质量改进措施和建议

第一篇：质量改进措施和建议

有效改进措施和合理化建议

通过对本项目功能的认识和理解，在深入分析招标文件并进行现场踏勘后，结合我公司以往在同类工程项目的施工经验，提出以下合理化建议：

1、为了维护成都市 “模范城市”的荣誉成果，使施工现场邻舍规范化、合理化，减少施工现场扬尘，增强安全文明施工效果;建议建设单位对施工现场的邻舍进行统一规划和搭建。

2、每天一次的施工安全会签制度，确保安全、文明施工。

3、地方性材料准备情况及供货渠道应充足，并考察供货能力;各种预制构件，半成品提前落实生产厂家，各方共同考察其产品的生产质量及供货能力，结合施工进度，制定供货计划，逐一落实。

4、充分利用竞争机制，择优选择工程承(分)包商和材料、设备供应商，是保证缩短建设工期、提高工程质量、节约工程投资的一项重要措施。

5、已完工程项目如遇汛期、暴雨天气及时进行巡视检查，如有问题及时与有关单位联系解决。

6、采用新技术、新材料、新工艺应有可靠的保证体系。

7、将组织协调纳入合同管理

由于本工程专业性强，势必涉及到较多的施工单位参加。由于各施工单位的分工任务不同和相互的利益制约关系，在工程实施过程中，特别是在交叉施工作业时，难免发生分歧和纠纷。业主作为整个工程项目的投资者和管理者，从工程整体利益出发，如何减少或避免在各施工单位片面追求自己的局部利益、不顾全大局的现象发生，如何加强对施工单位的管理，对确保项目管理目标的实现有着重要的意义。

为此，建议业主除了在施工过程中加强组织协调之外，在施工合同中将“服从整体工程建设需要”作为施工单位应尽的义务，并明确规定违约责任，将组织协调纳入合同管理的范畴来，确保整个工程保质保量按期完成。

8、建立奖励机制，鼓励参建各方踊跃提出合理化建议： 在满足工程质量及功能要求的前提下，鼓励参建各方踊跃提出合理化建议。如因所提出的合理化建议被业主采纳，导致工程投资的节约和工期的缩短，建议业主给合理化建议的提出方以适当奖励。该项内容可以用合同条款的形式加以明确，形成制度，形成一个参建各方积极参与工程建设，为达到业主的既定目标而献计献策的良好氛围。

9、工程开展过程中，可能因一方原因造成工期的延误，为明确责任，建议业主在施工合同中明确因某方原因影响工程进度的惩罚力度。

10、工程在开展过程中可能因为停电等外在原因造成费用及工期的索赔，合同中可约定承包人准备能满足施工要求功率的发电机，发包人认可承包人实际使用发电机台班的费用，避免因停电等外在原因造成大量的周转材料、机械停止及窝工等费用的索赔及工期顺延。

第二篇：医疗质量管理和持续改进措施

医疗质量是医院管理的核心,优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。

一、指导思想

(一)实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

(二)以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。

(三)强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

(四)质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系

全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。

医院医疗质量管理委员会包括(医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等)，各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：

1、医疗质量管理委员会职责

(1)教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。

(2)审校医院内医疗规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

(3)掌握各科室诊断、治疗等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

(4)对重大医疗质量问题进行鉴定，对医疗质量中存在的问题，提出整改要求。

(5)定期向全院通报医疗质量情况和重大医疗问题的处理决定。

(6)对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

2、医疗质量控制办公室职责

(1)医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

(2)定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题。

(3)抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施。

(4)收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

(5)每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。

3、药事管理委员会：

(1)贯彻执行《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规，组织制定我院响应的规章制度、实施措施，监督各科实施情况

(2)依据国家基本药品目录结合城镇职工医疗保险药品目录制定医院药品目录，并定期修订目录。

(3)根据医院药品目录，检查审定医院药品计划;审核医院新药的购进。

(4)督医院药品的合理使用，重点检查医院抗生素的使用，严重药品不良反应和药源性事故的处理。

(5)组织检查医院医疗毒性药品、麻醉药品、精神药品和放射药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正。

4、病案管理委员会：

(1)贯彻执行卫生部关于病历书写的各项规定，制订医院病历书写、质量控制的管理措施。

(2)定期组织医务人员学习有关病历质量书写的规范要求。

(3)定期组织病案质量考核小组对病历进行质量检查。

(4)根据病案质量反馈问题提出质量控制的具体措施。

(5)根据医院病历质量结合参观其他医院提出完善的修订方案。

(6)对医院病历的安全管理情况监督检查。

5、输血管理委员会：

(1)组织实施《中华人民共和国献血法》等相关的法律法规。

(2)制定和修订医院有关输血管理各项管理制度。

(3)审核医院输血室的各项操作规程

(4)指导临床对血液、血液成分和血液制品的合理使用

(5)对临床严重的输血反应进行调查处理

(6)不定期组织相关人员解决临床输血中需要及时协调解决的问题。

6、质量督导科室职责：

(1)提出各项管理措施的初步意见和方案由各委员会讨论通过。

(2)完成部门规定的各项工作计划，工作安排。

(3)定期完成各委员会的安排。

(4)定期完成每月的质量检查并对质量问题分析采取措施。

(5)监督检查医院管理法律法规、操作规程、工作制度等医院管理规范的执行情况。

(6)每月在质量控制办的协调下按时完成质量考核。

(7)以医院管理评价体系为基础建立符合现代化医院管理的详细科室考核细则，并随时修订考核细则。

(8)对医疗质量中存在的问题进行分析总结，提出干预的措施。

(9)对质量考核的结果各职能科分析原因，采取确实可行的干预措施。

(10)对职能科、后勤保障科室的工作监督考核.

