保险赔付协议

保险赔付协议（通用10篇）

篇1：保险赔付协议

工伤补偿保险赔付协议

甲方：（单位）地址： 负责人

乙方：（员工）身份证号： 住址： 联系方式

乙方

为乙方

单位员工，****年**月**日至

年 月 日被派遣到

公司工作。

****年**月**日在 公司工作期间，因

原因受伤，经

医院治疗结束。经申请

社保局确认本事故为工伤，且于

年 月

日在 进行伤残评定，为

级伤残。乙方在****年**月**日与甲方解除劳动关系。

甲方已经按照《劳动法》、《工伤保险条例》等相关法规，为乙购买工伤保险（根据实际情况填写），并就用人单位应承担赔偿责任部分在XX有限公司重庆分公司购买了

保险，保单号为。

对于前述工伤事故，甲乙双方经协商就工伤赔偿达成以下协议：

1、甲方按照法规规定赔偿乙方一次性伤残赔偿金、一次性就业补助金、一次性医疗补助金等各项赔偿共计

元。

2、甲方已经向工伤部门提出工伤待遇申请，乙方收到甲方上述赔偿款项后，确认工伤待遇由甲方领取。

甲乙双方进一步确认，甲方就前述1、2项差额向XXX公司请求工伤补充责任保险赔偿，XX公司核定的保险赔偿金支付给******，具体账户信息如下：

账号：

开户行：

甲乙双方共同确认事故真实性，并愿意承担所有法律责任，赔款领取方式系双方共同意愿，如因转账发生的纠纷，与XX财产保险公司重庆分公司无关。

甲方

乙方

日期

日期

确认函

致：XX公司

本人：xxx, xxxxxxxx公司派遣员工

确认 **********公司在你司购买工伤补充责任保险/雇主责任保险，*****公司就本人在****年**月**日发生工伤事故向你司提交的工伤认定书、伤残鉴定报告、赔偿协议和支付凭证，本人核对并确认资料真实，与实际情况相符，本人确已实际从*****获得工伤保险赔偿金*****元。本人已经知晓******公司就上述工伤事故向你司申请保险赔偿。

本人：

身份证号：

时间：

篇2：保险赔付协议

我们要是按照交警队的调解，我保证你亏死。

一 医疗费 医疗发票，病历，CT报告，用药明细，诊断证明，全部原件复印无效，除非盖有法院的章？

二 误工费 让伤者提供出事前3个月的工资单（财务章），还有单位没有上班扣发工资的证明（公章），超过2000提供完税证明（税务局开的），如果没有职业就让他提供他的户口本复印件和身份证复印件（误工给对少建议你先去保险公司问下人伤医生，做到你心中又说，或者你说下我大约能给你说个大概，啥都没有就不要理他了，法律上都不会承认的）

三 伙食补助，营养费 这个我建议你还是要去保险公司问人伤医生，因为是根据伤者的住院天数和误工休息给的，单个我没法给你说滴，各省的标准不一样

四 交通费，只有病人发生了因为看病而产生的费用才给报滴，否则不赔，你发生的更不给。

五 陪护费，这个都是按照你们当地的护理标准来计算的，并且是根据伤者的病情，一般都是25-40一天，只有伤者是老年人，未成年人，那么才能按照护理人员的工资给于，同样也是提供出事前3个月的工资单（鲜财务章），还有单位没有上班扣发工资的证明（鲜公章）超过2000完税证明，不过保险公司一般都不会认这个，都是按照护工标准赔付的。

六 精神损失，我可以肯定的告诉你，除非你吧对方撞残或者撞死，对方诉讼到法院，否则你还是不要赔，要你都不要给，给了你也不要想找保险公司赔了，保险公司根本就不会赔付给你，只有法院判决。

七财产损失费 吧对方的维修发票提供过来就可以了。

上面7条是车险人伤理赔通用的东西，你记好了

保险公司的理赔其实很简单的，只要你材料齐，去交警队调解之前一定要去保险公司询问，切记。

现在说下你怎么理赔，驾驶证，行驶证，事故认定书，赔偿凭证(这个上面的东西就是我上面列出来的7条，你自己对下，人家让你赔的，就是你要保险公司赔的，赔一项，材料要全一项，少一点都不行)，对方的财产发票（没有就不赔），你自己修车的发票（没有不赔）

你所损失的也就是在医疗费上面了，根据医保政策核定，甲类全报，乙类扣10%-30%，丙类你自理，120的费用，是你自己掏的，保险公司不赔，你的停车费不赔，因为碰人，导致车被托走，费用不赔（属于间接损失保险公司是不赔的，除非当时你的车不能开了，坏了，可以给你个200-300左右）

车险索赔，只要你材料全了，几天就出来了，对方如果实在是很赖皮，哪你就该吃吃，该喝喝，让对方诉讼你去吧，法院最后判你个承担诉讼费也就100多块，交强险不会很多的涉及第三者的事故，通常的处理方式是，由被保险人支付给受伤的人医疗费，然后根据交警的责任认定书及所有的费用单证、行驶证、驾驶证拿到保险公司理赔。可不是所有的费用都赔的，保险公司跟社会医疗保险一样，只对下发的那些常用药品的费用进行按责赔付。一般双方私下协商赔付的钱也是不负责的，贵重药品也是不赔的。关于你对不计免赔率特约险不是特明白，在这里我帮你解释一下。一般情况下，为提高被保险人的责任心及减少小额事故的发生造成理赔案件的增加，车损险、商业三者险、车上人员责任险、车身划痕险都是约定15%的免赔率的，就是说确定赔偿费用是1万元的情况下，必须扣除15%，实际赔偿的金额是8500元。如果投保了这个不计免赔率特约险的话，则对确定赔偿的费用是百分之百的赔付的，不用扣钱。以上险种的均可单独附加不计免赔率特约险，费率为上述险种应收保费的15%。盗抢险的不计免赔是20%，如果想加保不计免赔率特约险的话，就得多交这个险种实收保费的20%。一般情况下，为控制风险，很多保险公司是禁止投保盗抢险的不计免赔率特约险的。

