病历分析评价整改措施

第一篇：病历分析评价整改措施

11.19病历书写检查原因分析整改措施

菏泽市第二人民医院

11.19病历检查问题原因分析及整改措施

原因分析：

一、临床工作繁重，内科等一些危重症患者较多的科室，因为接待的患者年龄结果偏大，一个患者身上复合多种疾病，需要记录的内容较多，加上临床工作较忙，容易造成漏签名的现象;

二、电子病历不能及时进行打印，上级医师在查房过程中有时根本看不到各种记录和医嘱，对一些错误和缺陷不能及时发现和修改;

三、一些年资低医师，业务技术水平不高，缺乏经验，询问病史不详细或遗漏了主要病史，查体不够认真，导致病历书写过程中漏记、错记等现象;

四、病案管理质量体系不够健全，虽然建立了以科主任、护士长、质控员为主的质控小组，但工作却流于形式，只是进行简单的签名，不认真检查和修改;

五、医院只重视终末质控，忽视了运行质量检查，在病历形成的过程中院科两级未做到层层把关。 整改措施：

一、加强业务学习及病历书写的规范;

二、科主任及时监督管理;

三、切实做好核心制度的落实并认真执行;

针对以上检查中发现的问题，各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关，各级医务人员要加强责任心，积极学习业务，提高技术素质，严格执行国家有关诊疗规范和技术操作规程。医院今后将加大检查力度，对不规范情况对相应科室每月进行医疗质控扣分，对责任人进行相应的处罚。希望各临床科室认真整改，使我院医疗水平进一步提高。

医务科 2014.11.22

第二篇：病历问题反馈及整改措施

一月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施

病历检查：本月共抽查32份病历进行质控，甲级病历率达到90.6%，乙级病历率9.4%，无丙级病历。

一、存在问题：

1.辅助检查不全、未及时进行分析。

2.部分疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整。 3.阑尾炎手术病例禁食一天，应用复方氨基酸2天，使用二联(头孢西丁加甲硝唑)抗生素至第7天，未复查血常规。

二、原因分析： 病历书写中存在空项、漏项，住院医师书写不认真、上级医师要求不严格，检查不仔细。辅助检查开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做及时详细的解释。书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草，易造成不必要的医疗纠纷、误会。

三、整改措施：

1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度。 2.医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。

3.加强对临床医师病历书写规范化培训。

二月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施

本月共抽查33份病历进行质控，甲级病历率达到90.9%，乙级病历率9.1%，无丙级病历。

一、存在问题：

1.病程记录未按规定书写，诊疗计划过于简单。 2.辅助检查不全，医嘱存在刮涂现象。

3.出院记录中诊疗经过内容简单;出院医嘱不详;对于需要复诊的病人未写随诊期限。

4.个别医生存在不合理用药现象，如诊断为泌尿系感染，使用复合辅酶注，未分析用药原因;诊断肌腱断裂，预防感染使用二联抗生素。

二、原因分析： 住院医师书写不认真、检查不仔细。书写病历及医嘱中慎重程度不够，有涂改现象，易造成不必要的医疗纠纷。诊疗过程中药物使用未分析原因、存在滥用抗生素现象。

三、整改措施：

1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求把关。 2.各科室要加强抗生素使用培训，按照相关规定严格执行。 3.实施对临床医师的严格要求，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其合理用药治疗。

