新版持续改进控制程序

第一篇：新版持续改进控制程序

持续改进控制程序

1 目的：

为确保本公司的产品质量、质量管理体系运行的有效性不断地满足顾客的要求，必须切实做到持续改进。本程序对持续改进的各项活动实施规范化管理。

2 适用范围

本程序适用于本公司质量管理体系覆盖产品所涉及持续改进的各个方面，如质量方针、质量目标的实施，审核结果、数据分析、管理评审、纠正和预防措施及质量改进攻关等活动的管理，以改进质量管理体系的有效性。 3 职责

3.1 公司总经理负责在全公司范围内营造持续改进的氛围，对重大改进项目进行决策。

3.2管理者代表和技术部是质量管理体系持续改进活动的责任对象及部门。 3.3生产部门是产品质量和制造过程改进活动的责任部门。 3.4 各有关部门和基层单位负责组织改进项目的实施。 4 措施和方法 4.1总则

改进应着眼于改善产品特性以及提高过程的有效性和效率，改进的基础在于过程。为此，可采取的措施有：

4.1.1测量和分析现状，找出薄弱环节和制约产品特性、过程效益发挥的关键。 4.1.2确立改进目标，即改进的预期效果。 4.1.3研究可能的解决问题的方案。 4.1.4评价和选择方案。 4.1.5实施所选定的方案。

4.1.6测量、验证和分析实施的结果。

4.1.7使成功的措施规范化，即纳入文件的永久更改。

必要时对结果进行评审，以确定进一步改进的机会。改进应是持续的活动，以确保产品、过程、体系的不断完善，不断提高公司在市场中的竞争力。 4.2 持续改进的策划

公司质量管理体系持续改进的策划和管理由厂务部实施。 4.2.1 策划的依据

公司质量方针、目标、管理评审和内部审核结果，纠正和预防措施以及其他信息反馈和数据分析结果，是策划持续改进的基本依据。 4.2.2 策划的内容

改进策划除遵循质量策划的一般原则外，应侧重主攻目标、活动过程及其职责。现就体系、产品、过程改进分别规定如下： 4.2.2.1质量管理体系的改进

质量管理体系改进涉及的主要内容有：质量方针、目标及其管理，组织结构，资源配备及其管理，测量及评价活动以及质量管理体系的其他过程活动。 4.2.2.2产品的改进

产品改进策划涉及的主要内容有：各阶段产品质量特性改进目标、针对产品的主要缺陷状况所采取的技术措施，提高产品可靠性的措施，以及相应的资源保障。 4.2.2.3过程的改进

产品实现过程的改进，涉及质量管理体系并纳入质量管理体系改进一并考虑、在其技术和业务方面主要涉及的内容有：生产过程控制的改进，过程实现手段的改进，人员素质的提高，作业方法的完善，工作环境的改善等，以及提高效率和降低成本，从而实现更多的增值。 4.2.3 纠正措施和要求

对发现不合格、缺陷的责任部门必须分析原因，及时采取针对性的经济、有效的纠正措施，明确期限及责任者，并对实施结果进行验证。 4.2.4 纠正措施信息来源可包括：

4.2.4.1顾客投诉或意见反馈的产品不合格、产品交付或售后服务中的不符合问题; 4.2.4.2内审不合格报告;

4.2.4.3管理评审输出，报告中由管理者决策需采取的纠正或改进措施; 4.2.4.4内部审核报告中提出的纠正措施要求;

4.2.4.5数据分析的输出中有关过程和产品的特性趋势反映的不合格问题;

限制可按规定时间提出，如内审应在结束前提出;重大不合格、缺陷，应在专题研讨后提出;解决时间较长、较难的不合格、缺陷可在有关会议上提出或书面形式提出。

4.2.5 纠正措施的评审、确认、实施、验证、形成标准文件同《纠正与预防措施控制程序》。 5 例外处理 5.1 顾客投诉时，责任部门或人员可立即采取纠正措施，首先解决顾客投诉的问题，而后按本程序第4章规定执行。

