二级中医医院设置标准

第一篇：二级中医医院设置标准

二级以上综合医院发热门诊设置标准

发热门诊设置标准 (二级以上综合医院)

为进一步加强传染性非典型肺炎等重大传染病的预防控制和治疗工作，把好发热病人第一关口。根据卫生部的有关要求，综合医疗机构均要设立发热病人专用门诊，具体设置标准如下：

一、房屋。至少设有诊室、处置治疗室、留验观察室，每室 必须独立，发热门诊与其他诊室应隔离，并设有夜间明显标志和病人通道标示。

二、人员。应有经过培训的1-2名取得执业医师资格的医师,3 名以上取得执业资格的护士。

三、设备。

(一)基本设备。适量诊床、诊察桌、诊察凳、观察床、听诊器、血压计、体温计、污物桶、一次性压舌板、处置台、一次 性注射器、一次性输液器、纱布罐、方盘、药品柜、紫外线灯、灭菌消毒器材、手消毒设施，墙上贴有洗手流程示意图等。有条件的应配置心电图机。

(二)通信设施。工作间应有电话与外面联系。

四、隔离消毒措施。

(一)工作人员着装。医护人员着2层隔离衣(外层为一次

性)，戴隔离帽、医用外科口罩及N95口罩、防护眼镜、胶皮手套或一次性手套，穿工作鞋，套一次性鞋套。医务人员进入或离开隔离病房时，应当遵循《医院隔离技术规范》的有关要求，并正确穿脱防护用品，详见附件。

(二)污物桶内置一次性双层医疗废物袋，按医疗废物处理要求分类运送集中处理。

(三)工作环境内消毒包括：地面、空气、物体表面等参照医院消毒技术规范。推荐消毒剂：0.2%-0.5%过氧乙酸，84消毒液，优氯净等。

(四)听诊器、血压计等消毒器械应进行规范消毒。

(五)保持室内通风。

(六)留验观察室床与床之间用屏风相对进行隔离。

(七)留验观察病人应谢绝亲属探视或采取保护措施后探视，

以防传染。

五、接诊要求。

(一)医院门口和门诊大厅要设立醒目的发热门诊告示，其内

容主要包括接诊范围、门诊方位、行走线路及注意事项等。

(二)导医人员负责为发热病人戴医用外科口罩并代为其挂号后引入发热门诊就诊。

(三)不能明确诊断者，留验观察，积极治疗。

(四)若确诊为人感染H7N9禽流感、传染性非典型肺炎等重大传染病和疑似病人者，应迅速按规定报告疫情，及时定点规范隔离治疗。

六、规章制度。

(一)发热门诊实行24小时值班制。

(二)落实首诊负责制，不准拒收。

(三)发热门诊实行领导负责制。

(四)作好发热门诊医务人员的自我保护工作。

(五)建立健全各项规章制度和人员岗位责任制，并认真贯彻执行。

附件：

L、穿戴防护用品顺序

步骤1：戴口罩，一只手托着口罩，扣于面部适当的部位，另 一只手将口罩带戴在合适的部位，压紧鼻夹，紧贴于鼻梁处。在此过程中，双手不接触面部任何部位。

步骤2：戴帽子，戴帽子时注意双手不接触面部。 步骤3：穿防护服。

步骤4：戴上防护眼镜，注意双手不接触面部。 步骤5：穿上鞋套或胶鞋。

步骤6：戴上手套，将手套套在防护服袖口外面。

2、脱掉防护用品顺序

步骤1：摘下防护镜，放入消毒液中。

步骤2：脱掉防护服，将反面朝外，放入黄色塑料袋中。 步骤3：摘掉手套，一次性手套应将反面朝外，放入黄色塑料袋中，橡胶手套放入消毒液中。

步骤4：将手指反掏进帽子，将帽子轻轻摘下，反面朝外，放入黄色塑料袋中。

步骤5：脱下鞋套或胶鞋，将鞋套反面朝外，放入黄色塑料袋中，将胶鞋放入消毒液中。

步骤6：摘口罩，一手按住口罩，另一只手将口罩带摘下，放入黄色塑料袋中，注意双手不接触面部。

第二篇：关于设置二级中医医院桓台骨伤医院

的可行性研究报告

桓台骨伤医院成立于1997年1月，20年来认认真真，兢兢业业，全心全意投入到发展业务，扩大规模，不断更新设备，不断培养人才，引进人才，业务呈年年递增，得到了各级领导、社会各行各业的认可，我院是国家城镇职工，城乡居民保险定点医院，淄博市工伤保险定点医院，淄博市120第二十五急救站，淄博市商业保险定点医院。2015年通过一级甲等中医院评审后，我院严格要求，奋发上进，一直按照二级中医医院的标准建设和要求自己，我医院要以《二级中医医院等级评审标准实施细则》为标准设置一所集医疗、科研、预防和康复为一体、突出中医特色的现代化医院。并且我们对设置二级中医医院桓台骨伤医院的可行性从多方面进行了调查论证。现将可行性研究报告如下：

一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码: (1)单位名称 桓台骨伤医院 (2)项目申请人

桓台骨伤医院法人代表：张秀君。 年龄：58岁。

身份证号码：37032119591017243X。

1 专业履历：张秀君,院长，副主任医师。从医近四十年，主攻骨科，先后从医于县医院、果里卫生院、县中医院，历任果里卫生院、县中医院骨科主任，近三十年来刻苦钻研，精益求精，先后到文登整骨医院、解放军八十九医院、北医三院进修学习，在国家级刊物上多次发表论文，在弘扬祖国传统中医整骨和现代医学治疗骨折方面走出了自己的路子，多年来潜心研制治疗骨折的续断活血膏，以及以手法整复骨折、小夹板外固定，手术治疗各种复杂的骨折，如脊柱骨折并截瘫、骨盆骨折、关节骨折、四肢骨折等，对股骨头坏死、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎也颇有研究。对颈椎病、肩周炎、椎间盘突出、骨质增生性关节炎，采用综合性治疗方法，根据不同病人的具体情况和病人发病的不同时期，辩证施治，制定最适合病人伤情的治疗方案，病人痛苦小，功能恢复快，诊疗经验丰富，临床效果显著。

(3)医院性质 个人独资。 (4)医院地点

淄博市桓台县张北路1094号。 (5)项目简介

桓台骨伤医院编制80张床位，医院现有71名专业技术人员，其中副主任医师3人，主治医师6人，执业医师31人，护理人员29人，主管检验师1人，检验师1人，主管中药师1人，药剂师4人，影像医师1人，影像技师1人，康复医师2人，康复技师2人，护工等其他工勤人员16人。主要科室设置有院办、

2 院感科、财务科、放射科、检验科、内科、骨伤科、针灸推拿科、外科、风湿病科、急诊科、药剂科等，主要医疗设备有彩超、DR、CT、心电图机、麻醉机、呼吸机、高压灭菌设备、心脏除颤器、电针仪、中药煎药设备及生化检验设备等。