三、科室质控小组职责如下：

(1)各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。

(2)结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

(3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

(4)按时参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。

四、强化个人管理是实现医院质量控制的源动力

医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。

(一)对各级医生的要求分述如下：

1、门诊医师

(1)严格执行首诊医师负责制和会诊制度。

(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

(3)门诊病历书写完整、规范、准确。

(4)合理检查，申请单书写规范。

(5)具体用药在病历中记载。

(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。

(7)处方书写合格。

(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：建议专科就诊;请上级医师诊治; 收住院。

(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：收住院;患者拒绝住院需履行签字手续。

(10)按专科收治病人。

(11)按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

2、质量指标

(1)按照门诊医生开出的住院单为依据，统计每个医生的门诊诊断和最后诊断符合率;

(2)按着每天出诊的各类医生(科主任、主治医生、高年或低年资医生)的比例进行统计，并做好平时的统计积累。

3、病房住院医师

(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

(3)按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完成;首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成)。

(4)病历书写完整、规范，不得缺项。

(5)24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

(6)按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划。

(7)对所管病人，每天必须上、下午各巡诊一次。

(8)按规定时间及要求完成病程记录(抢救记录、会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。

(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

(11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

4、病房主治医师

(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

(2)新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据;②必要的鉴别诊断;③治疗原则;④诊治中的注意事项。

(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

(6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

(7)按规定正确分级使用抗菌药物和专科用药。

(8)手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

(9)术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

(10)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

5、病房主任(副主任)医师：

(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

(2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

(3)对新入院的普通病人要求48小时内进行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情变化应随时查房;每周组织全科查房2次。

(4)查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有诊断及其诊断依据、鉴别诊断、治疗原则、有关方面的新进展;未确诊病人应有鉴别诊断、明确的诊断思路和方法、拟定相应的治疗措施;危重病人应有当前的主要问题、解决主要问题的方法。

(5)疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊或远程会诊。

(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药。

(7)组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。

(8)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

(9)审签主治医师审查的转科、出院病历。

(二)药剂科工作人员质量要求：

1、药房药师

(1)认真执行处方制度按照处方或病区医嘱打印单及时完成药品的正确调配。

(2)对不合理用药或配伍禁忌的及时与医生联系。

(3)保证存放的药品符合保存条件，没有过期药品。

2、库房药师

(1)及时完成药品计划的完成。

(2)及时完成药品的质量验收。

(3)及时完成药品的下送。

3、临床药师

(1)对科室危重病人的合理用药及时与医生护士沟通。

(2)对患者的用药必须每日观察2次。

(3)对特殊病人的用药必须建立药历。

(三)检验科工作人员质量要求：

1、认真执行检验技术操作规程，保证检验质量和安全，严格执行查对制度。

2、普通检验，一般应于当天发出报告，急诊检验应在检验单上注明“急”字，随采随验，及时发出报告，对不能及时检验的标本，要妥善保藏。标本不符合要求者，应重新采集。

3、认真核对检验结果，填写检验报告单，做好登记，双签名发出。检验结果与临床不符或可疑时，应主动与临床医生联系，重新检查，发现检验项目以外的阳性结果，应主动报告。

4、检验结束后，要及时清理器材、容器，经清洗、干燥、灭菌后放原处，污物及检查后标本妥善处理，防止污染。

5、采血必须坚持一人一针一管，严格无菌操作，防止交叉感染。

6、检验室应保持清洁整齐，认真执行检验仪器的规范操作规程，定期保养、检测仪器，不得使用不合格的试剂和设备。

7、建立并完善实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。

8、配合临床医疗工作，开展新的检验项目和技术革新。

9、应制定检验后标本保留时间和条件，并按规定执行。废弃物处理应按国家有关规定执行。

10、加强检验室安全管理和防护，做好生物及化学危险品、防火等安全防护工作，遵守安全管理规章制度。

(四)B超室工作人员质量要求：

1、热情接诊患者，需预约患者，要详细为患者交待清楚注意事项， 取得病人合作;

2、检查者必须持有申请单及交款单，仔细了解患者病情，对传染病患者应排在最后检查， 检查完毕后应做好消毒工作;

3、严格遵守操作规程，注意安全，定期保养、维修、检测机器;

4、及时准确报告检查结果，遇疑难问题应与临床医师联系或报告 院长，妥善处理;

5、各种检查记录要及时登记，分类归档;

6、加强与各临床科室和其他医技科室的联系和协作，不断提高诊 断水平;

7、做好科室的清洁卫生和消毒隔离，预防院内交叉感染;

8、做好各项检查的登记和保存;

9、认真执行省市相关文件精神，禁止非医学需要鉴定胎儿性别。

(五)放射科工作人员质量要求：

1、定期讨论在贯彻医院(医学影像方面)的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存 6

在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

2、各项X线、CT检查，凭临床医师详细填写申请单进行检查。急诊病人随到随检即时报告。各种特殊造影检查，应事先预约。

3、工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规，并要了解病情。

4、建立与完善医学影像操作常规与图像质量控制标准，重要摄片，由医师和技术员共同确定投照部位及技术。特检摄片和重要摄片，待观察摄片合格后方嘱病人离开。建立病人确认程序，确保检查正确无误，保障病人安全。

5、重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床旁检查，要确认病人造影剂过敏史。

6、按规定的时限，由执业医师按规范书写诊断报告，X线诊断要密切结合临床。进修或实习医师应在上级医师指导下工作，不得独立执业。

7、X线照片是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部X线照片都应由放射科登记、发送至信息中心服务器归档、统一保管。

