肾内科实习生实习鉴定（共8篇）
篇1：肾内科实习生实习鉴定
肾脏内科的轮转即将结束，也是在内科实习的最后一个科室，虽然只有短短的两个星期时间，但是我也收获颇多，谢谢带教苏老师及其他老师们的教导，使我变得更加成熟。
和前面轮转的两个科室相比，肾内确实要闲得多。病房里的设施环境与呼吸内科大致是一样的，所以对我来说比较熟悉。但是这儿的病人却比呼吸要少一点，而且不像呼吸那样有很多的急危重患者，肾内的大多数病人的病情都是比较稳定的，病危、病重的相对要少。再者，这儿的输液治疗也比呼吸、血液要少很多，所以工作相对要轻松点。虽然是这样，但是老师们也是极其负责人的，一有时间就到病房里给病人做宣教啊，陪病人聊天啊，诸如此类的有助于加强护患沟通的事儿。所以给我最大的感触是这儿的护士和病人之间相处的特别融洽，给人家的感觉，很温暖。
在实习的过程中，我严格遵守医院的规章制度，认真履行实习护士的职责，不迟到，不早退，不旷课。每次上班紧跟着我的带教老师，认真看老师的各种操作，虽然有很多都不能亲自操作，但能看到也是很幸运的事儿。譬如，腹膜透析，肾内有一些尿毒症的患者，所有这儿有一个特有的腹膜透析室。还有个结肠透析室，我第一天跟着老师上班就看老师做了好几个结肠透析的病人，基本上掌握了其流程与注意事项。在这儿做得最多的是量体温、测血压和尿量，虽然都是些很简单的操作，但是很少有人能按正规操作流程做完。老师说，我们实习生，不仅仅是练技术，更重要的是要端正态度，态度决定一切。所以她总是提醒我要按正规操作流程来做，一定不要把临床老师的一些坏习惯给学到家了。在这个科室的实习中我虽然没有做多少其他的操作，虽然每天都是重复着同样的事儿，但是却学到了做人的道理，让我终身受益，谢谢我的带教苏老师，希望以后有机会可以和她一起工作。
现在的我比以前少了一份稚嫩与冲动，多了一份成熟与稳重，在这儿和病人、老师们都相处得特别融洽，让我对护理事业又多了一份热爱与期待。在实习的过程中，我努力做到护理工作规范化，技能服务优质化，基础护理灵活化，爱心活动经常化，将理论与实践相结合，并做到理论学习有计划，有重点，护理工作有措施，有记录。我会用自己的爱心、耐心与责任心，想病人之所想，急病人之所急，全心全意为患者提供优质服务，树立了良好的医德医风。
篇2：肾内科实习生实习鉴定
初去肾内科觉得很不适应，因为天天面对的都是一些疑难杂症、一些一周要透析三次才能基本维持正常生活的病人，经常遇到肾衰的病人没有钱透析，在肾内科实习的日子觉得日子很惨淡，觉得医生没有成就感，但慢慢的，开始喜欢上了肾内科，因为在这里有很多肾衰病人在乐观的生活，他们没有因为每周要透析三次而对生活失去信心，他们都坚强的活着，并没有因为疾病而失去快乐，每次看到那些血液透析病人开心的笑，心里觉得很有成就感。
相对来说，肾内科患者不多，但每一个都是重患，因此不可小视。必须认真护理，在这一科室的的一周，我便是护理班。一开始由于护理班不能静脉穿刺，所以不觉有些丧气，心想大家都开始扎针了，我还没有开始我的第一次静脉穿刺万一被落下该怎么办呢。可是后来我想通了，静脉穿刺无非就是那几种，以后还有9个月，又都是机会练习，不急在一时。
篇3：肾内科实习生实习鉴定
1 各种教学模式的优缺点
1.1 传统教学模式临床带教运用中的优缺点
传统教学模式在临床实习阶段的实施主要体现在小讲课及教学查房中。其优点是教学目标明确, 教学时间节省, 结合先进的教学辅助器材可使实习学生比较直观的看到各种临床上较少见的疾病及较典型的疾病特点。但肾内科知识枯燥, 内容相对繁琐, 众多的临床综合征及病理分型对于大部分实习学生来说感觉难以接受, 加上给于实习学生传统的教学方法更易出现以下几方面弊端:1处处以教师为中心, 缺乏对于学生操作能力及临床思维能力的培养。2师资的水平差异直接决定了教学的水平差异。3不能优化的实现理论结合临床, 最终变成理论知识的重复叙述。
1.2 PBL教学模式运用于临床带教中的优缺点
以PBL教学方法代替传统的小讲课形式, 在以下几方面有了明显的改观:1突破课堂教学的限制, 充分利用学生的业余时间, 具有开放性及探索性。2PBL教学克服传统教学形式中将理论知识划分的支离破碎, 使学生将知识融会贯通。3充分调动了学生的积极性, 培养实习学生自主学习的能力。4有助于培养学生的个性及集体协作能力。
但在作者所在科实施PBL的教学过程中出现以下弊端, 使PBL教学只能从理论上达到教学效果, 在实践中不能最终达到教学效果。1PBL教学在临床中的实施需花费大量的课时, 而临床实习中带教教师及实习学生承担了大量的临床工作, 无法按照要求最终完成PBL的讨论。2不同学生的自学能力不同, 发言积极性不同, 而临床带教教师对于PBL教学任务的完成存在差异, 以小组讨论形式的教学最终变成了以某几个固定学生的病例讨论。3对于肾内科的众多繁杂知识点, 学生讨论往往最终缺乏重点, 也没有完成实习轮转守则中需掌握及了解的疾病特点, 并且大量的自学工作使实习学生最终脱离临床, 而不能达到提高临床思维能力这一实习阶段需完成的教学目标。
1.3 FBL教学方法的来源及优势
