危重病人一般护理常规

2023-03-19

第一篇：危重病人一般护理常规

危重病人护理常规

概括：重症监护病房任务、设备与人员、危重病情监测、心搏骤停与心肺脑复苏、急性呼吸窘迫综合征、休克、多器官功能障碍综合征、多发性损伤急诊医护常规、水、电解质紊乱及酸碱平衡失调、环境因素及其他意外急症

重点是昏迷病人护理：

(一)卧位：平卧位，头偏向一侧，防分泌物、呕吐物误入气管致窒息。

(二)呼吸道管理：保持呼吸道通畅，取出假牙，舌根后坠时用舌钳拉出，及时彻底吸出呼吸道分泌物，必要时行气管切开术。对张口呼吸病人用湿纱布盖口部，出现抽搐时防舌咬伤。

(三)密切观察生命体征变化，制定护理计划，准确记录出入量。

(四)饮食，保证营养及水份摄入，对不能吞咽者给予鼻饲饮食。

(五)眼睑不能闭合者，用油纱布覆盖，防异物落入眼内或角膜、结膜干燥。

(六)皮肤护理：定时翻身拍背，促进排痰。保持床单清洁干燥防褥疮，修剪指甲抓伤。

(七)口腔护理：根据口腔PH值正确先用漱口液，2—3次/日。

(八)有尿潴留者，可安置保留尿管，每日膀胱冲洗两次;有便秘者及时处理。

(九)注意保暖，使用热水袋时水温以50℃为宜，严防烫伤。还有一个重度烧伤护理： 2.1 对病员进行评估

病员到达医院后，护士应迅速对创面做出全面评估，通过收集资料(包括病史询问和体格检查)做出护理诊断〔1〕。列出需要解决的首要问题以及致伤因子的理化性质，主要包括烧伤面积、深度、合并伤、心理创伤，有无并发症等，最重要的是面积和深度估计。[医学教育网

搜集整理]

2.2 初期护理

对病员进行评估的同时应立即行快速有效的急诊处理，即初期处理〔1〕。对病员要做出具体分析，制定抢救和护理方案，首先处理危及生命的问题，及时有次序地进行并迅速准备烧伤病房。

2.2.1 维护呼吸道通畅：对合并呼吸道烧伤的患者，应准备好氧气、气管切开器械及抢救药品等，保持口腔、鼻腔清洁，及时去除呼吸道分泌物。

2.2.2 迅速建立静脉补液途径：一般常用静脉穿刺，但大面积烧伤病员的常用静脉穿刺难度大，5例行股静脉切开，其余早期行静脉留置针，保证了病员快速补液的需要。

2.2.3 心理护理：由于意外伤害，患者缺乏心理准备，对所遭受的痛苦难以接受，且担心留下疤痕，故患者心理负担很重。针对这种心理状况，我们在进行初期护理时尽量多与患者交谈，沟通，并向患者介绍医生的临床经验，同时让家属给予关怀与支持，使其有信心战胜疾病。

2.2.4 初期创面的护理：正确处理创面是治愈烧伤的关键环节。清创时可根据医嘱给镇痛剂，以减轻疼痛。在补液和镇痛的同时，对创面进行初步处理：剃净创周毛发，剪短指(趾)甲，去除皮肤表面的污物及坏死剥离创面，以1：10碘伏洗稀释液冲洗创面，再用0.5%碘伏消毒创面后送病房。其中7例有下肢烧伤，采用包扎疗法，应注意保护患肢，避免清创时加重损伤，余均采用暴露疗法。

2.2.5 密切观察生命体征及尿量：准确记录24小时出入量。设特别护理记录单，严密监测生命体征和病情变化。每1小时测脉搏、呼吸和血压，每4小时测体温并记录。尿量能间接反映血容量情况，是临床上最简单、可靠的指标。一般成人每小时尿量在30-50ml.早期均给予留置导尿，密切观察尿液的色、量变化，并做好留置导尿期间的护理。

2.3 休克期的护理

由于伤后72小时内血浆样蛋白液体渗出，可导致低血容量休克。此阶段的护理重点在于防止休克，补充血容量，根据需要补给胶体、晶体和水分。护士的职责在于具体安排和调节各种补液的时间和速度，详细观察病情变化以协助医生完成并及时修订补液计划〔1〕。按照目前我国较统一的补液方案，补液速度应掌握先快后慢的原则，其中胶体和晶体各半量，最好在伤后8小时内输完，而水分则每8小时各输总量的三分之一〔1〕。根据上述原则及病情需要，我们严格掌握液体速度和胶、晶、水分的分布，严密观察生命体征、尿量、神志、精神和外周循环等变化，准确记录出入量，根据尿量调节补液速度和补液量，给病人留置导尿，经积极补液，使病人尿量保持在每小时50ml左右，安全度过了休克期。

