综合手术治疗

综合手术治疗（精选十篇）

综合手术治疗 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2013年1月至2015年9月收治的经我院确诊为多囊卵巢综合征患者80例,诊断标准[2]:依据美国生殖医学会(ASRM)及欧洲人类生殖与胚胎协会(ESHRE)制定的PC()S诊断标准,患者知情同意。随机分为观察组和对照组,各40例.观察组年龄18-41岁,平均年龄28.9岁;对照组年龄19-40岁,平均年龄29.6岁,两组基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗

对照组采用腹腔镜卵巢打孔治疗,经干净后3-7d进行手术,连续硬膜外麻醉或全麻,取膀胱截石位,常规消毒铺巾,纵行切开脐孔下缘皮肤长约1cm,连接CO2形成气腹,套管穿刺针进腹,置入镜头,接上电视监视系统及冷光源,行左右下腹壁穿刺口各5 mm置入手术器械。手术方式:采用卵巢单极电钩电凝打孔术,根据卵巢大小每侧卵巢打孔2-4个,每个直径3-4mm,深约2-4 mm,持续1—2s,以刺破卵泡为准,打孔间距至少为1cm,见卵泡液流出,立即给予生理盐水冲洗卵巢表面促其降温。注意打孔过程中尽力避开卵巢门,防止因为出血而卵巢血供产生影响。手术过程中采用美蓝液检查双侧输卵管是否保持通畅状态,如盆腔有粘连或输卵管形态异常,可同时行粘连松解术及输卵管整形术。完成手术后采用生理盐水对盆腔进行冲洗,盆腔注入医用透明质酸钠凝胶防粘连,术后预防性应用抗生素3d。

观察组采用达英一35调经,二甲双胍治疗胰岛素抵抗,持续三周期,并于第四周期行腹腔镜卵巢打孔,具体内容为:达英-35(拜耳医药保健有限公司广州分公司).每片含2 mg醋酸环丙孕酮和0.035 mg炔雌醇,服药时间为月经或撤退性出血第5天开始,1次/d,晚饭后口服,持续服用21 d为1个周期,停药后月经来潮第5天开始第二周期治疗,以此类推,患者持续治疗3个周期;二甲双胍片(正大天晴药业集团股份有限公司),于药物撤退性出血第一天开始用药,口服500mg,3次/d,连服3个周期。于第四周期行腹腔镜下卵巢打孔术,方法同对照组。比较两组治疗前、后卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、睾酮(T)及LH/FSH,对比两组六个月内排卵率、妊娠率。激素检测使用安图化学发光分析仪,应用化学发光法测定。

1.3 统计学方法

采用SPSS17.0软件包进行统计学分析,计量资料以均数±标准差表示,以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组治疗后LH、FSH、T水平均降低,与治疗前比较P<0.05;观察组排卵率62.5%,对照组90%,两组比较P<0.05。观察组妊娠率47.5%,对照组妊娠率87.5%。两组比较P<0.05。见表1,2。

3 讨论

达英一35能够有效的抑制患者黄体生成素的分泌,抑制卵巢源性雄激素形成,帮助患者改善血液中雄激素水平,保障患者维持良好排卵环境,进而调整月经周期。二甲双胍可抑制肝脏合成葡萄糖,增加外周组织对胰岛素的敏感性,通过降低血胰岛素水平达到纠正患者高雄激素状态,改善卵巢排卵功能,促进排卵。

本次采用药物联合腹腔镜卵巢打孔治疗,患者激素水平趋于稳定情况下给予腹腔镜下卵巢打孔,加速血清LH及睾酮水平下降,降低了卵巢局部的雄激素产生,解除了卵巢内卵泡成熟的阻滞,促进卵泡成熟和排卵,避免了使用克罗米芬等促排卵药物导致宫颈黏液稠度增加和影响子宫内膜的发育,避免了促排卵药物引起多胎妊娠、卵巢过度刺激等并发症。增加了排卵率及受孕率,并降低了流产风险。

曾有学者指出腹腔镜手术治疗可能对卵巢组织形成电损伤,影响卵巢功能,甚至出现卵巢早衰[3]。本研究卵巢打孔数降至2-4个,电凝时间缩短为1-2s,并于电凝时不断对卵巢表面冲洗降温,将对卵巢的损伤降至最小,疗效显著。

摘要：目的:探讨药物联合手术治疗多囊卵巢综合征的疗效。方法:选取多囊卵巢患者80例.随机分成两组,对照组采用腹腔镜卵巢打孔术,观察组采用药物联合腹腔镜卵巢打孔术。观察两组治疗前后FSH、LH、LH/FSH、T变化及术后六个月内排卵率、妊娠率、流产率。结果:两组治疗后血清激素水平均恢复正常,观察组的排卵率及妊娠率明显高于对照组(P<0.05).流产率明显低于对照组0P<0.05)。结论:给物干预后行腹腔镜卵巢打孔术避免了卵巢过度刺激综合症的发生,提高排卵率及妊娠率的同时降低了流产率,疗效显著。

关键词：多囊卵巢综合征,药物,手术治疗

参考文献

[1]苏恒香,刘雁峰,赵岑,等.多囊卵巢综合征在女性各生理阶段病机特点概述[J].环球中医药,2014,7(1):63—67.

[2]郁琦.多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识[J].中华妇产科杂志,2008,43(7):553—555.

腹部手术切口疝手术治疗方案 篇2

(草案)

中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组

(2003年8月)

腹部手术切口疝是腹部手术后常见并发症，其发生率约为2％一11％，其发病常与切口

感染、手术操作不当、腹内压增高和其它全身性因素如：营养不良、黄疸、肥胖、使用类固醇激素等有关。典型的切口疝诊断较容易，B超和CT有助于确定诊断和了解缺损大小。

1，腹部手术切口疝的分类

腹部手术切口疝的分类应包括两部分：疝环缺损的大小和疝环缺损的部位

根据疝环缺损的大小分为：

(1)小切口疝

疝环最大距离<3cm，(2)中切口疝

疝环最大距离3cm一5cm，(3)大切口疝

疝环最大距离5—10em；

(4)巨大切口疝

疝环最大距离

≥lOcm

根据疝环缺损的部位分为：

(1)中线切口疝(包括脐上中线切口疝，脐下中线切口疝和脐上下中线切口疝L

(2)侧腹壁切口疝(包括肋缘下切口疝，腹股沟区切口疝和肋髂间切口疝)：

各种文件记载时要包括部位、具体位置、大中小分型和缺损大小的数字。具体列举如下：

脐上正中小切口疝(2．5cm)或

脐上、下正中大切口疝(8cm)或

侧腹壁肋缘下中切口疝(4cm)；或

侧腹壁肋髂间巨大切口疝(13cm)；

2，腹部手术切口疝的治疗

腹部手术切口疝不能自愈，均需手术治疗。对于全身情况差．心肺功能不全或有其它内科合并症的病人，要进行积极的术前准备后再选择手术时机。

手术时机选择

对无切口感染史的初发疝和复发切口疝，建议在切口愈合后3-6个月行修补手术；

对有切口感染史的初发疝和复发切口疝，建议在感染控制和切口愈合后1年行修补手术；

已接受过采用修补材料行修补手术感染的复发疝，应在切口愈合1年以后再修补，并建议再次手术前取原感染切口处的皮下组织作细菌培养，如为阴性可用新材料修补如为阳性则用抗生素治疗，待细菌培养阴性后再手术。

伴有污染创面的腹部手术切口疝使用直接缝合修补。如果缺损大，可用自体组织移植或用可吸收人工材料修补。创面污染不重，可在充分术前准备下采用聚丙稀网片修补，不宜使用聚四氟乙烯及其复合材料修补。