框架式教学理论 (Framed-based Learning, FBL) 根据欧共体“远距离教育与训练项目” (DGXⅢ) 的有关文件, 被定义为:“应当为学习者建构对知识的理解提供一种概念框架 (conceptual framework) ”。这种框架中的概念是为发展学习者对问题的进一步理解所需要的, 为此, 事先要把复杂的学习任务加以分解, 以便把学习者的理解逐步引向深入。为了最大可能的提高学生的学习效率, FBL教学的基本原则是从整体上把握, 不在传统教学法所追求的在“细节”上纠缠, 最大限度的为学生提供自学余地和能力锻炼机会, 但同时在教师预先设定的框架指引下又不会脱离教学大纲［１］。
2 FBL教学在肾内科临床教学中的应用
FBL教学目前较多运用于理论课的教学, 如河北北方学院将FBL教学运用于免疫科的教学中, 主要方法:第一步, 所有医学免疫学内容搭建基本框架, 使学生从整体上领会医学免疫学的教学内容和重点及学习的重要性;第二步, 按“最近发展区”的要求对具体章节搭建框架。教学中针对本章节的主题, 确定教学目的, 按照从总到分的原则帮助学生建立学习框架, 为学生潜在能力的发展提供宽广的空间;第三步, 以学生为主体, 引导其在基本框架搭建好的基础上, 不断探索和学
习以充实自身的框架［２］。
这种将教学内容分解成模块后的分步教学并不适用于临床实践教学, 故作者根据肾内科临床教学的特点及难点, 依据大纲, 搭建如下框架后分步实施。
肾内科临床教学重点在于肾小球疾病的临床表现及治疗, 难点是肾脏病理。第一步:掌握肾小球的结构及功能。 (要求实习医师进入肾内科轮转前自学完成, 其中包括生理学, 病理生理学的相关内容) 。第二步:要求实习医师在所分管的患者的临床表现中指出病变部位及病变特点及相关病理学基础, 并找出临床表现的理论依据。 (要求实习医师在下班预习相关知识后在临床工作中运用) 。第三步:根据临床表现及病变机制制定治疗方案。 (要求实习医师在每天管理患者中完成) 。第四步:总结病例讨论 (在分管患者出院或者肾内科临床实习结束前, 实习医师在带教教师指导下挑选有典型价值的病例, 进行PPT的汇报总结, 总结内容包括前三步所有内容) 。
3 FBL教学中实习医师评估
对于实习医师的评估分为理论考试及实践评估。理论考试分为两部分, 入科前考试及出科前考试。入科前考试主要针对于自学部分的考核, 试题类型以简答题为主, 内容包括肾脏的基本结构及功能的相关理论题。出科前考试内容针对于整个肾内科实习轮转后知识融会贯通的考核, 试题类型以病例分析题为主, 内容包括肾小球疾病的临床表现, 诊断, 鉴别诊断及治疗。
实践评估同时也分为两部分, 临床思维评估及PPT汇报评估。临床思维通过以下两方面评估:1在查房中要求实习医师进行病情分析, 指出相关临床表现的病理学基础, 根据病理学基础提出可能的并发症, 并进行下一步治疗方案的制定。2每天的病例书写中需体现患者的病情变化, 理论依据, 分析异常化验及出现原因, 并制定下一步治疗方案。PPT汇报评估包括:1实习医生对于该疾病诊断分析的准确性评估。2实习医师对于该疾病知识点掌握融会贯通能力的评估。3实习医生语言表达能力评估, 这也为实习医生进一步与患者沟通提供了实践基础。
4 FBL教学的效果评价
作者所在科室参考相关指标进行教学效果评价［３－５］。表1为实习学生入科前同济大学医学院临床三系组织的考核成绩。表2为该科实习学生出科时病史采集、体格检查、病历书写、临床思维、操作技能的综合考核成绩。实验组为未进行FBL教学的实习学生, 对照组为在该科进行FBL教学模式后的实习学生。应用SPSS14.0 统计软件进行统计分析, 数据以 (±s) 表示, 配对样本间比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。通过量化比较可以看到实验组分数教对照组升高, 病例书写及临床思维方面显著升高并有统计学意义。
*与对照组相比P<0.05
5 FBL教学的优点及不足
随着时代的发展, 临床医生面临着更多地挑战, 为了更好地培养卓越医师, 临床实习阶段作为至关重要的一个环节, 作者所在科不断摸索适合目前教育形式下肾内科的临床教学模式, 用以改善目前原有教学模式的弊端。通过一年的FBL教学模式的探索应用比较传统教学模式及PBL教学有如下优点:1预先设立的框架使实习医师在知识摄取上有了重点, 而不是既往的“一股脑”教学所致点面不分。2从课本基础的学习到临床实践的观察, 最后制定治疗方案再次回到课本基础的学习, 使实习医师在整个肾内科轮转实习期间更加融汇贯通的掌握了知识, 较以往的死记硬背肾脏病理的学习方式, 这种学习模式更加加深了知识的掌握及运用。3自学部分的考核督促了实习医师的学习主动性。4PPT的汇报形式代替了既往小讲课的教学形式, 一方面鼓励学生走上讲台增加了学生的自信心及语言表达能力, 另一方面在PPT的制作过程是实习医师对于知识再次巩固的过程。通过出科考考核实习医师基础知识掌握能力较往年比较明显扎实, 临床思维及语言表达有了很大进步。但FBL教学模式在临床应用中也发现虽然重视了对于临床思维能力的培养, 但是忽略了对于实习医师临床技能的培训 (包括问病史, 体格检查及临床操作技能培训) , 故在FBL教学实施中可每周加入了对于临床技能培训的模拟训练, 希望在下一步的框架构建中将技能培训列入其中。
