护理病案报告

护理病案报告（精选6篇）

篇1：护理病案报告

护理病案报告

护理专业的学生临床实习期间需在校内老师的指导下完成三份护理病案报告。可在内科、外科、妇产科、儿科、急诊、ICU等科室以不重复原则自选三份书写。

各医院护理病历的设计不一样，同学们在完成护理病历时，每份护理病历主要要包括以下五部分内容：入院病人护理评估表、护理诊断/问题项目单、护理计划单、护理记录单、病人出院护理评估单。（同学们的实习手册上有具体要求）

完成3份护理病历，同学们可以在实习手册上，按学院设计的格式直接书写在上面；也可以按医院的格式，在医院的护理病历上书写，最后贴在实习手册上。

护理病历的书写格式与要求我会给同学们例举一些，但不同医院会有所不同，同学们仅供参考。

如在书写护理病历时还有疑问的同学，请单独联系我，再给予指导。

篇2：护理病案报告

上消化道出血的定义：是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是常见的急症，病死率高达8%～13.7%。

关键字：上消化道出血

病人资料：蒲明兵，男，27岁，工人

病情：患者3天前饮酒后出现中上腹疼痛，不剧，呈阵发性，进食后明显，无头晕头痛，无呕血黑便，无恶心呕吐，无胸骨后疼痛及烧灼感，无牙限渗血以及皮肤瘀点瘀斑，无黑朦晕厥，无出汗，无胸闷心悸，无畏寒发热等不适，病初未予重视，未就诊治疗。3天来上症反复出现，未见明显加重与缓解，－直未就诊治疗，8小时前无明显诱因下出现解黑便1次，量约80g，仍有中上腹疼痛，遂来我院门诊就诊，查大便常规＋隐血：黃色软便，隐血＋＋＋。为进一步诊治，门诊拟“上消化道出血原因待查”收入院。既往史：体健。否认“高血压病、糖尿病、心脑血管病、肺病、肾病”等重大疾病史。否认“伤寒、结核、肝炎”等传染病接触史：否认重大手术、外伤史，否认输血史，有青霉素类过敏史，皮试阳性，否认磺胺类等药物及食物过敏史：预防接种史不详。个人史：出生并生长于原籍，初中文化，操作工；来宁波11年，否认其他异地长期居住史，吸烟4年余，20支／天，未戒烟，偶有饮酒。婚育史：21岁结婚，育有1子，配偶及儿子均体健，家庭关系和睦。族史：父母亲均健在，1妹，体健，否认家族内传染病史，否认二系三代内遗传病、精神疾病、肿瘤及似疾病史。

初步诊断：上消化道出血原因待查：消化性溃疡伴出血？急性胃黏膜病变伴出血？胃癌伴出血？

于2016-11-07入院，入院时T36．6℃，P102次／分，R19次／分，BP110／69mmHg，查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，睑结膜、甲床、口唇无苍白，未见肝掌及蜘蛛痣，颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等全身浅表淋巴结未扣及肿大，双肺呼吸音清未闻及明显干湿性啰音及胸膜摩擦音，心率102次／分，律齐，心音中等，各膜未闻及明显病理性杂音，腹壁未见静脉曲张，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音5次／分，移动性浊音（－），四肢肌力V级，肌张力正常，双下肢无水肿中，生理反射存在，病理反射阴性。辅助检查：（2016－11－07本院）大便常规＋隐血：黄色软便，隐血＋＋＋；彩超：肝光点密集，双肾结晶。

入院后医嘱：

1、内科护理常规，Ⅰ级护理，禁食，监测血压脉搏。

2、完善各项辅助检查

3、予抑酸护胃，止血，抗氧化及补液补钾补充能量等对症治疗。目前存在的主要护理问题：

1、疼痛与中上腹疼痛有关

2、体液不足与上消化道出血有关

3、营养失调与禁食有关

4、焦虑与患者担心疾病加重，及担心疾病预后有关

5、知识缺乏与患者缺乏疾病相关知识有关

6、有窒息的危险与上消化道大出血有关 护理措施：

1、安静卧床，保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温过热可使周围血管扩张，血压下降，避免不必要的搬动，呕血时应立即将病人头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成窒息。

