医院感染管理与控制

2024-05-06

医院感染管理与控制（通用6篇）

篇1：医院感染管理与控制

北京大学口腔医院李秀娥

写在课前的话

医院感染又称院内感染，或医院获得性感染，是指在医院发生的感染。近几年医院感染的相关事件陆续发生，2005年某医院因院感的原因造成10名白内障患者感染了绿脓杆菌，致使9名患者眼球摘除，1名患者行玻璃体切割；2008年某医院，因院感的原因，致使9名婴儿发生医院内感染，其中8名婴儿死亡。本文主要介绍口腔医院感染传播的途径的预防措施。

一、医院感染的概述

（一）医院感染控制

有学者研究表明：成年人口腔中寄居的细菌居全身各部位之首；口腔医院感染控制的好坏不仅与患者而且与医护人员的身体健康息息相关，因此医院感染需要引起我们的重视。

（二）医院感染具备三个条件

医院感染具备三个条件，第一是传染源，第二是传播途径，第三是易感人群。传染源和易感人群这两个环节在临床上比较难控制，比如乙肝患者，我们不能拒绝给他治疗。另外在治疗的患者当中也很难区别哪个患者的抵抗力或免疫力更高，哪个患者抵抗力或免疫力很低，这说明易感人群很难控制。所以只有传播途径是控制的关键环节，切断传播途径，感染控制才能得到相应的控制。

二、口腔医院感染的传播途径

口腔医院感染传播的途径主要有三条,第一是空气飞沫的传播,第二是水道系统，第三是接触的传播。

(一)空气、飞沫传播 1.空气飞沫是重要的传播媒介

口腔处置过程中使用的水气枪、洁牙机、高速涡轮手机都产生大量的气雾和飞沫将患者口腔内细菌播散到空气中。高速手机产生的气雾在 1 分钟内散发的细菌约为 1000cfu，其中 95% 的微粒直径≤ 5 μm。≤ 5μm 带有病原体微生物的微粒 , 通过空气流动导致疾病传播；≤ 5μm 的微粒可以直接进入气道并穿过支气管进入肺泡。≥ 5μm 带有病原微生物的飞沫核，在空气中短距离移动到易感人群的口、鼻黏膜或眼结膜等导致传播。所以说空气飞沫是重要的传播媒介。

2.防护措施

如何预防或减少飞沫疾病的传播呢？第一，应该采取有效的通风，有学者研究表明利用通风换气及自然界中的光、电、声、射线、臭氧和一些有杀菌作用的气体化合物，使诊室空气中的各种微生物仅短暂停留，而不能生长繁殖，从而保持室内空气清洁。第二，配备相应的设备同样起到通风换气及净化空气的作用，如层流装置和空气净化器。第三，采取物理隔断的措施，比如设立独立的诊室或用屏风遮挡，各诊椅间形成独立的空间，从而阻断飞沫的传播。

第四，个人屏障保护，在治疗过程中要实施标准防护，要穿隔离衣、戴口罩、帽子、手套、眼罩等。标准预防是指针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施包括手卫生、根据预期可能的暴露选用手套隔离衣口罩、护目镜、或防护面屏，以及安全注射，也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。第五，漱口，减少患者口腔中细菌的含量：在治疗前，用清水、洗必泰、3% 双氧水、呋喃西林等液体漱口，可以冲走唾液和粘附于黏膜上的细菌，减少患者口腔中寄居的细菌量。第六,提倡使用橡皮障，橡皮障隔离可以大大的降低口腔内微生物对环境的污染。第七,提倡使用强吸，强吸吸引气雾和唾液，减少对诊疗环境的污染。

（二）水传播 1.牙科水道水污染

有学者研究：目前牙科水道污染现象比较明显，为什么会造成牙科水道的污染呢？在治疗结束的一刹那，手机产生的负压会回吸，从而污染牙科水道及出水箱，牙科水道及出水箱是相对密闭的系统，间歇使用，所以水处于静止状态的时间比较长，容易导致细菌的粘附和繁殖。

2.牙科水道系统细菌污染情况

积液清对牙科水道的细菌污染情况的调查研究显示，如图一所示，出水箱和牙科水道有五个标本，出水箱和牙科水道都明显高于自来水。

图一为：金爱琼，牙科水道细菌污染状况的调查研究

3.预防措施

在治疗的过程中，（1）按要求使用水。颌面外科涡轮机拔牙、种植牙等治疗需用无菌水；冲洗口腔黏膜、牙体预备、超声时要求达到饮用水标准。饮用水的标准要求细菌的含量 ≤ 100 cfu。（2）管道冲洗，每天接诊第一名患者前冲洗管道 2 ～ 3 分钟，这样可以把有污染的、细菌含量多的水，冲洗掉，减少污染；手机每次使用后（即两名患者之间），踩脚踏控制板冲洗水路 30 秒，减少手机回吸污染；有条件的情况下建议使用防回吸手机或使用防回吸装置。（3）水路消毒，部分牙科综合治疗台配有水路消毒系统可行水路消毒。将手机尾管插入消毒插孔内，用专用消毒液，通过水循环进行消毒。储水瓶定期用消毒液清洗、消毒。（4）及时清污。如对于吸唾管末端过滤网和过滤盒、手机尾管末端或操作台下端接油杯、痰盂下方水罐，需要定期的清洗。

关于预防牙科水道水污染的说法不正确的是：

A.每天接诊第一名患者前

冲洗管道2～3分钟 B.部分牙科综合治疗台配有水路消毒系统可行水路消毒

C.痰盂下方水罐，需要定

期的清洗

D.冲洗口腔黏膜、牙体预

备、超声时需用无菌水

正确答案：D

解析：颌面外科涡轮机拔牙、种植牙等治疗需用无菌水；冲洗口腔黏膜、牙体预备、超声时要求达到饮用水标准。

牙科水道水污染的预防措施有那些？

（三）接触传播 1.接触传播的定义

口腔中接触传播是最常见的，在诊疗操作过程中，细菌可能被污染了的医护人员的手传播到器械、病历、医护人员以及病人的口、鼻、眼睛等，造成交叉感染；为患者进行治疗时口内溅出的血液、病原体飞沫落到周围物体表面也是一个污染源。细菌在不同的环境下生存时间不同，如肺结核的分支杆菌能生存数周，而单纯疱疹病毒在数分钟内就会死亡。在日常工作中，无法预知牙科器械、物体表面细菌的生命力，最安全的方法就是：凡是接触唾液、血液或其它潜在传染物的物品都视为有细菌存在。

2.预防措施

切断传播途径的首要措施是洗手或手消毒剂消毒手。洗手的指征是，接触病人前后、无菌操作前后、穿脱隔离衣的前后、处理污物后、诊治每个病人之间、进卫生间前后、下班前，必须洗手。洗手需要的用品，第一要求用流动水洗手；第二水龙头要求采用非手触式的开关；第三提供擦手纸或干手器；第四配备洗手液或手消毒剂。具体的方法和步骤：第一步将消毒液或洗手液倒入手心当中，然后手掌心擦手掌心；第二步手指交叉掌心擦掌心；第三步手指交叉掌心擦手背，然后两手互换；第四步双手互握，互擦指背；第五直接摩擦掌心，然后两手互换；第六拇指在掌中央转动，然后两手互换。

第二个预防措施更换手套，处置每位患者应戴一付新手套，用后立即脱去并洗手，带手套并不能替代洗手；切忌带着手套写病历、打电话、开开关、触摸电脑等公共区域。第三个预防措施采用隔离技术：使用一次性纸巾、避污纸等取物，用后即弃。