5.2需要当场实施的纠正措施，责任部门负责人可先组织实施后再按本程序第4章规定执行。

6 预防措施和要求

对发现潜在不合格、缺陷的责任部门必须分析原因，及时采取有针对性的经济、有效的预防措施，明确期限及责任者，并对实施结果进行验证。 6.1预防措施信息来源可包括： 6.1.1顾客需求和期望; 6.1.2市场分析; 6.1.3管理评审输出; 6.1.4数据分析的输出; 6.1.5顾客满意度的测量; 6.1.6顾客信息的汇总系统; 6.2 预防措施提出的方式

6.2.1 口头方式：有关人员可以以口头方式向有关领导提出预防措施建议;管理人员在其职权范围内可以以口头方式向下属提出预防措施命令。口头提出的，一般限于轻微的、容易消除的、或急需解决的不合格、缺陷。

6.2.2 书面形式：当不合格、缺陷较严重，或在内审中发现的问题或专题调研的结果时，一般采用书面方式，由技术部出具《纠正与预防措施报告单》，相关责任单位填写原因分析、纠正措施及完成日期、预防措施及完成日期。技术部负责对纠正与预防措施的技术验证。

6.3 预防措施的评审、确认、实施、验证、形成标准文件同《纠正与预防控制程序》。 7 相关引用文件

《纠正与预防措施控制程序》 《文件管理与控制程序》 《纠正与预防措施报告单》

第二篇：持续改进管理程序

1目的

规定持续改进活动的程序，使得改进活动卓有成效 2范围

适用于围绕顾客满意为宗旨的持续改进涉及公司的所有领域、过程和活动 3职责

3.1行政部负责持续改进活动的程序化管理，保存持续改进记录。

3.2各职能部门制定持续改进措施;副总经理评审管辖部门的持续改进措施。 3.3管理者代表和总经理决策采纳和实施持续改进的措施。 4流程图 见附件 5内容

5.1持续改进所包含如下的基本内容

* 提高劳动生产率方面(设备、工艺、技能、技术)的建议。 * 提高工效方面的建议。 * 降低能耗方面的建议。

* 生产场地、设备、工作通道平面布置的改善;环境保护。 * 计划外的停机的原因、时间累计及对应措施。(因设备故障而产生的停机时间)。 * 工艺改进，设备改进。

* 环境保护、工作氛围方面的建议。 * 报废、返工和返修的原因。 * 过程均值偏离控制目标值。 * 人力和材料的浪费。 * 不良质量的成本。 * 过多的搬运和贮存。

* 造成产品或材料报废的关键过程。 * 临界测量系统能力。

* 体系、文件、策划方面的建议。 * 顾客反馈，如抱怨、投诉等。 5.2持续改进活动所应用的技术 * 统计技术。 * 设备效率。 * 价值分析。 * 测量系统分析。 * 防错的各种方法。

5.3拟出持续改进项目建议

5.3.1行政部负责分发《持续改进建议表》。

5.3.2各部门主管根据管理中的情况，提出持续改进项目建议，填写《持续改进建议表》。 5.3.3公司级持续改进项目由行政部负责填写《持续改进建议表》。

5.3.4在工作的任何时间，本公司的所有员工，如有持续改进的项目或建议，均可随时填写《持续改进建议表》。 完成以后交给本部门的负责人，也可直接交与行政部。行政部将改进信息在适当的范围组织评审以确定持续改进的可行性与价值。 5.4 组织评审

