工亡赔偿协议书

工亡赔偿协议书（精选6篇）

篇1：工亡赔偿协议书

工亡赔偿协议书

甲方：公司.乙方：工亡职工配偶：姓名，出生日期年 月 日，住址

工亡职工父亲： 姓名，出生日期年 月 日，住址

工亡职工母亲：姓名，出生日期年 月 日，住址

工亡职工儿子：姓名，出生日期年 月 日，住址

鉴于甲方职工（性别，出生日期年月日，住址）在履行工作职务过程中因事故导致死亡，现甲方与乙方依据《劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现就死者工伤事故事宜，经双方友好协商，达成如下一致协议：

一、双方确认由甲方一次性支付乙方全部赔偿、补偿款项共计人民币万元整（￥元），该款项包括丧葬补助金、给养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等款项。

具体项目金额为：

1.依国家规定，甲方一次性赔偿乙方工伤死亡补偿金元（按上年度全国城镇居民可支配收入的20倍计算）；

2.依国家规定，甲方一次性赔偿乙方丧葬费用元（按6个月当年度统筹地区职工月平均工资计算）；

3.依国家规定，工亡职工之子的扶养费元（死者儿子每月的抚养费按死者生前月工资30%给付至年满18岁）；

二、分行业在岗职工工资（单位：元/年）任何费用。

1、农村居民人均纯收入：7524.94元

一、基本数据

2、农村居民生活消费支出：5032.14元

1、农村居民人均纯收入：7524.94元

3、城镇居民人均可支配收入：20442.62元

2、农村居民生活消费支出：5032.14元

4、城镇居民人均消费支出：13732.96元

3、城镇居民人均可支配收入：20442.62元

5、在岗职工平均工资：34203元

4、城镇居民人均消费支出：13732.96元

二、除用人单位赔偿的上述费用外，乙方亲属不再向甲方主张其他

5、在岗职工平均工资：34203元

1、农、林、牧、渔业20732

二、分行业在岗职工工资（单位：元/年）

三、工亡职工配偶、父亲、母亲及儿子一致同意由

2、采矿业52784

1、农、林、牧、渔业20732

3、制造业30215 工亡职工配偶作为自己一方的委托代理人，并在领取上述费用后

2、采矿业52784

4、电力、燃气及水的生产和供应业41297

3、制造业负责依法合理分配。30215

5、建筑业29054

4、电力、燃气及水的生产和供应业41297

6、交通运输、仓储和邮政业37817

5、建筑业29054

四、本协议为一次性补偿方案，双方别无争议，本事故双方签字确

7、信息传输、计算机服务和软件业39420

6、交通运输、仓储和邮政业37817 认后即全部了结，乙方不得再向甲方主张任何权利。

8、批发和零售业27230

7、信息传输、计算机服务和软件业39420

9、住宿和餐饮业24809

8、批发和零售业27230

五、本协议自甲方盖章、乙方签字后生效。

10、金融业55160

9、住宿和餐饮业24809

11、房地产业34485

10、金融业55160

六、本协议一式肆份，甲乙双方各执二份。

12、租赁和商务服务业28682

11、房地产业344853965613、科学研究、技术服务和地质勘查业

12、租赁和商务服务业28682

14、水利、环境和公共设施管理业28542

13、科学研究、技术服务和地质勘查业39656

15、居民服务业和其他服务业甲方：25379工亡职工配偶：

14、水利、环境和公共设施管理业28542

16、卫生、社会保障和社会福利业25379

15、居民服务业和其他服务业25379 代表人：工亡职工父亲：

17、文化、体育和娱乐业31719

16、卫生、社会保障和社会福利业25379

18、公共管理和社会组织31067

17、文化、体育和娱乐业31719工亡职工母亲：

18、公共管理和社会组织31067

年月日年月日 注： 注： 以上数据均摘自河南统计网公布的《2012年河南省国民经济和社会发展统计公报》和《河以上数据均摘自河南统计网公布的《2012年河南省国民经济和社会发展统计公报》和《河南统计年鉴-2012》

》 南统计年鉴-2012

篇2：工亡赔偿协议书

甲方：郑州***机械设备租赁有限公司

乙方：（身份证号：）

（身份证号：）

（身份证号：）

乙方家属（身份证号：）于2018年 月 日在 发生事故，当场抢救无效死亡。为妥善处理善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方一次性支付乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等全部费用共计人民币

