肾内科实习心得体会

肾内科实习心得体会（精选8篇）

篇1：肾内科实习心得体会

当我进这个科室的第一天起，我就决定要虚心好学，肾内科是一个重要的科室，面对的病人要么病情负杂，要么治疗周期长，肾内科主要以肾功能衰竭病人多见，需要透析来维持生命。

在肾内科，每日任务：查房-抄医嘱-写病程-收新病人时写大病历-造瘘术助手--值夜班时帮代缴老师观察病人病情。

感受较深的是，急性肾功衰及慢性肾功衰鉴别：⒈病史：水肿、浮肿、泡沫尿、高血压，慢性表现更多⒉贫血：除外其他脏器出血，慢性肾功衰是中重度贫血，急性肾功衰是轻度。⒊肾脏大小：正常10*5*4，最具价值鉴别点，慢性是变小，急性是变大，⒋指甲肌酐：科研用，升高，提示慢性，因为它是显示三个月前的肌酐水平。⒌电解质：慢性呈现低钙高磷，急性基本无表现。

查房其实也特别重要，在查房过成中我们应注意：⒈长期卧床病人，注意：皮肤感染、呼吸道感染、静脉血栓形成（加用血栓通）⒉肾萎缩时，滤过膜间隙缩小，无蛋白尿。⒊贫血病人处理：透析病人首选静脉铁，非透析为口服（（右旋糖酐铁片＋叶酸片）＋重组人促红素注射液）⒋男性尿路感染较少，尿白细胞升高，大部分考虑急进性肾炎及间质性肾炎。⒌肾穿三天内，应注意肾周有无血肿、血尿、尿量、尿色、血压变化。

其实学到的很多，不止这些，我不仅学到了很多临床经验，也学到怎样和人相处，我相信我在下一个科室会更加虚心学到更多的知识。

在内科这两个多月中，在带教老师的悉心与耐心带教下，我学到了许多在课堂上不曾懂得的东西。在实习的日子中，我了解到收治病人的一般过程：如测量生命体征；询问病人病史、过敏史等，认真写好护理记录，同时观察病人的病容，配合老师的指导，了解抗生素对各种消化系统的基本应用。

在实习过程中，本人严格遵守医院及各科室的规章制度，认真履行护士职责，严格要求自己，尊敬师长，团结同学，踏实工作，全心全意为患者着想。同时坐到了理解家属，正确处理好护患关系，能做好解释与安慰工作，多说“对不起”，是家属也理解护士的工作，减少不必要的误会或过激行为的发生。

心内科以高血压病、心律失常、冠心病及心力衰竭多见，在老师的带教下，我基本掌握了一些常见病的护理及基本操；微笑迎接新病人并做好入院评估；严密监测生命体征并规范记录；正确采集血、尿标本；积极配合医生治疗；严格执行三查七对；认真执行静脉输液„„在工作的同时我也不断的认真学习和总结经验，能勤于、善于观察患者病情，从而及时地掌握病情变化，作出准确判断。这段日子，虽然时间不长，但是我接触到了很多以前不了解的专科知识和技能，重新拾起了很多操作技术，例如无菌原则，氧气的应用，以及抢救车的五定等。

总之我觉得在这段实习的日子里，我学到了很多，虽然我还只是学生，也许我的能力有限，但是我用我的努力充实我的知识与技能，希望能用我的微笑送走病人健康的离去，渴望在学习中成。这只是实习之初，是一个挑战，也是一种机遇。我一定要把学到的知识应用到下一实习科室，并牢记老师的教诲，不断地学习进步。同时，我要感谢本科室的患者，他们很配合的让我做治疗，俗话说，病人就是老师。希望下一站，一切顺利。

篇2：肾内科实习心得体会

肾内科实习心得体会在肾内科是学到、见识到很多东西的。感觉心情是由坏慢慢变好的——

肾内科：史伟主任、何厚生主任医师、冯仲林主治医师（教秘）、胡永玮（研三）、潘光标医师（后两个是我带教）。

在肾内科两周，都没见到史主任，这位大内科主任真是难睹真颜啊！胡师兄研三要准备毕业答辩，带我一个星期，就把我丢下了——教了我一个知识：肾综。然后是潘医师带我，是搞血透的。省医的血透中心在广东省是最大的，在全国也是前三。难怪史大主任会坐到省医的大内科主任。

在神内科，第一个星期二，称为肾穿日，是我值班。意味着：我要监测下午8个肾穿病人的血压：前三个小时半小时一次，后三个小时一小时一次，一共9次。也就是说，那一天，2010-03-30，我从下午14：30——21：00，在科室里不停地测血压，六个半小时内测了72个血压，记录在表格上，看有没有太高或太低，或波动太大。有一个老伯的血压飚到180/110mmHg，给了降压处理。

值班这一天的血糖也是要值班实习医师测的。肾内科的病人肾病合并糖尿病（或糖尿病肾病的病人）很多，每天要测十几个病人，并且都是qid。第一个星期二晚餐前的那次是艳霞帮忙测的——两个同学在同一个科实习很多事都可以照应啊。

肾内科的验单：肌肉——肌酐，蛋白质——含氮部分——尿素——尿素氮（非蛋白氮）；核酸——嘌呤——尿酸（在肝脏中生成，经肾小球滤过后，98%经肾小管重吸收回血液，服用碳酸氢钠碱化尿液后，尿酸解离增加，经尿排出增多——降尿酸。尿酸高会导致痛风。各种肉类的炖汤都是高嘌呤饮食，会导致高尿酸血症；豆腐也会加重痛风！）

1、关于血肌酐Cr和血尿素氮BUN的临床意义——都是评估肾脏功能的，更确切的说是评估肾小球的滤过功能的！

人体在不剧烈运动、饮食也不特别荤的情况下，血肌酐的生成是比较稳定的（恒速生成），血肌酐经肾小球滤过后，肾小管基本不重吸收也不分泌肌酐——当肌酐在血中蓄积，血肌酐升高，意味着肾小球滤过肌酐的能力下降——所以，血肌酐的浓度能够很准确的反映肾小球的滤过功能GFR。

而血尿素氮有30-40&经肾小管重吸收，所以只能粗略地反映GFR。

2、肾小球——滤过功能（肾小球率过滤GFR）；

肾小管——重吸收功能——尿液的浓缩功能。尿液的浓缩功能比稀释功能更重要！当尿液的浓缩功能下降时，就会出现尿频，夜尿，低比重尿。尿比重参考范围是1.015-1.025，晨尿的比重一般大于1.020。当尿常规发现尿比重降低时，如果又有上述症状，就意味着肾脏的浓缩功能降低，从组织学水平上讲，就是肾小管的重吸收功能下降——这是肾小管疾病的表现。

3、滤过膜的三层结构：毛细血管内皮细胞窗孔（阻止血细胞滤过）；基底膜GBM（带有大量负电荷）；足突裂孔膜（最后一道关口）。

选择性蛋白尿——电荷屏障破坏——白蛋白（中分子，带负电荷，滤过膜的负电荷消失，导致白蛋白大量漏出）——是肾病综合征的一个典型表现！

非选择性蛋白尿——肾小球毛细血管球严重损害，包括大分子蛋白（如免疫球蛋白Ig，补体蛋白C3）在内的各种大、中、小分子蛋白均漏出。

4、FSGS：局灶性节段性肾小球硬化（这是七版教材中的名称，隶属于肾综。临床上一般简称为：据早节段硬化性肾病），肾穿时取材要多一点，太少，阴性率很高的。

FSGS的病理改变：肾小球萎缩，肾间质纤维化，足突广泛融合，与GBM分离。

治疗一般是GC+细胞毒药物。

5、继发性肾脏病：

高血压病的肾损害

糖尿病肾病（糖肾）

狼疮性肾炎

乙型肝炎病毒相关性肾炎（乙肝肾）

高血压在肾内科也是很常见并且很顽固的——难治性高血压（一般降压药都是3联到5联，并且用到极量）。神内科把高血压分为良性高血压和恶性高血压。

良性高血压：就是一般的最常见的原发性高血压，血压未控制好，经5-10年发生良性肾小动脉硬化（入球小动脉玻璃样变），导致动脉管腔狭窄，肾实质血供减少，继发缺血性肾实质损害。因为肾小管对缺血更敏感，所以临床首先出现肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）。