2.4 感染期的护理：感染仍是烧伤患者死亡的主要原因，为防止全身感染和败血症的发生，关键在于正确处理创面和护理方面。

2.4.1，密切观察创面的渗出情况，加强对创面的护理，及时更换床单和敷料，注意创面的颜色和气味，观察创面有无红肿，敷料有无异味、皮温、弹性，注意有无肿胀，询问疼痛情况。，对滲出较多的创面，随时用无菌棉球轻沾，并涂以庆大霉素加0.9%的生理盐水溶液。同时，为了保证创面干燥，我们自制了拱形烤架，用60瓦灯炮，每4个一组，分3组排放，根据创面情况及病人的温度，调节高度和密度，过高达不到保温，过低容易烫伤病人。在病人采取暴露疗法的过程中，必须采取必要的消毒隔离措施，要求每2-4小时翻身一次，翻身时必须严格无菌操作，操作人员戴无菌口罩、帽子和手套。严密监测生命体征变化，除合并糖尿病患者于五天后出现体温上升，经处理创面和及时更换抗菌素后，体温下降外，其余均安全度过感染期。

2.4.2 按医嘱及时准确使用抗菌素，对病人进行严密隔离，严格限制陪护，加强病房消毒护理。空气消毒用紫外线照射每日2次，每次40分钟。以每升含1000mg有效氯溶液擦拭地面，每日4-6次。

2.4.3 在饮食上，给予高蛋白、高热量含丰富维生素的流食、半流质饮食，鼓励患者少量多餐，以保证机体的高代谢需求。对糖尿病病人，以低盐低脂肪，适量蛋白质为宜，食物要多样化，选用绿色蔬菜，注意粗细搭配。

2.5 呼吸道护理和气管切开置管护理：常规给氧气吸入，每分2升，对气管切开的病人，在护理中严密观察呼吸频率及节律变化。注意患者咳出物及其性状是否为脓性、血性或气管粘膜坏死脱落组织，对气道痰液阻塞者应迅速吸痰，选择粗细合适的吸痰管，吸痰时可适当调高吸氧浓度，动作轻柔迅速，每次不超过15秒。吸引时避免吸痰管过深插入气道而加重气道损伤。妥善固定外套管，防止滑脱，每日更换套管处外敷料一次。每日清洗并煮沸消毒内套管2次，每次30分钟，管口用一层盐水纱布覆盖，间断滴入湿化液，常用：生理盐水+糜蛋白酶+庆大霉素，每次2-3ml，并给超声雾化吸入，每日2次，每次行雾化吸入前，应先吸痰，以防痰液膨胀后阻塞气道。

2.6 糖尿病病人的护理

因病人患糖尿病5年余，平时血糖控制良好，因烧伤应激，血糖在入院6天内波动大，最高达24.77mmol/l，随时会有糖尿病昏迷及酮症酸中毒等并发症的发生。护理中我们采用美国强生-快速血糖仪，采手指或耳朵一滴血的方法及时监测血糖变化，每日早、中、晚三次，为防止误差，每周对病人采静脉血，实验室查空腹血糖对照，用试纸法测尿糖及定期实验室测尿糖对照作为参照，根据监测结果，及时汇总并报告医生，以便调整胰岛素用量，使血糖基本控制在正常范围内。

2.7 心理支持在护理中，密切观察患者的情绪变化及言谈举止，及时与患者沟通交流，安慰病人，稳定情绪，以亲切、和蔼的态度，同情关心患者。其中有9例患者，应住院费用和疤痕问题，情绪显得低落，对生活失去信心，我们根据患者的特殊需求，对病人耐心解释，交待家属，不要当患者面提及此敏感话题，生活上多关心患者，鼓励其要面对烧伤事实，要有坚强的毅力，树立战胜疾病的信心。

2.8 疼痛的护理：由于创面范围大，程度深，因此，疼痛是主要的护理问题之一。尤其在换药时，我们在护理中经常鼓励安慰患者，协助取舒适体位，保持病区整洁舒适，良好睡眠，同时正确评估疼痛程度，性质，根据病情遵医嘱给镇静、止痛剂，并评估其效果，指导其放松疗法以及听音乐，分散其注意力，以缓解疼痛。

2.9 恢复期的护理

大面积烧伤创面愈合后常有疤痕增生，及早给予弹力绷带和软化疤痕药物(我们用美宝软膏)应用，以预防疤痕，鼓励和帮助患者加强功能锻炼。

重点：重症病人护理查房的实践与成效：对重症病人实施院内相关科室护理查房，拓宽了护理人员知识面，促进了业务学习。推广了新业务、新技术，克服了专科局限性，达到优势互补及监控整体护理工作落实到位的目的，使重症护理技术水平得到很快提高。希望你能应付

