肺炎重症范文

2022-05-16

第一篇：肺炎重症范文

一例重症肺炎的个案护理

重症肺炎病人个案护理

广州市第一人民医院韩萌

概述 • 重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一。

• 肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原因很多，最常见的包括感染、化学、物理和免疫原性损伤。肺炎的分类方法很多，在临床上为了便于治疗，一般都按病因分类，包括细菌性、肺炎支原体性、立克次体性、衣原体性、病毒性、真菌性、过敏性、放射性和化学性肺炎等。目前，肺炎居死亡原因的第五位。病原以细菌所占比例最高。

• 重症肺炎日益增多：随着抗生素的广泛应用，病原菌发生了很大的变化，同时还经常并发败血症、脓胸、心包炎、呼吸窘迫综合征等，使得治疗更加困难。

病因常见病原体为病毒和细菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可导致肺炎。细菌感染的有肺炎链球菌(肺炎双球菌)、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌。此外还有支原体、真菌和原虫等。病原体多由呼吸道入侵，也可经血行入肺。病理生理

病原体入侵肺,引起肺泡腔内充满炎症渗出物，肺泡壁充血水肿而增厚，支气管粘膜水肿，管腔狭窄，从而影响换气和通气，导致低氧血症及二氧化碳储留，为增加通气及呼吸深度，出现代偿性的呼吸与心率增快、鼻翼扇动和三凹征。重症可产生呼吸衰竭。由于病原体作用，重症常伴有毒血症，引起不同程度的感染中毒症状。缺氧、二氧化碳储留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、电解质紊乱。

诊断标准 • 1 、症状：病初期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸道感染症状，也可突发寒战、高热可达39～40℃，咳、喘症状加重，早期咳白色泡沫痰，可带少量血丝，典型者1～2天后出现铁锈色痰，以后痰液增多而呈粘液脓性或纯脓性(黄痰)。同时，胸部往往有剧烈的刀割样锐痛或针刺佯疼痛，随呼吸和咳嗽而加重，严重者有呼吸困难和口唇紫绀，部分病人有恶心、呕吐、腹泻等症状。

• 重症肺炎常出现不同程度的心慌、呼吸困难和紫绀加重;严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷，通常提示由于严重缺氧和二氧化碳潴留及毒素作用，引起脑水肿及中毒性脑病、心功能不全。

•

2、体征：早期体征不明显，呼吸浅、快、严重时出现呼吸急促，三凹征，鼻翼扇动，口唇青紫，早期肺部仅闻呼吸音变粗，以后可闻到中、小湿罗音，后期可闻细小湿罗音或捻发音。当肺炎病灶融合扩大时，肺部叩浊，并听到管状呼吸音。胸部一侧明显叩浊和呼吸音降低，应考虑有无合并胸• • • • • • 腔积液。严重者气急、紫绀、嗜睡、血压偏低。败血症者，皮肤粘膜可有出血点、神志恍惚等。心率突然增快、肝脏进行性增大，提示心功能不全。 3 、实验室检查：特异检查：

(1)血常规：细菌性肺炎白细胞增多，中性粒细胞增高。年老体弱者，白细胞计数可不增加，但中性粒细胞增高。

(2)痰液检查：痰直接涂片以及痰培养上，有助于明确病原体。

(3)胸部X线检查显示两肺有小斑片状浸润阴影，以两肺底、中、内带，心胸角居多，亦可融合为大片状阴影，可见于细菌性及病毒性肺炎。常规检查：尿、便常规、肝肾功能、电解质、血气分析、肺功能检查等。

治疗常规 • 治疗原则：早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。

• 若中毒症状明显，或严重喘憋，或脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭等，可应用肾上腺皮质激素;

• 注意纠正酸碱平衡紊乱，改善低氧血症; • 防治并发

抗生素的治疗治疗过程中根据药物敏感结果调整抗生素。用药中注意浓度依耐性抗生素与非浓度依耐性抗生素使用上的差别，降低耐药菌株的产生机率。

机械通气治疗 • 无创通气：给予双水平气道内正压通气(BiPAP)，吸气压10～15cmH 2 O，呼气压3～5cmH 2 O，吸氧浓度(FiO 2 )为50%～100%，持续使用。 • 有创通气：呼吸困难无改善，氧合情况恶化，血氧饱和度及动脉血气分析氧分压顽固性降低，X线胸片示病灶迅速进展或无改善，患者有意识障碍或分泌增多等情况，改用。模式多采用压力控制模式+压力支持模式(PSV)+呼气末正压(PEEP)，以减少人机对抗和气压伤的发生。按ARDS的治疗标准进行脱机，脱机后继续间断无创人工通气治疗，直至病灶基本吸收或病情基本改善。

