急诊科院内感染管理小组职责

2024-05-06

急诊科院内感染管理小组职责（共12篇）

篇1：急诊科院内感染管理小组职责

急诊科院感染管理小组

一、院内感染小组成员名单：

组长：杨汝义科主任副组长：杨仕秀护士长

成员: 黄晓霞严廷煚吴端云郝兴琼尚欧沈妮张娟戴兴雪何丽萍彭肖向纯.一、科内院感管理小组职责

（一）、急诊科院内感染管理小组由科主任、护士长及医师、护士组成。在科主任的领导下，负责本科室院内感染管理的各项工作，并且根据本科室院内感染的特点，制定管理制度并组织实施。

（二）、发现院内感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延。积极治疗病人，如实填表报告；发现有院内感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

（三）、监督检查本科室抗感染药物使用情况。熟练掌握院内感染诊断标准，参加本科院内感染病例会诊，建议经管医师对患者做有关微生物学检查。

（四）、向本科室人员宣传院内感染学和监控知识、有关感染管理规章制度；组织本科室预防、控制院内感染知识的学习；积极配合感染管理专职人员工作，反馈和上报有关信息。

（五）、督促本科室人员执行无菌操作技术和消毒隔离制度。

（六）、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤。

七、严格执行医院医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。

篇2：急诊科院内感染管理小组职责

科室院内感染管理小组职责

一、检验科院内感染管理小组由科主任和部分医务人员组成。在科主任的领导下，负责本科室院内感染管理的各项工作，并且根据本科室院内感染的特点，制定管理制度并组织实施。

二、发现院内感染病例时，对送检的样本及时进行病原学检验及药敏试验。如实填表报告；发现有院内感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

三、熟练掌握院内感染诊断标准，参与院内感染病例会诊，提出建议性意见。

四、向本科室人员宣传院内感染学和监控知识、有关感染管理规章制度；组织本科室预防、控制院内感染知识的学习；积极配合感染管理专职人员工作，反馈和上报有关信息。

五、督促本科室人员执行无菌操作技术和消毒隔离制度。

六、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤。

七、严格执行医院医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。附：院内感染小组成员名单：

组长：科主任

副组长：

篇3：急诊科院内感染管理小组职责

1.1 患者病情因素。

患者可能发生包括急诊多发伤、急诊大血管疾病, 病情变化快, 且常有一个或多个一般系统功能障碍或器官功能衰竭, 潜在并发症多, 外出转运的风险大。

1.2 医护人员重视因素。

医护人员危机意识不强, 存在法律法规知识缺乏, 规章制度执行不严、对护理文件在医疗举证中的作用重视不够等问题;同时, 在与患者家属进行沟通时缺少一定的技巧, 导致转运护理工作中发生危机的概率增大。

1.3 系统因素。

科室关于院内转运没有形成统一的规范, 导致转运路线规划不一, 转运前准备不充分, 转运后病情观察不到位、部分转运的护理记录不详细、急救药品箱及转运设备未及时归位等问题。

1.4 医护人员技能因素。

对医护人员来说, 院内转运最重要的是对患者的病情变化有敏锐的观察力并做出及时反应, 及时给予处理。

2 转运途中安全管理

2.1 转运前评估。

危重患者的转运可能发生呼吸、循环、神经系统不同程度的并发症。因此, 转运前运用临床路径思维, 认真权衡、充分评估转运的危险性和安全性[1]。如果患者转运前生命体征不稳定, 必须查明原因, 并做出相应的处理, 待生命体征基本稳定后方可转运。评估内容如下: (1) 呼吸系统评估:对所有影响气道、氧气、通气的因素都要加以评估, 包括呼吸频率、节律、深浅度、痰液量、性状、气道有无阻塞、呼吸音是否对称, 对建立人工气道者, 应妥善固定, 气囊适度充盈, 并注明人工气道的位置, 评估脉搏、氧饱和度、动脉血气分析值、临床症状 (如皮肤颜色) 和状态, 判断氧合是否有效, 转运前协助患者翻身、拍背后充分吸净痰及口鼻腔分泌物。 (2) 循环系统评估:通过心电图所示心率、心律、外周脉搏以及血压、皮肤颜色等来评估, 对转运途中持续用药或补液的患者, 还需要评估静脉通路是否通畅, 必要时保持两路静脉通道; (3) 神经系统的评估:通过意识状态、瞳孔大小, 对光反应、肢体活动等进行评估, 急性颅脑损伤、颅脑手术、脑室引流48h以内尤应注意观察, 以便及时发现病情变化做应急处理, 烦躁者可适当给予镇静剂[2]; (4) 全身其他情况:有无应用影响呼吸的药物如镇静剂、肌松药, 胸腔闭式引流的妥善固定。

2.2 转运途中的用物准备。

具体包括具有心率、心律、呼吸、氧饱和度、血压读数的便携式转运监护仪, 便携式吸引装置 (带蓄电池) , 一次性吸痰管, 充足的氧源, 简易呼吸气囊, 以及连接设备, 必要时备肾上腺素、利多卡因、脱水剂、注射器等抢救药品和物品。