三月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施

本月抽查31份病历进行质控，甲级病历率达到93.5%，乙级病历率6.5%，无丙级病历。

一、存在问题：

1.部分病历入院记录中体格检查遗漏主要鉴别体征。 2.个别病历中治疗方案依据不足。 3.修改医嘱未记录分析。 4.围手术期抗菌素使用不合理。

二、整改措施：

1.骨科外伤手术，感染治病菌以G+菌为主，80%为金黄色葡萄球菌，宜首选青霉素类、一代头孢唑啉或者对G-菌也有一定效果的二代头孢如头孢替安等。

手术预防感染应尽量在手术开始前2小时内(最好在半小时内)即开始应用主要针对G+菌的抗生素，使在手术时达到最小抑菌浓度以上。

2.各科室要加大病历书写规范力度。

3.提高医务人员自身素质和业务水平，利用晨会交班时间组织本科医护人员学习，提高医护人员专业理论知识。

第三篇：终末病历质量分析及改进措施

为了科学地评价我院病案的质量和水平，抽查我院2005.1-2007年9月期间全院11个临床科室的出院病历1305份，根据全区通用的《病历书写规范》及《住院病历质量评审标准》，按照我院的“住院病历质量评分表”进行评定，总分大于等于90份为甲级，大于等于75分小于90分为乙级，小于75分为丙级。着重在三级查房制度的执行情况，病程记录的及时性，知情同意书及“三合理”执行情况方面审查。甲级病历率95.1%，乙级病历70份，丙级病历8份。

一：存在的主要缺陷：

1.首页，眉栏填写不全，有空缺900例，占84%;

2.既往史，月经史，婚育史，家族史，输血史有缺项或书写不全100例，占9%; 3.首次病程记录缺鉴别诊断96例，占9%; 4.体格检查漏项或记录不全40例，占3%; 5.缺补充诊断38例，占3%;

6.知情同意书方面：缺有创检查(治疗)， 输血，手术，麻醉同意书或不完善或缺患方及医师签字35例占3%;

7.三级查房不完善21例，占1%;

8.病程记录中记录上级医师对病情的分析及诊疗意见过于简单20例，占1%; 9.缺抢救记录，阶段小结，会诊记录，交接班记录或不完善等16例，占0.9%; 10.缺实验室检查评估16例，占0.9%; 11.不合理用药14例，占0.7%;

12.运用术语不规范，不准确(如病程记录中常常出现继观，诊断使用“冠心病”“慢支炎”“化扁”“高血压”等9例，占0.5%)。 二：对病历质量存在问题进行分析

2.1对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱，病历既是对患者的诊断，治疗，预后分析及判断，也是处理医疗纠纷的重要依据。缺陷病历反映住院医师对病历书写的重要性缺乏足够的认识，还存在着重视临床治疗，轻病历书写的倾向，未认识到病历作为法律依据的重要作用。如个别医生在病程记录中，往往只记录患者症状，抄写检查结果，而对诊断，鉴别诊断，辅助检查报告及临床病情不进行综合分析判断，对检查结果不进行评估，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用;另外，部分医生在病历首页，眉栏等填写或多或少存在缺陷，显然是工作粗犷所致;

2.2相关记录不够全面。从对死亡病历讨论，三级查房，抢救记录，会诊记录，交接班激励及阶段小结6想记录抽查情况看，均存在缺失或内容缺陷。

2.3责任心不强。个别医务人员责任性不够强，表现在询问病史不够详细，或遗漏主要病史，查体不认真;在对患者诊治过程中，观察病情不够仔细等情况。在抽查的死亡病历中，有部分只下病重医嘱，表明病情轻重程度判断不够和观察病情不够仔细。 2.4医生知识面和经验不足。个别医生知识面过于专科化，对判断本系统以外的疾病的症状，体征，经验不足，有时不能及时，正确的予以诊断和治疗。

2.5住院医师缺乏基础训练，由于种种原因，医师对《病历书写规范》内容未完全掌握，加之临床工作经验不足和工作量较大，书写病历可能存在急躁情绪，在一定程度上影响病历书写质量。