FBL教学模式在肾内科临床实习中的应用, 为新形式下的临床医学改革进行初步探索, 实习效果的提升也为今后进一步推广至全院的临床教学工作打下扎实的基础, 切实促进了医院的教学基本建设, 最终推动了临床教学的发展, 以学生为中心, 以培养“卓越医师”为目标, 为培育一支医术过硬、医德高尚, 师资梯队合理的卓越教学团队打下基础, 值得向其它病区推广建设经验, 相互学习和交流, 最终培养卓越医师。
摘要：近年来随着我国各级医院医疗水平不断发展, 医院对医学生培养要求也不断提高。临床实习阶段是培养医师最为关键的阶段。同济大学附属东方医院肾内科不断探究新形势下医学生的培养模式, 将框架式教学代替传统教学模式及PBL教学模式, 探索适合该科的临床教学模式, 旨在最终培养出“能看病, 看好病”的明日医师。
关键词：框架式教学,临床实习,应用
参考文献
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[4]饶叶俊, 周鸿.军队高等医学院校课程教学质量评估内容的探讨[J].中国卫生质量管理, 2000 (5) :49-51.
篇4：肾内科实习生实习鉴定
【关键词】肾脏内科；PBL教学模式；临床实习
【中图分类号】R69-4 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0810-01
临床实习是医学教育的重要组成部分，是形成临床思维模式和学会获得、总结、归纳知识的必要之路。内科学是一门专业性、实践性很强的临床学科，临床实习效果如何直接关系到医学生能否顺利完成向一名合格医生的角色转变，而传统的以教师讲授为主的灌输式教学模式，不利于学生自主学习能力及临床实践能力的培养。以问题为中心的教學模式（problem-based learning，PBL）具有以病人疾病问题为基础，以学生为中心、教师为引导，学生自主学习的教学特点。这种教学方法对培养学生的创新能力，提高其解决问题的能力及发掘教师自身创造潜能大有裨益，目前已成为国际上十分流行的一种教学模式。在培养学生独立解决实际问题的能力和开发创造性思维等方面具有明显的优势 ，与传统教学方法相比，PB方法在拓宽教师和学生的知识面，培养学生自主学习及互助、合作的团队精神，独立解决实际问题的能力等方面都有着明显的优势。
1 PBL教学法的内涵和和特点
PBL教学模式是1969年美国神经病学教授Barrows在信息加工心理学和认知心理学的基础上创立，此模式在各地教育机构不断采用。教学中PBL强调把学习设置于复杂的、有意义的问题情境中，通过让学习者合作解决真实性问题，来学习隐含于问题背后的科学知识，形成解决问题的技能。其基本含义是首先提出一个临床问题，以小组讨论会的形式进行学习，体现以学生为中心、以教师为引导的学习理念，达到解决问题的目的。PBL教学模式的特点：以重能力培养代替知识传授，有利于发展学生终身学习能力；以综合课程代替以学科为基础的课程，模糊各学科界限，突出相关学科的横向联系；以学生为教学活动主体代替以教师为教学活动主体，学生充分利用现代科技手段进行自学，主动参与，从而提高学习效果；以学生组成学习小组，自学和交互讨论代替传统的大班授课，便于密切师生联系，形成双向交流；以“提出问题，建立假设，收集资料，讨论假设，总结”的五阶段教学新方式代替“组织教学，复习旧课，上新课，巩固新课，布置作业”的传统教学方式，来培养学生以病例为中心内容的发散思维和横向思维，灵活运用知识，并逐步具备一名合格医生的素质。
2 PBL教学法的具体实施
2.1 加强教师培训
PBL教学法的核心是以学生为中心的启发式教学方式，它强调学生的主体作用，同时要求教师对授课内容有更深的理解，能把握重点，使学生在讨论问题的过程中掌握所学知识并灵活应用于临床工作。此外，教师还要具备引导和控制讨论问题的能力。因此，要有效实施PBL教学法，首先必须对教师进行培训，使其了解PBL方法的内容和重点，掌握PBL教学方式并能在临床实习教学中贯彻实施。传统教学中，教师无疑是教学活动的主角，学生只是被动接受。PBL教学模式中教师与学生的主次角色关系发生了变化，教师和学生可围绕一个共同问题畅所欲言。例如：在尿毒症临床实习中，学生经常会就“尿毒症肾脏替代治疗应采取血透好还是腹透好”等发生争论。此时，学生成为教学活动的主体，教师应充分尊重学生的主体作用，并鼓励学生争论，让学生为自己的判断提供充分的依据，最后再回归到以教师为主的总结阶段。通过教师的分析总结，学生们加深了对理论知识的理解。这种教学方式改变了长期以来教师讲、学生听的教学模式，帮助学生将理论知识与临床实践相结合，掌握临床思维的方法。
2.2 组织讨论
在病例实习过程中，教师应精心挑选典型的教学病例。课前教师可利用较短时间介绍疾病的基本概念、发病机制、临床表现及诊断治疗，并提出2～3个问题。学生则以自愿组合为原则，3人组成一个小组，分工合作，采集病史，进行体格检查，并查看化验结果、查阅相关资料。每个学生要根据问诊和体检的结果写一份病历。然后，教师组织学生进行小组讨论，各小组推举一人汇报病史，给出初步诊断及治疗措施并回答相关问题，其他学生可以做进一步补充，对于不同的观点允许学生展开辩论。教师应以问题的形式提出学生出现的遗漏，如对急性肾衰竭无尿的病人，学生在体检中有时会遗漏对膀胱的检查，而膀胱充盈尿潴留是鉴别肾后性和肾性急性肾衰竭的重要体征。对于这种情况，教师可以通过提出问题来提醒学生，如：在教科书中肾后梗阻性和肾性急性肾衰竭的主要鉴别诊断要点是什么等，以此促使学生发现问题，并进一步检查补充，从而加深对这一体征的印象。最后，由带教老师详细总结病史，引导学生积极讨论，对一些共性的问题和有争议的问题进行详细分析，总结归纳重点难点，并指出学生询问病史和体格检查过程中容易遗漏的地方和常见错误，最终达到实习要求。以小组为单位共同解决问题的方式还培养了学生之间相互交流与沟通的技巧及互助合作的团队精神，活跃了学习气氛。