8、严格遵守操作规程，确实做好操作人员及患者的放射防护工作，保护患者的隐私。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。

9、注意用电安全，严防差错事故。X线机应指定专人保养，定期进行检修。

(六)考核内容

全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗。

1、门诊医疗

挂号、分诊 、咨询处：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。

首诊医师负责制：询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历(每月检查重点为病历的书写每科抽20人次); 建议专科门诊就诊或收住院。

第二次就诊：原接诊医师应建议专科就诊或收住院;新接诊医师应收住院或门诊治疗。

2、病房医疗

(1)24小时内完成：病人入院30分钟内应给予初步处理;由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写(24小时内完成住院病历);必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊;急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。

(2)入院三天内 ：确诊者按诊疗常规进行;未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。

(3)入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。(特殊专业按诊疗常规执行)。

(4)治疗措施

药物治疗：严格专科用药规范;加强抗生素的合理使用;用药后注意观察疗效;根据病情、

疗效及时更改、调整用药方案;注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。

手术治疗：术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批;按手术常规操作;按诊疗常规做好术后处理。

(5)特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。

(6)转归

治愈——出院，专科门诊随访;好转——专科门诊随访;未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续;死亡——24小时内完成死亡记录，1周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。

3、出院

(1)治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。

(2)好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。

(3)未愈者由科主任(或正、副主任医师)向病人做继续治疗指导并批准方可出院。

(4)管床医师必须在患者的门诊病历上书写"出院小结"。

注：根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等;重危病人应床边交接班，每天有交接班记录;报告方式对病危病人须将病危通知单送交医务科;对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务处;对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务科。护理考核由护理部按照质量要求;其他质量按照各职能科或考核细则执行。

五、考核方法

1、基础质量由质量控制办、医务科、护理部等职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗过程中的运行病历随机抽查，按病案质量考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医疗组考核1次;终未质量主要由病案室质控组负责考评。

2、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。

3、不定期每月对各医院医疗科室进行考核。考核主要通过以下途径：医疗查房现场查看; 医院行政查房时每科抽查三份在架病历(一份新入院病历，一份住院时间长病历，一份危重病人病历);参考日常医疗活动过程中发现存在的问题;科室质控小组每月抽查每位管床医师运行病历5份，科室质控员对出院病人的病历二级质量控制;质控办协同医务科、护理部对出院病历100%终末质量控制，及时向科室反馈，每月科主任例会质量反馈。

注：未按医院要求将病人没有按专科要求收入的;门诊医师对需入院治疗的病人未及时收住院者，须进行教育、惩罚、造成严重后果者，要承担责任。

医院质量控制是一个系统工程，不是简单的用一种方法能够解决的，而是要求各职能科监督指导工作到位，考核办法确实按照要求执行，才能真正达到医院各项工作处于质量不断

控制、不断改进、提高的新局面，同时要医院的每个人明白：质量与效益是医院可持续发展的两条轮子，只注重一面就会使医院这辆车轮偏离前进的方向。希望大家携起手，肩并肩，为医院的事业发展再创佳绩。

第三篇：医疗质量管理和持续改进措施

医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。

一、指导思想

(一)、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

(二)、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。

(三)、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系：

全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。

(一)、医院医疗质量管理委员会包括(医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等)，各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：

1、医疗质量管理委员会职责(职责、办公室、常务秘书)：

(1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。

(2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

(3)、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

(4)、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

5)、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决定。

(6)、对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

2、医疗质量控制办公室职责

(1)、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。(2)、定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题(3)、抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施(4)收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。(5)、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。(6)、每月编辑医疗质量简报和医疗质量缺陷通报。 办公室：院长办公室

常务秘书：质量控制办公室主任、医务科主任

2、医院感染委员会：(职责、办公室、常务秘书) (1)认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

(2)根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

(3)研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

(4)研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

(5)研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

(6)建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

(7)根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

(8)其他有关医院感染管理的重要事宜。 办公室：门诊小会议室 常务秘书：感染办主任

3、护理质量管理委员会：(职责、办公室、常务秘书)

(1)根据法律法规修订和完善护理管理的各类规章制度、操作规范。 (2)审核护理部对护理人员继续教育、科研教学规划和实施情况。 (3)审核医院各级护理岗位职责。

(4)确定医院护理质量考核标准及实施方案。

(5)每季度对全院护理质量督导检查，确定护理质量管理中存在的重大问题。 办公室：门诊小会议室 常务秘书：护理部主任

4、药事管理委员会：(职责、办公室、常务秘书)

(1)贯彻执行《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规，组织制定我院响应的规章制度、实施措施，监督各科实施情况

(2)依据国家基本药品目录结合城镇职工医疗保险药品目录制定医院药品目录，并定期修订目录。 (3)根据医院药品目录，检查审定医院药品计划;审核医院新药的购进。

(4)督医院药品的合理使用，重点检查医院抗生素的使用，严重药品不良反应和药源性事故的处理。 (5)组织检查医院医疗毒性药品、麻醉药品、精神药品和放射药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正。 (6)支持医院药学向临床发展，开展医院临床药学事业的发展。 办公室：门诊小会议室 常务秘书：药剂科主任

5、病案管理委员会：(职责、办公室、常务秘书)

(1)贯彻执行卫生部关于病历书写的各项规定，制订医院病历书写、质量控制的管理措施。 (2)定期组织医务人员学习有关病历质量书写的规范要求。 (3)定期组织病案质量考核小组对病历进行质量检查。 (4)根据病案质量反馈问题提出质量控制的具体措施。 (5)根据医院病历质量结合参观其他医院提出完善的修订方案。 (6)对医院病历的安全管理情况监督检查。 办公室：医务科 常务秘书：医务科主任