2.6个别科室二级质控网未完全发挥质控职能，在病历形成的环节质控中未做到层层把关。 三：改进措施

3.1要求各临床科室主任组织工作人员认真学习《病历书写规范》《住院病历质量评分标准》，重视病历书写质量，严格按照要求书写病历。

3.2科室主任全面负责本科室医疗质量管理。科室实行的二级质控网应做到人员，制度，措施三落实，认真履行工作职责。科主任和质控小组长每月不定期抽查在架运行病历进行考评病记录，对于病历存在不足之处督促书写人员及时整改，严把出科关，杜绝丙级病历; 3.3加强工作责任心，定期对低年资的年轻住院医生进行“三基”培训，提高专业技能。在条件允许的情况下，安排年轻医生进行科室轮转和到上级医院进修学习，扩大知识面。

第四篇：阶段性病历质量分析总结与改进措施

为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，必须分析住院病历质量存在的问题,查找影响病历书写质量的主要因素，并提出改进意见及对策强调病历的重要性，落实病历三级质控，加强医师的法制观念,强化基本功训练。

1存在的主要病历缺陷

(1)首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。 (2)既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全。

(3)知情同意方面：缺有创检查(治疗)、输血、手术、麻醉同意书或缺病人(近亲属)签字，由亲属签字的，但无病人的授权委托书。

(4)病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单;缺阶段小结、治疗性操作等重要记录;运用术语不规范、不准确(如病程记录中常常出现“继观”，未写明观察的重点内容)。

(5)重要辅助检查报告单结果未记入病程中或会诊单

2对病历书写质量检查所反映的问题进行分析，影响病历书写质量的主要因素

2.

1对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱

病历既是对患者的诊断、治疗、预后分析和判断，也是处理

1 医疗纠纷的重要依据。缺陷病历反映住院医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识，还存在着重临床治疗，轻视病历书写的倾向，未意识到病历作为法律证据的重要作用。如个别医生在病程记录中，往往只记录病人症状，抄写检查结果，而对诊断、鉴别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合判断，对检查结果不进行探讨分析，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用;

2.

2相关记录不够全面

从对死亡病例讨论、三级查房、抢救记录、会诊记录、交接班记录及阶段小结抽查情况看，只有死亡病例讨论项全部病例均有;抢救记录、会诊记录、阶段小结、重要的医疗行为等在病历书写中有空缺或未体现。

2.

3责任心不强

个别医务人员责任心不够强，表现在询问病史不够详细，或遗漏主要病史，查体不认真;在对病人诊治过程中，观察病情不够仔细等情况。

2.

4医生知识面和经验不足

个别医生知识面过于专科化，对判断本系统以外的疾病的症状、体征，往往经验不足，有时不能及时、正确地予以诊断和治疗。

2.

5病历书写人缺乏基础训练

病历书写人一般为低年资的年轻住院医生，由于种原因，缺乏基础训练，对《病历书写规范》内容未完全掌握，加之临床工作经验不足和工作量较，书写病历时可能存在急躁情绪，在一定程度上影响病历书写质

2 量。

2.6

个别科室二级质控未完全发挥质控职能

在病历形成的环节质量控制中未做到层层把关。

3 改进措施

3.

1指导思想

继续加强持续质量改进的观念，，实施全面持续医疗质量管理

3.

2控制核心

(1)以环节质量和过程质量控制为工作核心，共同抓好病历资料的完整性、完成的及时性、知情同意谈话签字的规范性、重要讨论、会诊、查房等记录中易出现问题的环节。

(2)强化各级医师在病历书写中的职责，各尽其责，层层把关，充分调动工作人员的主观能动性，达到共同参与把好病历质量关。

(3)强调在医疗行为中注入法律意识，在病历书写中要有自我保护意识，做到合法书写病历。

(4)加大病历监控力度。在重视病历终末质量监控的同时，要注重病历形成过程中的质量控制，使病历质量监控由事后检查向事前预防的方向转化

(5)病历终末质量监控组认真履行职责，严把入库关。对病历中存在的缺陷，及时给科室反馈信息，对所发现的病历书写缺陷，必须在不影响病历资料的原始性、真实性的情况下进行选择性的补充和完善

3 3.

