品下列哪项不正确? B A、分为普通级、消毒级、抗菌三级。 B、卫生纸属于一次性卫生用品。

C、特殊部位使用的卫生用品，其消毒级别应大于使用部位卫生级别。 D、一次性卫生用品应与灭菌物品分开存放，并防止二次污染。

27.无菌操作前需要做哪些准备?

A、先戴帽子、口罩;

B、拿无菌包前洗手并将手擦干;

C、注意环境和空气清洁; D、以上都需要。

28.按照医院规定，临床科室要严格执行抗菌药物分级管理制度，使用抗菌药物注意事项除外(

)

A、分非限制使用、限制使用、特殊使用3级。

B、第四代头孢属于限制使用。

C、特殊使用需要医院指定专家会诊。

D、紧急情况处方量不超过1日量。 29. 按照无菌操作制度以下哪一项不正确?

A、无菌操作时要明确无菌区和有菌区。

B、无菌操作必须戴无菌手套。

C、夹取无菌物品必须使用无菌持物钳。

D、纱布取出后没用完不能再放入无菌桶内。

30、被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤,应在( )小时内注射乙肝免疫高价球蛋白, 同时进行血液乙肝标志物检查：C A、6小时;

B、 12小时;

C、 24小时; D、48小时。

二、多选题

1.盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标志，在每个包装物、容器上应当系中文标签，标签的内容应当包括：(

)ABCE A、医疗废物生产单位 B、医疗废物生产日期

C、医疗废物类别 D医疗废物重量

E、需要的特别说明

2.个人防护用品包括( )

A.口罩

B.帽子

C.防护衣

D.眼罩

E. 手套

3.手卫生包括

(

)

A.洗手

B.卫生手消毒

C.外科手消毒

D.消毒剂泡手

4、关于手卫生设施的配备正确的是：多选 ABC

(

)

A、水池应方便医务人员使用，重点部门应当采用非手触式水龙头开关。B、使用抗菌皂液洗手; C、干手物品或者设施应当避免造成二次污染。 D、科室内可以设公用擦手毛巾方便医务人员

5、必须流动水洗手的情况有(

)ABC A、当手部有血液或其它体液等肉眼可见的污染时。 B、接触被传染性致病微生物污染的物品后。 C、直接为传染病患者进行检查、治疗、护理后。 D、接触患者周围环境和物品后。

6. 医院感染爆发和疑似爆发为同一科室，短时间内，

A、3例以上发生相同的感染综合症;

B、3例以上发生同一系统疾病; C、3例以上感染某一病原体;

D、3例以上同一年龄组病人发生感染

7. 医院感染爆发应急处置包括：ABCD A、对感染病人积极实施医疗救治，必要时进行隔离。B、对易感病人实施保护措施，甚至暂停接受新病人。 C、积极查找病原体，按传播途径消毒隔离。

D、及时总结经验教训制定防范措施。

8. 对医院感染病例应该做到以下哪一项：ABC A、

经治医生进行临床诊断。

B、 经治医生填写《医院感染病例信息卡》48小时内上报 C、

可疑医院感染病例要及时进行病原学检测。 D、可疑医院感染病例的诊断依靠病原学

9.中度危险性物品，应选用的消毒处理方法(AB)

A.中效消毒处理;

B.高效消毒处理;

C.低效消毒处理;

D.清洁处理;

E.干燥处理。

10.下列哪些措施是预防医院感染的主要措施(A、B、C、D) A、认真洗手 B、合理使用抗生素 C、严格执行无菌操作 D、消毒隔离 E、禁止院内吸烟

三、判断题

1.无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染;有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。(

)

2.一次性使用的医疗器械、器具重新消毒后可重复使用

( × )

3.医务人员进行侵入性操作时应戴无菌手套，戴手套前应当洗手，摘手套后不必洗手。

( × )

4. 保护性隔离措施：是指为预防高度易感病人受到来自其他病人、医务人员、探视者及病区环境中各种致病微生物的感染，而采取的隔离措施。 ( √ )

5.无菌物品开包后，有效使用期限为20小时。

( × )

6.医疗卫生机构收治的传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，按照医疗废物进行管理和处置。(√)

7.少量医疗废弃物可先放入小容器中，满后倒入大的医疗废物袋内。 8.消毒因子大多对人是有害的，因此，在进行消毒时工作人员一定要有自我保 护的意识和采取自我保护的措施，以防止人体伤害。