2.3 转运途中的检测和护理。

转运途中, 注意保护气管插管 (或气管套管) , 使用简易呼吸气囊时注意与自主呼吸同步;注意观察患者呼吸频率、节律、氧饱和度、心率、意识状态、瞳孔等变化, 呼吸道有分泌物时及时吸痰[3];如果患者烦躁不安, 手足躁动时, 用约束带进行协调约束;保持管道通畅;搬动患者时, 先夹闭开关再搬动, 防止引流管液逆流。

本组392例危重患者, 均安全转运之住院部或手术室, 无一例发生意外或死亡。总之, 院内转运中最重要的一点是护送人员的能力与素质[4]。转运前, 应充分评估患者转运的危险性和安全性;转运途中, 应能够观察并处理气道、血流动力学等各种紧急情况, 从而确保患者安全转运。

参考文献

[1]梨小群, 郭钰滢, 荣慧萍.临床路径思维在急诊危重病人转运评估中的应用[J].中华现代护理杂志, 2010, 16 (15) :1805-1807.

[2]Strickler JC.Nine assessment points for interfacility transports, 2000, 26 (6) :586-587.

[3]朱洁, 张惠.维持危重病人转运途中的供氧[J].国际护理学杂志, 2009, 28 (9) :1294.

篇4：急诊科院内感染管理小组职责

【关键词】急诊科危重患者；院内转运；风险管理

【中图分类号】R473 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）01-0150-01

急诊危重患者病情变化比较快速且复杂，出现并发症的可能性较大，在经过最初抢救、复苏之后，由于诊断和治疗要求经常需在院内转运，即使院内转运的时间不长，在转运期间仍具有较大的护理风险[1-2]。如何增强转运期间的风险管理，保证患者接收安全，是护理工作者面临的难题，我院为了保证患者的转运安全，建立了一套完备的风险管理方案并付诸实施，取得良好应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2014年6月至2014年12月本院急诊科接收的需院内转运的240例患者为研究对象，采用数字随机方法分成实验组与对照组，其中对照组120例，男63例，女57例；年龄29～51岁，平均年龄（43.9±7.2 ）岁；进行B超、电子计算机断层扫描（CT）、拍X线片及其他检查56例，住院64 例。实验组120例，男64例，女56例；年龄30～52岁，平均年龄（44.2±7.3）岁；进行B超、CT、拍X线片等其他检查57例，住院63例。两组患者性别组成、年龄、患病种类等均无统计学意义（P>0.05），具有可对比性。

1.2 方法对照组实施常规护理管理，护理工作者使用平板车护送，转运中进行血压监测、氧袋供氧等。实验组采用护理风险管理方式，具体如下：转运前10min通知有关科室，交待患者病情及需要的仪器设备，保证接收科室做好准备。转运前评估患者病情，例如意识、面色、体温等，进行充分吸氧、保暖、包扎、固定等，正确搬运，评估护理过程的风险，把转运期间有可能出现的意外、需要注意的事项及解决方法向患者和家人做详细解释，多安慰、疏导患者以及家属，解除他们的焦虑和抵触情绪，取得体谅与支持，转运中主动与患者交流谈话。送达科室后，和接收科室护理人员做好交接，增强护士自身品德修养，改进护理服务态度，提高医护工作者的风险防控意识。简化就诊过程，提倡一步到位的服务，提高效率，确保走廊畅通无阻。药物由专人保管、固定放置地点、定期进行检查，准备齐全常规抢救药物以及仪器。

1.3 观察指标对比两组转运中意外出现概率以及接收科室满意度。

1.4 统计学分析采用SPASS18.0进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组意外发生情况对比实验组意外出现率（4.17%）明显比对照组（25.83%）低，两组差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组接收科室满意率比较实验组科室不满意率（3.33%）明显比对照组（20.83%）低，两组差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

风险管理主要是为医护人员应用所学的知识和技能，采用有效的措施，降低生命以及钱财的损失[3]。在院内转运中应用风险管理，改变患者院内转运的传统观念，改善风险管理，定期开展医护人员操作培训并考核，增加急救护理人员的实践操作能力，从本质上减少了转运期间技术性护理意外的发生[4-5]。医护人员与患者沟通交流，可以促进医患友好互动、风险共同承担的新型医患关系的确立[6]。

本研究中，院内转运应用风险管理，其意外出现率（4.17%）明显低于常规转运意外发生率（25.83%），实验组接收科室满意度明显提高，达到96.7%，两组差异具有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，危重患者院内转运中应用护理风险管理，可以有效降低意外发生率，提高患者护理满意率。

参考文献

[1]张红，赵玉兰. 骨科急诊严重创伤患者院内安全转运的护理及体会[J]. 中国矫形外科杂志，2010，18（18）：1582-1583.

[2]钟娟，梁金清，袁丽秀. EICU病人院内转运并发症原因分析及护理对策[J]. 护士进修杂志，2011，26（17）：1616-1618.