5.4.1各部门负责人审批本部门持续改进的项目或建议。 5.4.2副总经理负责批准各部门的持续改进的项目或建议。

5.4.3公司级持续改进项目由行政部负责组织相关部门进行评审。

5.4.4跨部门的持续改进建议，涉及到技术、质量、管理、成本由行政部视所涉及的部门、分层次组织相关部门和负责人进行评审。

5.4.5行政部组织管理者代表或总经理进行评估，或进行拨款批准;由总经理决定实施 5.5采纳和实施

5.5.1评审结论，决定采纳的改进措施，交行政部统一管理。

5.5.2各部门内部的持续改进项目评审结论，决定采纳的改进措施，由各部门主管研究可行性后审批，并组织本部门人员进行改进活动。 5.6验证

5.6.1部门内部的改进项目，由部门负责人组织人员进行验证。

5.6.2跨部门的改进项目，由行政部、管理者代表组织人员进行验证。 5.7 推广应用

5.7.1经推广应用的改进项目，由行政部组织相关部门书面汇总，使其标准化、规范化 5.7.2取得明显效果的改进项目的部门和人员，由总经理给予表彰奖励。

5.7.3行政部负责收集持续改进项目实施和验证、及标准化文件，列入适当的体系、技术文件。

6相关记录

持续改进建议表 7附件 流程图

持续改进"是质量管理体系的管理原则和基础，贯穿整个GB/T19001标准的始终。"8.5.1持续改进"是对这种循环的改进活动提出的总体要求。

一、持续改进应是永恒的追求

质量改进是质量管理的一部分，它致力于增强满足质量要求的能力。

持续改进总体业绩是每一个组织永恒的追求。管理者应不断主动寻求对组织的过程的有效性和效率的改进，而不是等出现了问题才去寻找改进的机会。改进的范围可以从渐进的、日常的持续改进，直至战略突破性改进项目，组织应建立一个过程来识别和管理改进活动。改进的结果可能导致组织对产品或过程的更改，直至对质量管理体系进行修正或对组织进行调整。

持续改进是一种习惯。尤其是渐进的持续改进，并不是非得要干一件惊天动地的大事才能获得成功，从小事做起，而且坚定不移，乐此不疲，直到让做好小事成为每一个员工良好的习惯，便具备了GB/T19001标准要求的员工的素质。

二、持续改进的组织

标准要求组织应利用质量方针、质量目标、审核结果、数据分析、纠正和预防措施及管理评审，持续改进质量管理体系的有效性。

1.对持续改进要求的理解

1)利用质量方针中持续改进的承诺和质量目标可追求的目的，或随市场竞争的变化和质量管理体系运行的进展，通过评审更新、实施新的质量方针、质量目标，营造全体员工持续改进质量体系有效性的氛围，并为过程的评价确定准则，为改进活动确定应该达到的要求;

2)通过内部审核和外部审核，发现体系存在的不合格和薄弱环节，采取措施予以改进;

3)通过数据分析，寻求改进的机会。在数据分析中，应特别注意顾客要求变化的趋势、市场走向以及同行业竞争对手的发展水平，以便适时改进产品特性和质量管理体系，增强顾客满意的能力;

4)利用体系、产品和过程的有关信息，从提高产品质量水平、过程控制能力和质量管理体系有效性出发，识别质量管理体系规定的不完善、不全面、不尽科学之处，实施纠正措施防止不合格再次发生，实施预防措施防止不合格发生;

5)开展管理评审，对体系适宜性、充分性和有效性进行改进。

2.持续改进的含义

1)持续改进的定义：增强满足要求的能力的循环活动。

2)持续改进的内涵：或针对当前不满意(合格水平)的现状，或针对已发生的不合格，或针对潜在的不合格制定改进目标和寻求改进机会的持续的过程。

3)持续改进的思路：使用监视和测量，审核发现和审核结论、数据分析、管理评审或其他方法(如自我评定结果)，其结果通常导致纠正措施或预防措施。

4)持续改进的对象：改善产品特征、过程有效性和效率，诸如减少计划外的停工时间，缩短生产周期，改进工艺或工作流程，减少报废、返工和返修比率，压缩控制界限，减少不良的质量成本，改善顾客满意程度，优化企业经营管理等，从而增进顾客满意而开展的活动。

5)持续改进的目的：增加顾客满意的机会。

6)持续改进的意义：持续改进组织的产品质量，服务过程和质量管理体系过程，是市场经济的客观要求，同时也是组织自身生存和发展的客观需要，所以说，持续改进组织的总体绩效是组织的一个永恒的目标。

