安全生产事故典型案例

第一篇：安全生产事故典型案例

生产安全事故典型案例

唐阳煤矿

全事故典型案例汇编》学习警示教育会

2017年8月

《山东省较大及以上生产安

前 言

事故之殇，教训惨痛。深入剖析事故，不难发现，每一起生产安全事故都是企业主体责任不落实造成的。因此，汲取血的事故教训，推动企业安全生产主体责任落实是防止事故发生的关键。近年来，总书记多次对安全生产工作作出一系列重要指示，指出要把发展决不能以牺牲安全为代价作为一条不可逾越的红线，要做到“一厂出事故、万厂受教育，一地有隐患、全国受警示”。省委、省政府高度重视，对加强安全生产工作、落实企业主体责任、开展警示教育提出明确要求，作出部署安排。省政府专门出台了《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》，督促企业依法落实主体责任，强化企业安全管理。

为认真贯彻落实总书记重要指示精神和省委、省政府一系列决策部署，全面落实企业安全生产主体责任，有效防范事故发生。省安监局确定利用事故案例在全省企业中开展安全警示教育，从近年来已经批复结案的较大及以上生产安全事故中选取了87每一起较大生产安全事故带来的都是毁灭性灾难，生命凋零，家庭破碎，企业重创 个典型案例，编制形成《山东省较大及以上生产安全事故典型案例汇编》。

希望广大生产经营单位以此案例汇编为教材，组织开展事故警示教育活动，切实做到警钟长鸣，举一反三，用血的事故教训和严重的法律后果，落实企业主体责任。要认真学习《安全生产法》《山东省安全生产条例》《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》《山东省危险化学品安全管理办法》等法律法规和规章，树立安全生产红线意识和法治信仰，做到依法生产。要加强安全生产全员培训，严格落实三级教育和特种作业人员培训上岗制度，组织职工群众学习掌握安全生产规章制度、标准规程和岗位安全操作技能。要健全落实全员安全生产责任制，制定完善企业厂级、车间、班组、岗位员工的全员责任清单，实现照单尽责。要依法建立安全生产风险分级管控制度，定期排查整治安全隐患，加快推进安全风险管控和隐患排查治理“两体系”建设，不断提高企业安全管理水平，确保企业生产安全，保障广大人民群众生命财产安全。

山东省安全生产监督管理局

2017 年 6 月 曲阜市防山镇东张家村采石厂 “8·23” 山体滑坡导致较大生产安全事故案例

2014 年 8 月 23 日 10 时 15 分许，曲阜市防山镇东张家村 采石厂发生一起山体滑坡导致较大生产安全事故，造成 3 人死 亡，直接经济损失约为 330 万元。

一、事故发Th经过

2014 年 8 月 23日上午 10时许，该采石厂现场负责人李宪帅安排工人孔维玉去采石厂西部采面矿山查看情况。10时

15分许，西部采面山体突然发生滑坡，在西部采面半山腰查看山情的孔维玉的腿被山石压住，无法脱身。孔维玉大声呼喊救命，在山下碎石机旁(距离孔维玉事发地点200米左右)维修设备的的工友曹振斗、张宪印、薛勇听到喊声后立即跑到山上施救。在三人施救过程中，大约三分钟后，山体又发生二次滑坡，大量山石从山上滚落，把

孔维玉及参与救人的曹振斗、张宪印和薛勇压在山石中。张宪印因被夹在大石块缝中，侥幸脱逃，其余三人被滚落的山石掩埋。截止24日18时，三名被困人员全部被救出，并确认全部死亡。

二、事故原因及性质

(一)直接原因

经专家组现场勘验，事故调查组调查分析认定该事故的直接原因是山体滑坡导致的较大生产安全事故。

(二)间接原因

1.采石厂安全生产主体责任落实不到位。采石厂未对闲置采面进行安全评估，现场负责人李宪帅在未排除险情的情况下即违章安排工人去查看现场，对采石厂存在的安全隐患未按有关规定先排险后作业;采石厂安全教育培训不到位，事故受害人员孔维玉、曹振斗、薛勇均为新进工作人员，采石厂没有对其进行安全教育和岗前培训即安排上岗;作业现场缺乏安全警示标志，企业安全管理薄弱。

2.职工安全意识不强，自救互救能力差。发生山体滑坡后，参与救援的曹振斗、张宪印和薛勇没有对事故现场进行认真观察，在发生险情的情况下，未对现场存在的危险因素进行分析和处置即盲目施救，自我防护意识不强，造成人员伤亡扩大。

(三)事故性质

经调查并经山东省政府安委会办公室认定，该事故是因山体滑坡导致的较大生产

三、对企业及企业相关人员的处理情况

(一)对事故发生单位的责任认定和处理意见

曲阜市防山镇东张家村采石厂主体责任落实不到位，事故隐患排查治理不到位，安全责任事故。

对员工的安全教育培训不到位，作业现场缺乏安全警示，对事故的发生负有主要责任。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条的规定，由曲阜市安监局对其处以23万元罚款的行政处罚。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，吊销其安全生产许可证。并由曲阜国土、安监部门提请曲阜市政府对该采石厂依法进行关闭。

(二)对有关责任人的处理意见

1.张奉银，系采石厂法定代表人，企业安全生产第一责任人，未组织员工进行安全教育培训，隐患排查治理不到位，对事故的发生负有重要责任。依照《安全生产法》第八十一条第二款之规定，由曲阜市安监局对其处以5万元罚款的行政处罚。

2.李宪帅，系曲阜市防山镇东张家村采石厂现场负责人员，未对查看的采面现场评估，没有按照先排险后作业的操作规程，违章安排职工孔维玉去查看山体情况，对事故的发生负有主要责任。依照《生产安全事故调查和处理条例》第四十条第一款之规定，由发证机关曲阜市安监局吊销其安全培训资格证书。由公安机关对其违规行为调查，如涉嫌犯罪依法追究其刑事责任。

曲阜市八宝山氧化钙厂 4·4较大中毒事故案例

2016年4月4日11时35分许，在曲阜市书院街道办事处西瓦头后村曲阜市八宝山氧化钙厂，发生一起较大中毒事故，造成4人死亡，直接经济损失约400万元。

一、事故发Th经过

2016 年 4 月 4 日 11 时 35 分许，该企业负责人孔宪君妻

子王子爱指挥5名工人(刘双、娄玉田、娄景法、娄尚芹、杨立文)垒砌厂东部墙头，在干活过程中，因缺少铁锹，刘双便到该氧化钙厂东北角的一口石灰窑底拿铁锹。工人孔庆龙在一旁维修叉车，发现刘双过了几分钟没有回来，便到窑底寻找刘双，孔庆龙发现刘双躺在窑底的传输皮带旁，并闻到强烈的刺激性气味，便大声呼喊救人，在东边垒砌墙头的工人娄玉田、娄景法、娄尚芹、杨立文4人听到叫喊声后，立即跑到窑底救人。 4

施救现场因一氧化碳等有毒有害气体浓度过高，在组织施救过场中，救援人员陆续中毒倒下，王子爱在施救过程中拨打了 120、119电话求救。120急救车来到后，医护人员把中毒人员救出并实施救治后送往医院，刘双、娄玉田、娄景法、娄尚芹四人经抢救无效相继死亡，孔庆龙、杨立文两人因中毒较轻，经抢救脱离危险并出院在家进行恢复性治疗。

二、事故原因和性质

(一)直接原因

经现场勘验、检测认定，事故发生的直接原因是：因窑口密封，窑底通风设备未开启，致使一氧化碳大量积聚，无法排出，造成一氧化碳浓度过高;进入窑底人员刘双未严格执行有限空间作业操作规程，没有实施通风措施，违规进入有限空间，吸入大量高浓度一氧化碳等有毒有害气体，中毒死亡。其余施救

人员进入有限空间内也未采取任何安全防范措施，盲目施救，造成人员伤亡扩大。

(二)间接原因

企业安全生产主体责任落实不到位。

1.企业没有组织开展隐患排查治理。八宝山氧化钙厂主要从事氧化钙的生产，主要工艺就是将石灰石和燃煤混合装入石灰窑，经高温煅烧，把石灰石中碳酸钙分解成氧化钙和二氧化碳;在封窑期间，因燃煤燃烧不充分，会生成大量一氧化碳和二氧化碳等有毒有害混合气体，因通风不畅，混合气体在窑底积聚;该企业隐患排查不到5 位，没能排查消除这一重大生产安全事故隐患，工人擅自进入窑底后，容易发生中毒窒息。

2.企业安全防护措施不力。该企业对有限空间作业存在的危险因素认识不足，作业前和作业过程中未对现场有毒有害气体进行检测。企业安全防护设施不到位，窑底未安装有毒有害气体检测报警仪器并与通风设备连锁，事发现场无安全警示标志和 安全操作规程。事故发生时，排风扇未开启，工人未穿戴任何劳动防护用品。

3.企业安全教育培训不到位。该企业雇佣的员工多为周边村务农人员，大多年龄偏大(四个死者中有三个年龄超过

60周岁)，且文化程度较低;企业没有组织对员工的安全教育培训，员工不了解进入有限空间的安全措施，不掌握相应的安全生产知识，缺乏事故预防和应急处理能力。当刘双中毒倒下后，其他参与救援人员未对救援现场存在的危险因素进行分析和处置即盲目施救。

4.企业安全生产管理混乱。调查发现，该企业主要负责人、安全管理人员均没有经过专门的安全教育培训，不具备相应的安全生产知识和管理能力;未建立安全生产管理制度;未与员工签订正式劳动合同;未制定生产安全事故应急救援预案;未开展职业卫生防护工作。

(三)事故性质

经调查认定，该事故是一起较大生产安全责任事故。

三、对企业及企业相关人员的处理情况

(一)移送司法机关处理的责任人员

孔宪君，系曲阜市八宝山氧化钙厂法定代表人，事发单位安全生产第一责任人， 组织企业进行隐患排查治理、安全教育培训不到位，未针对重点隐患部位制定安全防护措施，对事故的发生负有主要领导责任，移交司法机关追究其刑事责任。

(二)对事故发生单位的处理

曲阜市八宝山氧化钙厂，作为事故发生单位，该企业安全生产主体责任落实不到位，未开展隐患排查治理，作业现场缺少安全警示和安全防护措施，对员工的安全教育培训不到位，安全生产管理混乱，对事故的发生负有责任。由曲阜市安监局依照《安全生产法》第一百零九条第

(二)项的规定对八宝山氧化钙厂处以60万罚款的行政处罚;依据《安全生产法》第九十条第二款的规定，由曲阜市安监局对其主要负责人孔宪君处以5万元罚款的行政处罚。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，由曲阜市工商行政管理局依法吊销其工商营业执照，由曲阜市人民政府依法对其实施关闭。

烟台蓬莱市 “11·19”重大道路交通事故案例

2014年11月19日7时24分，在烟台蓬莱市潮水镇平小路(平畅河到小雪村的乡村公路)与烟台蓬莱国际机场连接线

(以下简称新机场路)交叉路口，一辆由东向西沿平小路行驶的接送幼儿园儿童的小型面包车(车载14名儿童)与一辆由南向北沿新机场路行驶的重型自卸货车相遇，货车在避让时，重心发生偏移向右侧翻，车体砸压在面包车上，所载沙子将面包车掩埋，造成12人死亡(其中11名儿童)，3名儿童受伤，

直接经济损失 916.8 万元。

一、事故发Th经过

11 月 19 日 7时许，戴世林驾驶的鲁 FN7610重型自卸货车从烟台金进建材有限公司沙场装沙出发，到潮水镇永慧通搅拌站送沙，沿302省道、泊柳路潮水镇小雪村处 进入新机场路，烟台蓬莱市“11·19”重大道路交通事故现场

在新机场路由南向北行驶至事故发生地点。

11 月 19 日 7时许，张爱敏驾驶的鲁 Y9P118小型面包车从潮水镇郭家村出发沿途拉幼儿到潮水四村幼儿园，在大柳行镇道头村及潮水镇小雪村、峰山葛家村、峰山朱家村等4个村

接上14名儿童后，沿平小路经临时土路由东向西驶入新机场路至事故发生地点。 11 月 19 日 7 时 24 分，重型自卸货车在新机场路由南向北行驶至事发路段，发现由东向西行驶的小型客车后先采取制动措施，继而向左转向避让，在转向过程中重型自卸货车向右侧倾翻，其货厢右前上部砸在小型客车左前顶部，两车又共同向前运动一段距离至最终位置，在此过程中小型客车严重损坏，重型自卸货车所载的沙子将小型客车掩埋。

二、事故原因和性质

(一)直接原因

张爱敏驾驶的鲁 Y9P118 小型面包车和戴世林驾驶的鲁

FN7610重型自卸车在新机场路与临时土路交叉路口相遇，由于临时土路坡度过大、12

安全视距不足，两车驾驶人均不能在安全距离内发现对方;重型自卸车被私自加高货厢挡板，严重超载，造成制动效能及横向稳定性下降，在向左打方向避让时，转向过急，在离心力的作用下，车辆向右侧翻，加高的货厢压砸在小型面包车左前顶部，倾 倒出的沙子将小型面包车掩埋，造成事故发生。小型面包车严重超员，导致伤亡扩大。

(二)间接原因

1.蓬莱市潮水镇潮水四村幼儿园安全管理混乱，长期雇用不具备校车条件的鲁Y9P118小型面包车接送儿童且严重超员，未按规定向当地教育行政主管部门报告，逃避监管。

2.烟台金进建材有限公司私自加高鲁 FN7610 重型自卸车货厢挡板，违法超载运送沙子。

(三)事故性质

经调查认定，蓬莱市“11·19”重大道路交通事故是一起重大安全责任事故。

三、对企业及企业相关人员的处理情况

(一)免予追究责任人员

张爱敏，肇事小型面包车驾驶员，在事故中死亡，免于追究责任。

1(二)司法机关已采取措施人员

1.戴世林，男，蓬莱市大柳行镇东流院村人，烟台金进建材有限公司驾驶员，2014 年 12 月 27 日，因涉嫌过失致人死亡罪，经蓬莱市人民检察院批准逮捕。

2.张阁，男，蓬莱市大柳行镇石家村人，烟台金进建材有限公司法人代表，2014 年 12 月 27 日，因涉嫌过失致人死亡罪，经蓬莱市人民检察院批准逮捕。

3 3.张玉红，女，蓬莱市潮水镇潮水四村幼儿园负责人，

2014 年 12 月 27 日，因涉嫌过失致人死亡罪，经蓬莱市人民检察院批准逮捕。 4.郭君平，男，蓬莱市潮水镇郭家村人，小型面包车车主，

2014 年 12 月 27 日，因涉嫌过失致人死亡罪，经蓬莱市人民检察院批准逮捕。 5.张虎，男，蓬莱市大柳行镇石家村人，烟台金进建材有限公司实际控制人，2014 年 12 月 15 日，因涉嫌过失致人死亡罪，被取保候审。

以上五人是中共党员的，待司法机关作出处理后，由当地纪检机关或者有管辖权的单位及时给予相应党纪处分。

(三)相关行政处罚

由烟台市政府责成有关部门按照相关法律、法规规定，对事故中所涉及的北京鑫旺路桥建设有限公司、山东泰华路桥工程有限公司等企业及相关人员的违法违规行为作出行政处罚。

荣乌高速烟台莱州段 “1·16”重大道路交

通事故责任案例

2015 年 1 月 16 日 17 时 52 分许，荣乌高速烟台莱州段 饮马池大桥上发生一起 4 车相撞的重大道路交通事故，造成 12 人死亡，6 人受伤，4辆车不同程度损毁，直接经济损失约 1100 万元。

一、事故经过

2015年1月16日17时52分许，烟台龙口市石良镇平里院村驾驶人曹宇驾驶鲁 YMA331 号“五菱牌”小型面包车沿荣乌高速公路由西向东行驶至305KM+449.13m处(饮马池大桥)，因路面结冰，小型面包车失控，与中央隔离带钢板护栏碰撞后停在1应急车道上，驾驶人下车查看情况后，向保险公司报警。之后烟台栖霞市臧家庄镇东林村驾驶人柳敬宏驾驶冀JR2887号“解放牌”重型罐式货车行驶至305KM+409m处，车辆发生侧滑，后尾部与桥南侧水泥护栏发生碰撞刮擦，向前行驶中撞到鲁 YMA331 号“五菱牌”小型面包车左后尾部，共行驶71.55米后，货车的左前部又与中央隔离带钢板护

5 栏刮擦后，车辆向右后方移动2.98米，斜向停于左侧车道和右侧车道。之后行驶至此的烟台市芝罘区驾驶人王海鹏驾驶鲁

F28955号大型普通客车右前侧与冀JR2887号“解放牌”重型罐式货车的左后尾部发生碰撞，车体朝东北方向停在左侧车道、右侧车道和应急车道上，碰撞造成罐式货车卸油口损坏，所载汽油泄漏(约2吨)。威海市火炬高新技术产业开发区卧龙山小区驾驶人李榕晟驾驶鲁K92039号小型越野客车行驶至此，小型越野客车的右前部撞到鲁F28955号大型普通客车左侧中前部，撞击产生的火花引起冀JR2887油罐车泄漏的汽油蒸汽与空气的混合物爆燃，引燃4辆事故车辆，造成12人死亡(8人烧死，4人跳车坠桥死亡)，6人受伤，重型罐式货车的后尾部烧损，其他三辆车烧毁的重大事故。

二、事故原因和性质

(一)直接原因

冀JR2887号“解放牌”重型罐式货车超载并在冰雪路面超速行驶，因操作失误造1成车辆失控，向右侧滑后，又向左偏驶，在向左偏驶的过程中追尾碰撞鲁 YMA331 号6

“五菱牌”小型面包车后，继续向左偏驶，在刮擦中央隔离带钢板护栏停车后，后溜2.98米，停在左侧车道和右侧车道内，堵塞了由西向东行驶的行车道。后方驶来的鲁F28955号大型普通客车在冰雪路面超速行驶，操作不当，右前角与冀JR2887号“解放牌”重型罐式货车左后角相撞，并向右旋转，尾部碰撞南侧水泥护栏停车。冀JR2887 号“解放牌”重型罐式货车押运员违反油罐车安全操作规范，未关闭紧急切断阀，在与鲁F28955号大型普通客车碰撞中，货车罐体卸料口损坏，所装货物(汽油)泄漏。

鲁K92039号小型越野客车在冰雪路面超速行驶，驾驶人发现鲁F28955号客车和冀JR2887号“解放牌”货车停在路面后，采取措施过晚，直接撞在大型普通客车的左侧中前部，产生火花，引起冀JR2887货车罐体泄漏的汽油蒸汽与空气的混合物爆燃，造成12人死亡，6人受伤，4车损毁。这次事故导致多人伤亡是多种因素叠加的结果，主要原因是油罐车押运员在非装卸时未关闭紧急切断阀，违反了紧急切断阀操作规程，导致油罐车泄露了大量汽油。

(二)间接原因

1.河北省沧州临港广通运输有限公司危险货物运输安全生产主体责任不落实。安全管理制度形同虚设，日常安全管理严重缺失，所登记车辆全部为挂靠车辆并放任自由运行，对挂靠车辆挂而不管，对挂靠车辆驾驶员未进行安全教育培训，致使肇事重型罐式货车长期存在重大安全隐患。