6、输血管理委员会：(职责、办公室、常务秘书)

(1)组织实施《中华人民共和国献血法》等相关的法律法规。 (2)制定和修订医院有关输血管理各项管理制度。 (3)审核医院输血室的各项操作规程

(4)指导临床对血液、血液成分和血液制品的合理使用 (5)对临床严重的输血反应进行调查处理

(6)不定期组织相关人员解决临床输血中需要及时协调解决的问题。 办公室：医务科 常务秘书：医务科主任

质量督导科室职责(质量控制办、医务科、护理部、社公部、感染办等相关)：

1、提出各项管理措施的初步意见和方案由各委员会讨论通过。

2、完成部门规定的各项工作计划，工作安排。

3、定期完成各委员会的安排。

4、定期完成每月的质量检查并对质量问题分析采取措施。

5、监督检查医院管理法律法规、操作规程、工作制度等医院管理规范的执行情况。

6、每月在质量控制办的协调下按时完成质量考核。

7、以医院管理评价体系为基础建立符合现代化医院管理的详细科室考核细则，并随时修订考核细则。

8、对医疗质量中存在的问题进行分析总结，提出干预的措施。9对质量考核的结果各职能科分析原因，采取确实可行的干预措施。

10、对职能科、后勤保障科室的工作监督考核.

二、科室质控小组职责如下：

(1)、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。

(2)、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。(4)按时参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。

三、强化个人管理是实现医院质量控制的源动力

医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。 对各级医生的要求分述如下：

1、门诊医师(1)严格执行首诊医师负责制和会诊制度。(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。(3)门诊病历书写完整、规范、准确。(4)合理检查，申请单书写规范。(5)具体用药在病历中记载。(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。(7)处方书写合格。(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊;b.请上级医师诊治;c. 收住院。(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院;b. 患者拒绝住院需履行签字手续。(10)按专科收治病人。(11)按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。质量指标：：(1)按照门诊医生开出的住院单为依据，统计每个医生的门诊诊断和最后诊断符合率;(2)按着每天出诊的各类医生(科主任、主治医生、高年或低年资医生)的比例进行统计，并做好平时的统计积累。

2、病房住院医师(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。(3)按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完成;首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成)。(4)病历书写完整、规范，不得缺项。(5)24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。(6)按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划。(7)对所管病人，每天必须上、下午各巡诊一次。(8)按规定时间及要求完成病程记录(抢救记录、会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。(11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3、病房主治医师(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。(2)新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据;②必要的鉴别诊断;③治疗原则;④诊治中的注意事项。(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。(6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。(7)按规定正确分级使用抗菌药物和专科用药。(8)手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。(9)术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。(10)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4、病房主任(副主任)医师：(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。(2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。(3)对新入院的普通病人要求48小时内进行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情变化应随时查房;每周组织全科查房2次。(4)查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据;②鉴别诊断;③治疗原则;④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断;②明确的诊断思路和方法;③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题;②解决主要问题的方法。(5)疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊或远程会诊。(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药。7)组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。(8)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。(9)审签主治医师审查的转科、出院病历。

对护理人员的质量要求：

科护士长：(1)按照护士长职责组织、协调科室护理人员的工作。(2)对新入院患者必须见面两次。(3)组织科护士必须每日查房两次。(4)检查病区主管护士的健康教育、基础护理情况。

接诊护士(1)根据患者的病情等情况立即安排好床位，做好入院宣教工作。(2)建立病历册并通知主管医生和主管护士。(3)新入院患者在24小时内完成清洁卫生处置工作，负责护士做好病人的首次健康教育，同时做好基础护理工作。

治疗护士(1)根据医生医嘱及时领药、配药，必须在1小时内将患者的药品使用到位。(2)严格执行无菌操作规程，并仔细观察治疗过程中的特殊反应，及时向主管医生和护士长反馈。 夜班护士(1)必须对每位患者及时见面，对未经允许擅自离院的患者及时记录。(2)对新入患者完成一切准备和治疗工作。(3)按护理文书书写要求的内容及时记录你所干的，做你所写的。

药剂科工作人员质量要求：

药房药师(1)认真执行处方制度按照处方或病区医嘱打印单及时完成药品的正确调配。(2)对不合理用药或配伍禁忌的及时与医生联系。(3)保证存放的药品符合保存条件，没有过期药品。

库房药师(1)及时完成药品计划的完成。(2)及时完成药品的质量验收。(3)及时完成药品的下送。 临床药师：(1)对科室危重病人的合理用药及时与医生护士沟通。(2)对患者的用药必须每日观察2次。(3)对特殊病人的用药必须建立药历。 检验科工作人员质量要求：按检验科工作人员职责执行 功能科工作人员质量要求：按功能科工作人员职责执行 放射科工作人员质量要求：按放射科工作人员职责执行

其他检查、治疗科室工作人员质量要求：工作质量要求必须按照科室的工作制度执行

考核内容

全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：

(一)门诊医疗：

1、挂号、分诊 咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。

2、首诊医师：(l)、首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历(每月检查重点为病历的书写每科抽20人次)。b. 建议专科门诊就诊。c.收住院。(2)、第二次就诊：①原接诊医师应：a.建议专科就诊;b.收住院。②新接诊医师应：a收住院;b门诊治疗。(3)、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a. 收住院

b. 患者拒绝住院应履行签字手续。(4)、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

(二)、病房医疗：l、24小时内完成(1)、病人入院30分钟内应给予初步处理。(2)、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写(24小时内完成住院病历)。(3)、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。(4)、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。