急诊手术时，原则上不同时使用不可吸收材料修补腹部手术切口疝。

手术方法选择

小切口疝：建议使用1-0的Prolene线连续缝合关闭疝环缺损，所用缝线的长度和切口长度比最好为4：l

中切口疝：可用直接缝合方法，但在拉拢对合组织有张力时，需使用修补材料修补

大切口疝：巨大切口疝：最好采用修补材料修补

腹部手术切口疝使用材料的选择和修补方法(附件，)

围手术期处理

术前处理

积极处理腹部手术切口疝病人伴有的全身性疾病。

严密检测呼吸功能，包括常规胸部x线检查，肺功能测定及血气分析。对有呼吸功能不全病人的要进行充分的术前准备：

肺部有感染者，术前应用抗生素治疗，感染控制后1周行手术。通过深呼吸进行胸廓及膈肌煅炼。吸烟者术前2周停止吸烟。

对于巨大切口疝，为防止疝内物还纳腹腔后发生呼吸衰竭及腹腔室间隙综合征(abdominal compartment syndrome)，术前应进行腹腔扩容及腹肌顺应性训练。可在术前2-3周始将疝内容还纳腹腔，用腹带束扎腹部。在束扎初期，应密切观察患者的呼吸功能，防止突然发生呼吸功能衰竭。第一周应隔日行血气分析和3天行1次肺功测定。后2周可根据患者情况，适当延长上述检测时间。

准备2-3周后，患者的肺功能及血气分析结果达到标准便可手术。

术前预防性抗菌药物的使用

预防性应用抗菌药物可明显降低腹部手术切口疝感染率，特别是对于高龄、糖尿病、免疫功能低下、巨大或多次复发切口疝、使用大块生物材料修补和切口可能遭受消化道细菌

污染的病人，应常规地预防性使用抗菌药物。

手术后处理

(1)术后应使用抗生素2-3天，或根据病人情况而定。

(2)要保证闭式引流的通畅和无菌。根据引流量(引流量少于10mL／d)在术后3-5天内拔除引流物。手术创面大，引流物多时，可适当延长拔管时间。拨除引流物后仍要注意

局部有无积液、积血。发现积液、积血时要随时抽吸。

(3)术后注意体温变化及经常查看伤口。如果术后体温仍持续升高和伤口红肿，要警惕伤口感染的发生，要给予抗生素治疗，并重视局部处理。

综合手术治疗 篇3

【关键词】急性胰腺炎；胆石症

【中图分类号】R657.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）08-0329-01

急性胰炎（SPA）是外科急诊之一，病情凶险，死亡率高，并发症多，轻者有胰腺水肿，表现为腹痛、恶心、呕吐等。重者胰腺发生坏死或出血，可出现休克和腹膜炎，病情凶险，死亡率高,目前来说，仍是外科的难点。因此，治疗仍有待于探讨。现将我院2010年23例治疗情况报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料：本组23例，男10例，女13例，年龄32－67岁，平均年龄49.3岁，既往有结石性胆襄发作史13例。

1.2 手术治疗适应症①体温39℃，WBC20×109Ｌ，②血清胆红襄持续上升，③胆襄结石症在此基础上急性发作，④胃肠减玉无或经治疗后才引出胆汁，⑤影像学检查胆总管直径＞10mrn，经查体血尿淀粉酶测定、Ｂ超、ＣＴ、血象及生化检查等，均符合我国急性胰腺炎的诊断标准。

1.3 病例选择：急生重症胰腺炎3例，其中均早期休克。急性水肿性胰腺炎4例，胆襄单发结石7例，多发结石6例，胆总官结石3例。

2 治疗方法

2.1基础治疗：禁食、胃肠减压、654－2等，胰腺休克治疗，调节水电解质、酸碱平衡紊乱，喹诺酮类、二～三代头孢菌素、甲硝唑妾菩防治感染，高渗晶胶液、丹参注射液改善组织灌和微偱环，抑酶(抗胆碱药物、生长抑素)，应引激素稳定溶酶体膜，提高应激力，支持治疗，保护脏器防止（MODS）发生。

2.2重症监护治疗，纠正水电解质平衡，及时检测血糖，合理使用胰岛素、注意心肺功能变化和体温变化，动态CT检查，观察病情变化，必要时立即手术。

2.3手术治疗，23例中，除重症胰腺炎3例，1例搶救死亡外，其余均病情恶化，硬组黄疸不解均行胆襄切除，胆总官切开取石、Ｔ管引流，其中5例。其中例空肠置营养管术后肠内营养支持 (EN)。术后，因患者住院时间较长，必须加用大扶康等以防止霉菌感染。另外，可用中药清胰汤（南开区院方）保留灌肠。降低血尿定粉酶效果可佳，组成(生大黄15 g，柴胡15 g，黄芩9 g，胡连9 g，枋苟1．5g,木香9g，元胡9 g，硝9g，连翘18g，银花15g)

结果本组23例中，治愈22例，1例重症胰腺炎死亡，死亡原因因严重腹腔感染及多脏器功能衰竭，其余22例中转手术及综合治愈。

3讨论：

近十年来，临床治疗SAP的效果明显提高病死亡率，由37.2%-56%降至15-20%。然而在具体治疗上仍存在争议。

治疗上一般将SAP分为胆源性和非胆源性两种。胆源性SAP存在胆道硬阴时一般急诊手术，可做经纤维十二指肠镜行ooldi括约肌切开取石及胆管引留或做开腹手术。对胆源性胰腺炎，在快速控制症状的同时，早期实施胆囊切除或胆总管切开取石减压，避免轻症胰腺炎发展至暴发性重症胰腺炎。对急性暴发性胰腺炎合并腹腔内广泛积液或感染的病例，我们通过开腹或微创手术早期清除感染坏死组织，建立通畅引流，早期消除炎症反应综合征。通过口服、胃管注入、灌肠等方法给药促进肠蠕动功能尽快恢复，减少胰腺炎后期腹胀、肠梗阻等并发症，避免再次手术，缩短病程。

本组3例中因例严重休克，无法手术死亡，其余23例均行不同程度的中转手术。基础治疗，监护治疗，肠风营养等措施，取得良好的效果。SPA早期主要是急性生理功能紊乱，表现为腹腔大量积液，渗出物中，含有多种被激活的酶类和有生物活性的毒性物质。这些物质可被吸收入血，并激活单核目噬细胞系统，释放多种炎性介质，细胞因子，引起全身炎症反应综合征，并相继引起休克、ARDS心肾等脏器功能障碍，甚至衰竭，早期手术会加手内环境紊乱，增加病死率，但有的学者相反。我们认为，对胆源性胰腺炎（AGP）伴梗阻性黄疸者，一般采取延期手术与个体化相结合的原则。在3例患者中手术虽然是关键，但不能忽视基础治疗和监护治疗和术后的清胰汤的降酶治疗。

预防急性胰腺炎应注意几个方面：首先，不暴饮暴食，不吃或少吃油腻食物，不大量饮酒；其次，有胆道疾病及十二指肠疾病者，及早治疗；第三，预防“三高”,即高脂血症、高钙血症和高血糖。此外保持心情舒畅、保证充足的睡眠，这些都是预防急性胰腺炎的有效措施。

参考文献：

[1] 吴仲军. 胆源性重症胰腺炎手术时机的选择和手术方法的改进[J]. 广西医学, 2003,(10):113-116.

[2] 欧阳顺. 重症胰腺炎36例治疗体会[J]. 实用医学杂志, 2010,(13)：120-124.