[3]黄丽，陶映，王米兰. 急诊科危重患者侵入性操作消毒护理对策[J]. 中国消毒学杂志， 2013，3（02）：172-173.

[4]陈丽珊，陆丽华. 老年患者住院期间安全危险因素分析及护理对策[J]. 护士进修杂志，2011， 26（01）：18-19.

[5]庄一渝，虞雪琴. ICU病人的院内安全转运[J]. 中华护理杂志，2002，37（07）：29-31.

[6]沈秀琴. 急诊科危重患者院内转运中的护理干预[J]. 山东医药，2008，48（27）：153.

篇5：急诊科院内感染管理小组职责

领导小组及工作方案

组长：詹明斌

副组长：陈少林

小组成员：柯贤伟柯常彬陈益慧

一、工作制度为了规范本院医护人员的操作程序，严格执行医疗和护理系列的规章制度，特成立医院感染控制领导小组。领导小组在分管业务副院长领导下开展工作，由院感染领导小组成员及部分医生和护士长组成。除各科室日常业务工作外，领导小组定期组织实施并开展检查、督导工作。领导小组采取现场自查与他查、总结与分析、批评与表扬、惩罚与鼓励相结合的工作方式。院内感染领导小组各科室报告的院内感染，应当及时调查处理。院内感染领导小组会议研究讨论的决议由护理部执行，并作好会议记录。

篇6：急诊科院内感染管理小组职责

今日经院委会讨论研究决定成立卫生院院内感染领导小组，组成人员如下：

组长：王新峰（院长）

成员：王世嫒（护士长）

马靖（护士）

哈孜拉（护士）

帕丽达（护士）

赛芹（护士）

古尔图镇卫生院

篇7：感染管理质控小组成员及职责

为了全面贯彻国家口腔医院感染管理的卫生、法律、法规，切实保障医务人员和公众的身体健康，确保医院感染管理工作的顺利开展，严防差错，杜绝事故，经院务会研究决定成立本院医院感染管理部门。人员组成及其责任制如下：

一、院内感染质控小组成员组长：刘杰（院长）

成员：吕白晓（副院长）庞明霞（主任）郝梦元（护士长）质控护士：郝梦元（护士长）（兼职）医院感染管理部门设在护理部负责人：郝梦元（兼职）

二、工作职责

1、负责本院医院感染管理的各项工作，根据本院医院感染的特点，制度管理制度并组织实施。

2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本院医院感染的发病率，发现有医院感染流星趋势时，及时报告本院感染管理科，并积极协助调查。

3、组织本院预防，控制医院感染知识的培训。

4、督促本院人员执行无菌操作技术，消毒隔离制度。

5、做好对卫生员的卫生学管理。

三、要求

1、每季度召开一次会议，讨论本院有关医院感染管理工作中发现的问题，制定相应的措施。督导实施。

2、每季度组织全员人员学习有关医院感染知识一次。

3、会议记录归档保存三年。

医院感染管理制度

一、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组成部分。

二、定期讨论在贯彻医院（医院感染部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

三、设立医院感染管理小组。建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。

四、制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行检查。

五、将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入科室定期医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。

六、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。

七、规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强诊疗室、手术室、消毒室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

八、按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

安全消防制度

一、把安全消防工作纳入到日常管理工作中，有计划、安排和考核。

二、确定安全消防负责人，每日进行防火检查，及时纠正违章行为，妥善处置火险隐患，无法处置的，应及时向上级反映。

三、保障医院内的安全出口，疏散通道畅通，安全疏散指示标志，应急照明完好无损。

四、按照有关规定对灭火器定时进行维护、检查和保养。消防设施、器材和消防安全标志是否在位、完整；不准遮挡，阻碍消防设施的正常使用。

五、必须责任到人，消防器材在使用过程中必须按操作规程，设备周围严禁堆放易燃物品，严禁乱拉电线，不准超负荷用电，医护人员在使用电器设备过程中如果发生故障时，应立即切断电源，停止使用。

六、积极参加医院组织的消防安全教育，培训和组织保障。

七、对在消防安全工作中成绩突出的应当给予表彰奖励，对未履行消防安全职责或违反消防安全制度的行为，应当按照有关规定对责任人员给予处分或其他处理。

安全消防小组成员如下：组长：刘杰（院长）成员：吕白晓（副院长）孙国强（副院长）胡洪波（行政）

篇8：0293超声科感染管理小组职责

超声科感染管理小组由科主任、医生组成，在科主任领导下工作。

1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度或措施，并组织实施。

2、发现医院感染散发病例时，24小时内上报感染办，并积极采取有效控制措施。

3、发生医院感染暴发或疑似暴发事件时，立即报告科主任、医务科、护理部，并积极协助调查，制定控制措施。

4、对本科室医院感染工作进行质控检查，并对存在问题进行分析，制定整改措施。

5、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度、手卫生管理制度、职业防护制度等医院感染规章制度。