二、医疗机构所在地区的人口，经济和社会发展情况：

1、桓台骨伤医院位于：淄博市桓台县。服务半径30千米左右。其辐射地区包括桓台县及张店区、博兴县等周围地区。桓台县地处淄博市中心位置，属于经济较发达地区。总面积500平方公里，人口达49万人，属人口密度较大地区。

2、该地区建筑业发达、大型生产企业较多，学校、商贸、宾馆、服务业等第三产业发展迅速、经济基础厚实，设施配套、功能齐全，是桓台县的经济、商贸、文化中心。

3、该地区交通便利、顺畅。

4、该地区人均收入逐年提高，在整个淄博市中，属上等水平，并聚集一批高收入人群。

三、所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率：

随着桓台县城市化的快速发展，交通运输工具突飞猛进增长，资源的开发与环境破坏也逐渐增多。由于人们生活行为方式及城市化、工业化等因素的变化，人们生活节奏加快，所在地区人群中许多导致慢性病上升的危险因素不断增加，加之饮食和生活习惯改变以及不合理的生活方式，社会竞争压力的日益加重，使人们生理、心理健康均受到严重挑战，

3 各种疾病的发病率和死亡率呈不断上升趋势。据了解，当地居民患病，尤其是心脑血管疾病、内分泌疾病、外科创伤、心理健康疾病及许多特殊疾病也日益增多。如：以心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病等为代表的慢性非传染性疾病，一般具有病程长、难治愈、易复发以及高治疗费用等特点，并伴有严重并发症甚至残疾的发生。如糖尿病患者肾功能衰竭发生率比非糖尿病患者高17倍，致盲率高25倍，又如现存的脑卒患者中有75%的人，有不同程度的丧失劳动能力，40%高度致残。这些疾病给当地人民群众的生命健康造成巨大的威胁，已成为一个十分突出的公共卫生问题。

我们拟开设的科室主要有：内科、针灸推拿科、骨伤科、外科、风湿病科等特色科室。

四、所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析：

1、区域卫生规划是以卫生区内居民实际医疗服务要求为依据，以合理配置利用医疗资源及公平地向医疗需求者提供高质量的医疗服务为目的的。目前在桓台县城区及其周边地区，还尚无一所以骨科为主的中医医院。

2、在桓台县，人口已有49万，加上外来和流动人口已达到50余万人，在这样一个人口密集，并且还将呈现快速增长势头的地区，成立一所完善的、功能设备配套先进的医院，完全符合区域卫生整体规划要求，对提高该地区的医疗预防保健也有整体效益，更是该地区居民在日常生活中迫切需求解决的重大问题和政府为民实事服务一种愿望。

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五、拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径:

1、拟设置医疗机构名称：桓台骨伤医院。

2、拟设置医疗机构类别为二级中医医院。

3、拟设置医疗机构地址：桓台县张北路1094号。

依据为：该选址为该地区交通主干道，交通便利，环境良好，公用服务设施配套齐全，商贸发达，居民集中，十分便利群众就医，周边无幼托学校、教育机构，无食品生产经营部门。

5、拟设置医疗机构占地面积：7500平方米，医疗大楼建

筑面积6000平方米。

6、服务区域：周边居住人员、流动、外来人口以及有特殊需求的人员，服务半径30千米左右。

7、功能：桓台骨伤医院是一所集医疗、住院、急救、保健、科研于一体的中医医院。具有专家诊治、中西医结合、疗效特佳，治愈率高的特点。其宗旨是一流的医疗环境、一流的医疗设备、一流的医疗质量、一流的医疗服务。

六、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制:

1、服务方式：门急诊和住院等。

2、服务时间：全日制24小时。

3、诊疗科目：

预防保健/内科/外科;普通外科专业;神经外科专业;

5 骨科专业;泌尿外科专业/急诊医学科/麻醉科/医学检验科;临床体液、血液专业;临床化学检验专业;临床免疫、血清学专业/医学影像科;X线诊断专业;CT诊断专业;超声诊断专业;心电诊断专业/中医科……

4、床位编制80张。

七、拟设置医疗机构的组织机构、人员配备

1、 组织结构架构图：

实行院长负责制，采用直线职能式组织架构，共85人，其中医务人员71人。

1)设院长1人，副院长3人，直线领导管理各临床、医技科室，并设医院办公室、医务科、院感科、总务科等职能部门。

2)全院配临床医师31人，临床护士29人，主管中药师1人，药剂师4人，康复技师2人，影像医师1人，影像技师1人，主管检验师1人，检验师1人。 3)另配医疗管理人员3人，其他工勤人员11人。

八、拟设医疗机构的仪器、设备配备： 基本设备：

心电图机 自动洗胃机 给氧装置 呼吸机 麻醉机 电针仪 手术器械 手术床

6 酸度计 分析天平 钾钠分析仪 培养箱 电冰箱 干燥箱 分光光度计 X光机 纤维胃镜 结肠镜 妇科检查台 蒸馏水器 高压灭菌设备 中药煎药设备 电动吸引器 显微镜 心脏除颤器 离心机 各种针具 B超 无影灯 骨科牵引床 尿分析仪 紫外线杀菌灯 洗衣机 高频热疗机 中药熏蒸床中医定向透药治疗仪 腰椎牵引床颈椎牵引椅 红光治疗仪微波治疗仪 中药煎药设备

病床每床单元设备：(总设备数=每床单元设备×床位数) 床 1张， 床单 2条， 面盆1个, 床垫1.2条 枕芯2个，

痰盂1个 被子1.2条， 被套2条， 暖水瓶1个, 饮水机1台，

电话1部，

床头柜1个, 空调器1台， 枕套4个， 褥子1.2条，

病号服2套，

九、拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响：

1、桓台骨伤医院位于淄博市桓台县城区内，其服务半径内目前只有一家二级中医医院，而其规模、床位和医疗技术均不能满足该地区居民及移动人口、多层需求的人士之要求。建立一所以一流的医疗环境、一流的医疗设备、一流的医疗质量、一流的医疗服务为宗旨的桓台骨伤医院，已是大势所趋、人心所向、符合民意的好事。

2、根据桓台骨伤医院的定位和发展战略，与服务区域内其他医疗机构的关系和影响大致可概括为： 1)填补空白，受益患者，不会形成恶性竞争; 2)优势互补，取长补短、有利于按卫生区域规划形成阶梯医疗体系。

3)对改变行业垄断，消除行业不良作风有积极作用。 4)对整体提高该地区的医疗质量和医疗服务水平有推波助澜作用。

十、医疗机构的污水、污物、粪便处理方案:

1、对污水的处理：

医院的污水主要有医疗污水和生活污水，无特殊污水(如核医学和有毒物质)，故根据排水分流的原则拟设两路排水：

8 1)医疗污水采取净化处理后集中消毒(氯化消毒法)，然后再进入市政污水排水系统。

2)强化污水处理设施管理，专人严格污水排放检测制度，消除污水的无公害化，达到国家一级排放标准。

2、对污物的处理：

医院的污物主要有医用垃圾，医用废弃物(敷科，一次性注射用品等)、粪便均含有致病微生物，病毒等，故采取分类收集、分列处理方法：

1)设置合理的收集容器，容器做到加盖、密封、易于清洗、消毒和搬运。

2)医院的生活垃圾消毒后运到环卫部门统一指定的地方集中处理。

3)一次性注射用品采用消毒，毁形的方法，按市卫生局规定集中收集。

4)粪便采用医用污水消毒净化处理方法。

十一、拟设置医疗机构的通讯、供电、下水道、消防设施

情况：

1、通讯：采用电话，床单元传呼系统相结合。医院设程控自动交换系统，各部门设内、外线数门，便于内外部沟通和方便病患者与外界联系，床单元设置对讲传呼系统，可及时沟通医患关系，做到即时满足病患者的各种需求。

2、供电：医院用电要满足医疗及设备用电，照明用电，

9 生活照明保障用电。根据医院用电的可靠性及安全性原则，拟设两路供电，市政供电的方法，并建立专门的配电房。变电器的容量，电压与医院的规模、设备相匹配，并留有足够余地，完善配电及用电管理制度。

3、供水与消防：选用市政供水、供水量、水压均满足医疗、门诊生活保障和消防用水的需要，消防用水要求配备消防专用龙头。医院内各重要部位均按消防规定要求配备安全、简捷的消防器材以备急需。

十二、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金(资本)：

1、资金来源：个人出资。

2、投资方式：货币资金、设备。

3、投资总额：962万元人民币。

4、注册资金：523万元人民币。

十三、医疗机构的投资预算: 投资概算：总计1603万元人民币。其中： 1)房屋自建：242万元人民币。

2)后期改造装修费用：163万元人民币。

3)土地购置税42万元人民币。 4)购置基础医疗设备593万元人民币。 5)人员及其他费用：518万元人民币。

6)流动资金：45万元人民币。

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四、医疗机构五年内的成本效益预测分析：

1、收入

1)门诊(急诊)收入：

以每日门诊量150人次计，每人次平均费用180元，则全年收入：837万元。 2)住院收入：

以每人住院12天，每人住院费4950元，则全年收入：1039.50万元。 3)全年收入总计： 1876.50万元。

2、支出：

1) 工资、奖金、福利支出： 518.40万元。 2)其他支出：

(水、电、交通、通讯等)561万元。

3)不可预计支出：医保定额扣除未拨回及提取坏账准备100万元。

4)药品卫生材料成本562万元。 5)全年支出总计：

工资、奖金、福利+其他支出+不可预计=1741.40万元。

3、全年效益：全年收入总计—全年支出总计=135.10万元。

4、5年效益：135.10万元×5年=675.50万元。

5、如果医院和门诊做出特色，打出品牌效应，则每年可增加效益50万元，则5年可达250万元。以后进入良性循环，社会效益和经济效益逐年递增，则3年可收回成本。

上述预测除了盈利资金再投入的因素，实际上医疗收益的绝大部份将用于购置医疗设备和进一步改善医院各种设施。我投资医院不单是求得回报，更重要的是参与中国医疗机构的改革和发展，造福于人民。

特此报告，请局领导予以审核批准为盼。

申请单位：桓台骨伤医院

2017年7月28日

12 医疗机构设置选址报告

桓台县卫计局：

本人符合申办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定的要求，现已选好执业地址，选址情况报告如下： 拟设置医疗机构名称：桓台骨伤医院; 拟设置医疗机构地点：桓台县张北路1094号。

一、机构选址的依据：《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律规定的要求，符合区域卫生规划。

二、选址与所在地区的环境和公用设施情况：所在地区建筑业发达、大型生产企业较多，学校、商贸、宾馆、服务业等第三产业发展迅速、经济基础厚实，设施配套、功能齐全，是桓台县的经济、商贸、文化中心。该地区交通便利、顺畅。人均收入逐年提高，在整个淄博市中，属上等水平，并聚集一批高收入人群。

距离本地址5公里内无中医医院，2公里内无社区卫生服务中心，1公里内无综合医院。本院设置后可解决周围地区居民的中医预防保健及基本的诊疗服务。

三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系：相邻3公里内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生要求。

四、选址建筑面积和使用面积：建筑面积7500平方米，

13 使用面积6000平方米，可满足开展正常诊疗工作的需要。

报告单位(签章)：桓台骨伤医院报告日期：2017年7月29

日

第三篇：二级中医骨伤医院评审标准

二级中医骨伤医院评审标准(2013年版)

第一部分 中医药服务功能

第一章 发挥中医药特色优势的措施

一、依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。

二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。

三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。

四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。

第二章 队伍建设

一、执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。

二、制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。

三、认真开展各级各类专业技术人员考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。

1

第三章 临床科室建设

一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。

二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。

三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。

四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。

五、严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。

六、严格执行《中成药临床应用指导原则》。

七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。

八、按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。

九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。

十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂;门诊中药处方数、中药饮片和医疗机构中药制剂处方数占门诊处方总数、中药饮

2 片和医疗机构中药制剂处方数与门诊人次的比例达到规定要求。

十一、住院患者非手术治疗的比例达到规定要求。

第四章 重点专科建设

一、中医重点专科(专病)达到一定级别，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。

二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。

三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。

四、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。

五、开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。

第五章 中药药事管理

一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。

二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》。

三、严格执行《医院中药饮片管理规范》。

四、按要求积极使用小包装中药饮片。

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五、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。

六、严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。

七、临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。

第六章 中医护理

一、参照中医医院中医护理工作指南开展中医护理工作。

二、执行《中医护理常规 技术操作规程》，积极开展辨证施护。

三、护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。

第七章 文化建设

一、医院重视中医药文化建设。

二、医院价值观念体系体现中医药文化。

三、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。

四、参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。

第八章 “治未病”服务

一、为发展“治未病”服务提供支撑。

二、按照中医预防保健服务提供平台建设基本规范，合理设置和建设“治未病”服务平台。

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三、按照要求规范提供“治未病”服务。

四、积极应用“治未病”服务技术，技术应用符合相关规范。

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第二部分 综合服务功能

第一章 基本要求和医院服务

一、医院设置、功能和任务

(一)坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

(二)医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥100张。

二、医院服务

(一)医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

(二)急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。

(三)维护患者合法权益，加强投诉管理。

(四)为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。

(五)执行《无烟医疗机构标准(试行)》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

三、应急管理

(一)根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。

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(二)遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。