就是说，你有保不计免赔的话，合理费用是全赔的，不扣钱的。不过还得看交警怎么定责了，如果钱是你全部出的话，最好就是全责，全责可100%赔。主责的话就是8成或7成，有的还6成赔付呢。就看交警是怎样定责了。最重要的就是双方协商的钱保险公司就不负责的哦。得小心这个。交警责任认定也是关键

篇3：保险赔付协议

医疗赔付率(M e d i c a l L o s sRatio,MLR),是指健康保险的赔付支出与保费的比率。长期以来,MLR主要用来衡量商业保险产品定价的充足性和经营的盈利性。随着奥巴马医改政策的实施,MLR也被赋予更多的意义。ACA法案推行的健康保险是强制的,即个人和团体在具有一定的支付能力的条件下必须参保,政府对低收入阶层的投保人通过退税方式提供补贴;由于保险市场的产品是由商保公司研发销售,为保护消费者的利益,防止保险公司通过虚高定价、虚增管理费用等手段获取不当利润,该法案对保险产品中的MLR作出下限规定:在个人和小团体(指雇员在100人及以下的小公司)市场里,任何医疗赔付率低于80%的保险产品需要将差额作为保费返款(Rebate)回馈给客户;在大团体(指雇员在100人以上的大公司)市场里,这个医疗赔付率限额为85%。

个人保单可通过代理人、经纪人或公司直销渠道购买,2014年以后,还可以从各州政府主办的保险交易市场购买。法案规定,自2012年起,各家保险公司要在每个日历年的6月1日向主管部门——卫生与人类服务部(HHS)递交MLR报告。报告包括去年全年的相关财务信息,并且要细分到每个州的个人、小团体、大团体三个不同市场的具体经营情况。不提交报告的保险公司将会受到停止该州业务经营的惩罚。

法案规定的MLR标准原则上适用所有州,但如果保险公司业务经营的这个州有规定更高的标准,或者经HHS批准可以适当调整。各州最多每三年请求一次MLR规则的调整,考量是否调整的因素有:可能退出一个州市场或停止提供保险产品的保险公司数目、可能离开该州的保险公司承保的人数、通过中介途径获取保险的参保人数、各州市场上可供选择的保险种类、客户退保情况等。

1.1 MLR 的计算方式

法案要求美国保险监管官协会(NAIC)提供具体的计算因子,MLR就是在这个模型(见图1)的基础上计算出来的。

关于M L R规则的制定初衷,旨在敦促保险公司将开支更多地放在参保人医疗索赔和提高健康水平的措施上,而不是花在一般管理成本(非索赔费用)上,更不能从健康保险产品获得暴利。需要特别说明的是,质量改进(QualityImprovement,QI)费用支出与MLR成正比,即这部分成本是完全作为合理费用支出计入MLR指标的。法案规定,一项非直接医疗赔付性质的费用,要满足以下条件才能算作质量改善行为:(1)以改善健康质量为目的;(2)这项支出有可能提高健康状况,这种改进可被客观衡量和验证;(3)这些费用都用在了参保的人身上;(4)这种改善需以实证医学为基础,且被国家认定的医疗卫生质量监督机构认可。

质量改善 的措施包 括四个领域:(1)通过质量报告、有效病历管理、诊疗协调等方式改善健康状况;(2)避免再入院,对出院病人提供综合教育、咨询等服务;(3)改善患者医疗安全,减少医疗事故,降低感染率和死亡率;(4)提高国民健康素养水平。保险公司为实现以上活动所需的医疗信息技术,以及用于转换疾病分类代码的支出将被视为质量改善费用的组成部分。

为防止对 质量改善 费用的滥用,法案还对一般性的非索赔费用做了明确分类和界定:(1)代理人和经纪人的手续费与佣金;(2)成本遏制费用,包括降低医疗服务的数量或价格,但不涉及提高健康质量的活动;(3)索赔调整费用,如办公场所维修等;(4)员工薪金和福利;(5)其他总务和行政管理的支出,如广告宣传费、向公众提供的健康教育计划等活动费用。

1.2 保费返款的问题

低于M L R下限要求的,保险公司必须向保单持有人提供保费返款。保单持有人包括个人和雇主,对于雇主购买的员工团体保险,保险公司会将保费返款支付给雇主。具体的保费返款额与雇主、雇员各自的保费支付比例有关。此外,已经退保不再持有保单的人员也会按比例获得返款。

无论保险公司是否支付保费返款,都对客户负有告知义务。依据A C A法案,团体保险的保费返款额可由保险公司和雇主(实际保单持有人)协商,并由保险公司提供精确分配保费返款额的文件记录。雇主转付给雇员的保费返款若是一次性支付,则会视作固定收入而征税。法案还规定凡团体保险雇主及雇员的保费返款总额少于每人每年20美元、或雇员收到的保费返款少于每年5美元、个人保险中每个投保人每年的保费返款少于5美元的视为微小保费,可不用返还。

2 MLR 规则实施效果评估

2.1 保险公司的总体赔付情况

根据美国 政府问责 办公室(Government AccountabilityO f f i c e , G A O ) 提供的数 据 ,2011—2012年,超过四分之三的保险公司达到或超过了MLR标准。所有保险公司的M L R中位数大约是88%,而大团体市场上的中间值高于小团体和个人市场(见表1)。另据英联邦基金会资料显示,20112013年全美承保人数在1000人以上的个人健康保险项目,MLR中位数从82.5%升至84.9%,增加了2.4个百分点,表明个险市场上的保险公司付出更多的保费用于医疗索赔和质量改进。而在团体市场中,调整的MLR中位数自2011年以来一直保持稳定。

数据来源:Early Effects of Medical Loss Ratio Requirements and Rebates on Insurers and Enrolees. GAO-14-580(2014.7)

数据来源:Early Effects of Medical Loss Ratio Requirements and Rebates on Insurers and Enrolees. GAO-14-580(2014.7)

数据来源:The Federal Medical Loss Ratio Rule: Implications for Consumers in Year 3. The Commonwealth Fund, 2015.3.