3.持续改进的两条基本途径

持续改进是："增强满足要求的能力的循环活动"：所谓循环活动就是反复进行的经常性的活动。对过程进行持续改进有两条基本途径：

1)突破性项目，即对现有过程进行修改和改进，或实施新过程。它们通常由日常之外的职能的小组来实施;

2)由组织内人员对现有过程进行渐进的持续改进活动。

4.持续改进的管理

为了有助于确保组织的未来并使顾客满意，管理者应当创造一种文化，以使组织内的员工都能积极参与寻求过程、活动和产品性能的改进机会。

为了使组织内员工积极参与，最高管理者应当营造一种环境来分配权限，从而使员工都得到授权并接受各自的职责，以识别组织业绩的改进机会。通过下述活动可以做到这一点：

1)确定人员、项目和组织的目标;

2)与竞争对手的业绩和最佳做法进行水平对比;

3)确立建议制度，包括管理者对改进及时做出反应;

4)对改进的成就给予承认和奖励。

三.持续改进的方法

突破性项目。突破性项目通常包括对现有过程的再设计，并应包括：

1)确定改进项目的目标和框架;

2)对现有过程的分析并认清变更的机会;

3)确定并策划过程改进;

4)对过程的改进进行验证和确认;

5)对已完成的改进做出评价，包括吸取教训。

突破性项目应以有效和高效的方式按照项目管理方法来管理。这方面可研究国际标准ISO 10006:1997《质量管理项目管理质量指南》。过程更改完成之后，新的项目计划应当为过程的持续管理奠定基础。

2.渐进的持续改进。即日常的改进工作，通常由在岗位的员工完成，不需成立跨职能的临时工作组。这些员工又是提供渐进的持续改进信息的最佳来源，并常常参加QC小组这样的工作组。组织对于渐进的、持续的过程改进活动也要进行控制，以便了解改进的效果。参与改进的员工应被授予相应的权限，并应得到与改进有关的技术支持和必需的资源。

为使员工参与改进活动并提高他们的参与意识，管理者应考虑以下活动：

1)成立改进小组，并由组员选出组长;

2)允许员工对他们的工作场所进行控制和改进;

3)将培养员工的知识、经验和技能作为整个质量管理活动的组成部分。

3.持续改进的工作流程。不论是突破性项目还是渐进式的持续改进，其工作顺序一般是：

1)明确改进的原因：识别过程中存在的问题，选择改进的区域，并记录改进的原因;

2)评价目前状况：评价现有过程的有效性和效率。收集数据并进行分析，以便发现那类问题最常发生;选择特定问题并确定改进目标;

3)分析：识别并验证产生问题的根本原因;

4)确定可能解决问题的办法：寻求解决问题的各种方案。选择并实施最的解决问题的方案，即选择并实施能消除产生问题的根本原因以防止其再发生的解决办法;

5)评价效果：确认问题及其产生根源已经消除或其影响已经减少，解决办法已产生了作用，并实现了改进的目标;

6)实施新的解决办法并规范化：用改进后的过程代替老过程，从而防止了问题及其根本原因的再次发生;

7)针对已完成的改进措施，评价过程的有效性和效率：对改进项目的有效性和效率做出评价，并考虑在组织的其他地方使用这种解决办法。

改进过程应重复于遗留问题，以及用于为进一步改进过程制定目标和解决办法。

四.持续改进的工具

持续改进的支持性工具很多，关键在于因地制宜，灵活运用调查表等新、老七种工具、价值分析、水平对比法等

第三篇：税务局程序文件持续改进控制程序

持续改进控制程序

1 目的

对本局质量管理体系持续改进的过程与活动加以确定并实施管理，确保税务管理、税收评估和检查业务的工作质量的不断改善，以使我局税收执法水平及服务社会的能力得以全面提高。

