报告在当前的社会发展阶段，已经成为常见的事后总结方式，报告的内容，是以严谨、准确为特点的，有效的报告一般都具有哪些要素呢？今天小编为大家精心挑选了关于《正常腹部ct检查报告》相关资料，欢迎阅读！
第一篇：正常腹部ct检查报告
正常CT报告书写课稿
正常CT报告书写模板
1、头颅CT扫描 ：平扫显示颅内各层未见异常密度灶，脑室系统大小﹑形态如常，脑沟、裂不宽，脑中线结构居中。骨窗观察颅骨骨质未见异常。
意见：头颅CT扫描未见异常。
2、胸部CT扫描 ：平扫肺窗显示两肺纹理清晰，走向分布无异常，肺实质未见渗出或占位性病变。纵隔窗显示两肺门无增大，气管支气管通畅，强化血管及脂肪间隙清晰，纵隔未见肿大淋巴结。胸膜﹑肋骨及胸壁软组织未见异常。
意见：胸部CT扫描未见异常。
3、腰椎椎间盘CT扫描 ：平扫各层显示L3/4 -L5/S1椎间盘未见脱出或膨出征象，硬膜囊及两侧神经根未见受压，硬膜囊前脂肪间隙存在。黄韧带无肥厚，两侧腰大肌对称无肿胀。骨窗观察L3-S1椎体及椎小关节骨质未见异常。定位片见腰椎生理弯曲存在。
意见：L3-S1腰椎(颈椎、胸椎类似)椎间盘CT未见异常。
4、上腹部CT扫描 ：平扫显示肝内未见异常密度灶，表面光滑，肝叶比例协调，肝裂不宽, 肝内外胆管无扩张。胆囊不大，壁不厚，内未见高密度灶，胰腺大小形态未见异常。脾不大，质均匀。腹膜后未见肿大淋巴结。增强后肝、胆、胰、脾未见异常强化灶。 意见：肝、胆、胰、脾CT扫描未见异常。
5、垂体CT扫描：增强扫描显示垂体体积无增大，密度均匀，表面光滑，垂体柄居中，两侧海绵窦对称，鞍上池无受压，骨窗观察蝶鞍及邻近骨质结构完整。 意见：垂体CT扫描未见异常。
6、眼眶CT扫描：平扫显示眼球环壁完整，球内未见异常密度灶，眼内肌对称未见增粗及异常变细，视神经未见异常密度灶，眶内脂肪间隙清晰，骨窗观察眼 眶壁、视神经管、眶上裂、眶下裂未见破坏扩大。 意见：眼眶CT扫描未见异常。
7、鼻窦部CT扫描(冠状面)：平扫显示双侧鼻腔对称，鼻中隔居中无偏移，双侧上、中、下鼻甲无肥厚，鼻道通畅，双侧上颌窦开口通畅，双侧窦口鼻道复合体结构对称无变，双侧上颌窦、筛窦、额窦及蝶窦气化良好，粘膜无增厚，未见异常局灶性密度异常。骨窗显示颅底、各组鼻窦壁骨质结构完整。 意见：鼻窦CT扫描未见异常。
8、中耳乳突CT扫描：平扫骨窗显示双侧乳突气化良好，密度无增高，小房间隙清晰，双侧内听道对称无扩大，中耳骨质结构完整，鼓室无增大，听小骨未见破坏。 意见：双侧中耳乳突 CT扫描未见异常
9、男性盆腔CT扫描：平扫显示前列腺无增大，表面光滑，密度均匀。增强后前列腺强化均匀。膀胱充盈良好，壁不厚，内未见高密度灶。膀胱精囊角呈锐角。盆腔内脂肪间隙清晰，未见明确异常密度灶及肿大淋巴结。 意见：盆腔 CT扫描未见异常。
10、女性盆腔CT扫描：平扫显示子宫表面光滑无增大，宫体密度均匀， 膀胱充盈良好，壁无增厚，内未见高密度灶。盆腔内脂肪间隙清晰，未见明确异常密度灶及肿大淋巴结。增强后子宫强化均匀。
意见：盆腔 CT扫描未见异常。
11、肾区CT扫描：平扫显示两侧肾上腺形态、位置及大小无异常。两肾轮廓清楚、平滑，肾实质密度均匀，肾盂、肾盏无扩大，内未见高密度灶，肾周脂肪间隙清晰，椎旁软组织无肿胀。增强后双侧肾、肾上腺未见异常强化灶。 意见：双侧肾、肾上腺CT扫描未见异常。
12、正常膝关节：膝关节扫描示双侧关节间隙正常，无明显狭窄及增宽，关节面光滑，关节腔内无积液，双侧内、外侧前后半月板形态正常，边缘规整，周围肌肉无异常，矢状面示前后交叉韧带形态未见异常。
影像报告书写6大要素：
1、病灶的部位：病灶的部位是最重要的为第1要素，是定位诊断的基础。
2、病灶的大小和数目：病灶的大小和数目也是十分重要的，病变的大小、多少往往和诊断有密切关系，同时对于手术是至关重要的。
3、病灶的形态：病灶的形态和病变的性质关系较密切，良、恶性病变病灶形态不同。病灶的形态与病理基础有关，如：渗出---片状、云雾状等;增殖---结节状，斑点状;肿瘤---肿块等......