2、给予精神安慰，解除病人恐惧心理。

3、立即建立一条静脉通路，开始输液宜快，做好血交错试验，备输，输血量及速度，可依据出血的程度而定。

4、止血措施：（1）按医嘱给止血药。

（2）如在紧急情况下，进行纤维胃镜检查者，应做好术前准备。

5、饮食护理，在呕血、恶心、呕吐和休克的情况下应禁食。待上述症状缓解后，溃疡病病人应给牛奶、蛋糕或豆浆等富于蛋白质的流质饮食，以后再改变饮食种类和增加食量，食管下端静脉曲张破裂出血病人的饮食，应根据其肝功障碍程度予以调节，下三腔管的病人，出血停止24h后从胃管内注入流质饮食，有意识障碍的病人，应给予无蛋白质饮食，有腹水者，应适当限制钠盐摄入。

6、做好口腔和皮肤的护理，因出血病人口腔有腥臭味，应每日三次清洗口腔。浮肿病人应加强皮肤护理，防止发生褥疮。

7、严密观察病情：

（1）注意测量体温、脉搏、血压的变化，如发热者，可给物理降温，记录24h出入水量，尿比重。

（2）注意呕吐物及粪便的性状，量及颜色，呕血及便血的颜色，取绝于出血量的多少及血在消化道内停留的时间，如出血量多，停留的时问短，颜色新鲜或有血块，出血量少，停留时间长则颜色比较暗或黑色，伴有呕吐者，一般比单纯黑便者出血量大，当病人出现口渴、烦躁，出冷汗、黑朦、晕厥等症状时，应考虑有新鲜出血。

病史继续汇报：患者入院后辅助检查入院后辅助检查：血常规：WBC10．44×10°L，N81．30％，Hbl63g／L，CRP1．61mg／L。肾功能＋电解质：未见异常。类便常规＋隐血：黄色软便，隐血弱阳性。血生化：高密度脂蛋白0．93mmol／L，低密度脂蛋白3．41mo1／L．，余未见异常。心电图：窦性心律。中上腹增强CT（CT－53254）示：脂肪肝。股膜后及右下腹多发淋巴结显示，请结合临床。胃镜（ES－25483）：

1、慢性浅表性胃炎伴胃底糜烂

2、hP阳性。2016-11-13复查大便常规+OB示：隐血阴性。患者症状较前缓解，情况稳定，予以今日出院，嘱其出院后按时规律服药，2周内消化专科门诊复诊，不适随诊，3月后复查胃肠镜。门诊抗HP感染治疗。

出院医嘱：

1、出院带药：奥美拉唑镁肠溶片20 mg qd po（2盒）、瑞巴派特片0．1 tidpo（2盒）、康复新液10 ml tid po（4盒）

2、1周门诊复诊及复查血常规、大便常规：3月后复查胃镜，不适及时就诊。

3、康复指导：（1）软食3周忌辛辣粗糙食物，平时避免进食粗糙、辛辣、过酸、过甜等刺激性食物：（2）避免重体力劳动，消化内科随诊，建议择期胃窦息肉切除。（3）注意观察类便颜色，定期门诊检查类便常规＋潜血。

心得体会：对于上消化道出血的患者来说，突然未知的大出血容易影响患者的生理和心理等反应，容易产生恐惧、紧张和焦虑。因此在治疗的同时要关注患者的心理变化，及时做好心理护理。这样能使患者消除恐惧紧张，从而配合医护人员的治疗。能及早的让患者战胜疾病。

篇3：护理病案中存在的问题及对策

1 护理病案的内容

1.1 评估单

(1) 患者入院护理评估单。人院护理评估是指患者入院时护士对患者的情况的评估, 以估计是否有现存的或潜在的健康问题的反应, 因此入院评估应该对患者入院时情况进行全面评估, 包括擎般情况、生理、心理、社会、精神等各个方面。入院护理评估单则是用来收集和记录患者的入院资料, 为提示护士应该全面收集的资料项目和缩短书写的时间, 通常使用事先印制好的评估表格。这个评估表的特点是以Gordon的功能性健康形态为理论依据, 有组织的按照一定的顺序编排好, 以使护士有效地收集资料。 (2) 住院患者评估单。评估的内容和表格可以根据科室、病种、病情的轻重不同, 分别设计成不同的表格, 以方便评估和记录, 如普通内科住院患者的评估表格。 (3) 患者出院护理评估:记录内容主要包括两方面, 一是评估护士对患者进行的护理活动中护理目标是否达到, 护理问题是否解决, 护理措施是否落实, 护理效果是否满意等;二是评估患者出院前的现状, 预计出院后可能存在的问题, 包括患者问题的自我评估、家庭环境、是否有家属的帮助和社会对患者的作用等。