2.烟台交运集团有限责任公司及其牟平运输分公司客运安全生产主体责任落实不到位。对驾驶员安全教育培训不力，对肇事客车在冰雪路面超速行驶、驾驶员应急处置管理不到位。肇事客车未完全按照规定线路行驶。

3.山东神龟餐饮管理有限公司交通安全主体责任落实不到位。所属车辆安全管理制度不健全，车辆使用安全管理不到位，对肇事越野车驾驶员安全教育不到位。

4.济南鲁联集团专用汽车有限公司、济南泽群机械制造有限公司未取得强制性产品认证，非法生产并销售肇事重型罐式货车罐体。济南鲁联集团专用汽车有限公司在没有取得强制性产品认证的情况下，由济南泽群机械制造有限公司租借本公司厂房、以本公司名义生产并销售肇事重型罐式货车罐体。济南泽群机械设备有限公司没有取得强制性产品认证，违法生产肇事重型罐式货车罐体，且罐体实际容积大于公告要求的容积，属“大罐小标”。

5.济南新北方车辆销售服务有限公司违规销售肇事重型罐式货车，违规提供肇10 事重型罐式货车整车合格证并开具整车销售发票。

6.德州正科特种设备检测有限公司违法出具虚假检验合格报告。在未对肇事重型罐式货车罐体容积进行实际测量的情况下，违规出具罐体容积符合要求的虚假报告。

7.山东华星石油化工集团有限公司履行危险货物充装安全生产主体责任不到位。公司装卸管理人员不具备从业资格，未严格落实危险化学品充装查验制度，违规为肇 事重型罐式货车超载充装汽油。

(三)事故性质

经调查认定，荣乌高速烟台莱州段“1·16”重大道路交通事故是一起道路交通生产安全责任事故。

三、对企业及企业相关人员的处理情况

(一)免予追究责任人员

王海鹏，鲁F28955号大型普通客车驾驶员，在事故中死亡，免于追究责任。

(二)司法机关已采取措施人员

1.崔国辉，冀 JR2887 重型罐式货车实际车主，涉嫌危险物品肇事罪，2 月 3 日已被检察机关批准逮捕。

2.崔洪范，冀 JR2887 重型罐式货车押运员，涉嫌危险物品肇事罪，2 月 3 日已被检察机关批准逮捕。

3.柳敬宏，冀JR2887重型罐式货车驾驶员，涉嫌危险物品肇事罪，因事故中受11

伤正在医院接受治疗，2 月 26日被公安机关采取取保候审强制措施。

4.张勇，沧州临港广通运输有限公司股东，涉嫌危险物品肇事罪，2月3日已被检察机关批准逮捕。

5.张玉振，沧州临港广通运输有限公司股东，涉嫌危险物品肇事罪，2月3日已被检察机关批准逮捕。

6.李仁臣，济南泽群机械设备有限公司销售经理，涉嫌生产、销售伪劣产品罪，2月13日已被检察机关批准逮捕。

7.刘明元，济南泽群机械设备有限公司生产技术人员，涉嫌生产伪劣产品罪，2月13日已被检察机关批准逮捕。

8.于明生，济南泽群机械设备有限公司法定代表人，涉嫌生产、销售伪劣产品罪，2月13日已被检察机关批准逮捕。

9.杨亮，德州正科特种设备检测有限公司法定代表人，涉嫌提供虚假证明文件罪，2月13日已被检察机关批准逮捕。 10.李榕晟，鲁K92039小型越野客车驾驶员，

涉嫌过失

致人死亡罪，因事故中受伤正在医院接受治疗，2 月 10 日被公安机关采取取保候审强制措施。

以上10人是中共党员的，待司法机关作出处理后，由当地纪检机关或者有管辖权10 的单位及时给予相应党纪处分。

(三)给予党纪、政纪处分人员

1.李忠岐，中共党员，烟台交运集团有限责任公司牟平运输分公司安全保卫处处长。对驾驶员安全教育培训不力，对肇事客车在冰雪路面超速行驶、驾驶员应急处置管理不到位。对事故发生负有直接监管责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第 一百三十三条、参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条等规定，给予其党内严重警告、撤职处分。

2.董文浩，中共党员，烟台交运集团有限责任公司牟平运输分公司经理、书记。落实企业安全生产主体责任不到位，对驾驶员安全教育培训工作督促指导不力。对事故发生负有主要领导责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条等规定，给予其党内严重警告、降级处分。

3.孙伟国，中共党员，烟台交运集团有限责任公司安全保卫部部长。对所属牟平运输分公司驾驶员安全教育培训工作督促指导不力。对事故发生负有重要领导责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条等规定，给予其党内严重警告、降级处分。

4.董忠民，中共党员，烟台交运集团有限责任公司副总经理、安全总监。对所属牟平运输分公司落实企业安全生产主体责任不到位、客车未完全按照规定线路行驶问题失察。对事故发生负有重要领导责任，参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条之规定，给予其记大过处分。

5.郑超，中共党员，济南鲁联集团专用汽车有限公司总经理、法人代表。在公司没有取得强制性产品认证的情况下，由济南泽群机械制造有限公司以本公司名义生产

11 并销售肇事重型罐式货车罐体。对违规生产销售货车罐体负有直接责任，对事故发生负有间接责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，给予其留党察看一年处分。

6.丁晓敏，中共党员，济南新北方车辆销售服务有限公司总经理。违规销售肇事重型罐式货车。对违规销售罐式货车负有直接责任，对事故发生负有间接责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，给予其留党察看一年处分。 7.徐广军，群众，山东华星石油化工集团有限公司储运部发货区四班班长。不具备装卸管理人员从业资格，未严格落实危险货物充装查验制度，违规为肇事重型罐式货车超载充装汽油。对事故发生负有直接监管责任，参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十一条、第十七条之规定，给予其留用察看处分。

8.牟兵杰，群众，山东华星石油化工集团有限公司储运部部长。落实公司危险化学品充装查验制度不到位，对装卸管理人员无证上岗并为肇事重型罐式货车超载充装汽油监管不力。对事故发生负有主要领导责任，参照《安全生产领域违法违纪行为10

政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条之规定，给予其降级处分。

9.田爽，中共党员，山东华星石油化工集团有限公司首席技术官。对储运部危险化学品充装环节监管不到位，对装卸管理人员无证上岗并为肇事重型罐式货车超载充装汽油监管不力。对事故发生负有重要领导责任，参照《安全生产领域违法违纪行 为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条之规定，给予其记大过处分。

10.孙学义，中共党员，山东华星石油化工集团有限公司常务副总经理，主持公司全面工作。落实企业安全生产主体责任不到位，公司长期存在危险化学品充装查验制度落实不到位、超载充装问题。对事故发生负有重要领导责任，参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条之规定，给予其记大过处分。

(四)相关处罚

1.由烟台市安监局、威海市安监局依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，分别对事故发生单位烟台交运集团有限责任公司、山东神龟餐饮管理有限公司及其主要负责人作出行政处罚。2.由济南市政府责成有关部门依法对济南鲁联集团专用汽车有限公司、济南泽群机械制造有限公司、济南新北方车辆销售服务有限公司及相关人员的违法违规行为作出行政处罚。德州市政府责成有关部门依法对德州正科特种设备检测有限公司及相关人员的违法违规行为作出行政处罚。东营市政府责成有关部门依法对山东华星石油化工集团有限公司及相

11 关人员的违法违规行为作出行政处罚。由省质量技术监督局按照相关法律规定，取消德州正科特种设备检测有限公司认证资质。

荣乌高速烟台莱州段“1·16”重大道路交通事故现场

聊城市济聊高速“2·4”较大道路交通事故案例

2013 年 2 月 4 日 7 时 10 分许，济聊高速公路 40km+900m处发生一起 5 人死亡、3 人受伤的较大道路交通事故，事故直接经济损失约 350 万元。

一、事故发Th经过

2013年2月4日7时10分许，王永康驾驶京AF6289号“中通”牌大型客车(核载：53人，实载：35人)沿济聊高速公路下行线自东向西行驶至40km+900m处(茌平县境内)时，车辆发生侧滑后向右前方冲出，撞断路北侧波形梁防撞护栏后侧翻至路北侧边沟内，造成5人当场死亡、3人受伤，车辆及高速公路设施损坏的较大道路交通事故。

二、事故原因及性质

(一)直接原因

25 王永康驾驶非法营运车辆未按规定降低行驶速度、遇情况采取措施不当致使车辆撞断护栏后侧翻至便沟内，导致事故发生。

(二)间接原因

1.事故发生地段为雪后未完全融化路段，路面湿滑，是导致事故发生的间接原因之一。

2.北京鹏睿恒通汽车租赁有限公司，超范围经营，非法从事长途客运，对所属车辆管理松散，缺乏日常动态监管，放任车辆实际所有人雇佣驾驶人从事长途客运，是事故发生的间接原因之一。

(三)事故性质

经调查认定，济聊高速“2·4”较大道路交通事故是一起道路交通生产安全责任事故。

三、对企业及企业相关人员的处理情况

1.王永康驾驶车辆未按规定降低行驶速度、遇情况采取措施不当的行为，分别违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条第二款和第二十二条第一款之规定，对事故发生负全部责任。根据《最高人民法院关于审理交通肇事刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第二条第一款第一项之规定，由司法机关以涉嫌交通肇事罪追究其刑事责任。

2.肇事车辆实际控制人孔祥敏明知车辆没有长途客运资格，指使王永康驾驶大型客车从事长途客运，造成了5人死亡的较大交通事故，且肇事驾驶人王永康涉嫌交通肇事罪。根据

《最高人民法院关于审理交通肇事刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第七 26 条之规定，由司法机关以涉嫌交通肇事罪追究其刑事责任。

3.北京鹏睿恒通汽车租赁有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理制度不健全，对所属车辆管理松散，缺乏日常动态监管，放任车辆实际所有人雇佣驾驶人从事长途客运，

4.依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》

(国务院令第493号)等有关法律法规的规定，由北京市交通管理部门对鹏睿恒通汽车租赁有限公司及其主要责任人给予相应的行政处罚。

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聊城市济聊高速“2·4” 较大道路交通事故现场

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聊城市济聊高速“2·4” 较大道路交通事故现场

聊城市东阿县 “2·25”较大道路交通事故案例

2013 年 2 月 25 日 8 时 10 分许，聊城市东阿县境内省道 324 线 82 公里 +100 米处，发生一起较大道路交通事故，造成

2 人当场死亡，2 人经抢救无效死亡，1 人重伤(3 月 4 日经抢救无效死亡)，直接经济损失 265 万元。

一、事故发Th经过

2013年2月25 日凌晨4 时许，汝长伏驾驶鲁RB5778号(挂鲁 RL398)半挂车从德州平原恩城卸完货后空车沿 105 国道返回济南市平阴县。8 时 10 分许，鲁 RB5778 号(挂鲁 RL398)半挂车驶入 S324 线由东向西行驶至 82 公里 +100 米处时与逆向行驶的桑学成驾驶的鲁PEH862 号轿车(核载5人，实载5 人)相撞，导致鲁 PEH862号轿车严重损坏变形，轿车内 2 人当场死亡，3 人重伤。当日 12 时 54 分许，两名伤20

员经医院抢救无效死亡，3 月 4 日，另一名受伤人员经医院抢救无效死亡。事故共造成 5 人死亡，两车损坏，直接经济损失 265 万元。

二、事故原因及性质

(一)直接原因

桑学成驾驶的鲁PEH862号轿车逆向行驶与汝长伏驾驶的未按规定车道行驶、未保 持安全车速的鲁RB5778号半挂牵引车相撞，导致事故发生。

(二)间接原因

1.事故发生的当天为大雾天气，能见度不足 10 米，是导致事故发生的间接原因之一;

2.菏泽市郓城恒顺运输有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理制度不健全，对肇事鲁RB5778号半挂车实际管理人及驾驶员安全培训教育和监督管理不力，是事故发生的间接原因之一。

(三)事故性质

经调查认定，东阿县“2·25”较大道路交通事故是一起道路交通生产安全责任事故。

三、对企业及企业相关人员的处理情况

1.菏泽市郓城恒顺运输有限公司，安全生产主体责任落实不到位，安全管理制度不健全，对肇事鲁R21B 5778号半挂车实际管理人及驾驶员安全培训教育和监督管理不力，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》

(山东省人民政府令第236号)等有关法律法规的规定，由菏泽市相关部门对郓城恒顺运输有限公司及其主要责任人给予相应经济处罚。

2.汝长伏，鲁 RB5778号半挂牵引车驾驶人，驾驶机动车未保持安全车速，未按规定车道行驶，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条第二款、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第四十六条第三项、《山东省实施

〈中华人民共和国道路交通安全法〉办法》第四十六条第一款之规定，是该事故发生的次要原因。根据《中华人民共和国道路交通安全法》第九十条之规定，由聊城市公安交警部门给予相应的行政处罚。

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聊城市东阿县“2·25”较大道路交通事故现场

烟台市福山区 “3·10”较大道路交通事故案例

2013 年 3 月 10 日 14 时，烟台市福山区境内 204 国道 31KM+300M 处发生一起 2 车相撞的较大道路交通事故，造成 7 人死亡，11 人受伤，直接经济损失约 430 万元。

一、事故发Th经过

2013年3月10日上午，烟台海伦化工制品有限公司员工孙益鹏持借用公司鲁F6H798号江铃牌轻型普通货车回家拉树苗。14时许，孙益鹏驾驶鲁F6H798号江铃牌轻型普通货车，沿204国道由东向西行驶至31KM+300M处时，越过中心隔离带驶入对行车道，与由西向东行驶的临沂交通运输有限责任公司临沭分公司驾驶人张志年驾驶的鲁QW3407号宇通牌大客车相撞(货车前部与客车前部左侧接触碰撞)，大客车侧翻，共34 造成7人死亡(其中，货车内2人、大客车内5人)，大客车

内 11 人受伤。

二、事故性质及原因分析

(一)直接原因

鲁F6H798号轻型普通货车驾驶员孙益鹏醉酒驾驶机动车、越过中心隔离带驶入对向车道，是导致事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1.烟台海伦化工制品有限公司公车借给职工私用，对驾驶员安全教育不到位。 2.鲁 QW3407 号大客车承包人王山，对承包车辆及驾驶员管理不到位。 3.临沂市交通运输有限责任公司临沭分公司GPS动态监控工作不到位、驾驶员管理不到位，其管理的鲁QW3407号大客车未按照核定的行驶路线行驶，超速行驶，未落实《道路旅客运输企业管理规范(试行)》中关于驾驶员每次停车休息不小于20分钟的规定。

4.临沂市交通运输有限责任公司对其临沭分公司管理不到位。

(三)事故性质

事故调查组综合各方面调查取证材料，分析认为此次事故是一起较大道路交通生产安全责任事故。

三、对企业及企业相关人员的处理情况

H798号轻型普通货车驾驶员，醉酒驾驶机动车、越过中心隔离1.孙益鹏，鲁 F356带驶入对向车道，导致事故发生，对事故的直接发生负有全部责任。鉴于其在事故中身亡，不再追究其责任。

2.张志年，鲁QW3407号大客车驾驶员超路段限速标准行驶，未落实《道路旅客运输企业管理规范(试行)》中关于驾驶员每次停车休息不小于20分钟的规定，对事 故的发生负有重要责任，由临沂市交通运输有限责任公司收回其即时驾驶证明，调离驾驶岗位。

3.王山，鲁QW3407号大客车承包人，对承包车辆及驾驶员管理不到位，对事故的发生负有重要责任，由临沂市交通运输有限责任公司按照《客车承包经营合同》给予处理。

4.烟台海伦化工制品有限公司公车借给职工私用，对驾驶员安全教育不到位，对孙益鹏公车私用期间醉酒驾驶引发的事故负有重要责任，撤销其三级安全生产标准化企业称号。

5.临沂市交通运输有限责任公司临沭分公司管理的车辆未按照核定路线行驶、未落实《道路旅客运输企业管理规范(试行)》中关于驾驶员每次停车休息不小于20分钟的规定，对事故的发生负有重要责任，向临沭县人民政府交通运输局作出深刻书面检查;并由临沂市临沭县交通运输部门依照《中华人民共和国道路运输条例》第六十九条第(一项)的规定，对其管理车辆不按核定路线行驶的行为给予罚款人民币贰千元的行政处罚。

6.临沂市交通运输有限责任公司对其临沭分公司管理不到位，对事故发生负有重要责任，向临沂市人民政府有关主管部门作出书面检查。 36

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烟台市福山区“3·10”较大交通事故现场

章丘埠东粘土矿 “5·23”重大透水事故案例

2013 年 5 月 23 日 8 时 20 分，济南市章丘埠东粘土矿发生重大透水事故，造成 9 人死亡，1 人失踪，直接经济损失

1046.5 万元。

一、事故发Th经过

经调查核实，2013 年 5 月 23 日，埠东粘土矿早班当班下 井人员为 48 人，其中，管理人员 3 人，四层煤东平巷及下山 平巷 14 名工人，四层煤西平巷 9 名工人，三层煤 22 名工人。

8时20分左右，四层煤-5m水平东平巷工作面4名工人正在非法盗采煤炭时，突然发生透水，水流迅速淹没该工作面，进入 -5m东平巷、西平巷、下山集中巷及其 3条水平巷道，现场勘查痕迹最高水位约1.7米，距巷道顶部约0.2米。约11时，透水点水量迅速衰减，水从多处泄入深部老空区，东、西平巷已基本不见明水。11时30分，东平巷下山集中巷积水基本流干，此时突水点剩余动水量50-60立方米/小时，综合分析估算，本次总透水量约5000-6000立方米，透水瞬间最大透水量达到 2000-3000立方米/小时。事故共造成9人死亡，1人失踪。

二、事故原因及性质

(一)事故原因

39 埠东粘土矿无视法律法规，在批复的粘土矿区域外，有目标、有目的地组织人员对粘土矿斜井进行掘进延伸，非法盗采已关闭的原埠村镇一号煤矿残留煤柱，并在 F16断层和原埠村镇一号煤矿老空区附近，进行非法盗采活动，导致老空区积水溃入工作面，是透水事故发生的直接原因。

(二)事故性质

经调查认定，章丘埠东粘土矿“5·23”重大透水事故是一起由于非法盗采煤炭导致的生产安全责任事故。

三、对企业及企业相关人员的处理情况

(一)司法机关已采取措施人员

1.杨有建，埠东粘土矿矿长、法人代表。2013年5月25日，因涉嫌非法采矿、重大劳动安全事故罪，被章丘市公安局刑事拘留;2013年5月31日，被章丘市人民检察院批准逮捕。

40 2.贾宝国，埠东粘土矿副矿长，分管安全工作，2013 年 5 月 26 日，因涉嫌非法采矿、重大劳动安全事故罪，被章丘

市公安局刑事拘留;2013 年 5 月 31 日，被章丘市人民检察院批准逮捕。 3.孟凡怀，埠东粘土矿副矿长，分管技术工作，2013 年

5 月 27 日，因涉嫌非法采矿罪，章丘市公安局决定对其取保候审。 4.李共顺，中共党员，埠东粘土矿副矿长，分管生产工作，

2013 年 5 月 27 日，因涉嫌非法采矿罪，章丘市公安局决定对其取保候审。 以上人员属中共党员的，待司法机关作出处理后，由相应纪检机关给予相应的党纪处分。

(二)相关行政处罚

埠东粘土矿因非法盗采煤炭资源引发重大生产安全事故，对事故发生负有重要责任，且存在瞒报事故情形，对埠东粘土矿依法予以关闭，章丘市有关部门依法吊销有关证照，停水断电，拉倒井架，炸毁井筒，填平夯实。并给予以下经济处罚： 1.依