6、负责本科室新进人员及在职人员的医院感染知识培训。

篇9：科室医院感染管理小组的职责

1、认真落实医院感染管理的有关规章制度、标准。根据本科室特点，制定具体管理细则并组织实施。

2、对医院感染病例及感染环节进行监测（包括目标性监测），采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。发现医院感染流行趋势时，及时报告控感与职工保健科，并积极协助调查和落实各项控制措施（如留取标本，细菌学检查和消毒隔离等工作）。

3、制定科室抗感染药物合理使用细则，监督检查本科室抗感染药物使用情况，定期总结分析，不断提高合理使用抗感染药物的水平和微生物学检查的比率。

4、督促检查本科室医务人员执行和落实无菌操作技术和消毒制度。

5、组织本科室医院感染预防控制知识和技术的培训和医德医风教育。

6、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理和教育。

7、在控感与职工保健科的指导下，具体落实各项监测工作并做好登记工作。

8、落实执行一次性医疗用品的检查、使用、用后的处置。

篇10：医院感染临床管理小组组成及职责

一、临床医院感染管理小组人员组成

临床医院感染管理小组由科室主任、主治医师、护士长组成。

二、临床医院感染管理小组工作职责

1、在医院感染管理科专职人员的业务指导下，负责本科室医院感染监控工作。

2、监督检查本科室医务人员严格执行无菌操作技术并建立无菌物品使用登记制度。要求记录使用日期、无菌包名称、无菌操作名称、医师签名、护士签名、灭菌指示卡、消毒日期等项目。

3、督促检查本科室各种消毒隔离制度的落实情况、研究存在问题，并及时采取有效控制措施。

4、负责医院感染的诊断把关，负责督促主管医师及时填报医院感染病例登记表、医院感染病例登记本，定期分析本病区医院感染动态，做好资料收集和上报工作。

5、指导本科室合理使用抗菌药物，依据药敏结果指导用药，防止抗菌药物的滥用。

6、可疑或发现医院感染暴发流行时，主动查找原因及时向医院感染管理科汇报，主动配合医院感染专职人员进行医院感染暴发的流行病学调查，并采取有效控制措施。

7、负责本科室预防和控制医院感染的宣教培训工作。

8、负责本科室实施侵袭性操作次数、紫外线照射累计时间记录数据资料的统计工作，并每月上报医院感染管理科。

9、严格消毒剂的使用管理，并做好相应记录。

10、负责本科室紫外线强度监测及环境微生物监测报告的收集留档工作。

11、建立医院感染管理记录本，及时记录本科室感染控制方面的问题、整改措施以及会议内容，针对医院感染管理工作中出现的问题，采取有效控制措施等。

12、配合医院感染专职人员做好医院感染目标性监测工作及其他临时工作。

三、医院感染兼职医师职责

1、在科主任领带下，负责本病区感染管理工作。

2、负责对本科室工作人员进行医院感染知识的培训及宣教工作。

3、发现医院感染病例或可疑医院感染病例时，及时采样做细菌培养、药敏实验和其他必要的辅助检查，协助主管医生完成感染病例的诊断。

4、执行医院感染病例监测报告制度，发现医院感染病例，督促主管医生及时填写医院感染病例登记表，24h内上报医院感染管理科，并填写医院感染病例登记本。

5、负责监督本科室工作人员消毒隔离制度及无菌技术操作的诺手情况，发现问题及时提出改进措施。

6、监督本科室工作人员医疗废物分类存放情况，严禁生活废物与医疗废物混放，防止利器刺伤。

7、发生医院感染流行趋势或暴发流行时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员开展流行病学调查，查找感染原因，采取有效控制措施。

8、协助医院感染专职人员开展医院感染专题研究工作。

9、配合医院感染专职人员做好医院感染目标性监测工作及其他临时工作。

四、医院感染兼职护师职责

1、在科主任领导下，负责本病区医院感染管理工作。

2、负责对本科室工作人员进行感染知识培训及宣教工作。

3、负责监督本科室工作人员消毒隔离及无菌技术操作的落实情况，发现问题及时提出改进措施。

4、监督本科室工作人员医疗废物分类存放和登记情况，严禁生活垃圾与医疗垃圾混放，防止利器刺伤。

5、负责监督本科室使用中消毒浓度监测、紫外线累计照射时间登记及监测、无菌物品使用登记等工作。

6、在诊疗护理病人过程中，发现任何感染的征兆或病例具有传染病征像时，应主动隔离病人，及时收集培养标本。

7、发生医院感染流行趋势或暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助医院感染专职人员开展流行病学调查，查找感染病因，采取有效控制措施。