[3] 程国何, 陈凯, 何维熊. 重症胰腺炎患者手术方式的改进[J]. 西安医科大学学报(中文版), 1998,(02)：113-116.

[4] 白治军, 王志扬. 慢性硬膜下血肿的手术治疗及术后并发症防治[J]. 中国实用神经疾病杂志, 2010,(19)：167-149.

综合手术治疗 篇4

1资料与方法

1.1一般资料:2011年1月至2015年7月,我院共收治63例乳腺癌患者。其中男性仅1例,女性62例,女性患者比重高达98.41%。全部患者均行病理诊断,其基本临床资料如下:患者年龄34~66岁,平均年龄(53.22±4.73)岁,其中中年女性40~60岁31例,占49.21%。;患者病程1个月~8年,平均病程(1.05±0.61)年;肿瘤直径0.6~7 cm,平均直径(2.42±0.97)cm;患者临床症状主要表现为乳腺包块、腋窝淋巴结肿大、乳头内陷或溢血等;左乳病变者29例,右乳病变者32例,双乳病变者2例。TNM分期:Ⅰ期6例(9.52%),Ⅱ期29例(46.03%,),Ⅲ期26例(41.27%),Ⅳ期2例(3.17%)。

1.2方法

1.2.1手术方法:根据病理检查和实际诊断结果选择相应的方式给予患者乳腺癌手术治疗。本次研究中,全部患者均行改良根治术,其中37例患者行保留胸大肌、胸小肌的改良根治术,26例患者行保留胸大肌、切除胸小肌的改良根治术。其主要施术方法如下:(1)根据患者的乳房情况及肿瘤位置作横月牙形手术切口,切口与肿瘤最近边缘间距离需≥3 cm。(2)以电刀游离皮瓣。游离范围与乳腺癌根治术相同,皮瓣厚度则以肌体表层无脂肪或少量脂肪为宜。(3)从下内至上外分离胸大肌筋膜至胸大肌外缘,切除乳腺。(4)清扫胸大肌间淋巴结,然后向内牵拉胸大肌、胸小肌,使其中间的淋巴组织显露出来,再将其仔细清除。施术期间需谨慎小心,避免损伤血管及胸肌神经。(5)向内、向上提起胸小肌,暴露血管,沿锁骨下静脉下缘解剖,清除腋静脉周围的淋巴组织。(6)依据患者实际病症决定是否保留胸小肌。如切除胸小肌,需注意保护好胸神经外支及肩胛下血管。(7)淋巴组织清除干净后,引流冲洗创面,负压吸引,常规包扎。(8)患者术后内收位,腋下引流以帮助创面紧贴愈合。3 d后,重新包扎刀口,检查患者愈合状况,发现问题及时处理。

1.2.2综合治疗:在给予患者手术治疗的同时,对全部患者行综合治疗。综合治疗根据患者实际病症情况而定,主要包括化疗、放疗、内分泌治疗、生物靶向治疗等。

1.3观察指标:手术完成后统计患者的切口愈合情况,对全部患者行术后定期检查及定期回访(5年),观察患者的淋巴转移情况,统计患者生存率。

1.4手术切口愈合标准。甲级:患者可按期拆线,术后18 d内手术切口无感染、开裂现象,周围组织也无坏死、积液等迹象;乙级:术后切口伴有感染、开裂现象或周围组织有坏死、积液迹象,但无脓;丙级:手术切口开裂,周围组织坏死、积液且化脓,需行手术引流治疗。

1.5统计学分析:以SPSS19.0系统软件行统计学分析,计量资料±标准差表示,组间比较t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1患者手术切口愈合情况:63例患者中,甲级愈合患者57例,甲级愈合率90.48%,乙级愈合患者6例,无丙级愈合患者。患者愈合不良(共6例)表现为:(1)上肢淋巴水肿:轻度5例,中度1例;(2)皮下积液:轻度3例,中度1例;(3)皮瓣坏死:轻度2例,中度0例;(4)肩关节活动受限:轻度4例,中度2例。

2.2患者肿瘤直径、淋巴转移情况与生存率关系:3年术后回访中,患者的总生存率为80.95%(51/63)。从肿瘤直径方面来看,存活患者中,肿瘤直径超过3 cm的(包括3 cm)患者,其生存率明显低于肿瘤直径不足3 cm者,差异对比有总统计学意义(P=0.016)。从淋巴转移情况来看,淋巴转移数量越少,患者的生存率越高。本组研究中,淋巴转移4枚以上患者的生存率明显低于无淋巴转移患者,差异对比有统计学意义(P=0.007),见表1。

3讨论

乳腺癌发病于乳腺导管上皮,主要表现为乳腺包块、腋窝淋巴结肿大、乳头内陷或溢血,病死率较高,严重威胁女性的生命及健康。目前,临床多以手术方式对该疾病进行治疗,同时为抑制肿瘤细胞,手术切除乳腺肿瘤的同时还进行全身性综合治疗,以尽可能的清除区域性淋巴,达到治愈或延缓病发的目的[3,4,5]。

根治术旨在尽量取出肿瘤原发组织及可能转移的组织,在过去一段日子曾是临床治疗乳腺癌的常用术法,但是该项手术的风险及并发症发病概率较高,后人以此为基础,研发出和根治术治疗效果相近,但由于减少周围组织切除量而使得治疗风险降低的医疗技术,即改良根治术[6,7]。截止目前,乳腺癌改良根治术已经代替传统根治术成为临床治疗乳腺癌的最常用治疗方法,依据是否保留胸小肌,该项技术又可分为Patey改良根治术和Auchincloss改良根治术2种。本次临床研究中,63例入选患者以乳腺癌Ⅱ期、Ⅲ期者居多,患者3年生存率80.95%(51/63)。研究结果显示,肿瘤直径不足3 cm者,其3年生存率更高(97.83%)。无淋巴转移者,其生存率(97.22%)也明显比有淋巴转移者的生存率要高。此外,甲级愈合患者57例,甲级愈合率90.48%,乙级愈合患者也仅为中轻度不良反应,无需手术引流治疗。由此可以看出,乳腺癌改良根治术联合综合治疗在乳腺癌Ⅱ期、Ⅲ期患者的临床治疗中应用疗效良好,值得临床依据患者实际病症在适宜情况下推广使用。

参考文献

[1]徐元月.乳腺癌手术治疗以及综合治疗的效果分析[J].中国医药导报,2012,9(9):160-161.

[2]王亚国,钱军.保乳手术治疗早期乳腺癌48例疗效及美容效果分析[J].中华全科医学,2012,10(9):1345-1347.

[3]金俊超,孙毅,李丙立,等.探讨乳腺癌手术治疗及综合治疗的临床疗效[J].中国社区医师,2014,30(3):35+37.

[4]马金海,孟建彬,张建立.105例乳腺癌手术治疗与综合治疗的效果分析[J].中外医疗,2014,33(26):35-36.

[5]欧阳可鉴.早期乳腺癌手术治疗的效果分析[J].中国实用医药,2014,34:54-55.

[6]杨国华.早期乳腺癌行保乳手术治疗效果分析[J].吉林医学,2015,36(15):3330-3331.