第三个预防措施屏障保护，美国 CDC 感染控制规定：易被飞沫污染或与医、护人员的手接触的区域。如：牙椅的灯柄、操作台、诊椅开关、椅边电脑、笔、电话、抽屉把手等，为临床接触面，应有屏障（防污膜）保护。特别是那些有纹理、旋纽的表面或其它不易清洗的物品，例如：灯柄、三用枪手柄、电器开关等最好选用屏障保护。每个患者之间都要更换，没有屏障（防污膜）保护，每个患者之间都进行清洁与消毒。常规的保护的区域：牙椅顶部、牙椅调控按钮、灯柄、灯开关、排水管道的调节纽、三用枪手柄、牙椅的操作面板、光敏灯把手、银汞混合器和其它自动混合装置开关、抽屉把手、操作者和助手的椅子调节。选择合适的屏障保护装置，安装在易被污染区域。治疗结束后，屏障保护装置要进行拆除，一定带手套拆除，拆除保护屏障时需要注意：手套和保护膜的污染面，一定不能触及被保护的区域。另外，摘下手套，清洗并烘干（擦干）双手，然后为下一个治疗病人安装新的保护屏障。

第三个预防措施清洁与消毒，《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》有要求：对于牙科综合治疗台及其配套的设施应该每日清洁消毒，如果遇到污染要及时清洁和消毒。消毒的时间一般选择每个治疗结束后，每个患者治疗结束后，每天治疗的开始和结束，都要进行清洁和消毒，对医生的工作台要求每天至少清洁一次。消毒剂选择要求：应选用对器械腐蚀性低、对人体安全性较高、对 HIV 和 HBV 有效的消毒剂。感染危险很低的常规区域面：地板、墙和水池等应用去垢剂、水进行清洁即可。处理物体表面污染的两种方法：有效利用屏障保护和每个患者之间都进行清洁与消毒。每种方法都有优缺点，但美国多数牙科诊所都选用了两种作法相结合方式。

三、发生锐器伤的环节

在治疗的过程中我们很容易被锐器损伤。如传递锐器时、使用锐器时、消毒处理锐器时和组装和拆卸锐器时。

（一）预防措施

一，避免锐器的损伤。在治疗的过程中要养成一个好的习惯。比如涡轮机带着一个钻针，车针朝上很容易被划伤，把车针朝下就不容易划伤工作人员（如图二所示）。

图二为：使用间隙保持车针向

下

治疗盘里有各种车针和锉，在工作中很容易扎伤手，所以我们推荐使用清洁台，把各种锉按照使用的顺序放在清洁台上。我们在套回针套帽时一定不能用手去套，可以把帽放在操作台上 , 用一只手去挑这个帽，也可以用持针器、止血钳等器械协助来放、来安装。取下针头、刀片等锐器需用器械夹持，切勿用手。二，垃圾的分类。因为垃圾中有非常多的锐利器械，锐利器械要放入锐器盒内，分拣时要用镊子放入，切勿用手直接拿取。

（二）职业暴露

在治疗的过程中不小心被污染的器械刺伤怎么办？我们需要用肥皂液和流动水进行清洗，同时在伤口的周围轻轻的挤压，尽可能把损伤处的血液挤出来，但是禁止在伤口的表面直接重力挤压，这样会使污染的血液扩散，所以在挤压时需要注意方法，挤压和清洗完毕后要用 75% 的酒精（最好用 0.5% 的碘伏）进行消毒，并包扎伤口。血液、体液迸溅入眼睛内时，立即生理盐水反复冲洗；严重情况下要找专科医生进行处理。去污处理同时还需要留取标本，如果万一是 HIV、HBV 阳性者，我们要上报并按照情况进行暴露后的预防治疗，并且要跟踪监测，还需要上报医院的感染办公室进行登记填表，便于追踪回访。总之我们需要严格执行操作常规和消毒隔离制度，来规范我们的操作行为，随时遵从全面性的防护措施来保护自己，保护病人。我们需要建立完善的制度，比如职业防护的教育制度，职业安全技术的培训制度，职业暴露后的登记上报制度，损伤后处理流程常规等。

在治疗的过程中不小心被污染的器械刺伤怎么办？

（三）如何更好的预防医院控制感染？

我们最需要转变观念，我们要“要我控制感染”，做到“我要控制感染”，被动结束感染的控制，转变为主动参与感染的控制。感染的危险情形，随时随地存在，充实隔离防护的知识变理论为实践，探讨、推广合理的方法。充分发挥护理人员的作用，加强护士对本科室存在的感染危险和感染情形的认识，充实隔离防护知识，变理论为实践。

在护理实践中，护理人员是预防和控制感染的重要组成部分。院感工作任重而道远，为了我们、我们的子孙后代、我们全人类的健康，从我做起，从大家做起，重视院感！做好院感控制！

篇2：医院感染管理与控制

医院感染预防与控制管理自查情况汇报

院感科于2017年12月对我院医院感染预防与控制管理工作持续改进情况、全院医院感染管理及消毒隔离技术规范执行情况等进行了全面梳理和自查。现将自查情况通报如下：

一、医院感染组织机构

1、院领导分工专门有一位副院长负责分管院感工作，全院完成了医院感染三级管理网络组织：医院感染管理委员会、医院感染管理科、各科室医院感染管理小组（科主任为组长，护士长为副组长）。由于领导重视、机构健全、职责明确、分工负责、定期召开会议，每周下科室检查督促医院感染工作等，运转良好。

2、医院感染管理科负责医院感染日常工作。

3、制定和执行医院感染管理各项规章制度。

4、抓好宣传教育和培训工作，今年2-11月已对全院职工（包括清洁工、安保人员）进行了九次院感知识培训，并对我院刚招聘的人员进行了岗前培训。

二、医院感染监测得到了有效的落实

1每月对各重点科室进行了空气、物体表面、消毒液（酒精、碘伏、戊二醛等）、灭菌物品、工作人员手的卫生学监测一次。每季度对普通病房进行了物体表面、消毒液、灭菌物品、工作人员手的卫生学监测。

2对含氯消毒剂每天进行使用前浓度监测。

3小型压力蒸汽灭菌器每周有生物监测，每包包内、包外有化学监测。

4一次性物品（如注射器，输液器等）用后按照分类进行回收，由专门医疗费物回收中心进行统一无害化处理。医院感染管理科对重点科室采取定期监测或不定期抽查。手术室、透析室等要求严格区分清洁区、半清洁区、污染区，并有相应的配套设施。

6全院各重点科室及普通病房的细菌监测、卫生学监测，都能达到国家规定标准。

三、抗生素使用情况

按照我国抗菌药物临床运用规范及标准，通过抗菌药物临床应用质量控制活动和自查，我院抗菌药物临床使用基本达到了国家规定标准。但仍然需要进一步强调合理应用，严格控制在规定范围内使用。

四、存在的问题和持续改进措施

1、发热门诊设置地点、流程不合理。

2、无消毒供应中心，正在筹备修建中

3、个别医务人员无菌操作不够严格，消毒灭菌观念有待加强。

4、个别科室医院感染病例有漏报现象

五、整改措施

1、发热门诊设置地点、流程不合理，已经向医院分管领导反映，医院门诊大楼改造后整改、完善并加强管理。

2、我院目前无消毒供应中心，医院领导正在筹备修建中。

3、严格执行无菌技术操作，加强培训学习，不断提高医务人员医院感染意识。

4、对漏报医院感染病例的科室，加强监督管理，加强医院感染病例的判断能力的培训，提高上报意识和判断能力。

篇3：手术室医院感染控制与管理

手术室是医院感染的高危科室之一,是控制医院感染的重点科室,它担负对患者进行手术和急危重患者的抢救任务[1],因此,其工作质量直接影响手术患者的预后及医疗效果。为了有效地控制手术室感染,我们制定了严格的管理制度和操作程序,取得了满意的效果。