据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院

第493号令)第三十七条第

(三)项和《生产经营单位瞒报谎报事故行为查处办法》(安监总政法〔2011〕91号)第十三条第

(三)项的规定，由济南市安监局就重大事故责任，对埠东粘土矿处200万元的罚款。

2.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)第三十六条第

(一)项和《生产经营单位瞒报谎报事故行为查处办法》(安监总政法〔2011〕91号)第十二条第

(一)项的规定，由济南市安监局就瞒报事故情形，对埠东粘土矿处200万元的罚款。

3.依据《山东省安全生产条例》第四十七条的规定，由济南市安监局依法没收埠东粘土矿非法所得2000万元，并对其处以非法所得 5 倍罚款。

41 临沂市平邑县万庄石膏矿区 “12·25”采空区

重大坍塌事故案例

2015年12月25日7时56分，平邑县保太镇境内万庄石膏矿区发生采空区坍塌，该区域内平邑县玉荣商贸有限公司玉荣石膏矿(以下简称玉荣石膏矿)井下作业的29名矿工被困。

经全力救援，截止 2016 年 2 月 6 日，有 15 人获救升井，1 人死亡，13 人失踪，直接经济损失 4133.9 万元。

一、事故发Th经过

据中国地震台网和山东省地震台网测定，2015 年 12 月

25 日 00 时 17 分，在万庄矿区西部曲阜市小雪镇武家村(北纬 35.50，东经

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117.00)发生 M2.4 级地震，震源深度 10 公里，在万庄矿区东约10公里的费县牛岚山地震台网也有测定。

2015年12月25日7时56分，又测得万庄石膏矿区能量相当

于 3.5 级地震，之后记录到 7 次能量相当于 0.9 ～ 2.9 级地震， 持续震动时间 14 分钟。

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临沂市平邑县万庄石膏矿区 “12·25”采空区重大坍塌事故现场

据目击者描述，先感觉地震，后看到黄色烟柱先后从万枣石膏矿竖井、玉荣石膏矿5#、4#、3#和1#井口喷出，再听到类似飞机起飞的刺耳啸叫声，之后看到地面塌陷变形。感觉塌陷时地面像跳舞状起伏波动，方向由万枣石膏矿自西向东。塌陷涉及万枣石膏矿、玉荣石膏矿，原保太石膏矿地面出现陷落坑。坍塌造成玉荣石膏矿当班29名井下作业人员被困。

二、事故发Th的原因和事故性质

(一)直接原因

万枣石膏矿采空区经多年风化、蠕变，采场顶板垮塌不断扩展，使上覆巨厚石灰岩悬露面积不断增大，超过极限跨度后突然断裂，灰岩层积聚的弹性能瞬间释放形成矿震，引发相邻玉荣石膏矿上覆石灰岩垮塌，井巷工程区域性破坏，是造成事故的直接原因。

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(二)间接原因

玉荣商贸有限公司未落实采空区监测治理主体责任是事故发生的主要原因。

(三)事故性质

经调查认定，该事故属于长期停产整合的万枣石膏矿采空区顶板逐渐冒落，上覆巨厚灰岩形成大面积悬空，达到极限跨度突然垮落形成现有技术手段无法准确预测的矿震，波及相邻玉荣石膏矿大面积坍塌的生产安全事故。

三、对企业及企业相关人员的处理情况

(一)公安机关已采取措施人员

1.尹升，平邑县玉荣商贸有限公司执行董事、总经理，玉荣石膏矿法人代表。 2.刘运旺，平邑县玉荣商贸有限公司玉荣石膏矿生产经理。

3.管庆刚，中共党员，平邑县玉荣商贸有限公司玉荣石膏矿安全经理。

2015 年 12 月 30日，以上三人因涉嫌重大劳动安全事故罪被平邑县公安局刑事拘留;2016 年 2 月 5 日平邑县人民检察院对三人以涉嫌重大责任事故罪批捕;4 月 4 日，平邑县公安局对上述三名犯罪嫌疑人移送平邑县检察院。

以上人员是中共党员的，待司法机关作出处理后，由当地纪检机关或者有管辖权的单位及时给予相应党纪处分。

4.马丛波，平邑县万庄石膏矿矿长、万庄膏业有限公司总经理，2015 年 12 月 28日井下救援时自杀身亡，公安机关对其不予追究刑事责任。

(二)对企业的行政处罚

由省安监局根据《安全生产法》第一百零九条的规定，对平邑县玉荣商贸有限公45

司处以300万元罚款。

平邑县范加新花岗石矿 “11·13”较大坍塌

事故案例

2014年11月13日20时，平邑县范加新花岗石矿在钻孔作业期间上部岩石发生坍塌，造成 4人死亡，直接经济损失

262 万元。

一、事故发Th经过

平邑县范加新花岗石矿在监管部门责令停产整顿的情况下，仍利用夜晚时间安排工人冒险作业。2014 年 11 月 13 日

17：30，孙宝刚(班长)、付德法、于凤红、孙宝成、巩祥忠、巩祥义6人根据矿46 长范加新的安排，在D1矿段开段沟南端部持凿岩机钻孔，20时，作业地点上部边帮岩石突然坍塌，将正在作业的于凤红、孙宝成、巩祥忠、巩祥义4人砸倒。事故发生后，带班班长孙宝刚立即呼救并组织铲车司机等人员抢救。范加新接到事故报告后立刻拨打120救护车请求救护，并拨打了110报警。120救护车到达现场后，经确认，2人当场死亡(于凤红、孙宝成)，3人受伤，其中2人重伤(巩祥忠、巩祥义)、

第二篇：生产安全典型事故案例

(内部资料 注意保密)

2001-2008年生产安全 典型事故案例汇编

前 言

“安全第一，预防为主，以人为本，关爱生命”，治本之策在于防范。为了深刻吸取用生命和鲜血为代价换来的历史教训，避免类似事故的发生及一幕幕悲剧的重演，在全国第八个以“关爱生命，安全发展”为主题的“安全生产月”到来之际，公司安全生产办公室特编写了《2001—2008年生产安全典型事故案例汇编》。

本汇编选择了从2001年到2008年这八年内，部分生产单位所发生的生产安全事故典型案例。对每一起事故均介绍了事故的经过，分析了事故的直接原因、间接原因，提出了事故中应吸取的教训，力求从理论到实践方面对安全生产起到积极的指导作用，希望它成为公司和各分公司进行安全生产培训教育的生动教材。各生产单位和分公司要结合日常和专项安全活动的开展，组织全体施工人员认真学习。“他人教训，我之镜鉴”。剖析过去所发生的事故，旨在用这些发生在我们身边活生生的案例，警示和教育全体员工，特别是施工一线的操作人员、管理人员，举一反三，从事故中汲取教训，防患未然，防微杜渐，不再重蹈覆辙，真正做到由要我安全变我要安全、我会安全、我能安全，从而避免再次付出沉痛的代价。

2009年5月30日

公司安全生产办公室

典型安全事故案例之一：

挂滑轮进行天线吊装。施工人员汪某在铁塔下 帮助拉吊装天线的绳子。11时20分，所吊天线已经拉到离地面3米多高时，塔下人员听到用来吊装天线的滑轮从上掉下的声音，已吊到3米高的天线也坠落下来。在场其他施工人员都向铁塔上望去，只看到郑某站在二号平台的开口处，双手抓着平台的护栏没有动，都认为吊装天线滑轮不牢

高空违章一命归西

事故经过：

2001年9月5日上午，劳务技工(南京XX工程技术服务有限公司输出)郑某在常熟移动D网王市基站铁塔2号平台(离地41米处)上

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他没有事，但过了两分钟，郑某就顺着梯笼坠下，摔在铁塔下的黄杨树边。经求助，“110”公安人员到达现场，并派来了王市医院医生，经鉴定郑某已当场死亡。 事故原因：

直接原因：郑某在挂滑轮时选取的吊挂点和吊挂方法不妥，未将滑轮挂牢，在拉动吊绳时滑落，滑轮正好砸到郑某未带安全帽的头部，使其头脑部受伤，导致脑部受击震荡引发晕眩，瞬间失去知觉。而此时的郑某又没有系保安带，失去平衡摔进平台的开口处，从41米高处顺着塔笼摔落地面死亡。 间接原因：

1、郑某平时安全意识淡薄，无视安全规定，在事故发生前一天，因在塔上作业未系安全带曾受施工班组长批评。事故当天，郑某虽然带了安全带上塔，却嫌累赘麻烦，把安全带放在平台的工具包中，未系安全带。

2、 施工班组长未能及时发现和制止郑某的违章行为，没有及时消除重大安全隐患，现场管理不力。 事故教训：

1、登高作业为特种作业，必须取得特种作业操作资格证书。经了解，郑某没有接受正规的登高作业培训和获得安全培训机构颁发的特种作业操作资格证书，只是在上岗前进行了简单的登高及安全操作规程的培训。这一教训极其深刻，特种作业必须100%持证上岗，未经过正规的登高作业培训和获得安全培训机构颁发的特种作业操作资格证书的人员应一律禁止上塔从事高空作业!这是我公司一条死纪律，各生产单位和各分公司必须严格遵照执行。

2、严格执行安全操作规程是安全的保证。挂滑轮是吊装天馈线的一个重要步骤，应严格执行安全操作规程。郑某在平台挂好单片滑轮后，没有认真仔细检查其可靠性，在不检查的情况下，就开始吊绳，疏忽大意，才造成殒命。

3、登高作业的安全控制必须引起高度重视。登高作业存在重要危险源，事前应对危险

源进行充分辩识和风险评价，进行详细的安全技术交底，施工现场应设置安全警示标志，做好危险源和违章后果的告之制度，应配备分公司专职安全员和班组兼职安全员进行监督检查，及时消除不安全的因素，地区和项目负责人、施工班组长也应切实履行安全职责，开好班前班后会，反复提醒班组成员注意安全生产的每一个环节，发现违章行为及时制止。可惜上述中的任何一条，在当时都没有做到。

4、安全帽、安全带等防护用品是施工人员的“生命之宝”，应教育施工人员珍惜自己的生命，按使用规则正确佩戴和使用。但往往有一些人总要违反禁令。因此，只有强化安全生产管理，严惩重罚违章者，才是根治这类顽症的良方。

5、作为施工人员，也应从此事故中吸取教训引以为戒。事实证明，“生命就掌握在自己的手中”，如果思想麻痹，违章操作，必然会导致事故的发生。同时，施工人员还应具备一旦发生意外时如何处置的心理准备。如果郑某在受击头晕后，采取就平台躺下或下蹬的应急处理措施，而不是仅用双手扶住围栏，或许能挽救年轻的生命。

典型安全事故案例之二：

登高作业勿侥幸

稍有疏忽要人命

事故经过：

2001年10月20日下午，劳务技工(南京XX工程技术服务有限公司输出)朱某(1968年6月出生，江都宜陵人)在位于兴化陈堡邮电局内的陈堡移动基站进行G网五期施工。当日下午1：50分，朱某主动上塔帮助进行天馈线安装。在完成塔上作业下塔时，瞬间不慎，失足从距地面50米高的铁塔平台开口处的笼

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梯外高空坠落。在落下过程中，先碰到离地10多米的天桥，后又摔在水泥地上。在场人员将其紧急送往兴化市人民医院，急诊室大夫确认其已死亡，并开出死亡证明，后送兴化市殡仪馆。 事故原因：

直接原因：朱某在下塔的瞬间麻痹大意，一时疏忽，一脚踏空，身体失衡后从平台和笼梯结合处坠落。 间接原因：

1、分公司日常对管理人员、施工人员的安全教育、安全生产知识培训方面欠缺，分公司日常对施工现场安全方面的检查不够及时、有效。分公司在落实公司安全生产方面的管理规定、制度存在真空。

2、朱某的自我防范意识较薄弱，对安全隐患程度的辨识不够透彻，对相关的防范措施不够到位。 事故教训：

1、生产活动的主体是人，人的不安全行为是许多事故发生的根本因素。之所以发生这起悲惨事故，主要是朱某下塔时思想麻痹，注意力分散，如果精力集中，双脚踏稳，双手抓紧，小心谨慎就不会造成失衡而坠落。因此，加强对施工人员的安全意识和自我保护意识的教育，使他们真正认识到：“安全是幸福家庭的保证，事故是人生悲剧的祸根。”做到警钟长鸣，木鱼常敲，才能做到确保万无一失。

2、要搞好安全，真正做到安全为了生产、生产必须安全，除了严格按照各项安全操作规程规定作业外，最重要的一点就是要“自己管住自己”。各分公司经理、地区负责人、施工队长、专兼职安全员，但都不能时时处处跟着你、看着你、附在你身上，钻进你心里。你工作走神，思想溜号，有意违章，违章操作，事故往往就在这种情况下找上门来。有位工作多年，从未发生过任何事故的施工人员说过这样一句话：“我的安全经验就是自己管自己”，这句话言简意赅，值得品味再三。

典型安全事故案例之三：

操作防护不当 造成右手骨折

事故经过：

2002年6月5日19时30分左右，某分公司在山西路颐和大厦12楼进行网通垂直布线工程施工。当技工王某在小竹梯上工作时(小竹梯总高度2米，民工站位为离地面1.2米左右)，不慎连人带梯一起滑倒，落地时右手撑地，造成右手腕骨折。事故发生后，施工队负责人及时将王某送到鼓楼医院治疗，经诊断，为右手粉碎性骨折。后判定为一般安全事故。 事故原因： 直接原因：

1、在操作中王某思想麻痹，操作时双手腾空，瞬间失去重心。

2、王某在竹梯上操作时，施工班组长没有安排其他人员进行作业期间的看护。 间接原因：

1、现场大理石镜面砖太滑，使用竹梯前没有检查竹梯底脚的防滑效果，调查时发现使用的小竹梯根部一侧有防滑橡皮，另一侧橡皮已脱落。

2、王某未能掌握安全操作规程进行作业，竹梯使用方式不正确，摆放角度过大，过于倾斜，在外力作用下，造成梯子滑倒。

3、王某对施工中存在的危险源隐患辨识不清，不掌握重大危险源的控制措施和方法。 事故教训：

1、施工人员自我保护意识缺乏。所谓“多看一眼，安全保险;多防一步，少出事故。” 麻痹大意必然要出安全事故。根据有关部门统计资料表明：百分之九十以上的事故，都是由于

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思想麻痹和“三违”造成的。

2、施工人员进入施工现场，应对施工环境、施工工具、用品等每个细小环节进行认真安全检查，发现安全隐患，应采取防范措施后，才能施工作业。

动规律)教育十分重要。

2、施工现场安全管理存在极大的漏洞，如果施工班组长王某和班组安全员能够加强对登高人员的监护，及时制止陈某的违章行为，作业中做好安全保护，切实做到“不伤害自己，不伤害他人，不被他人伤害”，也可以避免事故的发生。

3、事故发生后，该分公司违反事故报告制度，隐瞒了事故事实，私下自行进行处理。直到三个多月后陈某家属到公司提出报销医药费的要求后，在不得已的情况下，该分公司才向公司有关部门作了口头汇报，给整个事故的处理造成了很大被动。分公司领导为此受到了公司的严厉批评和经济处罚，这一教训也应该记取。

典型安全事故案例之四：

身体失衡当“飞人” 足关节骨折腰也折

事故经过：

2003年6月25日，某分公司施工队在广东顺德大良工商基站安装CDMA设备中，施工人员陈某在离地四米的抱杆上失足掉下，双足着地后摔倒，在佛山市第二人民医院骨伤科诊断为双足踝关节骨折和腰骨骨折。 事故原因： 直接原因：

陈某在离地四米的抱杆上捆绑扎带时，违反安全生产规定，未佩戴保安带及安全帽，当肢体动作不当造成重心失衡的一瞬间，就从四米高的抱杆上往地面上跳，双足着地后摔倒，造成双足踝关节骨折和腰骨骨折。 间接原因：

1、分公司对施工人员的高空作业规定培训和要求不够，施工人员陈某平时自我的防范意识淡薄，经常性违章作业。

2、施工班组长平时对班组的安全生产要求不够严格，对组员违章作业的行为不及时制止和防范，同时还存在纵容的现象。 事故教训：

1、这起事故再次警示人们：“安全靠规章，严守不能忘。”如果陈某在抱杆上系了安全带，即使身体重心失衡，也不会有从高处往地面跳的不当行为，就可以避免事故的发生。因此，加强“三违”(即违规作业、违章指挥、违反劳

典型安全事故案例之五：

安全生产勿侥幸 不听劝告要丧命

事故经过：

2003年7月20日，南京某公司施工队伍在承建分包工程中，在建邺区电台村66号附近进行挂电缆施工时，发生了一起触电事故，造成一名施工人员死亡。

当时，该施工人员董某坐在悬挂的工作架上，一边向前滑动一边往前挂钢铰线上的挂钩。11∶30左右，董某突然说有电。杆下监护人员和施工负责人立即叫他不要动，并叫其他施工人员赶快抬梯子到此处。董某想从钢铰线上下来，就向电杆处(此时离电杆0.5米)滑去，结果工作架的滑轮碰到脚下交越的380V电力线。由于此处电力线外皮破裂，董某当即触电，身体僵硬。施工负责人立即安排用木棍挑开滑板与破皮裸露处的电线。15分钟左右民警到达现场，联系供电局，大约1小时后断开变压器，

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但董某从钢铰线放下后经医护急救人员判定已死亡。经南京市安全生产监督管理局《关于对南京XX通信公司董XX因工死亡事故的结案批复》宁安监三处字(2003)161号)，认定这是一起严重的责任事故。 事故原因： 直接原因：

董某上杆挂线一段时间后，突然感觉到有电(对下面保护人员讲)，安全员叫他不要动，但他不听劝告，执意向有电源的电力杆方向移动，结果触电死亡。 间接原因：

此项工程的路由是水上公安分局指定，由南京长航通信公司设计。由于地势原因，钢铰线与电力线相距较近，加之电力线老化，外皮破裂，项目管理人员、安全员和施工人员没有及时察看到这一情况，对电力杆上施工环境熟视无睹，对安全隐患估计不足。 事故教训：

1、这起触电事故按理说是完全可以避免的，如果董某听从劝阻，不向有电源的电力杆方向移动，而等梯子放好后从梯子下来，也不会发生触电身亡的事故。事实说明基层一些施工人员安全意识和自我保护意识淡薄，侥幸盲动，才酿成惨剧。要教育员工珍惜生命，从“要我安全”转变为“我要安全”，用鲜血换来的教训，不必再用生命去检验。

2、如果项目管理人员、安全员和现场施工人员切实履行各自的安全职责，在上杆前能注意和观察到钢铰线与电力线相距较近，电力线老化、外皮破裂的重大危险危害因素，采取必要的安全防范措施，并反复提醒施工人员注意操作，也是可以避免这起事故发生的。

典型安全事故案例之六：

客户业务重要?还是员工生命重要?