2、入院三天内 (1)、确诊者按诊疗常规进行。(2)、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。

3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。(特殊专业按诊疗常规执行)。

4、治疗措施 (1)药物治疗①药物选择：a制定专科用药规范并严格执行;b.加强抗生素的合理使用;②用药后注意观察疗效;③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。(2)、手术治疗①.术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批;②.按手术常规操作;③按诊疗常规做好术后处理。(3)、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。

5、转归：(1)、治愈——出院，专科门诊随访。(2)、好转——专科门诊随访。(3)、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。(4)、死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。

(三)出院

1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。

2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。

3、未愈者由科主任(或正、副主任医师)向病人做继续治疗指导并批准方可出院。

4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写"出院小结"。注：

1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。

2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。

3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务科;对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务处;对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务科。护理考核由护理部按照质量要求;其他质量按照各职能科或考核细则执行。

四、考核方法和奖惩制度

1、基础质量由质量控制办、医务科、护理部、感染办等职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗过程中的运行病历随机抽查，按病案质量考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医疗组考核1次;终未质量主要由病案室质控组负责考评 2.分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况， ①病房医疗质量监控量化考核的满分为600分，如检查的各项所得总分大于520分为合格;达570分予奖励.医技科质量考核为满分300分，及格分为240分。

3、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。注：

1、未按医院要求将病人没有按专科要求收入的。

2、门诊医师对需入院治疗的病人未及时收住院者，须进行教育、惩罚、造成严重后果者，要承担责任。考核方法：

1、不定期每月对各医院医疗科室进行考核。考核主要通过以下途径：(1)医疗查房现场查看;(2)医院行政查房时每科抽查三份在架病历(一份新入院病历，一份住院时间长病历，一份危重病人病历)：(3)参考日常医疗活动过程中发现存在的问题;(4)科室质控小组每月抽查每位管床医师运行病历5份，科室质控员对出院病人的病历二级质量控制;(5)质控办协同医务科、护理部对出院病历100%终末质量控制，及时向科室反馈，每月科主任例会质量反馈和全院职工大会反馈。 医院质量控制是一个系统工程，不是简单的用一种方法能够解决的，而是要求各职能科监督指导工作到位，考核办法确实按照要求执行，才能真正达到医院各项工作处于质量不断控制、不断改进、提高的新局面，同时要医院的每个人明白：质量与效益是医院可持续发展的两条轮子，只注重一面就会使医院这辆车轮偏离前进的方向。希望大家携起手，肩并肩，为医院的事业发展再创佳绩。

第四篇：医疗质量管理和持续改进措施方案

医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，将我院打造成“专科、敬业、倾心、卓越”的政府放心、妇女儿童舒心满意的温馨家园，特此制定本方案。

一、指导思想：

(一)实行全面质量管理和全程质量控制。建立患者就医从入院到出院，包括门诊医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

(二)以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。

(三)强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度等医院医疗质量核心制度，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

(四)质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系：

(一)一级管理部门：医院医疗质量管理委员会，包括：院长和医疗质量控制办公室、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会等组织。

(二)二级管理部门:各分管院长。

(三)三级管理部门：相关职能科室。医务科、护理部、院感科、药剂科、设备科、信息科、综合科。

(四)四级管理部门：各科室负责人及科室医疗质量控制员。 其职责分述如下：

(一)一级管理部门职责：

1、医疗质量管理委员会职责：

(1)教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。

1 (2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 (3)掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

(4)对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

(5)定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决定。 (6)对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

2、医疗质量控制办公室职责：

(1)接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 (2)定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题

(3)抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施

(4)收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

(5)每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。

3、医院感染管理委员会职责：

(1)认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

(2)根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查

(3)研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。 (4)研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

(5)研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

(6)建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 (7)根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

(8)其他有关医院感染管理的重要事宜。

4、护理质量管理委员会职责：

(1)根据法律法规修订和完善护理管理的各类规章制度、操作规范。 (2)审核护理部对护理人员继续教育、科研教学规划和实施情况。 (3)审核医院各级护理岗位职责。

(4)确定医院护理质量考核标准及实施方案。

(5)每季度对全院护理质量督导检查，确定护理质量管理中存在的重大问题。

4、药事管理委员会职责：

(1)贯彻执行《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规，组织制定我院响应的规章制度、实施措施，监督各科实施情况

(2)依据国家基本药品目录结合城镇职工医疗保险药品目录制定医院药品目录，并定期修订目录。

(3)根据医院药品目录，检查审定医院药品计划;审核医院新药的购进。

(4)督导医院药品的合理使用，重点检查医院抗生素的使用，严重药品不良反应和药源性事故的处理。

(5)组织检查医院医疗毒性药品、麻醉药品、精神药品和放射药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正。