1 健全手术富医院感染管理组织

手术室成立由科主任、护士长、监测员组成的医院感染小组,主要负责手术室的微生物监测、消毒隔离制度的落实及平时手术室感染工作监督,定期检查,并就发现的问题,及时提出改进措施。

2 加强医院感染知识培训

定期组织医护人员学习有关医院感染管理知识及各项规章制度(手术室一般制度、卫生制度、参观制度、门卫制度、消毒制度、洗手制度),根据卫生部制定的《医院感染管理规范》要求,有效地控制医院感染率。在全面普及医院感染知识的同时,要加强对监控人员的业务培训工作。管理者首先要得到正确、规范化的培训后,才能正确指导、监督、管理他人的工作,监控工作专人负责。

3 手术宣环境管理

3.1 建立合理手术室布局

我院手术室有8间,1间百级间、6间万级间、1间隔离间。手术间被内外走廊所包绕,手术室布局合理,符合洁、污分开的要求,分污染区、演洁区、无菌区。天花板、墙壁、地面无裂隙,表面光滑,便于清洗和消毒。

3.2 严格控制进入手术区人员

限制参观人数,手术过程中关闭术间前后门,尽量减少人员走动。患上呼吸道感染,面部、颈部、手部感染者不可进入手术室。手术医师应认真做好术前准备。不得在术前参加换药。凡进入手术室人员,应按规定更换手术室所备衣、裤、口罩、鞋帽。

3.3 手术室的消毒

手术室术后及每日必须进行清洁卫生消毒,手术室内物品应摆放整齐,保持清洁无灰尘、无血迹,严禁在术间制作敷料或整理包布,每周清洁空调过滤板一次。各手术间的拖把、抹布应固定两套使用,用后以消毒液清洗,减少拖把、抹布的污染。做好手术室卫生学的监测。

3.4 防止室外细菌进入

接送手术患者的平车、被褥是手术室的重要污染源,尤其车轮更是细菌传播的载体。患者进入手术室必须使用手术交换车,以保持手术间的洁净度,防止污染源的传播。手术交换车所用物品,用后应及时更换,每日手术前用清洁巾进行湿式擦拭。手术结束后车上所有物品进行更换,并用0.2%过氧乙酸或500mg/L有效氯消毒液进行擦拭。

3.5 手术室卫生清扫的要求

手术间地面及所用的各种物品,应经常保持清洁整齐,每日手术前用清洁巾进行湿式擦拭手术间窗台、地面、无影灯、敷料桌、托盘、输液架、手术床及走廊地面等。每月做好卫生学监测。手术室净化空调系统的清扫应在进行中进行,清扫工作结束后净化空调系统要继续进行,一般不短于该洁净室自净时间。

4 手术物品管理

4.1 手术器械

手术器械的清洗是控制医院感染的关键,在引起医院感染的诸多因素中,通过医疗器械作为传播媒介的报道已屡见不鲜[2]。凡进入人体的所有手术器械、医疗用品每次使用前必须灭菌。其方法首选压力蒸汽灭菌,它具有高效、快速、方便、经济、安全等诸多优点。灭菌前必须彻底清洗以降低有机物或生物负荷,提高灭菌效果。对于不能耐温、耐湿的物品首选环氧乙烷,到目前为止环氧乙烷是最有效的低温灭菌的方法,用于橡胶类、塑料类、显微器械、腹腔镜、膀胱镜、纤维肠镜等高危险度手术用品。

4.2-次性医疗用品

手术患者的血液、体液、分泌物、排泄物是医院感染的主要传染源,预防、控制医院感染的主要措施之一,采用一次性医疗用品、卫生用品可有效地控制医源性感染。但应注意以下问题;①加强一次性物品使用前的检查,使用前查看一次性灭菌物品,核对产品名称、型号规格、制造厂名、产品商标、有效期、生产批号等;②严格落实一次性物品的回收制度,为防止一次性医疗用品重复使用及流入社会,有效预防和控制医疗废物对人体健康和环境产生危害[3,4]。

4.3 手术间物品

进入手术间的物品,必须拆除外包装,擦拭洁净方可进入。

5 无菌技术管理

5.1 手术人员手的消毒

洗手消毒是控制医院感染最重要措施之一,手术人员要严格执行有效的洗手制度,定期监测,保证工作人员手带菌数<5CFU/cm2。

5.2 台上护士严格无菌操作

严格查对手术器械、敷料的消毒灭菌日期及有效期。严格刷手、穿手术衣、戴手套,术中严格无菌技术。

5.3 台下护士监督无菌操作

严格限制手术室人员数量,监督无菌操作,发现污染,应立即更换。

5.4 隔离手术严格终末消毒

患者手术通知单上应注明感染情况,严格隔离术后器械及物品消毒,标本应盛放在单独的容器中,手术间严格终末消毒。

手术室医院感染管理水平是手术室工作质量的体现,手术室的合理设计与布局、手术物品消毒和监测、严格执行无菌技术操作,是控制手术室医院感染的关键。为此,要控制手术感染,最重要的是建立健全一套手术室科学管理系统和管理对策,实施手术室科学化管理确保手术室安全,预防医院感染发生。

参考文献

[1]宋烽，王建容．手术室护理管理学[M]．北京：人民军医出版社，2004：252．

[2]毕重秀．医院感染的细菌学监测及相关因素分析[J]．中华医院感染学杂志，1999，9(3)：155．

[3]姚林燕．依法管理医疗废物[J]．中华医院感染学杂志，2004，14 (8)：912-913．

篇4：医院感染控制管理与监测

【关键词】医院感染；检测

医院感染管理是当前医院管理中的一个重要课题，也是医疗护理质量管理的重要内容，是衡量医院管理水平、评价医疗质量及护理质量的重要指标。加强医院管理，进行必要的监测控制，是预防医院感染的关键。我院对影响医院感染管理的主要因素进行管控，针对薄弱环节采取积极有效的防治措施与对策，强化医院感染各环节的管理，严格执行原卫生部出台的《医院感染管理办法》《医院消毒技术规范》，使医院感染率控制在最低，医疗质量得到很大的提高。

1 案例

2013年，安徽省淮南市新华医院血透患者感染丙肝，74名透析患者中，新增丙肝患者12人，抗体阳性22人，被认定为是严重医院感染事件。自2013年1月以来，淮南市新华医院陆续报告在血液透析患者中发现丙肝病毒感染者，省、市卫生行政部门立即组织专家组多次进行现场调查。调查发现，该院接收的门诊透析患者共74人，透析前筛查出丙肝患者12人，乙肝患者6人；2012年陆续发现新增丙肝患者3人。今年1月上旬，该院对74名透析患者全部进行病毒标志物筛查，又新增丙肝患者9人，抗体阳性22人。经专家组现场调查分析，认为此次感染的主要原因是透析机消毒不彻底，同时存在透析室布局不合理、制度不健全、分机透析执行不到位、工作人员业务水平低、操作不规范等问题，调查结论为“严重的医院感染事件”。

2 分析

在医院感染管理工作中，存在着不少的隐患，例如：医护人员感染防控意识需要强化、多重耐药菌患者隔离措施的落实不到位、手卫生依从性不高、消毒隔离技术操作流程不规范、抗生素的不合理应用、规章制度不能认真执行，医院感染可能随时发生。可以从以下几个方面加强感染管理。