事故经过：

2003年8月27日下午2点，某分公司在南京水佐岗市农村道路拓宽工地进行联通光缆杆路维护时发生一起电击事故，所幸的是仅造成一名施工人员轻伤。

8月27日下午，某部施工人员张某(男，37岁)在一处挂有低压变压器的电杆支架上进行光缆与电力设备的交越处理(穿保护套管)。套管穿过后，张某准备下杆时，可能是脚下打滑，不慎接触到变压器上方的电力输出线(裸线)，虽然当时张安全帽、保安带、绝缘鞋均穿戴，但仍遭电击，人从支架向后仰倒。由于保安带还系在电杆上，人被横向吊在半空。杆下其他人员立即采取措施，用绳索将张某从杆上救下，并拨打120将张送中大医院救治。到医院后进行了创伤治疗，右脚趾缝合三公分，伤情主要为：右脚拇趾组织电击烧伤，右脚前脚掌约1/3处有两处烧伤，左股内侧靠下有一烧伤点，头部撞击部分由于当时有安全帽保护，没有大的创伤。为避免感染考虑，张某本人同意将右脚拇趾截除。 事故原因： 直接原因：

张某杆上作业时操作不慎，脚部误触电力设备。 间接原因

此工程是南京联通光缆线路维护中的抢修。由于此段联通光缆与供电共杆，因此施工环境复杂且有一定的危险性，施工班组长张某在现场安排和施工过程中对电力设施附近杆上作业重视不足，未能及时提醒张某注意避开电力设施。 事故教训：

1、经了解，南京联通与供电局签有协议，凡供电杆路附挂光缆的维护、施工均由供电局

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负责。但南京联通与供电局联系布放市农村光缆时，供电局队伍没有时间。而联通急于施工，便要求某部施工。某部先以没有供电杆路施工能力婉言拒绝，但在联通的压力下最终只好答应。该事故很重要的原因是南京联通要求我公司不具有相应工程能力的某部队伍施工，而在不具相应能力的条件下冒险施工，发生事故的结果可以说是难免的。这一教训是极其深刻的，在市场经济条件下，客户就是上帝，满足客户的需求是我公司不懈的追求。但前提是要符合法律法规的规定要求，在危及员工生命的大是大非面前，我们必须坚持原则，死守这条高压线，绝不能拿员工的生命当儿戏!正如胡锦涛总书记所指出的：“中国是社会主义国家，发展不能以牺牲精神文明为代价，不能以牺牲生态环境为代价，更不能以牺牲人的生命为代价”。正确的方法是向客户晓之有理，动之有情，说明后果，并替客户想出其他的方法，实在拒绝不了的，应立即向公司报告，求得公司的帮助，而不能因为怕得罪客户而违心答应，冒险施工。

2、就事故过程而言，当事人思想麻痹、操作不慎;分公司安全员、施工管理人员及班组长对电力设施附近杆上作业重视不足，未能及时采取稳妥措施避开电力设施也是值得吸取的深刻教训之一。

仅次于童卫路南京农业大学3号门附近的施工现场，打开人井盖，并将井盖放在旁边的路面上，用自己的黄色安全帽放在路面上当作警示牌，随后就进入了人井。不久，他面向南面爬出人井时，一辆由北向南行驶的牌号为苏AW749×的长安面包车从人井上高速驶过，张某当即被汽车保险杠撞中头部并掉进了人井里。面包车在约30米后紧急停车。目击者拨打了报警电话，约20分钟后消防队员下井将其救出，经120急救人员确认已死亡。 事故原因： 直接原因：

当事人的安全防范意识和自我保护意识极差，在施工现场未设置任何安全警示标志的情况，只用自己的安全帽放在路面，就下井作业，同时，上人井时又选择了背向车辆行驶方向的方法，降低了对突发危险的发现和处理能力。 间接原因：

施工现场的安全管理混乱，生产安排上存在严重失误，在繁忙公路上的下人井作业未安排地面专人看护，打开后的人井周围没有摆放安全护栏和警示标志，对来往车辆等起不到拦阻和提示作用。 事故教训：

1、在公路上施工，存在重大危险源，一定要按规定设置明显、醒目的安全警示标志和安全防护围挡。

2、安排公路人井作业，不能派一人操作，应有专人看护。

3、从事故经过来看，暴露出该公司在施工安全管理方面存在严重疏漏及其员工的安全生产观念淡薄和自我保护意识欠缺的现象。应加强对员工的教育培训，加强对施工现场的安全监督检查，从而有效防范事故的发生。

典型安全事故案例之七：

不设安全警示标志，招来人员死亡祸端

事故经过：

2004年4月21日，南京某公司接到南京电信分公司下达的童卫路宽带工程施工任务后，安排具有10年以上工龄的职工张某沿施工路由对管孔进行光缆放装现场资料的确认。4月21日下午3点40左右，张某独自一人来到

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典型安全事故案例之八： 人员轻伤和部分财产损失，如果造成人员死伤，后果将不堪想象。经了解，该车辆在贵州安顺地区临时租用，没有按规定流程办理租车合同，对车况和驾驶员的技能、经验等情况也缺乏考察和了解，出了事故后无法进行责任划分和追究。今后各分公司在外省临时租用车辆时，一定要严格执行公司车辆管理规定，杜绝擅自租车或先斩后奏的现象，按流程办理租车手续，加强对车况和人员的考察，签定用车合同或协议，规避安全风险。 山区驾车不慎

险酿安全大祸

事故经过

2004年9月3日下午，某分公司贵州安顺地区施工人员周某(劳务技工)、吉某两人乘坐租用车辆贵G-05373双排座货车前往紫云县四大寨基站调试开站。吉某中途在对端站下车，准备和周某对光路。15:30在距施工基站还有四百米的地方，因避让路面的石头没有控制好方向，货车从路面翻滚下山坡，高度约40米，坡长约150米，驾驶员张某在距路面10米处被甩出车厢，周某随车一直滚到坡底，自己敲碎玻璃爬出车厢爬到路面上。当时周某神志清楚，半身布满划痕，并有渗血，左前额左后颈有血迹，右边肩膀后部擦伤有鸡蛋般大小，主要还是腰部疼的厉害，但好在主要是皮肉和软组织受伤。鉴于当地的医疗条件差，分公司连夜将周某送回安顺第一医院进行检查治疗。9月4日凌晨4:00作了拍片检查，上午10:00作了CT检查，幸好两项检查结果均为正常，未发现内伤或骨折现象。

事故还造成如下财物损失：损坏一根90度17dB的摩比单极化天线，丢失光功率计一台(向联通公司借)，丢失周某手机一部，车辆已经报废。 事故原因： 直接原因：

驾驶员张某思想麻痹，凭以往的行车经验，出现路况后，处理不够冷静，操作失误所致。 间接原因：

贵州地区山高路窄，路面崎岖，给安全行车带来严重的安全隐患。 事故教训：

车辆安全管理历来是安全生产管理中的重中之重，特别是在外省施工和外租车辆的情况下，更要做好车辆“租赁关、考察关、教育关、检查关、行车关”。上述车辆事故仅造成了施工

典型安全事故案例之九：

临时保护措施不当，引发供电电缆燃烧

事件经过：

2005年4月23日上午9：30左右，某分公司南京景观路改造管道工程中央路玄武饭店附近工地发生一起供电线缆起火燃烧事件。4月22日某分公司已完成中央路玄武饭店以南约100米处的西侧人行道附近的管道沟槽的开挖，在开挖过程中有一根380V直埋供电电缆裸露在沟槽内交越在电信管道上方。4月23日9：30左右，裸露的供电电缆突然冒烟、起火并伴有火花声。该分公司现场施工人员立即拨打119火警电话，消防人员迅速赶到后开始扑救，但由于供电电缆没有断电，仍反复燃烧，后通知供电指挥中心停电后，该缆燃火于10时50分终被扑灭。但由于该缆燃火时间较长，火苗窜至通信电缆人孔井内，导致一条鼓楼——中央门300对电缆(电缆号7103)被烧伤，同时有6条光缆外护套被烧损坏严重。事后，南京电信传输中心、网管中心在23日下午分别收到的用户报障和测试证明，上述电缆纤芯已经损坏、中断。南京电信分公司除采取临时调通受损电路外，组织了抢修队伍实施抢修，分别于24日、25日零时对受损电缆进行了更换割接。事件发生后，南京多家报纸、电视等媒体进行了报道，其中一些媒体报道失真，还点出了单

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位的名字，对企业的形象造成了较恶劣的影响。因此可以说，此次事件造成了一定的直接损失和无形损失。 事件原因： 直接原因：

由于该条电力电缆原先敷设方式不妥，外绝缘性能不良，局部暴露在外后，23日夜又下雨，电缆受到雨水浸泡后又长时间直接与潮湿土壤接触，绝缘电阻下降，电缆长时间大电流通电，因其电流没有达到上一级变压器“空开”跳闸的短路电流，导致电缆发热燃烧。这是造成本次光电缆受损的。 间接原因：

某分公司施工人员在施工中发现有电力电缆与通信管线贴近交越、对通信线路可能会构成安全威胁时，没有采取临时保护措施，也没有及时通知电力部门、线路产权单位或建设中心的工程管理人员做好相应的安全处理，这是造成本次光电缆受损的。 事件教训：

1、分公司在施工前，对地下综合管位图、质量安全要求、应急预案等未向施工人员交底;现场施工人员发现不明缆线或新的危险源和环境因素时，不知如何辩识和处置，反映了分公司在危险源辩识、管线保护安全教育方面尚显缺乏。如果分公司事先制订了应急响应流程，如果施工现场人员果断采取临时保护措施，及时通知电力部门、线路产权单位或建设中心的工程管理人员做好相应的安全处置，是完全可以避免此次事件的发生的。

2、社会媒体在现场了解和报道时，分公司没有及时、正确地进行解释说明，化解危机，致使媒体报道失真，对企业的形象造成了难以挽回的影响。

典型安全事故案例之十：

违章占道，酿成死亡事故，带来血的教训

以包代管，迟报安全事故，造成负面影响

事故经过：

某分公司在承揽安徽移动安庆分公司9.2期基站小型土建安装项目工程中，采购了南京某公司外协施工队进行施工。2005年5月12日，该外协队混凝土搅拌机在调往工地的路上车轴发生了故障，导致搅拌机无法正常行驶，在临时修理无效的情况下，该施工队在未做防护和未悬挂安全警示标识、警示灯的情况下，将搅拌机停放在路边。当晚21时35分，当地村民项某(男性，48岁)在未取得机动车驾驶证驾驶一辆无号牌二轮摩托车由南向北行经此地，撞上了停放在道路西侧的混凝土搅拌机，造成项某受重伤经抢救无效死亡。 事故原因： 直接原因：

根据安庆桐城交警部门2005年6月6日的《交通事故认定书》，认定：项某未取得机动车驾驶证驾驶无号牌二轮摩托车驶入道路左侧且未确保安全行驶。 间接原因：

南京某公司外协施工队占用道路放置搅拌机从事非交通活动，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第三十一条关于“未经许可，任何单位和个人不得占用道路从事非交通活动。”之规定。 事故教训：

1、在施工生产过程中，不论发生何种安全事故，不论事故大小、责任归谁，必须在第一时间(8小时内)迅速上报公司工程建设部、安全生产办公室和公司安委会。绝不能自作主张，自行其事，擅自处理。更不能以各种理由拖延迟报、漏报、慌报甚至隐瞒不报。在以上事故发生后，该分公司为了避免造成不良影响，在6天时间内都未向公司报告，自行处理，结

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果是适得其反，不仅贻误了最佳处理时机，对事故的善后处理及赔偿带来被动，而且使公司的声誉受到严重损坏。

2、此事故反映出了该分公司安全生产管理工作上存在严重漏洞，对外协队伍的督促不够有力，以包代管，外协单位部分施工人员法律法规意识淡薄，安全措施不到位，安全警示标志不配备，施工设备保养不善，结果是用人的生命代价换来了血的教训。

3、南京某公司外协施工队是事故的责任人，在混凝土搅拌机发生故障下，未在安全距离内做有效的防护和悬挂醒目的安全警示标识，占道置放，属占道从事非交通活动，反映了该公司部分施工人员安全意识淡薄，设备检修保养不善，事故发生后又处理不力，致使事态扩大。这一教训，值得记取。

典型安全事故案例之十一：

火、通信中断和经济损失，但发生此类事件的性质是十分严重性的。事件的原因很简单，胡某平时并不抽烟，但看到别人抽烟并且递给他一根时，就把禁烟场所禁止抽烟的规定抛至脑后，认为“无所谓”，可以说是安全意识淡薄，明知故犯。 事件教训：

1、若酿成机房火灾，其后果不堪想象。尽管公司三令五申，但仍有极个别人视规定而不顾，2005年就发生过施工人员在南京新生圩机房抽烟而遭业主投诉事件。在机房等禁烟场所抽烟，极易发生机房火灾，它不仅会严重影响我公司的市场声誉，而且会使我公司苦心经营来的局面和各级工程技术管理人员付出的千辛万苦毁于一旦;更重要的是将给国家财产和人员生命安全带来不可估量的损失。

2、公司所有分公司施工班组、施工人员在进入施工现场，尤其是进入局方大院和机房，都应严格执行公司制度和业主管理规定，严禁抽烟。如发现有人抽烟，任何人都有权、有责任、有义务当场给予制止和检举，同时要对有章不循，明知故犯的人员给予重罚。

3、要高度重视机房防火工作，除禁止抽烟外，在设备安装、线缆布放、备件堆放等必须符合机房防火需要，不得影响机房通风散热和消防通道;电焊、锡焊和材料加热前必须清理作业区易燃物品，正确使用电烙铁，不得违章使用大功率电器、照明和明火;不得在室内使用切割机等。

违章抽烟引发明火

险些造成机房火灾

事件经过：

2005年10月28日15：30分，某分公司施工人员胡某在广东中山移动分公司通信机房施工时，违反在通信楼内严禁抽烟的规定，在机房四楼卫生间抽烟，并将烟头丢入4楼洗手间垃圾篓内，未熄灭的烟头引燃起火，幸被巡查的保安人员发现并动用灭火器材及时扑灭，阻止了火情蔓延而未造成重大安全事故。事发后，广东中山移动分公司有关部门对这一重大安全隐患非常重视，经过调查，确定了胡某为这一重大安全隐患的责任人。广东中山移动分公司有关部门除对胡某当即进行罚款外，还责成该分公司写出了书面检讨报告。 事件原因：

本起事件，虽然侥幸未造成重大的机房失

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典型安全事故案例之十二： 了防范事故发生的外在力量。 事件教训：

1、“安全第一”绝不能成为一句空洞的口号，必须要各级领导重视，坚持安全发展理念，实行有利于安全生产的政策措施。

此事故的发生，决非偶然，有其深层次的因果关系。它再次给我公司敲响了安全警钟，使人清醒，发人深思。它充分暴露了我们在外协队伍和分包项目的监管上还存在着漏洞!充分暴露了我们有些部门安全生产责任制并没有真正落实到位!到头来，以牺牲人的生命为代价，既丢失了市场和客户，又要遭受到惨重经济损失。更为重要的是对企业的施工资质、安全许可证等企业声誉产生不可估量的负面影响!

2、必须上下联动，形成机制，切实加强对合作供方及分包项目的监管。

《合作供方的选择评定和项目分包及结算付款的实施办法》和《对合作供方和分包项目的管理及考核办法》两个重要制度规定，目前落实仍不完全到位。事实说明，以加强对外协队伍的管理，首先要加强自己内部的管理，提高执行力!要强化外协队伍的安全意识，首先要强化自己内部的安全意识，树立安全发展理念!要叫外协队伍完善安全生产条件，首先要在内部实行有利于安全生产的经济政策，加大对安全生产的投入!要上下联动，各负其责，形成机制。否则，加强对合作供方的管理仅是一句空话。不出事故是侥幸，出了事故是必然!到时也就“亡羊而补牢，未为晚矣”!

3、必须严格执行安全生产责任制，实行问责制。对不履行安全职责的渎职行为和有关责任人必须严格查处!

实际上，万一本公司员工出了责任性死伤事故，相关部门和人员都将承担责任!构成犯罪的，安监部门将提请司法机关依法追究刑事责任。2007年6月1日以后，国家将按新颁布的《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)对事故责任主体、有关责任人的处罚将更加严厉。问题是现在大家没有切肤之痛!认为“狼电杆倒下 一命呜呼 企业关门 倾家荡产 包而不管 临阵退缩 事态恶化 险酿大祸

事件经过：

2007年5月16日18：30分，某分公司所用的某外协公司班组(共6人)在石港镇卞桥村中心路边进行通州移动G10.1基站接入光缆线路施工时，因施工人员操作不当等因素，一根电杆受外力从根部折断并快速倒下，造成姜姓两人受到重创，随即现场其他人员将伤者送往通州人民医院抢救，其中姜姓一人伤情较重，经抢救无效死亡，另姜姓一人经抢救后生还，另一名施工人员稍有轻伤。 事故原因： 直接原因：

在场操作人员虽佩戴了安全帽，但由于在使用葫芦收紧辅助吊线时，因辅助吊线夹板螺栓未上紧，铁丝缠绕绑扎不牢固，当葫芦拉力过猛，辅助吊线随夹板瞬间滑向电杆，在一边受力的情况下，电杆受到巨大拉力后齐根折断向东倒下。操作人员缺乏起码的安全意识和基本的防护常识，急于收工，马虎大意，偷减工序，违章作业，是导致这起事故的直接原因。 间接原因：

1、分公司对该工程项目虽编制了该项目的《施工组织设计》，但均未经过任何批准。“安全技术交底”也较马虎，在长达3个月施工期间，分公司仅到姜某队伍现场看过一次，但 “没有发现任何问题”。事实上，该外协老板顾某及姜某施工小队均无《施工证》，未经过任何培训，无登高证，也无购买过保险，其中受重伤的姜某年龄已经高达62岁。

2、老板顾某找来的姜某小队在电信维护人员要求再次迁杆以空留到杆距离的情况下，未向分公司报告，自行在石港镇卞桥村中心路边进行整体迁移杆线作业。5月16日事发当天，分公司和监理均无人在现场。由于缺失外在监督，错失

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来了”不会发生!还没有危机感和紧迫感。所以，在安全生产方面只有详细规定并落实了各级、各类人员的安全责任，明确责任主体，真正实行问责制，才能增强各级管理人员的责任心，使安全管理纵向到边、横向到底，责任明确，协调配合，把安全生产的各项要求落到实处。

典型安全事故案例之十三：

当天午后天气炎热，周某在未采取任何防护措施的情况下长时间蹲在近四米高的电梯设备间的楼顶墙边作业，由于思想麻痹，疏忽大意，身体失去平衡后造成高处坠落，脚跟着地，造成重伤。 间接原因：

该分公司安全责任制落实尚不到位，对危险源的辩识和对施工人员的安全教育培训不够，致使施工人员安全意识和自我保护意识较为淡薄，现场缺乏必要的防护措施。 事件教训：

1、员工在感到身体不适、或者情绪不稳定等情况下，本人应自觉的提出休息，班组长和管理人员应实时的询问和观察，建立互保联保。一经发现异常，不得进行作业特别是登高、涉电等危险性较大的作业活动。