2 适用范围

本程序适用于持续改进过程的管理。

3 职责

3.1 局长负责监督和管理持续改进的全过程，并为改进活动提供必要的人、财、物等资源。

3.2 管理者代表负责组织开展日常的持续改进活动。

3.3 各有关部门负责具体落实本部门质量管理的持续改进工作。

3.4 全体工作人员应本着高度的主人翁的责任感积极投身到本局的质量管理活动中，并有责任和义务提出质量改进的意见和建议。 4 工作程序

4.1 质量体系改进的信息来源

4.1.1 来自外部的信息包括：

a)法律、法规和规章的要求;

b)上级机关的要求;

c)纳税人的要求、意见及投诉;

d)其它相关部门的反馈信息;

4.1.2 来自内部的信息包括：

a)各部门自我评价结果; b)税务管理、税收评估和检查业务运行质量状况及运行记录; c)不合格报告及过程测量结果; d)数据分析的输出; f)内审报告和管理评审输出; g)有关质量体系记录; h)工作人员的建议等。

4.2 质量改进信息的收集：

4.2.1 办公室、人事监察科、综合业务科、税收评估科负责收集、整理来自上级机关、纳税人及相关部门的信息。

4.2.2 人事监察科负责收集、整理服务质量信息。

4.2.3 管理者代表负责收集、整理有关质量管理体系运行的信息。

4.2.4 各部门负责收集、整理本部门的质量信息。

4.3 改进建议的提出与评价

4.3.1 全体工作人员根据岗位工作特点和质量活动状况，积极参与改进活动，为实现持续改进做出努力。

4.3.2 在相关部门信息的收集、整理过程中，寻找改进的机会，并把改进活动作为一项日常管理工作。

4.3.3 各部门及工作人员都应对业务过程的改善或过程的优化提出质量改进建议，包括采取改进措施建议，在没有书面建议的情况下，由部门负责人根据工作人员提出的口头建议进行记录，填写“持续改进建议表”，经提出人确认后提交管理者代表。

4.3.4 管理者代表根据提出的建议及时组织相关人员对其进行分析与评价，并报局长批准后决定：

a)采用、立即实施;

b)采用、暂缓实施;

c)未采用、待调查。

4.4 改进措施的编制与实施

4.4.1 经研究决定，“采用、立即实施”的改进建议，由管理者代表指定专人负责，编制改进措施计划，内容包括;

a)改进项目名称;

b)改进措施及活动顺序的安排;

c)实施部门和负责人;