恶性高血压=高血压急症

肾内科的恶性高血压和心内科的高血压急症是等同的，因为它们的概念是一样的：舒张压大于或等于130mmHg；出现靶器官的损害（心、脑、肾、眼底改变）。

另外，心内科的高血压次急症是指：仅舒张压大于或等于130mmHg而无明显靶器官损害。

在肾内科强调恶性，是因为舒张压如此高，肾脏损害突出，会发生恶性肾小动脉硬化——病理改变：肾小动脉呈纤维素样坏死，成同心圆排列，血管切面呈洋葱皮样外观。肾功能进行性恶化，数周至数月出现少尿，进入终末期肾脏病（肾衰竭、尿毒症）。

糖尿病肾病分五期：

Ⅰ期：糖尿病初期（肾小球高滤过，GFR增高——渗透性利尿，尿比重是增大的）；

Ⅱ期：肾小球开始出现结构性（器质性）损害，出现运动性（应激性）蛋白尿；

Ⅲ期：早期肾病（DN），出现持续性尿白蛋白升高（高选择性蛋白尿）；

Ⅳ期：临床肾病期——进行性增加的临床非选择性蛋白尿，GFR下降，出现肾小球硬化；

Ⅴ期：尿毒症期——多数肾单位闭锁，血肌酐升高，高血钾，稀释性低钠。

糖肾早期是由于血流动力学异常——肾小球高灌注（GFR升高、肾血浆流量过高，肾小球负荷过重）——有点像慢性肾衰竭的发病机制（病理生理）。

糖尿病肾病的病人做肾穿的价值是不大的，一般都不建议做肾穿，风险比较大，而且肾穿结果对于治疗上没什么帮助——还是控制好血糖。

降糖药中磺脲类（促泌剂）对肾功能损害较小，或者说肾功能不好的病人首选：糖适平（格列喹酮），因为这个药80%经肝脏代谢，经胆汁排泄；相反对于肝功能不好的病人（消化科），则首选：瑞易宁（格列吡嗪：80%经肾排泄）；那么，对于不清楚肝肾功能哪个不好的时候，为保险起见，首选亚莫利（格列美脲），因为这个药在肝肾是四六开的。可见临床的知识是很细微的，只有在临床才能切身体会——在学药理学时哪里会考虑这些呢！

SLE: 单纯性——单用GC；

有靶器官损害：GC+免疫抑制剂。

SLE有肾损害 Ⅰ型：系膜轻微病变型狼疮性肾炎。

狼疮性肾炎分六型：

Ⅰ型：轻微病变型

Ⅱ型：系膜增生性

Ⅲ型：局灶性 A（活动性病变：局灶增生性）、C（慢性不活动性：局灶硬化性）

Ⅳ型：弥漫性 节段性/球性 ； 增殖性/硬化性

Ⅴ型：膜性 基底膜增厚，肾小球上皮侧免疫复合物沉积

Ⅵ型：终末期硬化性狼疮性肾炎 90%以上肾小球球性硬化，无活动性病变。

一般Ⅰ型和Ⅱ型单用GC；Ⅳ型和Ⅴ型要GC+免疫抑制剂。

乙型肝炎病毒相关性肾炎（乙肝肾）

在使用GC和免疫抑制剂的同时要进行抗乙肝病毒治疗。因为GC会使机体的免疫力降低，潜伏在肝细胞中的乙肝病毒很容易活动，导致病毒载量突增，引起肝损害，甚至慢性肝炎急性加重，加重肾脏病，恶化病情。

乙肝肾的选药：专家共识还是首选贺普丁（拉米夫定）——5年耐药率是30%，因此，每三个月要测一次HBV DNA定量；博路定（恩替卡韦）：10年耐药率为3%（何主任认为是因为这个药用的比较少（很贵啊，还未纳入医保），用多了，耐药率也会升上来）

血液科的师姐也曾经传授给我一个从主人那里得到的临床经验：血液病（尤其是白血病、淋巴瘤）同时合并乙肝病毒携带的病人，在使用美罗华（CD20单抗：利妥昔单抗）的时候，要同时使用抗乙肝病毒药物。因为美罗华抑制甚至杀死B细胞，导致机体免疫功能下降，乙肝病毒此时很容易反弹，导致病毒载量突增，肝炎+血液病很可能导致病人不治。

ps：CD20抗原位于前B和成熟B淋巴细胞，但在造血干细胞，后B细胞，正常血浆细胞，或其他正常组织中不存在。该抗原表达于95%以上的B淋巴细胞型的非何杰氏淋巴瘤。利妥昔单抗与B淋巴细胞上的CD20结合，并引发B细胞溶解的免疫反应。

6、最后说一下肾内科的两个新药吧（免疫抑制剂）：

他克莫司胶囊：普乐可复、FK-506——大环内酯类，强效免疫抑制性；

FK不能与环孢素CsA合用：FK会增加CsA的半衰期，出现协同/累加的肾毒性；二者均由肝细胞P450系统代谢。

骁悉：吗替麦考酚酯（肾内科都说“小C”——谐音，我很久都一头雾水）

百度上的适应症：骁悉可用于预防同种肾移植病人的排斥反应，及治疗难治性排斥反应，骁悉可与环孢素和肾上腺皮质激素同时应用。

每个星期五上午都是王主任查房，是个女教授，查房很有型啊！查房时结合病人病情讲解理论知识讲的很透彻，旁征博引，又充满人文关怀。跟着查房简直是一种享受，每次一般从九点查到12点多，查完一半的病人。第一个星期五，我刚听了一会儿教授的查房，老总就叫我下去做手术：前臂动静脉造瘘术，用于3个月后的血液透析。将手背静脉结扎离断后端侧吻合到桡动脉上，老总戴着放大镜（放大3-5倍）进行血管吻合，手法很厉害啊。我在那儿当助手，真是大开眼界！一直做到中午13：20。

篇3：肾内科实习心得体会

1 各种教学模式的优缺点

1.1 传统教学模式临床带教运用中的优缺点

传统教学模式在临床实习阶段的实施主要体现在小讲课及教学查房中。其优点是教学目标明确, 教学时间节省, 结合先进的教学辅助器材可使实习学生比较直观的看到各种临床上较少见的疾病及较典型的疾病特点。但肾内科知识枯燥, 内容相对繁琐, 众多的临床综合征及病理分型对于大部分实习学生来说感觉难以接受, 加上给于实习学生传统的教学方法更易出现以下几方面弊端:1处处以教师为中心, 缺乏对于学生操作能力及临床思维能力的培养。2师资的水平差异直接决定了教学的水平差异。3不能优化的实现理论结合临床, 最终变成理论知识的重复叙述。

1.2 PBL教学模式运用于临床带教中的优缺点

以PBL教学方法代替传统的小讲课形式, 在以下几方面有了明显的改观:1突破课堂教学的限制, 充分利用学生的业余时间, 具有开放性及探索性。2PBL教学克服传统教学形式中将理论知识划分的支离破碎, 使学生将知识融会贯通。3充分调动了学生的积极性, 培养实习学生自主学习的能力。4有助于培养学生的个性及集体协作能力。

但在作者所在科实施PBL的教学过程中出现以下弊端, 使PBL教学只能从理论上达到教学效果, 在实践中不能最终达到教学效果。1PBL教学在临床中的实施需花费大量的课时, 而临床实习中带教教师及实习学生承担了大量的临床工作, 无法按照要求最终完成PBL的讨论。2不同学生的自学能力不同, 发言积极性不同, 而临床带教教师对于PBL教学任务的完成存在差异, 以小组讨论形式的教学最终变成了以某几个固定学生的病例讨论。3对于肾内科的众多繁杂知识点, 学生讨论往往最终缺乏重点, 也没有完成实习轮转守则中需掌握及了解的疾病特点, 并且大量的自学工作使实习学生最终脱离临床, 而不能达到提高临床思维能力这一实习阶段需完成的教学目标。

1.3 FBL教学方法的来源及优势

框架式教学理论 (Framed-based Learning, FBL) 根据欧共体“远距离教育与训练项目” (DGXⅢ) 的有关文件, 被定义为:“应当为学习者建构对知识的理解提供一种概念框架 (conceptual framework) ”。这种框架中的概念是为发展学习者对问题的进一步理解所需要的, 为此, 事先要把复杂的学习任务加以分解, 以便把学习者的理解逐步引向深入。为了最大可能的提高学生的学习效率, FBL教学的基本原则是从整体上把握, 不在传统教学法所追求的在“细节”上纠缠, 最大限度的为学生提供自学余地和能力锻炼机会, 但同时在教师预先设定的框架指引下又不会脱离教学大纲［１］。