元(大写：)，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结 的死亡赔偿纷争，乙方及其近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利，自愿放弃基于 死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。

乙方及其近亲属不得再就赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议。如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担相应法律责任。

三、甲方于2018年 月 日前支付乙方全部赔偿金，支付方式为银行转账，乙方收款账户为：。乙方开具收款收条。

四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

五、乙方保证在签署并协议时，确认其为 的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

六、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币 元(大写：)作为违约金。因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于通讯费、公证费、律师费。

七、本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式两份，具有同等法律效力，甲乙双方各执一份。

甲方： 乙方：

篇3：工亡赔偿协议书

网恋“闪婚”，签署《协议书》防患未然

2006年7月，北京一所大学的在读博士生向珍去参加大学同学的婚礼。婚礼上，看到一对新人那么恩爱，向珍心中非常羡慕。想想自己虽然已经读到了博士，可在感情上还是孑然一身，她不禁开始着急起来。

晚上，向珍在同城聊天室里谈到了自己的感受，一位叫“志在四方”的男网友主动和她交流，说自己也非常羡慕那些相爱的情侣或夫妻。因为很有共同语言，两人便聊了起来。“志在四方”谈吐不凡，知识渊博，向珍对他产生了好感。而“志在四方”也对知性、聪明的向珍留下了不错的印象。两人从在网上聊天，发展到互相打电话、发短信。

通过一段时间的交往，向珍了解到，“志在四方”真名叫孟林，机械电子工程专业博士，正申请去美国攻读博士后。得知孟林也是博士，向珍非常激动，因为女博士不好找对象是普遍现象，与她们学历相当、各方面条件又适合的男士太少了。而孟林听说向珍是计算机专业的博士时，更是对她刮目相看，迫不及待地想见到她。

那天，两个从网络走入现实的男女一见面，都发现彼此就是自己想要找的那个人。他们大有相见恨晚之势，聊到很晚才分开。之后，他们频频约会，感情也急剧升温。

2006年12月，孟林收到美国休斯敦一所大学的通知书，他将于次年7月去美国攻读博士后。孟林第一时间把这个好消息告诉了向珍，向珍由衷地为男友高兴。两人特意去了一家西餐厅，为孟林庆祝。

留学一直是孟林的梦想，他为之付出了许多努力，现在，梦想终于要实现了。如果有了留洋的背景，对将来事业的发展会大有益处。所以，孟林非常开心。但同时，深爱着向珍的孟林也有着担心。自己去了美国，不能陪在女友身边，她会不会被别的男人抢走？

考虑再三，孟林决定先结婚后出国。于是，他去买了一枚戒指，郑重地向向珍求婚。孟林的求婚令向珍有些意外，毕竟两人相识只有4个多月，彼此还不是特别了解。向珍向好友李岚倾诉了自己的顾虑，李岚给她出主意说：“我知道你担心什么，有些男人确实表面看着挺可靠老实，实际上根本靠不住。尤其是孟林人在国外，你无法掌控。为了避免将来吃亏，你可以和他签一份协议。如果他在感情上出轨，将在经济上对他重罚。”向珍有些犹豫：“这合适吗？孟林会不会反感？”李岚说：“这有什么啊？现在许多夫妻都签各种各样的协议书，比如对收入的支配啦、婚前财产的归属啦、一方感情出轨的赔偿啦等等。如果孟林不敢签，正好说明他心虚。”

李岚的一番开导，让向珍下了决心。她想：“感情的事确实很难说，还是先小人后君子，签个协议防患于未然吧。而且，说不定这个协议真能制约住他呢。”

于是，向珍郑重地找孟林谈了一次话。她对他说：“我愿意和你结婚，但我有一个条件。”孟林说：“只要你嫁给我，什么条件我都答应。”向珍说：“我们婚前签订一份协议书，如果谁婚后感情出轨，将在经济上受到惩罚。”

毫無思想准备的孟林愣了：“有这个必要吗？我绝不会做对不起你的事，这样做好像你不信任我似的。”向珍说：“我相信你，但你也要理解我，女人都需要一份安全感。而且，这份协议书不只制约你，是制约我们双方的。如果我感情出轨，我也同样要受到惩罚。”孟林想了想，点头同意了。

两人就协议内容商量了几天，最终签订了一份《婚后权利义务协议书》，其中第一条约定：婚后双方必须互相忠实于对方。若男方在留学期间感情出轨，要将离婚后20年的收入总合的50%给女方。若男方感情出轨发生在留学回国后，则给女方30%，并且不能分割夫妻共同财产。如女方感情出轨，将净身出户。他们把协议打印出来两份，双方签了字，各保存一份。