2.1 建立健全医院感染管理体系加强组织领导，建立健全医院感染管理体系是预防医院感染的前提。建立由医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室医院感染管理小组组成的三级监控网络，明确各级各类人员在医院感染管理中的职责，实行分级目标管理，责任落实到人，依据法律法规的要求，制定医院感染管理综合目标考核方案，严格考核，发挥医院感染管理科的组织管理和业务技术指导作用，体现管理的作用。进行医院感染监控、管理、信息反馈和交流，共同搞好医院感染管理工作，完成医院感染管理预定的目标。

2.2 完善各项规章制度，强化医院感染意识，重视人员培训

2.2.1 健全医院感染管理、监测、控制制度结合医院实际情况，制定和健全各项规章制度，制订培训计划，加大监管力度，检查措施执行、落实情况。医院感染管理科对临床科室、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能，发现问题，及时分析、评价、反馈，持续改进。完善工作制度是做好院内感染预防控制工作的重要保证。把加强院内感染管理纳入日程，建立健全各类规章制度，做到工作有章可循，从制度管理的角度解决“重治轻防”的观念。

2.2.2 加强医院感染知识培训，强化院内感染意识教育宣传教育是预防医院感染的一项重要手段。医院应该及时分层次对各类人员采取针对性的培训，特别是对进修生、实习生、新上岗人员一定要进行医院感染知识岗前培训，考试合格后方能上岗。培训教育要使广大医务人员充分认识到医院感染工作的重要性，使其掌握医院感染的基本知识和技能。同时，通过各种途径加强患者入院时的健康行为宣传和住院期间的自我健康保护意识，使其积极地配合护理治疗。患者和医务人员共同努力减少医院感染的发生。

2.2.3 重视医务人员手卫生手卫生是预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员职业安全的最基本的也是最重要的手段之一。医院可以通过举办手卫生讲座，并通过宣传标识及展板在全院范围内向职工、患者及家属强调洗手的重要性，洗手池上方统一张贴六步洗手法宣传图片，以加强医院感染控制宣传、加强日常督导，提高医务人员的洗手依从性，切断医院感染的第一道传播途径。

2.2.4 加强重点科室的管理加强重点科室感染质量监测与管理，有效预防院内感染发生。感染性疾病科、手术室、口腔科、重症监护室等都是易发生医院感染的科室，必须对其加强管理。各种医疗用品应做到一人一用一消毒，对各种污染材料、器械应及时按不同要求消毒处理；供应室保证消毒、灭菌质量。将手术室、重症监护室及各科病房仪器、设备及环境的消毒和患者出院后的终末消毒作为重中之重。

2.4.5 合理使用抗生素按照《抗菌药物临床应用管理办法》等文件要求制定《抗菌药物分级管理制度》，定期开展抗感染药物应用情况及围术期预防用药专项检查，对检查结果进行分析、汇总、反馈，并及时指导整改。检验科对细菌培养及耐药性进行分析、监测。

2.4.6 一次性医疗用品及废物的管理加强职业卫生安全防护知识的教育。为了防止交叉感染，控制医源性传染病的传播，医院要对一次性医疗用品从购入到使用都严格把关，对所进物品进行质量验收，索取相应的证件，合格后下发到临床科室使用。用后按《医疗废物分类目录》进行分类收集，放置于黄色防渗漏的塑料袋或耐刺的容器内，统一回收。对回收后的一次性医疗用品必须进行消毒、毁形，并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用。交接登记由双方签字。对生活垃圾和医用垃圾分开管理，要严格执行国家消毒卫生管理法规，医用垃圾用黄色塑料袋装，标志醒目，由专人、专车运送到指定地点处理、焚烧，减少环境污染，降低医院感染率。

3 抓好医院感染管理，加强医院感染的监测与控制

医院感染的监测与控制工作是预防医院感染的基础。医院通过医院感染监测，可以取得第一手资料，及时分析医院感染的原因，发现薄弱环节，为采取有效措施提供依据，并通过监测来评价各种措施的效果，有力地防止医院感染。

4 开展职业健康教育，增强安全防护意识

在临床工作中，医务人员不仅要注意保护患者的合法权益，也要懂得保护自身的合法权益，医务人员自身健康得到保障是促进医院稳定发展的基础。建立、健全职业安全管理制度，加强职业安全培训，改善医疗环境，改革并使用安全医疗器具，使用防护屏障，规范受污染锐器的处理，普遍接种乙肝疫苗，意外暴露后及时正确处理。各级医院都应积极开展医院感染的管理与监控工作，加强医院感染管理，控制医院感染，做到管理规范化、操作标准化、检查安全化、监测常规化，减少医院感染的发生。

篇5：医院感染管理质量控制与考评制度

根据卫生部《医院感染管理办法》及内蒙古自治区《医院感染管理质量控制评价标准》、《内蒙古自治区二级医综合医院评审标准实施细则》等要求规范，切实加强和落实我院医院感染管理工作，结合我院实际情况分别制定了临床科室、医技科室等医院感质量考核评分标准。

一、考评方法：

1、医院感染管理考评为日常考评、月考评和季度考评；医院感染管理科随时进行日常考评；综合考评每月一次；院部组织的季度考评有院长、护理部、医务科共同参于，不论何种考评应及时做好考核记录，科室负责人签字生效。

2、考核要求及评分指标、扣分理由、实行100分制。每个科室满分是100分，减去扣分后所得分就是科室的实际得分。

二、考评内容：

1、认真贯彻落实医院感染管理相关法律法规。

2、科室院感管理组织制度建设及落实。

3、科室院感管理各项流程的制订及措施的落实。

4、检查临床科室医院感染发病率及上报与登记情况、住院病人监控及医院感染调查表填写质量；

5、定期不定期检查病区无菌技术规范、消毒隔离制度的落实工作。重点检查高危科室如手术室、产科、母婴同室、内镜室、血透室、检验科、供应室、治疗室等；

6、每月检查一次性无菌医疗用品和消毒药械的管理；

7、定期或不定期检查监控小组的活动情况：如消毒灭菌效果、消毒灭菌剂、环境卫生学监测情况。

8、每月参与药事委员会检查临床科室抗菌药物的合理使用情况并进行分析反馈。

9、每月检查医疗废物分类收集、运送、贮存工作。

10、随时或定期检查医务人员手依从性执行情况。

11、定期检查医务人员职业防护措施的落实情况；职业暴露后的上报的登记等情况。

12、定期检查耐药菌的监测及常见耐药菌隔离措施的执行情况。

三、检查结果与反馈：

1、对于检查时存在的问题采用口头反馈和书面反馈的方法；

2、对存在的问题提出整改建议，并限期整改、科室对反馈的问题应有书面的整改措施。

3、根据科室的整改措施和整改时限，定期复查，如没有整改或整改不符合要求的报分管院长。

篇6：医院感染管理与控制

一、病理科感染控制与环境安全管理小组职责

1、组长：

2、组员：职责

1、对医院感染控制与环境安全管理委员会负责，对病理科感染控制与环境安全事件处理统筹安排。

2、定期检查病理科感染控制和环境安全，进行相关知识及法规的培训。组织有关人员进行感染控制和环境的安全应急处理演练。

3、在发生突发感染控制和环境的安全事件时，指挥有关人员立即到达现场的规定岗位，采取相应的对应措施。

4、安排有关人员开展相关的抢险排危或实施救治工作。

5、根据实际情况及时报请医院感染控制与安全管理领导小组，上报上级领导及部门迅速依法采取紧急措施。

二、病理感染控制与环境安全突发事件应急预案总则

（一）目的：对医院工作者及患者健康与安全负责的精神，加强病理科感染控制与环境安全的管理，制定有效的应急处理程序和控制措施，以保证在感染控制与环境安全发生紧急安全事件时，做到应急准备充分，信息渠道畅通，反应灵敏，从而遏制感染控制与环境安全事件危害的进一步扩大，保证相关人员的健康，保证公众健康和社会稳定。