2 FBL教学在肾内科临床教学中的应用

FBL教学目前较多运用于理论课的教学, 如河北北方学院将FBL教学运用于免疫科的教学中, 主要方法:第一步, 所有医学免疫学内容搭建基本框架, 使学生从整体上领会医学免疫学的教学内容和重点及学习的重要性;第二步, 按“最近发展区”的要求对具体章节搭建框架。教学中针对本章节的主题, 确定教学目的, 按照从总到分的原则帮助学生建立学习框架, 为学生潜在能力的发展提供宽广的空间;第三步, 以学生为主体, 引导其在基本框架搭建好的基础上, 不断探索和学

习以充实自身的框架［２］。

这种将教学内容分解成模块后的分步教学并不适用于临床实践教学, 故作者根据肾内科临床教学的特点及难点, 依据大纲, 搭建如下框架后分步实施。

肾内科临床教学重点在于肾小球疾病的临床表现及治疗, 难点是肾脏病理。第一步:掌握肾小球的结构及功能。 (要求实习医师进入肾内科轮转前自学完成, 其中包括生理学, 病理生理学的相关内容) 。第二步:要求实习医师在所分管的患者的临床表现中指出病变部位及病变特点及相关病理学基础, 并找出临床表现的理论依据。 (要求实习医师在下班预习相关知识后在临床工作中运用) 。第三步:根据临床表现及病变机制制定治疗方案。 (要求实习医师在每天管理患者中完成) 。第四步:总结病例讨论 (在分管患者出院或者肾内科临床实习结束前, 实习医师在带教教师指导下挑选有典型价值的病例, 进行PPT的汇报总结, 总结内容包括前三步所有内容) 。

3 FBL教学中实习医师评估

对于实习医师的评估分为理论考试及实践评估。理论考试分为两部分, 入科前考试及出科前考试。入科前考试主要针对于自学部分的考核, 试题类型以简答题为主, 内容包括肾脏的基本结构及功能的相关理论题。出科前考试内容针对于整个肾内科实习轮转后知识融会贯通的考核, 试题类型以病例分析题为主, 内容包括肾小球疾病的临床表现, 诊断, 鉴别诊断及治疗。

实践评估同时也分为两部分, 临床思维评估及PPT汇报评估。临床思维通过以下两方面评估:1在查房中要求实习医师进行病情分析, 指出相关临床表现的病理学基础, 根据病理学基础提出可能的并发症, 并进行下一步治疗方案的制定。2每天的病例书写中需体现患者的病情变化, 理论依据, 分析异常化验及出现原因, 并制定下一步治疗方案。PPT汇报评估包括:1实习医生对于该疾病诊断分析的准确性评估。2实习医师对于该疾病知识点掌握融会贯通能力的评估。3实习医生语言表达能力评估, 这也为实习医生进一步与患者沟通提供了实践基础。

4 FBL教学的效果评价

作者所在科室参考相关指标进行教学效果评价［３－５］。表1为实习学生入科前同济大学医学院临床三系组织的考核成绩。表2为该科实习学生出科时病史采集、体格检查、病历书写、临床思维、操作技能的综合考核成绩。实验组为未进行FBL教学的实习学生, 对照组为在该科进行FBL教学模式后的实习学生。应用SPSS14.0 统计软件进行统计分析, 数据以 (±s) 表示, 配对样本间比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。通过量化比较可以看到实验组分数教对照组升高, 病例书写及临床思维方面显著升高并有统计学意义。

*与对照组相比P<0.05

5 FBL教学的优点及不足

随着时代的发展, 临床医生面临着更多地挑战, 为了更好地培养卓越医师, 临床实习阶段作为至关重要的一个环节, 作者所在科不断摸索适合目前教育形式下肾内科的临床教学模式, 用以改善目前原有教学模式的弊端。通过一年的FBL教学模式的探索应用比较传统教学模式及PBL教学有如下优点:1预先设立的框架使实习医师在知识摄取上有了重点, 而不是既往的“一股脑”教学所致点面不分。2从课本基础的学习到临床实践的观察, 最后制定治疗方案再次回到课本基础的学习, 使实习医师在整个肾内科轮转实习期间更加融汇贯通的掌握了知识, 较以往的死记硬背肾脏病理的学习方式, 这种学习模式更加加深了知识的掌握及运用。3自学部分的考核督促了实习医师的学习主动性。4PPT的汇报形式代替了既往小讲课的教学形式, 一方面鼓励学生走上讲台增加了学生的自信心及语言表达能力, 另一方面在PPT的制作过程是实习医师对于知识再次巩固的过程。通过出科考考核实习医师基础知识掌握能力较往年比较明显扎实, 临床思维及语言表达有了很大进步。但FBL教学模式在临床应用中也发现虽然重视了对于临床思维能力的培养, 但是忽略了对于实习医师临床技能的培训 (包括问病史, 体格检查及临床操作技能培训) , 故在FBL教学实施中可每周加入了对于临床技能培训的模拟训练, 希望在下一步的框架构建中将技能培训列入其中。

FBL教学模式在肾内科临床实习中的应用, 为新形式下的临床医学改革进行初步探索, 实习效果的提升也为今后进一步推广至全院的临床教学工作打下扎实的基础, 切实促进了医院的教学基本建设, 最终推动了临床教学的发展, 以学生为中心, 以培养“卓越医师”为目标, 为培育一支医术过硬、医德高尚, 师资梯队合理的卓越教学团队打下基础, 值得向其它病区推广建设经验, 相互学习和交流, 最终培养卓越医师。

摘要：近年来随着我国各级医院医疗水平不断发展, 医院对医学生培养要求也不断提高。临床实习阶段是培养医师最为关键的阶段。同济大学附属东方医院肾内科不断探究新形势下医学生的培养模式, 将框架式教学代替传统教学模式及PBL教学模式, 探索适合该科的临床教学模式, 旨在最终培养出“能看病, 看好病”的明日医师。

关键词：框架式教学,临床实习,应用

参考文献

[1]袁志辉, 黄光文.框架式教学法在生物化学课程教学中的应用[J].安徽农业科学, 2011, 39 (21) :13246-13248.

[2]朱晓波, 徐志伟.框架式教学法在医学生物化学教学中的应用探讨[J].河北北方学院 (医学版) , 2010, 2 (2) :46-48.

[3]陈丽仙, 卢传坚, 黄秀云.构建临床课程教学质量评价指标体系的研究与实践[J].西北医学教育, 2010, 18 (4) :701-712.

[4]饶叶俊, 周鸿.军队高等医学院校课程教学质量评估内容的探讨[J].中国卫生质量管理, 2000 (5) :49-51.

篇4：肾内科实习心得体会

摘要： 以问题为中心、学生为主导的PBL教学模式可以激发学生的学习热情和主动性，加深学生对基础知识的理解和记忆，提高学生团队协作能力、提高交流能力。PBL教学模式对提高医学生综合能力、提高肾内科临床见习教学质量具有重要意义。

关键词： PBL教学模式；肾内科；临床见习

中图分类号：R692-4

临床实习生是一个刚完成理论学习向实践转换的特殊医学生群体，如何加强对他们的临床培训，是每个临床科室都面临的问题。肾内科不但专业性强，疾病种类繁多，知识更新快，而且手术操作较多、患者病情多危重，要让实习生在有限的时间里高效的完成培训工作，需要改进传统的教学模式。笔者对肾内科临床实习生运用了PBL（Problem-Based Learning，PBL）教学模式进行培训，取得了较好的效果。

一、研究对象

2012年9月-2015年1月所有在昆明医科大学第一附属医院肾内科临床实习的医学生，共64人。随机分为实验组（32人）和对照组（32人），每组又分为4个小组（每个小组8人，每组产生一名组长）。

二、研究方法

1、教师培训：

课前每份PBL教案选择一种肾内科临床常见病、多发病和危重疾病（如肾病综合征、慢性肾衰等），由教师编写详细的教案和指导大纲，对课堂上可能出现的情况进行充分的分析、预测，并在肾内科病房寻找典型病例，制作相应的多媒体课件，同时根据教学内容，在多媒体课件中精心设计一些生动的临床事例或教学模型演示等。