4、病灶的密度(回声、信号)：密度或回声、信号的基础是病变组织成分，所以病灶的密度或回声、信号反应的是组织结构的重要信息。
5、病灶的边缘：病灶边缘的与病变生长的方式、病变有无包膜、良恶性有关。
6、病灶周围情况：病灶周围情况是十分重要的要素，对于病变的定位、定性诊断很有意义，同时为评估病变范围起到关键作用
左/右/双侧肾结石。
平扫于左/右/双侧肾盂内可见斑块状致密高密度影，大小约为 X X cm ，边界清楚，表面光滑/毛糙，左/右/双侧肾盂轻/中/重度扩张积水，双侧输尿管未见明显扩张积水。
双侧肾脏未见明显异常。
扫描示双侧肾脏对称，位于脊柱两侧，大小正常，皮髓质分辨清楚，肾实质内未见明显局灶性密度异常，双侧肾盂、输尿管未见明显扩张，肾周脂肪囊清楚，肾旁结构未见明显异常。腹膜后未见明显肿大淋巴结。
双侧肾脏及输尿管、膀胱未见明显异常。
扫描示双侧肾脏对称，位于脊柱两侧，大小正常，皮髓质分辨清楚，肾实质内未见明显局灶性密度异常，双侧肾盂、输尿管未见明显扩张，肾周脂肪囊清楚，肾旁结构未见明显异常。双侧输尿管未见扩张及异常密度影，膀胱充盈良好，壁无增厚，膀胱外脂肪间隙正常，盆腔内示见明显肿大淋巴结。
左/右/双侧输尿管上/中/下段结石并肾盂输尿管积水。
平扫示左/右/双侧输尿管上/中/下段平面可见一类圆形致密高密度影，直径约为 cm，此平面以上左/右/双侧输尿管及肾盂轻/中/重度扩张积水。双肾实质未见异常密度影，腹膜后未见肿大淋巴结。
膀胱内占位性病变，性质考虑为膀胱癌。
膀胱充盈良好/欠佳，膀胱左/右/后壁局灶性增厚，并可见菜花状软组织密度影突入膀胱内，平扫肿块呈等密度，可见斑点状致密钙化灶，增强扫描后病灶轻中度强化，延迟增强扫扫描肿块表现为膀胱内造影剂充盈缺损，膀胱壁外缘尚
光滑/不光滑，周围脂肪间隙清楚/不清楚，膀胱精囊三角区正常/消失。盆腔内未见明显肿大淋巴结。盆腔内其它结构未见明显侵犯。
左/右侧肾上极占位性病变，性质考虑为错构瘤。 于左/右侧肾上极见一不规则形/类圆形病灶，大小约为
cmX cm ，CT值为
Hu，边界尚清，增强扫描后病灶无明显/轻度强化，正常肾脏明显强化，对比明显，肾周及腹膜后未见明显异常。
左/右肾实质内巨大占位性病变，性质考虑为肾母细胞癌。并腹膜后淋巴结转移。
左/右侧肾体积明显增大，外形不规则，内可见一较大不规则型占位性病变，边界欠清，大小约为 X X cm，平扫呈低/等密度，信号欠均匀，其内可见更低密度囊变坏死区，正常肾实质受压变薄，增强扫描后动脉期病灶明显强化，静脉期及肾实质期正常肾脏明显环强化。病灶突破肾脂肪囊。腹主动脉周围可见直径约为1cm肿大淋巴结。
左/右肾实质内占位性病变，性质考虑为肾细胞癌。
左/右侧肾体积增大，表面不规则隆起，内可见一类圆形占位性病变，边界欠清，大小约为 X X cm，病灶不规则，平扫呈低/等密度，信号欠均匀，其内可见更低密度囊变坏死区，增强扫描后动脉期病灶明显强化，静脉期及肾实质期正常肾脏明显强化，病灶与正常肾脏对比增强。病灶未突破肾脂肪囊。肾筋膜尚正常。腹膜后未见明显肿大淋巴结。
左/右肾实质内占位性病变，性质考虑为肾细胞癌。并腹膜后淋巴结转移。 左/右侧肾体积明显增大，外形不规则隆起，内可见一较大不规则型占位性病变，边界欠清，大小约为 X X cm，平扫呈低/等密度，信号欠均匀，其内可见更低密度囊变坏死区，增强扫描后动脉期病灶明显强化，静脉期及肾实质期正常肾脏明显强化，病灶与正常肾脏对比增强。病灶突破肾脂肪囊,肾盂肾盏变形。腹主动脉周围可见直径约为1cm肿大淋巴结。
左/右肾肾囊肿。
于左/右侧肾上/中/下极肾实质内可见一类圆形小病灶，直径约为 cm，边界清楚锐利，平扫呈水样均匀低密度，增强扫描病灶无强化，正常肾脏明显强化，对比明显，病灶边界更清楚。肾盂肾盏无异常。
左/右/双侧肾脏多发肾囊肿。
于左/右/双侧肾实质内可见多发大小不等类圆形病灶，部分突出肾外，最大者约为 X X cm，平扫呈水样均匀低密度，边界清楚，增强扫描后病灶无强化，正常肾实质明显强化，对比明显，病灶边界更清楚，肾旁及肾周组织未见明显异常。
左/右/双侧肾及输尿管改变，符合肾、输尿管结核。
扫描示左/右/双侧肾盏扩张呈水样低密度，肾盂不扩张，在扩张积水的肾盏内可见散在点、块状高密度钙化，肾皮质变薄，增强扫描后正常肾实质呈明显强化，左/右/双侧输尿管轻度扩张，管壁明显增厚。腹膜后未见肿大淋巴结。
左/右/双侧肾盂积水。