第二篇：神经外科危重病人基础护理常规

1、热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜;做好病人及家属的入院(科)宣教。

2 、及时评估：

包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。

3 、急救护理措施：快速建立静脉通道(视病情及药物性质调整滴速)，吸氧(视病情调整用氧流量)，心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等

4 、卧位与安全

⑴根据病情采取合适体位。

⑵保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。 ⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。

⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。

⑸备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。

5、严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO

2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察;配合医生积极进行抢救，做好护理记录。

6、遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。

7、保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞;严格无菌技术，防止逆行感染。

8、保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿;必要时导尿;便秘者视病情予以灌肠。

9、视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求;禁食病人可予以外周静脉营养。

10、基础护理

⑴做好三短九洁、五到床头(三短：头发、胡须、指甲短;九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁;五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头)。

⑵晨、晚间护理每日2次;尿道口护理每日2次;气管切开护理每日2次;注意眼的保护。⑶保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。

⑷做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。

⑸加强皮肤护理，预防压疮。

11、心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。

第三篇：重症监护室危重病人护理常规

ICU患者疾病护理常规

一、ICU患者一般护理常规

1. 迅速及时接待患者，将患者安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜，做好患者及家属的人院 (科) 宣教。 2. 及时评估: 包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。

3. 急救护理措施：快速建立静脉通道 (视病情及药物性质调整滴速)，吸氧(视病情调整用氧流量)，心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等。 4. 卧位与安全

(1)根据病情采取合适体位。

(2)保持呼吸道通畅，对昏迷患者应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。

(3)牙关紧闭、抽搐的患者可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后坠。 (4)高热、昏迷、谄妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保患者安全。

(5)备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。 5. 严密观察病情:专人护理，对患者生命体征、神志、瞳孔、出血情况、Spo2 、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察;配合医师积极进行抢救，做好护理记录。 6. 遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。

7. 保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞;严格无菌技术，防止逆行感染。

8. 保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿，必要时导尿，便秘者视病情予以灌肠。

9. 视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求;禁食患者可予以外周静脉营养。 10. 基础护理

(1)做好三短九洁、五到床头(三短：头发、胡须、指甲短;九洁：头发，眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁;五到床头：医、护、饭、药、水到患者床头)。

(2)晨、晚间护理每日2 次;尿道口护理每日2 次;气管切开护理每日2次;注意眼的保护。

(3)保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。

(4)做好呼吸咳嗽训练，每2h协助患者翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。

(5)加强皮肤护理，预防压疮形成。

11. 心理护理：及时巡视、关心患者，根据病情与家属多沟通. 建立良好护患关系，以取得患者信任、家属的配合和理解。

二、高热患者护理常规

1. 观察要点

(1) 体温升降的规律、热型及伴随症状。

(2) 神经系统症状，如有无意识障碍、昏迷、惊厥等。 (3) 脉搏频率、节律及与体温升高的关系。 (4) 呼吸节律、频率及血压变化。

(5) 有无皮疹及皮疹形状、颜色、分布、出疹日期、出疹顺序特点，有无出血点、紫癜。

(6) 降温时要注意观察体温下降情况及有无大汗虚脱等现象。 2. 护理措施

(1) 一级护理，绝对卧床休息。

(2) 给予高蛋白、高热量、高维生素易消化的流质或半流质饮食。鼓励患者多饮水，每日不低于3000ml。不能进食者按医嘱给予静脉输液或鼻饲。

(3) 每4h测一次生命体征，必要时测量肛温。采取降温措施后，30min 复测体温并记录。体温骤降至36℃以下时，停止降温并酌情保暖，注意观察有无大汗、虚脱、血压下降等现象。

(4) 降温:①头部及大血管分布区放置冰袋。②温水或酒精擦浴，也可交替进行。③肠道无疾病者，可用4℃冰生理盐水50 ~150ml 低压保留灌肠。④持续高温不退者，按医嘱给予药物降温。注意避免体温骤降发生虚脱。

(5) 饭前、饭后、睡前协助患者用温水漱口。口腔有炎症、溃疡、出血或不能漱口者用生理盐水棉球清洁口腔2～3 次，溃疡处涂以冰硼散每日3～4 次，口唇干裂者涂以唇膏保。

(6) 及时擦干汗液，清洁皮肤、更换衣物，协助年老体弱及危重患者翻身，预防压疮的形成。

(7) 对谵妄、烦躁不安、昏迷的患者应加床挡以防坠床。

(8) 对老年患者出现持续高热时，应慎用解热镇痛药，使用时不宜过量以免造成脱水，甚至发生急性循环障碍、出现血栓的可能。降温的

同时补充体液极为重要。

(9) 对高热原因待查，疑似传染病者，先行一般隔离，确诊后再按传染病处理。 3. 健康教育

告知家属患者出现再次寒颤、高热时要及时通知医务人员，采取相应的降温措施。

三、昏迷患者护理常规

1. 观察要点

(1) 严密观察生命体征(T、P、R、BP)、瞳孔大小、对光反应。(2) 评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医师。