8、协助医院感染专职人员开展医院感染专题研究工作。

篇11：急诊科护理质控小组职责

一、消毒隔离质量管理小组：组长：李婷

组员：景银环、马婷婷、郝海琴、周莉

1、本质量管理小组根据（《陕西省护理质量标准》版次）中消毒隔离考核标准进行检查。

2、检查项目包括：各项技术操作、治疗室、清创缝合室、处置室、抢救室、病房单位、手卫生等，根据质量标准进行相应的检查内容。

3、小组成员根据标准及上月检查的结果(存在的问题)每周进行检查，重点突出，避免同一项目周周重复检查。

4、对检查中发现的问题上报组长白丽丽，由组长汇总到周质控记录本中，月底科室质控项目负责人汇总到质控考核表中交景银环，科室组织召开质控会，进行讨论分析，提出改进措施，进行全面总结后将结果反馈，并记录于《质控手册》中。

5、质控小组第一次发现问题以口头的形式提醒相关人员，不进行绩效考核，第二次给予相关人员警告，第三次给予扣除绩效0.5分。对科室消毒隔离质量提高提出建设意见的人员，科室给予绩效奖励0.5分。

二、急诊抢救室急救药品器械检查管理小组：组长：白丽丽

组员：杨燕，刘佩佩、冯丽娜，曹霞，赵飞，高艳梅

1、本质量管理小组根据(《陕西省护理质量标准》2013版)中抢救室工作质量标准、急诊科工作质量标准及考核标准进行考核。

2、检查项目包括：急救药品物品、抢救制度、抢救程序落实，急救技能的熟练程度，急救记录，抢救后用物处置等。

3、小组成员根据标准及上月检查结果每周进行检查，突出重点，避免同一项目周周重复检查。

4、对检查中发现的问题上报组长白丽丽，由组长汇总到《周质控记录本具体名称》中，月底科室质控项目负责人汇总到质控考核表中交景银环，科室组织召开质控会议讨论分析，提出改进措施，进行全面总结后将结果反馈。

5、质控小组第一次发现问题仅作为科室提高护理质量的办法，小组成员及时提醒相关人员，不作为绩效考核扣分依据，第二次给予相关人员警告，第三次给予扣除相应绩效分，小组成员提出对科室有建设性意见的给予适当的绩效分奖励。

三、责任护士、基础护理、分级护理质量检查小组：组长：赵徐

组员：马鑫、陈明艳、白丽娜、张娜、周莉

1、本质量管理小组根据《陕西省护理质量标准》中责

任护士工作质量标准、基础护理质量标准、分级护理质量标准及考核标准进行考核。

2、检查项目包括：入院、出院患者的护理，按级别护理是否达到规定标准，病床单位的质量，晨晚间护理的质量，患者体位是否舒适、有无发生褥疮，各种引流管及输液患者的护理、观察、记录是否及时、准确，生活护理情况，责任护士对患者掌握情况等。

3、小组成员根据标准及上月检查的结果每周进行检查，重点突出，避免同一项目周周重复检查。

4、对检查中发现的问题上报组长赵徐，由组长汇总交给李婷记录到周质控记录本中，月底科室质控项目负责人汇总到质控考核表中交景银环，科室组织召开讨论分析，提出改进措施，进行全面总结后将结果反馈。

四、理论操作技术培训考核小组：组长:白丽丽

组员：杨燕，刘佩佩、冯丽娜，曹霞，赵飞，高艳梅，陈明艳,吕海燕

1、技术考核的标准为《护理基本技能操作规范》、我院护理部示教的标准。

2、理论操作技术培训考核小组根据培训计划每周进行理论、制度培训一次，对于所培训的内容采用两种方式进行考核，第一种方式：并对所培训的内容上周培训内容进行考核，由白丽丽将培训考核结果按照

A≥80/B70-79/C60-69/D<60等级记录在培训本中，并进行分析、总结，对C/D等级的提出限时整改意见并整改。根据培训计划进行护理技术的操作培训及抽查考试，每月对培训考核进行分析、总结，记录内容及时间，上报护士长进行总结，将结果反馈。第二种方式：护士长不定期考核，不熟悉的按绩效考核评分扣分。

3、每天进行晨会培训，要求每个人记录，次晨对前一日的培训内容进行考核，第一次考核不合格不扣绩效分，第二次，第三次按科室规定累加。

五、危重患者护理质量检查小组：组长：李婷

组员：赵徐、景银环、白丽丽、高艳梅、周莉、杨燕、1、本质量管理小组根据《陕西省护理质量标准》中责任护士工作质量标准、基础护理质量标准、分级护理质量标准及考核标准，危重患者护理常规进行考核。

2、检查项目包括：级别护理落实，护理常规落实，责

护对分管患者诊疗护理信息掌握情况，责护掌握基本及专科护理技能情况，病床单位的质量及患者的头发、口腔及皮肤护理质量，是否发生褥疮，患者的卧位是否舒适、安全，各种导管、引流管、输液的观察、记录、护理、生活护理情况。患者安全管理。

3、小组成员根据标准及上月检查的结果每周进行检查，重点突出，避免同一项目周周重复检查。

4、对检查中发现的问题上报组长李婷，由李婷记录到周质控记录本中，月底科室质控项目负责人汇总到质控考核表中交景银环，科室组织召开讨论分析，提出改进措施，进行全面总结后将结果反馈。对存在的严重问题及时报主管医生进行处理，必要时报护士长、科主任协调处理。