扫描示左/右/双侧肾体积增大，肾盂明显扩张积水，呈水样低密度，肾实质变薄，但肾实质内未见明显高密度结石影及其它异常密度影，输尿管无/亦扩张。输尿管行程中未见明显高密度结石影。
1. 左/右侧附件区囊实性占位性病变，性质考虑为卵巢癌。 2..腹水及盆腔积液
于左/右侧附件区可见一不规则形病灶，大小约为
X X cm，其内密度不均匀，大部分呈囊性低密度，部分呈实性等密度，增强扫描后病灶实性部分呈不均匀强化，囊壁强化，病灶与周围组织分界不清楚，子宫、膀胱明显受压移位，盆腔内及下腹部可见少/大量积液。
左/右侧附件区囊性占位性病变，性质考虑为卵巢囊腺瘤。 于左/右侧附件区可见一类圆形病灶，大小约为
X X cm，平扫呈低密度/等密度，其内密度尚均匀/欠均匀，可见分隔，增强扫描后包膜及其内分隔有强化，边界尚光滑，与周围组织分界清楚，对侧附件区未见异常，子宫大小形态正常，密度无异常，盆腔其它结构未见明显异常。
左/右侧附件区囊性病灶，性质考虑为卵巢囊肿。
于左/右侧附件区可见一类圆形病灶，大小约为
X X cm，平扫呈低密度，CT值为
Hu,增强扫描后病灶无明显强化，密度均匀，边界光滑，与周围组织分界清楚，对侧附件区未见异常，子宫大小形态正常，密度无异常，盆腔其它结构未见明显异常。
1.前列腺形状不规则，其外周带小结节影，性质考虑为前列腺癌。 2.盆腔淋巴结及髂骨转移。
扫描示前列腺形态不规则，局部隆起，于前列腺外周带见一小结节影，大小约为 X X cm，增扫呈等/略低密度，增强扫描后结节呈中度强化，左/右侧膀胱精囊角变浅/消失，盆腔内可见一直径约为1cm左右的淋巴结，左/右侧髂骨骨质破坏。
前列腺体积增大，考虑为良性前列腺增生。
扫描示前腺列体积增大，大小为：左右径 cm,上下径 cm,前后径 cm, 耻骨联合上10cm处仍可见前列腺，部分突入膀胱内，前列腺外形尚正常，边界清楚，呈等密度，未见局灶性密度异常，双侧膀胱精囊角对称、正常，盆腔内未见肿大淋巴结。
盆腔各脏器未见明显异常。
扫描示膀胱充盈良好，膀胱壁光滑、均匀，前列腺大小形态属于正常范围，呈等密度，未见局灶性密度异常，双侧精囊腺对称，大小形态正常，膀胱精囊角对称，直肠内造影剂充盈良好，直肠周围脂肪间隙正常。盆壁结构正常，未见肿大淋巴结。
盆腔各结构未见异常。
扫描示膀胱充盈良好，膀胱壁光滑、均匀，子宫大小形态正常，宫腔内膜厚度正常，呈均匀等密度，宫颈大小形态及密度正常，子宫直肠窝未见异常密度影，盆壁结构正常，盆腔内未见肿大淋巴结。
子宫颈所见，结合临床符合宫颈癌改变。
扫描示子宫颈体积增大，超过3.5cm，呈不规则低密度改变/局部软组织肿块隆起，与宫颈肌层密度相比，平扫呈等密度/低密度，宫颈内膜增厚，浆膜面不光滑，子宫未见受累/受累，双侧附件区未见明显异常，盆腔内可见一1cm直径小淋巴结。
子宫内占位性病变，性质考虑为子宫肌瘤。
子宫体积增大，外形不规则，局部隆起，于子宫前壁/后壁可见一/多发类圆形影，大小约为
X cm,边界清楚，与子宫肌层相比，平扫呈等/略低密度，增强扫描后轻度/明显强化，与子宫肌层强化程度接近，双侧卵巢附件区未见明显异常，膀胱充盈良好，壁光滑，盆腔内其它结构未见异常。
子宫内膜增厚，结合临床考虑为子宫内膜腺癌
扫描示子宫体积稍增大，平扫子宫内膜增厚，约为 cm，呈低密度，不均匀，子宫浆膜层界线尚清楚/不清楚，双侧卵巢附件区示见明显异常，膀胱充盈良好，壁光滑，盆壁未见肿大淋巴结/可见直径1cm左右肿大淋巴结。
扫描示胸廓双侧对称，但前后径增大呈桶状胸，肺窗示双肺野透亮度增高，肺纹理稀疏，，双肺门不大，纵隔窗肺野内未见明显实性密度影，各大血管结构正常，可见个别小淋巴结，左侧胸腔下胸膜增厚。
第二篇：健康评估腹部检查实验报告
《健康评估》实习报告
学院 医学院
专业 护理学
班级 10护理学
1、2班
学号
姓名
指导老师
时间 2011学年第2学期 台州学院
一、课题 多媒体模型练习——肺脏听诊
二、流程 (1.目的要求 2.准备 3.内容、步骤、方法 4.结果/讨论/体会) (一)目的要求 ⑪掌握肺脏检查的内容和操作要领;⑫熟悉肺脏听诊的常见异常表现及其特点。
(二)实验准备 检查各多媒体模型处于良好备用状态。 (三)步骤和方法 指导学生进行以下操作：⑪打开电脑主机，同时解开模型身上的防尘衣服(拉开拉链，将衣服团在头顶上)。⑫点击电脑桌面的肺脏听诊程序，即进入相应界面。随后对肺脏听诊的内容、特点及常见的异常特征逐一进行体会，并填写相关的实验报告内容。⑬在老师示教下进行相应的体验与练习。⑭实验结束后，关闭电脑，同时给模型穿好防尘衣服。