糖皮质激素的治疗 • 重症肺炎可由ALI发展为ARDS，为了减轻ALI的炎症反应，可采用激素治疗。

营养支持治疗 • 重症肺炎消耗性极大，需保证有足够的能量供给。根据病情均衡各营养成分的摄入，综合运用肠内、肠外营养支持，保持血浆白蛋白在正常水平，特别是有创通气患者常规给予静脉滴注白蛋白20g/d 增强免疫功能 • 重症肺炎患者静脉用丙种球蛋白是目前较为确切的免疫调节治疗。

重症肺炎的诊断标准 • 1. 意识障碍。

• 2. 呼吸频率≥ 30 次/分。

• 3. 少尿，尿量< 20 ml / h 或 < 80 ml /4h 或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。

• 4. 动脉收缩压<90 mmHg。

• 5. PaO2< 60 mmHg，PaO2/ FiO2< 300，需行机械通气治疗。 • 6. X 射线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院 48 小时内病变扩大 >50%。

• 7. 并发脓毒性休克。

• 8. 呼吸衰竭: 动脉血气分析 PaO2< 60 mmHg，PaCO2> 50 mmHg，PaO2/ FiO2< 300。

• 9. 消化道出血、抽搐、肺外感染( 包括败血症) 、休克及弥漫性血管内凝血。

一般资料

一、病例介绍

患者男性，16岁，学生，于2007年11月19日因发热，腹痛三天伴呕吐腹泻入院，查体：神志尚清，两肺呼吸音低，闻及湿罗音，咽部充血，无药物过敏史，体温37.6℃，脉搏100/min，呼吸21/min，血压80/60mmHg，主诉：腹痛，头痛，恶心，呕吐，诊断为“重症肺炎，感染性休克，败血症”，11月20日查胸腹CT提示中毒性鼓肠，心肌酶谱示中毒性心肌炎，SPO2快速下降，出现急性呼吸衰竭，骨穿有中毒症状，红白细胞增殖低下，有巨幼性红细胞，造血系统改变，测血糖偏高，胰岛功能受损，一过性肺水肿，肝功能受损。

二、病理生理分析

肺实质的炎症。因感染病毒、衣原体、支原体、立克次氏体、细菌、真菌等引起。它通常急性起病，发热，咳嗽，咳痰，胸痛是最常见的临床表现。重症肺炎可有呼吸困难，缺氧，休克，少尿甚至肾功能衰竭等相应表现。

三、治疗

入院后遵医嘱给予特级护理，心电监护，面罩给氧，后改为机械通气，留置胃管、导尿管、深静脉置管，治疗以积极抗感染，预防并发症，纠正代谢性碱中毒，一方面胃内减压，另一方面给予鼻饲营养支持，同时用大量丙球，阻断毒素，用白蛋白支持，保肝，提高机体免疫力，维持循环和呼吸功能。经过治疗护理，病情好转，现基本抢救成功，呼吸功能正常，曾出现的心包、胸腔积液已消失，肺衰竭也基本消失，主诉基本正常。体温正常，造血功能基本恢复，病情稳定，患者于2周后正常出院。

四、护理措施

(一)管道护理病人病重期间有多根管道：气管插管、胃管、深静脉置管、导尿管。呼吸机管道护理方面，妥善固定经口的气管插管，检查插入长度(22cm)，固定的绷带松紧适宜，每日行口腔护理，绷带每日更换，牙垫每日更换，定时观察气囊充气情况，确保充气适宜，随时予石蜡油涂搽口唇，防止口唇干裂。及时添加湿化罐内蒸馏水，保持在需要的刻度，监测湿化温度，及时倾倒集水杯中的冷凝水及管道中的冷凝水，集水杯始终保持在最低位。吸痰要按需吸痰，之前可配合翻身拍背，必要时湿化，并增氧3分钟，操作时严格遵守无菌操作原则，按流程进行，吸引瓶及时更换，旁边备简易呼吸机以防呼吸机发生障碍。

胃管方面确保在位，插入长度为55cm，每日更换固定胶布，每次鼻饲前抽吸胃液，以温开水、鼻饲液、温开水顺序进行，每次小于200ml。一周后更换另一侧鼻孔插入。

深静脉留置管每日治疗前抽回血，每天用消毒液消毒，换药，确保置管处干燥，固定良好，治疗结束后用肝素钠封管，病人的时间治疗一定要按时按量完成，以确保疗效。根据不同药物调节滴速，并注意观察药物的不良反应。