治疗腕管综合征一定要进行手术吗 篇5

我今年40岁，是一名教师，平日里身体一直很好。可最近我经常感到手指麻木，并伴有烧灼样痛，特别是在夜间这种疼痛会明显加剧，有时会把我痛醒。到医院进行检查后，我被诊断患有腕管综合征。听说这种病需进行手术治疗，请问像我这种情况除了做手术之外还有其他的治疗方法吗？

宁夏张立

张立读者：

腕管综合征又叫迟发性正中神经麻痹，属于“累积性创伤失调”症。这种病症的发生是因为机体局部骨折脱位、韧带增厚，或腕管内的肌腱肿胀、膨大而导致腕管变窄，使正中神经在腕管内受压，从而引起了手指麻木等症状。此病的高发人群是30～50岁频繁使用双手工作的人群，如教师、编辑、记者等。

治疗腕管综合征最常见的方法，是让患者服用活血化瘀类及止痛类的药物。经非手术治疗无效或症状加重，且有大鱼际肌萎缩的患者，应进行手术治疗。由于大多数此病患者不愿意动手术，故除了口服药物以外，有些这类患者还通过理疗进行辅助治疗。理疗的方法如下：

（1）伸展法：腕管综合征患者的症状减轻后，可适当地活动其患侧的手指及手腕。如屈伸患侧的手指、伸展患侧的腕部，旋转或扭动患侧的前臂等。起初，患者肢体活动的幅度要小，以后可逐渐增大活动的幅度，并可反复进行。

（2）振颤法：施术者一手握住患者患肢前臂的远端，另一只手握住患侧的掌指部，然后，轻柔而缓慢地向相反方向牵拉患者的患肢，同时握着患者掌指部的手要反复振动。每次可活动1～2分钟。

（3）勒指法：施术者用左手握住患者患肢的腕部，用右手食指和中指的第二关节挟住患者患肢手指的末节远端，而后向后迅速急拉，使自己的两根手指碰撞出清脆的响声。用勒指法为患者进行治疗时应先从拇指开始勒拉，而后再按照食指、中指、无名指、小指的次序依次进行勒拉。

Haglund综合征的手术治疗 篇6

关键词：Haglund畸形,截骨术,跟骨

1928年Patrick Huglund报道了跟骨后滑囊炎的临床表现并对突起的跟骨后上缘压迫跟腱及其周围滑囊至鞋后部而引起的刺激进行了描述,跟骨后滑囊炎可能是由于突起的跟骨后上缘或其形成的锐角引起的。Huglund综合征指跟骨后上结节的异常突出,同时伴跟腱止点周围炎症,并引起相应的肿胀、疼痛、跛行和足背伸受限,临床上习惯称之为跟腱末端病。多采用保守治疗方法,对保守治疗6个月以上治疗无效的患者,目前多数学者主张手术治疗,但是方法较多,恢复时间较长。

1 资料与方法

1.1 临床资料

自2002年8月至2010年7月,对24例经保守治疗6个月以上无效的Haglund畸形患者进行手术治疗,男6例,女18例(19侧),年龄28~68岁,平均34.2岁,合并跟腱钙化15例。24例患者均有跟腱止点肿块,局部疼痛、压痛,穿鞋时明显,行走、踝背伸时疼痛加重,踝关节背伸功能受限,不能下蹲。X线证实均有跟骨后突的增生。排除其他导致后足跟疼痛的疾病。X线片显示,16例合并跟腱末端钙化。均经过各种非手术方法治疗,包括口服非甾体抗炎药、药物外敷、封闭治疗、物理治疗、小针刀治疗等,6个月以上效果不明显。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法

连续硬膜外麻醉,患者俯卧位,垫一长枕,于足跟外侧跟腱旁0.5cm处取长约6~8cm的纵行切口,分离暴露后跟部和跟骨上方,注意保护腓肠神经,跟腱止点充分暴露,切除跟腱表面滑囊和跟骨后滑囊组织,跟骨结节骨切除从跟骨后缘前方约1.5cm开始斜向下到跟腱止点,彻底去除跟腱止点附近留下的骨茬,确保所有的骨嵴和突起均被切除,用骨锉磨平粗糙缘,踝关节极度背伸位,或辅以后足内翻动作,检查有无撞击,确保跟骨后间隙充分减压。跟腱钙化严重者,去除跟腱内的钙化灶,行腓肠肌滑移术。继续从跟骨外侧壁向跟骨截骨面钻2~4个骨隧道,以无创线缝合剥离的跟腱,缝线穿过跟骨的骨隧道,在跟骨外侧壁处打结固定。裸露的跟骨截骨面以骨蜡封闭止血。逐层缝合切口,无菌敷料加压包扎。

1.2.2 术后处理

后行短腿石膏托固定于踝关节15°~20°跖屈位2周,后改为功能位固定2~4周。去除石膏后穿高跟鞋,扶双拐下床行走。2~3个月逐渐放降低鞋跟高度,3个月后弃拐行走。

2 结果

采用Sammarco和Taylor[1]提出的疗效评价标准评定,优(疼痛完全缓解或偶有隐痛,活动和穿鞋均不受限制);良(疼痛明显减轻,剧烈运动时疼痛,不能穿紧鞋);可(疼痛减轻,正常行走稍有限制,穿鞋受限)。本组24例,男6例,女18例(19侧),合并跟腱钙化15例,平均随访8个月~26个月,平均12个月,优17足,良5足,可2足,优良率为88%。术后2例切口边缘坏死,经清创换药愈合;1例足跟部麻木,经营养神经,改善局部学运等治疗,于术后3个月症状消失。随访踝关节背伸、跖屈正常。

3 讨论

1928年Patrick Huglund报道了跟骨后滑囊炎的临床表现并对突起的跟骨后上缘压迫跟腱及其周围滑囊至鞋后部而引起的刺激进行了描述,跟骨后滑囊炎可能是由于突起的跟骨后上缘或其形成的锐角引起的。Huglund综合征指跟骨后上结节的异常突出,同时伴跟腱止点周围炎症,并引起相应的肿胀、疼痛、跛行和足背伸受限,临床上习惯称之为跟腱末端病。多采用保守治疗方法,对保守治疗6个月以上治疗无效的患者,目前多数学者主张手术治疗,但是方法较多,恢复时间较长。

Huglund病的病因目前尚不明确。足跟后滑囊炎好发于30岁左右的年轻人群,而伴有钙化性骨刺的附着性跟腱炎则好发于50岁左右。张文涛等[2]认为,体质量过大及老年人易出现跟腱末端病,过度肥胖患者主要表现是行走周期中跖行期(前足负重期)变短,而跟行及全足负重期相应延长,使足背屈的时间延长,使跟骨后上角与跟腱接触时间增加,接触压力增加,形成卡压或撞击,使跟腱磨损和增生。同时小腿三头肌张力增加,跟腱负荷增加(也增加跟腱与跟骨后上角的接触压力,加重二者间的摩擦),这也许是跟腱末端病的另一个成因。老年人肌力下降,关节松弛,也会使行走步态中前足负重期变短,全足着地时间延长(抬不起脚跟)。结果同样是跖行期延长,跟腱负荷增加,诱发跟腱末端病。桂鉴超等[3]则认为,Huglund病的发病机制主要有两个方面:一是骨性结构的异常,包括先天性或外伤性,跟骨后上结节的异常突出与跟腱发生撞击;二是各种外在因素造成跟腱止点周围的炎症,使跟腱及其周围组织肿胀增加,易与无骨性结构异常的跟骨后上结节发生撞击。反复的撞击导致跟腱的变性、钙化、周围滑囊炎症及跟骨后上结节的反应性骨增生。因此,撞击在Huglund病的发生及进展中起着重要的作用。其病因可能与以下几个方面有关[4]:(1)跟骨后上结节的先天性发育异常,跟骨过度倾斜或内翻畸形;(2)鞋帮过紧,与足后跟压迫、摩擦;(3)反复的后足背伸、跖屈运动导致跟骨后上结节与跟腱反复撞击;(4)跟骨骨折后遗症[5]。