(四)内容和结果 1.按肺脏听诊顺序进行听诊：病人取坐位或卧位，微张口均匀呼吸。由肺尖开始，分别听诊前胸、侧胸和后背，自上而下，逐个肋间进行，左右对称部位对比。 2.正常呼吸音的听诊特点是：支气管呼吸音___________________________________，
①
肺泡呼吸音________________________，支气管肺泡呼吸音__________________。
指出右图所示处所闻及的呼吸音：①____________，②____________，③__________。 3.异常支气管呼吸音是指___________________________________________________。 4.干性啰音的听诊特点是___________________________________________________;
湿性啰音的听诊特点是__________________________________________________。 5.肺炎症实变时可闻及_____________呼吸音和________啰音;支气管哮喘时闻及________啰音。 6.肺淤血时在__________部位闻及________音;肺水肿时在__________部位闻及________音。 (五)听诊体验 1.听诊部位：__________，判断__________________，意义______________________________。 2.听诊部位：__________，判断__________________，意义______________________________。 ③ ② 3.听诊部位：__________，判断__________________，意义______________________________。 4.听诊部位：__________，判断__________________，意义______________________________。 5.听诊部位：__________，判断__________________，意义______________________________。
一、课题 多媒体模型练习——心脏听诊
二、流程 (1.目的要求 2.准备 3.内容、步骤、方法 4.结果/讨论/体会) (一)目的要求 ⑪掌握心脏检查的内容和操作要领;⑫熟悉心脏听诊的常见异常表现及其特点。
(二)实验准备 检查各多媒体模型处于良好备用状态。 (三)步骤和方法 指导学生进行以下操作：⑪打开电脑主机，同时解开模型身上的防尘衣服(拉开拉链，将衣服团在头顶上)。⑫点击电脑桌面的心脏听诊程序，即进入相应界面。随后对心脏听诊的内容、特点及常见的异常特征逐一进行体会，并填写相关的实验报告内容。⑬在老师示教下进行相应的体验与练习。⑭实验结束后，关闭电脑，同时给模型穿好防尘衣服。
(四)内容和结果 1.心脏听诊顺序：二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣第一听诊区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区。 2.心脏听诊的内容包括：________、________、________、________、________和________。 3.听诊第一心音：部位______，特点_____________;第二心音：部位______，特点____________。 4.体会s1改变：二尖瓣狭窄时s1_______，二尖瓣关闭不全时s1_______，心房颤动时s1_______。 6.二尖瓣狭窄，在_________听诊区闻及________样_________期杂音，传导___________________。 7.二尖瓣关闭不全，在_________听诊区闻及________样_________期杂音，传导_______________。 8.主动脉瓣狭窄，在_________听诊区闻及________样_________期杂音，传导_________________。 9.主动脉瓣关闭不全，在_________听诊区闻及________样_________期杂音，传导_____________。 10.室间隔缺损，在_________听诊区闻及________样_________期杂音，传导__________________。 11.动脉导管未闭，在_________听诊区闻及________样_________期杂音，传导________________。 (五)听诊体验 1.听诊部位：__________，判断__________________，意义______________________________。 2.听诊部位：__________，判断__________________，意义______________________________。篇二：健康评估实验报告