1.2 计划单

护理的计划性表现在护士要为患者制定和书写适合的护理计划, 以指导护士为患者解决问题, 规划出解决问题的项目和内容。护理计划是为达到护理目标而设计的护理方案, 是护士合理利用资源, 协调和组织各方面力量以实现护理目标的重要手段。通过计划的事前预测、目标设置、行动安排、监督检查, 为患者提供高效率和高质量的服务。护理计划的内容和步骤:通过对患者客观全面的评估, 明确护理诊断/问题。护理计划的制定始于护理诊断的阐述之后, 止于护理计划的实施之前。它包括4个主要内容和步骤: (1) 护理诊断的排列顺序; (2) 制定预期结果; (3) 制定护理措施; (4) 计划成文。护理计划开始于与患者的首次接触, 一直延续到患者的出院, 通常患者出院前还需要制定出院计划。

2 护理病案中存在的问题

2.1 记录不真实

护理记录应以实事求是的科学态度, 真实客观地反映患者病情。但在实际工作中, 不真实的记录却依然存在。如医嘱测血压2次/日, 有些护士看到患者精神状况良好, 无不适主诉, 未经测量就参考先前的数据填写在护理记录上;患者的体温、脉搏被造假的情况更是普遍[1]。这样的记录不仅不能真实反映病情, 而且容易延误患者的治疗, 可能一时侥幸不会被发现, 但一旦涉入医疗纠纷, 护士可被起诉为渎职罪。

2.2 描述不具体

有一些记录, 虽然记载了护理、治疗及病情变化等情况, 但对于必须用数据描述的, 存在着不具体的现象。如在时间上写“晨起、午间、夜间”等, 没有准确地记录具体的时间;在出入量、生命体征上没有具体的单位, 而是“尚可、偏高或偏低、平稳等;对伤口或褥疮等的面积描述未用规范的医学术语, 这样的记录缺乏举证的可靠性。对患者及家属的健康教育, 是促进患者康复, 恢复最佳健康水平的重要环节。健康教育的内容可涉及与恢复和促进患者健康有关的各方面的知识与技能, 主要包括: (1) 疾病的诱发因素、发生和发展过程; (2) 可采取的治疗护理方案; (3) 有关检查的目的以及注意事项; (4) 饮食与活动的注意事项; (5) 疾病的预防与康复措施等。

2.3 记录不及时

法律意识不强、工作紧张及缺乏时间观念是造成记录不及时的主要原因。如某车祸患者送至医院急诊科时心跳、呼吸已停止, 经抢救无效宣布死亡。由于护士忙于抢救未记录患者送入医院时的情况, 患者亲属拒不承认患者入院时已经死亡的事实, 由此引发医疗纠纷[2]。

3 对策

对于护理病案中存在的问题, 追其原因, 首先是部分护士责任不强, 整体素质低下;其次是法律意识淡薄, 没有真正意识到护理病案在法律上的效力;第三是护士人员不足, 工作繁忙, 重视临床操作, 忽视病案记录。

3.1 加强对护理人员整体素质的培养

一份高质量的护理病案需要护士具备一定的医学、护理学、健康教育以及心理学等相关科学知识才能完成, 这就要求护理人员要具有爱岗敬业、刻苦钻研、勇于探索的工作作风, 努力学习医学基础知识, 专科理论知识以及新技术, 新理论, 广泛吸纳多学科知识, 减少工作中的随意性和盲目性, 善于总结经验, 用护理研究的手段解决工作中的问题, 不断提高业务水平。护理部作为护理的管理者, 应该加强对护理人员整体素质的培养, 举办各类学习班或外派进修学习, 本着对护理工作负责, 对患者负责的态度, 定期对护理病案进行抽查, 及时发现问题, 随时改正。积极开展护理病案展评活动, 奖优罚劣, 相互交流, 相互学习, 严把护理记录质量关, 确保护理病案的客观性、真实性。

3.2 提高护理人员的法律意识

随着社会的发展进步及法律、法规的日臻完善, 人们对医疗卫生服务的要求越来越高, 提高护理人员的法律意识, 增强法律观念, 使护士充分认识护理病案记录在医疗纠纷举证中的重要作用。《医疗事故处理条例》的实施, 对护理人员提出了更高的要求, 因此护理部管理人员要加强对护士法律知识的学习, 提高认识, 认真规范书写护理病案, 在内容、格式、要求上适应举证责任改变的新形式, 使护理人员懂得护理病案即是记录患者病情及治疗和护理措施, 为医疗提供诊疗方案的文字资料, 同时也是在出现护理纠纷时保护自己的重要法律依据。