导尿管每日用0.05%黏膜碘进行会阴护理，每日更换尿袋，妥善固定，防止扭曲受压，引流管始终低于膀胱位，防治逆流，并注意观察尿液情况，定时复查尿常规。拔管前采用间歇夹管方式训练膀胱反射功能。

(二)基础护理插管期间，病人无法自行翻身，每2小时翻身拍背，睡气垫床，翻身时防止气插管脱出，进食流质期间病人大便次数较多，多为水样稀便，每次大便给予温水搽净，并用红外线烘干，以保持肛周皮肤清洁、干燥、完整。高热期间予冰袋、冰帽进行物理降温。用毛巾保护好耳廓防冻伤，病人出汗时更换潮湿衣物，使用约束带期间松紧适宜，定时放松并随时观察约束部位皮肤颜色。镇静期间病人眼睑松弛，不能完全闭合，予湿纱布封盖，保护眼睛，必要时按摩。每次交班详尽、仔细，护理记录准确及时。

(三)心理、安全护理镇静药停用后病人意识逐渐恢复正常，也能比较好的配合，约束带解除。期间病人不能说话，用写字板进行沟通，尽量满足病人所需，每次做治疗、吸痰时，向病人讲清目的、注意事项，征得病人同意，并配合，能较好的确保病人安全、气管插管的在位。并经常鼓励病人，帮助其树立信心。

(五)体会

重症肺炎来势汹汹。而且能引起多种并发症，从这一抢救病例告诉我们，医护人员要求有高度责任心，及时、准确、快速、合理给予有效的治疗和护理，这样可以大大提高病人的抢救成功率。

第二篇：重症肺炎呼吸衰竭冠心病心功能不全贫血慢性阻塞性肺病肺心病治疗方案

重症肺炎呼吸衰竭冠心病心功能不全贫血慢性阻塞性肺病肺心病治疗方案

提问：重症肺炎呼吸衰竭冠心病心功能不全贫血慢性阻塞性肺病肺心病治疗方案所患疾病：重症肺炎呼吸衰竭冠心心功能不全贫血肺心病

问：病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等)：2010年5月呼吸困难腿部浮肿小便失禁天津市第三医院曾经治疗情况和效果：输液观察不是很好想得到怎样的帮助：请教以上这些病的治疗方案

职称：副主任医师医院：兰州大学第一医院

柳德斌



科室：心外科

第三篇：危重症患者发生重症监护病房谵妄的危险因素分析

龙源期刊网 http://.cn

危重症患者发生重症监护病房谵妄的危险因素分析

作者：宁艳花张琳王儒林马玉杰

来源：《中国全科医学·学术版B》2013年第07期

谵妄是一种注意和认知功能的急性障碍，表现为意识状态的急性改变或反复波动、注意力缺损、思维紊乱及意识模糊。由于谵妄常发生于重症监护病房(ICu)危重症患者，因此，临床常将ICU患者发生的谵妄称为ICU谵妄(ICU deliri-um)。

第四篇：重症医学进展

深圳市龙岗区医院重症医学科

霍开秀

重症医学(Critical Medicine)是50多年来在医学科学领域逐步形成的一门新兴学科。它是研究以现代的先进的医疗技术对各种各样的重危病人进行系统、连续的观察、监护，并提供特殊的设备或药物支持以提高重症病人存活率的一门科学。而ICU(Intensive care Unit)则是是指集中医院现代先进的医疗设备和经验丰富的医护人员与一定的病区，以完成对危重病人的抢救，监测和护理工作的一个先进的医疗单位。它是重症医学的临床、科研和教学基地。近来，随着各种先进监护仪与生命支持设备的广泛应用，以及ICU医护人员经验的积累和素质的提高。危重病人死亡率和病残率大大降低，生存率提高。目前国内外已把ICU的建立床位数占医院总床数的比例，设备完善、人员素质以及抢救效果等，作为判断一个医院的医疗功能分化程度与总体技术水平的重要标志之一。ICU从最初观念的提出到建立ICU的雏形，直至现在国内外相继建立各种较完善的综合性或专科ICU，经历了100多年的历程。重症医学的发展是与现代生命监护手段及生命支持技术的发展息息相关的。