2.2 消费者保费返款

根据GAO的统计报告,2011年保险公司第一年执行MLR规定,支付大约11亿美元的保费返款,2012年保费返款约5.2亿美元。在2011年支付的保费返款中,大团体市场占比达到37%,约4.05亿美元,是三个保险市场数额最高的,而且各保险公司在不同保险市场支付给每个参保者的平均保费返款金额和比例存在差异。2011-2012年三个市场的保险公司支付的平均保费返款分别是83.6美元和58.5美元。个人和小团体市场上保险公司相比大团体市场上的保险公司支付给每个参保者的保费返款更高。例如,2012年个人市场约有30%的保险公司支付了保费返款,而大团体市场只有不到14%(见表2)。

英联邦基金会提供的最新数据也验证了保费返款的最新趋势。2011—2013年保险公司向消费者支付的保费返款金额下跌超过三分之二。2011年,三个细分市场每个成员的保费返款中位数在99美元至116美元不等。到2013年中,保费返款中位数在个人市场上是100美元,但在小团体和大团体市场分别降至29美元和61美元。三年间,小团体保费返款下降了60%,大团体保费返款下降了80%。在小团体市场,保险人支付保费返款的比例一直稳定但保费返款金额下降,表明低于MLR下限要求的保险公司正接近于遵约状态。

2.3 质量改善和其他费用开支

MLR规则将质量改进作为医疗索赔的一部分, 2013年的质量改善费用占总保费的1%,而保险公司的营运利润率(也称为经营收益)自2011年以来下滑了0.2百分点。

2011年,由于行政费用的减少和利润的降低,保险人的非医疗支出下降了约3.5亿美元,非医疗支出在总保费中的占比由2011年的12.3%降至2012年的11.7%,这0.6个百分点的跌幅带来了约20亿美元的消费者收益。2013年,非医疗支出增加16亿美元,但总体水平仍低于2011年。如图2所示,三年累计支出减少37亿美元,累计保费返款近20亿美元,MLR规则的消费者获益明显。

3 MLR 规则对我国商业健康保险监管的借鉴意义

MLR规则通过设置健康保险保费用于医疗赔付以及提高医疗护理质量的最低限度,确保产品的公平定价,从而切实维护消费者的合法权益。M L R规则对完善我国健康保险费率监管制度具有重要借鉴意义。

一是,国家近年来非常重视商业健康保险的发展并通过相关政策加以引导扶持,这要求商业健康保险必须承担一定的社会保障功能,某些核心产品,特别是未来享受税收优惠政策的产品,必须兼顾商业性和政策性的双重作用,定价不再是单纯的市场行为。二是,长期以来健康保险产品保障功能缺失,销售误导存在,定价的不合理性导致市场需求不足。因此需要制定合理的费率标准,推动健康保险市场规范化经营,实现良性竞争,真正发挥健康保险区别于其他险种的功能优势。三是,健康保险未来长期发展战略要求保险公司提升专业化经营能力,越来越强调对医疗费用赔付科学测算和有效管控,因此MLR制度的建设是必由之路。

当然,美国目前的MLR规则还有待于进一步完善。首先,MLR规则不承认保险公司将防治保险欺诈和核查医疗费用滥用的成本作为比率的分子项,可能导致部分保险人通过减少防范欺诈的程序来达到减少管理费用的目标,这对于医疗费用的整体管控是负面的。其次,相当一部分改善医疗服务质量的努力被忽视。例如,为医疗服务供应商颁发资质证书,保证客户接触到的医院和医生能提供安全高质量的医疗服务;让客户从互联网端和移动端查阅索赔记录和个人病历;和医生、医院、药商的折扣协议等,这些活动将给保险公司带来大量的管理费用支出。

篇4：保险赔付协议

面对突如其来的巨大灾难，保险行业也正全力投入抗震救灾的第一线。同时，基于保险行业本身的业务特点，各大保险公司(集团)也纷纷“特事特办”，以实际行动加大对灾区的支援力度。

放宽理赔标准通融赔付

5月16日和19日，中国保监会主席吴定富两次表示，目前保险业抗震救灾的中心任务就是做好理赔服务，各保险公司总公司要进一步将业务人员、理赔资金、通讯保障向灾区倾斜，注意协调安排好非受灾地区向地震灾区的支援工作。

而在抗震救灾的过程中，多数保险公司也表示，将对受灾的投保人实行特事特办，进入通融赔付通道。最突出的一项实事，就是对于保险责任的免责部分，有些保险公司主动“撤销免责”，放宽理赔标准。

在绝大部分寿险公司的寿险和意外险产品中，地震本身是属于赔付责任范围内的。但有些公司的健康医疗险产品把地震列为除外责任。对此，绝大多数寿险公司均已表示，已经对部分险种适当放宽理赔标准，实行通融赔付，主动承担社会责任，以实际行动支援灾区。

“公司所有产品中的地震免责条款此次将被免除，并将对地震责任实行全部赔付。”民生人寿表示，对于因地震灾害造成的伤亡事故，一律按照正常的意外事故理赔流程予以赔付。除了民生人寿之外，中英人寿也表示，将免除所有产品中的地震免责条款，实行地震责任全部赔付。此外，还有不少保险公司也表示已经或计划放宽地震理赔标准。