《健康评估》实训报告
学院 医学院 专业 13级护理学 班级 学号 姓名 指导老师 时间 2014学年第2学期
台州学院
课题：多媒体模拟诊断综合训练——肺脏听诊 流程：(1.目的要求 2.准备 3.内容、步骤、方法 4.结果/讨论/体会) (一)目的要求 ⑪掌握肺脏听诊的常见异常表现及其特点;⑫熟悉肺脏检查的内容和操作要领。 (二)实验准备 检查各多媒体模型处于良好备用状态。 (三)步骤和方法 ⑪打开电脑主机，解开模拟人身上衣服(团置于头顶上)。⑫打开电脑桌面的肺脏听诊程序，
点击界面进入。先选择基础听诊，分别体会啰音、肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音等的听诊特点，并填写相应实验报告内容。再体会鉴别听诊内容。最后还可练习桌面程序-听诊考核-肺脏听诊的内容。⑬应注意模拟人身上设定的听诊位置比较固定，与正常人体上的听诊不同。⑭老师巡视指导和答疑。⑮实验结束后，关闭电脑，穿好模拟人衣服，填写实验设备使用登记。 (四)内容和结果 1.练习基础听诊
⑪啰音：干啰音的特点是音调较高，声音清楚连续，以呼气时相较多而明显;湿啰音的特点是呈断续的水
泡破裂音，以吸气终末时更明显。请体会：干啰音类型：__________、__________、___________;湿啰音类型：__________、__________、__________、___________。
⑫肺泡呼吸音：体会______________、______________、______________、_______________。 ⑬支气管呼吸音：体会正常、异常支气管呼吸音(病因__________、__________、___________)。 ⑭胸膜摩擦音：体会听诊特点，音质粗糙，以_________________较清楚、屏气消失，在______________ 部位易听到;体会胸膜摩擦感的触诊特点。其常见病因为：_______________。 ⑮小儿呼吸音：体会听诊特点，类型有____________、____________、____________、___________。 2.练习鉴别听诊
⑪正常呼吸音比较：肺泡呼吸音_____________________________________，支气管呼吸音___________ ________________________，支气管肺泡呼吸音_________________________________。 ⑫体会：肺泡呼吸音与肺泡呼吸音增强、肺泡呼吸音粗糙;肺实变与肺空洞的异常支气管呼吸音。
⑬体会：干啰音与湿啰音;哨笛音、鼾音、哮鸣音;大 中 小水泡音、捻发音;干啰音与胸膜摩擦音。 (五)思考 1.肺炎症实变时可闻及_____________呼吸音和________啰音;支气管哮喘时闻及________啰音。 2.肺淤血时在__________部位闻及________音;肺水肿时在__________部位闻及________音。 3.阻塞性肺气肿患者的胸部体征特点是：
课题：多媒体模拟诊断综合训练——心脏听诊 流程：(1.目的要求 2.准备 3.内容、步骤、方法 4.结果/讨论/体会) (一)目的要求 ⑪掌握心脏听诊的常见异常表现及其特点;⑫熟悉心脏检查的内容和操作要领。 (二)实验准备 检查各多媒体模型处于良好备用状态。 (三)步骤和方法 ⑪打开电脑主机，解开模拟人身上衣服(团置于头顶上)。⑫打开电脑桌面的心脏听诊程序，
点击开始-ok进入。先选择基础听诊，分别体会正常心音、异常心音、心脏杂音、心律失常等的听诊特点，并填写相应实验报告内容。再体会鉴别听诊内容。最后还可练习桌面程序-听诊考核-心脏听诊的内容。⑬应注意模拟人身上设定的听诊位置比较固定，与正常人体上的听诊不同。⑭老师巡视指导和答疑。⑮实验结束后，关闭电脑，穿好模拟人衣服，填写实验设备使用登记。 (四)内容和结果 1.练习基础听诊