3.3 努力解决护士缺编问题

目前, 我国多数医院存在着护士缺编现象, 尤其是一些基层医院, 这就严重制约了整体护理的开展, 护士整天忙于打针、输液等基础护理操作, 无暇顾及对患者病情的观察和认真书写护理记录, 致使护理病案记录不完整, 缺乏连续性。因此护理部及护士长要积极争取医院领导对护理工作的重视, 在人力、财力和物力上给予支持, 保证在岗人员编制, 有条件的医院成立输液配置中心, 把护士从繁杂的工作中解放出来, 还给患者。护士长要合理排班, 使每个患者都有固定的护士管理。护士要多与患者进行交流, 建立相互信任的护患关系, 全面系统地收集患者的资料, 以便顺利完成病案的记录。

3.4 终末检查, 建立反馈机制

护理部指派专职人员负责护理病案终未质量检查, 当日检查结果及时反馈到相关科室, 每月检查结果分类汇总上报护理部, 对比较集中的问题在护士长例会上进行讲评, 并与科室质量管理挂钩, 扣除护理部分的相应分值, 对缺陷率较低的科室给予相应奖励。奖惩分明的总体控制极大地调动了护理人员积极性, 使缺陷率明显降低。真实、客观、准确、及时、完整以及保存完好的护理记录, 不仅体现了护理人员的理论、技术水平和责任心, 也反映出医院的整体水平, 更是医疗纠纷中医患双方的重要举证依据。

参考文献

[1]陈俐, 赵强之, 冯洁.病历展览是提高病案质量的重要措施[J].中国病案, 2008, 9 (12) :4-5.

[2]来玲珊.护理记录中存在的纠纷隐患与对策[J].中国病案, 2008, 9 (2) :35-36.

篇4：护理病案报告

【摘要】护理实验实训教学是实践性很强的专业学科，我们进行外科实验实训教学模式探索，实施基于临床病案教学体系的创设，旨在探索更科学的护理人才培养模式，培养学生在进入临床工作的观察、判断、独立工作能力，使学生在校期间能明确学习的知识如何应用于临床实际，避免学生进入临床时茫然无措的局面，提升学生的专业能力和信心。

【关键词】临床病案 实验实训 人才培养模式

【中图分类号】G71【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2016）09-0215-02

一、基于临床病案教学体系人才培养模式的教学目的

历年来，我们学院外科护理实验实训教学的模式主要是通过小班上课（一般每一个班25人左右不超过40人）、小组练习（每个小组4～5人）的方式，采用 “教、学、练、考”四步训练法的模式实施教学过程。

笔者有幸在新加坡南阳理工学院学习3周的时间，他们对护理学生的教育做到的是在学生获得基本知识后，再把学生放在教学医院中对真实的病人训练考核实际操作，他们的学生只要能毕业既获得了护理上岗的资格证。结合我院现状，由于我院目前暂无自己的附属医院，如果想把学生放在医院内实施临床护理无法实现，故我们考虑学习新加坡南阳理工学院的经验，在教学实践中引入临床病例的桥梁作用，使学生在校学习期间犹如身处临床环境，将单一的实验实训学习与考核变成以临床病案为载体的综合技能学习与考核，创设“校中院”的教学考核体系，丰富工学结合、教学做一体化的教学模式的理论与实践。帮助护理学生更好地完成学生向临床护士的过渡。

二、基于临床病案教学体系人才培养模式的教学模式

创设病案情境、制定教学及考核方案，建立规范的“临床病案”为中心的实验实训教学模式与考核评价体系。

三、项目实施执行情况

（一）收集资料、建立临床病案库

笔者走访三甲医院，收集典型病例文字资料其中包括甲亢、消化性溃疡穿孔、重症胆管炎、腹外疝、骨折、前列腺增生等20余例，并尽力收集图像及声音资料，建立涵盖外科常见病、多发病的病案库。

（二）确定研究对象

我们在2015-2016学年对我校护理14A3、14A4班学生在外科护理教学中，进行了基于临床病案的外科实验实训教学与考核模式的尝试。项目操作中实验班为14A3、对照班为14A4班。

（三）实施教学模式探索

需要说明的是，不管是实验班或是对照班，我们都根据教学大纲及国家护士资格考试大纲的要求，结合临床实际需要进行教学组织，使学生的学习知识和技能做到必须、够用。

对于对照班14A4班，我们按传统的教学方法进行教学组织，即实行“教、学、练、考”四步训练法。首先是“教”，教师讲授、示范的操作方法，学生观摩、记下操作方法和注意事项；接下来实施操作练习，强化操作方法、注意事项，这一步训练称作“学和练”，学生“学和练”的过程中教师要不断纠正学生的不规范手法，巩固学生正确的操作技能；最后一步“考”，任课教师按考核标准给出客观公正的成绩。