2.3 教学效果评估
肾内科实习结束后采用了问卷调查，结果表明绝大多数学生对教学改革的接受和认可程度较高。因为需要多方查阅资料，丰富了教学内容，学生不再认为讨论课就是理论课的重复，而是通过解决实际问题的过程促进了知识的融会贯通，符合大学生善于思考、乐于创新的求知特点。把发言的机会更多地交给学生，加强了课堂的交流和互动，提高了学习的积极性和主动性，能够更好地发挥学生的潜能，锻炼临床思维，提高分析能力和语言表达能力。同时，在以小组为单位共同解决问题的过程中，还培育了学生之间互助合作的团队精神，活跃了学习气氛，因此学生普遍对这种学习方式满意度较高。
2.4 课后辅导、增加师生沟通和了解
要求代教老师重视学生的反馈信息，增进师生沟通，主动了解实习生的学习困难和问题，耐心解答疑问，有助于提高教学质量和效果。在实习教学中，我们发现实习生对肾脏疾病的整体把握不足，例如，在急性肾衰竭病例的问诊中，实习生生偏重了解尿量和血肌酐水平，对治疗用药和透析感兴趣，而不关心患者的急性肾衰竭病因、其他系统的临床表现与需要鉴别疾病的表现。针对发现的不足，鼓励学生课后深入肾病病房、血液净化中心、移植中心实践学习和随访病例，给予积极的辅导，对不同病情加以深层的分析与详尽的解释，深入浅出引导，加深对肾脏疾病的全面认识。同样，课后注重核心内容与重点内容的考核，及时了解实习生对所学内容的接受程度和领悟能力，一方面教师对学生的学习程度有一定的了解，便于采取进一步的教学措施，另一方面也督促学生遵守实习纪律和主动学习，从而提高教学质量与效果。
3 PBL教学法的优点
PBL教学法有利于发挥学生的主观能动性，肾脏内科作为临床医学的一个重要组成部分，是一门专业性很强的学科，在教学过程中需要充分发挥学生的主观能动性，才能达到预期的教学目标。以往的教学模式下，学生学习缺乏主动性，过分依赖教师的讲授，不善于利用各种学习资源，也没有发现问题、解决问题的创新精神，已逐渐显露其弊端。而新的PBL教学法将以教师为中心的学习方式转变为以学生为中心，充分调动了学生的学习积极性，对推进素质教育具有重要意义。学生为回答PBL教学所设置的提纲式问题，学生们必须在采集病史及临床体查中，详尽了解患者一切相关问题，包括躯体、心理、社会等方面问题，以便充分了解患者的生活、工作等社会背景，了解患者的心理状态，了解他们对本身疾病的认识程度，自我保健意识和方法，患者患病后的角色适应情况，患病对本人及家庭的影响程度，深刻理解患者就医的核心问题，患者最迫切的要求。培养学生妥善处理医患关系，医疗与整个社会的关系。PBL教学法有利于学生学习能力的培养，学生在自我学习能力及查阅文献、数据库检索方面都取得了进步。
篇5：肾内科实习小结
这是进肾内科，我的带教老师周老师给我的第一句话，在外五科最后的一段日子里，大家就在猜测接下来会是什么科室，接下来会是什么老师，享有“小灵通”称号的我，自然搜索到了第一手资料，周老师NO1，只是我没想到，她真的成了我的带教老师。
刚进肾内，大家伙就遇到了分管临床教学的周老师，还在我处于没睡醒的当口，周老师钦点我一个人，成了她的学生，不为别的，就因为我是成都医学院的，就因为她觉得我看上去挺干练。出来实习这么久，这还是第二次，听到同一所医院，第二位老师夸我们学校，真的很自豪，自豪的同时，自然鸭梨来了，不能给师兄师姐们丢脸。
肾内科这边属于VIP医院，一切自动化办公，省去了我手写病程的麻烦，而且这套医生工作站跟军总那边没差别，所以没半天也能算个得心应手，刚学会了这套系统，周老师就给我说了开篇所说的那句话。
每日任务：查房-医嘱-病程-收新病人时写大病历-造瘘术助手-修改另两位进修老师，所带实习同学所写的病程-值夜班时收新病人及测血糖-值夜班后的向主任汇报当班病人情况。
比起外五，累很多，不过周老师特负责，每到夜班，就拉着我给我梳理肾内科知识及带我一起检查当日所开医嘱，讲了之后，夜班过后看书，记得牢固，也有不小收获。
一、昨天晚上，主要讲了急性肾功衰及慢性肾功衰鉴别：
⒈病史：水肿、浮肿、泡沫尿、高血压，慢性表现更多
⒉贫血：除外其他脏器出血，慢性肾功衰是中重度贫血，急性肾功衰是轻度。
⒊肾脏大小：正常10*5*4，最具价值鉴别点，慢性是变小，急性是变大，⒋指甲肌酐：科研用，升高，提示慢性，因为它是显示三个月前的肌酐水平。
⒌电解质：慢性呈现低钙高磷，急性基本无表现。
二、查房所得：
⒈长期卧床病人，注意：皮肤感染、呼吸道感染、静脉血栓形成(加用血栓通)
⒉肾萎缩时，滤过膜间隙缩小，无蛋白尿。
⒊贫血病人处理：透析病人首选静脉铁，非透析为口服((右旋糖酐铁片+叶酸片)+重组人促红素注射液)
⒋男性尿路感染较少，尿白细胞升高，大部分考虑急进性肾炎及间质性肾炎。
篇6：肾内科实习心得体会.