(三)加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。

(四)明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

(五)开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

四、临床医学教育及科研

(一)承担政府分配的培养基层医疗机构中医药专科人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

(二)承担医学院校医学生的中医临床教学和实习任务或承担本地区中医骨伤科医师培养任务。

(三)有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。

(四)有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施。

第二章 患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份。

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二、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

三、建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全(不良)事件。

四、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。

第三章 医疗质量

一、医疗质量管理组织与制度

(一)建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。

(二)合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

(三)医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。

二、医疗技术管理

(一)依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。

(二)医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。

(三)制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并

8 组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。

三、医技科室质量管理

(一)临床检验质量管理

1.临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。

2.有实验室安全程序，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。

3.由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。 4.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。

5.成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT(床边检验)项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。

(二)医学影像质量管理

1.医学影像(放射、超声、CT等)部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。

2.建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，保护患者隐私;实行质量控制，定期进行图像质量评价。

3.提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度并落实。

9 4.制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。

四、其他科室质量管理

(一)手术治疗管理

1.制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。

2.实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。

3.医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。

4.手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。

5.手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中;手术的离体组织按规定做病理学检查，明确术后诊断。

(二)麻醉治疗管理

1.制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。

2.实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。

3.履行患者麻醉前的知情同意(包括治疗风险、优点及其他可能的选择)。

4.执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。

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(三)感染性疾病管理

1.执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。

2.落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情。 3.根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。

4.开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

5.定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。

(四)输血管理与持续改进

1.具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。

2.加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。

3.开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害(输血传染疾病、输血不良反应、输注无效)的方案，严格执行输血技术操作规范。

4.开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。

5.落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量

11 管理，确保输血安全。

(五)医院感染管理

1.建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

2.开展医院感染防控知识的培训与教育。

3.按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

4.执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。 5.制定多重耐药菌(MDR)医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。

6.消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求;隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求;医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品;重点部门、重点部位的管理符合要求。

7.医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势;根据医院感染风险、医院感染发病率和(或)患病率及其变化趋势改进诊疗流程;定期通报医院感染监测结果。

五、病历(案)质量管理

(一)病历(案)管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《中医病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

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(二)按规定保存病历资料，保证可获得性。

(三)建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。

(四)采用国际疾病分类与代码(ICD-10)、中医病证分类与代码(TCD)与手术操作分类(ICD-9-CM-3)对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询功能。

第四章 药事管理

一、加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。

二、执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。

三、按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。

四、有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。

第五章 护理质量管理

一、护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。

二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

三、根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。

四、实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和

13 专业技术服务，优质护理服务落实到位。

五、有手术室、消毒供应中心(室)护理质量管理标准与监测措施。

第六章 医院管理

一、依法开展执业活动。

二、加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服务需要。

三、加强财务与价格管理，规范医院经济运行。

四、成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。

五、实行院务公开，积极开展医院社会评价。

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第四篇：二级医院基本标准

二级医院是向多个社区(其半径人口一般在10万以上)提供医疗、预防、保健、康复服务的卫生机构，是三级医疗卫生体系中的中间层次。 二级医院基本标准

本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。

一、医院规模

应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。 1.病床不少于100张。

2.每床单元必备设施达到规定的要求(见附件六)。 3.每床建筑面积不少于45平方米。 4.每床病室净使用面积不少于5平方米。

5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。 6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。

7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。

二、医院功能与任务

(一)医疗卫生服务

对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。

1.承担地区(地、市、县)内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务;抢救急危重症;接受一级医疗卫生机构的转诊。

2.开展日常院前急救;承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。

3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。

(二)与医疗相结合开展教学、科研工作

1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。 2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。 3.能承担省或市级科研项目。

(三)指导基层

与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。

三、医院管理

医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。

(一)组织管理 必备的有： 1.行政管理组织

2.医疗、预防、教学、科研管理组织 3.护理管理组织 4.财务管理组织 5.总务保障组织

6.思想政治工作和职业道德教育管理组织 7.必备委员会

(二)制度管理

根据1982年卫生部发布的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》的要求和关规定，结合医院实际，必须认真制订一整套切实可行的规章制度，并有相应的教育、执行、监督、检查、考评和奖惩办法。必备制度应包括： 1.医院工作制度 2.各级各类人员岗位责任制 3.各项技术操作规程 4.职工继续教育制度

(三)行政管理

1.有健全的行政管理组织，有一名院领导分管行政工作。

2.有远期发展规划、工作计划，季度安排和完成计划的进度、指标、措施、步骤、以及检查总结。

3 .医院有各项行政管理工作制度，并组织实施。必备的制度有：各项会议制度、院总值班制度、医疗行政查房制度、文书档案管理制度。 4.有群众来信来房登记、参观访问、医院大事记录。

5.院领导要经常深入科室、社区了解情况、征求意见，改进工作。

(四)医疗管理

1.有健全的医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度，有一位副院分管医疗工作。 2.制订切实可行的全院医疗建设规划和工作计划并组织实施。

3.有健全的医疗工作制度 ，切实可行的技术操作规程和医疗护理质量标准。

4.建立健全医疗质量管理组织，定期活动，对医疗、护理、医技质量进行监督、检查、评价，并提出改进意见。必备的质量管理组织有：医疗护理质量管理委员会、药事管理委员会、院内感染控制委员会、病案管理委员会。

5.加强业务人员的技术培训、考核，建立卫生技术人员业务技术档案。 6.非国家认定资格的技术人员，不得直接从事医疗医技和护理技术工作。

(五)护理管理

按《护理管理标准及评审办法》的有关要求管理。

(六)教学、科研管理 教学： 1.有健全的教学管理组织，有一名院领导分工负责教学管理工作。 2.有切实可行的教学规划和工作计划，并组织实施。

3.有健全的教学工作规章制度，做到有监督、有检查、有评价。 4.有相应的教学设施与设备。

5.卫生部认定的“教学医院”，按卫生部《全国高等医学院校教学医院工作暂行规定》(待发)进行管理。 科研：

1.有专(兼)职人员负责科研管理并有相应的工作制度。 2.建立科技人员、科研成果档案。 3.有鼓励开展医学和管理科研办法。

(七)信息管理

1.有健全的信息管理组织和有关工作制度。

2.应设立图书馆(室)，并且有足够数量的医学图书和期刊。 3.有处理医疗、管理和图书情报信息的专职管理人员。

4.院内各部门提供的信息应真实、完整、准确，并及时分析、反馈与利用。

(八)计量管理

根据《中华人民共和国计量法》，医院必须加强计量工作管理。 1.有负责计量管理工作的部门或人员。 2.建立有关计量管理制度，主要包括： (1)计量管理办法。 (2)计量人员岗位责任制。 (3)计量器具周期检定制度。 3.采用国家法定计量单位。

4.在用强制检定计量器具均应进行周期检查。

(九)财务管理

1.设有财务机构，人员编制合理，职责范围明确，并有健全的岗位责任制度和工作制度。 2.设有专(兼)职收费管理人员，严格执行医疗收费标准，实行明码标价，接受群众监督。 3.会计凭证、帐簿、报表符合会计制度。 4.建立会计档案和管理制度。