5、病案管理委员会职责：

(1)贯彻执行卫生部关于病历书写的各项规定，制订医院病历书写、质量控制的管理措施。

(2)定期组织医务人员学习有关病历质量书写的规范要求。 (3)定期对病历进行质量检查。

(4)根据病案质量反馈问题提出质量控制的具体措施。

(5)根据医院病历质量结合参观其他医院提出完善的修订方案。 (6)对医院病历的安全管理情况监督检查。

6、输血管理委员会职责：

(1)组织实施《中华人民共和国献血法》等相关的法律法规。 (2)制定和修订医院有关输血管理各项管理制度。 (3)审核医院输血室的各项操作规程。

(4)指导临床对血液、血液成分和血液制品的合理使用 (5)对临床严重的输血反应进行调查处理

3 (6)不定期组织相关人员解决临床输血中需要及时协调解决的问题。

(二)二级管理部门职责：

负责各分管领域医疗质量管理工作的组织领导，协助院长做好医院医疗质量管理的协调、督导等工作。

(三)三级管理部门职责：

1、提出各项管理措施的初步意见和方案由各委员会讨论通过。

2、完成部门规定的各项工作计划，工作安排。

3、定期完成各委员会的安排。

4、定期完成每月的质量检查并对质量问题分析采取措施。

5、监督检查医院管理法律法规、操作规程、工作制度等医院管理规范的执行情况。

6、每月在医疗管理委员会的协调下按时完成质量考核。

7、以医院管理评价体系为基础建立符合现代化医院管理的详细科室考核细则，并随时修订考核细则。

8、对医疗质量中存在的问题进行分析总结，提出干预的措施。

9、对质量考核的结果各职能科室分析原因，采取确实可行的干预措施。

(四)四级管理部门职责：

1、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

2、定期组织科室人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

3、按时参加医疗质量控制办公室的会议，反映问题。

4、收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。

三、强化个人自我管理是实现医院质量控制的源动力：

医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。

(一)对各级医生的要求分述如下：

1、门诊医师：(1)严格执行首诊医师负责制和会诊制度。(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。(3)门诊病历书写完整、规范、准确。(4)合理检查，申请单书写规范。(5)具体用药在病历中记载。(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。(7)处方书写

4 合格。(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a、建议专科就诊;b、请上级医师诊治;c、收住院。(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a、收住院;b、患者拒绝住院需履行签字手续。(10)按专科收治病人。(11)按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

质量指标：(1)按照门诊医生开出的住院单为依据，统计每个医生的门诊诊断和最后诊断符合率;(2)按着每天出诊的各类医生(科主任、主治医生、高年或低年资医生)的比例进行统计，并做好平时的统计积累。

2、住院医师：(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。(3)按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完成;首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成)。(4)病历书写完整、规范，不得缺项。(5)24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。(6)按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划。(7)对所管病人，每天必须上、下午各巡诊一次。(8)按规定时间及要求完成病程记录(抢救记录、会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。(11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3、主治医师：(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。(2)新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据;②必要的鉴别诊断;③治疗原则;④诊治中的注意事项。(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。(6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。(7)按规定正确分级使用抗菌药物和专科用药。(8)手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。(9)术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。(10)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4、主任(副主任)医师：(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。(2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。(3)对新入院的普通病人要求48小时内进行首次查房;危重病人至少每日查房1次;

5 病人病情变化应随时查房;每周组织全科查房2次。(4)查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据;②鉴别诊断;③治疗原则;④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断;②明确的诊断思路和方法;③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题;②解决主要问题的方法。(5)疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊或远程会诊。(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药。(7)组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。(8)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。(9)审签主治医师审查的转科、出院病历。

(二)对护理人员的质量要求：

1、科护士长：(1)按照护士长职责组织、协调科室护理人员的工作。(2)对新入院患者必须见面两次。(3)组织科护士必须每日查房两次。(4)检查病区主管护士的健康教育、基础护理情况。

2、接诊护士：(1)根据患者的病情等情况立即安排好床位，做好入院宣教工作。(2)建立病历册并通知主管医生和主管护士。(3)新入院患者在24小时内完成清洁卫生处置工作，负责护士做好病人的首次健康教育，同时做好基础护理工作。

3、治疗护士：(1)根据医生医嘱及时领药、配药，必须在1小时内将患者的药品使用到位。(2)严格执行无菌操作规程，并仔细观察治疗过程中的特殊反应，及时向主管医生和护士长反馈。

4、夜班护士：(1)必须对每位患者及时见面，对未经允许擅自离院的患者及时记录。(2)对新入患者完成一切准备和治疗工作。(3)按护理文书书写要求的内容及时记录你所干的，做你所写的。

(三)药剂科工作人员质量要求：

1、药房药师：(1)认真执行处方制度按照处方或病区医嘱打印单及时完成药品的正确调配。(2)对不合理用药或配伍禁忌的及时与医生联系。(3)保证存放的药品符合保存条件，没有过期药品。

2、库房药师：(1)及时完成药品计划的完成。(2)及时完成药品的质量验收。(3)及时完成药品的下送。

3、临床药师：(1)对科室危重病人的合理用药及时与医生护士沟通。(2)对患者的用药必须每日观察2次。(3)对特殊病人的用药必须建立药历。

(四)检验科工作人员质量要求：按检验科工作人员职责执行。

(五)功能科工作人员质量要求：按功能科工作人员职责执行。

(六)放射科工作人员质量要求：按放射科工作人员职责执行。

(七)其他检查、治疗科室工作人员质量要求：工作质量要求必须按照科室的工作制度执行。

四、考核内容：

全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：

(一)门诊医疗：

1、挂号、分诊 咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。

2、首诊医师：

(l)首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门(急)诊病历(每月检查重点为病历书写质量)。b、建议专科门诊就诊。c、收住院。

(2)第二次就诊：①原接诊医师应：a、建议专科就诊;b、收住院。②新接诊医师应：a、收住院;b、门诊治疗。

(3)第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a、收住院b、患者拒绝住院应履行签字手续。

(4)当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

(二)病房医疗：

l、24小时内完成：(1)病人入院30分钟内应给予初步处理。(2)由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写(24小时内完成住院病历)。(3)必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。(4)急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。