肾内科实习心得体会在肾内科是学到、见识到很多东西的。感觉心情是由坏慢慢变好的——
肾内科：史伟主任、何厚生主任医师、冯仲林主治医师（教秘）、胡永玮（研三）、潘光标医师（后两个是我带教）。
在肾内科两周，都没见到史主任，这位大内科主任真是难睹真颜啊！胡师兄研三要准备毕业答辩，带我一个星期，就把我丢下了——教了我一个知识：肾综。然后是潘医师带我，是搞血透的。省医的血透中心在广东省是最大的，在全国也是前三。难怪史大主任会坐到省医的大内科主任。
在神内科，第一个星期二，称为肾穿日，是我值班。意味着：我要监测下午8个肾穿病人的血压：前三个小时半小时一次，后三个小时一小时一次，一共9次。也就是说，那一天，2010-03-30，我从下午14：30——21：00，在科室里不停地测血压，六个半小时内测了72个血压，记录在表格上，看有没有太高或太低，或波动太大。有一个老伯的血压飚到180/110mmHg，给了降压处理。
值班这一天的血糖也是要值班实习医师测的。肾内科的病人肾病合并糖尿病（或糖尿病肾病的病人）很多，每天要测十几个病人，并且都是qid。第一个星期二晚餐前的那次是艳霞帮忙测的——两个同学在同一个科实习很多事都可以照应啊。
肾内科的验单：肌肉——肌酐，蛋白质——含氮部分——尿素——尿素氮（非蛋白氮）；核酸——嘌呤——尿酸（在肝脏中生成，经肾小球滤过后，98%经肾小管重吸收回血液，服用碳酸氢钠碱化尿液后，尿酸解离增加，经尿排出增多——降尿酸。尿酸高会导致痛风。各种肉类的炖汤都是高嘌呤饮食，会导致高尿酸血症；豆腐也会加重痛风！）
1、关于血肌酐Cr和血尿素氮BUN的临床意义——都是评估肾脏功能的，更确切的说是评估肾小球的滤过功能的！
人体在不剧烈运动、饮食也不特别荤的情况下，血肌酐的生成是比较稳定的（恒速生成），血肌酐经肾小球滤过后，肾小管基本不重吸收也不分泌肌酐——当肌酐在血中蓄积，血肌酐升高，意味着肾小球滤过肌酐的能力下降——所以，血肌酐的浓度能够很准确的反映肾小球的滤过功能GFR。
而血尿素氮有30-40&经肾小管重吸收，所以只能粗略地反映GFR。
2、肾小球——滤过功能（肾小球率过滤GFR）；
肾小管——重吸收功能——尿液的浓缩功能。尿液的浓缩功能比稀释功能更重要！当尿液的浓缩功能下降时，就会出现尿频，夜尿，低比重尿。尿比重参考范围是1.015-1.025，晨尿的比重一般大于1.020。当尿常规发现尿比重降低时，如果又有上述症状，就意味着肾脏的浓缩功能降低，从组织学水平上讲，就是肾小管的重吸收功能下降——这是肾小管疾病的表现。
3、滤过膜的三层结构：毛细血管内皮细胞窗孔（阻止血细胞滤过）；基底膜GBM（带有大量负电荷）；足突裂孔膜（最后一道关口）。
选择性蛋白尿——电荷屏障破坏——白蛋白（中分子，带负电荷，滤过膜的负电荷消失，导致白蛋白大量漏出）——是肾病综合征的一个典型表现！
非选择性蛋白尿——肾小球毛细血管球严重损害，包括大分子蛋白（如免疫球蛋白Ig，补体蛋白C3）在内的各种大、中、小分子蛋白均漏出。
4、FSGS：局灶性节段性肾小球硬化（这是七版教材中的名称，隶属于肾综。临床上一般简称为：据早节段硬化性肾病），肾穿时取材要多一点，太少，阴性率很高的。
FSGS的病理改变：肾小球萎缩，肾间质纤维化，足突广泛融合，与GBM分离。
治疗一般是GC+细胞毒药物。
5、继发性肾脏病：
高血压病的肾损害
糖尿病肾病（糖肾）
狼疮性肾炎
乙型肝炎病毒相关性肾炎（乙肝肾）
高血压在肾内科也是很常见并且很顽固的——难治性高血压（一般降压药都是3联到5联，并且用到极量）。神内科把高血压分为良性高血压和恶性高血压。
良性高血压：就是一般的最常见的原发性高血压，血压未控制好，经5-10年发生良性肾小动脉硬化（入球小动脉玻璃样变），导致动脉管腔狭窄，肾实质血供减少，继发缺血性肾实质损害。因为肾小管对缺血更敏感，所以临床首先出现肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）。
恶性高血压=高血压急症
肾内科的恶性高血压和心内科的高血压急症是等同的，因为它们的概念是一样的：舒张压大于或等于130mmHg；出现靶器官的损害（心、脑、肾、眼底改变）。
另外，心内科的高血压次急症是指：仅舒张压大于或等于130mmHg而无明显靶器官损害。