六、护理文书质量检查小组：组长：白丽丽

组员：杨燕，刘佩佩、冯丽娜，曹霞，赵飞，高艳梅 1.本质量管理小组根据《护理文书书写规范》要求进行检查。

2、检查项目包括：护士交班报告、体温单、医嘱单、护理记录单、预检分诊记录、抢救病历书写写质量等。

3、小组成员根据标准及上月检查的结果每周进行检查，重点突出，避免同一项目周周重复检查。

4、对检查中发现的问题及时提醒当事人进行处理并上报组长白丽丽，由白丽丽记录到周质控记录本中，月底科室质控项目负责人汇总到质控考核表中交景银环，科室组织召开讨论分析，提出改进措施，进行全面总结后将结果反馈。对存在的严重问题及时报主管医生进行处理，必要时报护士长、科主任协调处理。

七、病房管理质量检查小组：组长：李婷

组员：景银环，马婷婷，郝海琴，周莉，冯丽娜

1、本质量管理小组根据《陕西省护理质量标准》中病区管理质量标准及考核标准进行检查。

2、检查项目包括：病房环境、服务质量

3、病房管理质量检查小组针对上月检查的结果突出重

点每月对病房管理质量进行全面的检查。

4、病房管理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报科护理质量管理小组，由科护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈。

八、健康教育管理标准小组：组长：杨燕组员：全体医生护士

1、有健康教育管理组织。

2、医护人员应人人参与健康教育，运用沟通技巧。

3、根据健康教育资料，提供入院教育、疾病知识教育、药物知识教育、检查治疗教育、饮食教育、运动康复教育、出院指导等

4、有完善的健康教育检查标准，定期检查健康教育落实效果，进行分析，评价及反馈。

5、健康教育覆盖率达100%，知晓率达85%医生。

九、护理安全管理小组：组长：吕海燕

组员：赵徐、白丽丽、李婷

1、加强对护士执业资格和新技术、新业务准入管理，为患者安全护理服务提供保障。

2、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱

岗。

3、认真执行各项规章制度和技术操作规程，保障病人的治疗护理安全。

4、遵医嘱执行各项护理操作、特殊治疗、检查均需履行告知程序。

5、观察患者病情变化，按要求及时书写护理记录。6、对开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。

7、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规程。

8、各类药品放置有序，注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应、确保患者用药安全。

9、如出现护理不良事件或护理投诉按规定及时上报科室领导及医院领导，不得隐瞒，并保存好病历。

10、护理用物、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练各种仪器的使用方法。

篇12：院内感染管理制度

一、医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定。

二、建立健全医院感染监控组织，配备专（兼）职人员，并认真履行职责。

三、医院要制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并作为医院评审的重要条件，定期或不定期进行检查。

四、对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核和评价。

五、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传教育。

六、医院须建立特殊区域（如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、治疗室）保洁、消毒或无菌的监控制度和措施，定期检查。

七、建立合理使用抗菌药物的管理办法。

消毒隔离制度

一、医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐，开会时应脱去工作服。

二、诊疗换药处置工作后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作电动机严格遵守无菌操作规程。

三、无菌器械窗口器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡。

四、病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，定期消毒。

五、换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗消毒。

六、各种医疗用具，使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须水泄不通后再用，病人被褥要定期更换消毒。

七、有严重感染及脏器及脏器移植的手术病人，放单独病房，病室在事先进行消毒。

八、出院病人的单元，必须做好终末处理，椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡病人的被褥应更换，用具应消毒。

九、传染病人按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑似传染病，应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。

十、传染病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。

十一、传染病人，按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时，应更换隔离衣、洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。

十二、凡被厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离。病人用过后的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料人烧毁。

十三、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩、私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则。隔离伤口用物立即消毒处理。

十四、治疗换药室，每天通风换气，清洁、用消毒液拖地，紫外线照射，或作消毒液喷雾消毒，每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。

十五、每天检查无菌物品是否过期，注射器盒及盐水棉球和纱布缸每天更换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。

十六、治疗室的抹布、拖把等用具应专用。

十七、换药车上用物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次。换药用具应先消毒处理，再进行清洗、灭菌。

病房消毒隔离制度

一、新入院病人（除急、重病人外），必须24小时内完成卫生处理（洗澡、剪指甲、更换衣服）。

二、传染病人不准和普通病人住在一个病室。对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取隔离治疗措施。

三、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。出院、转院、死亡后要进行终末消毒，对传染病人尸体须经严格消毒后处理。对其所用的物品必须消毒处理，不经消毒不准带出，更不能给他人使用。对其所用的被服、衣服等出院时要进行高压消毒，或用化学消毒剂溶液浸泡二小时后，再行清洗。

四、凡遇有厌氧菌，绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要用化学消毒剂溶液喷雾消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥，衣服必须高压消毒，医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。