签署协议的第二天，向珍和孟林到民政部门办理了结婚登记手续。

放弃学位，却发现丈夫感情出轨

由于向珍和孟林家都在外地，两人又都没有工作，没有经济能力买房，只好租了一套房子作为他们的婚房。虽然房子狭小，但能和相爱的人厮守在一起，他们都觉得特别幸福。向珍每天早晨做好热腾腾的早餐，然后把孟林叫醒。孟林的衣服她都熨烫得整整齐齐。她不是太会做饭，便向别人请教，一有时间就下厨房做给孟林吃。向珍的体贴让孟林感到很温暖，他也经常会到厨房给妻子打下手，陪她一起逛商场，小日子过得很甜蜜。

离出国的日期越来越近，孟林越来越舍不得妻子，他对妻子说：“你要是能去陪读该多好啊。”向珍依偎在丈夫的怀里说：“我也想时刻陪伴在你的身边，可我的博士学位还没拿到，而且，签证也未必能通过。为了你的前途，我们就忍耐一下吧。”

2007年7月，向珍依依不舍地在首都国际机场送走了丈夫。望着丈夫渐渐远去的背影，她不禁潸然泪下。回到住处，她觉得空落落的。她打开笔记本电脑，给丈夫发了一封邮件，倾诉了自己对他的爱，嘱咐他在美国一定要照顾好自己。

孟林到美国后，只要一有空，就会和妻子在网上视频聊天。除了对妻子的思念外，他说得最多的就是在美国的不适应、饮食的不习惯和孤独寂寞的心情。向珍很心疼丈夫，经常安慰他，让他咬牙坚持一年半。

2007年11月，向珍终于拿到了签证。她向导师和学校请了假，取出平时积攒的所有存款买了机票，立即动身飞到了丈夫身边。孟林到机场迎接她，夫妻俩紧紧相拥在一起。

相聚的日子转眼就过了一个月，向珍的假期快结束了，只好启程回国。孟林紧紧抱着她不撒手：“留下来吧，别让我一个人再过孤单的日子。”向珍理解丈夫的心情，也舍不得离开丈夫，可她的学业也不能耽误啊。她狠狠心，含着泪水走进了登机口。

回国后，向珍考虑到要完成博士学业，而且往返机票也挺贵的，便让李岚帮着找了一份兼职。2008年5月，她用挣到的钱买了往返机票，再次飞到丈夫身边。为了给丈夫一个惊喜，她事先没有告诉他。这次，向珍虽然能感觉到丈夫对自己的到来很高兴，可总觉得他的神情不是太对劲。那天，她准备把住处彻底打扫一遍。在清理卫生间时，她无意中在吹风机上发现了一根黄色的长头发。她的心一紧，赶紧又检查其他地方，结果在垃圾桶里发现了一个用过的安全套。

孟林回来后，向珍拿着这些证据质问他。孟林说：“你误会了，前天我去参加聚会喝多了，一个同学和他女朋友一起送我回来。因为天太晚了，他们就在这里住了一夜，安全套是他们用的，头发也是他女朋友的。我们不是已经签订了协议书吗？如果我出轨，我会赔偿你，我会干这种傻事吗？”

丈夫搬出协议书，才打消了向珍的怀疑。她安慰自己道：“他是个聪明人，知道协议书的法律效力。退一步讲，他一个人在美国也确实不容易，如果一时没有经住诱惑，自己也应该原谅他一次。”为了多陪陪丈夫，尽管导师一再催促，向珍还是在美国待了一个半月才回国。

这次回国后，向珍总觉得不安心。她感觉丈夫对她不像过去那样体贴和依恋了。回国一个多月了，丈夫竟然只在网上和她聊了一次，发了两封邮件。向珍有了一种危机感。9月，她再次去了美国，她要用爱来捍卫他们的婚姻。

此时，学校已经开学了，导师找不到向珍非常着急。得知她去了美国，便频频发邮件催她回国。还有一年就要毕业了，她要回去准备毕业论文。可孟林说还有几个月他就拿到博士后学位了，到时两人一起回国。向珍只好一拖再拖。导师催促学校警告，考虑再三，向珍做出了一个艰难的决定。她觉得，对于女人而言，博士学位和婚姻，后者对她更重要。于是，她给导师和学校发邮件，说自己愿意放弃博士学位。