⑪正常心音：s1 部位__________，特点_______________;s2 部位__________，特点________________。 ⑫异常心音：心音强度改变，s1增强(病因_________、_________、________)、p2增强、a2增强、s1 减弱、s2减弱;心音分裂，第一心音分裂、第二心音分裂;舒张期奔马律、二尖瓣开放拍击音。 ⑬心脏杂音：生理性杂音，一般在_________听诊区，闻及________样______期杂音，传导________。 ⑭心律失常：窦性心律不齐，期前收缩，心房颤动(听诊特点_______________________________)。篇三：腹部检查实验报告书写格式
腹部评估实验报告书写格式
被检查者： 带教老师：
一、视诊
1、腹部外形：
2、呼吸运动：
3、腹壁静脉曲张：
4、胃肠型及蠕动波：
5、腹壁皮肤：
二、听诊
肠鸣音： 次/分
三、叩诊
1、肝上界(右锁骨中线)：
2、肝区叩击痛：
3、肋脊角叩击痛：
4、移动性浊音：
四、触诊
1、腹壁紧张度：
2、肝脏触诊：
右肋下 cm，
3、胆囊触诊：murphy征
4、脾脏触诊：
胆囊区叩击痛： 剑突下 cm篇四：健康评估实验指导
《健康评估》实验指导
一、实验内容和学时安排
二、实验要求 1.登陆平台，在《健康评估》—“查看课件”—“见习操作”里面相关视频的指导下，参照《健康评估实验报告》格式以及示例(图片形式或者课本里面的相关示例)，完成一例全身评估检查，评估对象可以是同学、亲友等。 2.报告形式：手写一份《健康评估实验报告》，字迹工整，项目齐全， 3.上交形式：邮寄/扫描 (由北医老师批阅;不准拍照) 4.截止日期：2012年12月19日 5.学习对象：选《健康评估》的学生(一般为11秋、12春护专学生)篇五：健康评估实验指导
第一章 健康评估
第一节 健康评估方法
健康评估是研究确定护理对象健康状态及对其反应的基本理论、基本技能和思维方法的临床学科。健康评估作为护士独立性功能范围内的工作。护士必须学会健康评估的种种方法，得到服务对象的第一手资料，及时给予服务对象身心全面的综合护理。因此，学生必须掌握健康评估的基本方法。通过这次实验课，要求学生能熟悉问诊在健康评估中的重要性;掌握问诊的内容、方法和技巧，使收集的患者资料内容完整而且逻辑性强;能通过问诊与患者建立良好的护患关系;能初步掌握身体评估的基本方法。
一、操作前准备
1、实验前由教师与标准化病人沟通，准备好标准化病人的基本资料。
2、实验器材准备：听诊器
3、标准化病人提前预约，要求按时到场。
二、操作步骤
1、由教师与一位标准化病人示教，通过教师询问标准化病人的病史，对学生在问诊过程中容易出现的问题(如态度、技巧、内容安排等)及问诊的注意事项与学生共同讨论，及时纠正。健康史内容有：一般资料、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史和生育史、家族史、心理社会资料等。
2、教师以一位同学为被评估者，示教身体评估的基本方法。身体评估的基本方法有： 1)视诊 2)触诊：浅部触诊法、深部触诊法(深部滑行触诊法、双手触诊法、深压触诊法、冲击触诊法)
3)叩诊：直接指叩法、间接指叩法 4)听诊：直接听诊法、间接听诊法 5)嗅诊
3、示教完毕，学生6-8人一组，进入病房，对标准化病人进行独立问诊，并简要记录。
4、学生2人一组，相互检查，训练身体评估的基本方法。
5、实验结束，整理问诊内容，书写病史，交教师批改。
三、注意事项
1、要求学生遵守实验规则、保持肃静、听从教师指导、爱护和节约药品和器材。实验室内器材、标本、药品不得随意搬动，实验结束打扫实验室卫生。
2、注意仪表整洁，要关心、爱护、体贴患者和被评估者。
3、视诊时需要适当的光线，光线太亮或太暗都不利于观察。
4、触诊时护理人员的态度必须稳重、端庄、具有专业的自信，接触护理对象的手应保持温暖、清洁、干爽，以免引起护理对象不适感觉。
5、叩诊时应保持环境安静，护理人员应修剪指甲，并协助护理对象放松及露出叩诊区，以利。对不必要暴露的部位应予适当覆盖。
6、听诊时正确使用听诊器。保持环境安静、温暖、注意避风。最好有隐密、不受干扰的房间和环境，以利于顺利进行。
第二节 一般状态、皮肤、淋巴结评估