财险方面，通常情况下，由于地震大多属于除外责任，但面对这次百年罕见的国难，不少财产险公司也表示，将针对灾情，特事特办、通融赔付，承担起相应的社会责任。太平洋保险公司表示，公司产险部门对于保险责任明确、损失清楚的意外险赔案，实行现场定损、现场赔付。

保单丢失客户也能获理赔

另一方面，对于因受灾导致保单丢失的客户，不少公司承诺提供无保单理赔服务。而无保单的赔付，在正常情况下是根本不可能进行的。

“以前我们是以客户提供申请资料作为理赔的依据，现在则改为以客观事实的准确认定为主要依据，且这个准确认定的工作由保险公司主动完成。换句话说，就是要由我们的查勘人员，帮助客户认定出险的事实，包括对受益人的认定。”中国人寿相关负责人表示。

同样针对因受灾导致保单丢失的客户，平安表示，有关产险、寿险、养老险的理赔人员将通过理赔系统调取保单资料，根据多方核实的情况代填理赔申请书、死亡证明等单证，为客户及其家属办理理赔手续提供便利。

简化各种理赔手续

与此同时，各家公司还根据自身业务特点，对理赔手续进行简化，极大方便了投保人及其家属。

比如，平安养老险等多数公司取消定点医院、延期申请、自理药物的理赔限制，推出简化重疾、残疾理赔申请鉴定手续等服务。太平洋产险对于车辆损失在3000元以内的不涉及人伤和第三方损失的小额案件，明确属于保险责任的，结合实际与维修行业开展快速定损和服务；太平洋寿险则开通网上救灾服务通道，客户可在网上提交服务请求。

人保财险规定，对于本次地震中涉及到农房、农业、能繁母猪、意外伤害保险等保险事故，可进一步简化理赔流程，事故责任和损失金额明确后立即付款。对已经确认的保险损失，初步判断保险责任基本成立，但最终损失不能确定的案件，可向被保险人提前预付，预付数额可不受原规定限制。

友邦保险、海尔纽约人寿等公司，则在灾后第一时间内开辟绿色理赔通道，服务灾区。

多种措施共同帮助灾区客户

保险公司还开展多种渠道和形式的客户回访、客户寻找，以及其他方面的服务，来支援灾区。

中国人寿、中国平安、太平洋保险、新华、泰康、太平等保险公司通过回访、短信等方式主动与客户取得联系，或者通过报纸广告、现场理赔服务站的方式寻找客户。同时，中国人寿和太平洋保险还将四川地区的客户热线服务电话自动转到江苏或上海等地进行异地承接，保证灾区客户报案顺畅。

此外，泰康人寿还开展了延长保单缴费时限的优惠政策，以避免客户无法及时缴纳保费而导致保单失效。而平安人寿则对固定期限内保单实行保单质押贷款免息、免收保单补发手续费的措施。

还有一些保险公司借助自身优势，帮助灾区投保人及其家属进行心理健康辅导。如人保健康险公司，由系统内有医学背景和临床经验的医学专家和心理医生组成医疗小分队，在经过专业的心理咨询培训后，分三批进入灾区进行医疗救助和心理咨询。

为灾区孤儿推长效救助产品

除了理赔和服务上的帮助和政策倾斜外，保险公司还在第一时间作出反应，通过产品创新的形式，来建立一种长效的灾害救助体制。

如5月16日，太平人寿就宣布推出为“地震孤儿”专项开发设计的公益性产品“太平英才守望教育年金保险”。

据介绍，该保险以保障受灾孤儿未来的教育为出发点，每份教育年金在被保孤儿在6周岁至14周岁期间，每年提供200元初级教育年金，可以用于支付其小学、初中义务教育阶段学杂费；15周岁至17周岁期间，每年提供1000元高中教育年金，可以用于支付其高中阶段学费；年满18周岁可以一次性得到5000元的成才保险金，可以用于继续深造或开始职业发展，有心捐助的爱心人士可为孤儿投保一份或多份教育年金。另据介绍，该产品的设计开发管理经营等各项费用全部都由该保险公司无偿捐助。

据悉，这也是中国保险行业在巨灾发生后，大胆进行创新管理，充分发挥保险社会管理功能和风险救助功能的一次全新尝试。

引发对巨灾风险机制的思考

汶川大地震损失惨重!而这一事件也再次引发业内人士对我国建立巨灾风险保障机制的呼吁。

早在2007年年底举行的第二届中国风险管理论坛上，保监会主席吴定富表示，巨灾风险突发性很强、风险结构复杂、损失程度大，仅仅依靠商业保险难以独立地承担损失保障的责任，应建立巨灾风险管理体系。

有知情人士透露，中国保监会其实一直在酝酿建立起巨灾应急处理的长效机制，提高保险公司面对自然灾害的应急处理能力。而中国再保险集团公司也已经设计了一整套巨灾风险保障体系，“简单的说就是包括直保公司、再保公司、国际再保险公司、国家财政在内，多方参与、多层次的巨灾保险体系。”

在国务院《关于保险业改革发展的若干意见》中也曾明确指出，要建立国家财政支持的巨灾风险保障体系，通过建立巨灾保险制度。

但是由于种种原因，目前推进的速

度并不像保险业所期望的那么有效率。在年初的雪灾和此次地震灾难过后，有可能对我国的巨灾风险机制进行有效推动。

今后加大保险普及推广

除了将保险公司的灾后理赔纳入政府灾后重建的工作之中，让保险公司能够提供相应的保险补偿，业内人士认为，想要帮助灾区重建，保险监管部门和保险公司本身还应加强对保险保障推广的力度，提高居民和企业的投保参与率。

此次地震灾区的居民投保率是非常低的。比如，中国人寿在此次地震灾区的寿险市场中占到40％以上的份额，但据中国人寿的统计，四川震中地区只有11万人次投保国寿险种，其中5.8万是以学生和未成年人为承保对象的学生平安险(俗称“学平险”)。可见，当地投保的人数比例是非常低的，而且成年人的投保率更低。