2008年12月，孟林终于读完了博士后，夫妇俩一起回到了中国。

巧取证据，判你赔偿80万没商量

凭着留学的背景，孟林顺利地进入一家大型公司，向珍也经过一番努力，在一家集团找到了工作。有了稳定而不错的收入，生活过得平静而幸福。他们计划着攒够了首付款，就买一套新房，然后，再生个孩子，享受天伦之乐。

为了这个目标，向珍努力地工作着。因为能和丈夫朝夕相处了，她也不再担心丈夫感情出轨。正当她觉得生活终于向她露出了笑脸时，一个沉重的打击向她袭来。

2009年5月初，向珍发现孟林总找借口外出，在家时也总是背着她打电话、发短信，对她的态度也越来越冷淡。凭着女人的直觉，向珍预感到孟林在外面有了情人。她本想质问他，可是以她对孟林的了解，他一定不会承认的。于是，向珍决定悄悄地调查清楚。

那天晚上，趁孟林洗澡时，向珍打开了他的笔记本电脑。她是计算机方面的专家，很快就破译了他的开机密码，并调出了他登录过的网站。她吃惊地发现，孟林竟然频频地登录“世纪佳缘”网站。向珍知道，这个网站是未婚男女征婚的婚恋交友网站，孟林是有妇之夫，为什么要上这个网站？难道他也去征婚？

向珍继续查找，果然发现了孟林的资料和照片。让她气愤的是，孟林在个人资料一栏中填写的竟然是未婚。向珍气得眼直发黑，没想到，孟林竟然背着她做这么无耻的事。她真想冲进卫生间，揪住他质问。可她强迫自己冷静下来：“现在不能惊动他，如果他真做了对不起自己的事情，自己要悄悄取得证据，让他按照协议书的约定而付出代价。”

于是，向珍关了孟林的电脑。第二天，她用自己的电脑再次登录了“世纪佳缘”网站，将孟林的征婚网页打开，通过截屏保存了下来。但只有这个并不能说明他感情出轨啊，也许是他一时兴起开个玩笑？怎么知道他是否和别的女人有不正常的来往呢？

2009年6月初的一天，孟林上班走得匆忙，把笔记本电脑落在了家里。向珍再次打开他的电脑，在他的邮箱里设置了自动转发的功能。这样一来，孟林的所有来往邮件，都会同时转发到她的邮箱里。

第二天，向珍的邮箱就收到了孟林发给一个女人的邮件。邮件中，孟林称那个女人为“老婆”，落款为“老公”，邮件内容非常暧昧。之后，孟林和那个女人互发的许多邮件，都一一转发到了向珍的邮箱。这些邮件中，他们互称老婆、老公，倾诉着彼此的爱，回忆他们在一起的细节，那个女人还给孟林发了自己的照片。从6月到8月，他们之间发了几十封邮件，孟林甚至许诺要娶那个女人。

看着丈夫和别的女人偷情的证据，向珍的肺都要气炸了。她做梦也没想到，自己全心全意地爱他，为他付出了那么多，甚至放棄了博士学位，可换来的却是他感情的背叛。向珍对孟林彻底失望了，她决定跟他离婚。于是，她不动声色，继续取证。

向珍将收到的孟林和那个女人的所有来往邮件，到公证处进行了公证。她又根据邮件内容，掌握了那个女人的姓名、年龄、工作单位等信息。

拿到证据后，向珍向孟林摊牌了。孟林开始还极力狡辩，后来一看无法自圆其说，便说自己是一时糊涂，请求向珍原谅他。而此时的向珍心已经死了，她向孟林提出离婚，并拿出那份《婚后权利义务协议书》，要求他按上面所规定的，将他离婚后20年的30%税后收入赔偿给她。

孟林没想到自己的出轨竟然被妻子发现，而且证据确凿。他深知，如果离婚自己将损失惨重。所以，他坚决不同意离婚，事情便一拖再拖。2010年底，忍无可忍的向珍向北京第一中级人民法院递交了离婚诉讼状，要求法院判决他们离婚，要求孟林按约定赔偿经济损失。同时，她向法院递交了“世纪佳缘”网站上孟林的征婚截屏信息；孟林婚外情人的姓名、照片、单位、住址；经过公证的孟林与情人的来往邮件等证据。