(3)观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。

(4) 注意检查患者粪便，观察有无潜血阳性反应。 2. 护理措施

(1) 操作时，首先要呼唤其姓名，向患者和家属解释操作的目的及注意事项。

(2) 取平卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，及时吸氧、吸痰，保持呼吸道通畅。抬高床头30～45°或给予半卧位，促进脑功能恢复。

(3) 保持静脉输液通畅，严格记录所用药物及量。

(4) 保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。

(5) 预防泌尿系感染，尿失禁或尿潴留的患者留置导尿，定时消毒尿道口、膀恍冲洗、更换尿袋。

(6) 保持大小便通畅，便秘者给予缓泻剂或灌肠。

(7) 每日进行口腔护理两次，可涂石蜡油(唇膏) 防止唇裂;定时床上擦浴和会阴冲洗，更换衣物维持清洁与舒适。

(8) 躁动者应加床档，适当给予约束;意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部;固定各种管路，避免滑脱。使用热水袋时水温不易超过50℃，不能直接接触皮肤，防止烫伤。 (9) 定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰，注意保暖，避免受凉，预防肺部感染。

(10) 每1 ~2h翻身一次，应用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整，预防压疮形成。

(11) 摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼险不能闭合时，定时用生理盐水擦洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。

3. 健康教育

(1)取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。

(2)做好心理护理，关心鼓励患者，使患者认识到自已在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。

四、休克患者护理常规

1. 观察要点

(1) 严密观察生命体征(T、P、R、BP)、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小< 20mmHg、SBP 降至< 90mmHg以下或较前下降20 _ 30mmHg、氧饱和度下降等表现。

(2) 严密观察患者意识状态 (意识状态反映大脑组织血液灌注情况) ，瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。

(3) 密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。

(4) 观察中心静脉压(CVP)的变化。

(5) 严密观察每小时尿量，是否<30ml/h;同时注意尿比重的变化。 (6)注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。 (7) 密切观察用药治疗后的效果及不良反应。 2. 护理措施

(1) 取平卧位或休克卧位，保持病房安静。

(2) 迅速建立静脉通道，需要时行深静脉穿刺术，根据血压情况随时调整输液速度，监测CVP，做好配血、输血准备。 (3) 严密观察生命体征的变化，做好一切抢救准备。

(4) 保持呼吸道通畅，及时吸氧、吸痰，根据病情调节氧流量，必要时行气管切开。

(5) 准确记录24h出入量，观察每小时尿量、颜色、尿比重，注意电解质的监测，做好护理记录。

(6) 做好口腔及皮肤护理，保持床单位清洁、干燥，预防压疮，注意保暖。

(7) 做好各种管道的管理与护理，预防感染。

(8) 做好患者及家属的心理疏导。烦躁不安的患者适当加以约束。 (9) 严格交接班制度，交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。 3. 健康教育

(1) 进行心理指导，使患者及家属克服对疾病的恐惧感。 (2) 指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。 (3) 指导患者按时服药，定期随诊。

五、咯血患者护理常规

1. 观察要点

(1) 生命体征及咯血的性状、量，咯血后痰带血的情况。

(2) 窒息的表现，如喷射性大咯血过程中，咯血突然停止，患者出现神色紧张、目瞪口张、呼吸困难、挣扎坐起、颜面发绀、大汗淋漓等。

(3) 有无再咯血征象，如胸闷、烦躁、面色苍白、出冷汗、呼吸音减弱、粗糙或有啰音、管状呼吸音等。 2. 护理措施

(1) 给予心理安慰，进行必要的解释，保持情绪稳定。

(2) 少量咯血时，嘱患者卧床休息。大咯血时，绝对卧床休息，取去枕平卧位，头偏向一侧或患侧卧位，嘱患者不要屏气，轻轻将血咯出。

(3) 咯血后，协助患者清洁口腔，更换衣物，倒掉体液，避免产生不良刺激。

(4) 大咯血时暂禁食。病情稳定及少量咯血者，可进温热的高蛋白、高热量、高维生素易消化流质或半流质饮食。避免进浓茶、咖啡等刺激性饮料。

(5) 止咳镇静：剧烈咳嗽可用祛痰镇咳剂。禁用吗啡等抑制呼吸的药物。大咯血患者夜间慎用催眠药，防止熟睡中咯血不能及时排出，引起窒息。

(6) 密切观察病情变化，及时发现咯血征象，立即通知医师，协助患者侧卧，取头低脚高位，轻拍背部将血咯出。无效时，可直接用吸引器抽取，必要时行气管插管或气管切开。

(7) 每30min至2h测一次生命体征，并记录护理记录单。 (8) 按医嘱给予止血药、抗生素、输血补液等。 (9) 保持大便通畅，必要时给予缓泻剂或灌肠。

(10) 病因未明确时，暂行呼吸道隔离。 (11) 备齐抢救药品及器械。 3. 健康教育

(1) 嘱其家属陪伴和安慰患者。

(2) 嘱家属如发现患者烦躁、气促、冷汗、紧张、突然坐起等征象，及时通知医务人员。

六、气管切开患者护理常规

1. 观察要点

(1) 注意倾听患者主诉，严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、Spo2变化，特别是气管切开术后三大的患者应重点加强巡视，床旁应备气管切开包。