为此，除了保险公司进行主动的市场开发工作，鼓励当地居民特别是中壮年人士积极投保保障型险种外，业内专家指出，是否也能够参照东部发达沿海地区一些乡镇、农村和商业保险公司合作的模式，为辖区内居民统一参保一些人身险种，保费由政府相关职能部门和居民个人共同分担。

而对于投保率相对比较高的学平险，专家们也有自己的意见和建议。由于学平险的保费完全由学生家长负担，虽然学校一般会要求所有学生投保，可从此次地震灾区的部分理赔来看，学平险的实际保额大多非常低。几十元一年，但也有不同档次的保费(通常有三档)，贫困地区的家长往往选择了最低的投保额度。

中央财经大学保险专家郝演苏表示：“此次灾难发生后，我们看到当地学平险的保障额度明显不足，这应该引起我们的反思。学平险的保费，应该通过政府补贴来提高学生参保额度，减免保险公司这部分保费收入的税收，进而建立特别基金，增加孩子们的保障。”郝演苏教授还比照了年初雪灾中，能繁母猪由于受益于去年的政策支持，农户只需缴纳12元保费，同时由政府补贴48元，每头猪即能获得1000元的保险赔偿。“难道我们的学生能交的保费比生猪还要低吗?!”郝教授显然有些激动。

篇5：重大疾病保险赔付标准是....

今天，我们不谈什么重疾险的重要性，主要来看看国内重大疾病保险赔付标准是依靠什么及国内、境外的重疾险不同之处。

国内“重大疾病”的认定和理赔标准

从目前我国对该规范的适用范围和使用原则来看，《重大疾病保险的疾病定义使用规范》是现行保险行业通用的认定“重大疾病”名称、定义及术语释义的依据，亦是规范保险公司签订涉及“重大疾病”保险合同的重要文件，且其中的“重大疾病”定义也是由中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的，应当视作现行通行的医学诊断标准的依据。

同时，中国保险监督管理委员会在其审议通过的《健康保险管理办法》第21条第1款中也明确规定，“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确认疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”

因此，对于保险合同中重大疾病的确认标准不应仅以保险公司格式性保险条款中所列范围为依据，而应按照《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中对重大疾病的认定标准加以认定。

虽说如今国内重疾险已经慢慢踏上了正规，但是购买境外重疾险显然已经成为了很多内地居民购买渠道。这不，据香港保险业监理处数据显示，向内地访客所发出的保单，新造保单保费为 132 亿元，占2016年首季个人业务的总新造保单保费(385亿元)的 34.2%。

那么，境外重疾险究竟与国内重疾险有何不同？

国内、境外的重疾险不同

1、对疾病定义的不同 谈起两者之间的不同之处，我们之前也说过了相关话题，今天我们便来看看我们熟知的香港重疾险与内地重疾险在理赔上的不同之处。

重疾险理赔的不同之处，主要是体现在疾病定义上。在此之前，我们也谈到过内地与境外的重疾险对疾病定义。

如：

详情可以查看保了么微信公众号中《两岸保险疾病定义大比拼，医生看完都哭了！！》文章。

在癌症理赔上，可以说是香港保险业最为看重一部分。根据保诚最新理赔数据来看，保诚在意外赔偿为0.44亿（理赔成功率98%）、身故理赔达到5.09亿（理赔成功率97%）、重疾理赔为5.03亿（理赔成功率87%）及住院理赔8.23亿（理赔成功率96%），住院理赔位居第一位。其中，癌症、心脏疾病及中风（脑血管疾病）是重疾理赔的前三名，尤其是癌症，占总理赔的78.7%。

其实，对于癌症定义，在香港保险行业中，每家保险公司也有所不同，但都比内地完善。

香港友邦对癌症从第一期即癌细胞有扩散“特征”即可赔付（较早期）；而其他香港或内地保险公司基本都需要从癌细胞已经扩散才赔付。

因此，大家无论是在国内还是在境外购买重疾险，一定要对其定义熟知！！

2、是否加倍赔付

多重保加倍保，是香港重疾保险中，保障更全面的一类高级产品。最多能提供7次重大疾病赔偿。如，保诚的危疾终身加倍保最多可提供7次重疾赔付！而内地在这一方面则是远远落后于香港保险业。

3、保额逐年增长

香港的大部分重疾险保额会逐年增长，增长率均在3-4%，是完全有能力去抵抗通胀风险的。内地大部分重疾险的理赔额度都是固定形式。

4、两地重疾险的定义及不保项目不同

5、两地重疾险的保障范围不同

国内《规范》中，主要包括了25种重大疾病。市场上的保险公司在此基础上增加了一些险种，多的有40种左右，少的有30种。

与此相比的是，香港的重大疾病保险通常有50种(不含特殊疾病)，多的有56种以上，如果算上早期严重疾病的保障，香港最多可以保障126种疾病(56种严重疾病+18种特别疾病+52种早期严重疾病)。

以上信息源自保了么。保险很专业，购买需谨慎，拒绝人情保，保障更贴心。保了么，做更专业的港险测评，欢迎免费获取测评报告。如需转载，请注明来源。

篇6：关于工伤保险的赔付问题

我司一名员工交通事故工伤(已认定为工伤)，现手部手术打的钢板，1年后恢复情况较好的话就能再手术取出钢板。

现第一次手术过后，医药费总计一万五，肇事者一次性赔付两万(含医疗费、误工费、营养费)，因为去工伤报销医药费需要与肇事者签订的理赔协议，问：这种情况去工伤保险大概能报销多少钱?是等两次手术一起做过报销合适，还是单次报销合适，对工伤理赔金额有无影响?