一般状态评估是对评估对象全身状态的概括性观察。评估方法以视诊为主，配合触诊、听诊和嗅诊完成。皮肤评估以视诊为主，必要时结合触诊。淋巴结评估应注意其大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。通过本次实验课，要求学生能掌握一般状态、皮肤、淋巴结的基本评估方法;掌握判断成人发育正常的指标;掌握营养状态的评估指标;熟悉一般状态、皮肤评估异常表现的特点及临床意义。
一、操作前准备
1、用物准备：体重计、软尺、手电筒、棉签、异常体征教学片
2、评估对象准备：正常人
二、操作步骤
1、先以一名正常人为被评估者，教师示教一般状态、皮肤、淋巴结的基本评估方法。
内容如下：
①一般状态： 评估年龄、发育、营养、神志、面容、体位、步态等。
②皮肤： 评估色泽、弹性、温度、湿度、毛发分布、有无皮疹、出血、蜘蛛痣、水肿、瘢痕、溃疡等。 ③淋巴结： 评估顺序及部位：耳前，耳后，乳突区、枕骨下区，颌下区，颏下区，颈部
( 颈前、 后三角 ) ，锁骨上窝、腋窝，滑车上，腹股沟等。
2、教师示教完毕，学生2人一组进行互相评估，其间教师根据学生操作情况做指导。
3、结束前教师进行总结，将操作中存在的问题加以纠正。
4、正常一般状态、皮肤、淋巴结评估结束后，观看异常体征电教片，边观看，教师边讲解，要求学生仔细观察常见异常体征的特点。
异常体征有：
①病态发育的特点、营养不良
②体位：被动、强迫。
③表情：淡漠、烦燥不安、痛苦、忧郁。
④面容：急性面容、慢性面容、贫血面容、病危面容、二尖瓣面容、肝病面容、肾病面容、甲亢面容、粘液性水肿面容等。 ⑤步态：蹒跚步态，醉酒步态，共济失调步态等。
⑥皮肤颜色：发绀，苍白，潮红，黄疸，色素沉着。
⑦皮疹：斑疹，玫瑰疹，丘疹，斑丘疹、荨麻疹。
⑧出血：出血点 ( 淤点 ), 紫癜，淤斑，血肿。
⑨蜘蛛痣
⑩水肿：轻度、中度、重度。
5、实验结束后按护理病历书写格式，记录本次实验课评估结果。
三、注意事项
1、光线要适宜。
2、态度要端正。
3、准确评估相关内容。
4、评估淋巴结时，要求被评估部位放松。
第三节 头、面部和颈部评估
评估头、面部及颈部对面部病变及某些全身性疾病的诊断具有重要意义。头面部和颈部评估以视诊和触诊为主要评估方法。通过本次实验课，要求学生能掌握头面部和颈部评估的基本评估方法;熟悉头面部和颈部评估异常表现的特点及临床意义。
一、操作前准备
1、用物准备：压舌板、软尺、手电筒、棉签、异常体征教学片
2、评估对象准备：正常人
二、操作步骤
1、先以一名正常人为被评估者，教师示教头面部和颈部评估的基本评估方法。
内容如下：
①头颅： 头发颜色 、头颅形状、大小、有无压痛、肿块、头皮。 ②眼：眉有无脱落，睫毛有无倒睫，眼睑有无下垂、水肿，眼球有无突出或凹陷、运动是否自如，角膜是否透明，瞳孔的形状、大小、对光反射、调节反射，结膜有无充血、出血，巩膜有无黄染。
③鼻：外形，有无鼻翼煽动，鼻中隔偏曲，鼻衄、分泌物、及鼻旁窦压痛。
④耳：耳廓外形，分泌物，乳突压痛。
⑤口腔：气味;唇颜色、有无溃疡、疱疹;口腔粘膜有无溃疡、出血点、色素沉着、斑疹;
齿龈有无出血、齿槽溢脓、色素沉着，铅线等; 舌伸出位置、有无震颤;咽部有无充血，出血点，分泌物;扁桃体有无肿大。 ⑥颈部：软硬度、有无包块、血管 ( 有无颈静脉充盈，颈动脉搏动 ) ，甲状腺，气管。
2、教师示教完毕，学生2人一组进行互相评估，其间教师根据学生操作情况做指导。
3、结束前教师进行总结，将操作中存在的问题加以纠正。
4、正常头面部和颈部评估结束后，观看异常体征电教片，边观看，教师边讲解，要求学生仔细观察常见异常体征的特点。
异常体征有：
①头颅大小形状异常
②眼睑内翻、上睑下垂、眼睑闭合障碍、眼球突出、巩膜黄染、角膜浑浊。
③鞍鼻、蛙状鼻、鼻出血、鼻窦压痛。
④口唇黏膜苍白、发绀、口腔黏膜色素沉着、牙龈水肿、咽部充血，出血点，分泌物;扁桃体肿大等。
5、实验结束后按护理病历书写格式，记录本次实验课评估结果。
三、注意事项
1、光线要适宜。
2、态度要端正。
3、准确评估相关内容。
4、翻转上眼睑时，力度要适中，动作要轻柔。
5、检查咽部及扁桃体时，压舌板放置位置要正确。
6、评估气管位置时，姿势要端正。
第四节 胸部评估
胸部评估在身体评估中占有重要地位，包括胸壁、胸廓、乳房、肺脏与心脏评估。评估胸部时嘱被评估对象取坐位或仰卧位，按视，触，叩，听顺序，先评估前胸部和侧胸部，再评估背部，对称部位应左右对比。通过本次实验课，要求学生能掌握胸部评估的基本评估方法;熟悉胸部的体表标志;熟悉胸部评估异常表现的特点及临床意义。