对于实验班14A3，上课前教师先根据课程内容整理适出合教学目标的临床病案的文字、图像、视频或录音等资料，上课时先请学生通过多媒体了解患者信息，带领学生进入事先创设的教学情境，引出实训学习内容并实施学习。

（四）考核成绩分析

对于实验班和对照班的实验实训考核，采用同一标准进行，将考核项目的成绩进行平均，按100分制计分，总成绩分析如下：

t=4.3201 p<0.001

考核成绩对比得出，实验班成绩比对照班高出8分有余，且80分以上学生的成绩占总人数的64%，而对照班80分以上学生的成绩占总人数的20%，经统计学处理P<0.001，成绩有显著差异。

四、小结

篇5：护理病案控制制度缺陷管理

体温单常存在的问题：

1、体温单中的病人科别、年龄、床号未按要求书写的；用笔颜色错误，楣兰缺项、漏项

2、体温单40C线上要求的手术、分娩转科、死亡等未标记，即：病人住院期间各项活动描述不正确（病人住院活动记录在42线下红线顶格注明）；

3、体温单每项每一日日期栏表述不正确的；

4、未正确记录手术日数等；

5、体温、脉搏连线不正确的、遗漏记录T P R BP 大便次数 药物过敏名称；

6、请假、外出、拒测病人没有记录或记录不正确的（请假记录于35线下，假条存放于病历中）；

7、体温、脉搏绘制不标准的；

8、高热病人38.5C以上，未按要求进行三测（每天6次），高热处理降温后体温单未标记或特护单无降温后的体温记录；

9、尿、便一栏书写错误的或与实际不符的；

10、体温单的液体出入量记录与医嘱、护理记录单不符的；

11、入院当日及其后缺血压、体重记录的；

12、药物过敏，体温单底栏及入院评估单无记录；

13、有涂改、刀割、粘贴、涂黑的；

（二）医嘱单常存在的问题：

1、医嘱单有涂改、刀割、粘贴、涂黑的；

2、医嘱单楣栏缺项、错项的；

3、医嘱单未正确签署执行、核对日期、时间和姓名的；

4、医嘱转抄字迹不清晰、护士签名不清晰、不工整的；

5、医嘱单护士未签全名或字迹不清晰、不工整的；

6、医嘱单药物过敏试验无签名，无阴阳性标识、或标识错误的；

7、执行医嘱过程中，执行与核对不及时或签字不及时的；

8、医嘱的执行时间与医生下达时间不符的；

9、试敏阳性（如：破伤风阳性）无脱敏肌注医嘱或执行不签字的；

10、医嘱单的排序混乱的；

11、临时医嘱无执行时间及执行人签名；

12、临时医嘱未按要求执行的；

13、输液卡签名不及时、药名、姓名不签全名。

14、输液执行卡无配药、核对者签名；

（三）护理记录单常存在的问题：

1、无执照护士及实习生书写的各项记录及治疗执行签名后，带教老师未签名或学生代老师签名；

2、电脑打印护理记录单后，护士未能及时手写签字的；

3、抗菌素皮试无结果或无两人签名、初始静点时，护士未按规定看护15—30分钟的；

4、入院首次护理记录未按要求记录（性别、年龄、入院病因、入院时间、护理体查、主要的治疗、饮食要求、护理要点、所实施的护理措施、健康宣教、下班需重点观察的内容）；

5、各项护理操作（插胃管、导尿、上呼吸机、灌肠、卧气垫床等无记录）；

6、未总“日间小结”或“24小时总结”；

7、新病人特护单未按要求记录（首次24小时连续记录）；

8、病危病人、截瘫病人或因病情需绝对卧床病人，每班未记录皮肤及卧位；医嘱开卧床休息或绝对卧床休息的，必须要记录皮肤及卧位；

9、重要的、特殊的治疗、用药，无记录；无执行或用药后效果反馈记录的。（止血、强心、止痛等）；

10、院外压疮除详细记录外，处理后无转归记录（每天、每班均记录）；

11、病重患者无病情记录的；

12、专科病人无专科情况记录。（泌尿外科的尿液量、性质）记录患者专科疾病特点及阳性体征；

13、在院患者无健康宣教与专科疾病指导及无评估、无记录或有记录无患者签字的；

14、各种引流记录描述缺项的；

15、护理记录单诊断与实际不符的；

16、病人尿、便未有化验单又缺乏特殊记录的；