开庭时，孟林表示不同意离婚，否认自己有婚外情。他说，向珍是电脑高手，具有编辑、修改邮件内容的专业知识和能力，那些邮件都是她捏造的。他还称，那份《婚后权利义务协议书》是向珍利用签证迫使他签署的。法院经过审理认为，对于孟林的说法，由于他无法提供相关证据，故不予采纳，该协议书合法有效。根据向珍提供的证据，认定孟林感情出轨，从“保护婚姻关系中无过错方利益”的角度出发，判决双方离婚。由于以“离婚后20年收入的30%”方式支付，会令双方陷入长期的纠纷中，根据孟林的学历、工作前景、社会平均收入、消费水平等因素，2011年5月底，法院最后判决孟林一次性支付向珍经济补偿80万元。

责编/毕春晖

E-mail： bchaa@163.com

篇4：工亡事故赔偿协议

甲方：

法定代表人：职务：

乙方：姓名：，性别：，年龄：，身份证号：，住所：(系工亡职工 之夫/妻)乙方的丈夫/妻子（，性别：，年龄：，身份证号码：，）于以来，在甲方承建的工程项目上务工，于20年 月 日因过程中遭遇工伤事故，后因抢救无效于死亡。为妥善解决工亡善后事宜，甲、乙双方本着平等协商、互谅互让的原则，遵照《中华人民共和国工伤保险条例》和《乐山市工伤保险赔偿标准》的相关规定，达成如下赔偿协议：

第一条 赔偿对象及协议主体

1、赔偿权利主体人员范围：(、、、)；

2、乙方承诺已得到以上所有近亲属的特别授权及认可，保证具有代表工亡一事所有赔偿权利主体的资格来签订本协议。乙方已清楚了解自己在协议过程和签字过程中依法享有的权利和应承担的义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并已清楚明白相应的利害关系。

3、甲、乙双方在充分协商，自愿达成一致意见的基础上签订本协议。

第二条 赔偿金额

1、根据双方充分协商的结果：甲方应向乙方一次性支付协议约定的全部赔偿金额合计人民币（大写：）元，（该赔偿金额包括列入工伤保险待遇中的工亡赔偿金、丧葬补助金、被直接供养亲属抚恤金以及双方协议确认的乙方处理善后的交通费、误工费、亲属精神抚慰金等一切费用，包括但不限于上述赔偿名目）。

2、该金额为甲方一次性赔偿工亡事故及所有善后的全部费用，除该费用外，乙方不会再次以该事故为由向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

第三条 付款方式

经甲乙双方协商一致：本协议签订后，由甲方一次性向乙方支付全部赔偿金额元，该款项由甲方按照乙方的要求，汇入乙方指定的银行帐户。

第四条 赔偿效果

1、甲方履行本协议项下的赔偿义务后，乙方及其近亲属不得再就()的工亡事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议。

2、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

3、事故赔偿履行以后，甲方因办理工伤保险理赔所需有关死者本人的一系列资料及其亲属对保险金领取确认的相关签字手续，乙方必须全面配合甲方办理。

第五条

本协议是在双方平等、友好协商的基础下达成的，完全是双方的真实意思表示，不存在欺诈、胁迫、重大误解、显失公平等因素。

第六条

本协议履行后，双方之间的一切经济法律关系自行终结。

第七条

本协议自双方签字之日起生效。本协议一式两份，双方各执一份，具有相同法律效力。

甲方：

乙方：

篇5：工亡赔偿调解协议范本

乙方：

父亲：，身份证号码：

妻子：，身份证号码：

女儿：，身份证号码：

长子：，身份证号码：

次子：，身份证号码：

跟据《工伤保险条例》等相关法律法规之规定，甲、乙双方在××司法所的主持调解下，在平等、自愿、协商一致的基础上，就张××工伤死亡赔偿相关事宜达成如下协议，以资共同遵守：

一、丧葬补助金

丧葬补助金=6个月的统筹地区上职工月平均工资二、一次性工亡补助金

一次性工亡补助金=上全国城镇居民人均可支配收入的20倍

三、供养亲属抚恤金

供养亲属抚恤金=职工月工资*30%。

参照《江苏省关于实施若干问题的处理意见》第二十四条第三款的规定和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定。

四、其他费用。

五、上述一、二、三、四项合计人民币元。除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

六、甲方一旦赔偿了上述款项，乙方及其近亲属就不再享有本应由工伤保险基金支付的丧葬补助金、一次性工亡补助金。全部转由甲方享有。

供养女儿的抚恤金从能够领取之日起前年归甲方所有，年后归供养的女儿所有。供养父亲的抚恤金从能够领取之日起前年归甲方所有，年以后归供养的父亲所有。

乙方及其近亲属应无条件的协助甲方向工伤保险基金办理和领取相关工伤待遇费用，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项并赔偿甲方可能因此遭受的损失。