2、在天气炎热的天气下施工，施工人员应做好防护，并做适当的休息和调整。

3、当任务工期、客户要求与安全生产发生矛盾和冲突时，要加强与用户的协调与沟通，毫不动摇地坚持“安全优先”的原则，真正把员工的生命健康安全放在第一位。

4、分公司应建立健全本部门的安全管理工作制度和安全考核奖惩办法，强化安全生产责任制的落实，建立起群防群控的安全管理体系，建立起有效的事故隐患报告制度，努力消除安全生产管理中存在的漏洞和缺陷。

典型安全事故案例之十四： 带病作业要不得

登高作业要小心 安全措施应到位 稍有不慎小命送

事件经过：

6月21日，天气炎热，某分公司所用陈某班组6名施工人员到北京朝阳区望京地区大西洋新城公寓北京联通花家地西里基站安装G网、C网基站，该基站机房位于地下负一层车库内，天线采用桑瑞公司三频伪装天线，外挂在该居民楼楼顶电梯设备间的楼顶，基站主设备与天线之间采用八分之七馈线通过电梯竖井槽道连接。下午两点左右，施工班组长陈某安排周某、史某、郑某三人到楼顶安装室外天馈线系统。下午三点左右，周某蹲在电梯设备间楼顶南面墙边安装GPS及其馈线，完成GPS安装及其馈线头子的制作后，在用扎带绑扎GPS馈线期间，不慎从电梯设备间楼顶坠落至居民楼楼顶，其作业位置与坠落高度基准面近4米。 事故原因： 直接原因：

安全隐患应排除

否则人财将必损

事件经过：

6月23日上午，某分公司所用范某某班组(4名施工人员和1名驾驶员)到浙江联通台州分公司仙居朱溪镇大加村基站安装室外H杆

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微蜂窝基站，12时20分左右到达该基站，施工人员发现H杆平台底部两对撑杆都是用单股铁丝捆绑在水泥杆上(应该是用扁铁抱箍固定在水泥杆上，因发货抱箍型号不对，土建施工人员就临时用单股铁丝固定)，施工队长经与台州联通网络部土建工程主管电话核实牢靠性后，就安排按原有施工流程进行施工作业。安装完天支、天线和微蜂窝后，为了将电源架从平台北面挪到平台的中间，施工人员范某、高某、王某分别站到平台南面的东侧、中间和西侧，刚一使劲，平台就坍塌了，致使3名施工人员与电源柜一起坠落，其中80公斤重的电源柜正面砸到施工人员高某腹部，侧角砸到施工人员王某左膝盖。

事故造成了施工人员高某的腰椎T

12、L4椎体压缩性骨折、S1椎体骨折。施工人员王某左膝盖软组织挫伤，属于轻伤。 事故原因： 直接原因：

1、平台生产厂家(浙江超前通信设备厂)所配平台撑杆抱箍型号有误，导致平台安装时撑杆抱箍不能使用;平台施工单位(台州长通建设总公司)违章使用单股铁丝临时代替扁铁抱箍固定平台撑杆，为事故的发生埋下了严重安全隐患。

2、浙江联通台州分公司有关工程管理人员对平台安装质量监管不力，当得知平台撑杆是用铁丝临时固定时，为赶工程进度，还向施工人员发出错误指令。

3、范某某等人明知平台存在安全隐患，在未采取有效防范措施的情况下，存在侥幸心理，冒险登台作业。 间接原因：

1、分公司未建立有效的群防群控安全管理体系，安全责任制不落实，未建立有效的事故隐患报告制度，对危险源的辩识和对施工人员的安全教育培训不够，致使施工人员安全意识和自我保护意识淡薄。

2、施工班组劳动组织不合理，在1440×

1620mm的平台上组织3名施工人员挪动800×800×1600m电源架(80Kg左右),且站在平台一边作业，致使平台一边撑杆受力过大，撑杆固定铁丝断裂，从而造成了平台坍塌。 事件教训：

1、对于H杆平台、三角杆平台以及各种天桥、过桥等高处作业面，施工前要进行安全检查，消除可能存在的物的不安全状态，确保作业面牢固可靠后方可上去作业。

2、当任务工期、客户要求与安全生产发生矛盾和冲突时，要加强与用户的协调与沟通，毫不动摇地坚持“安全优先”的原则，真正把员工的生命健康安全放在第一位。

3、分公司应结合项目施工的环境和特点，研究落实有效的安全组织措施，明确各地区第一责任人的安全职责，使安全投入与安全风险相适应，切实做到抓生产必须抓安全。项目(地区)负责人和专兼职安全员要按照公司《安全生产责任制管理细则》规定要求，切实履行职责，做好安全生产各项工作。

典型安全事故案例之十五：

安全防护要到位

心存侥幸要不得

事件经过：

2月14日，某分公司所用合作单位张某班组4名施工人员在苏丹喀土穆按照SUDATEL运营商Site 119基站，下午四时左右，为了配合施工班组长张某穿馈线进机房，施工人员邵某爬上了2.5米高左右的方舱(简易机房)顶部;穿完馈线后，邵某走向靠近方舱门的方舱顶部边沿处喊地面人员递送馈线C点接地线，刚走到方舱边沿，方舱边沿铝合金板撕裂塌陷，邵某坠落至水泥地面。事故造成了施工人员卲某的右跟骨粉碎性骨折。

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事故原因： 直接原因：

方舱顶部铺设是仅仅毫米厚的铝合金板，边沿部分根本上不能承受人员在上面踩踏。施工人员卲某安全意识缺乏，麻痹大意，心存侥幸。 间接原因：

分公司安全责任制落实不到位，项目安全防范不力，对危险源的辩识和对施工人员的安全教育培训欠缺，致使施工人员安全意识和自我保护意识淡薄，现场安全失控。 事件教训：

1、对于简易房顶、女儿墙边沿、简易平台以及各种天桥、过桥等高处作业面，作业前要进行安全检查和安全评估，存在安全隐患时不得冒险登高作业，只有在确保作业面牢固可靠的前提下方可上去作业。

2、当作业路途遥远、条件恶劣、任务又紧迫时，项目(区域)负责人、施工班组长更要毫不动摇地坚持“安全第一”的原则，开工前做好安全技术交底，到了现场后要事先识别危险源并做好相应防范措施，组织好员工之间的现场安全互保、联保，真正把员工的生命健康安全放在第一位。

3、分公司要根据公司各项安全管理制度规定，结合海外工程的特点，建立起切实有效的内部安全管控制度和措施，落实好各级各类人员的安全教育培训工作，确保项目安全管理和现场安全管理工作不留死角，进一步加强对项目负责人和班组长的安全考核，努力消除安全生产管理中存在的漏洞和缺陷。

典型安全事故案例之十六：

安全成本孰轻重

得不偿失方知晓

无证驾驶是禁令

酿祸之后悔无用

事件经过：

2008年6月8日17点30分，某分公司柬埔寨分公司所用派遣员工潘某驾车与臧某前往一熔接点测试，在距离STOUNG城市约10公里处，与一辆刚从小路驶上6号路的柬埔寨运输粮食的手扶拖拉机相撞，造成手扶拖拉机两名柬埔寨人重伤、一人轻伤的严重后果。 事件原因： 直接原因：

潘某在既无柬埔寨驾照更无中国驾照的情况下，无视公司禁令和制度规定，擅自驾驶车辆，反映出其法律意识、安全意识的淡薄;车速过快、处置不当。 间接原因：

分公司柬埔寨地区在项目实施过程中，没有认真落实各级人员的安全生产责任，制度不落实，管理不到位，缺乏安全教育培训，形成真空，致使部分人员安全意识极为淡薄，现场缺乏严格科学的管理和必要的安全防范措施。特别是项目进行到中后期，部分人员思想松懈，麻痹大意，缺乏纪律约束，现场监督失控。 事件教训：

1、分公司牵头组织对各施工区域对各自地区的所有危险源进行重新识别，积极有效的组织隐患排查，及时的进行整改关闭，特别是对施工区域内特定的自然状况、治安状况等制定针对性的管理方案。当作业环境恶劣，施工任务又紧时，地区(项目)负责人、施工班组长更要毫不动摇地坚持“安全优先”的原则，事先识别现场危险源，及时做好各项安全防护措施，真正把员工的生命健康安全放在第一位。

2、明确现场每辆施工车辆的责任人，严格落实车辆“十项禁令”等相关制度，对车辆和

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驾驶人员定期检查，明确规定不具备相关国家驾照的所有人员不得使用一切车辆。

3、分公司经理应定期的对施工区域进行现场的检查和指导，发动各地区的项目经理进行自查自纠，并严格实行《安全月报》和“零事故报告”制度。建立健全本部门的安全管理工作制度和安全考核奖惩办法，强化安全生产责任制的落实，建立起群防群控的安全管理体系，加强施工现场安全生产检查力度，努力消除安全生产管理中存在的漏洞和缺陷。杜绝海外作业的区域在各种情况下不安全行为的发生。

典型安全事故案例之十七：

经医院全身CT检查确认：该工人腰骨骨折，脑部有受伤的迹象，可能是淤血，虽然神志清醒，但需要住院观察。近60个小时后，即8月4日凌晨的2点，伤者病情突然恶化。凌晨4点，医院进行了手术。次日凌晨，接到医院通知：伤者方三赵因电击引起严重的脑水肿，医治无效死亡。 事件原因： 直接原因：

1、死者方某上杆前没有经过任何人安排，且该工程已经暂停，并不需要上杆作业。在没有经过现场管理人员的同意下，该施工人员随意操作。

2、该施工人员虽然有近两年的工作经验，但没有办理登高证和电工证，不具备相关操作必需的资质，对作业环境的危险程度认识不够，上杆前未分辨清楚即将靠近的线缆性质，抓住了紧贴竿梢的380V电源线(该电缆明显属于电力线)，直接导致事故发生。 间接原因：

该工人受电击的过程近20秒钟，但当时已经准备收工，挂杆等可用的辅助工具随车辆放在距离事发地点250米处，现场无可用的救助设施，导致该工人受电击时无法实施救助。 事件教训：

1、登高和电工作为特种作业种类必须100%持证上岗，方某未经过正规的登高作业培训和获得安全培训机构颁发的特种作业操作资格证书应禁止上杆从事高空作业。登高作业的安全控制必须引起高度重视。登高作业存在重要危险源，事前应对施工区域内的危险源进行充分辩识和风险评价，进行详细的安全技术交底，做好危险源和违章后果的告之制度。

2、上杆作业人员应配备正确的安全防护用品，方某如果佩戴带防电预警器的安全帽，当他靠近380V电压线的时候，安全帽发出报警，既便本人来不及反应，其他组员会及时提醒的。

3、本班组的所有施工人员必须听从班组长的指挥，但当有违章指挥时，组员可以拒绝作无证上杆是禁令

违章作业奔黄泉

事件经过：

2008年8月1日上午10：00左右，句容某通讯公司包括该公司负责人马某在内的11名施工人员， 在实施XX线路工程过程中，线缆放到一根引下杆时发现线缆穿孔的子管未准备好，准备暂停实施穿管作业，便安排四个人把线缆盘放在杆旁。当时，方某在没有任何工作需要的情况下，登上了那根引下杆，不清楚 出于何种原因，他双手抓住了一根紧靠杆稍的380V交流线大约20秒钟，就近的3名施工人员均未及施救，他已经从距地面约6米的高处坠落。下落过程中，该工人背后刮到附近的线缆，导致佩戴的安全帽脱落。背部落地后，该工人后脑受到碰撞有明显外伤，右耳有少量出血。负责人马某从相距约250米处赶到，立即拨打了

110、120寻求救助。十多分钟后，救助人员未到，现场人员自行把伤者送到就近的马杭镇医院紧急处置。120救护车随即赶到，把伤者紧急送到常州第二人民医院进行救治。

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业。施工班组应设立兼职的安全员。对本班组的安全生产进行监督和管控。方某作业前并未得到班组长的同意和安排，疏忽大意，才造成殒命。

4、严格执行安全操作规程是安全的保证。作业前必须用试电笔检测吊线是否带有强电。对杆上不明用途、性质的线缆，一律视为电力线。

5、防范安全事故的发生，我们必须先学习和落实各项规定和制度。同时，我们需要提高事故的承受能力，那就是施工单位必须为施工人员必须购买相关保险，以最大限度的保证施工人员的利益，最大限度的降低相关单位的损失。

典型安全事故案例之十八：

事故调查组调查时发现：(1)张某所登的通信电杆与10千伏供电变压器最近距离只有90厘米;(2)劳动组织及工作安排不合理，施工现场只有2人，且各做各的事;(3)张某所戴的安全帽没有配备防触电预警器，张某本人没有登高证和电工证;(4)施工项目负责人重进度，轻安全，未进行过安全技术交底，远离现场，遥控指挥。 事件原因： 直接原因：

1、施工人员缺乏现场危险源识别，冒险作业。该施工人员到达施工现场后，没有对现场危险源辨识清楚，在通信电杆与变压器最小距离只有90厘米时没有考虑从其它电杆上，仍旧从该处危险电杆上。张某安全意识淡薄，存在严重麻痹思想，冒险违章作业，是本次事故发生的直接原因。 间接原因：

1、 未经培训，无证上岗;

2、项目部及班 组日常安全教育严重缺失;

3、安全技术交底不落实，缺少防范措施;

4、劳动组织及工作安排不合理，单人从事危险作业，无人看护和提醒。 事故教训：

1、违反操作规程必然会付出惨重代价。安全操作规程规定：“在吊线周围70CM以内有电力线时，不得使用吊板”，张某违反规定因此而付出了生命的代价。

2、特种作业无证上岗必然会酿成大祸。

3、项目开工前如果不进行详细的安全技术交底和告知制度，作业人员就不清楚现场危险源及违章的后果。

4、安全责任制不落实，项目负责人擅离职守，必然现场混乱，事故不断。

5、如果张某佩戴了有预警器的安全帽，在接近变压器时会报警，也可对张某进行提醒，看来安全技防手段也是必须的。操作规程不执行

心存侥幸代价惨

事件经过：

2008年10月5日上午9点50分左右，某公司施工人员张某(1989年11月出生，徐州新沂唐店镇人，在该公司有2年线路施工经验。)到新沂时集镇街道施工，准备坐滑车将光缆复挂至吊线上，在登上电杆时身上背的滑车接触到了10千伏供电变压器带电部位，导致被电击从杆上坠落地面。事故发生后，当地群众立即报警，警务人员到达现场确认，该人员已经死亡。现场另一个施工人员电话报告了该施工项目负责人，施工项目负责人在11点10分到达现场，与警务人员暂将张某尸体送当地殡仪馆存放。

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第三篇：典型安全事故案例

二〇〇八年五月

前 言

为进一步提高全员安全生产意识，防止安全事故重复发生，促进安全稳定生产，公司汇编了这集《典型安全事故案例》。

所搜集的事故案例都是近几年来发生在我公司、检维修中心和仪化公司的典型事故，认真分析这些事故发生的原因，我们不难发现事故的发生有以下特点：一是安全责任制不落实，防范措施不到位，重复事故多发。二是直接作业环节管理不到位，现场管理粗放，违章作业、违章指挥、违反劳动纪律等造成的事故占很大比例。三是安全教育和技能培训不到位，职工安全意识淡薄，自我保护与防范能力不强。四是“三基”工作不扎实，现场安全监督检查不到位，存在“低标准、老毛病、坏习惯”的现象。五是作业危害识别和风险评价不到位，安全管理存在薄弱环节和漏洞。六是现场设备设施存在安全隐患，本质安全存在缺陷。事故发生的偶然性后面其实存在着必然性。

公司编制《典型安全事故案例》是为大家提供一些借鉴，能通过对事故案例的学习，汲取教训，提高广大干部职工的安全生产意识;通过事故案例对照，查找到本单位、本岗位以及在我们身边存在的安全隐患，并努力消除这些隐患，从而为公司的安全稳定生产奠定坚实的基础。

典型安全事故案例

公司、检维修中心部分

一、物体打击

2005年11月15日8:35，检维修中心二工区钳工顾某在短纤生产中心15K蒸汽加热箱前进行检修作业，被头顶上方垂直下落的一根铝质空调风管(约2米长，直径30公分，重约8.5公斤)砸伤，造成左下睑皮肤40MM裂伤，门牙断裂，右拇指软组织挫裂。事故原因：

1、短纤中心15K空调风管由于已运行20多年，风管咬口松动，风管突然坠落，现场存在安全隐患是事故发生的直接原因。

2、作业人员安全意识不强，危害分析和风险评价不深入。

二、机械伤害

2006年2月15日16时，检维修中心一工区二装臵保全二班检修人员申某某、任某某、经某某、闻某四人完成聚酯二装臵包装楼XV2014六通阀检修后，检修班长申某某电话通知控制室，要求工艺操作人员将阀盘旋转一圈后停止不动，以观察检修效果。工艺操作人员王某某接电话后即启动阀门试车，先试了四号阀位，再试三号阀位，申某某在现场观察见阀盘已旋转一圈，认为已试车结束(实际上此时仅试完四号阀位)，即电话通知控制室工艺操作人员停止动作，闻某同时进入阀箱检查操作。但工艺操作人员在接电话前已发出试三号阀位的指令，阀盘无法停止，导致闻某在阀箱内头部被阀体旋转管件挤压造成上下颌骨折、面部软组织挫裂伤。事故原因：

1、检修后试XV2014六通阀过程中，在未确认阀是否真正停止的情况下，检修人员就进入阀箱检查操作是事故发生的直接原因。

2、聚酯生产中心操作人员在阀门试车过程中组织不到位;在试阀过程中，检修人员与工艺操作人员之间的信息沟通、确认不够是事故发生的间接原因。

2006年12月11日8：30分，检维修中心二工区万某在短纤生产中心后一装臵7K DF2牵伸机油泵处巡检时，发现7K DF2油泵漏油，为了观察清楚漏油部位，在清理漏油部位积油及杂物(一堆废丝)时，僵硬的废丝卷入高速旋转的传动轴中击中万某右手背。致使其右腕背割伤、右桡神经背支断裂。检修前没有按照要求对作业过程中存在的危害进行分析并落实防范措施是导致事故发生的主要原因。

2007年7月1日化纤分公司张某在调整21K切断装臵张力压辊间隙时,张力压辊的气缸连接螺栓突然断裂，张力压辊压到其右手,造成右手拇指开放性骨折，皮肤软组织撕裂伤。张力压辊气缸连接螺栓断裂，张某在检查张力压辊时将手放臵于存在事故隐患的张力压辊下方是事故发生的主要原因。

2007年3月16日检维修公司二工区孔某在1K二牵伸用19MM内六角扳手转动 DF23#辊时，内六角扳手未将螺丝套牢,导致19MM内六角扳手从螺丝上滑出，抓着内六角扳手的右手撞在了加热箱上，造成右手大拇指不全骨折。内六角扳手未将螺丝套牢,操作不小心导致扳手从螺丝上滑出是事故发生的主要原因。

2007年7月2日热动分公司陈某等人准备去S1库检修行车时,开启电动三轮车与铁制立柱相撞,陈某左腿被夹在三轮车与立柱之间,致使左腿右侧胫腓骨上段粉碎性骨折。陈某非公司电动三轮车准驾人员，违章驾驶车辆,且没有正确骑坐电动三轮车是事故发生的主要原因。