诊断要点:Haglund综合征的诊断需结合X线、CT、MRI检查以及患者的主诉和临床体征。病史通常为跟骨后缓慢开始的钝痛,运动和穿某些特别的鞋子加重,持续性跟骨后方水平及外侧的肿胀、疼痛,并且在主动及被动活动时足后跟痛。有跟骨撞击试验阳性。是诊断Hadund综合征的主要依据。X线、CT检查发现跟骨外侧角即水平面与跟骨后缘的夹角>75°。正常角度一般不超过69°,对临床决策有帮助。MRI检查可观察跟腱和滑囊的显影,显示任何跟骨后上部的骨性异常,可以观察到跟腱中出现的炎症程度和是否有钙化灶,可指导手术方案设计。实验室检查可以排除系统性关节炎或通风等结缔组织系统疾病的足后跟痛。

治疗:对于Haglund综合征的治疗主要以保守治疗为主,包括减少负荷,伸展和力量训练,避免鞋子与足跟后部的直接接触,非甾体抗炎药,局部封闭,支具保护等,对于严格保守治疗6个月以上治疗无效的患者,目前多数学者主张手术治疗,但是方法较多,恢复时间较长。手术的适应证,我们认为应该根据每个患者产生症状的原因,包括跟腱、后跟滑囊、浅表跟腱滑囊、跟骨后结节滑囊突起等情况,结合放射学和临床检查来综合判断。具体我们认为手术适应证为,(1)后跟骨肿痛,足部活动受限影响工作和生活;(2)行走时跟骨结节处疼痛,足跖屈时加重;(3)撞击试验阳性;(4)严格保守治疗6个月以上治疗无效。

手术要点:目前Haglund综合征的手术治疗主要采用跟骨结节切除术,重点是骨块切除的大小。Sammarco和Taylor认为,切除骨块应足够大,大于3cm×3cm×6mm,否则疗效不好。Schneider等[6]只切除跟骨后上结节与跟腱之间的表面部分骨质,有14.3%的患者比术前更差。因此,切除足够大的骨块是手术成功的关键。但怎样计划截骨的大小目前尚无定论。我们认为应该根据每个患者产生症状的原因,包括跟腱、后跟滑囊、浅表跟腱滑囊、跟骨后结节滑囊突起等情况,结合放射学和临床检查来综合判断截骨大小,并结合术中撞击试验来判定,截骨后撞击试验评估截除的骨量是否足够;同时可通过截除的骨量来判定。手术中仍需要注意预防并发症。(1)通常采用外侧入路[7,8],注意预防皮肤坏死。(2)注意避免损伤腓肠神经应在。(3)切开跟腱周膜后再行牵开显露跟腱周围的滑囊,不要伤及周围其他正常组织。如果需要行趾长屈肌或拇长屈肌移位加强跟腱功能时应采用后外侧和后内侧联合切口。(4)注意防止跟腱撕脱。(5)跟腱炎与钙化同时存在,可在冠状面切除跟腱内侧的1/3,我们认为剥离跟腱的范围超过跟腱止点的70%时可行肌腱转位术或应用缝线铆钉重建跟腱止点,如果控制在50%以内,即使术后不固定,理论上也很安全。本组患者控制较好,无跟腱撕脱者。

参考文献

[1]Sammarco GJ,Taylor AL.Operative management of Haglund'sdeformity in the nonathlete:a retrospective study[J].Foot AnkleInt,1998,9(4):724-729.

[2]张文涛,王岩,卢世璧,等.微创治疗跟腱止点炎的短期结果:体质量、步态、跟骨上角对跟腱的影响[J].中国临床康复,2005,9(10):22.

[3]桂鉴超,顾湘杰,王旭,等.跟腱末端病的诊断及手术治疗[J].中华骨科杂志,2007,27(6):413.

[4]DpodM WM.Haglund′s deformity:a review[J].Br J Podia,2002,5(1):19.

[5]Jung HG,Yoo MJ,Kim MH.Late sequelae of secondary Haglund,sdeformity aftermalunion of tongue type calcanneal fracture:reportof two cases[J].Foot Ankle Int,2002,23(11):1014.

[6]Scheider W,Niehus W,Knahr K.Haglund's syndrome:disappo-inting results following surgery:a clinical and radiographicanalysis[J].Foot Akle Int,2002,21(1):26.

[7]DeVries JG,Summerhays B,Guehlstoff DW.Surgical correctionof Haglund's triad using complete detachmentand reattachment ofthe Achifles tendon[J].J Foot Ankle Surg,2009,48(4):447-451.

综合手术治疗 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

总结溧阳市上沛卫生院自2004年7月至2009年8月收治的晚期胃癌患者153例, 一组116例接受手术为主综合治疗, 其中男性101例, 女性15例;年龄39~82岁, 平均年龄54.9岁。另一组37例仅接受化疗。所有患者均经手术病理或纤维胃镜活检确诊为晚期胃癌 (根据日本胃癌临床病理分期标准[2]确认为Ⅲb、Ⅳ期) , 且不能行根治性切除, 两组病情无差异性。

1.2 治疗方法

1.2.1 综合治疗组

手术为主, 术后辅以化疗和干扰素调节免疫治疗。

手术方式选择:剖腹探查后尽可能行原发病灶的姑息性切除术 (97例) ;不能切除原发灶的, 若存在梗阻则行短路手术 (19例) , 无梗阻者放弃手术 (不计入本组) 。

化疗方案 (FAP) :5-FU 500mg/m2;第1天, 静脉滴注, ADM30mg/m2, 静脉注入, 第1天;PPD 20mg/m2, 静脉滴注, 第1~5天化疗, 除3例患者术后死亡外, 至少完成2个周期。

干扰素方案:在完成上述化疗方案的同时给予重组人干扰素α-2b600万IU肌内注射, 2次/周, 连续3周, 休息1周为1个疗程。在肌内注射前0.5h均予双氯芬酸钾25mg, 口服1次。

1.2.2 对照组

单纯FAP方案化疗。

2 结果

2.1 手术为主综合治疗的结果

116例经手术者死亡3例, 手术病死率2.59%, 术后0.5、1、2年生存率分别为81.90% (95例) 、69.83% (81例) 、45.69% (53例) , 与对照组相比, 0.5年生存率虽无明显差异 (P>0.05) , 但1、2年生存率有显著差异 (P<0.05) , 见表1。此外前者尚有一定的5年生存率 (3例) 。

2.2 手术方式对手术结果的影响

切除范围越广, 术后并发症越多 (P<0.05) , 术后0.5、1、2年生存率分别为82.47% (80例) 、73.20% (71例) 、49.49% (48例) , 与行短路手术者相比, 0.5年生存率虽无明显差异 (P>0.05) , 但1年、2年生存率有显著差异 (P<0.05) , 见表2。

3 讨论

我国是胃癌高发区, 在我国消化道肿瘤发病中居首位。但多数患者就诊时已属晚期 (文献报道Ⅲ、Ⅳ期胃癌占77%) , 这种患者多数只能行姑息性切除术[1]。此时肿瘤虽不可能完全切除, 但主要的瘤块可切除。虽然手术带来了一定的切除并发症和手术病死率, 但切除肿瘤可改善进食及营养状况、减轻患者精神负担, 减轻患者的瘤负荷及中毒症状, 消除因癌瘤引起的梗阻、出血或穿孔等并发症, 从而提高患者生存质量, 亦可以获得较长的生存期, 延长患者寿命[3]。另据肿瘤动力学原理及细胞动力学理论, 肿瘤越大, 生长分数越小, 化疗效果越差。胃癌姑息性切除术后, 切除了原发肿瘤, 使肿瘤细胞数减少, 同时静止期细胞又迅速增殖, 进入细胞周期, 提高了肿瘤生长分数, 给肿瘤化疗创造了有利条件。此外, 在本文中行姑息性切除术者与仅行短路手术者比较而言, 虽然0.5年生存期相似, 但前者的远期生存率明显高于后者。这说明晚期胃癌患者一旦接受手术, 还是应尽量行肿瘤的姑息性切除。