3控制措施

(1)要求各临床科室主任组织工作人员认真学习《病历书写规范》、《住院病历质量评分标准》，重视病历书写质量，严格按照《病历书写规范》书写病历。

(2)科室主任全面负责本科室医疗质量管理。应做到人员、制度、措施三“落实”，认真履行工作职责，每月不定期抽查现诊病历进行考评并记录,对于病历存在不足之处督促书写人及时整改，严把出科关，杜绝丙级病历。

(3)加强工作责任心，定期对低年资的年轻住院医生进行“三基”培训，提高专业技能。

(4)通过对运行和入库病历各种记录、病历内容的审阅，将在病历中反映出的医疗或管理中的缺陷及时反馈给科室，提高临床医生“记录所做的事，做所记录的事”的意识，提高各种记录的有效价值。通过对医疗全过程严格细致的监控，使医务人员养成按章办事、依法行事的习惯，最终杜绝为了应付检查补记录的情况。

(5)院医疗质量管理职能部门的质控人员应经常到科室听取意见或参与查房，不仅可以及时了解到临床一线医疗工作的需求，而且也拓宽了质控人员自身的知识面，提高了与各科临床医生专业上的沟通能力和对科室建章立制和建立合理工作流程的指导能力，促进院-科之间形成良好的质量监控协作关系。

(6)制定有效可行的奖惩制度,实行责任追究制,做到奖罚

4 分明，奖惩兑现，提高各级医师的工作积极性，确保病案管理工作能够有条不紊地进行

(7)针对非手术、手术科室存在的共性问题在日常工作中加强督导;对非手术、手术科室存在的不同问题，制定每个阶段的重点督导和考核内容，逐步改进，不断提高病历的入库质量。

医务科、质控科

年

月

日

第五篇：局社会评价意见整改措施

，我局在县委、县政府组织的社会评价中综合满意率列58名，我局认真对社会评价中反应的问题进行了梳理，主要是集中在药师统一考试报名、食品安全监管等问题，各位参评群众给我们提出了宝贵的意见和建议。我局将以此次社会评价为契机，不断加强制度建设，规范行政行为，认真整改存在问题和不足，切实做好公众饮食用药安全监管工作，促进全市经济社会又好又快

的发展。现将我局的整改落实情况报告如下：

一、关于几个问题的说明

1、根据省人社厅和省市药监局的安排，从起，在全省范围内每年统一组织一次药师(非临床)职业资格考试，考试按照网络报名、网络缴费、网络打印准考证、现场考试等流程进行，省市局将不再单独组织相关人员进行现场报名的方式进行。因为是给各位考带来了诸多不便，我们表示歉意。对网络报名考试出现的问题我局已积极向省市局反应，同时也希望广大考生能加大对网络考试报名的学习力度。

2、关于“希望加大食品安全的监管”的问题。根据《食品安全法》规定，地方各级人民政府对食品安全负总责，实行分段监管，即、农产品的种植环节监管由农业部门负责，食品生产环节监管由质量技术监督部门负责，食品流通环节由工商、商务部门负责，餐饮服务环节由食品药品监管部门负责(由于我县机构改革尚未完成，根据县政府的安排，目前由县食品药品监管局依法委托卫生部门进行监管，县食品药品监督管理局仍然履行政府食品安全委员会办公室综合协调，依法组织对重大食品安全事故查处的职责)。由于食品的检测面广、难度大，标准体系不健全，总体上食品的检验检测机构、设施落后于食品产业的发展，曲靖市至今也没有建立食品检验检测机构，各类抽检成本高、效率低，无法根本解决问题。下步工作中，我办将加强请示汇报，争取各级加大对检验、检测设施的投入，加强与食安委各成员单位的沟通协调，努力整合现有资源，做好食品安全日常监督检查，建立健全更加协调的食品安全监管联动机制，努力为老百姓吃上更加放心的食品。