[关于工伤保险的赔付问题]

篇7：商业医疗保险赔付有哪些形式？

即根据被保险人支出医疗费用后，凭其原始收据向保险公司索赔，在最高保险限额内实报实销。但为避免多重索赔、出现索赔金额超过实际费用的情况，如果社保已经报销，保险公司就只能按照补偿原则，补足所耗费用的差额。

2、定病种定额赔偿型。

这种保险与实际医疗费用无关，理赔时也无须提供发票，只要确诊患有属于合同约定的疾病时，保险公司都将按照合同对投保人进行赔付。

3、住院津贴型。

篇8：保险赔付协议

1 中国财产保险巨灾赔付能力度量模型

在建立保险赔付度量制度的时候, 最为核心的一个内容是对单个保险人和保险市场对巨灾损失的反应能力, 同时在这一过程中还要对反应的效率予以科学的处理。 选择量和分配两个角度对其进行科学的处理, 在实际的工作中, 必须要充分的考虑到能够分配的资本处于何种状态, 其次是要充分的考虑到保险损失的风险在市场当中保险人之间一定要采取有效的方式对其进行控制。 在度量分析之前, 首先要保证市场上的负债配置是在一定的限额下, 即最多能够给保护多少赔偿金额, 并以此为前提, 假设单个保险企业自身所承受的风险会存在着一定的成本, 而企业之间的风险交易是不存在风险的, 研究人员充分的证明了财产保险人持有相同数量的市场保险组合份额, 同时所有的保险人都持有保险组合Li和行业总损失L具有良好的相关性, 这从另一方面说, 就是当一切资源都被完全用尽的时候, 如果现在的保险具有一定的风险分散和风险分摊作用, 那么每个保险人即使所持有的份额会有一定的差异, 但是在保险组合方面是完全相同的。

研究人员建立了财产保险行业应对巨灾损失的反应函数, 用以代表保险行业的赔付能力, 如图1 所示。

图1 中的横轴表示财险行业总损失可能出现的数值, 纵轴表示企业预期赔付支出的总数, OZ为反应函数, 它通常会在45 度线上下, 损失和期望值的差距越大, 反应函数与45 度线之间距离就越远, 这在一定程度上也就说明公司存在着赔付能较弱的情况下, 赔付压力的增加会不成比例的增加。

假设损失L服从正态分布, 按照正态分布的相关性质, 研究人员在经过细致的推导之后得到了反应函数表达式:

式中:Pi是保险人i样本区间内净保费 (原保费减去再保险分出加再保险摊回) 的期望值;Qi0是评估时点上保险人i的权益资本;μi是保险人i样本区间内保险损失 (赔付) 的均值;σi是标准差;ρi表示单个保险人的损失和总体损失之间的相关系数;

损失分布在采用了对数正态分布假设之后, 其会更接近实际的情况, 反应函数就变成了

其中:

式中:vi和vL是对数正态分布的漂移系数 (即对数正态分布的标准差) ;ξi和 ξL是对数正态分布的风险参数 (即离差系数, 标准差与期望值的比值) 。

γi是ln (L) 和ln (Li) 之间的相关系数。 通过式 (1) 和式 (2) 的比较分析可以看出两式都是随着 σi的增加而降低, 随 ρi的增加而增加。

2 中国财产保险巨灾赔付能力度量分析

2.1样本与数据的选择。按照保险行业应对巨灾损失的反应函数, 对财产保险行业在给定俱在损失下的赔付能力所需要的数据进行选择。同时在样本区间的选择上选择了2005—2015年。

2.2度量过程。第一步, 对公司原始的raw参数以及去趋势化影响的determined参数要做出科学的评估, 对参数进行评估的主要原因是财险公司的赔付金额存在着较强的时间趋势, 时间越长, 这种趋势就越明显, 而在预测的过程中有很容易通过增加保费的方式抵消这一部分的影响, 所以, 在评估巨灾以及其他类型随机时间对行业本身赔付能力影响的时候, 我们不对其做考虑。 第二步, 将在第一步当中得到的raw参数以及detrended参数当做因变量, 2014 年的多个财务指标当做自变量, 将这些参数分别代入到回归方程当中完成参数估计工作。 倘若回归模型是多远现行回归模型, 解释变量的保险公司财务变量主要有以下几个, 第一个是权益资本和资产的比例, 第二是净赔款, 第三是权益资本, 第四是净收入与净保费的比率, 最后一个就是应收分保账款和总资产之间的比例, 为了能够与更好的在线性模型当中对其进行估计, 净损失和权益资本采用的是自然数的对数, 从而也就得到了公司在2014 年赔付数额代入到回归返程当中, 从而也就得到了公司损失标准差参数的估计值。 第三步, 采用上述评估所得到的相关参数的raw值和determined值, 将其代入到反应函数当中, 同时还对财险公司在既定巨灾损失下的赔付金额进行计算, 此外还要对整个财险行业在2015 年初非赔付能力。

3 实证分析结果

本文通过实证分析, 利用软件对中国保险行业的巨灾赔付能力度量结果进行计算和分析后, 得到了较为全面完整的行业度量结果, 具体可见表1。

4 结论

本文对2014 年年初时点上统一损失区间中国财产保险业赔付能力的缺口度量结果进行了分析, 其数值在0—632.9 亿元这一区间之内, 有效的赔付比率达到了101.89%, 和其相比2015 年年初时点上的赔付能力的缺口明显的扩大, 有效赔付比率在这一过程中也有所降低, 在引入了和真实损失情况更加接近的损失分布假设之后, 中国财产保险业在应对极端损失赔付能力出现了一定的停滞现象, 从当前的度量结果来看, 在行业现有的水平之上, 保险行业的赔付能力出现了一定的问题, 说明前一年对保险行业的冲击十分的明显。

摘要：商业保险是社会化巨灾分散机制当中非常关键的一个要素, 如果要在中国当前的发展形势之下建立一个相对比较合理的损失分摊机制, 就一定要对以损失补偿为核心功能的财产保险业在应对巨大损失方面的基本能力。所以我们对中国财产保险业巨灾损失赔付能力实证进行分析和研究就有着十分积极的现实意义。

关键词：财产保险,赔付能力,反应函数

参考文献

[1]段胜.巨灾损失指数在巨灾风险综合评估体系中的作用探析[J].保险研究, 2012 (1) .