五、病人用的被服要定期清洗，有污染严重的要随时拆洗，被褥服装不准带有血、尿、便痕迹。每出院一个病人要更换一次。

六、病人的被套、床单、枕套和诊查单每周更换一次。污染严重时随时更换。

七、病室内要保持空气新鲜，经常通风换气，消除污染。每日进行空气消毒1—2次。

八、大小便器每用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由护理员放在盛有化学消毒剂溶液池内（无水池病房放置塑料桶）浸泡30分钟后再用。

注射室消毒隔离制度

一、注射室工作人员必须严格执行无菌操作原则，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐戴口罩。

二、注射时必须一人一针一管（包括皮试），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必须浸泡在广谱消毒液中，消毒后送供应室处理。

三、室内应有洗手设备及消毒药液，每注射一人应洗手一次。医务人员的手要经常消毒，每月监测一次，细菌总数不超过8个/cm。

四、室内每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外线照射60分钟，保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不超过500个/m。

五、对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。

六、消毒镊子及窗口应配套使用，每周更换消毒及容器二次。

七、所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌。

八、打开的无菌液及无菌物品，需继续使用应灭菌保持24小时有效。

治疗室消毒隔离制度

一、治疗室布局合理，专人负责，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区，并有明显标记，进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手戴口罩。凡私人用物不得带进治疗室。

二、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。便用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。

三、治疗室应湿式清扫，清扫物品要专用，每日通风，有紫外线照射消毒，消毒液喷雾等措施，每月作空气培养一次，细菌总数不得超过500/m。

四、治疗室每日清扫、消毒二次，所有器械用物，每周更换大消毒二次，并注明消毒日期。打开的无菌液及无菌物品需继续使用时，应无菌保持24小时有效。

五、各种治疗注射应一人一针一管制（含皮试）；用后针头、针管及一次性输液器应浸泡在有效消毒液内，消毒后送供应室统一处理。

六、体温表应在有效消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。

七、取用无菌物品时，必须用无菌持物钳或无菌镊子，镊子与消毒容器应配套使用，一容器一器械，并浸泡在所不1/2-2/3处，有定期更换、消毒制度，并注明日期。

八、特殊感染、乙肝HbsAg（+）病人所用针头、针管、输液器等应单独浸泡处理，实行“双消毒”。监护室消毒隔离制度

监护室内应有安静、舒适及隔离的环境，以保证病员的休息，防止交叉感染。

一、监护室内谢绝家属探望，有特殊情况随时与工作人员联系。

二、进入监护室工作人员必须更换拖鞋，衣帽整洁，严格无菌操作。患感冒及其它传染病者，不能参与特护工作，非工作人员不准进入监护室。

三、每班用1：200的“84”消毒液擦地，每日进行紫外线照射空气消毒，每月空气培养一次。

四、每日检查种类治疗包的有效期、器皿及用物，每周大消毒一次。

五、种类穿刺导管放置期限不超过三天。穿刺处皮肤在保留穿刺管期间，每日用0.75%碘酊消毒后以无菌纱布履盖。

六、各类输液胶管，引流瓶每天更换。各种引流管、吸痰导管、导尿管使用一次后均集中双消毒再用。

七、呼吸机管道以1：200的“84”消毒液浸泡10分钟后使用。停用呼吸机时，将其导管清洗干净，凉干备用。

八、严格交接班，保持室内整齐、清洁，动物归原，账物相符。

九、当班用物处理清洁，缺少药品及物品及时补充。

十、爱护公物，各班对所用仪器的性能进行记录，发现故障及时检修，做好再用准备工作。手术室消毒隔离制度

一、必须分清非无菌区、相对无菌区、无菌区。

二、手术间分清无菌间、有菌间。如手术间有限，应先做无菌手术，再做污染手术。

三、对感染和特异性感染等手术，所用的器械、敷料等用物要有严格消毒处理措施。不得与其他敷料混合，并有标记。手术后手术间地面和空气严密消毒。

四、手术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。

五、巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品，应符合无菌要求。

六、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期消毒或更换，尽量养活用浸泡消毒的器械，丝线、刀片、剪等应高压蒸汽消毒。