5.有健全的财会监督制度，对违反财经、物价纪律现象应及时严肃处理。

(十)审计管理

1.设有与财务机构相平行的审计机构或者职级相应的审计人员，人员编制合理，并具有一定的审计专业知识。

2.对财务收支及有关的经济活动实行经常性审计监督。

3.对资金财产的安全、完整以及各项内部控制制度的健全、有效，进行监督检查。 4.经常检查、评估资金、财产的使用效益并提出改进建议。 5.无重大损失浪费、贪污盗窃和严重违反财经法规事件。

(十一)设备管理

1.有健全的管理组织，实行计划管理。

2.万元以上大型精密仪器购置要有适宜性和可行性论证，进货要验收，使用有专人保管。 3.医疗设备有定期的保养、维修与更新制度，保证医疗工作需要。

(十二)总务管理

1.有健全的总务管理机构、岗位职责和工作制度。

2.一般物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。 3.主动、及时为全国各科室特别是临床科室服务，做到三下(下收、下送、下修)，保证三通(水通、电通、气通)，不发生两漏(漏水、漏电)，做到两满意(职工、病人满意)。 4.有意外情况下的供电措施，确保临时照明。

5.救护车配有基本设备、药品，随叫随到，保证医疗、抢救和转送病人的需要。

(十三)建筑管理

1.医院的新建、改建和扩建，要经过可行性论证，适应总体发展规划，资料保存完整。 2.新医院选址、布局、设计要合理，符合建筑规范及卫生学要求。

3.医院各部分(门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科(室)的建筑布局、人物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学的要求)。

4.医院旧建筑有维修计划及预算，并认真执行。不得在危房中从事医疗活动。

四、质量管理

(一)医院应有切实可行的质量管理方案。

(二)有院、科两级质量管理组织。

(三)质量管理的重点是：医疗、护理、医技、教学、科研和病案质量等。

(四)有质量教育、监督、检查和评价制度及改进方案。

(五)院内感染控制

1.控制感染组织应符合1988年卫生部下发的《建立健全医院感染管理组织的暂行办法》的规定。

2.有全院性控制感染方案、对策、措施、效果与评价。

3.建立严格的消毒、隔离和传染病登记报告制度。传染病房的设置应符合卫生学要求。 4.有院内感染控制的在职教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确无菌技术操作。 5.有合理使用抗生素的管理办法。 6.有特殊区域(如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、治疗室等)的保洁监控措施。

7.现场检验要达到规定要求。

五、思想政治工作与医德医风建设

1.具有强有力的思想政治工作管理体系和相应的工作制度。 2.制定有关思想政治工作和医德医风建设的计划，并组织实施。

3.贯彻执行党的路线、方针、政策，党政工团齐抓共管，做好全院职工经常性思想政治工作，定期组织学习，进行研究分析总结。

4.认真贯彻执行《医务人员医德规范及实施办法》，有医德教育措施。严格实行岗前教育制度。

5.建立有效的群众监督和严格的考核奖惩制度。 6.患者、社区或合同单位对医院的满意度达到规定要求。 7.有健全的廉洁行医措施。

六、医院安全

1.有医院安全保卫管理组织。

2.有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录，并定期对安全管理进行的评价。 3.对易发生危险的设备及要害部门有特殊的管理措施，如高压氧仓、氧气供应室、危险品仓库、同位素室、配电室、手术室、细菌室等。

4.消防设备齐全、标志醒目，定期检查更换，使用方便。 5.紧急状态时有与外界联络的可靠方式。 6.严格执行剧毒、麻醉、精神药品管理制度。

7.照明系统发生意外情况时，有安全可靠的非开放替代光源。

七、医院环境 1.院内应整洁、卫生，有健全的卫生检查、评比制度，并有专人负责。 2.污水、污物、放射性物质、有毒气体排放及消烟均应符合环保部门有关规定。 3.医院环境幽静美观，有与医院占地面积相适应的绿化地带。

4.病房秩序良好，做到整洁、安静、舒适、安全，室内细菌含量符合卫生学标准。 5.门急诊、病房等医疗区禁止吸烟。 6.室内采光、色彩设计符合卫生学要求。

7.门诊噪音不高于45分贝，病房、手术室噪音不高于38分贝。 二级医院分等标准

本标准是二级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。

一、科室设置

科室设置应与二级医院的功能、任务、规模相适应。

(一)职能科室

院办公室、政工科(含人事、宣教、保卫)、医务科、护理部、门诊部、预防保健科、信息科(室)(可含图书、病案、统计)、总务科、医疗设备科(组)、财务科。

(二)临床科室 1.一级科室

应设急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科(以上三科也可合并建科)、皮肤科(可并入内科或外科)、传染科、康复科、理疗科(可根据情况与康复科合并，但不能相互替代)、家庭病床科、中医科。 2.二级专业组(室)

(1)内科：应有3个以上专业组(室)。根据实际情况从呼吸、消化、心血管、血液、内分泌、泌尿和神经内科室等专业中选设。

(2)外科：3个以上。可从腹、骨、胸、泌尿和神经外科等专业中选设。 (3)妇产科：妇科、产科专业必设。

(4)儿科：儿内必设。有条件的单位可设小儿外科专业。 3.重点专科(组)

(1)全院至少应有1个重点专科(组)。

(2)重点专科(组)的发展，应依据区域内服务人群的实际需要，由区域内卫生行政部门统一规划，由医院负责组建。 (3)重点专科(组)条件：

学科带头人应具有副主任医师以上职称，并具有相应专业技术水平;专业人才形成梯队; 技术水平在卫生区域范围内居领先地位; 有一定数量病床和必要的仪器设备; 有切实可行的专业发展规划。 4.ICU与CCU (1)ICU：内、外科必备 (2)CCU：全院至少有1个

(三)医技及其他业务科室

药剂科(须建制剂室)、放射室、检验科、功能检查科(室)、病理室(科)、营养室(科)、手术室、消毒供应室、预防保健科。

二、人员配备

医院应配备与其功能、任务相适应的技术力量。各级技术人员的资历、职称获国家认可。人员构成比例符合下列要求： 1.医师与护士之比为1∶2。

2.主任医师、副主任医师、主治医师和医师之比为1∶2∶4∶8。护师以上占护理人员总数≥20%。

3.临床营养师至少1人。 4.工程技术人员(技师以上)适量。

三、管理水平

医院应强化科学管理意识，各级管理人员应具有相应管理知识和技能。医院领导班子的结构要合理，职责要明确、责权要相称、工作要协调。院长和副院长还应满足下列要求： 1.全面了解第二级医院业务，具有三年以上二级医院工作和一年以上科室管理经历。院长和业务副院长应具有中级以上卫生技术职称，分管行政和后勤的副院长应具有初级(师)以上技术职称。