2、入院三天内：(1)确诊者按诊疗常规进行。(2)未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。

3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。(特殊专业按诊疗常规执行)。

4、治疗措施：(1)药物治疗：①药物选择：a、制定专科用药规范并严格执行;b、加强抗生素的合理使用。②用药后注意观察疗效。③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。

7 ④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。

(2)手术治疗：①术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批。②按手术常规操作。③按诊疗常规做好术后处理。

(3)特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。

5、转归：(1)治愈——出院，专科门诊随访。(2)好转——专科门诊随访。(3)未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。(4)死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。

6、出院：(1)治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。 (2)好转者由科主任(或正、副主任医师)向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。(3)未愈者由科主任(或正、副主任医师)向病人做继续治疗指导并批准方可出院。(4)管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”。

注：

1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。

2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。

3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务科;对特殊、紧急抢救病人须电话报告科主任，由科主任上报医务科及分管院长;对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务科。护理考核由护理部按照质量要求。其他质量按照各职能科或考核细则执行。

五、考核方法和奖惩制度：

(一)由医疗质量管理委员会组织医务科、护理部、院感科、信息科、药剂科等职能科室对各医疗科室进行考评，并将每月考评结果以《通报》形式下发各科室。对正在诊疗过程中的运行病历、处方、孕产妇保健手册、计生服务手术记录表、各种申请报告单等医疗文书按院《医疗质量管理督查考核评价标准》内容逐项考核，每周随机抽查并反馈;归档病历主要由医务科、护理部、信息科(病案室)负责每月抽查考评反馈。

(二)分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度及各科室医疗质量管理控制措施的落实情况。

1、按院《医疗质量管理督查考核评价标准》满分为100分，如检查的各项所得总分大于80分为合格，不合格科室按照医院《岗位工作目标责任绩效考核办法》进行处罚。

2、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予处罚，取消当年度先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。

3、门诊医师对需入院治疗的病人未及时收住院者，须进行教育、惩罚，造成严重不良

8 后果者，按医院《医疗质量、业务工作督查考核奖惩制度》、《医疗差错事故登记、报告、处理制度》、《医疗事故责任追究制度》及《投诉管理办法》等相关规定进行处罚。

医院质量控制是一个系统工程，不是简单的用一种方法能够解决的，而是要求各职能科监督指导工作到位，考核办法确实按照要求执行，才能真正达到医院各项工作处于质量不断控制、不断改进、提高的新局面，同时要医院的每个人明白：质量与效益是医院可持续发展的两条轮子，只注重一面就会使医院这辆车轮偏离前进的方向。希望大家携起手，肩并肩，为医院的事业发展再创佳绩。

第五篇：产品质量管理存在问题和改进措施

产品质量和交期是影响企业信誉、制约企业发展的关键要素，从产品质量角度来讲，影响其高低的无非是“人、机、料、法、环”五大要素。以下对本公司在这五个方面存在的问题和解决方法进行一下分析。

首先是人的因素，这是五大要素里排在首位的因素

人是最难管理的，他受知识、技能、经验、性格、情绪等诸多因素的影响。本公司在人员管理上可能不同程度的存在如下问题：一是人员职责不清、分工不细，许多工作看似有人管、实则无人管。比如现在实行工序管理，那么班组长的职责是什么，熔化、浇注人员的职责是什么，冷铁谁来管、浇冒口谁来管，不合适谁来协调解决…二是质量相关人员责任意识不强，质量工作被动应付，抓不住重点。比如当前质量问题的重点是什么，如何解决、谁来组织解决。我认为当前跑火问题就是一个重点，对于哈斯产品，尺寸、涨箱问题也是一个重点，这些问题的解决可能涉及到许多因素，比如砂箱不规范、无法锁箱，压箱铁不够，由浇注人员更换压箱铁等，但这个问题涉及到大部分产品，长期的结果会造成大量的废品，所以还是需要组织相关人员商讨解决的办法。至于单个铸件的气孔、砂眼，也需要分析解决，但不是重点。三是操作者技能经验不足，操作随意，不服从管理。比如椿箱前对模型的清扫，尽管多次要求，仍然有许多模型起箱后上面有许多浮砂就重新放箱造型了;起箱后要求箱口朝上放置，但为了省事，仍有许多箱起模后箱口向下放置，从而造成砂型脱裤、变形。

其次是设备问题，设备是质量管理的一个重要因素

设备经常出现故障既影响生产，也影响质量。目前公司设备存在的问题首先是小马拉大车问题，树脂砂的混砂机、天车、炉子、浇包等，都适合干比较大的产品，而不适合干小件，但由于市场的原因，这个问题比较难以解决。其次是许多设备年久失修，带病运转，不能发挥正常的作用。如再生机设备、除尘设备等。一些新装或改造的设备缺乏日常的维护和保养，并且设备的许多功能现在都没有了，如混砂机的快慢档、树脂调节、手动自动转换等。三是一些关键的生产设备不能定期保养和更换易损件，如混砂机的搅刀和搅笼。这些都会对产品质量造成影响。

材料也是影响质量的一个关键因素

目前应该考虑的是如何保证原材物料的质量稳定，防止因市场和资金的原因造成材料的质量波动。这个在别的厂已有过先例，前几年在一个铸造厂因增碳剂质量问题造成出口铸件批量报废(硬度偏高)，教训是比较深刻的。