七、工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用方法，可根据其效能定期检测。

八、经常启盖的无菌盒，每周重复消毒灭菌，固定的敷料包、器械包，过期应重新灭菌。

九、每月对各项灭菌项目进行细菌监测，每月对工作人员作细菌培养，并做好记录。

十、用紫外线杀菌灯消毒时，应有时数登记和紫外线强度监测并登记。

十一、手术室应有定期清洁卫生制度，每日、每周、每月定人、定点、定时，做好清洁、消毒工作。定期做空气培养，手术室空气中细菌总数不得超过500个/m。

手术室无菌物品的保存和隔离制度

一、手术室应设有无菌敷料室，专为存放无菌物品，所有物品均注明消毒、灭菌日期。

二、高压灭菌的物品，可存放七天，过期则不可再用，应重新灭菌。

三、煮沸消毒和化学消毒的物品，存放时间只限24小时。

四、已打开包皮的物品和容器等，只限24小时内存放手术间使用，不可再放回无菌敷料室。

五、无菌敷料室应每日擦拭柜架和地面1-2次，定期消毒作空气培养，细菌总数不超过500个/m，以免污染无菌物品。

六、无菌敷料室应专负责，物品充足可靠，打开的肠线浸泡于75%酒精中，30分钟后使用。

七、每月无菌物品监测一次，使灭菌合格率达100%。

八、对特殊病人污染的敷料、器械，应双消毒，再放入无菌室。

特殊感染病人手术间的处理规定

一、对特殊手术，应有专门手术间，并有明显标记。

二、工作人员进入手术间更换拖鞋，衣帽整齐，有特殊隔离衣，并专门管理。有事外出须更换衣帽，以免交叉感染。三、一切清洁工作均应湿式打扫，每日每周定期消毒，每月做空气细菌培养。

四、术后一切受染物品，应在广谱消毒液中浸泡消毒后，再高压灭菌。

五、所用物品器械应定期消毒，并注明日期。

六、对污染敷料及标本，可送指定地点深埋或焚烧。

七、凡参加手术人员离开手术间前，要泡、脱下污染衣服、换鞋更衣后方可外出。

八、对所有泡手液，应定期测有效浓度，及时更换消毒容器及消毒液。每次刷手前，手面培养，细菌总数<8个/cm。

供应室消毒隔离制度

一、严格划分清洁区和污染区。对清洁与不清洁的物品应分别放置并设置清洁与污染两个窗口。消毒后的物品要有标志，并注明消毒日期，放在清洁干燥室内。

二、各种敷料制成后，须经高压消毒后方可使用。

三、高压消毒锅要定期检查，鉴定消毒效果，发现故障或未达到效果时，应即时维修找出原因，对维修工作要有记录。

四、对针管、输液器等玻璃器材，必须进行两次冲洗、两次消毒。

五、每日消毒工作要有记录，已经消毒的物品，必须有消毒人员签字后方可领用。

门诊消毒隔离制度

一、门诊候诊室必须保持清洁，地面、门窗、内壁每日进行湿式清擦一次，走廊痰盂内存放1:200的“84”消毒溶液，每日更换一次。

二、门诊每天进行空气消毒两次。

三、门诊观察室要保持空气新鲜，经常通风换气，室内要经常进行消毒，如有污染，随即清除和消毒，对不明高热病人或疑似传染病人，在病人离开后要进行彻底消毒。

四、厕所必须保持洁净。每天由卫生员进行两次消毒，厕所地面及便池内外，不准带有污染痕迹，如有病人排泄物等，应即消除和消毒。

五、门诊各科室的污染废料、纱布、棉球等，必须集中放在一起，每日由本科人员，送焚烧炉进行焚化处理，绝不准乱扔、乱放，更不能混为一般垃圾处理。

六、肝炎诊室和夏季肠道门诊诊室，每日进行两次消毒，随时污染随时消毒。室内陈设物及门窗、四壁，应经常用1:200的“84”消毒液喷雾或浸泡拭布进行清擦。室内不准陈放仪器和就餐。

放射科消毒隔离制度

一、凡行胃肠道检查病人，应采用一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后统一消毒处理。

二、凡行钡灌肠、抽吸胃液、插导管等病人，使用各种引流管，一人一管一用，用后消毒液浸泡冲洗，高压灭菌。

三、凡传染性疾病患者，应按传染病消毒隔离措施进行，所用物品、器械单独处理，行双消毒。

四、每月对导管室空气细菌培养一次，细菌总数不超过500个/m，并做好记录。

洗衣房、被服组消毒隔离制度

一、清洗与未清洗的被服，要分别放置，并设有回收污染被服和发放清洁被服两个窗口。

二、对污染严重或传染病人的被服，收回后要用化学消毒剂溶液浸泡二小时，再进行清洗。被褥要进行高压消毒。

三、收回的废料，每次要有消毒剂浸泡二小时后，再进行清洗，经高压消毒后方可再用。

四、保持工作环境整洁，室内要经常消毒。对收回未洗的被服应放置一起，不准随地乱扔、乱放。工作人员每次工作完毕时，手要进行清洗、消毒。回收污被子服的工作人员，必须穿隔离衣、戴隔离帽、穿工作鞋和带口罩。

一次性使用无菌医疗用品的管理制度

一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。

二、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。

三、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。

四、医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时期、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。

五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。

六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。

七、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。

八、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。九、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形、并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。

十、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。

一次性使用医疗用品的消毒制度

一、根据卫生部《医院感染管理规范》中一次性使用医疗用品的管理之规定，凡一次性使用的医疗用品使用后都必须进行消毒处理。

二、消毒处理须就地进行，即就地浸泡于含氯消毒液的溶器中浸泡进行消毒处理。

三、消毒时应按物品的类别分开处理，不许混装。

四、浸泡消毒液每周更换二次，每天监测浓度一次，使之保持含氯量≥500mg/L的有效浓度。