在肾内科强调恶性，是因为舒张压如此高，肾脏损害突出，会发生恶性肾小动脉硬化——病理改变：肾小动脉呈纤维素样坏死，成同心圆排列，血管切面呈洋葱皮样外观。肾功能进行性恶化，数周至数月出现少尿，进入终末期肾脏病（肾衰竭、尿毒症）。
糖尿病肾病分五期：
Ⅰ期：糖尿病初期（肾小球高滤过，GFR增高——渗透性利尿，尿比重是增大的）；
Ⅱ期：肾小球开始出现结构性（器质性）损害，出现运动性（应激性）蛋白尿；
Ⅲ期：早期肾病（DN），出现持续性尿白蛋白升高（高选择性蛋白尿）；
Ⅳ期：临床肾病期——进行性增加的临床非选择性蛋白尿，GFR下降，出现肾小球硬化；
Ⅴ期：尿毒症期——多数肾单位闭锁，血肌酐升高，高血钾，稀释性低钠。
糖肾早期是由于血流动力学异常——肾小球高灌注（GFR升高、肾血浆流量过高，肾小球负荷过重）——有点像慢性肾衰竭的发病机制（病理生理）。
糖尿病肾病的病人做肾穿的价值是不大的，一般都不建议做肾穿，风险比较大，而且肾穿结果对于治疗上没什么帮助——还是控制好血糖。
降糖药中磺脲类（促泌剂）对肾功能损害较小，或者说肾功能不好的病人首选：糖适平（格列喹酮），因为这个药80%经肝脏代谢，经胆汁排泄；相反对于肝功能不好的病人（消化科），则首选：瑞易宁（格列吡嗪：80%经肾排泄）；那么，对于不清楚肝肾功能哪个不好的时候，为保险起见，首选亚莫利（格列美脲），因为这个药在肝肾是四六开的。可见临床的知识是很细微的，只有在临床才能切身体会——在学药理学时哪里会考虑这些呢！
SLE: 单纯性——单用GC；
有靶器官损害：GC+免疫抑制剂。
SLE有肾损害 Ⅰ型：系膜轻微病变型狼疮性肾炎。
狼疮性肾炎分六型：
Ⅰ型：轻微病变型
Ⅱ型：系膜增生性
Ⅲ型：局灶性 A（活动性病变：局灶增生性）、C（慢性不活动性：局灶硬化性）
Ⅳ型：弥漫性 节段性/球性 ； 增殖性/硬化性
Ⅴ型：膜性 基底膜增厚，肾小球上皮侧免疫复合物沉积
Ⅵ型：终末期硬化性狼疮性肾炎 90%以上肾小球球性硬化，无活动性病变。
一般Ⅰ型和Ⅱ型单用GC；Ⅳ型和Ⅴ型要GC+免疫抑制剂。
乙型肝炎病毒相关性肾炎（乙肝肾）
在使用GC和免疫抑制剂的同时要进行抗乙肝病毒治疗。因为GC会使机体的免疫力降低，潜伏在肝细胞中的乙肝病毒很容易活动，导致病毒载量突增，引起肝损害，甚至慢性肝炎急性加重，加重肾脏病，恶化病情。
乙肝肾的选药：专家共识还是首选贺普丁（拉米夫定）——5年耐药率是30%，因此，每三个月要测一次HBV DNA定量；博路定（恩替卡韦）：10年耐药率为3%（何主任认为是因为这个药用的比较少（很贵啊，还未纳入医保），用多了，耐药率也会升上来）
血液科的师姐也曾经传授给我一个从主人那里得到的临床经验：血液病（尤其是白血病、淋巴瘤）同时合并乙肝病毒携带的病人，在使用美罗华（CD20单抗：利妥昔单抗）的时候，要同时使用抗乙肝病毒药物。因为美罗华抑制甚至杀死B细胞，导致机体免疫功能下降，乙肝病毒此时很容易反弹，导致病毒载量突增，肝炎+血液病很可能导致病人不治。
ps：CD20抗原位于前B和成熟B淋巴细胞，但在造血干细胞，后B细胞，正常血浆细胞，或其他正常组织中不存在。该抗原表达于95%以上的B淋巴细胞型的非何杰氏淋巴瘤。利妥昔单抗与B淋巴细胞上的CD20结合，并引发B细胞溶解的免疫反应。
6、最后说一下肾内科的两个新药吧（免疫抑制剂）：
他克莫司胶囊：普乐可复、FK-506——大环内酯类，强效免疫抑制性；
FK不能与环孢素CsA合用：FK会增加CsA的半衰期，出现协同/累加的肾毒性；二者均由肝细胞P450系统代谢。
骁悉：吗替麦考酚酯（肾内科都说“小C”——谐音，我很久都一头雾水）
百度上的适应症：骁悉可用于预防同种肾移植病人的排斥反应，及治疗难治性排斥反应，骁悉可与环孢素和肾上腺皮质激素同时应用。
每个星期五上午都是王主任查房，是个女教授，查房很有型啊！查房时结合病人病情讲解理论知识讲的很透彻，旁征博引，又充满人文关怀。跟着查房简直是一种享受，每次一般从九点查到12点多，查完一半的病人。第一个星期五，我刚听了一会儿教授的查房，老总就叫我下去做手术：前臂动静脉造瘘术，用于3个月后的血液透析。将手背静脉结扎离断后端侧吻合到桡动脉上，老总戴着放大镜（放大3-5倍）进行血管吻合，手法很厉害啊。我在那儿当助手，真是大开眼界！一直做到中午13：20。
篇7：肾内科实习出科小结
肾内科是一个相对而言没有成就感的科室，因为面对的病人要么病情负责，要么治疗周期长，肾内科主要以肾功能衰竭病人多见，需要透析来维持生命，那些肾功能衰竭的病人肾病面容很明显，总是给人一种感觉，病人脸没有洗干净，初去肾内科觉得很不适应，因为天天面对的都是一些疑难杂症、一些一周要透析三次才能基本维持正常生活的病人，经常遇到肾衰的病人没有钱透析。