d)完成期限及验证方法和验证人员等。

4.4.2 改进措施计划涉及到重大税务管理、税收评估和检查业务的流程、资00源配置或组织结构、人员的调整时，报局长批准后执行。

4.4.3 改进措施计划由管理者代表审核报分管局长审批后执行。

4.4.4 改进计划的实施由该项目负责人组织按改进计划的要求实施。

4.4.5 改进计划完成后，由该项目负责人通知部门领导与管理者代表(或其委托人)进行效果验证。

4.4.6 验证人员对实施效果进行验证评价，并报管理者代表确认后由综合业务科负责归档保存相关记录。

4.4.7 对成功的改进措施，需纳入质量管理体系的，按《文件控制程序》执行。

4.4.8 对决定“采用、暂缓实施”的改进建议，由管理者代表汇总后，输入管理评审。

4.4.9 对“未采用、待调查”的建议由综合业务科汇总复评后保存。

4.5 持续改进的管理

4.5.1 局领导要积极营造一个全员参与持续质量改进的良好氛围，充分发挥每一位工作人员的主动性和创造性。

4.5.2 局领导根据工作人员提出的改进建议和采用情况给予适当奖励，并作为评价工作人员的能力和业绩的主要依据之一。

4.5.3 持续改进的日常工作由综合业务科负责，并做好收集相关记录的工作。

4.6 经局长确认为：“采用、暂缓实施”的改进项目，作为新的改进目标建议，输入管理评审，可确定为下一个PDCA循环的预定改进项目。

4.7 管理评审对已实现的改进项目，通过对所产生的效益和效率的数据分析，评价改进效果。

4.8 本程序涉及的质量记录按《记录控制程序》的要求实施管理。 5相关文件

《文件控制程序》

《记录控制程序》

《管理评审控制程序》

6质量记录

持续改进建议表

第四篇：护理质量控制与持续改进制度

(一)护理部将日常督察与月检查相结合，坚持每月1—2次深入病房督查各病区的护理工作落实情况，特别是危重病人的护理工作落实情况，对发现的各类隐患及时纠正，现场处理，并有针对性的提出有效、可行的防范措施。每周进行单项重点质量检查，每月组织一次全面质量检查，对存在的问题进行登记，提出整改措施，限时整改，并随时下科室督察落实整改情况。

(二)各科室质控员根据护理质量标准，每日对分管的护理项目进行自查、发现问题及时纠正，并与护士长联系，分析原因，提出改进意见。

(三)各科护士长根据《护士长手册》上的工作要求，每日有重点的检查，有目的地跟班检查，把好医嘱关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关、护理记录关、健康教育实施关，对发现的问题进行登记，及时反馈当事人立即整改。

(四)护理部每月在护士长会上汇报、讲评当月质控结果，指出在检查中发现的问题，以供代鉴，对共性问题制定可行的改进措施。

(五)护理部每月初将日常督查以及月检查结果进行分析汇总后，报送医院办公室进行奖惩。

第五篇：医疗质量控制及持续改进方案

医疗质量管理和持续改进实施方案

一、目的：

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平，不断发展。

二、目标：

逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到规范化、标准化、努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量达到全面提高。

三、健全质量管理及考核组织

1、成立院科两级质量管理组织，医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、感染科及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定修改全院的医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合本院的医疗工作制度，诊疗、护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作常规。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。

2、各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。

3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会分别负责相关事务和管理工作。

四、健全规章制度

1、执行以岗位责任制，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作常规。

2、重点对医院医疗核心制度的执行进行监督检查。

3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、检验、放射与临床联合会诊讨论制度。

4、健全医院突发公共卫生事件、感染管理、传染病管理、疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

五、考核标准 ：

按医院综合目标考核标准认真执行(见病历评价、护理文书评价及考试管理标准)奖惩兑现。

六、增强法律意识和质量意识

1、实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律 法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

4、医院或科室组织相关人员学习卫生法律和规章制度、操作规程及医院有关规定。

5、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。临床医师体格检查技能、医护人员人人掌握徒手心肺复苏技术、新生儿复苏技术操作及常用急诊急救设施、设备的使用方法。

七、医疗安全管理

1、牢固树立“安全第

一、防范为先”的观念，本着对病人生命高度负责的精神做好每一项诊疗工作，构建和谐的医患关系，采取有效措施，加强职业安全的监督管理，保障各级各类医务人员的职业安全。

2、相关科室要组织开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识，加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作，并进一步完善突发事件应急处理预案。

3、严格执行新技术、新项目准入、报批、审核制度，减少医疗安全隐患。 4失行为和医疗事故，组织制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施及保护医务人员职业安全的措施。

5、建立和完善医、患沟通制度，主动加强与病人的交流，构建和谐医患关系，建立和完善医疗纠纷投诉处理制度，公布投诉电话，做到热情接待、耐心解释、及时受理、处理投诉，发现问题，坚决整改。

6、要确保医疗设备、设施处于正常的和安全的功能状态，以确保病人的抢救治疗和诊断，要建立和完善各项医疗设备、设施的保养和维修制度，保证24小时都能提供维修服务。

7、严格执行医用放射性物质、剧毒试剂、毒麻药品等安全管理制度，建立并完善处理放射事故等意外事件的预案。

八、建立完整的医疗质量管理监测体系

1、分级管理及考核

⑴、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，

⑵、职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。 ⑶、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。 ⑷、各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

⑴、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控工作月报表和科室当月的质控工作总结。

⑵、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。

⑶、医务科、护理部、药剂科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

⑷、医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

八、制订医疗质量奖惩措施，制订医疗质量管理办法及医疗质量奖惩措施，奖优罚劣。