2、实施方法：

（1）对照组：采用传统的以教师讲授为主的教学模式即LBL教学法（Lecture Based Learning）。以教材为蓝本， 填鸭式的向学生灌输相关知识。

（2）实验组：在传统教学方法的基础上采用PBL教学法。具体方法如下：

第一步：4个实验组每组挑选一例典型病人，课前学生以小组为单位，将提前一周拿到的患者临床资料进行整理，并进行资料检索和交流、探讨，同时提出对问题的分析及解决方案。

第二步：每组选一名学生在PBL教学课上对本节课相关专业基础知识进行10-15分钟讲解。

第三步：让管床学生对所挑选病人进行问诊、体格检查、归纳病史特点，制定出诊断、鉴别诊断和提出治疗措施，其他同学作补充，要求每个学生都发言。

第四步：由一名学生代表做总结发言。

第五步：带教老师根据学生存在的问题给予引导、归纳、总结、扩展，同时注意适当提问促进学生思考。

第六步：本次课结束时，为下次的讨论课设置提出问题。

四、讨论

PBL教学模式是以问题为基础的教学法，以学生为中心，以教师组织引导下的学生自学、讨论为主要形式。它强调知识的融会贯通，学以致用，鼓励和倡导学生独立自主地发现问题、分析问题和解决问题。能增强实践训练，极大地激发了学生学习积极性，从而对所学知识有更好地理解，便于记忆[2]。近年来PBL教学法在国内外医学教育中十分流行，在中国已经进行了很多有益的尝试，也取得了很好的效果[3]。我国很多学校不同程度地开展了PBL教学法的探索和研究。

肾内科专科性强，内容复杂、抽象、枯燥，不易理解，在有限时间内学生很难系统掌握，导致学生对教学内容理解不深，兴趣不高。如何激发学生的学习积极性，提高教学效果是肾内科临床教育研究的方向。PBL教学以学生为核心，以启发式教学为主，强调学生的主体作用，教师的职能则由教转化为导，指导学生在开放情境中通过多渠道主动地获取知识、应用知识、解决问题，强调知识的融会贯通，学以致用，激发学生学习的热情[4]-[6]。而多媒体教学是现代化教学的重要标志，它涵盖了文字、图形、图像、动画、音频和视频等多种形式，可以图文并茂、生动形象地展示教学内容[7]。PBL教学辅以多媒体教学手段可以明显提高临床教学效果。

在肾内科临床实习教学中采用PBL教学法+多媒体教学， 通过课前查阅文献，使学生学会自主学习，体会主动获得知识的成就感；通过让学生在课堂上自己介绍肾内科专业基础知识，加深学生对肾脏疾病基础知识的理解和记忆；通过课堂以小组为单位采集病例及讨论，营造活跃的课堂气氛，有效促进教与学的互动，使学生学会团结协作，并提高学生的人际沟通能力、语音表达能力等综合素质，使他们在较短的时间内学好临床基本技能、对肾内科的常见病、多发病的诊治原则及肾脏解剖、病理生理、临床的内在联系有了进一步认识，拓宽临床思维，加深对疾病的认识，并使他们养成良好的临床思维习惯，这将使他们在今后的临床工作中终身受益。同时教师、学生课堂上相互讨论，教师再用生动的多媒体课件予以总结，不但可以加强师生之间、同学之间的沟通，加强基础知识的理解、记忆，还有利于激发学生思维，使感性认识上升为理性认识。本研究结果显示，PBL教学法不论在提高了学习兴趣、积极性、提高了臨床思维逻辑能力、提高了分析解决问题能力、提高了团队协作能力、提高了演讲能力方面，还是在学生出科时的病历书写能力、文献检索能力、临床操作技能、出科考试笔试成绩方面与LBL教学法比较，差异均有显著性（P<0.05），仅在“巩固了理论知识”方面，两组比较差异无显著性（P>0.05），传统的教学法LBL，由于填鸭式灌输，在加强理论知识方面是有优势的，但对知识的记忆却是短暂的。

PBL教学模式下，学生处于主动地位，自主学习能力，捕捉、整理各种信息价值的能力以及创新能力得到全面发挥，综合素质得到全面提高。PBL教学法使教师和学生都受益[8]。

当然PBL也有不足之处，如前期准备工作花费时间精力多，讨论时间太长、重点分散等，在医学教学过程中若全部采用PBL教学方法.虽然提高了学生的独立学习和解决问题能力，但也会缺乏对理论知识的系统学习，所以，在PBL教学中需要根据学生、科室等实际情况制定教学方案，并兼顾LBL教学法和辅以多媒体等多种现代化教学手段，才能提高肾内科临床教学效果。

总之，PBL教学模式符合现代医学教育发展方向，有利于医学生综合素质的培养，但仍需要因地制宜、与时俱进，不断地修订与完善。在肾内科见习教学中，倡导创新教育，采用多种教学方法，以调动学生学习的积极性，培养学生综合分析问题的能力，初步建立正确的临床思维方式，有利于提高见习教学质量，从而为将来的临床工作奠定良好的基础。

参考文献

[1] 王爱平，张晓春.医学本科生PBL教学评价问卷的信度和效度研究[J].中国现代医学杂志，2008，18（11）：1625.

[2] 刘亚伟， 戴 兵，姚定康， 蔡瑞宝， 梅长林. PBL联合LBL双轨教学法在肾内科见习中的应用.中国高等医学教育 2009（12）： 34-36.

篇5：肾内科出科实习心得体会

系在透析过程中或透析后不久出现的以神经精神症状为主要表现的临床综合征。轻型者仅有焦虑不安，头痛，可伴恶心、呕吐、视物模糊、脉压增宽和心率减缓等颅内高压症状;中等程度者可有肌阵挛、震颤、定向力障碍、嗜睡等症状;重型者可表现为癫痫样发作、昏迷，甚至死亡。发病机制尚不完全清楚，被认为主要是因血液内潴留，代谢产物清除过快，脑脊液中溶质(以尿素为突出)浓度下降相对缓慢，形成浓度阶差，导致水分向颅内转移，产生以脑水肿、颅内高压为特点的临床症候群，此又称尿素转移假说。又因酸血症被迅速纠正，使血中PCO2相应上升，后者可迅速弥散入脑脊液，而HCO3-移动却相对缓慢，造成血中酸中毒被纠正的同时反而加重了脑中酸中毒，后者亦可加重脑水肿。此外，还有葡萄糖转移、渗透浓度等多项假说。临床上本综合征多见于刚接受血液透析治疗的严重氮质血症与酸中毒者。本症应与高血压脑病、硬脑膜腔下血肿、脑血管意外、透析高钙血症及硬水综合征等鉴别。对发生者可用高渗溶液静注和对症治疗，严重者应停止透析并及时给予生命支持措施。

2.硝酸甘油针剂的使用方法

硝酸甘油制剂是一种通过扩张静脉、动脉血管而发挥治疗作用的药物。冠心病心绞痛和心力衰竭可以通过扩张静脉、动脉血管、减轻心脏前、后负荷、增加冠状动脉血供等减少心肌做功、降低心肌耗氧量，缓解心脏对氧的供需矛盾来治疗心绞痛和心力衰竭。硝酸甘油针剂的使用常规就是从10ug/min开始输入，每5 min监测生命体征，如果血压、心率稳定则再增加剂量为20 ug/min，5 min后测生命体征仍然稳定再增加到30 ug/min，依次进行直达治疗剂量。

3.钾离子在人体的分布、吸收与排泄

在不同组织中钾含量分布有明显差异，肌肉70% ，皮肤及皮下占10% ，红细胞占6%～ 7% ，骨骼占6% ，脑组织占4% ～5% ;从细胞内外看，98% 在细胞内，胞外占2%。钾的摄人吸收与排泄：人体钾主要来源于食物，在一般膳食条件下每日可摄人3～5g钾，足

够代谢需要。其排泄途径有：经肾排泄占85%(每升尿排钾30～40mg)，钾经肾小球滤过后在近曲小管全部吸收，又在远曲小管分泌并与钠交换排出;经肠道排泄10% ;其余以汗液排出，每日排钾总量40～100mmol/L。

4.血液的组成及生成

(1)血液由血浆和血细胞组成;血浆相当于结缔组织的细胞间质，为浅黄色半透明液体，其中除含有大量水分以外，还有无机盐、纤维蛋白原、白蛋白、球蛋白、酶、激素、各种营养物质、代谢产物等。血细胞分为三类：红细胞、白细胞、血

小板。

5.血尿床诊断思路

出现血尿一般都是泌尿系的血管受到损伤，故能引起泌尿系血管损伤的原因都可以引起血尿。

(1)肾脏及尿路疾病

①炎症：急慢性肾小球肾炎、急慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、尿道炎、泌尿系统结核、泌尿系统霉菌感染等。