方式方法也是质量管理的一个重要因素

工艺是对铸件质量影响较大的一个因素，一个好的工艺不但能保证质量稳定，还能增加产品的出品率，提高效益。目前公司在这方面存在的问题主要是一些老产品，没有工艺文件，出现质量问题有人认为是操作问题，有人认为是工艺问题，这需要从整个过程的操作是否规范、不规范的操作对产品影响多大来综合判定。如果是工艺不合理或该工艺不能充分保证产品质量，那就要毫不犹豫的对工艺进行调整。如果属于操作问题，那就要分析问题出现在那里，如何避免。内部沟通也是需要加强的，比如一种新产品来了，它的技术文件、质量要求、工期等要及时传递到相关人员手中，并且由职能部门制定质量计划，质量计划通常包括工艺方案制定、砂箱工装制作、模具制作、首件试制、首件检验等，这些过程的进度安排要留出工艺改进、模具调整、再制作的时间。再比如内废和外废的质量反馈和质量投诉，由什么部门，什么人及时将这些信息传递到相关人员，微信是一种方式，但有时可能说不清楚，可能需要比如邮件、纸质文件进行传递。

第五是环境问题

目前环境问题主要是现场粉尘较大，照明不足这两个问题。粉尘较大不但对人有影响，对设备也是有影响的，尤其对设备的控制系统和传动系统。照明问题则直接影响操作者作业的精细程度、尤其对作业后的检查，如下芯和合箱。

以上问题有些是铸造行业的共性问题，有的是我们自身存在的问题，针对以上存在的问题，拟提出如下解决措施：

1、 由职能部门负责，对生产、检验、质量、技术等部门与质量有关的人员职责进行界定，尤其对车间主任、各工序的班组长所需要负责的工作进行详细规定，并由本人签字确认，使其起到应有的作用。

2、 对生产中出现频次较高或影响较大、造成后果较大的质量问题，要由质量部门组织技术、检验、生产相关人员进行讨论，分析原因、采取措施，并对结果进行验证。这样的讨论会每周至少开一次，召开时由质量部门汇总一周来发生的所有内外废及其它质量投诉，由与会者进行分析原因，提出改进措施，并对这些措施落实到的部门和人员进行规定和限期整改;在下一次质量会时要对上次质量会确定改进的质量问题进行评估和总结。以上质量会要有记录，责任人要签字。虽然公司建有微信群，一些生产和质量问题能很快反馈，但这样的质量会我认为还是有必要的。

3、 对操作者，尤其班组长进行培训，使其严格按操作规程进行操作。班组长是质量管理中承上启下的人员，在质量管理中起着非常重要的作用，要使工艺要求和操作规程得到不折不扣的实施，首先要使班组长提高认识，并督促操作者去实施。如果一些工艺要求和操作规程或制度，班组长都不能很好的去执行，让操作者去执行就只能是一句空话。

4、 加强对班组长的考核，使其收入不但与产量挂钩、更与质量挂钩，只要是工序内出的质量问题，班组长是第一责任人。其次对班组内人员要细化考核，比如合箱工序，可以分成几个组，对每组的产量和质量进行考核，这样就能促使下工序检查上工序。不合格的产品下工序有权拒绝使用。对有争议的，比如型芯、冷铁，可由现场技术人员进行判定。

5、 有模型修理人员长盯现场，每天生产前对现场使用的模型和芯盒进行检查，对损坏的模型和芯盒及时修复。有专门负责冷铁和陶瓷浇口的人员，当冷铁不足或不合格时能在最短时间内解决。

6、 恢复再生和除尘设备的功能，保证再生砂的质量(灼减量低于3.0%，如果能小于2.5%更好)，逐步恢复混砂机各种调节按钮的功能，如自动手动转换、快慢档转换、树脂流量调节等，建议将树脂流量的调整全部改成数显变频调节，这样既可以直观检查树脂流量的变化，控制树脂、固化剂、再生砂加入比例，提高树脂砂质量，又能有效控制树脂用量，降低成本。

7、 生产部门加强过程质量控制，并及时向技术、质量部门/人员提供工艺改进所需要的各种数据，如炉前成分、浇注温度、浇注时间、打箱时间等，尤其首件试制时，检验部门要向技术、质量管理人员及时反馈检验结果、包括外观、尺寸、性能，必要时包括金相检查结果。

8、 一些大的、重要的产品，制定工艺文件时，应根据产品的技术要求、质量要求、工期要求进行充分的讨论，在考虑各种影响因素后，选取最佳的工艺方案。考虑到工期的要求，首件产品应对工艺制定、模型制作、首件试制、清理检验的日期做出计划(质量计划)。

9、 在入库前，对新进厂模型尺寸、工艺及模具质量进行检查，尤其对模具的尺寸进行检查，在确保模具尺寸、工艺等符合要求时，才可投入生产。

10、 客服部门应及时向技术、质量、生产部门反馈接到的外废和客户投诉，除微信外，一些大的质量问题、大的客户投诉，可以用邮件、纸质打印进行沟通。质量部门应及时组织相关部门和人员分析原因、提出纠正预防的措施，并进行改进。

11、 对生产现场的照明进行检查，在光线较弱的工序，尤其下芯合箱工序加强照明，以确保操作准确和到位。

12、 在现场画出责任区，规定操作人员在作业过程中和过程后，做到工完场净。现场使用的材料和工具放至规定区域，这些规定的区域应使用划线或标牌的形式进行标识，并规定责任人。以上区域划分和材料、工具放置位置及责任人可以在看板上画出。公司组织职能部门和人员每周进行检查，已督促落实。

考虑到人员、资金、设备的原因，以上措施可以分步实施。有资源类需求的问题，如

5、

6、

9、11，可以逐步解决。尤其第6项，可以制定计划作为一个长期目标，其它不需要大的人力物力就可解决的，可以尽快实施。