本文中术后静脉化疗的术后生存期显著长于单纯化疗的对照组。国内外学者认为对晚期胃癌患者术后化疗能提高患者生存率[4]。在手术操作中, 尽管十分强调“无瘤”原则, 但事实上仍有大量的肿瘤细胞在术中脱落和被挤入血循环中。尤其晚期肿瘤突破浆膜层, 尽管有时手术中肉眼未发现其他脏器被侵犯, 但隐匿性病变或微小转移灶是客观存在的。术后配合化疗能杀灭这些隐匿性病变、微小转移灶, 杀灭手术中脱落或被挤入血循环中的肿瘤细胞, 可在最大程度上减少机体的肿瘤负荷, 与手术减荷相配合, 对于延长患者的术后生存期显然是有益的。

有报道化疗联合干扰素治疗晚期胃癌, 总有效率明显高于单纯化疗者[5]。随着肿瘤免疫学研究的不断深入, 免疫疗法与化疗并用被认为有延长生命的作用。机体免疫功能低下是恶性肿瘤的重要生物学特征之一, 对肿瘤的发生、发展、治疗及预后有直接影响。化疗对机体造成的损伤也进一步降低机体的免疫功能, 因此在肿瘤治疗过程当中杀伤肿瘤细胞与保护机体免疫功能的作用同等重要。干扰素属生物反应调节剂的一种, 不仅有调节宿主对肿瘤的T细胞免疫应答作用, 而且有杀伤肿瘤细胞的效应。

总之, 晚期胃癌的治疗手段是采取以提高生存率、改善生存质量为目的的综合性治疗方法。当局部胃癌病变能够姑息性切除时, 只要患者情况允许, 应争取行肿瘤切除术, 并在术后给予化疗和免疫治疗等综合治疗。以手术为主综合治疗能明显延长生存期, 提高生存率, 改善生活质量。但应严格掌握适应证, 对于严重心肺功能不全、腹腔广泛转移, 无法姑息切除或术后体质极差、多器官功能障碍、严重贫血及营养不良的患者, 应根据具体情况制定个体化治疗方案, 以期提高患者的生存率和生存质量。

关键词：晚期胃癌,综合治疗

参考文献

[1]石美鑫.实用外科学[M].2版.北京:人民卫生出版社, 2003:777-779.

[2]Kelsen D, Van de Velde C, Minsky B.Gastric cancer:Clinical management[M].Gastroin-testinal Oneology, 2002:408-416.

[3]Shah MA, Ilson D, Sal Brennan MF.Current status of surger for gastric cancer[J].Gastric Cancer, 2005, 8 (2) :64-70.

[4]王娟, 陈峻青, 王舒宝等.不能切除进展期胃癌新辅助化疗的评价[J].中华肿瘤杂志, 1997, 19 (1) :65-68.

综合手术治疗 篇8

1 发病情况

2010年4月6日上午, 笔者在江苏畜牧兽医职业技术学院附属动物医院接诊到1例患犬。该犬为11岁雌性京巴犬, 体重9.3 kg。主诉3个月前发现该犬左侧倒数第一个乳头基部出现一蚕豆大小的肿胀, 当地兽医对该犬进行了消炎处理。经3 d的头孢曲松肌肉注射治疗后, 肿胀未有明显消退。近3周来发现该犬患乳处的肿胀增大迅速, 体积较以前增大了数倍。同时患犬还出现精神沉郁、食欲下降现象。近几天病情加重, 食欲废绝, 饮水较多, 遂到动物医院就诊。

2 临床检查及诊断

笔者现场检查发现, 该犬精神尚可, 营养状况中等, 能行走。在左侧腹股沟间有一近似椭球形实质性肿胀, 体积约为6 cm×8 cm×4 cm, 表面皮肤紧张, 外观充血潮红, 皮下密布增生的粗大血管。触诊检查, 肿胀质地坚实, 且无明显热痛感, 与腹壁联系不太紧密, 轻轻晃动有一定的游离感。轻压肿胀, 其内容物不能还纳腹腔, 术者用手指在肿胀根部触压式触诊, 亦未发现疝环样结构。根据病史及现场检查结果分析, 初步判断该肿胀为乳腺肿瘤。

3 治疗

根据检查结果, 同时考虑到患犬体况尚可, 笔者制定了手术切除肿瘤、结合药物体内外综合治疗的方案。经协商, 畜主同意采取手术治疗方案。患犬术前禁食4 h, 手术步骤如下。

3.1 麻醉

速眠新 (846合剂) 全身麻醉, 按每千克体重0.06 m L, 一次皮下注射。10 min左右进入睡眠状态。

3.2 保定

犬取仰卧保定, 四肢用绷带固定于于手术台上, 并将其后肢充分向外侧展开, 以便显露患部、方便操作。

3.3 术部准备

鉴于瘤体较大, 切口部位选在肿胀基部, 拟在肿胀基部外侧1 cm左右作一与之平行的弧线切口, 通过钝性分离将肿胀体与周围组织剥离后摘除之。在肿胀部周围15 cm范围内进行术部准备:先剪短术部被毛后, 用温肥皂水浸泡后, 剃除被毛。用清水洗净除毛区后, 用5%碘酒消毒, 干后再用70%酒精脱碘, 装置创巾。

3.4 摘除肿瘤

3.4.1 分离瘤体

在股内侧与肿瘤间, 沿肿瘤基部作一与之平行的5 cm左右的皮肤切口。切开皮下脂肪及结缔组织, 小心用手术刀柄在皮肤、瘤体间钝性分离瘤体, 注意不要损伤大血管, 以免引起大出血, 遇到较大血管注意结扎止血。因瘤体较大, 在分离部分瘤体基部后, 在瘤体皮肤上作一与第一切口垂直的3 cm左右的切口, 以方便继续剥离。因肿瘤实体与皮肤粘连严重, 且皮下血管增生严重, 表面分布较多粗大的血管, 存在较大风险, 因此, 在瘤体一侧充分暴露瘤体根部约3 cm后, 不再向瘤体顶部分离, 改由沿分离好的根部切口围绕瘤体锐性切开皮肤, 并钝性分离皮下组织, 分离宽度3 cm左右, 完全暴露瘤体基部。

3.4.2 摘除瘤体

瘤体摘除由一侧开始实施, 先仔细检查瘤体基部与腹壁间的血管联系情况, 以便随时结扎止血。为避免结扎止血时缝针刺破组织深部的未知血管, 用弯曲的止血钳穿过血管下方的组织并适当分离血管, 再将缝线牵引到血管另一侧, 作双重结扎后切断, 然后小心切开组织, 结合钝性分离摘除瘤体。依此法逐层向对侧分离, 直至将整个瘤体完全剥离。

3.4.3 残留组织清理

用生理盐水冲洗创腔后, 扩大皮肤切口, 充分结扎、切断通向患区的大血管。尽可能地将瘤体周围5 cm范围内异常增生的组织及淋巴结清除干净, 直至露出腹肌筋膜。

3.5 闭合切口

清理创内的血凝块, 再用生理盐水冲洗创腔后, 撒入氨苄青霉素粉 (0.5 g/瓶) 半瓶。术部皮肤作适当修整后, 按0.5 cm左右的针距结节缝合。最后用75%酒精溶液消毒创围后装结系绷带。