2.上岗前经过医院管理专业培训，能掌握医院管理的一般原理、原则和一些重要方法(规则、决策、授权、项目论证、质控图等)。

3.能运用上述原理和方法，结合本院具体情况设计并组织制订医院发展规划、实施方案和审度计划。

4.经常深入科室了解情况，并能充分利用信息资源作为决策的依据。

5.注意公共关系，能争取地方政府、各界人士、社区群众对医院的理解、关怀及支持。 6. 医院职工对院长和院领导班子的结构、合作和工作效率满意度≥80%。

四、技术水平

医院的技术水平应与其功能、任务相适应，并符合下列要求。

(一)临床科室

1.一级科室主任或学科带头人应具有副主任医师以上技术职称，非重点二级科室主任应有主治医师以上技术职称。

2.能成功地开展《附件一》所要求的诊疗技术。

(二)医技科室

1.科室主任应具有中级以上技术职称和相应专业技术水平。 2.能成功地开展(附件二)所要求的检测项目。

(三)重点专科(组) 1.能熟练地开展(附件一)所列之专科诊疗技术。 2.能接受其他二级医院转诊，解决较疑难的诊疗问题。 3.科研意识强，有专业开拓精神，每年都有新进展或新成果。

(四)预防保健和社会医学服务

医院预防保健和社会医学服务，是现代医院的基本功能之一，是全院性工作，应搞好这方面的工作，并达到较好水平。 1.指导基层，取得实效。

2.能开展多种形式健康教育并有效果评价。 3.能开展心理卫生、遗传咨询等门诊服务。 4.开展家庭病床服务。

5.预防保健科能指导社区预防保健并参与院内环境管理和医院感染控制。

五、信息管理

医院信息工作必须与医疗、预防、教学、科研和管理工作相适应。要做到： 1.及时、准确、全面地完成规定的各种卫生统计报表。

2.能开展社区内人口动态和就诊病人的疾病发生动态的分析并提出对策。 3.能根据需要，开展慢性非传染性疾病的登记监测工作。 4.能开展医疗质量和成本效益分析工作。

5.能开展有关医院管理、药物、仪器设备及临床医学(含护理、医技等)的中文情报工作。 6.能开展信息资料科学分类、编码和索引编制工作。

7.能充分发挥各类情报和统计资料的效用，做到利用情况有记录、有评价、有改进措施。 8.有条件的单位能应用计算机进行信息处理。

9.应设立医学图书馆(室)，具有足够的医学专业图书和期刊。

六、教学、科研

(一)教学

1.有切实可行的在职职工在职教育规划。

2.能承担部分大学本、专科医学生的临床实习任务。 3.有一定比例的中级以上职称的专、兼职带教人员。 4.能承担基层单位的中级卫生技术人员的进修和培训工作。

5.有备课、评教评学和检查性听课制度，有基本的教学设备，病种和病人数量能满足临床教学需要。

6.如实被认定教学医院，应符合《全国高等医学院校教学医院工作暂行规定》的要求。

(二)科研

有科研意识，有一定的科研能力，取得相应的科研成果，并达到以下要求： 1.能坚持科研与临床相结合的正确方向。 2.在评审前三年内，国家级杂志发表论文≥5篇。 3.在评审前三年内获省级以上的科技进步成果≥1项。

七、医疗设备

医院应具有与其医疗、护理、预防、教学和科研相适应的仪器设备。 1.常规设备齐全。 2.专科设备适宜。

3.大型设备有成本效益分析。

八、各项统计指标

1.门诊诊断与出院诊断符合率≥90% 2.入院诊断与出院诊断符合率≥90% 3.手术前后诊断符合率≥95% 4.临床与放射线诊断符合率≥90% 5.临床病理诊断符合率≥90% 6.入院三日确诊率≥95% 7.门诊收治待诊率≤5% 8.B超检查阳性率≥30%

9.大型X光机(500MA以上)检查阳性率≥60% 10.临床化学室间质评实验室年平均每次VIS<150 11.临床化学室内质控各项CV值在允误差范围内 12.细菌质控，参加 13.尸检率≥10%

14.单病种治愈好转率≥平均值(与省内同级医院相比)(下同)15.危重病人抢救成功率≥80% 16.病房抢救成功率≥84% 17.无菌手术切口甲级愈合率≥97% 18.单病种病死率≤平均值 19.住院产妇死亡率≤0.02% 20.活产新生儿死亡率≤0.5% 21.单病种术后十日内死亡率≤平均值 22.麻醉死亡率≤0.02% 23.门诊处方合格率≥98% 24.门诊病历书写合格率≥90% 25.住院病历甲级率≥90% 26.X光摄片甲级片率≥40% 27.护理技术操作合格率≥90% 28.基础护理合格率≥90% 29.特护、一级护理合格率≥90% 30.五种表格书写合格率≥98% 31.常规器械消毒合格率≥98% 32.责任制护理病区数≤10% 33.陪护率≥8%

34.住院病人就餐率≥80% 35.治疗饮食就餐率100%

36.病床使用率适宜范围85～90% 37.平均住院日≤18天 38.病床周转次数≥20次/年 39.副主任医师以上出门诊≥2次/周 40.医疗仪器设备完好率80% 41.院内感染率≤8%

42.无菌手术切口感染率≤0.5% 43.昏迷、瘫痪病人褥疮发生数0 44.传染病登记报告漏报数0 45.年一级以上责任医疗事故发生数0

医疗事故正确处理率100% 46.每百张病床年严重差错发生数<1 47.年意外事故发生次数0 (含火灾、爆炸、房屋倒塌、造成工作人员人身伤害者) 48.平均单病种医疗费用≤平均值 49.平均每门诊人次医药费用≤平均值 50.卫生技术人员三基考核合格率100% 51.一人一针一管执行率100%

2.有切实可行的教学规划和工作计划，并组织实施。

3.有健全的教学工作规章制度，做到有监督、有检查、有评价。 4.有相应的教学设施与设备。

5.卫生部认定的“教学医院”，按卫生部《全国高等医学院校教学医院工作暂行规定》(待发)进行管理。 科研： 1.有专(兼)职人员负责科研管理并有相应的工作制度。 2.建立科技人员科研成果档案。 3.有鼓励医学和管理科研的办法。

(七)信息管理

1.有健全的信息管理组织和有关工作制度。

2.应设立图书馆，并且有足够数量的中、外文医学图书和期刊。 3.有处理医疗，管理和图书情报信息的电子计算机技术及专职管理人员。 4.统计部门提供的信息真实、完整、准确，并及时分析、反馈与利用。

(八)计量管理

根据《中华人民共和国计量法》，医院必须加强计量工作的管理。 1.有负责计量管理工作的部门或人员。 2.建立有关计量管理制度，主要包括： (1)计量管理办法 (2)计量人员岗位责任制 (3)计量器具周期检定制度 3.采用国家法定计量单位。