在肾内科实习的日子觉得日子很惨淡，觉得医生没有成就感，但慢慢的，开始喜欢上了肾内科，因为在这里有很多肾衰病人在乐观的生活，他们没有因为每周要透析三次而对生活失去信心，他们都坚强的活着，并没有因为疾病而失去快乐，每次看到那些血液透析病人开心的笑，心里觉得很有成就感。
篇8：肾内科实习生实习鉴定
1 LBL与PBL的优缺点
在我国医学教育史上, LBL教学法是占主导地位的教学方式。在LBL教学过程中, 突出了教师的作用和地位, 教学的内容、方法及进度等均有教师决定。其优点是紧扣教学大纲, 具有较好的可控性, 大班化教学, 有利于充分利用教学资源, 其传授信息量大, 条理清晰, 框架明确, 既便于教师讲授又便于学生学习。但不足之处是这种教学方法过分偏重于知识的传授, 使学生在教学过程中处于被动接受的地位, 这样不利于学生自学能力及临床实践能力的培养。
PBL是目前国际医学教育中非常流行的一种教学模式。在培养医学生独立解决实际问题的能力和开发创造性思维等方面具有明显的优势[1]。PBL是一种全新的教学理念与教学实践, 它以问题为基础, 以学生为中心, 在教师组织引导下以学生自学、讨论为主要形式。PBL教学法强调知识的融会贯通, 学以致用, 鼓励和倡导学生独立自主地发现问题、提出问题、分析问题和解决问题。在这种教学模式下, 学生处于主动地位, 自主学习能力, 捕捉、整理各种信息价值的能力以及创新能力可以得到全面发挥, 综合素质得以全面提高。同时PBL教学模式能增强实践训练, 加强师生间的交流和发扬团队精神, 极大地激发了学生学习的积极性, 从而对所学知识有更好地理解, 便于记忆。但是PBL教学方法也存在着一些问题。例如, 学生缺乏对基础知识的系统性学习, PBL教学所包含的内容要少于传统课程的含量, 学生有可能将注意力集中在解决问题上, 而忽略了学习的目标[2]。所以, 如果在医学教学过程中全部采用PBL教学方法, 虽然提高了学生的独立学习和解决问题能力, 但也会缺乏理论知识的系统学习, 这对医学生的全面发展是不利的。
2 在肾内科临床教学中采用PBL联合LBL教学法的必要性
目前我国医学教育在多数医学院校仍以LBL教学法为主, 在临床实习教学时采用全新的教学方式可能使医学生不适应。肾内科是专业性较强的临床科室, 要把专业知识应用于临床没有好的基础是难以实现的, 而目前的理论教材与临床实习的要求存在一定程度的脱节现象, 导致学生实践机会减少, 学习的兴趣和积极性下降。因此, 在进行肾内科临床实习教学时, 既不能单纯采用LBL教学法, 也不能照搬西方的PBL教学法, 需结合本国学生的实际情况, 吸取PBL法的精髓, 结合传统教育的优点, 采用二者相结合的教育方法, 充分发掘学生的学习潜能, 调动学生学习的兴趣和积极性, 使他们在较短的时间内学好临床基本技能、对肾内科的常见病、多发病的诊治原则有较好的掌握, 并使他们养成良好的临床思维习惯, 这将使他们在今后的临床工作中终身受益。
3 PBL结合LBL在肾内科临床实习教学中的应用
LBL教学方法在传授系统性知识方面是其特有的优势。PBL结合LBL应用于肾内科临床实习教学中, 即在采用PBL之前, 由专任教师系统性讲授肾内科的专业基础知识, 在让学生对本专科的基础知识有较好的系统性把握后, 实施PBL教学。这样既提高了学生的独立学习和解决问题能力, 又让学生对肾内科的专科理论知识有了系统的学习。吸收了两种方法的优点, 又相互弥补各自的不足。
3.1 肾内科专业知识的系统学习
在进入临床实习之前, 学生们都已经历了肾内科理论知识的大课学习, 但由于学习时间较久, 对大部分理论知识已经遗忘, 故在学生一进入肾内科就实施PBL, 难以收到理想的效果。因此, 在实施PBL教学前, 采用集体上课的方式, 适当结合临床实际, 系统性回顾大课内容。讲课时遵循纵向组织原则的顺序性以及相关学科的横向组织原则。针对学生的心理, 根据课本内容, 采用趣味问题导入、典型临床病例导入或教学模型演示等方法, 以此激发学生的学习兴趣和求知欲, 为此后的PBL教学打下良好的基础。
3.2 实施PBL前的准备——师生培训