一、 ICU的物质和理论基础

(一) 人工通气及呼吸机

1542年，国外学者Andreas Vesalius 在做动物实验时发现当把动物的胸腔打开时，动物的呼吸及心跳便先后停止。后来他用一根芦苇插入动物气管中并向肺吹气，于是动物的肺重新张开，心跳恢复。第一次证明气管插管及人工呼吸可以抢救呼吸心跳停止的动物生命。1864年，美国医生Alfred F.Jones 第一次描述并设计了世界上第一台负压呼吸机，1876年，法国医师首创了第一台可供临床实用的负压呼吸机。直到1934年，Guedel才研制出真正能用于临床的正压呼吸机。

(二) 血气及血气分析仪

1900年，丹麦人Sφrensen 首先给PH下了定义，即PH等于氢离子的负对数。1955年，哥本哈根医生Poul Astrup 及工程师Svend Schφcler 发明了测定血液PH的电极及其参考电极。1956年Leland Clark发明了测定氧分压的电极。1958年，John Soreringhans等发明了精确测量二氧化碳分压电极。至此，于1960年，血气分析仪才问世，并首次由商业供应临床。

(三) 心脏电击除颤术及电起搏术

1899年，法国人Prevost 及Batelli在巴黎的CR Acad Sci杂志上，首次描述了电击除颤术。1947年，Beek报告了第一例开胸除颤成功的病例，1952年，Zoll首次用体外电起搏抢救了两例频死的心脏传导阻滞的病人。1956年他又报告了第一次胸外交流电除颤成功的病例。1960年美国人Loun等第一次研制成功同步直流心脏除颤仪。

(四) 抗凝及人工肾 1918年发现了肝素，1928年用于临床。第二次世界大战期间，荷兰学者Wilhem Kaltt把抗凝技术与人造赛洛格材料合并起来创造了第一台人工肾并用于临床。1960年，动静脉分流术广泛应用于临床。1970年，Swan-Gans气球漂浮导管应用于临床。

所以，气管插管、机械通气、血气分析、电击除颤、人工肾及Swan-Gans气球漂浮导管等是ICU的主要物质基础持，当然也离不开电子计算机及电子监护技术等的支持。

二、重症医学的新进展

随着科学技术的突飞猛进，重症医学也获得了长足的发展，近年来取得了较多成果。由于发展的范围广，仅从临床治疗方面做一简述。

(一) ARDS的神经肌肉阻滞治疗

法国20家监护中心共计340例患者参与的ACURASYS研究首次证明:与安慰剂组相比,通过氧合指数、简化急性生理学评分Ⅱ ( SAPSⅡ)和平台压基线值的调整,神经肌肉阻滞药物顺式阿曲库胺连续应用48 h可显著降低90 d病死率(危险比为0168% , 95%CI0148～0198, P = 0104)。在脱机时间、器官衰竭消除时间以及气胸发生率等次要终点指标方面均显著优于安慰剂组,而两组在28 d和出ICU时ICU获得性肌无力发生率无显著差异。该研究为ARDS治疗开辟了新的领域,未来值得探讨的问题包括具体获益机制以及是否其他神经肌肉阻滞药同样合适等。

(二)创伤患者的止血

在样本量超过20 000例的CRASH22研究中,传统抗纤溶药物氨甲环酸治疗组与对照组比较,能够显著降低创伤患者的全因病死率[ 1415%比1610% ,相对危险度(RR) = 0191, 95% CI 0185～0197, P = 010035 ];由失血导致的病死率也显著降低( 419%比517% , RR = 0185, 95%CI 0176～0196, P = 010077)。近年来新型止血及抗凝药物,尤其是基因工程药物层出不穷, CRASH22研究证明传统药物的价值还远未开发;另一方面,该药对不同病因和部位的创伤是否具有同样的疗效也值得进一步研究。

(三)机械通气的非镇静策略

丹麦学者通过对140例机械通气的危重患者的对照研究发现,与间断镇静比较,非镇静策略能够显著增加患者的平均非机械通气时间( 1318 d比916 d, 95%CI 013～811, P = 010191) ,缩短ICU住院日和总住院日。两组间的意外脱管或呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率并无显著差异。另一方面,非镇静策略导致的谵妄显著高于对照组(20%比7% , P = 0104)。