( 是 ) 9.标准预防是对患有感染性疾病的病人采取的一系列基本预防措施。 。

10.手套可以有效阻隔病原体传播，戴手套操作可以不用洗手。

第五篇：医院放射科核心制度

XX市XX人民医院

放射科核心制度

一、首诊负责制度

二、疑难病例讨论制度

三、会诊制度

四、查对制度

五、值班、交接班制度

六、报告制度

七、审核制度

八、随访制度

九、医患沟通制度

首诊负责制度

一、接诊医生为首诊医生，首诊医生应对所接病人的检查、诊断负责。

二、首诊医生应接诊病人时仔细查对病人的各项信息，作好登记，并根据检查申请单进行相应的影像检查。

三、根据检查的影像资料，并认真查对病人的各项信息书写影像诊断报告。

四、急重症病人在检查过程中如发生意外，应积极实施抢救，并通知相关科室。

五、对危急值、传染病病例应及时通知相关科室，并作好相应的登记。

疑难病例讨论制度

一、每周由科主任组织、医疗质量管理小组成员主持，进行一次疑难病例、少见病例或典型病例集体读片讨论。

二、疑难病例读片由首诊医师准备病例资料、介绍病情、检查经过，参加人员不分资历、各抒己见，主持人作总结分析、提出诊断意见。

三、疑难病例讨论必要时应邀请临床科室或其他医技科室人员参加，广泛听取各种意见，相互参考，以求作出更准确的分析。

四、遇有紧急情况，随时组织读片讨论，以缩短抢救治疗时间。

五、疑难病例读片、讨论应指定专人记录。

会诊制度

一、凡是遇到疑难病例诊断有困难时，可以申请临床或其他医技科室参加疑难病例讨论，必要时可邀请外院专家参与。

二、会诊时放射科接诊医生应准备好病例资料、介绍病情、检查经过，放射科主持医生应作好主持、总结工作，记录医生应作好相关记录。

查对制度

一、放射科登记人员在登记病人信息时应该查对姓名、性别、年龄、科别、床位、住院号、检查部位、检查目的。

二、放射科检查人员在检查病人信息时应该查对姓名、性别、年龄、科别、床位、住院号、检查部位、检查目的。

三、放射科报告人员在书写、审核报告时应查对姓名、性别、年龄、科别、床位、住院号、检查部位、检查目的。

四、在发放报告时应该查对姓名、性别、年龄、科别、床位、住院号、检查部位。

五、特殊造影检查时要查对用药名称、浓度、剂量、过敏试验情况及抢救准备工作是否落实等。

值班、交接班制度

一、放射科实行24小时值班制。

二、值班医生分为一线值班和听班。值班医生必须能独立承担应做的检查项目和出具报告的资质、能力。听班医生由高年资或高职称的医生担任，听班时间内要保证电话通畅，随叫随到。

三、值班医生要坚守岗位，不得发生空班、漏班和脱岗。

四、值班人员应严格做好检查登记，按时完成检查报告。

五、认真做好交接班，做好所用机械和仪器等交班工作并记录到值班本，对本班内发生的重大事件应及时向科室负责人报告，必要时应做书面交班。

报告制度

一、报告医师应认真核对申请单、片子的病人信息（姓名、性别、年龄、科别、住院号、病室、病床、门诊号、X线号、检查日期等）。

二、影像诊断报告应密切结合临床，报告书写应字迹清楚，各项内容填写准确，描写简明确切，最终报告意见应反应客观。书写报告中遇有摄片技术与临床症状有误时应主动与临床联系并及时处理，力求报告准确。急诊摄片可与临床医师一起作出初步诊断，但最终以正式书面报告为准。影像诊断报告需签字后方可发出。

三、影像诊断报告急症及门诊病人于30分钟发出，特殊情况最迟于24小时内发出，住院病人一般于24小时内发出。

审核制度

一. 审核医师应该为具有主治医师以上职称的医师担当。

二. 审核医师认真核对所写影像诊断报告的病人信息是否与申请单、片子上的信息相符合。

三. 审核医师认真审核影像诊断报告的格式、内容是否范化，描述是否简明确切，诊断意见是否合理。

四. 影像诊断报告一般需集体读片，经主治医师以上或科主任签名审核后方可发出（急诊例外）。

随访制度

一、对疑难病例应该尽量获得病人的联系电话、家庭住址，以方便对病人病情的随访。

二、每月派专人到临床科室或病案室进行追踪随访。

三、随访内容包括病人的影像检查诊断、临床诊断、术中所见、病理组织学诊断等，并逐项记录，特殊情况应在备注中说明，以备复核。

四、随访的目的主要作为医疗质量和效率的考核依据，其次作为积累经验、以利提高诊断水平。

五、每月定期将追踪病例集中，由CT、MR、普放组共同分析，总结经验教训，提高诊断质量，并作为医学资料存档。

六、随访时应认真听取临床医生的意见和建议，及时汇报科室以便整改。

医患沟通制度

一、接待患者时，要严格遵守医务人员的行为规范，正确使用文明用语，态度要和蔼、认真。

二、重视沟通技巧的学习，每一位医务人员都应清楚沟通能力是必须掌握的一项基本能力，要克服短板效应。

三、注重医德，主动去换位思考，给患者多一分理解和尊重。

四、懂得识人，应把少数不讲理的患者视为重点沟通对象，解纠纷于未然。

五、面对和正视误会，出现与患者沟通有困难时，应换上级医师、科主任进行沟通，及时解决问题。

六、遇到就诊高峰，如医务人员一时忙不开，应及时向患者做好解释工作。

七、患者出现不满情绪并大声抱怨时，应有技巧的改变场所再进行沟

通，避免影响到其他患者。

八、加强兄弟科室间的沟通，当发现另一科室出现错误时，应通过内部通知对方，不要通过患者。

九、医务人员之间要相互补台帮助，不要在患者面前抱怨医院和其他医务人员。