2007年10月25日聚酯分公司申某等人用液压车将解体的热媒泵(213P34)拖放至六单元吊装口,将泵从液压车上移至地面时，热媒泵滑落，右手食指被热媒泵与液压车挤压，造成右手食指10mm的掌心处皮肤缺损,食指挫裂。热媒泵装卸、搬运过程中，没有按要求使用葫芦、撬棍等工器具是事故发生的主要原因。

三、灼 烫

2007年3月28日检维修公司六工区黄某在PTA2#B1架二层管架执行敷设6吋钢管,用撬杠撬动调整管道时，碰击到管道南侧上方一个工艺管线上的排放球阀,导致排放球阀打开，酸液从排放球阀斜向喷出,喷溅到黄某脸部,致使右眼灼伤。未能对作业现场的危害进行充分的识别，撬杠碰击管线上的排放球阀,导致排放球阀打开是事故发生的主要原因。

四、高处坠落

2007年3月6日检维修公司六工区韩某去PXSL34仪表巡检途经PTA1#空压机二楼时，脚踏在一块未固定牢隔栅板上，人与隔栅板从二层坠落地面，致使其部分软组织拉伤。隔栅板未固定牢是事故发生的主要原因。

五、摔伤事故

2005年11月9日16:50，检维修中心一工区职工赵某某到短纤生产中心1K往复作业时，在下横动机地坑时摔倒，造成左肾挫伤。事故原因：

1、赵某某安全意识薄弱，思想麻痹、自我保护意识差，到工作现场未按规定穿劳保鞋，是事故发生的直接原因。

2、赵某某眼睛近视，到工作现场时未戴眼镜是事故发生的间接原因。

2007年12月2日聚酯分公司李某骑自行车到聚酯包装控制室巡检，由于雨天路滑，在聚酯包装东门上坡处摔倒，左手手腕着地，致使左手左桡骨茎突。雨天路滑、当事人违章骑自行车进入生产装臵是事故发生的主要原因。

仪化公司部分

一、物体打击

2005年12月20日23:50，仪化物流中心成品三工区短纤工段叉车班职工李某某驾驶CPD15型夹包机行至下坡处时，因地面不平，车辆振动，致使夹包器下落，撞到排水沟护崖，夹包机急停，由于惯性，李某某身体前冲，撞到驾驶室顶篷的支架上，造成鼻骨骨折，鼻部皮肤挫裂伤，颌面部软组织挫伤。事故原因：

1、李某某在使用夹包车之前，未对车辆进行认真检查，夹包车门架后倾不到位，使得夹包器离地高度不足，在下坡过程中撞击到坡底排水沟盖板护牙，是事故发生的直接原因。

2、李某某在转弯下坡时车辆未减速行驶，车辆失控，违章操作是事故发生的间接原因。

2006年2月27日9:30，仪化短纤生产中心开发装臵前纺工段组件班职工潘某某用电动葫芦从三甘醇槽内吊出熔体过滤器进行冲洗，由马某用手稳住过滤器。在吊装的过程中，斜倚在清洗水槽上的熔体过滤器瞬间滑落，将马某的右手无名指压在清洗水槽的右侧上端，造成骨折。事故原因：

1、清洗过滤器未放平，且斜吊过滤器，过滤器突然滑落是事故发生的直接原因。

2、作业人员马某、潘某某在作业前未能进行危害分析，识别斜吊过滤器存在的危害，未采取有效防范措施，错误的用手稳住吊装物，且吊装时未明确起吊信号，配合不当，是事故发生的间接原因。

2006年6月20日15：45，仪化宇辉公司DTY一装臵员工王某在交接班期间，被一辆运动的满载DTY产品的工作小车压伤左脚，造成左脚小趾第二趾节断裂性骨折。事故原因：

1、交班职工安全意识薄弱，忙于下班，未观察周围情况，推车时速度较快，是事故发生的直接原因。

2、当事人王某自我防护意识不强，没有主动闭让小车，是事故发生的间接原因。

2006年7月28日7：50，仪化博纳公司生产部挤压线员工孙某某从4#挤压线穿过叉车通道准备下班时，被一辆行驶着的叉车从后撞到，造成头面部、腰部、四肢多处挫伤。事故原因：

1、叉车司机违章操作，在行驶时，没有及时观察周围的情况，且行驶速度较快，是事故发生的直接原因。

2、现场存在死角。孙修成从4#挤压线向叉车通道走过去时，正好有两根水泥柱，挡住其视线无法观察到叉车，是事故发生的间接原因。

二、机械伤害

2006年2月23日，仪化短纤生产中心以项目检修委托通知书委托仪征星源建筑安装有限公司进行“前二计量泵保温定期作业”(该委托实际工作是进行计量泵泄漏熔体清理)，星源公司将该项目转包给仪征星海设备检修安装工程部进行。2月27日上午，星海工程部安排王某某、陈某某、陈某某等三人进行计量泵轴封处泄漏熔体的清理工作。在清理22K35#位时，王某某站在北侧的钢平台上配合，陈某某站在南侧的钢平台上接清出的熔体，死者陈某某面向西站在35#、34#位之间偏南侧，清理外漏熔体。9时55分，死者陈某某伸手接工具时，身体动作幅度较大，加之衣服下摆比较宽松，衣服右侧下摆被相邻正在运转的34#位计量泵联轴节安全插销钩挂缠绕，身体被拖带卷入计量泵传动轴和相邻熔体管线之间(间隙约20厘米)，因挤压伤势过重，到达医院时已死亡。事故原因：

1、死者陈某某本人安全意识薄弱，对运转的计量泵联轴节危害认为不足，进行清理工作时站立位臵不当，工作时穿戴的衣服不符合要求，是事故发生的直接原因。

2、星源公司安全教育不落实，作业危害识别不到位，作业安全防范措施不到位;短纤生产中心对计量泵轴封处泄漏熔体清理工作的危害识别不到位，现场防范措施不到位，是事故发生的间接原因。

2006年11月3日11时45分，仪化热电生产中心锅炉装臵#2锅炉正常点火，于15时25分并炉。17时25分，锅炉装臵电除尘值班员陆某某检查发现#2炉#6灰斗下灰不畅，并找来工具对落灰桶进行了敲打，判断#6灰斗有内部“搭桥”现象，电话汇报班长顾某某。17时40分，顾某某到达#6灰斗排灰阀处，会同陆某某处理灰斗搭桥问题。陆某某打开#6排灰阀上部检查孔盖，顾某某在检查堵灰情况时，发现检查孔口处有一根铁丝，即用手去清理铁丝，突然，铁丝被旋动的排灰阀带动下降，顺势将顾某某左手带入排灰阀内，顾某左手被排灰阀叶轮挤伤，造成左手食指、中指、无名指、小指3节缺损的重伤事故。事故原因：

1、当事人顾某某安全意识淡薄、自我保护意识不强，在检查堵灰发现检查孔口处有铁丝时，违反《电业安全操作规程》在未停止排灰阀运行的情况下，用手去清理铁丝，是事故发生的直接原因。

2、检修管理存在死角。电除尘检修后，未对设施进行彻底的清理，致使铁丝遗留在灰斗中，现场存在隐患是事故发生的间接原因。

3、运行管理松懈，现场管理人员没有对作业过程中违规情况进行检查、监督和制止，现场管理存在“低、老、坏”是事故发生的重要管理原因。

4、安全生产管理不到位，安全监督管理不严格。对于处理堵灰搭桥作业，中心没有开展相应的危险识别和风险评价，以及现场危险部位缺乏相应的安全警示标识。同时对习惯性违章没有引起足够的重视，安全监督检查、考核不严格，也是事故发生的重要原因之一。

2007年2月8日上午10:00左右，仪化长丝生产中心长丝二装臵纺丝卷绕工童某在67线25号位将卷绕头盖板推起进行清理废油污丝作业，在清理过程中，卷绕头盖板突然回落将童某左手压伤，造成其左中指末节完全离断。事故原因：

1、当事人童辉安全意识薄弱，自我保护意识不强。童某在清理卷绕机废丝时，没有对卷绕头盖板支撑杆的锁紧插片是否到位就进行确认，直接清理废丝，卷绕头盖板支撑不稳突然脱落是事故发生的直接原因。

2、安全教育培训不到位。童辉到卷绕岗位时间不长，操作经验少，装臵针对性的安全操作技能培训不全面，童某对卷绕头构造及相关操作知识要求了解不全面，是事故发生的间接原因。

3、安全操作规程不完善。在《长丝卷绕岗位作业指导书》中无清理卷绕头废丝作业内容，且在相关HSE方面要求中也未提及废丝作业的注意事项，安全操作规程不完善是事故发生的重要管理原因。

4、安全管理存在薄弱环节，现场安全管理人员对作业过程中存在问题的检查、监督力度不够，是事故发生的原因之一。

三、灼 烫

2005年9月8日10:30，仪化工程塑料厂聚合装臵清洗酯化反应器至预缩聚反应器之间熔体管线上方的1,4-丁二醇冲洗管线，操作人员发现第二道阀门堵塞，便将该管线第二道截止阀阀芯拆下疏通。聚合装臵保全工刘某某未对管道内有无物料进行确认，也未采取防护措施，就直接用螺丝刀捅开阀门口堵塞的酯化物，管道内残存的高温酯化物和1,4-丁二醇蒸汽从阀座处瞬间喷出，造成刘某某面部、颈部、胸部、右上肢等多处烫伤。事故原因：

1、工艺处理不彻底，操作人员在处理冲洗管线第二道截止阀堵塞作业过程中，关闭了酯化反应器出料阀，少量残留液体1,4-丁二醇在熔体管线中被夹套热媒加热为1,4-丁二醇蒸汽，作业时却未采取有效泄压安全措施，是事故发生的直接原因。

2、职工刘某某安全意识淡薄，违反安全操作规程，未做到先确认安全无误后再进行作业，是事故发生的间接原因。

3、操作人员在处理管线阀门堵塞的过程中，未采取必要的安全措施，未按规定配戴防护面罩、石棉手套等劳动保护用品，是事故发生的重要原因。

2005年9月15日12:30，仪化大康公司氢溴酸生产装臵1#反应釜R01出前馏，氢溴酸操作岗位丙班职工李某某发现反应釜冷凝器下端出料横管中间的放空阀冒气严重，进而发现冷凝器水量不够，即打开冷却水进水阀直接给玻璃冷凝器加冷水，造成2只玻璃冷凝器外壳突然爆裂，将李某某脸部划伤。

1、操作工李某某安全意识淡薄，违反化工装臵安全操作规程：“当发现玻璃冷凝器放空阀冒气严重时，应将反应釜切出，待玻璃冷凝器温度自然冷却后，再加水”规定，打开冷却水进水阀直接给玻璃冷凝器加冷水，大量的冷却水进入冷凝器上部，壳层内的水迅速汽化，瞬间产生较高压力，导致玻璃冷凝器受压爆裂，是事故发生的直接原因。

2、安全生产管理不严格，生产准备和检查不够，R01冷凝器水量供应不足，是事故发生的间接原因。

3、化工装臵安全生产责任制未能真正落实到位，现场安全管理不够，当班职工未能正确佩戴劳动保护用品，对公司有关部门及上级检查中多次查出的职工不按规定正确佩戴劳动防护用品的老毛病臵若罔闻、熟视无睹，未能根本彻底整改，是事故发生的管理原因。

2005年12月13日9:30，仪化长丝生产中心二装臵值班长张某进行熔体过滤器81F01熔体排放操作时，熔体及降解气体突然喷出，从接受槽中反溅入张某的面罩下部，造成烫伤。事故原因：

1、过滤器切换过程中，阀门内漏产生降解物和熔体残渣，在排放的过程中形成了一定的压力，在放流口有部分的堵塞，当阀门开大时，熔体及降解气体突然喷出，从接受槽中反溅后飞出，是事故发生的直接原因。

2、操作人员张某自我防范意识能力不强，对熔体降解后的压力危害估计不足，是事故发生的间接原因。

3、长丝二装臵安全管理上存在漏洞，对这种操作中可能存在熔体从接受槽中反溅后飞出的危害认识不足，也是事故发生的间接原因。

2006年5月23日10:15，仪化瓶片生产中心二装臵定期作业班聚合操作工陈某某在进行13P02.B塔釜泵进口过滤器清洗作业，由于过滤器排尽管线堵塞，拱形过滤器内高温乙二醇未排尽，在抬起过滤器顶盖时过滤器内高温乙二醇溢出，陈某某避让不及，导致左大腿上侧部分浅表层被烫伤。事故原因：

1、设备定期作业未按作业指导书要求执行，降温时间短，温度未降到位。过滤器排尽管线堵塞，导致过滤器拱形顶盖内高温乙二醇无法排出，是事故发生的直接原因。

2、操作人员对排尽管线堵塞情况判断不清，自我保护意识不强，同时现场作业空间狭小是事故发生的间接原因。

3、现场应急救护不到位，进行应急救护时用水冷却烫伤部位时间太短，加深了局部烫伤的程度。

四、摔伤事故

2006年7月11日0:20，仪化瓶片生产中心二装臵动力岗位甲班操作工冯某某骑电动自行车到现场巡检时，因连续阴雨，道路有积水，车辆打滑，冯某某不慎摔倒导致右脚踝关节处错位并骨折。事故原因：1. 冯某某自我保护安全意识不强，车辆打滑倾倒是事故发生的直接原因。2.瓶片中心安全管理和教育不到位是事故发生的间接原因。

第四篇：生产安全事故典型案例(2014年)

生产安全事故典型案例汇编

(2014年)

目 录

— 1 — 事故案例1：

江阴市华燕石化机械装备有限公司“1•27”死亡事故…………………………第4页

事故案例二：

吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6•3”特别重大火灾爆炸事故…………..第7页

事故案例三：

赣闽省界附近“7•23”重大道路交通事故………………………………………第19页

事故案例四：

上海翁牌冷藏实业有限公司“8•31”重大氨泄漏事故…………………………第21页

事故案例五：

阳升集团有限公司沭阳西城馥邦小区“10•4”一般高处坠落死亡事故………..第27页

事故案例六：

山东省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故…………第31页

事故案例一：

江阴市华燕石化机械装备有限公司

“1·27”死亡事故

2013年1月27日中午12时50分左右，江阴市华燕石化机械装备有限公司在沭城镇工业集中区金辉化工有限公司院内进行拆除尾气处理器炉时，发生一起高处坠落死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失90万元。

★事故单位概况

(一)江阴市华燕石化机械装备有限公司

成立于1998年5月11日，位于江阴市徐霞客镇马镇工业园金巷上— 2 —

53号，法定代表人华秋发，注册资本1080万元，一般经营项目：常压化工设备、非标设备的安装、制造、加工;石化装备配件、压力容器的制造、加工、销售;冷作、钣金;压力管道的设计、安装等。压力管道GB2(2)GC2级别安装改造维修许可。

(二)沭阳县金辉化工有限公司 成立于2005年6月28日，位于沭城镇中心化工园区，法定代表人梁金春，注册资本50万元，许可经营项目：甲醛生产、销售。

★事故发生经过及抢救情况

2013年元月27日中午12时50分左右，在沭城镇工业集中区金辉化工有限公司生产场地。江阴市华燕石化机械装备有限公司四名员工在拆除尾气处理器炉时，因炉底锈蚀严重，当工人田应法(贵州省贵阳市人，38岁)用气割断开与尾气炉体相连接的管道时，炉体发生倾斜，致其从炉体顶部坠落受伤，经送至县中医院抢救无效死亡。目前，死者善后工作已处理完毕。

★事故性质和原因

(一)事故性质

经调查，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条，认定该起事故为一般生产安全责任事故。

(二)事故直接原因 在拆除尾气处理器炉时，与尾气炉体相连接的管道被气割断开后，炉体发生倾斜，导致工人田应法从高处坠落受伤死亡。

(三)间接原因

1、江阴市华燕石化机械装备有限公司

(1)雇佣未取得特种作业证人员从事特种作业。 (2)未对从业人员进行安全生产教育和培训。 (3)主要负责人未经安全生产知识培训考核合格。

2、沭阳县金辉化工有限公司

(1)进行爆破、吊装等危险作业，未安排专门人员进行现场安全管理。

(2)没有与同一作业区域内的生产经营单位签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。

★事故责任及处理

(一)事故责任认定

根据事故调查情况和事故发生原因分析，按照相关法律法规之规定，对事故责任认定如下：

1、认定江阴市华燕石化机械装备有限公司应对本起事故负主要责任。认定依据：

(1)违反了《安全生产法》第二十三条：“生产经营单位的特种操作人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书，方可上岗就业”。

(2)违反了《安全生产法》第二十一条：“生产经营单位应当对从业

— 3 — 人员进行安全生产教育和培训„„未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”。

(3)违反了《安全生产法》第二十条：“生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力”。

2、认定沭阳县金辉化工有限公司应对本起事故负次要责任。 认定依据：

(1)违反了《安全生产法》第三十五条：“生产经营单位进行爆破、吊装等危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实”。

(2)违反了《安全生产法》第四十条：“两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动，可能危及对方生产安全的，应当签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调”。

(二)处理建议

为了进一步落实企业安全生产主体责任，使企业从根本上重视和解决安全生产工作中存在的问题，警示其他企业，避免类似事故的发生。根据事故调查情况，按照相关法律法规之规定，提出处理建议如下：

1、对主要责任单位——江阴市华燕石化机械装备有限公司的处理 依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一款：“事故发生单位对事故发生负有责任的，依照下列规定处以罚款：

(一)发生一般事故的，处10万元以上20万元以下的罚款”之规定，结合我县规范使用自由裁量权的有关规定，建议由县安监局给予江阴市华燕石化机械装备有限公司罚款人民币壹拾肆万元的经济处罚。

2、对次要责任单位——沭阳县金辉化工有限公司的处理 依据《安全生产法》第八十五条：“生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正;逾期未改正的，责令停产停业整顿，可以并处二万元以上十万元以下的罚款;造成严重后果，构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任：

(三)进行爆破、吊装等危险作业，未安排专门管理人员进行现场安全管理的”之规定，结合我县规范使用自由裁量权的有关规定，建议由县安监局给予沭阳县金辉化工有限公司罚款人民币伍万元的经济处罚。

★事故教训和防范措施

(一)沭城镇要切实加强对辖区企业的安全监管：

1、沭城镇应认真吸取本起事故教训，要严格执行领导干部安全生产“一岗双责”和财政供养人员安全监管“双千工程”(沭政发[2009]11号文件)的相关要求，全面落实安全责任。对事故负有安全监管责任相关人员根据相关规定进行处理，以警示教育他人。

2、要以安全隐患排查整治为重点，充分利用“江苏省安全生产事故隐患排查治理信息系统”，实现辖区所有企业信息录入全覆盖，并定期督促企业开展安全隐患自查自报，并对企业的隐患排查整治及上网申报情况进行网上巡查、督查，逐步推动企业形成安全隐患排查治理信息化管理的— 4 —

长效机制。

3、根据国家安监总局文件要求，督促辖区所有企业开展安全生产标准化创建工作，进一步落实文件精神，推进安全生产标准化创建工作。

(二)江阴市华燕石化机械装备有限公司、沭阳县金辉化工有限公司必须切实履行安全生产主体责任，并做到以下几点：

1、积极做好安全生产标准化创建工作，并长效按照安全生产标准化要求管理公司安全生产工作。

2、进一步落实公司安全生产主体责任，组织和鼓励全体员工结合本职工作查找各类事故隐患，对企业存在的各类安全隐患，依据江苏省安全生产事故隐患排查体系建设的要求，积极进行网上申报，对存在的安全隐患按时整改，对在期限内不能整改到位的要及时上报，并建立、健全安全生产管理台账，切实保障公司安全生产工作有效、持续开展。