（二）工作原则 1.预防为主常备不懈 2.设施规范管理到位 3.主动监测反应及时

（三）适用范围

本预案适用于发生医院病理科内部的、实验室安全相关的危害工作人员健康以及社会公众健康和社会稳定的所有事件。主要包括： 1.病原微生物和有毒有害化学试剂的污染事件；

2.工作人员受到实验室内有毒有害病原微生物或有毒有害化学试剂的感染或侵害；

3.病原微生物、有毒有害化学试剂被泄漏出、排出事件。4.由于停电、火灾等不可预测因素所引起的其他污染事件。

（五）预案启动

当出现

（三）中的任意情况，启动本预案。

二、人员组成与职责任务

（一）人员组成：严超、熊海青

（二）职能与工作

1、制定病理科感染控制和环境安全防护措施，规划对病理科实验室的硬件建设、组织实施科学管理。在感染控制和环境安全事件发生时，决策指挥，调动人员，全面部署。

2、制定病理科感染控制和环境安全管理办法，建立规章制度和实验室操作规范，对病理科各类实验室的安全进行监督检查，督促各项生物安全管理责任和措施落实到位；突发事件发生时，在上级部门的领导下实施全面的应急工作。

三、预防预警

（一）预防

1.加强实验室标准化建设，对科室设备的配置、个人防护和实验室安全行为应按《病原微生物实验室生物安全管理条例》做出明确规定。

2.建立实验室病原微生物专库，建立有毒有害化学试剂专库。对于传染病病原样本、剧毒化学品建立严格的监督管理制度。

3.增强安全意识，合理完善病理科感染控制和环境安全的各项规章制度。把安全管理责任和措施落到实处，消除安全隐患。实验室工作人员应自觉遵守实验室生物安全管理规定，严格按照操作规程和技术规范开展研究工作。4.提高警惕，加强安全保卫，防止不法之徒盗窃病原微生物和有毒有害化学试剂，用于对人群进行生物化学恐怖攻击，对公众健康产生严重损害，影响社会稳定。

（二）预警

1.建立有效的预警机制，为各种病原微生物和有毒有害化学试剂建立档案和使用纪录，有害物质的排放应有记录，填写准确。每次使用后及时登记，发现遗失或被盗，立即报告（见处理程序）。

2.建立病理科工作人员健康档案，定期体检。发现与实验室生物安全有关的人员感染或伤害应立即报告。

3.定期开展自查，及时发现安全隐患，发出预警通报。

（三）应急控制措施

感染控制和环境安全事件发生后，立即启动应急机制。在第一时间向医院相关部门报告（医务处、保卫处），在保证自身安全的情况下，采取有效措施控制危害的蔓延。

三、病理科感染控制与环境安全人员准入制度

1.病理科工作人员必须接受相关生物安全知识、感染控制与环境安全制度培训并考试合格。

2.从事病理工作人员必须进行上岗前体检，体检指标除常规项目外还应包括与准备从事工作有关的特异性抗原、抗体检测。体检合格后建立健康监测档案，不符合岗位健康要求不得从事相关工作。

3.从事实验室技术人员必须具备相关专业教育经历，相应的专业技术知识及工作经验，熟练掌握自己工作范围的技术标准、方法和设备技术性能。4.从事实验室技术人员应熟练掌握与岗位工作有关的病理诊断和病理技术方法，能独立进行日常病理诊断和病理技术工作。有效保证所承担环节的工作质量。

5.从事实验室技术人员应熟练掌握常规消毒原则和技术，掌握意外事件和生物安全事故的应急处置原则和上报程序。

6.在满足上述基本原则的前提下，必须是自愿从事相关实验活动，了解所从事工作的感染控制与环境安全风险，必要时在生物安全知情书上签字。并经实验室负责人批准后，才能上岗工作。

7.实验活动辅助人员；（专职消毒人员、废弃物管理人员、洗刷人员、保洁人员等）应掌握责任区内生物安全基本情况，了解所从事工作的生物安全风险，接受与所承担职责有关的生物安全知识和技术，个体防护方法等内容的培训，熟悉岗位所需消毒知识和技术，了解意外事件和生物安全事故的应急处置原则和上报程序。

8.外单位来检验科参观、学习、工作人员进入实验室控制区域应有相关领导批准并遵守实验室的生物安全相关规章制度。进入实验室的一般申请由实验室负责人的批准，一个月及以上的准入需到医务处备案。

四、病理科感染控制与环境安全中设备检测、维护制度

1.科室内各种设施要符合感染控制与环境安全及其他相关规定，所使用的所有仪器应经过安全使用认证。病理科科供电线路中必须安装断路器和漏电保护器。

2.科内大型仪器、设备、精密仪器由专人负责保管、登记、建档，仪器设备的使用者，需经专业技术培训，持证上岗.3.科内仪器设备应在检定和校准的有效期内使用，并按照检定周期的要求进行自检或强检，对使用频率高的仪器按规定在检定周期内进行期间核查。4.主要仪器设备应建立使用记录，有操作规程，注意事项，相关技术参数和维护记录，并置于显见易读的位置。仪器使用者必须认真遵守操作规程，并做好仪器设备使用记录，定期维护仪器设备。

5.仪器设备所用的电源，必须满足仪器设备的供电要求。用电仪器设备必须安全接地。电源插座不得超栽使用。仪器设备在使用过程中出现断路保护时，必须在查明断电原因后，再接通电源。不准使用有用电安全隐患的设备（如漏电、电源插座破损、接地不良、绝缘不好等）。

6.仪器设备在使用过程中发生异常，随时记录在仪器随机档案上，维修必须由专业人员进行，并做维修记录。7.仪器设备使用结束后，必须按日常保养进行检查清理，保持良好状态。8.所有仪器设备应加贴唯一性标识及准用、限用、禁用标志。

9.在压力容器、大功率用电设备、高速旋转设备运行期间，必须有人看守，并有处理事故的相应措施及设备。长期用电设备（如冰箱、培养箱）应定期检查，并记录运行情况。

10.因故障或操作失误可能产生某种危害的仪器设备，必须配备相应的安全防护装置。

11.使用直接接触污染物的仪器设备前，必须确认相应的安全防护装置能正常启用。实验工作完成后，必须对接触污染物的仪器设备进行相应的清洗、消毒。

12.科内应指定专人对安全设备和实验设施/设备维护管理，保证其处于完好工作状态。仪器设备较长时间不使用时，应定期通电、除湿。有记录，保持设备清洁干燥。（例如每年应对生物安全柜进行一次常规检测，须特别关注高效过滤器。定期对离心机的离心桶和转子进行检查）。

13.冰箱应定期化冰、清洗，发现问题及时维修。实验区冰箱内禁止放个人物品及与实验无关的的物品。

14.所有仪器设备在维修和维护保养前运出实验室前必须进行消毒处理。

五、病理科感染控制与环境安全防护制度

1、工作人员工作时，应着工作服、工作帽、口罩、手套。实验室工作人员手部皮肤易发生破损，在进行有可能接触污染材料的操作时必须戴双层手套。操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。但离开实验室或到污染区以外的地方活动必须脱掉手套。手套不能随便放置和丢弃，只能放置在污染区和丢弃在医疗垃圾桶中。

2、在操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，应加戴防渗透性能的口罩、防护眼镜。有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣。

3、当发生SARS、禽流感疫情时，应戴N95口罩，穿隔离衣，戴护目镜、工作帽和双层手套。

4、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

5、在使用生物安全柜或通风柜时，应在操作前5分钟打开

6、实验室进行体液细胞学检验或操作均应在生物安全柜中或通风柜进行，进行离心操作时应盖好离心机机盖，待停机5分钟后才能打开机盖取出离心物品，应在生物安全柜内打开离心管。