篇9：保险赔付协议

至截稿时，据《投资者报》不完全统计，此次事故中，有8家保险公司共需赔付至少300万元，涉及遇难人数23人次，目前已赔付200多万元。

其中保险公司的赔付多为遇难者赔付。一位保险公司人士向《投资者报》记者表示，一般来说，人寿险可以重复理赔，也就是说，投保人在身故后获得有关部分的赔偿后，还能够按照当时的投保情况获得保险公司的赔付。但是对于医疗险，则要到医疗结束后再进行赔付，如果铁道部已为受伤者赔付，则保险公司不再重复理赔。

在接受记者采访时，多家保险公司表示，在发生列车追尾事故后，保险公司已在第一时间开通绿色通道，迅速做好出险客户的理赔准备。

第一时间主动排查

事故发生后，温州保监分局召集辖内保险公司召开紧急会议，协调部署保险业参与抢险理赔的具体工作。

中国平安保险公司向记者介绍，事故发生后，中国平安旗下寿险、产险、养老险等驻温州分支机构第一时间成立联合查勘理赔服务组，通过下述4条途径获取死伤者的信息：一，相关事故处理部门公布的死伤人员清单；二，现场走访医疗卫生救援单位；三，通过事故家属及投保单位报案信息的核实；四，中国平安全国统一服务热线“95511”，为客户提供24小时跨区域报案及咨询服务。

太平人寿也迅速启动应急预案，浙江、福建两省分公司同时开展紧急排查工作，理赔服务人员于7月24日上午即奔赴温州各大医院进行实地排查，将所能获取的遇险人员信息与公司客户数据库进行逐一核对。

同时，中国人寿、中国人保、新华保险、泰康人寿、阳光保险等多家保险公司通过电话、互联网等多个渠道积极应对赔付事宜，接受客户咨询，指导客户进行理赔。

遇难者获赔约200万

据《投资者报》统计，截至目前，中国人寿、中国平安、中国太保、中国人保、太平人寿、阳光保险、新华保险、泰康人寿8家保险公司已经实现赔付的保险金额为200多万元，多为遇难者的人寿险或者意外险赔付。

8月3日，来自中国平安的消息称，已确认的平安客户人数32人，其中10人身故，22人受伤，预计赔付涉及金额104.1万元，这一金额仅为身故预计赔付金额。

中国人寿、中国太保等保险公司的数据仍然是7月27日、28日公布的赔付数据：截至 7 月 26 日 19时 ，中国人寿已核查确认公司出险客户 17 人，其中受伤 12 人、身故 5 人，涉及保额 90 万元。目前，已为两名遇难客户家属支付理赔金 12.6 万元。

截至目前，太平洋保险通过多方排查，确认共有4名客户在“7·23”事故中遇难，均为生前投保太平洋寿险“安贷宝”的被保险人。太平洋保险已向其中3名遇难客户的受益人支付保险金共计75万元，另一名遇难客户的理赔准备工作已经完成，待受益人同意后随时给付。

据了解，此次身故受伤的客户主要是购买了一些寿险的分红险、万能险、还有一些附加意外险；另外就是养老险。意外险以短期为主。

以平安赔付的一名遇难者为例。7月25日下午，中国平安理赔人员经调查确认某遇难旅客为公司客户，该客户同时拥有平安寿险、养老险和平安银行信用卡附赠险三份保单，涉及列车意外伤害险、短期意外伤害险、列车意外医疗险等，累计保险赔付金额34.8万元。

在此次事故中中国平安接到客户报案涉及赔付险种主要为寿险和意外伤害险，险种责任为“因意外或疾病身故，按保险责任支付保险金额”。

太平人寿经过紧急排查，确认一名福州客户在此次事故中遇难，并确定赔付金额为15万元。据悉，该客户为男性，今年5月31日，其妻子通过电话营销渠道，为他购买了一份太平人寿的重大疾病保险产品“吉祥安康B款”（含身故责任），其中身故保險金为15万元。

由于投保险种不一样，因此，最后的赔付金额差别也很大。据新华保险有关人士介绍，由于该客户投保的是银保产品为主，因此按照合同中的意外险赔付，金额为3.4万元。

上述保险公司人士向记者表示，人寿险可以重复理赔。由于这些人寿险直接与投保有关，因此不管其他部门对遇难者如何赔偿，只要投保人有保单，那么保险公司还是会按照保单的内容赔付，并不会与其他赔偿冲突。也就是说，遇难者家属在获得保险公司的赔偿时，并不会影响到事故善后组对遇难人员赔偿救助标准为91.5万元的赔偿。

尚未进入伤者赔付阶段

遇难者赔偿基本进入尾声，不过对于受伤者的赔偿还未真正开始。8月3日，温州市委宣传部有关人士表示，善后小组对伤者的赔付事宜未有结果，还在商谈之中。

据上述保险公司人士分析，至于受伤者赔偿，一方面要看伤残情况进行确定；另一方面，医疗费用也要等医疗结束后进行赔付。由于这些工作还没有结束，因此，目前还不能确定怎么赔付。而医疗险是不能重复理赔的，也就是说，如果有关部门对医疗费用已经进行了赔付，那么保险公司就不再赔付。

据《投资者报》记者采访及统计，上述8家保险公司共涉及保险客户74人次，对于遇难客户大多已经进行了理赔，不过对于受伤客户的理赔还在进行当中。

中国平安有关人士向记者表示，由于受伤客户仍在医院治疗，目前已经全部进入理赔流程，由于事故善后工作还在继续，中国平安对出险客户的排查和理赔工作也在继续进行中，总计赔偿金额暂时无法给出一个确切的统计数据。