②结石：肾盂、输尿管、膀胱、尿道，任何部位结石，当结石移动时划破尿路上皮，即容易引起血尿亦容易继发感染。大块结石可引起尿路梗阻甚至引起肾功能损害

③肿瘤：泌尿系任何部位的恶性肿瘤或邻近器官的恶性肿瘤侵及泌尿道时均可引起血尿发生

④外伤：是指暴力伤及泌尿系统

⑤药物刺激：如磺胺、酚、汞、铅、砷中毒，大量输注甘露醇、甘油等

⑥先天畸形：多囊肾，先天性肾小球基底膜超薄，肾炎。

胡桃夹现象，该病是血管先天畸形引起走行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间的左肾静脉受挤压，引起顽固性镜下血尿称胡桃夹现象。右肾静脉径直注入下腔静脉，而左肾静脉须穿过腹主动脉与肠系膜上动脉所形成的夹角注入下腔静脉。正常时此角45°~60°，若先天性此角过小或被肠系膜脂肪、肿大淋巴结、腹膜充填均可引起胡桃夹现象。诊断主要靠CT、B超、肾静脉造影检查。治疗须手术矫正。

(2)全身性疾病

①出血性疾病：血小板减少性紫癫、过敏性紫癫、血友病、白血病、恶性组织细胞病、再生障碍性贫血等

②结缔组织病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎、硬皮病等

③感染性疾患：钩端螺旋体病、流行性出血热、丝虫病、感染性细菌性心内膜炎、猩红热等 ④心血管病病：充血性心力衰竭、肾栓塞、肾静脉血栓形成

⑤内分泌代谢疾病：痛风肾、糖尿病肾病、甲状旁腺功能亢进症

(3)邻近器官疾病：子宫、阴道或直肠的肿瘤侵及尿路

6.年轻患者的肾病综合征的常见病理类型及病理特征

青少年的肾病综合征类型常见病理类型为系膜增生性肾炎，系膜增生性肾炎的病理特征：光镜下可见弥漫性肾小膜系膜细胞增生伴基质增多是本病的特征，当系膜病变进展时，可出现间质炎症细胞浸润及纤维化，肾小管萎缩。免疫荧光可以分为四种类型，以IgM沉积，伴或不伴有C3沉积;以IgG、C3沉积为主;仅C3沉积;免疫病理阴性。电镜下可见系膜细胞及基质增生，重症病例尚可见节段性系膜插入，肾小球基底膜基本正常。

7.血液净化疗法

血液净化是指用人工的方法清楚血液中的内源性或外源性有害物质，从而解除一些临床病症的致病原因，终止或减缓某些病理生理过程的一系列治疗方法。常用的两种方法为血液透析和腹膜透析

该两种方法均是治疗终末期肾衰竭的有效方法，但对于某些患者，选择其中的某种方式可能更为合适。

8.腹膜透析

腹膜透析是治疗急慢性肾衰的主要肾脏替代疗法之一。

(1)与血液透析相比，腹膜透析有以下优点：

①腹膜透析对血流动力学的不利影响较小，即使在高龄的心脏病患者中，一般也不会诱发或加重心律失常、引起低血压或加重心脏缺血。

②腹膜透析患者以较少的降压药可获得更好的控制血压的效果;可以更安全、更好地保持水、电解质和酸碱平衡;对免疫系统的干扰相对少;发生血源性传染病的机会少;通过腹腔内投入胰岛素使血糖控制更加理想和方便。

③对残余肾功能的影响较血透少。

④腹透对中、小分子物质的清除率逊于血液透析，但腹透能持续缓慢24小时在体内不断进行，因此清除总量不低，且对中、大分子物质的清楚优于血液透析。

⑤腹膜透析可在家中进行，对于居住地远离透析中心和住在养老院的患者，腹膜透析较血液透析更为便利。腹透的医疗费用相对较低。

(2)腹膜透析的基本原理：腹膜是一具有半渗透性能的生物膜，具有弥散、渗透、分泌和吸收功能。腹膜透析即利用腹膜作为透析膜，将配制的透析液灌入腹膜腔，根据腹膜两侧溶质浓度的不同，溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧移动(弥散作用)，而水分则从渗透浓度低的一侧向高的一侧移动(渗透作用)，体内的代谢废物和过多电解质被清除至透析液侧被排出体外。如此间歇或持续地更换透析液，可达到清除体内聚积的代谢物质和纠正水、电解质及酸碱失衡的目的。

(3)腹膜透析指征：

①慢性肾脏疾病达到第5期时【估算的GFR﹤15ml/(min?1.73m2)】，一般就应该开始透析治疗。对于合并顽固性液体潴留、反复发生高钾血症、与尿毒症有关的营养不良、尿毒症神经病变等患者，虽未达第5期，也应该实施肾脏替代治疗。糖尿病肾病引起的尿毒症患者应放宽透析指征，在GFR﹤15~20ml/min时就应该施行。②抢救重症药物中毒无血液灌流装置时。③急性肾衰竭非高分解代谢型等。

(4)腹膜透析的相对禁忌症

①腹腔内有新植入物者，或存在腹腔内脏外商，或腹部大手术早期，或结肠造瘘或粪瘘;②腹膜漏：腹腔内液体漏到皮下组织、阴道或直肠，增加感染危险，膈肌漏则可引起呼吸困难;③腹腔内恶性肿瘤，尤伴腹膜转移或腹膜癌病者;④有进展性肺部疾患或复发性气胸，或严重肺部病变伴肺功能不全者。⑤合并炎症性或缺血性肠病者，或反复发作的憩室炎患者，因肠道微生物穿过黏膜引发腹腔感染的危险性增加，故不宜腹透。⑥腹壁或皮

肤有感染灶者，可能由于接触或穿过感染部位导致透析管出口处、隧道或腹腔感染;⑦腹腔存在机械缺陷者，如外科无法修补的腹部疝、腹裂等;⑧妊娠;⑨严重的腰骶椎间盘疾病患者。

存在下列情况时，也不宜进行腹透：①腹膜功能丧失或广泛腹腔粘连，使腹腔血流量显著降低，有效腹膜透析面积减少和通透性降低，可能导致腹膜透析不充分和腹膜透析失败。②严重营养不良者，伤口愈合困难，且不能耐受腹膜透析所致的蛋白质的丢失。③过度瘦小、不能忍受所需透析液量者;或身材过大不能获得充分透析者。④有精神、神经疾病的患者，精确运动较差，手、眼不能协调，或对透析过程中出现的问题无法正确判断和解决的患者，均不宜进行腹透治疗。

(5)腹膜透析的常见并发症及其处理

①机械性并发症

1)腹痛：发生原因有关注或排出液体速度过快，透析管放置过深，透析液高渗或温度过低、过高，或透析液PH过低，腹膜炎等。尤其需要排除腹膜腔内脏病变。

2)引流不畅：早期多为单向阻塞。若在发生腹膜炎之后则多为透析管移位或管腔被纤维蛋白、血凝块或脓栓等物阻塞或肠粘连等以前你。可分别采取更换体位、轻压腹部或稍移动导管方向。

3)血性透出液：常见于手术止血不彻底，或有损伤致少量渗血、导管头部损伤腹腔脏器表面血管乙级少量女性患者月经期。

4)透析液渗漏

②代谢并发症

1)水过多和肺水肿

2)高张性脱水及反应性低血糖

3)低蛋白血症：腹膜透析时蛋白质和氨基酸丢失较多，因此每日饮食中至少供给生物效价高的蛋白质50~60g。

4)低钾血症：腹膜液不含钾，每日通过腹膜清除钾20mmol/L左右，因此，长期不能进食、呕吐和腹泻病例，非常容易发生低钾血症。

③腹膜炎：是腹透最常见的并发症

9.肾穿刺适应证是什么?

(1) 原发性肾脏病：a、急性肾炎综合征：当肾功能急剧恶化或疑急进性肾炎时应尽早穿刺;按急性肾炎治疗2～3月病情无好转时，也应行肾活检检查。b、原发性肾病综合征。c、无症状性血尿：异型红细胞血尿临床诊断不清时。d、无症状性蛋白尿：蛋白尿持续>1g/天，诊断不清时。

(2) 继发性或遗传性肾脏病：当临床怀疑而无法确诊时;或临床已确诊，但肾脏病理对指导治疗或判断预后有重要意义时，应行肾穿刺。

(3) 急性肾功能衰竭：临床或实验室检查无法确定其病因时应及时穿刺(包括慢性肾脏病人肾功能急剧恶化时)。

(4) 移植肾：肾功能明显减退原因不明时;严重排异反应决定是否切除移植肾时;怀疑原有肾脏病在移植肾中复发时，均应行肾穿刺。

10.哪些患者不宜

作肾穿刺?