3、企业负责人及安全生产管理人员按规定主动到相关部门进行培训考核，同时企业要对全体从业人员开展安全生产教育和培训，提高职工安全防范意识。

4、积极参与创建安全文化示范企业活动，营造安全生产氛围，强化安全文化建设，为公司生产经营创造良好的安全生产环境。

5、加大安全生产资金投入，按规定足额提取安全生产经费，并在具有较大危险因素的设备设施和场所设立明显的安全警示标志。

6、建立、健全安全生产责任制，制定安全生产规章制度和操作规程，使企业员工有章可循，并根据公司规模按规定设置安全管理机构或者配备专兼职安全管理人员。

7、加强职业卫生健康工作基础建设，落实职业危害防治主体责任，全面提升公司职业健康工作管理水平，预防、控制、减少和消除职业危害，保障职工健康，维护职工权益。

8、组织制定生产安全事故应急救援预案，并建立救援组织和配备必要的救援器材，定期组织开展演练，确保事故发生后能够有效、快速的进行事故救援，遏制事故的进一步扩大，减少事故造成的损失。

事故案例二：

吉林省长春市宝源丰禽业有限公司 “6·3”特别重大火灾爆炸事故

2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司(以下简称宝源丰公司)主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失

1、82亿元。

★事故发生经过

6月3日5时20分至50分左右，宝源丰公司员工陆续进厂工作(受运输和天气温度的影响，该企业通常于早6时上班)，当日计划屠宰加工肉鸡

3、79万只，当日在车间现场人数395人(其中一车间113人，二车

— 5 — 间192人，挂鸡台20人，冷库70人)。

6时10分左右，部分员工发现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火，主厂房外面也有人发现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。部分较早发现火情人员进行了初期扑救，但火势未得到有效控制。火势逐渐在吊顶内由南向北蔓延，同时向下蔓延到整个附属区，并由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。燃烧产生的高温导致主厂房西北部的1号冷库和1号螺旋速冻机的液氨输送和氨气回收管线发生物理爆炸，致使该区域上方屋顶卷开，大量氨气泄漏，介入了燃烧，火势蔓延至主厂房的其余区域。

★事故原因和性质

(一)直接原因

宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。

造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板(聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性)。二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。三是吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。

造成重大人员伤亡的主要原因：一是起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。二是主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，火灾发生时人员无法及时逃生。三是主厂房内没有报警装置，部分人员对火灾知情晚，加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散，使一些人丧失了最佳逃生时机。四是宝源丰公司未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。

(二)间接原因

1、宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实 (1)企业出资人即法定代表人根本没有以人为本、安全第一的意识，严重违反党的安全生产方针和安全生产法律法规，重生产、重产值、重利益，要钱不要安全，为了企业和自己的利益而无视员工生命。

(2)企业厂房建设过程中，为了达到少花钱的目的，未按照原设计施工，违规将保温材料由不燃的岩棉换成易燃的聚氨酯泡沫，导致起火后火势迅速蔓延，产生大量有毒气体，造成大量人员伤亡。

(3)企业从未组织开展过安全宣传教育，从未对员工进行安全知识培训，企业管理人员、从业人员缺乏消防安全常识和扑救初期火灾的能力;虽然制定了事故应急预案，但从未组织开展过应急演练;违规将南部主通道西侧的安全出口和二车间西侧外墙设置的直通室外的安全出口锁闭，使— 6 —

火灾发生后大量人员无法逃生。

(4)企业没有建立健全、更没有落实安全生产责任制，虽然制定了一些内部管理制度、安全操作规程，主要是为了应付检查和档案建设需要，没有公布、执行和落实;总经理、厂长、车间班组长不知道有规章制度，更谈不上执行;管理人员招聘后仅在会议上宣布，没有文件任命，日常管理属于随机安排;投产以来没有组织开展过全厂性的安全检查。

(5)未逐级明确安全管理责任，没有逐级签订包括消防在内的安全责任书，企业法定代表人、总经理、综合办公室主任及车间、班组负责人都不知道自己的安全职责和责任。

(6)企业违规安装布设电气设备及线路，主厂房内电缆明敷，二车间的电线未使用桥架、槽盒，也未穿安全防护管，埋下重大事故隐患。

(7)未按照有关规定对重大危险源进行监控，未对存在的重大隐患进行排查整改消除。尤其是2010年发生多起火灾事故后，没有认真吸取教训，加强消防安全工作和彻底整改存在的事故隐患。

2、公安消防部门履行消防监督管理职责不力

(1)米沙子镇派出所未能认真履行负责全镇消防安全监管工作的职责，发现宝源丰公司符合《吉林省消防安全重点单位界定标准》后，未将宝源丰公司作为二级消防安全重点单位向德惠市公安消防大队上报，未进行盯防和监控;对劳动密集型生产加工企业等人员密集场所监督检查不力，疏于日常消防安全监管，未对该公司进行实地检查，未及时发现其存在的重大事故隐患并下达《整改通知书》督促整改。尤其是对2010年宝源丰公司多次发生的火灾事故没有会同德惠市消防大队进行认真严肃地查处，致使该企业没有吸取事故教训，加强消防安全管理。事故发生后，与企业有关人员共同对消防检查记录进行作假。

(2)德惠市公安消防大队违规将宝源丰公司申请消防设计审核作为备案抽查项目，在没有进行消防设计审核、消防验收的前提下，违法出具《建设工程消防验收合格意见书》;未发现和督促纠正建设单位擅自更换不符合防火标准的建筑材料的问题;未按照《吉林省消防安全重点单位界定标准》将宝源丰公司列为二级消防安全重点单位，实施重点监控;未指导米沙子镇派出所对宝源丰公司定期进行消防安全教育培训;对2010年宝源丰公司多次发生的火灾事故没有认真严肃地查处，致使该企业没有认真吸取事故教训，加强消防安全工作和对重大事故隐患进行整改消除。

(3)德惠市公安局督促指导开展辖区内劳动密集型生产加工企业火灾隐患排查治理工作不力;对消防安全重点单位界定工作不力;对米沙子镇派出所消防安全监督管理工作疏于监管。

(4)长春市公安消防支队未能发现和纠正德惠市公安消防大队违规将宝源丰公司建设项目作为备案抽查项目、违法办理消防验收手续等问题;监督指导德惠市公安消防大队开展人员密集场所全覆盖安全监督检查不力;对德惠市公安消防大队失职问题失察。

(5)长春市公安局督促指导德惠市开展劳动密集型生产加工企业火灾隐患排查治理工作不得力;对消防安全重点单位界定工作不到位;对德惠市公安局及其消防大队消防安全监督管理工作疏于监督检查。

— 7 — (6)吉林省公安消防总队宣传贯彻《消防法》及《建设工程消防监督管理规定》(公安部令第106号)、《消防监督检查规定》(公安部令第107号)等法律法规不到位;对长春市公安消防支队及其德惠市公安消防大队存在的问题失察;在业务培训、队伍建设、督促干部依法行政方面存在薄弱环节。

(7)吉林省公安厅对全省消防安全监督管理工作检查督促不到位，对长春市公安及其消防机构消防监督管理工作失察。

3、建设部门在工程项目建设中监管严重缺失

(1)米沙子镇建设分局监管人员没有执法资格证件，责任心不强、监管水平低。工作严重失职，放松安全质量监管甚至根本不监管;对宝源丰公司项目工程建设各方责任主体资格审查不严，未能发现和解决该公司项目建设设计、施工、监理挂靠或借用资质等问题;在工程建设中，未能发现并查处宝源丰公司擅自更改建筑设计、更换阻燃材料等问题。

(2)德惠市建设工程质量监督站对宝源丰公司工程建设监管工作严重失职。该站没有按照国家规定对宝源丰公司项目工程建设各方责任主体资格进行审查，未能发现和纠正宝源丰公司项目建设设计、施工、监理单位挂靠或借用资质等问题;对宝源丰公司项目检查时，未发现和查处工程监理人员没有资质、监理日志和月报等工程资料不全、建设施工方擅改建筑设计更换建筑材料等问题;对竣工验收环节把关不严，在宝源丰公司项目工程建设资料不全、工程各方质量行为不清的情况下，违规办理竣工验收手续，致使存在重大安全隐患的建筑投入使用;对辖区内工程建设的日常监管不扎实、不落实，现场质量检查不认真、不深入、不全面，站负责人工作极不尽责，参与现场检查的次数少，对所负责项目的监管内容和进度不清楚且工作缺乏计划、随意性大。

(3)德惠市住建局对宝源丰公司项目工程建设招投标及工程验收等重点环节监督把关不严，导致该项目出现设计、施工、监理单位和人员挂靠或借用资质的问题;对下属的德惠市建设工程质量监督站工作指导、监督、督促、检查不力;对宝源丰公司项目建设的安全质量问题严重失察。

4、安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位

(1)米沙子镇安监站工作人员对安全生产工作职责不清，日常监管随意，检查记录残缺不全;对宝源丰公司安全生产监督检查流于形式，未对宝源丰公司特殊岗位操作人员资质和工作情况进行检查，未认真督促企业和镇消防部门对消防安全隐患进行深入排查治理;督促镇有关部门落实吉林省、长春市开展防火专项行动工作不力，且发现宝源丰公司没有开展安全生产培训的问题后未认真督促整改。

(2)德惠市安全生产监督管理局对特种作业人员持证上岗工作监管缺失;发现宝源丰公司使用存储液氨后，未对该公司特种作业人员持证上岗情况进行检查和查处;对重大危险源监控工作监管不力;督促指导辖区企业和消防部门落实吉林省、长春市开展防火专项行动和隐患排查治理工作不认真、不扎实;监督指导市属有关部门履行行业安全监管职责工作不到位。

5、地方政府安全生产监管职责落实不力

— 8 —

(1)米沙子镇人民政府重经济增速、重财政收入、重招商引资，对宝源丰公司建设片面强调“特事特办、多开绿灯”，要“政绩”而忽视安全生产。由镇经贸办同时代管镇食安办和安监站职责，委任的镇安监站站长和工作人员不具备基本的安全生产监管知识，不了解自己的工作职责;对镇政府有关部门履行安全生产和属地监督管理职责的指导和监督检查不力;未按要求认真深入扎实地开展“打非治违”工作，甚至自身违法违规行政，致使宝源丰公司存在大量的违法违规建设行为;不认真落实吉林省、长春市关于开展人员密集场所消防专项整治的部署和要求，部署工作针对性不强，监督检查措施不得力，没有发现和监控该镇存在的多处重大危险源;隐患排查治理工作不认真、不严肃、不彻底，检查安排随意，没有计划、没有记录，发现隐患后没有跟踪整改和回访，使存在的重大事故隐患和严重问题没有得到及时有效消除和解决。

(2)德惠市人民政府没有牢固树立和落实科学发展观和安全发展理念，片面地追求GDP增长，片面地强调为招商引资项目“多开绿灯、特事特办”，忽视安全生产。贯彻执行安全生产法律法规和政策规定以及上级的安全生产工作部署要求以及督促企业、基层政府及其有关部门落实安全生产和质量管理责任制、加强安全和质量监管不得力。2012年以来，在对人员密集场所消防安全专项整治、冬春防火百日会战以及吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司“3·29”特别重大瓦斯爆炸事故和“4·1”重大瓦斯爆炸事故后的安全隐患大排查治理工作中，市政府只是作了安排部署，但没有对层层落实安全生产措施和隐患排查治理的实际情况进行督促检查;安全生产大排查大整改不深入、不全面、不彻底，致使存在盲区死角，未能发现和解决宝源丰公司存在的重大安全隐患问题;开展“打非治违”工作不力，导致宝源丰公司出现严重违法违规建设行为和基层政府及有关部门违法违规行政;将工程建设审批权下放给米沙子镇人民政府和米沙子工业集中区后，未能督促指导其开展相应的安全和建筑施工质量监督检查工作，导致基层安全生产和质量监督管理工作不落实，企业的重大事故隐患得不到及时发现和整改消除。

(3)长春市人民政府没有正确处理安全与发展的关系，贯彻落实国家和吉林省安全生产法律法规、政策规定、工作部署要求不认真、不扎实、不得力;对有关部门和地方政府的安全及质量监管工作监督检查不到位，对“打非治违”和隐患排查治理工作要求不严、抓得不实;监督指导长春市属有关部门和德惠市人民政府依法履行安全生产监管职责不到位。

(4)吉林省人民政府科学发展观和安全发展理念树立得不牢;贯彻落实国家安全生产法律法规、政策规定、工作部署要求和督促指导有关地区、部门认真履行职责、做好安全生产工作不到位;对全省消防安全工作的领导指导和监督不力。

(三)事故性质

经调查认定，吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故是一起生产安全责任事故。

★对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)因在事故中死亡、免予追究责任人员

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1、蒋铁铀，宝源丰公司工厂厂长，工厂生产管理负责人。没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责。未建立安全生产责任制度，没有有效的安全防护制度措施，未开展安全检查;未对员工开展基本的应急避险常识教育，未组织开展应急疏散逃生演练，对事故发生负有责任。

2、周绍岩，宝源丰公司工厂动力部主任，工厂生产车间电气管理负责人。没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责，未按规定对电气线路及设备进行检查、维护、检测，对事故的发生负有责任。

(二)司法机关已采取措施人员

1、贾玉山，中共党员，宝源丰公司董事长，企业唯一出资人。严重违反《消防法》、《安全生产法》、《建筑法》等法律法规规定的消防安全职责，追求企业和自身经济利益而忽视员工生命安全。在工程建设期间违反法定的基本建设程序;为节省自身投资而偷工减料，擅自更换厂房保温材料;企业日常安全管理混乱，未依法建立并层层落实安全生产责任制，未组织进行过安全检查;未按规定开展危险化学品重大危险源的辨识、评估、登记建档、备案;未采取措施保持车间疏散通道、安全出口畅通;未对员工开展基本的应急避险常识教育工作和组织员工开展应急疏散逃生演练。6月14日被批准逮捕。

2、张玉申，宝源丰公司总经理，2011年4月至2013年3月兼任工厂厂长。作为总经理，严重渎职。未履行《消防法》、《安全生产法》等法律法规规定职责;未组织建立并层层落实安全生产责任制;未组织开展安全检查和隐患排查治理工作;未按规定开展危险化学品重大危险源的辨识、评估、登记建档、备案;未对员工组织实施基本的应急避险常识教育和组织开展应急疏散逃生演练。6月14日被批准逮捕。

3、贾铁金，辽宁大河重钢工程有限公司董事。2005年至2011年任辽宁大河重钢工程有限公司总经理。介绍宝源丰公司违规借用长春建工集团施工资质办理建设手续;组织人员进行宝源丰公司项目钢构部分施工并指派其公司内部无资质人员为宝源丰公司项目做了项目设计，违规挂靠到辽宁纺织工业非织造布技术开发中心并办理手续;参与宝源丰公司项目违规变更阻燃材料。6月20日被批准逮捕。

4、刘升，长春建工集团职工。联系经办与宝源丰公司签订施工合同，违规借用长春建工集团资质为宝源丰公司项目办理施工手续的事项，从中提取管理费。6月20日被批准逮捕。

5、刘振江，中共党员，2005年7月任长春建工集团吉兴管理公司经理，2012年3月病休。经刘振江同意，宝源丰公司项目借用长春建工集团资质签订工程施工承包合同，办理了相关建设手续。6月20日被批准逮捕。

6、张新明，无业。联系经办宝源丰公司违规挂靠瑞城监理公司，签订监理合同，办理相关手续等事项。代表瑞城监理公司对宝源丰公司项目建设进行监理，同时代表宝源丰公司进行技术管理，从双方领取报酬。6月20日被批准逮捕。

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7、姚改政，中共党员，宝源丰公司综合办公室主任，分管生产工厂以外的消防、安全工作。未认真履行安全生产方面的职责，未协助公司负责人建立并层层落实安全生产责任制，使公司安全管理混乱。6月20日被批准逮捕。

8、冷雪飞，宝源丰公司保卫科长，已因涉嫌伪造证据罪，6月20日被批准逮捕。

9、吕彦东，中共党员，长春市消防支队净月消防大队大队长，原德惠市公安消防大队大队长。2013年6月24日，因涉嫌滥用职权罪被德惠市检察院立案侦查并采取刑事拘留强制措施。6月27日被报捕。

10、刘贵财，中共党员，长春市消防支队榆树大队参谋，原德惠市公安消防大队副大队长。2013年6月24日，因涉嫌玩忽职守罪被德惠市检察院立案侦查并采取刑事拘留强制措施。6月27日被报捕。

11、高伟，中共党员，德惠市公安消防大队防火参谋。2013年6月24日，因涉嫌滥用职权罪被德惠市检察院立案侦查并采取刑事拘留强制措施。6月27日被报捕。

12、兰天，中共党员，长春市消防支队农安消防大队参谋，原德惠市公安消防大队防火参谋。2013年6月24日，因涉嫌玩忽职守罪被德惠市检察院立案侦查并采取刑事拘留强制措施。6月27日被报捕。

13、赵震，中共党员，德惠市公安局米沙子镇派出所所长。2013年6月18日，因涉嫌玩忽职守罪被德惠市检察院、长春市高新区检察院立案侦查并采取刑事拘留强制措施。6月27日被批准逮捕。

14、孙中光，中共党员，德惠市公安局米沙子镇派出所干警。2013年6月18日，因涉嫌玩忽职守罪被德惠市检察院、长春市高新区检察院立案侦查并采取刑事拘留强制措施。6月27日被批准逮捕。

15、冯天明，中共党员，德惠市公安局米沙子镇派出所干警。2013年6月18日，因涉嫌玩忽职守罪被德惠市检察院、长春市高新区检察院立案侦查并采取刑事拘留强制措施。6月27日被批准逮捕。

16、宋立民，中共党员，德惠市米沙子镇建设分局局长。对宝源丰公司项目工程建设监管不力，对宝源丰公司项目工程建设各方责任主体资格审查不严，未能发现和纠正该公司项目建设中设计、施工、监理单位挂靠或借用资质建设的问题;在工程建设中的监督检查流于形式，未能发现并查处宝源丰公司擅自更改建筑设计、更换建设材料等问题。因涉嫌渎职犯罪，6月30日被检察机关立案。

17、刘树伟，中共党员，德惠市建设工程质量监督站副站长，分管土建科、暖卫科和电气科并协助站长负责新建工程的质量监督工作。未能按照国家规定对宝源丰公司项目工程各方责任主体资格进行审查，未能发现和纠正宝源丰公司项目建设中设计、施工、监理单位挂靠或借用资质等问题。在宝源丰公司项目工程建设期间，抽查不认真，没有发现和查处工程监理人员没有资质、工程资料不全、建设施工方擅改建筑设计更换建筑材料等问题。对宝源丰公司项目工程竣工验收把关不严，监管工作严重失职，埋下重大安全隐患。因涉嫌渎职犯罪，6月30日被检察机关立案。