上述保险业人士表示，对于受伤者来说，医疗费用不能重复理赔，不过有一项住院津贴不受此限制。如果投保的险种当中涉及到住院津贴，那么只要住院就可以得到住院津贴的理赔。

据阳光保险介绍，在经过持续三天的排查，该公司的首例受伤客户已找到，相关赔付工作也已于7月26日中午完成。

在温州市第三人民医院内，阳光保险集团总裁室的王永文先生亲手将7000元理赔款交到客户李明彦的手中，此例赔款就是一次性住院津贴7000元。

客户李明彦所在的福州海陆达贸易公司曾为员工购买过团体意外伤害保险附加团体意外伤害医疗保险及附加团体住院津贴。这份保单于2011年1月份生效，为期1年。

据记者了解，目前在温州各医院收治病人的费用都是政府垫付。

篇10：法律关于酒驾保险赔付的规定

生活中，我们常常听到这句话“酒驾发生交通事故保险公司都拒赔”，这一说法是不准确的。更严谨的说法应该是酒后驾驶出现的交通事故的损失，所投的商业保险都是拒赔的。而交强险应依法对人身伤亡损害予以赔偿。主要是《交强险条例》中规定机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，保险公司在交强险责任限额内予以赔偿等理由。今天，就跟您详细的说一说这方面的法律知识。

首先，我们先了解一下酒驾的认定标准：

根据《车辆驾驶人员血液、呼气酒精含量阈值与检验》国家标准（GB 19522-2004），饮酒后驾驶是指车辆驾驶人员血液中的酒精含量大于或者等于20mg/100ml，小于80mg/100ml的驾驶行为；醉酒后驾驶是指车辆驾驶人员血液中的酒精含量大于或者等于80mg/100ml的驾驶行为。

其次，简单说一下商业险的情况：

对于商业车险来说，只要交警认定保险车辆是因驾驶员“酒后驾车”而出现的事故，保险公司均可以不予理赔。

以下几种情况，保险公司无需赔偿商业险：

《保险法》第六条规定，下列情况下不论任何原因造成保险车辆损失，保险人均不负责赔偿：

（一）地震、战争、军事冲突、恐怖活动、**、扣押、罚没、政府征用；

（二）竞赛、测试，在营业性维修场所修理、养护期间；

（三）利用保险车辆从事违法活动；

（四）驾驶人员饮酒、吸食或注射毒品、被药物麻醉后使用保险车辆；

（五）保险车辆肇事逃逸；

（六）驾驶人员有下列情形之一者：

1.无驾驶证或驾驶车辆与驾驶证准驾车型不相符；

2.公安交通管理部门规定的其他属于无有效驾驶证的情况下驾车；

3.使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证；驾驶营业性客车的驾驶人员无国家有关部门核发的有效资格证书。

（七）非被保险人允许的驾驶人员使用保险车辆；

（八）保险车辆不具备有效行驶证件。

《保险法》第七条规定，保险车辆的下列损失和费用，保险人不负责赔偿：

（一）自然磨损、朽蚀、故障、轮胎单独损坏；

（二）玻璃单独破碎、无明显碰撞痕迹的车身划痕；

（三）人工直接供油、高温烘烤造成的损失；

（四）自燃以及不明原因引起火灾造成的损失；

（五）遭受保险责任范围内的损失后，未经必要修理继续使用，致使损失扩大的部分；

（六）因污染（含放射性污染）造成的损失；

（七）因市场价格变动造成的贬值、修理后因价值降低引起的损失；

在出现上述情形时，保险公司已尽到告知义务时则商业险无须赔付。

最后，我们详细说一下酒驾交强险是否理赔？

交强险理赔的金额和项目：根据2008年2月1日后执行的交强险责任限额中的规定，机动车在道路交通事故中有责任的赔偿限额为：死亡伤残赔偿限额为11万元，医疗费用赔偿限额为1万元，财产损失赔偿限额为2000元。

交强险是法定的机动车保险，它是国家为了保障在机动车交通事故中的受害方得利益，以维护国家稳定，社会和谐的一种强制性的措施。

(一)法律法规依据

1.《交强险条例》第21条第二款规定“……损失是由受害人故意造成的，保险公司不予赔偿”。该条规定交强险免责事由仅包含“受害人故意”一项，未包括醉酒肇事。

2.《交强险条例》第22条规定，驾驶人未取得驾驶资格或者醉酒的，保险公司在交强险限额内垫付抢救费用，并有权追偿。同时还规定，醉酒驾驶发生道路交通事故造成受害人的财产损失，保险公司不承担赔偿责任。实务中，保险公司往往混淆了垫付与赔付的概念。第22条明确保险公司对财产损失不承担赔偿责任，但对人身伤亡事故，只赋予保险公司追偿权而非免责权，并未规定醉酒驾驶情况发生死亡伤残事故保险公司可以免赔。

(二)条款适用原则

1.《交强险条款》第9条规定，驾驶人醉酒发生交通事故，保险人在赔偿限额内垫付医疗费用;对于其他损失和费用，保险人不负责垫付和赔偿。第9条与《交强险条例》第22条相同，仅规定了垫付与追偿的内容，并未规定保险公司可以免责。《交强险条款》第10条明确规定了责任免除的四种情况，醉酒驾驶不属于免责范围。

2.按照上位法优于下位法的原则，《道路交通安全法》属于上位法，更能体现立法精神和法律价值。根据《立法法》的有关规定，其法律效力要高于属于行政法规的《交强险条例》，也高于属于部门规章的《交强险条款》和保险公司在诉讼中经常引用的《关于交强险有关问题的复函》(保监厅函【2007】77号)。此外，按照《合同法》精神，交强险免责条款只能对签订保险合同的双方当事人具有约束力，不能对抗第三方即受害人。