7、各种器具应及时消毒、清洗；医疗垃圾和生活垃圾应分类收集，并在医疗垃圾袋上粘贴专用标识。

8、技术人员结束操作后应及时洗手。

9、每天对各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染，在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。

10、当各作人员身体表面被感染性材料污染时，应紧急沐浴，去除污染。所穿着工作服应进行消毒处理。

11、当发生皮肤被污染、刺伤时，应当立即脱离污染环境，用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，如有伤口，应当从伤口近心端向伤口轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口。立即向所在科室领导及感染（管理）科进行报告，追踪可能污染源的流行病学资料，认真填写《利器损伤报告卡》，接受指导和治疗。

12、当眼部被污染性材料或液体污染时，应即用冲眼器冲洗之后到眼科就诊。

六、病理科感染控制与环境安全中操作安全规程

1.工作人员接触病人组织或体液等标本时均应戴手套进行操作，但离开实验室或到污染区以外的地方活动必须脱掉手套。

2.微生物实验室操作要戴口罩、工作帽，要在生物安全柜或在通风柜内操作。3.工作中产生的废弃物及时放医疗垃圾桶中。

4.每次取材后取材医师必须清洁取材台面和下水槽，台上物品和样本摆放整齐。

5.每天取材后台面用紫外线灯消毒。

6.感染冰冻样本取材后台面即刻用福尔马林液冲洗，器械用消毒液浸泡。7.取材器械消毒液每周一上午由更换，必要时随时更换。8.取材后的样本及废异手套按规定处理，不得与生活垃圾混放。9.注意保持工作室内空气的流通。

10.实验完毕后工作场所要消毒，工作人员应及时洗手。11.实验中若发生个人身体损伤，应立即妥善处理。12.严格按垃圾分类要求分装垃圾。

七、病理科感染控制与环境安全中生物病理样本管理制度

1.科室负责人应依照国家卫生主管部门或医院主管部门的要求保存或运送病理样本，定期进行安全检查。

2.普通病理标本实行责任人保管制，即病理标本在送达病理科至取材前由病理技术人员负责管理，取材后至病理标本销毁前由病理报告医师管理，存放在指定的位置。特殊病理标本（教学、科研等）由专人保存。做好病理样本进出和储存记录，建立档案。

3.保管人妥善保存病理标本，防止病理标本丢失及腐烂。

4.对于病理生物标本应密封分类保存，包装材料必须符合防水、防破损、防外泄的要求。

5.病理样本运送、销毁时，必须有专人护送，护送人员应接受实验室生物安全相关知识培训，并采取必要的防护措施。

八、病理科实验室生物安全防护制度

1、实验室工作人员工作时，应着工作服、工作帽、口罩、手套。实验室工作人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触污染材料的操作时必须戴双层手套。操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。但离开实验室或到污染区以外的地方活动必须脱掉手套。手套不能随便放置和丢弃，只能放置在污染区和丢弃在医疗垃圾桶中。

3、当发生SARS、禽流感疫情时，应戴N95口罩，穿隔离衣，戴护目镜、工作帽和双层手套。

5、在使用生物安全柜或通风柜时，应在操作前5分钟打开

7、各种器具应及时消毒、清洗；医疗垃圾和生活垃圾应分类收集，并在医疗垃圾袋上粘贴专用标识。

8、技术人员结束操作后应及时洗手。

10、当各作人员身体表面被感染性材料污染时，应紧急沐浴，去除污染。所穿着工作服应进行消毒处理。

12、当眼部被污染性材料或液体污染时，应即用冲眼器冲洗之后到眼科就诊。

九、病理科感染控制与环境安全中医疗废物管理制度分类收集工作制度

1.根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内（附1）。

2.在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。

3.对感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。4.废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物的管理，在医务部、医院感染管理办公室指导下，依照有关法律、法规和国家有关规定、标准执行。

5.化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂的处置同（4）。6.批量的含汞体温计、血压计等医疗器具报废时，处置同（4）。7.隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的标本及排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。

8.隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。9.放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。医疗废物产生地工作制度

1.科室应当设立固定的医疗废物暂时存放或交接地点，医疗废物分类收集方法按院感染科指示进行。

2.严格区分一般废弃物、生活垃圾（黑色塑料袋）、医用固体废弃物（黄色塑料袋）及医用锐利废弃物（防水、耐刺坚固容器），分别放置，严格管理。3.盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。

4.包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

5.盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。

6.医疗废物运出后，及时对暂存地点及工具进行清洁和消毒。

7.禁止在非收集、非暂存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。

医疗废物对外交接、登记制度

1.依照危险废物转移联单制度填写和保存转移联单。

2.对医疗废物进行登记（包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向及经办人签名），登记资料保存3年。

3.对交接医疗废物过程中出现的问题及时向主管领导汇报，以求尽快解决。

十、病理科感染控制与环境安全中化学试剂安全管理制度易燃及可燃物品

1、主要试剂：二甲苯、乙醇、乙醚、丙酮等

2、减少可燃物品在实验室的存储量，防止发生火灾的危险

3、以上试剂应存放在通风良好，远离火源的地方

4、易燃物品不得与强氧化剂一同保存

5、易燃物品不得放入冰箱保存

6、应急：一旦发生可燃、易燃物品的瓶子打碎事件，立即用清水稀释液体，开窗通风，并通知保卫部门协助做好消防工作。腐蚀、刺激化学品

1、主要试剂：氢氧化钠、盐酸、硫酸、甲醛、冰醋酸等

2、工作人员在搬运、分装或使用试剂时，做到轻拿轻放，做好防护措施，带防护镜及乳胶手套

3、处理以上试剂时，实验室加强通风，工作人员传防酸裙，胶鞋，接近水源。

4、试剂存放地应贴有警示标识

5、应急措施：上述试剂一旦误与皮肤接触，应立即除去遮挡的皮肤，用大量清水冲洗，然后请有关医生救治。

十一、感染控制与环境安全紧急情况处理规程及应急预案 1.意外事故应急预案的实施原则

（1）在实验室发生任何意外事故时，都要遵循“安全第一、救人第一”的原则。（2）一旦发生意外事故，发现人应立即通知科主任或安全员以及医院相关部门负责人，情况紧急者可直接拨打报警电话（如火警等），同时报告具体事宜：事故发生的时间、地点、人员的伤势情况及损失情况。

（3）立即通知医院抢救小组迅速组织抢救受伤人员，疏散现场的其他人员。（4）做好现场的消毒、清理工作，调查事故原因，将调查报告上报院里。详细记录意外事故处理的经过。2.紧急情况应急预案：意外刺伤、割伤和擦伤

1）工作人员一旦被意外刺伤、割伤和擦伤，应脱去隔离衣，立即冲洗伤口、挤出局部血液，用碘酒和75%酒精消毒。

2）立即通知科主任和安全员受伤的原因及可能污染的病原，根据所污染的病原情况采取相应的医学处理。如被HBV等病原污染的锐器刺伤，应注射乙肝疫苗和高效价免疫球蛋白及其它相关疫苗；如被HIV病原污染的锐器刺伤应在两个小时内服用AZT等抗病毒药物。

3）科主任向医务科和院内感染科报告，院内感染科负责记录备案。4）将其正确的医疗资料存档，分析事故原因，记录意外事故处理经过。打碎或溅出传染性物质

1）如不慎打碎污染了传染性物质的容器或小瓶及包括培养物在内的感染性物质溅出，应先用一块布或纸巾盖上，再把消毒液倒在上面，至少作用30分钟，才能把布或纸巾及打碎的物品清理走。