4.在用强制检定计量器具均应进行周期检查。

(九)财务管理

1.设有财务机构，人员编制合理，职责范围明确，并有健全的岗位责任制和工作制度。 2.设有专(兼)职收费管理人员，严格执行医疗收费标准，实行明码标价，接受群众监督。 3.会计凭证、帐簿、报表符合会计制度。 4.建立会计档案和管理制度。

5.有健全财会监督制度，对违反财经、物价纪律现象应及时严肃处理。

(十)审计管理

1.设有与财务机构相平行的审计机构或者职级相应的审计人员，人员编制合理，并具有一定的审计专业知识。

2.对财务收支及有关的经济活动实行经常性审计监督。

3.对资金财产的安全、完整以及各项内部控制制度的健全，有效、进行监督检查。 4.经常检查，评估资金、财产的使用效益，提出改进建议。 5.无重大损失浪费，贪污盗窃和严重违反财经法规的问题。

(十一)设备管理

1.有健全的管理组织，实行计划管理。

2.万元以上大型精密仪器购置要有适宜性和可行性论证，进货要验收，使用有专人保管。 3.医疗设备有定期的保养、维修与更新制度，保证医疗工作需要。

(十二)总务管理

1.有健全的总管理机构、岗位职责和工作制度。

2.一般物资实行定额管理，有健全的购入验收、入库、发放、报废等制度。

3.主动、及时为全院各临床科室服务，基本做到三下(下收、下送、下修)、保证三通(水通、电通、气通)，不发生两漏(漏水、漏电)，做到两满意(职工、病人满意)。 4.有意外情况下的供电措施及确保临时照明。

5.救护车配有基本设备、药品、随叫随到，保证医疗、抢救和转送病人的需要。

(十三)建筑管理

1.医院的新建、改建和扩建要按总体发展计划，并进行可行性适宜性论证，资料保存完整。 2.新医院选址、布局、设计要合理，符合建筑规范及卫生学要求。

3.医院各部分(门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科)的建筑布局及人、物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学的要求。

4.医院旧建筑有维修计划及预算，并认真执行。不得在危房中从事医疗活动。

四、质量管理

(一)医院应有切实可行的质量管理方案。

(二)应有院、科两级质量管理组织。

(三)质量管理的重点是：医疗、护理、医技、教学、科研和病案质量管理等。

(四)有质量教育、监督、检查和评价制度及改进方案。

(五)院内感染控制

1.控制感染组织应符合1988年卫生部下发的《建立健全医院感染管理组织的暂行办法》的规定。

2.有全院性控制感染方案、对策、措施、效果与评价。

3.建立严格的消毒、隔离和传染病登记报告制度。传染病房的设置应符合卫生学要求。 4.有院内感染控制的在职教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确无菌技术操作。 5.有合理使用抗生素的管理办法。

6.有特殊区域的保洁监控措施，如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、治疗室等。

7.消毒供应室达到卫生部《医院消毒供应室验收标准(试行)》的要求。 8.现场检验要达到规定的要求。

五、思想政治工作与医德医风建设

1.具有强力的思想政治工作管理体系和相应的工作制度。

2.制定有关思想政治工作学习和医德医风建设的计划，并组织实施。 3.贯彻执行党的路线、方针、政策，党政工团齐抓共管，做好全院职工经常性思想政治工作，定期组织学习，进行研究分析总结。

4.认真贯彻执行《医务人员医德规范及实施办法》，有医德教育措施，严格实行岗前教育制度。

5. 建立有效的群众监督和严格的考核奖惩制度。 6.患者、社区或合同单位对医院的满意度达到规定要求。 7.有健全的廉洁行医措施。

六、医院安全

1.有医院安全保卫管理组织。

2.有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录，并定期对安全管理进行评价。 3.对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统，高压氧仓、氧气供应室等、危险品仓库、同位素室、配电室、手术室、细菌室等。 4.消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用方便。 5.紧急状态时有与外界联络的可靠方式。 6.严格执行剧毒、麻醉、精神药品管理制度。

7.照明系统发生意外情况时，有安全可靠的非开放替光源。

七、医院环境

1.院内整洁、卫生，有健全的卫生检查、评比制度，并有专人负责。

2.污水、污物、放射性物质、有毒气体排放及消烟均应符合环保部门有关规定。 3.医院环境幽静美观，有与医院占地面积相适应的绿化地带。

4.病房秩序良好，做到整洁、安静、舒适、安全，室内细菌含量符合卫生学标准。 5.门急诊、病房等医疗区禁止吸烟。 6. 室内采光、色彩设计符合卫生学的要求。 7.门诊噪音不高于45分贝，病房、手术室噪音不高于38分贝。

第五篇：二级中医医院评审标准（2018年版）

第一部分 中医药服务功能

第一章

发挥中医药特色优势的措施

一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。

二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。

三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。

四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。

第二章

队伍建设

一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。

二、制定中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。

三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。

第三章

临床科室建设

一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。

二、按照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理。

三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维，得到患者认同。

四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主

五、积极采用中医药方法，提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症的抢救能力，建立双向转诊机制。

六、加强中医康复能力建设，提供有中医特色的康复服务。

七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。

八、合理配置、应用中医诊疗设备。

九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医诊疗技术。

十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂;中药饮片和中成药使用达到要求。

第四章

重点专科建设

一、地市以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、

2 设备、人员、技术及业务达到规定要求。

二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。

三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维，中医优势病种服务量逐年增加。

四、住院诊疗行为规范，中医优势病种以中医治疗为主。充分利用中医技术方法,提高常见病、多发病的诊疗能力。

五、开展中医临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。

六、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。

七、积极应用中医技术和现代医疗技术，研制和使用专科中药制剂。

第五章

中药药事管理

一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。

二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》。

三、医院中药饮片管理规范，采购、验收、储存、养护、调剂、煎煮符合要求。

四、加强中药饮片处方管理，建立中药饮片处方点评制度并落实。

五、加强医疗机构中药制剂管理。

六、积极开展个体化特色中药服务，挖掘整理特色中药疗法和传统中药加工方法，并推广使用。

七、临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。

第六章

中医护理

一、护理管理组织体系健全，中医护理管理职能及各层次护理管理岗位职责明确。

二、加强中医护理队伍建设，中医护理人员配置合理。

三、积极开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医药特色的健康教育和康复指导。

四、积极运用中医护理技术，应用人次逐年上升。

五、开展中医护理质量评价，并持续改进。

第七章

文化建设

一、医院重视中医药文化建设。

二、医院价值观念体系体现中医药文化。

三、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。

四、加强医患沟通，构建和谐医患关系。

五、参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。

第八章

治未病服务

一、医院为发展治未病服务提供支撑。

二、治未病科功能定位准确。

三、治未病科基本条件满足业务需求。

四、按照要求规范提供治未病服务。

五、积极开展中医健康宣教，为下级医院提供技术指导。

第二部分 综合服务功能

第一章

基本要求和医院服务

一、医院设置、功能和任务

(一)坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。

(二)医院的功能、任务和定位明确，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划要求，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥80张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基本标准。