1)绝对禁忌征有：

明显出血倾向;

重度高血压;

孤立肾;

终末期固缩肾;

精神病或不配合操作。

2)相对禁忌征：

活动性肾盂肾炎、

肾结核、

肾盂积水或积脓、

肾脓肿或肾周围脓肿;

肾肿瘤或肾动脉瘤;

多囊肾或肾脏大囊肿;

肾脏位置过高(深吸气肾下极也不达十二肋下)或游走肾;

慢性肾功能衰竭;

过度肥胖;

重度腹水。

11.肾穿刺有哪些并发症?血尿;肾周血肿; 动静脉瘘;感染;误穿其它脏器。

12.什么情况下需行静脉肾盂造影?其禁忌有哪些?

静脉肾盂造影即将有机碘注入静脉内，经肾排泄。造影剂几乎全部经肾小球滤过而进入肾小管系统，最后排入肾盏、肾盂使之显影。此方法不但可显示肾盏、肾盂及输尿管、膀胱的解剖形态，而且可了解两肾的排泄功能。当临床怀疑肾脏感染性疾病(如肾结核、慢性肾盂肾炎)损伤肾脏，使肾盂、肾盏破坏变形甚至导致肾功能下降，应行静脉肾盂造影。另外，因外科性血尿疑泌尿系结石、肿瘤时应行此项检查。

肾功能严重受损，及严重的肝脏、心血管疾患为本法的禁忌症，应慎重。

13. 为什么血尿病人需作尿红细胞形态检查?

血尿是常见的临床表现之一，判断血尿的来源，对明确病因和治疗有重要意义。从形态上观察尿中红细胞，可将其分为两种类型：

(1) 均一型：尿红细胞外形、大小基本正常，提示血尿是非肾小球疾病引起，多见于肾肿瘤、肾结核、肾外伤及泌尿系结石，又称非肾小球源性血尿或外科性血尿。

篇6：肾内科实习生出科考题

一、名词解释（每题十分）

1、蛋白尿

2、肾小球源性血尿

3、肾小管性蛋白尿

4、溢出性蛋白尿

二、简答题

原发性肾小球疾病临床分型及病理分型（二十分）

三、病例题（四十分）

篇7：肾内科实习知识小结（最终版）

1.血液透析失衡综合征的定义

系在透析过程中或透析后不久出现的以神经精神症状为主要表现的临床综合征。轻型者仅有焦虑不安，头痛，可伴恶心、呕吐、视物模糊、脉压增宽和心率减缓等颅内高压症状；中等程度者可有肌阵挛、震颤、定向力障碍、嗜睡等症状；重型者可表现为癫痫样发作、昏迷，甚至死亡。发病机制尚不完全清楚，被认为主要是因血液内潴留，代谢产物清除过快，脑脊液中溶质（以尿素为突出）浓度下降相对缓慢，形成浓度阶差，导致水分向颅内转移，产生以脑水肿、颅内高压为特点的临床症候群，此又称尿素转移假说。又因酸血症被迅速纠正，使血中PCO2相应上升，后者可迅速弥散入脑脊液，而HCO3-移动却相对缓慢，造成血中酸中毒被纠正的同时反而加重了脑中酸中毒，后者亦可加重脑水肿。此外，还有葡萄糖转移、渗透浓度等多项假说。临床上本综合征多见于刚接受血液透析治疗的严重氮质血症与酸中毒者。本症应与高血压脑病、硬脑膜腔下血肿、脑血管意外、透析高钙血症及硬水综合征等鉴别。对发生者可用高渗溶液静注和对症治疗，严重者应停止透析并及时给予生命支持措施。

2.硝酸甘油针剂的使用方法

硝酸甘油制剂是一种通过扩张静脉、动脉血管而发挥治疗作用的药物。冠心病心绞痛和心力衰竭可以通过扩张静脉、动脉血管、减轻心脏前、后负荷、增加冠状动脉血供等减少心肌做功、降低心肌耗氧量，缓解心脏对氧的供需矛盾来治疗心绞痛和心力衰竭。硝酸甘油针剂的使用常规就是从10ug／min开始输入，每5 min监测生命体征，如果血压、心率稳定则再增加剂量为20 ug／min，5 min后测生命体征仍然稳定再增加到30 ug／min，依次进行直达治疗剂量。

3.钾离子在人体的分布、吸收与排泄

在不同组织中钾含量分布有明显差异，肌肉70％，皮肤及皮下占10％，红细胞占6％～ 7％，骨骼占6％，脑组织占4％ ～5％ ；从细胞内外看，98％ 在细胞内，胞外占2％。钾的摄人吸收与排泄：人体钾主要来源于食物，在一般膳食条件下每日可摄人3～5g钾，足 够代谢需要。其排泄途径有：经肾排泄占85％(每升尿排钾30～40mg)，钾经肾小球滤过后在近曲小管全部吸收，又在远曲小管分泌并与钠交换排出；经肠道排泄10％ ；其余以汗液排出，每日排钾总量40～100mmol／L。

4.血液的组成及生成（1）血液由血浆和血细胞组成；血浆相当于结缔组织的细胞间质，为浅黄色半透明液体，其中除含有大量水分以外，还有无机盐、纤维蛋白原、白蛋白、球蛋白、酶、激素、各种营养物质、代谢产物等。血细胞分为三类：红细胞、白细胞、血小板。

5.血尿床诊断思路

出现血尿一般都是泌尿系的血管受到损伤，故能引起泌尿系血管损伤的原因都可以引起血尿。

（1）肾脏及尿路疾病

①炎症：急慢性肾小球肾炎、急慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、尿道炎、泌尿系统结核、泌尿系统霉菌感染等。

②结石：肾盂、输尿管、膀胱、尿道，任何部位结石，当结石移动时划破尿路上皮，即容易引起血尿亦容易继发感染。大块结石可引起尿路梗阻甚至引起肾功能损害

③肿瘤：泌尿系任何部位的恶性肿瘤或邻近器官的恶性肿瘤侵及泌尿道时均可引起血尿发生④外伤：是指暴力伤及泌尿系统

⑤药物刺激：如磺胺、酚、汞、铅、砷中毒，大量输注甘露醇、甘油等

⑥先天畸形：多囊肾，先天性肾小球基底膜超薄，肾炎。

胡桃夹现象，该病是血管先天畸形引起走行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间的左肾静脉受挤

压，引起顽固性镜下血尿称胡桃夹现象。右肾静脉径直注入下腔静脉，而左肾静脉须穿过腹主动脉与肠系膜上动脉所形成的夹角注入下腔静脉。正常时此角45°~60°，若先天性此角过小或被肠系膜脂肪、肿大淋巴结、腹膜充填均可引起胡桃夹现象。诊断主要靠CT、B超、肾静脉造影检查。治疗须手术矫正。

（2）全身性疾病

①出血性疾病：血小板减少性紫癫、过敏性紫癫、血友病、白血病、恶性组织细胞病、再生障碍性贫血等

②结缔组织病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎、硬皮病等

③感染性疾患：钩端螺旋体病、流行性出血热、丝虫病、感染性细菌性心内膜炎、猩红热等④心血管病病：充血性心力衰竭、肾栓塞、肾静脉血栓形成⑤内分泌代谢疾病：痛风肾、糖尿病肾病、甲状旁腺功能亢进症

（3）邻近器官疾病：子宫、阴道或直肠的肿瘤侵及尿路

6.年轻患者的肾病综合征的常见病理类型及病理特征

青少年的肾病综合征类型常见病理类型为系膜增生性肾炎，系膜增生性肾炎的病理特征：光镜下可见弥漫性肾小膜系膜细胞增生伴基质增多是本病的特征，当系膜病变进展时，可出现间质炎症细胞浸润及纤维化，肾小管萎缩。免疫荧光可以分为四种类型，以IgM沉积，伴或不伴有C3沉积；以IgG、C3沉积为主；仅C3沉积；免疫病理阴性。电镜下可见系膜细胞及基质增生，重症病例尚可见节段性系膜插入，肾小球基底膜基本正常。

7.血液净化疗法

血液净化是指用人工的方法清楚血液中的内源性或外源性有害物质，从而解除一些临床病症的致病原因，终止或减缓某些病理生理过程的一系列治疗方法。常用的两种方法为血液透析和腹膜透析。该两种方法均是治疗终末期肾衰竭的有效方法，但对于某些患者，选择其中的某种方式可能更为合适。