七、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方工伤赔偿款之日起，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

八、付款时间

丧葬补助金、一次性工亡补助金和人道主义补偿费用，共计元，甲方于本协议生效之日起 5个工作日内一次性支付给乙方。

供养亲属抚恤金计元，甲方应于本协议生效之日起 5个工作日内交于××托管，如下述支付条件成就时××应即日无条件支付给乙方，如下述支付条件因乙方原因不成就时××应即日无条件返还给甲方。

供养女儿的抚恤金计元，自甲方能够领取之日（自劳动部门出具领取支付单之日）起5个工作日内一次性支付给乙方。

供养父亲的抚恤金计元，自甲方能够领取之日（自劳动部门出具领取支付单之日）起5个工作日内一次性支付给乙方。

九、违约责任

9.1任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币50000元（大写：伍万元整）作为违约金。

9.2因任何一方违约而导致仲裁或诉讼等，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、律师费等。

十、其他

10.1乙方永久性的授权 为代理人，全权负责领取本协议项下的各项金额，并授权其协助甲方处理本协议项下应由乙方承担的各项义务。

10.2调解单位主持了整个调解过程，并见证了整个工伤调解赔偿协议的签订。整个过程是在双方当事人自愿、平等的基础上进行调解。双方当事人是在平等协商基础上自愿达成调解赔偿协议的，整个过程不违背法律、法规和国家政策。10.3甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，应当向甲方所在地人民法院诉讼解决。

10.4本协议一式六份，甲乙双方各执二份，调解单位备存两份。自三方签章或签字之日起生效。

（以下无正文）

（本页为签字页）

甲方（盖章）：乙方：

父亲： 妻子：

授权代表：

女儿： 长子：

次子：

调解单位（盖章）：×县××镇人民调解委员会

授权代表：

篇6：工亡赔偿协议书范本(共6篇)

甲方：

乙方：(系死者 之妻),身份证号码：(系死者 之子),身份证号码：(系死者 之父),身份证号码：(系死者 之母),身份证号码：

乙方之夫 系甲方雇佣人员，年 月 日在 工地工作中，因操作不慎自 坠落，经 医院抢救治疗，最终因医治无效于当日死亡。，男，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxx，供养亲属及直系亲属身份情况如前述人员（乙方）。为妥善解决 死亡善后事宜，甲、乙双方依据有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：

1、赔偿金额：

甲方向乙方支付各项赔偿金共计 万元（不包括甲方已支付抢救费用），该费用包含甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、处理事故交通费误工费等一切赔偿费用，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方及其他任何单位或个人主张任何赔偿或补偿费用。

2、付款方式和期限：

甲方于年 月 日支付乙方全部 万元赔偿金，支付方式为甲方将该款存入乙方个人账户，开户行为 银行，由乙方向甲方出具收款凭据。乙方各位成员均同意该款支付方式，如由此引发分配争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。

3、违约责任：

（1）乙方收到款项后，乙方及其近亲属自愿放弃基于 工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方及其他有关单位或人员提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。

（2）因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。

（3）乙方保证在签署本协议时，确认其为死者 的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议，系各方真实意思表示。

4、其他

1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地基层人民法院诉讼解决。

2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

3、本协议一式三份，甲、乙双方各执 一份，自双方签章之日起生效。甲方(签字)： 乙方签字：

年 月 日

附件：

1、户口簿复印件；

2、父母配偶身份证复印件；

3、银行卡复印件 收 款 凭 据

今收到 死亡赔偿款共计 元。该纠纷就此了结，再无任何争议。

收款人： 年

日 月

篇二：死亡赔偿协议书 定稿 协

甲方： 议 书

乙方：系翟彦兵之父亲，身份证号码： 系翟彦兵之母亲，身份证号码： 系翟彦兵之妻子，身份证号码： 系翟彦兵之子，身份证号码： 法定监护人，系

翟彦兵在郭连成（系翟彦兵的舅舅）带领下未经允许擅自进入甲方工地，于2011年7月19日突发疾病，经 xx市第二人民医院抢救无效当日死亡。依据《民法通则》、《合同法》及相关法律法规及司法解释，现甲方本着人道主义、和谐社会的原则，与乙方在平等、自愿的基础上经协商一致，双方自愿达成如下协议：