2）玻璃碎片应用镊子夹取，不能用手直接拿；污染区域应用消毒液擦拭干净。3）将布、纸巾及打碎的物品放入盛污染废弃物的容器里。4）上述操作均应戴手套进行。离心管碎裂

1）当没有密闭离心桶的离心机正在运行时离心管发生了破裂或怀疑破裂时，应关闭开关并保持离心机盖子关闭30分钟。

2）通知生物安全员，在生物安全员的指导下进行清理。3）必要时，在一层手套外再戴一双手套，夹取碎片时要用镊子。

4）所有打破的管子、玻璃碎片、套管、及转轴都应放在无腐蚀性的消毒液里（10%“84”消毒液）浸泡消毒或高压处理。

5）离心杯应用消毒液进行擦拭并用清水洗净，干燥后再使用。危险化学药品溢出

1）向生物安全员或科主任通报情况，同时上报医院有关部门，疏散现场不必要的人员撤离现场。

2）照顾可能已经受化学物质污染的人员并采取适当的医疗处理措施，较为严重的伤害者应立即被送至急救室或特定的医院进行紧急的医疗处理，将其医疗资料存档。

3）如果溢出物是易燃品，熄灭所有明火，关闭可能产生火花的电器。4）避免吸入溢出物的挥发气体，如果安全的话，需要进行通风。5）将溢出物清理干净。实验室火灾

1）实验室一旦发现火情，发现人应立即用楼道中间位置的消防器材进行灭火，并迅速报告科主任或消防安全员（值班时报告保卫科和总值班）。2）如是初起小火，在科主任的组织及保卫科协助指挥下，协同在场人员进行灭火；如情况紧急可直接拨打火警电话“119”，告之火灾地点、时间、类型、事态、损害情况和报警人身份。同时报告医院疏散指挥组进行疏散。3）在保证疏散通道畅通的情况下，要“统一组织、镇静有序、避开火源、迅速撤离”火灾现场。

4）被疏散人员通过楼梯时应靠右侧行走，留出左侧便于抢救伤员和抢险人员通过。

5）在保证人员安全的情况下，应尽快撤出易燃易爆物品、贵重仪器设备和重要资料。

6）离开危险区域的人员不要围观，应迅速倒疏散指定集合地点集合以便清点人数及时汇报。实验室断电

1）实验室检验设备均配有UPS电源，防止瞬间断电对检验工作的影响及对设备造成的损害。

2）如发生瞬间断电，对实验室正常工作基本上不会有影响。但实验室工作人员或值班人员在正常供电后，应对冰箱等所有用电设备进行检查，如仪器设备运行正常无须采取措施；如设备出现异常情况或持续报警，应立即通知配电室或器械维修组（夜班通知总值班）。

3）如实验室发生非瞬间的断电，应立即通知总务科（夜班通知总值班），并询问停电原因及时间，如被告之是医院一路或双路电停止的情况，会立即启动“医院防停电突发事件应急预案”。在医院恢复正常供电之前，工作人员或值班人员应将仪器设备的开关暂时关闭，待恢复供电之后，重新开启设备。如仪器出现异常，采取同2的措施。

十二、病理科医院感染与环境安全管理制度

1、布局合理，严格区分污染区、非污染区。未固定病理标本取材应按照“P2”级实验室要求设计和操作，并设置单独的洗手池、洗眼器等设备。

2、工作人员上班穿戴整洁，操作时戴口罩、帽子、防护眼罩和手套。

3、保持室内清洁整齐，空气新鲜。标本取材室、制片室等的甲醛、二甲苯有害浓度应在规定范围内，每年检测一次。

4、检查标本前须戴手套、检查时不得触摸检查台以外之器具。

5、检查标本用过之器械用加酶清洗剂，清洗后送高压蒸气灭菌，手套等一次性物品按医用垃圾统一回收焚烧处理。取材后剩余的标本在保存期限后应作为医疗废弃物统一回收焚烧处理。

6、工作中产生的二甲苯、甲醛等液体必须统一采用专用仪器回收处理。严禁随意倒入下水道。

7、工作后，检查台用1000mg/L含氯消毒液擦拭消毒，传染病、肿瘤标本检查后，用2000mg/L含氯消毒液擦拭检查台。

8、每日下班前室内用紫外线照射消毒60分钟，每半年检测紫外线强度一次，并记录在册。

9、每半月清理暂留小标本一次，丢弃标本用黄色垃圾袋封口后焚烧处理。

十三、病理科对冰冻切片中有害样品的感染控制与环境安全管理制度为确保病理科工作人员身体健康，防止有害样品污染，对冰冻样本和特殊情况下送检的新鲜样本和剧毒标本，工作人员必须严格执行此项措施，保障和维护工作人员人身安全。

1、对有污染的、传染性疾病离体新鲜送检冰冻切片的安全细则

1.1在冰冻切片前应和手术室或手术科室主管医师联系，了解患者所患疾病的种类，传染途径，预防措施，必要时和感控科取得联系。当有污染的样本送到科室时，标本袋上应贴上经血传播隔离标识贴（红色圆饼贴），同时在标本袋的标签上写明患者姓名、性别、年龄、病区、床号、标本来源、感染病原。同时事先与其他冰冻切片病例预约时间分开，操作后及时消毒。负责冰冻班的当班人员负责样本的处理、使用工具的清洗和消毒工作，不要污染其他无污染区域，工作人员均穿、，在冰冻切片以感染的组织标本时戴口罩、戴手套、穿工作鞋、工作服和/或隔离衣和/或戴眼罩操作。

1.2冰冻切片工作时不要用戴手套的手摸暴露的眼睛、鼻子和皮肤。1.3不要戴着手套、戴口罩、穿工作鞋和/或隔离衣和/或戴眼罩离开工作场所或在实验室周围走动。

1.4切片时必须严格按操作常规进行。刀具防护板和手柄锁严格按规定操作。使用镊子，玻璃片必须小心，以免刺伤皮肤。装置或拆卸仪器时，要防止仪器损坏而引起割伤。使用锐器如小刀、等工具都要求小心操作。

冰冻切片工作结束后，要立即用肥皂和水洗手。要用有效的多用途消毒剂对工作台面进行消毒，用紫外线灯消毒工作间。

1.5冰冻切片后或新鲜送检检查的污染的样本要及时用固定液及时固定组织样本。

1.6 取完材后样本要按时进行处理。

1.7实保持验室清洁、整齐，不要放无关的材料和设备，以防污染。1.8污染工作间不得饮水、吃东西和吸烟或使用化妆品。也不得储放食品或个人用品。

1.9剧毒标本应告诉临床医师不可操作冰冻切片诊断程序。2 其它安全细则

2.1每一位工作人员都要具备安全意识，严格遵守工作人员安全防护制度和国家《病原微生物实验室生物安全管理条例》。

2.2认真做好冰冻室的消毒工作，定时用消毒液消毒地面，定时进行室间消毒。2.3 冰冻切片前必须认真掌握冰冻机的使用说明，如有必要，可进行适当的培训，保证仪器操作规范，确保人身、仪器设备安全。2.4非工作员，参观人员不要在处理污染样本时进入冰冻室。

2.5消毒剂及时领取、配制，定时检查。定时进行冰冻切片机的消毒工作。2.6。每天早晨清洁员按污染区、半污染区、清洁区统一用消佳净100+水至10000按红、绿、白色拖把分别拖地一次。3.溢洒和接触污染物事故的处理

3.1溢洒物质首先盖上纸巾或其他具有良好吸水性的材料，在溢洒地区和周围倾倒含有效氯2000mg/L的含氯消毒剂，然后倾倒在吸收性材料上，等10分钟后再清洗干净。全部过程均应戴上手套操作，戴有手套的手应避免直接与已经消毒的溢洒物质接触。