4 术后护理及药物治疗

4.1 抗菌消炎

氨苄青霉素0.5 g, 聚肌胞2 m L, ATP 2 m L, 5%葡萄糖生理盐水250 m L, 混合一次静脉注射, 1次/d, 连用5 d。同时, 在术部周围用0.5%的盐酸普鲁卡因青霉素溶液作分点注射, 1次/d, 连用5 d, 以封闭术部, 防止感染扩散。

4.2 增强机体免疫机能

5%黄芪多糖注射液5 m L, 维生素C 0.5 g, 混合一次肌注, 1次/d, 连用3 d;犬用干扰素2 m L, 犬用免疫球蛋白2 m L, 混合一次肌注, 1次/d, 连用5 d。

4.3 中药抗肿瘤治疗

依据“扶正固本、化积消滞、清热解毒”的现代中药抗肿瘤的理论, 选用了复方中药制剂“黄金呼毒饮”灌服, 每次5 m L, 2次/d, 连用5 d为1疗程, 间隔3 d重复, 连用3个疗程;黄芪多糖2 g, 金丝桃素1 g, 温水适量, 口服, 1次/d, 疗程同上。

4.4 外科护理

每天检查术部, 适当消毒创围及创缘, 创液流出较多时向创内撒入适量磺胺粉。10 d后拆除皮肤缝线。

5 预后

1个月后该犬复诊, 精神、饮食正常, 术部视诊无异常, 触诊未见组织增生现象。4个月后电话回访畜主, 该犬精神状态、饮食欲正常。1年后回访, 该犬体况良好, 术部检查无异常。据此判断该病例预后良好。

6 小结与讨论

(1) 近腹股沟处的乳腺肿瘤与腹股沟疝相似, 要注意鉴别。一般情况下, 犬腹股沟疝外观平滑, 皮肤没有明显血管增生现象, 触感柔软, 且内容物与皮肤间有一定的游离感, 有时能触模到疝环结构。乳腺肿瘤则多见患处皮肤凹凸不平, 浅表血管粗大, 触诊坚实, 皮肤与组织间无游离感。

(2) 目前, 超声诊断被广泛地应用于乳腺肿瘤的辅助检测, 肿瘤形态特征是目前临床上超声诊断乳腺良、恶性肿瘤的重要判断依据。研究发现超声图像特征参数分析对乳腺肿瘤良恶性的鉴别诊断具有辅助作用。因此, 在兽医临床引入该技术成果, 利用超声波特征参数分析来判断乳腺肿瘤的性质, 对治疗方案的制定和预后判断具有重要意义。

(3) 此次手术表明, 及早尽可能大范围地清除肿瘤周围的淋巴及结缔组织, 同时彻底阻断通向病灶区的增生血管, 结合病灶周围封闭, 能有效阻止肿瘤的复发 (至目前, 该犬体况良好) 。同时, 在手术清除肿瘤组织的基础上使用了增强机体免疫力及抗肿瘤的中药物, 收到了满意的效果, 表明在治疗肿瘤疾病时, 提高机体免疫力具有重要意义, 传统抗肿瘤西药的疗效不理想, 可能与其造成机体本身损伤、免疫力降低等毒副作用有密切的关系。

综合手术治疗 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院自2006年1月～2009年6月收治的106例胸廓出口综合征患者,随机分为观察组(手术治疗组)和对照组(保守治疗组)各53例。观察组53例患者中,女41例,男12例;年龄18～53岁,平均38.9岁;其中,左侧病变者18例,右侧病变者35例;病程3个月～6年,平均2.8年。对照组53例患者中,女39例,男14例;年龄19～51岁,平均37.3岁;其中,左侧病变者21例,右侧病变者32例;病程5个月～5年,平均2.4年。两组患者从年龄、性别、病程等各方面比较差异不大(P>0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组

采用保守治疗,给予体位治疗,双臂交叉于胸前,耸肩;用醋酸曲安奈德20mg加0.5%布比卡因2ml,做颈部最痛点封闭治疗,每周1次,连续治疗4～6周;采用局部理疗并给予相应消炎止痛药物治疗。

1.2.2 观察组

采用外科手术治疗,具体方法如下:(1)患者采取高位硬膜外麻醉或全麻,采取仰卧位,面向对侧,颈后和上背后垫一软枕,下颌部上仰,以利于手术视野扩大和使病变组织更容易暴露。(2)在患侧锁骨上1.5～2.0cm作横形切口,内自胸锁乳突肌到颈外静脉,切开皮肤和颈阔肌,游离和结扎脂肪垫,显示前斜肌,游离、牵开和妥善保护好神经,充分游离前斜角肌,在背面要避免损伤臂丛神经、锁骨下动脉和颈横动脉。如果手术视野小,可先或需要时再切断胸锁乳突肌锁骨头、肩胛舌骨肌和结扎切断颈外静脉。(3)在悬提前斜角肌和避开锁骨下动脉情况下,将前斜角肌在附着第1肋骨处切断,然后提起向上游离将该肌在高位切除。(4)根据X线片显示和术者手指触模,确定颈肋情况,在充分显示情况下,从第7颈椎横突到附着第1肋骨处全部切除,也可从第1肋处切断,向后游离切除。如有纤维性索条或软性“颈助”,应充分游离切除。如果决定切除第1肋骨,应先从附着点切断中斜角肌,对位于该肌侧方下1/3处的胸长神经妥善保护。(5)在用骨膜起子剥离骨膜后,前自肋软骨后至胸椎横突将第1肋全部切除,并将肋骨膜切除,以免肋骨再生影响术后效果。(6)手术结束前仔细止血,修复胸锁乳突肌和肩胛舌骨肌,放置引流物,逐层缝合切口。

1.3 疗效评价标准

优:临床症状及体征完全消失,恢复正常生活及工作,无不良后遗症;良:临床症状及体征得到明显好转,可从事一般工作,基本不影响生活,有轻微不良后遗症;可:临床症状及体征得到部分缓解,但影响基本生活工作;差:临床症状基本无缓解甚至加重。

1.4 统计学方法

本组数据采用卡方进行检验,以P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果

两组患者的治疗效果情况比较见表1。

由表1可以看出,观察组达优者28例,达良者17例,优良率为84.9%;对照组达优者7例,达良者19例,优良率为49.1%。两组比较差异明显(P<0.01),具有统计学意义。

2.2 并发症

对照组无并发症发生,观察组发生术后并发症5例,其中,血胸1例,气胸1例,神经拉伤3例,经对症治疗后均缓解消失。

3 讨论

TOS多见于中年女性,多数为一侧性。因受压组织不同,所表现的症状亦有差异。有局部症状、神经症状或血管症状。局部症状表现为锁骨上窝压痛,常可触到锁骨下动脉的狭窄后扩张膨胀;臂丛神经受压表现占临床绝大多数,占97%[2],常有患侧颈、肩和臂的疼痛,尺神经分布区的感觉异常和麻木感。临床采用颈部牵引、理疗、消炎、镇痛、药物封闭以及运动疗法等,对某些较轻病例可取得一定疗效,但对重症者,治疗后症状可暂时好转,终止治疗症状常常又加重,故往往需手术治疗。