一、甲方同意一次性支付乙方死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神抚慰金等费用共计300000.00元（大写：叁拾万元整），于2011年8月1日全部付清(已过付)。

二、甲方已支付乙方因抢救翟彦兵所产生的医疗费用、家人食宿费等费 用共计4700.00元(肆仟柒佰元整)。

三、乙方及其他亲属不得再就翟彦兵意外死亡事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向任何其他部门、机关透露、投诉本事件或提任何异议；不得做任何有损或影响甲方及事故发生地点相关单位声誉的行为。如乙方违反上述约定，则构成违约，承担相应法律责任及后果。

四、甲方支付相关款项后，乙方自行分配。如由此引发争议，由乙方自 行处理，与甲方无关。

五、乙方四人保证并确认其为死者翟彦兵的全部近亲属。乙方清楚了解自己在本协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士。

六、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可甲方对此事件负有过错或法律责任。

七、违约责任

1、乙方违反本协议第三条约定内容，则构成违约，需退还甲方人民币

2、因任何一方违约而导致诉讼，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费用、交通、通讯、误工（按200元/天）、公证、律师费。

八、争议解决

如甲、乙双方发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，甲、乙双方约定由xxxx法院依法审理。

九、上述协议系甲乙双方真实意思表示，不存在欺骗、胁迫行为。本协议经双方签字后即生效。

甲方： 乙方：

翟彦兵之父（签字、指印）

翟彦兵之母（签字、指印）

翟彦兵之妻及孩子（签字、指印）

二0一一年八月一日 收 到 条

今收到ss、ss过付的翟彦兵死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人

生活费、精神抚慰金（现金）等费用共计元（大写：叁拾万元整）。

收款人：翟彦兵之父（签字、指印）

翟彦兵之母（签字、指印）

翟彦兵之妻及孩子（签字、指印）二0一一年八月一日 备注：

1、收款人必须提供户口本、身份证复印件后方可过付赔偿款；

2、收款人必须提供死者户口注销证明文件、火花证明文件后方可过付

赔偿款；

篇三：工伤死亡赔偿协议书范本 死亡赔偿协议书

甲方：左权县教育科技局

乙方：

现乙方受受害人供养的全体亲属委托死亡的相关善后事宜。乙方居民身份证号码： 乙方，于2013年8月27日在左权四中甲醇爆燃事故中受

伤，经抢救无效死亡。乙方 供养亲属情况：

母亲：姓名 出生日期： 家庭住址：左权县辽阳镇四里垢村

为妥善处理和国合同法》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题双方在平等

协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金 元；

二、甲方一次性赔偿死亡补助金元；

三、供养亲属一次性补偿费用元；

四、其他费用：在上述款项基础上，甲方自愿另行一次性赔偿乙

方供养亲属补助金 元。

上述一、二、三、四项合计人民币元（大写人民币 元整）；

四、上述款项于 年 月 日一次性支付与乙方名下的 银行，银行账号：。

五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

七、本协议一式四份，甲乙双方各执两份，公安机关留存四份。

甲方：（签章）

委托代理人：

乙方：（捺印）

身份证号：

见证人：（注明与受害人之间的关系）2013年10月30日

篇四：意外死亡赔偿合同范本 意外死亡赔偿协议书

甲方：————工程有限公司 法定代表人：————，职务：————

乙方：———— ————之父，身份证号码：——————

————，————之母，身份证号码：————

乙方之子————系甲方单位的工人，因工作原因于————年——月——日发生工伤事故，经抢救无效于————年——月——死亡。————，——，————岁，身份证号码：——————，供养亲属及直系亲属身份情况：

父亲：————，年龄：——岁，出生日期：————年——月——日，家庭住址： ———————— ；

母亲：————，年龄：——岁，出生日期：————年——月——日，家庭住址： ————————。

为妥善处理————工伤死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》、《————省工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方一次性支付乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金共计人民币————元（大写：————整），除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方————元工伤赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结————的工伤死亡赔偿纷争，乙方及其近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利，自愿放弃基于————工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。

乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议；不得要求甲方将死者————的尸体运回——————市，而应就地在殡仪馆进行火化处理；如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担相应法律责任。

三、付款方式和付款时间

甲方于————年——月——日前支付乙方全部赔偿金——————元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。