8.腹膜透析

腹膜透析是治疗急慢性肾衰的主要肾脏替代疗法之一。

（1）与血液透析相比，腹膜透析有以下优点：

①腹膜透析对血流动力学的不利影响较小，即使在高龄的心脏病患者中，一般也不会诱发或加重心律失常、引起低血压或加重心脏缺血。

②腹膜透析患者以较少的降压药可获得更好的控制血压的效果；可以更安全、更好地保持水、电解质和酸碱平衡；对免疫系统的干扰相对少；发生血源性传染病的机会少；通过腹腔内投入胰岛素使血糖控制更加理想和方便。

③对残余肾功能的影响较血透少。

④腹透对中、小分子物质的清除率逊于血液透析，但腹透能持续缓慢24小时在体内不断进行，因此清除总量不低，且对中、大分子物质的清楚优于血液透析。

⑤腹膜透析可在家中进行，对于居住地远离透析中心和住在养老院的患者，腹膜透析较血液透析更为便利。腹透的医疗费用相对较低。

（2）腹膜透析的基本原理：腹膜是一具有半渗透性能的生物膜，具有弥散、渗透、分泌和吸收功能。腹膜透析即利用腹膜作为透析膜，将配制的透析液灌入腹膜腔，根据腹膜两侧溶质浓度的不同，溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧移动（弥散作用），而水分则从渗透浓度低的一侧向高的一侧移动（渗透作用），体内的代谢废物和过多电解质被清除至透析液侧被排出体外。如此间歇或持续地更换透析液，可达到清除体内聚积的代谢物质和纠正水、电解质及酸碱失衡的目的。

（3）腹膜透析指征：

①慢性肾脏疾病达到第5期时【估算的GFR﹤15ml/（min?1.73m2）】，一般就应该开始透析治

疗。对于合并顽固性液体潴留、反复发生高钾血症、与尿毒症有关的营养不良、尿毒症神经病变等患者，虽未达第5期，也应该实施肾脏替代治疗。糖尿病肾病引起的尿毒症患者应放宽透析指征，在GFR﹤15~20ml/min时就应该施行。②抢救重症药物中毒无血液灌流装置时。③急性肾衰竭非高分解代谢型等。

（4）腹膜透析的相对禁忌症

①腹腔内有新植入物者，或存在腹腔内脏外商，或腹部大手术早期，或结肠造瘘或粪瘘；②腹膜漏：腹腔内液体漏到皮下组织、阴道或直肠，增加感染危险，膈肌漏则可引起呼吸困难；③腹腔内恶性肿瘤，尤伴腹膜转移或腹膜癌病者；④有进展性肺部疾患或复发性气胸，或严重肺部病变伴肺功能不全者。⑤合并炎症性或缺血性肠病者，或反复发作的憩室炎患者，因肠道微生物穿过黏膜引发腹腔感染的危险性增加，故不宜腹透。⑥腹壁或皮肤有感染灶者，可能由于接触或穿过感染部位导致透析管出口处、隧道或腹腔感染；⑦腹腔存在机械缺陷者，如外科无法修补的腹部疝、腹裂等；⑧妊娠；⑨严重的腰骶椎间盘疾病患者。

存在下列情况时，也不宜进行腹透：①腹膜功能丧失或广泛腹腔粘连，使腹腔血流量显著降低，有效腹膜透析面积减少和通透性降低，可能导致腹膜透析不充分和腹膜透析失败。②严重营养不良者，伤口愈合困难，且不能耐受腹膜透析所致的蛋白质的丢失。③过度瘦小、不能忍受所需透析液量者；或身材过大不能获得充分透析者。④有精神、神经疾病的患者，精确运动较差，手、眼不能协调，或对透析过程中出现的问题无法正确判断和解决的患者，均不宜进行腹透治疗。

（5）腹膜透析的常见并发症及其处理

①机械性并发症

1）腹痛：发生原因有关注或排出液体速度过快，透析管放置过深，透析液高渗或温度过低、过高，或透析液PH过低，腹膜炎等。尤其需要排除腹膜腔内脏病变。

2）引流不畅：早期多为单向阻塞。若在发生腹膜炎之后则多为透析管移位或管腔被纤维蛋白、血凝块或脓栓等物阻塞或肠粘连等以前你。可分别采取更换体位、轻压腹部或稍移动导管方向。

3）血性透出液：常见于手术止血不彻底，或有损伤致少量渗血、导管头部损伤腹腔脏器表面血管乙级少量女性患者月经期。

4）透析液渗漏

②代谢并发症

1）水过多和肺水肿

2）高张性脱水及反应性低血糖

3）低蛋白血症：腹膜透析时蛋白质和氨基酸丢失较多，因此每日饮食中至少供给生物效价高的蛋白质50~60g。

4）低钾血症：腹膜液不含钾，每日通过腹膜清除钾20mmol/L左右，因此，长期不能进食、呕吐和腹泻病例，非常容易发生低钾血症。

③腹膜炎：是腹透最常见的并发症

9.肾穿刺适应证是什么？

(1)原发性肾脏病：a、急性肾炎综合征：当肾功能急剧恶化或疑急进性肾炎时应尽早穿刺；按急性肾炎治疗2～3月病情无好转时，也应行肾活检检查。b、原发性肾病综合征。c、无症状性血尿：异型红细胞血尿临床诊断不清时。d、无症状性蛋白尿：蛋白尿持续>1g/天，诊断不清时。

(2)继发性或遗传性肾脏病：当临床怀疑而无法确诊时；或临床已确诊，但肾脏病理对指导治疗或判断预后有重要意义时，应行肾穿刺。

(3)急性肾功能衰竭：临床或实验室检查无法确定其病因时应及时穿刺(包括慢性肾脏病人肾功能急剧恶化时)。

(4)移植肾：肾功能明显减退原因不明时；严重排异反应决定是否切除移植肾时；怀疑原有肾脏病在移植肾中复发时，均应行肾穿刺。

10.哪些患者不宜作肾穿刺？

1）绝对禁忌征有：

明显出血倾向；

重度高血压；

孤立肾；

终末期固缩肾；

精神病或不配合操作。

2）相对禁忌征：

活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓、肾脓肿或肾周围脓肿；

肾肿瘤或肾动脉瘤；

多囊肾或肾脏大囊肿；

肾脏位置过高(深吸气肾下极也不达十二肋下)或游走肾；

慢性肾功能衰竭；

过度肥胖；

重度腹水。

11.肾穿刺有哪些并发症？血尿；肾周血肿;动静脉瘘；感染；误穿其它脏器。

12.什么情况下需行静脉肾盂造影?其禁忌有哪些?

静脉肾盂造影即将有机碘注入静脉内，经肾排泄。造影剂几乎全部经肾小球滤过而进入肾小管系统，最后排入肾盏、肾盂使之显影。此方法不但可显示肾盏、肾盂及输尿管、膀胱的解剖形态，而且可了解两肾的排泄功能。当临床怀疑肾脏感染性疾病(如肾结核、慢性肾盂肾炎)损伤肾脏，使肾盂、肾盏破坏变形甚至导致肾功能下降，应行静脉肾盂造影。另外，因外科性血尿疑泌尿系结石、肿瘤时应行此项检查。

肾功能严重受损，及严重的肝脏、心血管疾患为本法的禁忌症，应慎重。

13.为什么血尿病人需作尿红细胞形态检查?