本组观察组患者采用外科手术进行第1肋骨切除术均取得了良好的治疗效果。第1肋骨是构成钳夹锁骨下动脉和臂丛神经的重要因素,切除第1肋骨可解除压迫,以达到治愈的目的。本组患者均采用经锁骨上途径切除的方法,其手术简单,手术视野浅,切除颈肋,过长颈椎横突和第1肋骨方便,可以充分松解神经血管压迫,是动脉重建手术的首选途径。缺点是对于某些患者(如短颈),常影响第1肋骨的顺利切除[3]。术中应注意以下几点:(1)锁骨上横切口长约1.5～2.0cm,对暴露不够,视野不清晰患者可适当延长切口;(2)第1肋骨切除前端必须达肋软骨,后端应接近横突;(3)如第1肋环小,暴露不出,可先切除第2肋骨,再切除第1肋骨;(4)第1肋骨前中部上面有前斜角肌附着,附着点前方有锁骨下静脉,后方有锁骨下动脉和臂丛神经,剪断前斜解肌时防止误伤;(5)尽可能连同骨膜一同切除,防止骨膜骨化后再引起压迫症状;(6)牵开器撑开手术野时间过长,可损伤臂丛神经致麻痹,故术中需注意预防。另外,手术方法治疗TOS容易发生术后并发症,应在术中谨慎操作,预防术后并发症的发生。

参考文献

[1] 林浩东,陈德松,顾玉东胸廓出口综合征术后并发症临床分析[J].中国矫形外科杂志,2007;15(23) :1795～1797

[2] 周枫,杨惠光,张云庆,等.伴发于颈椎病的胸廓出口综合征的临床诊治[J].中国医疗前沿,2009;18(22) :38

综合手术治疗 篇10

【关键词】 三尖瓣下移 预激综合症 治疗 围手术期

【中图分类号】 R 542.3+3 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）09-0072-01

三尖瓣下移畸形是一种极为罕见病情复杂的先天性心脏畸形，约10%的患者合并预激综合征，病情加重死亡率高[1]。通過建立中低温体外循环，行旁道切断术手术是目前治疗为该病最好的治疗方式[2]。我院从2012年对20例三尖瓣下移畸形合并预激综合症实施手术并围手术期全程治疗，均获得成功，现汇报如下：

1 临床资料和方法

1.1 基本资料

我院从2012年2月至2013年2月收治20例三尖瓣下移畸形合并预激综合症患者，其中男11例，女9例，年龄5～56岁，平均年龄33.4岁，所有患者症状明显，经过二维超声心动图检查确诊为三尖瓣下移畸形合并预激综合症，其中其中合并卵圆孔未闭3例，动脉导管未闭5例，房间隔缺损12例，9例患者活动时明显受限。

1.2 治疗方法

20例患者手术均首先建立中度低温体外循环，后标测心外膜确定附加旁道的部位，之后先切割房室间纤维索，再切断附加旁道。当心脏所有旁道行切断术后心脏复跳后再次做心外膜标测，此时显示预激点消失[3]。同期处理房间隔缺损、卵圆孔未闭和动脉导管未闭畸形，本例中有4例患者应用临时心脏起搏器。

2 围手术期全程治疗

2.1 术前治疗

患者通常安置在CCU病房，术前建立静脉通道，常规化验肝功、血常规、出凝血时间及传染病六项，常规给予心电监护、吸氧，以便心律失常时及时抢救。术前为应用临时心脏起搏器患者及家属讲解起搏器的原理、安置过程及注意事项，以便取得患者及家属的配合[4]。

2.3 术后治疗

术后在CCU全程监护，随时监测体温、脉搏、血压、心律，绝对卧床休息，观察患者的神态、气急、嘴唇有无紫绀、随时准备抢救设施，立即通知医生。

2.3.1 心率、心律、呼吸的监测

三尖瓣下移畸形合并预激综合症的患者术中需切割房室加旁道极易误伤冠状血管和传导系统，极易引发心肌再灌注损、低血钾诱导出现各种恶性室性心律失常，危及患者的生命[5]。因此，术后护士通过心电监护仪连续、动态监测心律和心率变化，床旁备好利多卡因、胺碘酮等抗心律失常药物，除颤仪充电置于床旁随时准备抢救。患者通常术中行气管插管，术后需要呼吸机辅助呼吸，为了防止痰液淤积，护士需要随时监测血气，听诊两肺呼吸音，当SaO2<90%，给予吸痰。术后倘若出现心功能不全的征兆应延长呼吸机治疗时间[6]。

2.3.2 血流动力学监测，防止并发症发生

三尖瓣下移畸形合并预激综合症的患者术后，改善了右心房、心室的功能，肺组织会流入大量血液，淤积引起肺淤血或肺水肿。针对这点，CCU护士监测连续动态中心静脉压，四肢末梢循环及详细记录尿量，严格控制液体入量，限制晶体滴入，预防并发心力衰竭及肺水肿。

2.3.3 预防低心排综合征发生

在三尖瓣下移畸形合并预激综合症患者，术后体温降低，血容量不足，引发外周阻力增加，心率加快，血压升高，心肌耗氧量增加，心脏灌注能力下降，导致患者出现以面色苍白、口唇发绀、尿量减少，心率加快，脉搏细弱为临床表现的低心排综合征。应给予术后患者通过深静脉微量泵输注硝酸甘油、肾上腺素、多巴胺等药物，控制血管活性药物的使用量，预防低心排综合征的发生。

3 结果

本组20例术后均回CCU监护，在监护室呼吸机辅助呼吸时间24.6h，住ICU时间6～13d。术后20例患者均痊愈，均未发生房室传导阻滞、室上性心动过速发生，无低心排综合症等并发症，术后医生随访12个月， 无复发， 无死亡，复查超声心动图，心功能均达I级，无预激综合征复发，气促，预后较好，均恢复正常的学习和工作。本例中有4例患者应用临时心脏起搏器，患者经过术后指导均能自主接受抗凝治疗。

4 讨论

三尖瓣下移畸形是由于胚胎早期肌肉和原始瓣膜内结缔组织发育障碍，造成心脏解剖结构畸形，引发血流动力学异常，导致患者出现缺氧和低心排等临床症状。该病最常见的合并病变是预激综合征，会进行性加重三尖瓣下移畸形，引起的心律失常； 随着畸形的发展，术后处理更棘手。本组20例在旁道切断术后即刻或在心脏复跳后，再行心外膜标测，术后均显示预激点消失；术后在CCU给予持续心电监护，随时监测体温、脉搏、血压、心律，绝对卧床休息，观察患者的神态、气急、嘴唇有无紫绀、随时准备抢救设施。20例患者均痊愈，均未发生房室传导阻滞、室上性心动过速发生，无低心排综合症等并发症，术后医生随访12个月， 无复发， 无死亡，复查超声心动图，心功能均达I级，无预激综合征复发，气促，预后较好，均恢复正常的学习和工作。全组20例患者均未使用洋地抑制作用，对于4例安装心脏起搏器的患者在抗凝开始后需同时服用胺碘酮时，应重视检测，抗凝效果极佳。

参考文献

[1]郭加强，吴清玉.心脏外科治疗学.北京：人民卫生出版社，2005：429.

[2]陆再英，钟南山内科学.北京：人民卫生出版社，2008：244.

[3]项利萍.Ebstein心脏畸形患者术后治疗.实用临床医药，2007，3（2）：78.

[4]沈敬敬.Ebstein畸形矫正术后监测及治疗5例.当代护士，2003（10）：17.

[5]张宝仁，朱家麟.人造心脏瓣膜与瓣膜置换术.北京：人民卫生出版社，1999：432.439.

[6]汪露.成人Ebstein畸形行三尖瓣成形术术后治疗.实用临床医药杂志（治疗版），2009，5（3）：59.