四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

五、乙方保证在签署并协议时，确认其为————的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

六、违约责任

1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币——————元（大写：——————整）作为违约金。

2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50元）、公证费、律师费。

七、争议解决

甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交————仲裁委员会裁决。

八、其他

本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。

甲方（盖章）：

乙方签字：

签订时间：————年——月——日

篇五：工伤死亡赔偿协议书-范本 陈××工伤死亡赔偿协议书

甲方：

1、罗××，陈××之子

2、罗××，陈××之夫。身份证号码：

3、倪××，陈××之母。身份证号码：

乙方：××有限责任公司

法定代表人：洪××，职务：××。

丙方：洪××，身份证号码：

甲方罗××之妻陈××系乙方工人，因工作原因于2006年6月21日发生工伤事故，因医治无效于2006年6月22日死亡。为妥善解决陈××死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

一、丧葬事宜： 甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。（全部救治费用已由乙方支付。）

二、赔偿金额：

乙方向甲方之倪××支付赔偿金壹万元；向甲方之罗××、罗××支付赔偿金捌万陆仟元。除上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。

三、付款期限：

2006年6月30日前支付倪××全部赔偿金壹万元，支付罗××、罗××部分赔偿金伍万元；2007年5月21日前支付罗××、罗××剩余全部赔偿金叁万陆仟元。

三、违约责任：

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50元）、公证费、律师费。

四、担保条款：

丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。

甲方签字：

时间：

乙方签字盖章： 时间：

丙方签字： 时间：

篇六：工亡赔偿协议书 工亡赔偿协议书

甲方： 公司.乙方：工亡职工配偶：姓名，出生日期 年 月 日，住址

工亡职工父亲： 姓名，出生日期 年 月 日，住址

工亡职工母亲：姓名，出生日期 年 月 日，住址

工亡职工儿子：姓名，出生日期 年 月 日，住址

鉴于甲方职工（性别，出生日期 年 月 日，住址）在履行工作职务过程中因事故导致死亡，现甲方与乙方依据《劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现就死者工伤事故事宜，经双方友好协商，达成如下一致协议：

一、双方确认由甲方一次性支付乙方全部赔偿、补偿款项共计人民币 万元整（￥ 元），该款项包括丧葬补助金、给养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等款项。

具体项目金额为：

1.依国家规定，甲方一次性赔偿乙方工伤死亡补偿金元（按上年度全国城镇居民可支配收入的20倍计算）； 2.依国家规定，甲方一次性赔偿乙方丧葬费用 元（按6个月当年度统筹地区职工月平均工资计算）；

3.依国家规定，工亡职工之子的扶养费 元（死者儿子每月的抚养费按死者生前月工资30%给付至年满18岁）； 1

二、分行业在岗职工工资（单位：元/年）任何费用。

1、农村居民人均纯收入：7524.94元

一、基本数据

2、农村居民生活消费支出：5032.14元

1、农村居民人均纯收入：7524.94元

3、城镇居民人均可支配收入：20442.62元

2、农村居民生活消费支出：5032.14元

4、城镇居民人均消费支出：13732.96元

3、城镇居民人均可支配收入：20442.62元

5、在岗职工平均工资：34203元

4、城镇居民人均消费支出：13732.96元

二、除用人单位赔偿的上述费用外，乙方亲属不再向甲方主张其他

5、在岗职工平均工资：34203元

1、农、林、牧、渔业 20732

二、分行业在岗职工工资（单位：元/年）

三、工亡职工配偶、父亲、母亲 及儿子 一致同意由

2、采矿业 52784

1、农、林、牧、渔业 20732

3、制造业 30215 工亡职工配偶 作为自己一方的委托代理人，并在领取上述费用后

2、采矿业52784

4、电力、燃气及水的生产和供应业 41297

3、制造业 负责依法合理分配。30215

5、建筑业 29054

4、电力、燃气及水的生产和供应业 41297

6、交通运输、仓储和邮政业 37817

5、建筑业 29054

四、本协议为一次性补偿方案，双方别无争议，本事故双方签字确

7、信息传输、计算机服务和软件业 39420

6、交通运输、仓储和邮政业 37817 认后即全部了结，乙方不得再向甲方主张任何权利。

8、批发和零售业 27230

7、信息传输、计算机服务和软件业 39420

9、住宿和餐饮业 24809

8、批发和零售业 27230

五、本协议自甲方盖章、乙方签字后生效。

10、金融业 55160

9、住宿和餐饮业 24809

11、房地产业34485

10、金融业 55160