血尿是常见的临床表现之一，判断血尿的来源，对明确病因和治疗有重要意义。从形态上观察尿中红细胞，可将其分为两种类型：

(1)均一型：尿红细胞外形、大小基本正常，提示血尿是非肾小球疾病引起，多见于肾肿瘤、肾结核、肾外伤及泌尿系结石，又称非肾小球源性血尿或外科性血尿。

(2)多形型：尿红细胞形态变化多样，或呈面包圈状，或呈葫芦状，大小不等，有破碎的红细胞，提示血尿是肾小球疾病引起，多见于急性肾炎、慢性肾炎及继发性肾炎，又称肾小球源性血尿或内科性血尿（80%以上异形）。

篇8：肾内科实习心得体会

1 LBL与PBL的优缺点

在我国医学教育史上, LBL教学法是占主导地位的教学方式。在LBL教学过程中, 突出了教师的作用和地位, 教学的内容、方法及进度等均有教师决定。其优点是紧扣教学大纲, 具有较好的可控性, 大班化教学, 有利于充分利用教学资源, 其传授信息量大, 条理清晰, 框架明确, 既便于教师讲授又便于学生学习。但不足之处是这种教学方法过分偏重于知识的传授, 使学生在教学过程中处于被动接受的地位, 这样不利于学生自学能力及临床实践能力的培养。

PBL是目前国际医学教育中非常流行的一种教学模式。在培养医学生独立解决实际问题的能力和开发创造性思维等方面具有明显的优势[1]。PBL是一种全新的教学理念与教学实践, 它以问题为基础, 以学生为中心, 在教师组织引导下以学生自学、讨论为主要形式。PBL教学法强调知识的融会贯通, 学以致用, 鼓励和倡导学生独立自主地发现问题、提出问题、分析问题和解决问题。在这种教学模式下, 学生处于主动地位, 自主学习能力, 捕捉、整理各种信息价值的能力以及创新能力可以得到全面发挥, 综合素质得以全面提高。同时PBL教学模式能增强实践训练, 加强师生间的交流和发扬团队精神, 极大地激发了学生学习的积极性, 从而对所学知识有更好地理解, 便于记忆。但是PBL教学方法也存在着一些问题。例如, 学生缺乏对基础知识的系统性学习, PBL教学所包含的内容要少于传统课程的含量, 学生有可能将注意力集中在解决问题上, 而忽略了学习的目标[2]。所以, 如果在医学教学过程中全部采用PBL教学方法, 虽然提高了学生的独立学习和解决问题能力, 但也会缺乏理论知识的系统学习, 这对医学生的全面发展是不利的。

2 在肾内科临床教学中采用PBL联合LBL教学法的必要性

目前我国医学教育在多数医学院校仍以LBL教学法为主, 在临床实习教学时采用全新的教学方式可能使医学生不适应。肾内科是专业性较强的临床科室, 要把专业知识应用于临床没有好的基础是难以实现的, 而目前的理论教材与临床实习的要求存在一定程度的脱节现象, 导致学生实践机会减少, 学习的兴趣和积极性下降。因此, 在进行肾内科临床实习教学时, 既不能单纯采用LBL教学法, 也不能照搬西方的PBL教学法, 需结合本国学生的实际情况, 吸取PBL法的精髓, 结合传统教育的优点, 采用二者相结合的教育方法, 充分发掘学生的学习潜能, 调动学生学习的兴趣和积极性, 使他们在较短的时间内学好临床基本技能、对肾内科的常见病、多发病的诊治原则有较好的掌握, 并使他们养成良好的临床思维习惯, 这将使他们在今后的临床工作中终身受益。

3 PBL结合LBL在肾内科临床实习教学中的应用

LBL教学方法在传授系统性知识方面是其特有的优势。PBL结合LBL应用于肾内科临床实习教学中, 即在采用PBL之前, 由专任教师系统性讲授肾内科的专业基础知识, 在让学生对本专科的基础知识有较好的系统性把握后, 实施PBL教学。这样既提高了学生的独立学习和解决问题能力, 又让学生对肾内科的专科理论知识有了系统的学习。吸收了两种方法的优点, 又相互弥补各自的不足。

3.1 肾内科专业知识的系统学习

在进入临床实习之前, 学生们都已经历了肾内科理论知识的大课学习, 但由于学习时间较久, 对大部分理论知识已经遗忘, 故在学生一进入肾内科就实施PBL, 难以收到理想的效果。因此, 在实施PBL教学前, 采用集体上课的方式, 适当结合临床实际, 系统性回顾大课内容。讲课时遵循纵向组织原则的顺序性以及相关学科的横向组织原则。针对学生的心理, 根据课本内容, 采用趣味问题导入、典型临床病例导入或教学模型演示等方法, 以此激发学生的学习兴趣和求知欲, 为此后的PBL教学打下良好的基础。

3.2 实施PBL前的准备——师生培训

PBL教学法的核心是以学生为中心的启发式教学模式, 强调学生的主体作用, 而教师的职能则由教转化为导。要有效地实施PBL教学法, 首先必须对指导教师进行培训, 并要求其试讲, 确保指导教师掌握PBL教学方式并能在实习教学中贯彻实施, 指导老师认真学习和研究相关资料和文件, 精心编写PBL教案, 准备典型的病例资料。在正式开始PBL教学之前, 对学生也要进行PBL教学方法宣教, 提高学生对PBL教学方法的认识和参与的积极性。由于PBL实施前需要学生查阅相关资料, 肾内科图书室向学生开放, 并教会他们使用CNKI、MEDLINE、PUBMED等数据库检索资料。

3.3 PBL的实施方案

PBL实施步骤如下: (1) 指导教师结合临床典型病例提出问题, 选择一位同学所管的较典型的病例, 由该管床同学对病人进行问诊、查体、收集病史资料, 归纳病史特点, 对该患者进行诊断、鉴别诊断, 并提出治疗措施, 由其他同学作补充, 指导教师根据学生的回答情况, 予以引导、补充、分析和归纳, 并通过提出一系列连贯性问题来激起学生的求知欲, 最后就与该病例相关的一些基础及临床知识布置讨论的问题, 例如, 在对尿毒症患者查房时会提到治疗方式有“肾脏替代性治疗”, 此时可提出如下问题, 肾脏替代性治疗的方式, 及其适应症、禁忌症分别有哪些?并就一典型病例, 让学生讨论其最佳的肾脏替代治疗方式。 (2) 安排自习课, 让学生分组学习, 针对拟讨论问题查阅资料, 为讨论课做准备。这一过程是一个团队活动的过程, 能在学习中同时培养学生的团队合作精神和与人交流的能力。PBL教学团队中的学生, 能够了解他们自己对团队其他成员的影响及自己在整个团队中所发挥的作用, 而且小组的学习环境减轻了他们的学习压力, 使学生更能考虑他人的感受, 更具有合作精神。 (3) 结合典型病例提出的问题进行分组讨论。让学生围绕问题畅所欲言, 鼓励学生多说, 多提问。对于提出的观点, 要求学生用循证医学的证据来说明。老师在讨论过程中起诱导、补充的作用。 (4) 最后是总结, 指导教师结合典型的病例对相关内容进行复习, 加深横向认识。然后对同学的问诊技巧、问诊内容、如何解答问题、如何通过表象抓住精髓以及需要加强的方面及注意点等进行总结。

4 教学效果的评价

对2010年1月至2011年11月在我院肾内科实习的92名同学, 在进行临床实习教学时, 随机分为实验组和对照组, 实验组采用上述PBL结合LBL教学法, 对照组采用传统的LBL教学法, 每组各46人。在实习结束时, 进行问卷调查, 比较学生对PBL联合LBL双轨教学法和传统LBL教学方法的评价。参考文献所提供的方法设计问卷调查[3]。问卷内容包括: (1) 提高学习兴趣、积极性, (2) 有助于巩固理论知识, (3) 提高临床思维能力, (4) 提高分析、解决问题能力等4方面内容。问题的回答分为5个等级:从非常同意 (计4分) 到非常不同意 (计0分) 。实验组和对照组各发出问卷46份, 回收92份, 问卷全部有效, 计算两组在以上4个调查项目中的平均分, 进行统计学处理, 见表1。由表1可见, 两组在提高学习兴趣、积极性, 提高临床思维能力, 提高分析、解决问题能力3方面比较有统计学意义, PBL结合LBL教学法优于传统LBL教学法。

注:与对照组比较, *P<0.05

5 教学体会

在肾内科临床实习教学中结合目前我国临床医学教学的实际情况, 采用PBL结合LBL的教学模式, 既继承了LBL对专业知识系统性传授的优点, 又吸取了PBL在培养学生独立解决实际问题的能力和开发创造性思维等方面的优势, 这种培养模式不仅加强了学生的专业基础知识, 提高了学习的积极性, 培养了他们的临床技能, 锻炼了他们将专业理论知识密切结合临床实际的能力, 培养了学生独立解决问题的能力, 而且这种教学方式还使得师生之间、同学之间、医患之间的沟通机会增多, 为医学生们今后能成为一名优秀的临床医生奠定坚实的基础。

参考文献

[1]Choon-Huat Koh G, Khoo H, Wong M.The effects of problem based learning during medical school on physician competency:a systematic review[J].Research, 2008, 178 (1) :61.

[2]刘亚伟, 戴兵, 姚定康, 等.PBL联合LBL双轨教学法在肾内科见习中的应用[J].中国高等教育, 2009 (12) :34-36.