(四)去甲肾上腺(NE)与多巴胺(DA)的比较

血管活性药物在严重感染和感染性休克中的应用非常广泛,尤其是近年来NE越来越受到重视。为此SOAPⅡ研究开展了DA与NE治疗休克的比较研究,结果发现两者28 d病死率并无显著差异,但DA的心律失常发生率显著增加。在亚组分析上, DA增加心源性休克者的病死率,但感染性休克和与低血容量休克的疗效未见显著差异。另一项专门针对感染性休克的单中心研究也有类似发现: DA与NE尽管在28 d病死率上并无显著差异(50%比43% , P = 01282) ,但心律不齐的发生率DA显著高于NE (1914%比314% , P < 010001) 。本次研究还进一步发现APACHE评分和心律不齐是不良预后的独立危险因素。显然,有关NE、血管加压素或其他血管活性药物孰优孰劣的研究仍会继续进行,根据全身血流动力学状态进行个体化治疗应当是未来的趋势。

(五) 早期气管切开预防呼吸机相关性肺炎(VAP) 在西班牙12家ICU共计419例患者进行的有关早、晚期气管切开对成人机械通气患者VAP预防以及脱机时间影响的比较研究中发现,早期气管切开组(气管插管后6～8 d)与晚期切开组(插管后13～15 d)的VAP发生率分别为14%和17% (P =0107) ;脱机时间分别为11 d和6 d (P = 0102) ; 28 d病死率分别为74%和68% ( P = 0125)。研究结果说明常规早期气管切开术似乎并不能减少VAP、缩短住院时间或降低病死率。

(六) 干细胞:再生医学,尤其是干细胞研究必将成为重症医学的热点。近期的动物研究发现, 骨髓源性单核细胞 (BMDMC)在肺内或肺外性急性肺损伤(AL I)中可有效调控炎症及成纤维化过程,且对肺外性AL I的疗效更佳,这可能与干细胞移植物平衡促炎和抗炎因子以及生长因子的旁分泌效应有关。预期这类研究将不断会有激动人心的发现。

(七) 降钙素原( PCT)指导抗菌药物的治疗

抗菌药物的不恰当应用常常是导致ICU耐药菌产生的主要危险因素。因此,以生物学标记物结合其他临床指标指导抗菌药物使用可能是减少ICU重症患者抗菌药物暴露的有效途径。由法国和德国研究者开展的PRORATA研究按照血清PCT的不同水平决定抗菌药物是否使用,结果发现PCT指导治疗组与对照组28 d和60 d病死率未见显著差异,但PCT指导组的抗菌药物用量和非抗生素日非常显著优于对照组( P <010001) [ 5 ]。可见, PCT指导策略能减少ICU内疑似细菌感染患者的抗菌药物暴露和选择性压力,且不会产生明显不良的后果。本研究为ICU内合理应用抗菌药物提供了客观的参考。

(八)“拯救全身性感染运动”

由30个国家的165个中心参与、总计纳入患者15 022例的“基于严重全身性感染治疗指南的行为改进计划”表明,随着指南的普及以及教育、监督措施的跟进,对严重感染与感染性休克国际诊治指南的整体依从性及单项措施的依从性均有所改善,与之相伴随的是病死率的显著下降(实施前37%比实施后3018% , P =01001) [ 7 ] 。通过Logistic回归分析发现,住院病死率与集束化治疗策略中广谱抗菌药物治疗(OR = 0186, 95%CI 0179～0193, P < 010001) ,应用抗菌药物前留取血培养(OR = 0176, 95%CI 0170～0183, P < 010001)以及强化控制血糖(OR =0167, 95%CI 0162～0171, P < 010001)有关联;但与血乳酸测定(OR = 0197, 95%CI 0190～1105, P = 0148) ,活性蛋白C使用(OR = 0181, 95%CI 0168～0196, P = 0102) ,以及小剂量激素、维持中心静脉压(CVP) ≥ 8 mm Hg (1 mm Hg =01133 kPa) 、中心静脉血氧饱和度( ScvO2 ) ≥70%等无关。

(九) 雌激素为研究性别对创伤病死率是否有影响,研究者通过对全美创伤数据库的调研发现,各年龄组中男性的病死率均高于女性;校正变量后,这种差异仍然显现[ 28 ]。如将女性按照前激素期(青春前期) 、激素期和激素后期(绝经期)分组,结果显示前述的生存收益实际只体现在激素期,而其他两期并未出现[ 28 ]。这说明性激素对降低创伤病死率具有潜在的影响,但能否根据流行病学调查推定肯定的疗效还需要进一步研究。

三、结语

近期重症医学的主要进展还是以治疗为主。相信随着对疾病本质的深入了解、新疗法的尝试以及学科组织管理的加强,一定会不断地有新的发现促进重症医学的壮大和发展!