(2) 观察气管分泌物的量及性状。

(3) 观察缺氧症状有无改善。 (4) 严密监测有无并发症的发生：如出血、气胸、纵隔气肿、皮下气肿等。 2. 护理措施

(1) 病室空气新鲜，定时通风，保持室湿22～24℃左右相对湿度60%。

(2) 工作人员在护理者时要严格无菌操作，洗手，带口罩、戴手套。 (3) 正确吸痰，防止感染。

①首先要掌握好恰当的吸痰时机，一般是在床旁听到患者咽喉部有痰鸣音;患者出现咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警;发现氧饱和度突然下降等情况时给予吸痰。

②先将吸痰管插人气道超过内套管1～2cm，再开启吸痰负压，左右旋转边退边吸，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰，吸痰负压不能过大，以防损伤患者气道粘膜;吸引时间一次不超过15 秒。

③吸痰前后应充分给氧，吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔。

④遵医嘱配置气道湿化液，每24h更换一次，气管内滴入水份约200ml/ 日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给予。

(4) 手术创面的护理：贴皮肤面以油纱布覆盖，常规每日严格无菌操作下更换敷料两次，并注意观察切口愈合情况，有无感染等征象及分泌物颜色，切口感染后分泌物多呈草绿色或铜绿色，一旦出现应及时进行分泌物培养，以便指导临床用药。

(5) 使用带气囊的的气管导管时，要随时注意气囊压力，防止漏气。 (6) 每日检查套管固定是否牢靠，套管采用双带打手术结法固定，松

紧以能容一指为度。随时调节呼吸机支架，妥善固定呼吸机管道，使气管套管承受最小牵拉，防止牵拉过度致导管脱出。

(7) 保持内套管通畅。取出内套管的方法是:左手按住外套管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出。

(8) 维持呼吸道通畅，保持室内温度和湿度，有条件者可用蒸汽吸入疗法。

(9) 保持口腔清洁、无异味，口腔护理每日两次。

(10) 对于原发病已痊愈或减轻，喉梗已解除，作拔管准备工作：试行堵管，可先堵1/3 ～1/2，观察有无呼吸困难现象，观察24h，呼吸通畅，可行完全性堵管，观察24~48h后拔管。对于因非喉部疾病行气管切开者，如无气管插管等喉部可能损伤的病史者，可于呼吸功能衰竭纠正后，直接全堵管进行观察，并于24h 后拔管。拔管1～2 天内应严密观察。 3. 健康教育

(1) 吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。 (2) 佩带气管套管出院者，应告知患者及家属：

①不可取出外套管，注意固定带是否固定牢固，以防套管滑出发生意外。

②沐浴时防止水渗入气管套管内，教会患者及其家属清洁消毒内套管的方法，告诉患者气管切开术迟发性并发症的症状和体征。

七、气管插管患者护理常规

1. 观察要点

(1) 严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SPO2 变化。 (2) 注意观察导管插入的深度。 (3) 观察气管分泌物的性质、颜色。

(4) 拔管后的观察：①严密观察病情变化，监测心率、血压、血氧饱和度，观察呼吸道是否通畅，呼吸交换量是否足够，皮肤黏膜色泽是否红润，同时遵医嘱行血气分析。②观察有无喉头水肿、黏膜损伤等情况，发现异常及时通知医师处理。 2. 护理措施

(1) 病室空气新鲜，定时通风，保持室温22 ~24℃左右，相对湿度60%。

(2) 工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，带口罩，戴手套。

(3) 无论是经鼻腔或口腔插管均应注意固定牢固，做好标记;防止口

腔插管时牙垫脱落;注意导管插入的深度及插管与头颈部的角度。 (4) 气囊管理:定时监测气囊压力，在给气囊放气前或拔除导管前，必须清除气囊上滞留物。

(5) 保持气管插管通畅，及时有效的进行气管内吸痰：吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔，鼻腔;吸痰前后应充分给氧：一次吸痰时间不超过15 秒，吸痰过程中出现气管痉挛、紫绀、躁动不安等情况应停止吸痰，立即通知医师处理。