二、医院服务

(一)医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

(二)急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。

(三)维护患者合法权益，加强投诉管理。

(四)为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。

(五)执行《无烟医疗机构标准(试行)》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

三、应急管理

(一)根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。

(二)遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。

(三)有医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。

(四)明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

(五)开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

四、临床教学及科研

(一)承担政府分配的培养基层医疗机构(乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构)中医药人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

(二)承担医学院校医学生的中医临床教学和实习，承担本地区中医全科医师培养任务。

(三)开展中医药继续教育和师承教育工作，有具体规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。

(四)有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与本区域常见病、多发病相关临床研究与临床经验总结研究等，并提供适当的经费、条件与设施。

第二章

患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份。

二、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。

三、确立手术安全核查管理制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

四、有临床“危急值”管理制度，妥善处理医疗安全(不良)事件。

五、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。

六、有医院感染风险防范机制，保障患者安全。

第三章

医疗质量

一、医疗质量管理组织与制度

(一)建立健全本机构医疗质量安全与风险管理体系，按照《医疗质量管理办法》等相关要求，细化并严格遵守18项医疗质量与医疗安全核心制度，院长为医疗质量管理第一责任人，切实履行医疗质量管理与持续改进的领导与决策职能。

(二)合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

(三)有医疗质量管理与持续改进方案;有医疗关键环节与重点部门管理标准与措施。医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。

(四)建立与完善医疗质量管理制度、操作规范与临床诊疗指南;有医疗技术(包括限制临床应用的医疗技术、重点医疗技术和新技术、新项目)管理制度;设立专门的医疗质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门医疗质量管理协调机制。

(五)科室负责人为科室质量与安全第一责任人。科室质量与安全管理小组成员接受质量管理培训，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。

二、医疗技术管理

(一)医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，

8 符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。

(二)有医疗技术管理制度，医疗技术管理符合国家相关规定与管理办法。不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。

(三)制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。

三、医技科室质量管理

(一)临床检验质量管理

1.临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。

2.有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。

3.由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。

4.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 5.实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保证临床咨询及时受理与处理，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。

6.开展室内质控，参加室间质评;对床旁检验项目按

9 规定进行严格比对和质量控制。

(二)医学影像质量管理

1.医学影像(放射、超声、CT等)部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。

2.建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私;实行质量控制，定期进行图像质量评价。

3.提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。

4.制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。

四、其他科室质量管理

(一)手术治疗管理

1.制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。

2.实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。

3.医院建立重大手术报告审批管理制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。

4.有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物

10 符合规范。

5.手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中;手术切除的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。

(二)麻醉治疗管理

1.制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。 2.实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。

3.履行患者麻醉前的知情同意(包括治疗风险、优点及其他可能的选择)。

4.执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。

(三)感染性疾病管理

1.执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。

2.感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，有重点传染病防治专家组。

3.根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。

4.开展对传染病的监测和报告管理工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直

11 报。

5.定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训;向公众开展传染病预防知识的教育、咨询。

(四)输血管理与持续改进

1.具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。

2.加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。

3.开展血液质量管理监控，制订并实施控制输血严重危害(SHOT)(输血传染疾病、输血不良反应、血液制品误输等)的方案，严格执行输血技术操作规范。

4.开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。

5.落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。

(五)医院感染管理

1.有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

2.开展医院感染防控知识的培训与教育。

3.按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风

12 险。

4.执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。

5.有多重耐药菌(MDR)医院感染控制管理的规范与程序，有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，对多重耐药菌医院感染实施监管与改进。

6.应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。

7.消毒供应中心符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心管理规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》及《医院隔离技术规范》的要求。

8. 医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势;根据医院感染风险、医院感染发病率和(或)患病率及其变化趋势改进诊疗流程;定期通报医院感染监测结果。

五、住院诊疗管理

(一)由符合法定资质的医务人员按照制度、质量管理要求、诊疗指南与规范，对住院患者提供同质化医疗服务。

(二)科室负责人全面负责本科室住院诊疗，各级医师职责明确并落实，加强入院检诊与患者病情评估，落实知情同意制度。

(三)对急危重症抢救患者实施多专业综合诊疗，有适

13 宜的院内外会诊制度与流程管理。

(四)规范激素、肠道外营养、抗菌药物、化学治疗药物等重点治疗药物的使用。

(五)有规范的出院管理制度，向患者提供规范的出院小结、出院医嘱、出院后的治疗康复与随访方案。

六、病历(案)质量管理

(一)病案科(室)设置满足医院医疗需求;病案管理符合相关法规、规范。

(二)按规定保存病历资料，保证可获得性。

(三)建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。

(四)采用国际疾病分类与代码(ICD-10)、中医病证分类与代码(TCD)与手术操作分类(ICD-9-CM-3)对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询功能。

(五)电子病历管理符合规定要求。电子病历个人信息有严格的安全保护措施。

第四章

药事管理

一、加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。

二、执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。

三、按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理

14 使用药品，并有监督机制。

四、有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。

第五章

护理质量管理

一、加强护理质量管理，制定护理制度、常规和操作规程。

二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。

三、根据《护理分级》(WS/T431-2013)的原则和要求，实施护理措施。

四、实行责任制整体护理，为患者提供全面、全程、专业和人性化护理服务，优质护理服务落实到位。

五、按照特殊护理单元的相关管理规范进行质量管理与监测。

第六章

医院管理

一、强化法律法规意识，依法开展执业活动。

二、建立健全医院管理制度，合理设置管理组织。

三、加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服务需要。

四、加强财务与价格管理，规范医院经济运行。

五、成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。

六、建立健全行风建设组织体系和工作机制，完善社会评价指标体系，并实施。

第三部分 党的建设 第一章

加强党的领导

一、健全并完善党委(党总支，或党支部)工作制度，落实“一岗双责”要求。

二、建立重大事项管理制度，落实党务公开。

三、坚持党管干部、党管人才的原则。

四、加强对统战群团工作的领导，推进精神文明与文化建设。

五、加强领导班子和干部队伍的作风建设。

第二章

加强基层党的建设

一、加强基层党支部建设，认真落实“三会一课”制度，完善工作机制。

二、发挥党支部战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。

三、加强对党员的教育、管理、监督和服务功能，提高党员素质。

第三章 反腐倡廉建设

一、建立健全党风廉政建设责任制度和体系。

二、加强党风廉政、反腐倡廉的宣传教育，完善对权力

16 的制约和监督，实行廉洁风险防控。

三、加强对廉洁自律各项制度执行情况的监督。