17、住院病案首页无责任护士签名的；

18、护理记录无连续性、无效果的；

19、护理记录单的排序混乱或不排的；

20、护理记录中生命体征缺项或记录有错别字的；

21、执行护理操作前无沟通告知或有沟通但无沟通告知记录的；

22、患者存在安全隐患，护士未行告知且无记录及告知单的；23、24、护理记录单中缺少日期、时间记录的；

25、有病情变化没有及时的客观记录；

26、护理措施及效果与实际不符的；

27、频次未按要求记录的；

28、护理记录单无排序或排序混乱的；

29、手术病人当日及3日内均无病情观察记录； 30、有护理措施但无效果描述的；

31、有特殊检查、治疗、用药及护理但无患者知情同意书的；或有知情同意书我，但患者不明确的；

32、病人请假、外出、拒绝检查及治疗无护理记录（原因及具体时间）未保

留相应证据的；

33、缺少急症护理记录的（指在院的二、三级病人突然出现病情变化的）；

34、手术记录（按手术记录书写要求）：填写内容有缺项、错项的 ；清点过程无二人核对的；无签名或未签全名的；有涂改、刀割、粘贴、涂黑的；用笔颜色错误的；手术病人未有沟通记录、34、危重患者记录：未按要求记录生命体征的；出入量记录不准确、或计算有误的，有病情变化没有客观记录的；病情记录、护理措施及效果与实际不符的；未体现专科特点 ；未使用医学术语、用词不当的，特殊检查用药，治疗护理等无患者知情同意书或不规范的；未记录各种引流液的性质、量及管道通畅的；未签全名或字迹潦草的 二|护理病案二级缺陷：

对护理病历中存在以下重大缺陷之一者，一律扣

1、执行医嘱时，非抢救患者，未见书面医嘱，即执行口头医嘱（临时、长期）的；

2、提示医嘱未有或未签字的；

3、当班未完成 首次护理记录；

4、新病人未完成入院宣教及无家属签名；

5、对错误医嘱仍执行或核对签名；

6、在病历中模仿他人或代替他人签名的；

7、护理记录与病情严重不符；

8、急诊记录不及时、缺乏规范、统一性的；

9、门诊护理病案缺乏规范性管理的；

10、输全血或成份输血无两人核对及签名（交叉配血、血型）的；无输血情况记录的；或缺少输血相应条形码等材料按规定粘贴或保存的。

11、手术室无送标本记录；无术前、术中、术后清点记录的；

12、手术室内输血，有关输血材料未能及时返病历储存的；无输血记录及登记的；

13、手术室缺少手术抢救护理记录；

14、手术室与各临床科室行病人交接但未有交接记录及签字的（不得出现代签）；

15、院外压疮入院评估单及特护单第一次未详细记录；

16、打印的护理文件不及时、不清晰，及未能及时签字的，属于责任心不强；缺乏安全意识；

17、病情变化危及生命，未告病危等未及时记录；

18、抢救病人后未在6小时内补记护理记录；

19、病危病人未按要求每班记录病情；时间记录未具体到小时分钟的；或有危重医嘱无记录的； 20、患者死亡前经过抢救但缺死亡前抢救记录；

21、缺死亡记录或出院记录；

22、病历记录原则性错误；

23、缺整页病历记录造成病历不完整；

24、值班期间，不认真管理，缺乏责任心造成病案或病案任何一项丢失的、无故转借的；

篇6：病案科见习报告

病案科的任务很多也很繁琐，似乎每天都有做不完的活，那些老师阿姨们有时星期天也要加班。但是她们从来都不让我们加班，对于不懂的地方我们虚心向她们请教，她们都能耐心的赐教，她们对我们关爱有加，累了的时候就让我们休息，每次下班的时候都提醒我们把手用肥皂洗干净。

这段时间里，我学到了很多书本上学不到的知识，包括病历档案的存档流程，还有同济医院的管理文化及员工间的交流氛围。闲暇之余，翻翻病历，看看住院记录、一些检察诊断之类，也学到了很多医学知识。

在我去之前，我们班里已经有几位同学在那里见习，我向他们了解了见习内容及如何联系有关负责人等情况。我去的时候，就直接去找病案科主任，向她介绍我的情况，她很欢迎我们的到来，并为我们分配了任务。