(6) 根据患者的病情，遵医嘱给予适量的止疼药或镇静药

(7) 气道湿化:人工气道建立后，上气道的湿化、温化功能缺失，易导致痰液潴留、结痂等并发症应加强气道湿化(遵医嘱配置气道湿化液，每24h更换一次，气管内滴人水份约200ml/日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给予)。

(8) 保持气管插管局部清洁，固定气管插管的胶布如被污染应立即更换，每天做口腔护理两次。

(9) 为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法:最小漏气技术(MLT)或最小闭合容积技术(MOV)。 ①最小漏气技术：套囊充气后吸气时容许不超过50ml的气体从套囊与气管壁间的空隙漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0.1ml/次进行套囊放气，直到吸气时有少量气体漏出为止。②最小闭合容积技术：套囊充气后刚好吸气时无气体漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0. 1ml/次进行套囊放气，听到漏气声后向套囊内注气0.1ml/次，无漏气即可。

(10) 经鼻或经口插管拔管方法：①原发病治愈应适时拔管，并向患者做好解释，取得患者合作。②如无禁忌症，以床头抬高30°以上为宜，以减少返流和误吸。③吸引气管插管以上及经口腔排出堆积在套囊以上的分泌物，因其在套囊放气后可被吸入到下呼吸道。④吸入高浓度氧数分钟(4～6L/min) ，将套管内气体放出。⑤将吸痰管放入气管插管略超过其长度，边吸痰边拔管，以防积存在气管内套管周围的分泌物被误吸。⑥拔管时在呼气相将导管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出气体，防止咽部分泌物吸入;一旦导管拔除后，将患者头转向一侧，防止口腔内分泌物误吸入气道。 ⑦拔管应尽量在白天进行，以便观察病情与及时处理拔管后发生的合并症。

(11) 拔管后的护理：①持续吸氧4h内禁食，以防食物返流，因为此时声门关闭功能及气道反射功能不健全。②禁止使用镇静剂，因在拔管后如有烦躁可能是缺氧的表现。③给予定时翻身、叫背，鼓励患者

咳嗽、咳痰。 3. 健康教育

(1) 吸痰前应与患者做好有效的沟通交流，减少患者的焦虑和紧张。 (2) 拔管后鼓励患者主动咳嗽、咳痰。

八、使用呼吸机患者护理常规

1. 观察要点

(1) 观察神志、瞳孔、心率、血压、SpO2变化。

(2) 评估患者的面色，肢体活动，自主呼吸的力量;注意呼吸频率、节律、深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。

(3) 观察呼吸机工作是否正常，了解呼吸机报警原因，及时通知医师处理。

(4) 每日行动脉血气分析，了解pH、PaO

2、PaCO2的变化，根据变化调整呼吸机参数。发现酸、碱中毒时，及时对症处理。 (5) 观察痰量及性状，了解有无肺部感染或肺水肿等。 2. 护理措施

(1) 保持管道连接紧密，各种导线，传感线无松脱。预设潮气量(VT)6～8ml/kg，频率(RR)16～20次/分，吸/呼比(1：E) 1：1.5～2，吸入氧浓度(FiO2):40%～60%。

(2) 向清醒患者及家属解释使用呼吸机的目的，取得合作，消除恐惧心理。

(3) 保持气道通畅，及时吸痰，吸痰前后要予以3min纯氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血症;并妥善固定气管内插管或气管套管;严格无菌操作。

(4) 呼吸机通气过度可导致血压下降，未经医师同意护士不可任意调节呼吸机参数。

(5) 保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度在32 ~34℃ 。

(6) 保持呼吸机管路中的集水杯方向向下，且处于最低点，以免集水阻塞管路或流入患者气道内或返流入湿化罐，勤倒集水杯内集水。 (7) 呼吸机管道一人一换，长期带机患者应每周更换。

(8) 呼吸机管道和人工气道加接螺纹管，以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道脱出。

(9) 注意患者体位的舒适度，避免人工气道与患者气管成角、人工气道扭曲、折叠、滑出或接头松脱。

(10) 有心血管功能不良、血容量不足、高龄、原有低血压，易导致低

血压，应采取相应措施，维持循环稳定。 (11) 胸部物理治疗每4h 一次。

(12) 遵医嘱使用镇静剂，并在护理记录上准确记录用法用量及患者用药后状况。

(13) 呼吸机旁备简易人工呼吸器，如遇呼吸机功能丧失或停电，先将氧气管与简易人工呼吸器相连，按操作程序先用气囊通气，直至问题解决。

(14) 重视患者的心理问题，理解与疏导，让患者熟悉病房环境，了解呼吸机治疗的目的及配合方法，建立护患之间有效的沟通交流方式，可备纸笔或写字板等非语音交流形式，鼓励患者主动加强自主呼吸，争取早日脱机。 3. 健康教育

吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。

九、深静脉置管患者护理常规

1. 观察要点

(1) 观察置管的长度、时间。

(2) 观察局部皮肤有无红、肿、渗液、分泌物等感染征象。

(3)观察患者生命体征变化，注意有无寒战高热等全身感染征象。 2.护理措施

(1) 保持穿刺点皮肤的清洁、干燥，每日换药一次，疑有污染随时更换。

(2) 妥善固定导管，导管各连接处用无菌纱布包裹，防止脱落。

(3) 深静脉测压通道连接专用延长管和三通，禁止连接头皮针、肝素帽。输液通路连接处尽量少用头皮针和肝素帽，一个肝素帽最多插头皮针2～3 根，肝素帽3～5天更换一次; 每次输液完毕，不需维持通道者，用肝素液和生理盐水脉冲式正压封管。

(4) 及时更换液体，测压后及时打开输液通道，以避免血液回流引起导管堵塞。

(5) 血管活性药物应单通道泵入，连接专用微泵延长管在深静脉管近端;防止速度过快或过慢，影响药物疗效;如需快速输液、输血应直接连接三通，TPN、血液制品、普通液体不能在同一静脉通道输入。 (6) 拔除导管后按压穿刺点5min，用消毒液消毒局部，并用无菌敷料覆盖24h以上，防止出现局部血肿。

(7) 若深静脉导管被血凝块堵塞不通或是半通状态，立即用空针向外抽吸，切勿将血凝块冲入血管内，否则易导致血栓栓塞;若回抽不

畅，应拔除导管。 3. 健康教育

(1) 嘱患者如发现局部皮肤有红、肿、渗液、分泌物等征象及时告知医护人员。

(2) 嘱患者及其家属如出现寒战高热等全身感染征象及时告知医护人员。

十、胸腔闭式引流护理常规

1. 观察要点

(1) 严密观察生命体征的变化。

(2) 观察引流管是否通畅，引流液的量、颜色、性质及水柱波动范围。

(3) 观察引流管处伤口的情况。

(4) 拔管后观察：有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状。 2. 护理措施

(1) 保持管道的密闭和无菌：使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。 (2) 胸腔闭式引流术后常置患者于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。

(3) 闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm，任何情况下引流瓶不应高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染;定时挤压引流管，每30～60min一次，以免管口被血凝块堵塞;水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小，正常水柱上下波动4～6cm，如水柱无波动，患者出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医师。 ①挤压方法为：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。②检查引流管是否通畅最简单的方法：观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请患者深呼吸或咳嗽时观察。

(4) 运送患者时双钳夹管;下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。

(5) 每日更换水封瓶，作好标记，记录引流量，如是一次性引流瓶无

需每日更换。

手术后一般情况下引流量应小于80ml/h，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若第一天的引流量>500ml或每小时引流量在100ml以上颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。

(6) 指导患者进行有效呼吸功能的锻炼，是防止肺部感染，促进肺复张的重要措施之一。

方法如下：指导患者进行缓慢吸气直到扩张，然后缓慢呼气，重复10次/min 左右，3～5次/日，每次以患者能耐受为宜。

(7) 脱管处理：若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医师做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。

(8) 拔管指征:48 ~72h后，引流量明显减少且颜色变淡，24h引流液小于50ml，脓液小于10ml，X 线胸片示肺膨胀良好、无漏气，患者无呼吸困难即可拔管。

方法:嘱患者先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。 3.健康教育

(1) 做好患者和家属的心理疏导工作，缓解焦虑情绪。

(2) 讲解戒烟、咳嗽、预防肺部感染的重要性，以取得患者的主动配合。

(3) 告知患者如发生畏寒高热、切口剧痛、呼吸困难等要及时就诊。 (4) 保证休息，合理活动及营养均衡。

第四篇：危重病人的护理查房

护士长：大家下午好，今天我们进行的是危重病人的护理查房，在内科住院的病人基本上都是一些年龄较大的老人，这些病人来院时往往不止一种疾病，经常是患有好几种疾病，所以我们在护理此类病人的时候就应该详细、全面的了解疾病的相关知识。今天我们就以8床病人为例来进行一次大查房。下面先由责任护士杜丽娟介绍简要病史。

杜丽娟：患者，孟改珍，女，70岁，住院号：201203627。于2012年5月18日以“反复恶心2年、再发加重1天”之主诉入院，入院T：36.8℃,P：82次/分,R:21次/分,BP：120/80mmHg，神志清、精神差，双眼睑结膜苍白，口唇略发绀，听诊心律不齐，心前区可闻及3/6级收缩期杂音，双下肢中度水肿。

辅助检查：心电图：窦性心律，电轴不偏，频发室上性早搏，短阵室上速，ST-T改变。

入院诊断:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常—频发室上性早搏短阵室上性心动过速心功能Ⅳ级客观评定D 2型糖尿病糖尿病肾病 3.慢性胃炎急性发作 4. 高血压病 5. 继发贫血 6.低蛋白血症