3.2刀片或其他锐器所致伤口、切口和溢洒、泼出的标本物质所污染的皮肤，均应彻底用肥皂和自来水冲洗干净，同时应挤压伤口使污染的血液流出。3.3应将一切溢洒事故及有可能接触到溢洒物质的事件向科主任汇报，并做相应的事故记录，并给予合适的医学评价、监测、处理。3.4实验时手部污染，应立即用75%乙醇溶液或含有效碘0.2%的安尔碘皮肤消毒剂消毒3～5分钟，再用肥皂洗手并冲洗干净；如误将污染物吞入口内，应立即吐出，并用1：1000高锰酸钾溶液或3%双氧水漱口，根据实际情况服用有关药物。如发生职业暴露，应立即按柳州市人医院预防保健科职业暴露处理措施进行处理，并登记。

3.5实验过程中，如污染了实验台或地面，应用含有效氯1000mg/L的含氯消毒剂覆盖其上30分钟，然后清洗；如污染工作服，应立即脱下，高压灭菌。4对实验室工作人员的卫生和医学监测 4.1上岗前必需进行个人全面体检。4.2 按照医院要求每年体检一次。

4.3如实验室工作人员同血液或病毒污染材料有非肠道或粘膜接触，对原材料必须进行鉴定，有条件的要作病毒及抗体试验，如原材料呈HIV抗体或抗原阳性，必须报告，并做出医学评价。工作人员应在接触后6周复查，并在以后定期复查（接触后12周和6个月）。5污染材料和医疗废物的处理

5.1冰冻切片使用的器械，必须放在工作地点防刺穿的金属或塑料容器内，这些器械在清洗和分装前先用高压消毒或用含有效氯2000mg/L的含氯消毒剂浸泡1小时后清洗、晾干。工作人员在消毒和清洁时必须戴手套。

5.2怀疑被污染了的工作服或其他防护服，应放在实验室专一的容器内，用高压蒸汽或其他消毒方法消毒并清洗。

5.3冰冻切片一次性使用的器械，应放在工作地点不会被刺穿的容器内，所有的污染物质最好都在工作区内消毒；也可将污染物放在容器内封好，然后从工作区运至中心处理地点处理。

十四、病理科冰冻切片感染控制与环境安全防护措施风险认定和评估结论：

根据《病原微生物生物实验室生物安全管理条例》中的有关规定，人间传播的微生物名录（待颁布）结核杆菌属于二类，BSL-3。WHO将结核杆菌生物危害等级定为Ⅲ级;人间传播的微生物名录（待颁布）乙型肝炎病毒属于三类，BSL-2。而HIV（人类免疫缺陷病毒）在1984年被认定是造成严重免疫缺陷广泛流行的原因,这种疾病被称为获得性免疫缺陷综合征(AIDS)，病理科工作人员在进行冰冻切片诊断工作时高度存在感染上述三种病原微生物的风险，有通过锐器破损皮肤而感染工作人员的机会。在实验室操作上对于有高风险的人员，如免疫缺陷者，要严格限制进入。严格执行病理科生物安全管理制度。1.对有感染的病例如要开展冰冻切片诊断，临床必需提前一天到病理科预约并提示患者感染的种类。

2.术中执行冰冻切片时，对于刀具和锐器要有警示，要用专门存放锐器的容器盛装。在个人防护上，要求穿隔离衣，戴手套操作，出实验室时应将隔离衣脱下；在可能接触病原时要戴一次性使用的手套，但不要戴手套摸暴露的眼睛、鼻子和皮肤和接触清洁表面（如电话等），脱去手套后要洗手；取材进行操作时，要进行面部保护，如套口罩、眼罩、面罩等。要有泡手消毒缸和洗眼台。

3.不要戴着手套、戴口罩、穿工作鞋和/或隔离衣和/或戴眼罩离开工作场所或在实验室周围走动。

4.在受到任何污染时和工作结束后，要立即用肥皂和水洗手。5.在进行接触HIV材料的工作时，应关冰冻切片室的门，并且在门上贴上“生物危害，请勿进入”的标志。

6.严格控制非实验人员进入冰冻切片室，7.每天早晨清洁员按污染区统一用消佳净100+水至10000分别拖地一次。8.溢洒和接触污染物事故的处理

8.1溢洒物质首先盖上纸巾或其他具有良好吸水性的材料，在溢洒地区和周围倾倒含有效氯2000mg/L的含氯消毒剂，然后倾倒在吸收性材料上，等10分钟后再清洗干净。全部过程均应戴上手套操作，戴有手套的手应避免直接与已经消毒的溢洒物质接触。

8.2刀片或其他锐器所致伤口、切口和溢洒、泼出的标本物质所污染的皮肤，均应彻底用肥皂和自来水冲洗干净，同时应挤压伤口使污染的血液流出。8.3应将一切溢洒事故及有可能接触到溢洒物质的事件向科主任汇报，并做相应的事故记录，并给予合适的医学评价、监测、处理。9污染材料和医疗废物的处理

9.1使用的器械，必须放在工作地点防刺穿的金属或塑料容器内，这些器械在清洗和分装前先用高压消毒或用含有效氯2000mg/L的含氯消毒剂浸泡1小时后清洗、晾干，然后再包装和送高压消毒。工作人员在消毒和清洁时必须戴手套。

9.2怀疑被污染了的工作服或其他防护服，应放在实验室专一的容器内，用高压蒸汽或其他消毒方法消毒并清洗。

9.3一次性使用的器械，应放在工作地点不会被刺穿的容器内，所有的污染物质最好都在工作区内消毒；也可将污染物放在容器内封好，然后从工作区运至中心处理地点处理。

9.4 实验时手部污染，应立即用75%乙醇溶液或含有效碘0.2%的安尔碘皮肤消毒剂消毒3～5分钟，再用肥皂洗手并冲洗干净；如误将污染物吞入口内，应立即吐出，并用1：1000高锰酸钾溶液或3%双氧水漱口，根据实际情况服用有关药物。如发生职业暴露，应立即按柳州市人医院预防保健科职业暴露处理措施进行处理，并登记。

9.6实验过程中，如污染了实验台或地面，应用含有效氯1000mg/L的含氯消毒剂覆盖其上30分钟，然后清洗；如污染工作服，应立即脱下，高压灭菌。10.有感染的病例一做完冰冻切片，病理技师立即对冰冻切片机实施消毒处理。

11对实验室工作人员的卫生和医学监测 11.1上岗前必需进行个人全面体检。11.2 按照医院要求每2年体检一次。

十五、病理科环境安全保卫制度

（一）防火、防盗、防事故措施

1．加强思想教育，科室定期召开安全会议，查找不安全的因素及苗头，并及时纠正和防范。

2．大门和办公室钥匙不交给科外人员使用，调离科室人员交回大门及办公室钥匙。非工作人员进入实验室须经实验室工作人员批准。

3．节假日安排人员值班，值班时注意检查门、窗、水电关闭情况。4．私人的重要物品、钱、物不放在办公室。5．最后离开科室人员务必锁好大门。6．科室时刻备好灭火器，以备急用，并定期检查使用的可靠性及安全性。实验室内禁止乱拉临时电源线。

（二）应急事件的处理

1．菌（毒）株、样本等感染性物质、剧毒物质等实行专人负责，并建立保存记录。当发生上述物质的遗失、被抢等意外情况时，应启动应急预案。应急事件发生时，首先保持镇定，在场人员迅速组成领导小组，统一听从指挥。

2．立即拨打院行政值班室电话，报告情况。

3．根据应急事件性质，及时拨打救助电话，火警119，匪警110，急救120。

（三）节假日安全管理与防范