刚开始，由于对整个工作流程不太明白，我就从基层做起，做那些很简单的工作如对刚送过来的病历进行去订书针，重新整理，排序，再装订，并书写病案号及封面的内容。科室的阿姨们对我们要求很严，在这里一丁点的差错都能造成天大的麻烦。每天都要整理几百份甚至上千份病历，稍不注意把一份小病历夹杂在另一份病历中，就要全科的人员全部出动，从这些病历中一份一份的查看，甚是麻烦。我在见习期间，就经历了好几起这样的事情。

病历装订之后，还要进行复查，以确定经整理的病历和送到病案科的病历数量一样，并且病案号和姓名，科室，日期都一致。对于曾经住过院的病人病历，还要把老病历查找出来，并和新病历装订在一起，以便病历的复印和医学研究。

整理好并确定无误之后，还要把病历的首页部分基本内容输入查询系统，以便复印或其他情况下需要病历基本情况时进行查询。这是个很细致很繁琐的工作，病案科的老师阿姨们不让我们去做。我注意了一下输入界面，很多需要填写的项目，几乎把整个首页的内容都涵盖了，老师阿姨们的输入速度很快，可见她们对工作的熟练程度。虽然很繁琐，很枯燥，但她们都能认真的完成每份病历的输入，没有任何抱怨，从中我学习到要认真对待我们的学习生活中的每一件事情，做好自己应该做的。

输入查询系统之后，就要检查并上架。检查病历的书写是否合格，是否漏写了很重要的内容或缺少必须的如手术知情书等病历，对于不合格的要提醒并通知相应的科室，让他们补齐。最近一两个月的病历，是按科室分别上架的。这样更方便寻找，因为需要复印近期的病历的很多。也方便医生教授及学生做病历研究，写科研论文之类。

对于在库房中上架，确实是件挺麻烦的事情。我和其他的一个同学，在老师的指导下，花了近三天的时间才把五月份的上千甚至上万份病历全部上架。库房里是按病案号顺序进行排序，同济医院的病人很多，病案号也很长，有七位，先把前四位相同的放在一起，然后再在前四位相同的病历中第五位数相同的分成几类，依次类推，直致把百位数以前的病历全部按病案号分好类，再在每一百份中进行排序，按次序上架。

最后几天，在复印室待了几天，由于每天都有很多人要求复印病历，作医疗保险，工伤保险，公司报销，法医鉴定及看病复查之类时使用。最近两年的病历都在库房中，又是按病案号排序，很容易查找，最难查找的是正在整理中的病历，又是翻看了一垒又一垒到最后才找到，有时候真是“踏破铁鞋无觅处”，最后才知道是被有些医生做科研借走了，或看错了年份，白费了很多时间把几百份病历查找了好几遍。这也教会了我们要细心做好工作，不然麻烦不说，白白耽搁了很多时间，影响了工作。

由于国家要求要保存病历20年，空间有限，只能把时间很久的病历扫描并输入系统，以便需要的时候打印出来。这也是很复杂的一项工作。

见习这段时间，我感触很多，更多的是对纸质病历弊端的思考。我在见习过后，花了一段时间对电子病历做了一下了解，浏览了有关网页，并结合以前在听讲座报告中作的笔记，对电子病历的有关现状做了一个总结。

在同济医院病案科见习期间，目睹了仓库中近两年十几万病历的海量容量，及科室上下十几号人员每天忙碌于病历的整理，繁琐又麻烦，稍不小心都会造成巨大的麻烦。有时候，就想如果电子病历得到实施并普及，那该是一件多么痛快人心的事啊！虽然对电子病历一知半解，只是从讲座和老师那里稍有了解。

像同济医院这样的全国知名的三级甲等医院，都没有推行电子病历，可想而知电子病历在中国的难以推行。电子病历（epr）这个概念已经提出几十年了，但至今未得到真正实施普及。其过程可谓历经风雨，艰难重重。

概念

如果对电子病历的定义只是简单的病历电子化文本化数据化，那就没有多少意义。它不仅包含所有医事人员执行业务的记录，各项检查，报告结果，影像材料及特殊检查，医嘱，护理记录等等，更应该是医疗过程的全面信息化，是动态的智能的信息源。更有利于医院间及医院和社区的病历共享和交流，以实现医学信息标准化，提高医院诊疗的效率。