PBL教学法的核心是以学生为中心的启发式教学模式, 强调学生的主体作用, 而教师的职能则由教转化为导。要有效地实施PBL教学法, 首先必须对指导教师进行培训, 并要求其试讲, 确保指导教师掌握PBL教学方式并能在实习教学中贯彻实施, 指导老师认真学习和研究相关资料和文件, 精心编写PBL教案, 准备典型的病例资料。在正式开始PBL教学之前, 对学生也要进行PBL教学方法宣教, 提高学生对PBL教学方法的认识和参与的积极性。由于PBL实施前需要学生查阅相关资料, 肾内科图书室向学生开放, 并教会他们使用CNKI、MEDLINE、PUBMED等数据库检索资料。
3.3 PBL的实施方案
PBL实施步骤如下: (1) 指导教师结合临床典型病例提出问题, 选择一位同学所管的较典型的病例, 由该管床同学对病人进行问诊、查体、收集病史资料, 归纳病史特点, 对该患者进行诊断、鉴别诊断, 并提出治疗措施, 由其他同学作补充, 指导教师根据学生的回答情况, 予以引导、补充、分析和归纳, 并通过提出一系列连贯性问题来激起学生的求知欲, 最后就与该病例相关的一些基础及临床知识布置讨论的问题, 例如, 在对尿毒症患者查房时会提到治疗方式有“肾脏替代性治疗”, 此时可提出如下问题, 肾脏替代性治疗的方式, 及其适应症、禁忌症分别有哪些?并就一典型病例, 让学生讨论其最佳的肾脏替代治疗方式。 (2) 安排自习课, 让学生分组学习, 针对拟讨论问题查阅资料, 为讨论课做准备。这一过程是一个团队活动的过程, 能在学习中同时培养学生的团队合作精神和与人交流的能力。PBL教学团队中的学生, 能够了解他们自己对团队其他成员的影响及自己在整个团队中所发挥的作用, 而且小组的学习环境减轻了他们的学习压力, 使学生更能考虑他人的感受, 更具有合作精神。 (3) 结合典型病例提出的问题进行分组讨论。让学生围绕问题畅所欲言, 鼓励学生多说, 多提问。对于提出的观点, 要求学生用循证医学的证据来说明。老师在讨论过程中起诱导、补充的作用。 (4) 最后是总结, 指导教师结合典型的病例对相关内容进行复习, 加深横向认识。然后对同学的问诊技巧、问诊内容、如何解答问题、如何通过表象抓住精髓以及需要加强的方面及注意点等进行总结。
4 教学效果的评价
对2010年1月至2011年11月在我院肾内科实习的92名同学, 在进行临床实习教学时, 随机分为实验组和对照组, 实验组采用上述PBL结合LBL教学法, 对照组采用传统的LBL教学法, 每组各46人。在实习结束时, 进行问卷调查, 比较学生对PBL联合LBL双轨教学法和传统LBL教学方法的评价。参考文献所提供的方法设计问卷调查[3]。问卷内容包括: (1) 提高学习兴趣、积极性, (2) 有助于巩固理论知识, (3) 提高临床思维能力, (4) 提高分析、解决问题能力等4方面内容。问题的回答分为5个等级:从非常同意 (计4分) 到非常不同意 (计0分) 。实验组和对照组各发出问卷46份, 回收92份, 问卷全部有效, 计算两组在以上4个调查项目中的平均分, 进行统计学处理, 见表1。由表1可见, 两组在提高学习兴趣、积极性, 提高临床思维能力, 提高分析、解决问题能力3方面比较有统计学意义, PBL结合LBL教学法优于传统LBL教学法。
注:与对照组比较, *P<0.05
5 教学体会
在肾内科临床实习教学中结合目前我国临床医学教学的实际情况, 采用PBL结合LBL的教学模式, 既继承了LBL对专业知识系统性传授的优点, 又吸取了PBL在培养学生独立解决实际问题的能力和开发创造性思维等方面的优势, 这种培养模式不仅加强了学生的专业基础知识, 提高了学习的积极性, 培养了他们的临床技能, 锻炼了他们将专业理论知识密切结合临床实际的能力, 培养了学生独立解决问题的能力, 而且这种教学方式还使得师生之间、同学之间、医患之间的沟通机会增多, 为医学生们今后能成为一名优秀的临床医生奠定坚实的基础。
参考文献
[1]Choon-Huat Koh G, Khoo H, Wong M.The effects of problem based learning during medical school on physician competency:a systematic review[J].Research, 2008, 178 (1) :61.
[2]刘亚伟, 戴兵, 姚定康, 等.PBL联合LBL双轨教学法在肾内科见习中的应用[J].中国高等教育, 2009 (12) :34-36.