二、整改的主要内容

1、坚持依法行政，保持打击制售假劣药械的高压态势。我局将进一步创新监管思路，完善监管措施，将日常监管与专项整治紧密结合，坚持教育与处罚并重，严格执法与热情服务并举，正确处理好经济效益与社会效益、商业利益与公众利益的关系，责无旁贷地维护社会效益和公众的合法权益。加强与相关职能部门的协调联动，特别是要加强行政执法与刑事司法的衔接，对影响极坏、数额较大的案件，要及时按照有关规定移送司法机关。

2加强协调，进一步提高公众饮食安全保障能力。按照市政府的统一安排，我局将认真履行好食安委办和食品安全专项整顿办的职责，健全完善食品安全的应急处理机制，及时妥善处理突发事件。加强部门之间的沟通联系，强化部门协作，确保工作移交前后，监管职责无缺位、监管区域无盲点、监管对象无遗漏、监管环境无断裂。

三、整改的主要措施

1、加强组织领导，确保整改取得明显成效。为切实加强对社会评价意见的整改，我局成立了由党组书记、局长保崇林任组长，副局长、纪检组长任副组长，相关科室负责人为成员的整改工作领导小组，定期不定期的对整改工作情况进行研究、督查，确保整改取得实实在在的效果。

2、我局将进一步强化新闻信息宣传，通过网络、报刊、政务网站等平台，采取信息简报、开展宣传活动等形式，进一步加大信息宣传工作，努力提升公众对食品药品监管法律法规、食品药品安全知识的宣传，进一步提升公众食品药品监管的认知面，为全县食药监事业的发展创造良好的社会氛围。

品药品监管部门负责(由于我县机构改革尚未完成，根据县政府的安排，目前由县食品药品监管局依法委托卫生部门进行监管，县食品药品监督管理局仍然履行政府食品安全委员会办公室综合协调，依法组织对重大食品安全事故查处的职责)。由于食品的检测面广、难度大，标准体系不健全，总体上食品的检验检测机构、设施落后于食品产业的发展，曲靖市至今也没有建立食品检验检测机构，各类抽检成本高、效率低，无法根本解决问题。下步工作中，我办将加强请示汇报，争取各级加大对检验、检测设施的投入，加强与食安委各成员单位的沟通协调，努力整合现有资源，做好食品安全日常监督检查，建立健全更加协调的食品安全监管联动机制，努力为老百姓吃上更加放心的食品。

二、整改的主要内容

1、坚持依法行政，保持打击制售假劣药械的高压态势。我局将进一步创新监管思路，完善监管措施，将日常监管与专项整治紧密结合，坚持教育与处罚并重，严格执法与热情服务并举，正确处理好经济效益与社会效益、商业利益与公众利益的关系，责无旁贷地维护社会效益和公众的合法权益。加强与相关职能部门的协调联动，特别是要加强行政执法与刑事司法的衔接，对影响极坏、数额较大的案件，要及时按照有关规定移送司法机关。

2加强协调，进一步提高公众饮食安全保障能力。按照市政府的

统一安排，我局将认真履行好食安委办和食品安全专项整顿办的职责，健全完善食品安全的应急处理机制，及时妥善处理突发事件。加强部门之间的沟通联系，强化部门协作，确保工作移交前后，监管职责无缺位、监管区域无盲点、监管对象无遗漏、监管环境无断裂。

三、整改的主要措施

1、加强组织领导，确保整改取得明显成效。为切实加强对社会评价意

见的整改，我局成立了由党组书记、局长保崇林任组长，副局长、纪检组长任副组长，相关科室负责人为成员的整改工作领导小组，定期不定期的对整改工作情况进行研究、督查，确保整改取得实实在在的效果。

2、我局将进一步强化新闻信息宣传，通过网络、报刊、政务网站等平台，采取信息简报、开展宣传活动等形式，进一步加大信息宣传工作，努力提升公众对食品药品监管法律法规、食品药品安全知识的宣传，进一步提升公众食品药品监管的认知面，为全县食药监事业的发展创造良好的社会氛围。