意义

XX年美国布什总统提出十年之内在美国全面推行电子病历，一直没有多大进展。奥巴马上台之后，专门拨出巨款用于电子病历的开发实施普及。包括ibm,微软，因特尔等国际软件开发巨头不惜一切代价开发健康档案及电子病历系统，更不用说那些医院管理者，医院软件开发者及院校科研机构了。

其意义简单归结一下几点：

1.计算机应用面向临床的发展，提高医疗效率和质量。利于循证医学的发展，帮医生出主意，做研究。

2.为医院管理服务。

3.病人信息的异地共享，用于远程医疗及远程教育。

4.为客观医疗管理服务。可以提供大样本病历，为科研服务。想一下，如果使用一个好的统计软件，一天也许就可以写出一篇高水平的论文，而不用到病案科一本本查找病历，从临床医生龙飞凤舞的记录辨认总结。

技术要求

电子病历就需要一个系统来实现，国外总结了上世纪六十年代以来有关医学的关键词有一百万之多，由此可以想象要包含这些关键词的电子病历系统该是多么庞大复杂。

总结了一下，应有以下技术要求：

1．病历的数据模型。这个不难，关键要统一，根据一般的体格检查要求就可以建模。国外有格智能化电子病历演示，大致是有个标准人图形，鼠标点在莫个部位就会弹出一个窗口，比如点击头部，就会提示头痛、头晕等症状，检查人员做出选择，体检过后，系统自动提示可能的相关疾病，比给出处方。但是系统过于庞大。

2.病历信息的安全机制，病历属于个人隐私，进入这个系统要有认证才可访问。还要不能随意更改，我们知道病历是处理医疗纠纷的最关键证据，当病人怀疑病历的真实性时，医院拿不出病历完整真实的证据，处于被动地位。一些沿海城市的医院先是用电子病历取代纸质病历，接下来又要让电子病历摇身一变，打印，医生签字，从新回到纸上，有些荒谬，但他却是我国电子病历应用中一个真实而无奈的片段。

3.储备体系及备份方案，存档之后的病历不能修改，且要另外备份以防系统崩溃。海南的一家医院实施电子病历，存档的病历交给卫生部这一第三方保管并确保其完整性，不可修改性，同样具有法律效力。

4.建立医生工作站系统，医生通过它可以方便快捷输入，显示，贮存，传输等，还可了解病程中某一指标的动态变化。开处方，当使用某一抗生素若干天没有作用，提示换另一种抗生素，或两种配方不匹配时做出提醒。

5.符合网络标准的远程病历，病历信息交换。

面临的困难

技术的瓶颈，没有统一的标准，及法律法规支持的缺失导致很多医院不愿冒险使用电子病历，可是没有冒险没有尝试，就不可能有成功。

XX年《电子签字法》的颁布，一定程度上有利于电子病历的实施，但并不能解决所以的问题。无法查证电子病历的修改痕迹，有些医院启用电子签名，这一勇敢的尝试却缺乏法律保护。指纹签名，费用高，不方便适宜采用。为了保险起见，有些医院采用“电子签名+打印签名”的双保险做法。

在中国，随着医疗纠纷的日益增多，人们不了解不愿使用电子病历。观念和体制的僵化和滞后也一定程度上阻碍了电子病历的实施。

电子病历前景广阔，刚刚起步，模式多样不统一，表现形式上局限于文字处理。但也有一些可喜的成果，历时七年近千人参与的国际组织hl7《电子病历系统功能》得到美国国家标准局的正式批准成为世界上第一个关于电子病历的国家标准，该标准集中了世界上众多该领域专家的心血和智慧。

“目前，电子病历在我国没有得到法律上的认可和保障，对其安全性没有统一的法规，尤其是举证倒置制度的实施，患者法律意识不断增强，医患双方围绕病历举证的真实完整性将会引发更多的医疗纠纷。”今年5月11日，在上海举行的电子病历全国性研讨会上，广东省卫生统计信息中心主任、广东省卫生信息网络协会会长李奕明的发言既是历经风雨的经验之谈又是意味深长的提示。

电子病历的推广实施，任重而道远。最近听有人说武汉协和医院要在未来几个月实施电子病历，这也是个很大胆又有风险的尝试，但没有尝试就不可能成功，因为有风险才能有高回报高效益。

在病案科见习的过程中，也意识到了病案科的工作有些地方还有欠缺。比如劳动力不足就是其中的一个方面。增加了我们几个见习生，工作也非常的紧张。也期盼电子病历的早日普及，给社会带来更多的效益。病案管理工作是卫生管理系统一个重要的项目，需要国家和医院更多的投入，将我国卫生事业系统更上一层楼。