一、操作前准备
1、用物准备：软尺、听诊器、异常体征教学片
2、评估对象准备：正常人
二、操作步骤
1、先以一名正常人为被评估者，教师示教胸部评估的基本评估方法。
内容如下：
①胸部体表标线与分区：骨骼标志;标志线;自然陷窝与人为分区。
②胸壁、胸廓
③乳房：视诊、触诊
④肺脏：视诊(呼吸运动、呼吸频率、节律与深度)触诊(胸廓扩张度、语颤)叩诊(肺上界 、肺野、肺下界)听诊(正常呼吸音) ⑤心脏：视诊(心前区有无隆起、心尖搏动部位范围强度)触诊(心尖搏动、震颤、心包摩擦感)叩诊(心界)听诊(听诊部位、听诊顺序、听诊内容)
2、教师示教完毕，学生2人一组进行互相评估，其间教师根据学生操作情况做指导。
3、结束前教师进行总结，将操作中存在的问题加以纠正。
4、正常胸部评估结束后，观看异常体征电教片，边观看，教师边讲解，要求学生仔细观察常见异常体征的特点。
异常体征有：
①病理胸廓、胸壁静脉怒张、胸壁压痛
②乳房不对称、乳头内陷、异常分泌物
③呼吸运动减弱、呼吸频率、节律与深度改变(间停呼吸、潮式呼吸)、胸廓扩张度降低、语颤增强或减弱、异常呼吸音 ④抬举性心尖搏动、剑突下搏动、心前区震颤、心包摩擦感
5、实验结束后按护理病历书写格式，记录本次实验课评估结果。
三、注意事项
1、光线要适宜。
2、态度要端正。
3、准确评估相关内容。
4、视诊时尽量缩短暴露时间，光线要充足，从不同角度，按一定顺序进行系统、全面的观察。
5、触诊乳房时，手指和手掌平放于乳房上进行滑动触诊，按顺序进行。
6、叩诊时，左手中指紧贴被评估部位，右手中指与被叩打的部位的表面垂直，力度要均匀，注意双侧对比。
第三篇：腹部B超检查报告单
单位：CM 姓别： 性别： 年龄： 住址： 档案号： 临床诊断： 肝脏：形态大小：正常、饱满、缩小
实质回声：均匀、欠均匀、极强不均匀、细密、增强、增粗
管系走行：规律、欠清晰、尚清 门静脉内径 左、中、右三支肝静脉内径 胆系：胆囊大小： 囊壁：薄、光滑、增厚约毛糙
胆汁透声：佳、欠佳、盖 囊内结石：无、有 其内见
肝内胆管：不扩张、扩张 内径 其内见
肝外胆管：不扩张、扩张 上段内径 显示段长其内见
胰腺：形态大小：正常、增大
实质回声：均匀、欠均匀
主胰管：不扩张、扩张
内径其内见 脾脏：形态大小：正常、增大
实质回声：均匀、欠均匀
胰静脉：不扩张、扩张
内径 左肾脏：大小：正常、增大、饱满、缩小 实质回声：均匀、尚均匀、增强
集合回声：无分离、分离
右肾脏：大小：正常、增大、饱满、缩小 实质回声：均匀、尚均匀、增强
集合回声：无分离、分离
膀胱：充盈：任、欠佳、差 其内见： 左输尿管：不扩张、扩张，段内径，于段内见
右输尿管：不扩张、扩张，段内径，于段内见 前列腺：大小 实质回声：尚均匀、不均匀
子宫位置： 长径： 前后径： 横径： 内膜： 内部回声： 宫劲： 节育环： 位置： FUD值：
正常、异常 左卵巢大小： 卵泡： 右卵巢大小： 卵泡：
附注：
超声诊断意见：
报告医生：
年 月 日
第四篇：头颅CT检查报告单
医科大学第 附属医院
号
：
影像检查报告单
影
像ID
号：
检查类别：MR 申请科室：
住院号：
床号：15028
门 诊 号：下午 12 成像方法：T1WI/T2WI/FLAIR-TIRM/DWI
成像方位：矢状位
轴位
两侧脑内未见多发点片状长T1长T2信号，水抑制序列呈高信号，各脑室、脑池大小形态正常，中线结构居中，幕下小脑、脑干无明显异常，矢状面扫描示垂体大小形态正常。双侧筛窦及上颌窦未见异常。
诊断意见： 头颅未见明显异常。
报告时间：201 下午 01 报告医师：
审核医师：
此报告仅供临床参考，经医生手签名后生效
第五篇：头颅CT检查报告单模板
医科大学第
附属医院
影像检查报告单
影像号：
ID
号：
检查类别：MR
姓
名：
性别：男
年龄：
检查日期：201
-
-
下午
12
申请科室：
住院号：
床号：
门
诊
号：-
检查部位：头部
病
史：
检查所见：
成像方法：T1WI/T2WI/FLAIR-TIRM/DWI
成像方位：矢状位
轴位
两侧脑内未见多发点片状长T1长T2信号，水抑制序列呈高信号，各脑室、脑池大小形态正常，中线结构居中，幕下小脑、脑干无明显异常，矢状面扫描示垂体大小形态正常。双侧筛窦及上颌窦未见异常。
诊断意见：
头颅未见明显异常。
报告时间：201
下午
01
报告医师：
审核医师：
此报告仅供临床参考，经医生手签名后生效