治疗：调脂、扩冠、纠正心衰、纠正心律失常、营养心肌、降压降糖、保肾、抑酸对症支持治疗

治疗后情况:现患者主诉胸闷气短较前减轻、仍有恶心感，无呕吐、仍有心绞痛发作，略有心悸感，夜休可双下肢轻度水肿。病例汇报完毕

护士长：病例汇报的很详细，下面请李莎说一下该病人都存在哪些护理问题? 李莎：该病人存在的护理问题主要有以下几个： 1疼痛—与心肌缺血缺氧有关. 2.活动无耐力—与心律失常导致心排血量减少有关

3.营养失调—与胰岛素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关 4.有便秘的危险—与进食少、活动少、不习惯床上排便有关 5.焦虑—与心绞痛反复发作有关 6.潜在并发症—酮症酸中毒、猝死

护士长：针对提出的护理问题请责任护士说说相应的制定了哪些护理措施? 杜丽娟：护理措施如下：

1.一般护理：按内科一般护理常规护理。进行床边监测，配备必要的抢救设备和用物。绝对卧床休息，尽量避免活动。

2.病情观察：密切观察胸痛的部位、性质、时间及放射的部位。观察患者心率、心律、脉搏、血压及心电图，血糖及水肿的消退情况，如有异常及时报告医生。该患者长期服用血小板抑制剂，应随时观察有无牙龈出血，血尿、皮下出血等出血倾向，并根据情况给予相应处理。

3.用药护理：发作时给予硝酸甘油舌下含服或静点。但在使用中应注意三硝的副作用，并应告知病人，如头痛、低血压、面色潮红、眩晕等。有憋喘或呼吸困难时可给予氧气吸入以改善心肌缺氧，缓解疼痛。告知患者低低血糖的症状及处理方法，避免低血糖的发生。

4.饮食护理：饮食宜低盐低脂低糖饮食，限制碳水化合物的摄入量，多食优质蛋白的食物。少食多餐切忌暴饮暴食及食用辛辣刺激之品。有便秘者禁忌用力排便。 5.情志护理：病情发作时病人多感到紧张、焦虑，在护理病人时应态度和蔼、镇定，加强与病人的交流，取得病人的合作。并及时听取病人主诉，积极处理，以减轻病人心理负担。

6.基础护理加强对患者的基础护理和生活护理，观察皮肤的颜色，勤换衣裤，当出现皮肤瘙痒者，禁止用手挠抓，预防皮肤感染。

护士长：责任护士针对病人制定了一系列护理措施，说的也很全面，现在我来谈一下此病人常见的心理问题及对策

1.忧思过度;整日担心治不好怎么办，出现并发症怎么办?陷入苦恼烦闷之中，这些心理因素均会促发加重病情，对患者的康复不利，故应加强心理治疗耐心做好冠心病，糖尿病健康知识宣教，调整不良的生活方式，积极配合治疗。 2.心烦不安，希望能一吃药就能药到病除，担心预后，疏导患者正确认识疾病，保持良好心态，树立战胜疾病的信心。

3.悲观消极，尤其是患有多种合并症家人有时关心照料不周，有时对治疗感到无望，度日如年事事谨慎小心。责护应做好心理疏导，加强沟通，建立良好的护患关系，多关心体贴患者，使患者感到被重视和关心。周皓：谈危重病人的观察要点: 1. 严密观察病人的生命体征变化

2. 观察患者意识状态 3.观察瞳孔的变化

4.观察尿量的变化 5.定时监测血糖、观察是否出现低血糖。 6.排泄物、呕吐物的性质、量、颜色等。 7.各种管道是否通畅 8.患者心理观察陈玉芳：谈一下健康教育方面的知识

1. 心绞痛发作时立刻休息、可舌下含服1-2片硝酸甘油。 2. 进清谈、易消化、低盐、低脂、低胆固醇、低糖饮食。 3. 保持大便通畅、不可用力排便。

4. 定期监测血糖、注射胰岛素剂量准确，严格消毒。

5. 随身携带零食以防出现出冷汗、乏力、饥饿感、头晕等低血糖反应。 6. 保持良好心态、放松心情。

护士长总结发言：这个病人的病种较多，尤其以心脏病的症状表现较重，而且病人患有糖尿病，因此在用药护理、饮食护理、生活护理上都应该特别注意，指导患者正确使用胰岛素、合理饮食。患者心理负担重，病种比较多，大家一定要有高度责任心和警惕心，针对大家的讨论我们对该病人要完善如下护理工作：护士巡视病房要时，发现异常情况要及时通知医生并处理，主动询问病人有无生活方面的问题需要帮助，多关心病人患者，要求家属留陪，防止摔倒;希望大家通过本次讨论加深对本病护理的认识，提高护理质量。