18、李云龙，中共党员，德惠市米沙子镇经贸办主任兼安监站站长。

— 11 — 未按照安全生产法律法规的要求全面正确地开展米沙子镇安全监管工作;未对宝源丰公司的重大危险源进行监控;未对宝源丰公司制冷特殊工种操作人员持证上岗和工作情况进行监督检查;对检查工作中发现的宝源丰公司没有开展安全生产培训等问题的跟踪整改不落实。因涉嫌渎职犯罪，6月30日被检察机关立案。

19、刘真祥，德惠市米沙子镇党委副书记、镇长。贯彻落实安全生产法律法规和组织开展“打非治违”工作不力，甚至违法违规行政;对米沙子镇安全生产工作的领导和监督检查不力;对全镇开展安全生产执法检查和隐患排查治理工作中存在的问题，以及对米沙子镇派出所、建设分局、安监站安全和质量监管工作中存在的问题严重失察。因涉嫌渎职犯罪，6月30日被检察机关立案。

以上人员属中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应的党纪、政纪处分。除上述人员外，对其他涉及事故的人员是否涉嫌犯罪问题，司法机关正在依法独立开展调查。建议有关方面抓紧侦查调查，尽快公布结果。

(三)给予党纪、政纪处分的人员

1、滕继鹏，中共党员，德惠市米沙子镇派出所副所长。未认真贯彻落实安全生产法律法规和上级文件及工作部署要求;未认真组织对辖区内人员密集场所开展消防监督检查。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。

2、王卓，德惠市公安消防大队党委副书记、大队长。贯彻《消防法》和《吉林省消防重点单位界定标准》的有关规定不力，未将宝源丰公司作为消防安全重点单位进行监管;指导米沙子镇派出所开展消防监督管理工作不力;对宝源丰公司重大火灾隐患排查治理情况失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

3、宋振宇，中共党员，长春市公安消防支队防火处处长。宣传贯彻《消防法》、《建设工程消防监督管理规定》和《吉林省消防安全重点单位界定标准》等法律、法规和规章不到位，对德惠市公安消防大队日常消防监督检查工作和消防安全重点单位界定工作监督指导不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

4、赵立志，中共党员，长春市公安消防支队副支队长，分管防火监督管理工作。贯彻《消防法》、《建设工程消防监督管理规定》、《吉林省消防重点单位界定标准》等法律、法规和规章不力;在担任长春市公安消防支队防火处处长、副支队长期间，对德惠市公安消防监督管理业务指导不力;对德惠市公安消防大队的工作疏于管理;对德惠市公安消防大队有关人员失职、渎职问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。

5、王喜春，长春市公安消防支队党委副书记、支队长。贯彻落实有关消防法律、法规和规章制度不力;对德惠市消防监督管理业务指导不力;对德惠市公安消防大队的工作疏于管理;对德惠市公安消防大队有关人员未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

— 12 —

6、赵子魁，长春市公安消防支队党委书记、政委。对长春市公安消防支队有关职能部门和分管领导教育和监督管理不力;对德惠市公安消防大队有关人员未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

7、刘军，吉林省公安消防总队党委委员、副总队长，分管防火工作。贯彻落实有关消防法律、法规和对下级履行消防安全监管职责领导和监督检查不到位，对长春市公安消防支队消防监督管理业务指导不得力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

8、李树田，吉林省公安消防总队党委书记、总队长。对长春市公安消防支队不正确执行政策法规、行政许可项目把关不严和消防监督管理不力等问题失察;在业务培训、队伍建设、督促干部依法行政等方面工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

9、邹海春，德惠市建设工程质量监督站党支部书记、站长。对市建设工程质量监督站相关人员履职情况监督检查不力;对宝源丰公司工程建设中存在的设计、施工、监理单位挂靠或借用资质、违规设计变更、验收把关不严等问题的监管严重失职，致使埋下重大安全隐患。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

10、刘广春，中共党员，2005年8月至2011年12月任德惠市住建局副局长，分管建设市场管理、市政工程建设、村镇建设管理等工作，2011年12月至今任吉林省德惠市经济局副局长。任德惠市住建局副局长期间，对分管的市建设工程质量监督站和相关人员履行监管职责情况监督检查不力;对宝源丰公司项目工程建设中存在的建设主体挂靠和借用资质、违规设计变更、验收把关不严等问题的监管失职。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。

11、宋衍昌，中共党员，德惠市安全生产监督管理局危险化学品监督管理科科长。开展特种作业人员持证上岗专项整治期间包片负责米沙子镇。发现宝源丰公司存储液氨后，未对该公司特种作业人员持证上岗情况进行检查;未要求液氨制冷工进行培训;未督促企业对重大危险源进行监控。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。

12、李振伍，中共党员，2003年12月至2013年5月任德惠市安全生产监督管理局监察科长，2013年5月至今任德惠市安全生产监督管理局监察大队大队长。对分管范围内的项目底数不清;未督促对宝源丰公司特种作业人员进行培训;未督促企业和相关部门开展安全生产应急演练;未认真开展相关安全生产执法监察工作。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。

13、陈富强，德惠市安全生产监督管理局党组成员、副局长。其分管科室领导发现宝源丰公司危险化学品重大危险源后未及时上报，未检查液氨制冷工持证情况并要求培训;对米沙子镇安监站的安全生产监督管理工作指导监督不得力;对德惠市人民政府相关部门履行安全生产职责情况监督检查不到位;对安全生产监管过程中存在的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

14、范卜，德惠市安全生产监督管理局党组书记、局长。安全生产综

— 13 — 合监管工作不到位，未对德惠市人民政府相关部门履行安全监管职责的情况进行监督检查;对市安全生产监督管理局开展安全检查、隐患排查、人员培训等具体工作的落实情况监督检查不得力;对重大危险源监控工作监督检查和对米沙子镇安监站的安全生产监督管理工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

15、王中丰，德惠市米沙子镇党委委员、副镇长，分管消防安全领导小组，联系派出所等工作。组织领导开展全镇消防安全工作不力;对镇派出所履行职责情况监督检查不力;组织开展“打非治违”和隐患排查治理工作不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

16、裴天吉，德惠市米沙子镇党委书记、米沙子工业集中区党工委书记、米沙子工业集中区管委会主任，主持米沙子镇党委和米沙子工业集中区全面工作。组织领导全镇安全生产工作不力;对公安、建设、安全监管等部门履行监管职责的情况监督检查不力;组织开展“打非治违”工作不力甚至违规行政;对公安、安全监管等部门开展隐患排查治理工作督促检查不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

17、王涛，德惠市市委常委、副市长。对德惠市城建工作中安全生产工作的具体落实情况监督检查不得力;对其分管部门德惠市住建局在宝源丰公司后期工程建设中开展执法以及监督管理工作中存在的严重问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

18、王华安，德惠市人民政府党组成员、副市长，市公安局党委书记、局长。组织、督促和指导开展辖区内劳动密集型生产加工企业火灾隐患排查治理和消防安全重点单位界定工作不力;对米沙子镇派出所消防监督管理工作疏于监管。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

19、刘长春，德惠市市委副书记、市长。贯彻落实安全生产法律法规和上级安全生产工作部署要求不力;对德惠市安全生产工作的领导和组织开展“打非治违”工作不力;对德惠市安全生产工作的具体落实情况监督检查不力;对德惠市消防、住建、安全监管部门在开展安全生产执法检查、隐患排查治理等工作中存在的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

20、张德祥，德惠市市委书记。对安全生产工作的领导和组织开展“打非治违”工作不力;对德惠市安全生产监管工作的监督检查不到位;对德惠市有关部门开展安全生产执法检查、隐患排查治理工作中存在的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务处分。

21、李祥，长春市人民政府党组成员、副市长，长春市公安局党委书记、局长。督促指导德惠市开展劳动密集型生产加工企业火灾隐患排查治理和消防安全重点单位界定工作不到位;对长春市公安局及其消防支队履行消防安全监督管理职责情况疏于监管。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

22、姜治莹，长春市市委副书记、市长。贯彻落实国家安全生产法律— 14 —

法规、政策规定和上级工作部署要求不到位;指导督促长春市公安消防机构和德惠市人民政府依法开展安全监督管理工作不到位;对长春市公安消防机构和德惠市人民政府不依法认真履行职责的情况失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

23、黄关春，吉林省人民政府副省长兼省公安厅厅长。贯彻落实国家消防法律法规、政策规定和工作部署要求不到位;指导督促吉林省公安消防机构开展消防监督管理工作不到位;对公安消防机构不认真依法履行职责、基层干警失职渎职等情况失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

(四)相关处罚及问责建议

1、依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律和行政法规规定，建议吉林省人民政府责成吉林省安全生产监督管理局对宝源丰公司给予规定上限的经济处罚。

2、建议吉林省人民政府责成有关部门按照相关法律、法规规定，对宝源丰公司依法予以取缔。

3、建议吉林省人民政府责成有关部门对所涉及的工程项目设计、施工、监理单位的违法违规行为作出行政处罚。

4、建议连同吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司“3·29”特别重大瓦斯爆炸事故，对吉林省人民政府予以通报批评，并责成其向国务院作出深刻检查。

★事故防范措施建议

(一)要切实牢固树立和落实科学发展观 吉林省和长春市、德惠市各级人民政府及其有关部门以及各类生产经营单位要深刻吸取宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故沉痛教训，痛定思痛、痛下决心、举一反三，下大力气加强安全生产尤其是消防安全工作。要按照党中央、国务院的重大决策部署和总书记、李克强总理等中央领导同志的一系列重要指示要求，牢固树立和切实落实科学发展观、正确的政绩观及业绩观，坚决防止和纠正一些地方、部门和单位重速度、重增长、重效益、轻质量、轻安全甚至以牺牲安全为代价换取一时一地经济增长的倾向，认真实施安全发展战略，坚持以人为本、科学发展、安全发展，坚持发展以安全为前提和保障，坚持做到发展必须安全，不安全就不能发展，始终把人民生命安全放在首位，坚守发展决不能以牺牲人的生命为代价这一不可逾越的红线，真正把安全生产纳入地区经济社会发展的总体布局中去谋划、去推进、去落实，采取更加坚决、更加有力、更加有效的措施，通过完善体制、健全制度、创新机制，强化责任、强化管理、强化监督，严格执法、严格考核、严肃问责，真正把安全生产责任制和安全生产工作任务措施落到实处尤其是基层、企业，牢牢夯实企业安全生产和政府安全监管基础。同时，要处理好安全与发展、安全与效益、速度与素质、增长与质量等方面的关系，强化宏观调控、强化政策引导、强化监督检查，端正发展思想、理清发展思路、转变发展方式，调整产业结构、推进科技进步、提高发展水平，确保安全生产。

(二)要切实强化企业安全生产主体责任的落实

— 15 — 各类生产经营单位要从根本上强化安全意识，真正落实企业安全生产法定代表人负责制和安全生产主体责任，坚决贯彻执行安全生产和建筑施工、质量管理等方面的法律法规，建立健全并严格执行各项规章制度和安全操作规程，坚决克服重生产、重扩张、重速度、重效益、轻质量、轻安全的思想，切实摆正安全与生产、安全与效益、安全与发展的位置，坚持牢固树立和落实科学发展观，坚持安全发展原则和“安全第

一、预防为主、综合治理”的方针，坚持不以牺牲人的生命为代价去换取企业的产量增长和经济效益。要建立健全安全管理机构和安全责任体系，严格安全生产绩效考核和责任追究，实行“一票否决”;依法保证安全生产投入，杜绝偷工减料、降低标准等现象，坚持科技兴安，提升本质安全水平;加强安全教育培训，加强安全生产标准化建设，加强现场安全管理，严格特种作业人员管理;持之以恒地狠反非法违法违规建设生产经营行为，治理和纠正违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的现象;认真持久彻底地排查和治理安全隐患，加强对重大危险源的监控和危险品的管理;加强应急管理尤其要加强应急预案建设和应急演练，提高应对处置事故灾难的能力。要通过不懈努力，切实持续改进和提升企业安全生产水平，全面提高企业的安全保障能力，坚决防止各类事故发生。

(三)要切实强化以消防安全标准化建设为重点的消防安全工作 吉林省和长春市、德惠市各级人民政府及其有关部门和各类生产经营单位要强化安全生产尤其是消防安全“三同时”工作，进一步研究改善劳动密集型企业的消防安全条件，在建筑设计施工时应充分考虑消防安全需求，努力提高设防等级，并加强“三同时”审查、把关与验收，保证做到包括消防设施在内的安全设施“三同时”。要严格限制劳动密集型企业的生产加工车间中易燃、可燃保温材料的使用，保证建筑材料的防火性能;要合理设置疏散通道和安全出口，完善应急标志标识和报警系统，为作业人员提供充足的安全保障;要对全省类似企业尤其是使用此种保温材料的单位、场所进行全面排查、彻底整改并完善强化防控措施。同时，要层层落实特别是基层的消防安全责任制，全面深入地开展公众尤其是从业人员消防能力的提升工作，全面深入地开展消防安全专项整治，全面深入地加强人员密集场所和易燃易爆物品生产、销售、运输、储存等各环节的安全管理与监督，依法关闭取缔易引发火灾的“三合一”、“多合一”厂点、作坊，加强“防火墙工程”建设，强化消防安全“网格化”管理，从源头上搞好火灾等各类生产安全事故防范工作。

(四)要切实强化使用氨制冷系统企业的安全监督管理 吉林省和长春市、德惠市各级人民政府及其有关部门要加强使用氨制冷系统企业和用氨单位的安全监督管理，在明确主管部门的基础上明确牵头部门，建立相关部门间的协调机制，完善行业安全管理制度，统一相关标准规范，加强日常监督检查和重大危险源监控，加强事故的防控工作。同时，要采取有力措施，加强宣传教育和业务培训，促进使用氨制冷系统的企业和用氨单位全体员工了解掌握氨的理化特性，并针对其危害性制定相应的安全操作规程，切实认真加以落实;要加强企业现场的监测监控，切实做好防泄漏等工作;要在劳动人员密集的地点设置氨气浓度报警装置— 16 —

及事故通风系统，为贮氨器增设水喷淋装置以及集水池和事故排水系统，为紧急泄氨器增设密封的事故排水罐或排水池。在此基础上，要大力推动企业转型升级，尤其要大力推广安全、环保的制冷机组。

(五)要切实强化工程项目建设的安全质量监管工作 吉林省和长春市、德惠市各级人民政府及其有关部门要监督所有建设工程的业主、设计、施工、监理单位严格遵守国家基本建设相关法律法规规定和程序，严格落实各方的安全和质量责任，遵守建设管理流程，严格履行项目立项、设计、施工许可、组织施工、竣工验收等手续，严禁盲目赶工期、催进度和放松对质量和安全的监管，切实保障工程合理投入尤其是安全投入和合理工期，精心组织、规范施工，确保建设工程质量和安全。工程建设领域相关管理及监督部门要认真履行职责、依法依规行政，加强日常监管和行政执法，坚持原则、秉公执法、从严执法，严格把住各道关口，严禁违法违规违反程序去开“绿灯”。同时，要加大“打非治违”工作力度，全面排查和解决工程建设领域的突出问题，严厉查处越权审批、未批先建，无资质设计、施工、监理，以及非法转包分包、出借资质等违法违规行为，采取有力措施，维护市场公平竞争，确保工程质量，搞好安全生产。

(六)要切实强化政府及其相关部门的安全监管责任 吉林省和长春市、德惠市各级人民政府及其有关部门要严格落实安全生产行政首长负责制和其他领导“一岗双责”制以及行业主管部门直接监管责任、安全监管部门综合监管责任、地方政府属地监管责任。要严格行政许可制度和审批责任制。尤其是行政审批，要坚持“谁主管、谁负责”，“谁许可、谁负责”，“谁发证、谁负责”的原则，审批前要严格审查、审批中要严格把关、审批后要强化监管。各级行业主管部门要坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产建设经营必须管安全的原则，认真履行行业安全监管职责，切实加强行业安全监管，加大行政执法力度，严厉打击非法违法生产经营建设行为，彻底治理纠正和解决违规违章问题，依法取缔关闭非法的不具备安全生产条件的各类小厂小矿和小作业经营点。特别要对劳动密集型企业的危险因素进行认真分析，有针对性地加强对劳动密集型企业的消防安全监管。同时，各级安全监管部门要进一步加强安全生产综合监管，在党委、政府的领导下，加强对下级地方人民政府和同级相关部门的监督检查、指导协调，切实调动和督促各方面共同做好安全生产工作。在全面加强安全监管和事故预防的基础上，要加强事故灾难的应对处置工作，建立统一领导、协调有序、运转高效的工作机制，督促指导相关部门和各类生产经营单位尤其是劳动密集型企业，制定切实有效的事故灾难应急预案，广泛开展不同层级、形式多样的应急演练，建立健全应急救援队伍体系，强化救援装备配备和物资储备。一旦发生事故，要有力组织指挥，科学安全应对，有序有力有效施救，并在救援过程中保护好现场。

(七)要切实强化对安全生产工作的领导 吉林省和长春市、德惠市各级人民政府要高度重视安全生产工作，切实加强组织领导，确保思想认识到位、领导工作到位、组织机构到位、工

— 17 — 作措施到位、政策落实到位。要完善工作体系、构建有力格局，做到党政齐抓、各方共同负责;要定期听取有关方面的安全生产工作汇报，定期研究分析安全生产形势，及时发现和解决存在的问题;要坚持依法行政、依法治安，深入持久地组织开展“打非治违”工作，坚决打击企业的非法违法建设生产经营行为，坚决治理纠正地方特别是基层政府及其有关部门违法违规行政问题;要组织开展经常性的安全检查督查，尤其要组织好当前国务院部署开展的安全生产大检查，确保不走过场、取得实效;要切实把安全生产作为衡量地方经济发展、社会管理、文明建设成效的重要指标，在正确把握形势的基础上，注重把安全生产与科学发展、推进经济转型升级、落实为民务实的要求、提升治国理政的能力相结合，统筹兼顾、协调发展;要进一步加强安全法制建设、长效机制建设、责任体系建设、监管队伍建设和投入机制建设，不断提升企业安全生产和政府安全监管能力与水平;要坚持立足防范、标本兼治、重在治本、狠抓源头，强化落实、强化执行、强化基础、固本强基，从根本上改变安全生产状况。通过强有力的领导和扎实有效的工作，坚决遏制各类事故尤其是重特大生产安全事故的发生，促进安全生产与经济社会同步协调发展。

事故案例三：

赣闽省界附近“7•23”重大道路交通事故

2013年7月23日晚8时40分左右，省道S209江西省南丰县与福建省建宁县交界处发生一起重大道路交通事故，造成16人死亡(其中当场死亡15人，送医院途中死亡1人)，10人受伤(其中重伤1人)。

★事故基本情况

2013年7月23日，南丰县太和镇农民个体户陈俊明组织当地农民，并雇请南丰县桔圣汽车贸易物流配送有限公司的欧曼牌半挂大货车(车牌号为车头赣F4307

3、挂车赣F2392挂，核载32吨)，赴福建省建宁县里心镇采摘收购黄花梨。晚饭后，28人(陈俊明及其叔叔陈香生、老婆吴水荣，两名司机，以及23名农民)乘坐装有约26吨黄花梨的半挂大货车从建宁县里心镇返回，行至甘家隘33KM+190M(南丰县傅坊乡与福建省建宁县交界处附近，离福建省建宁县里心镇15公里左右，在南丰县境内离边界

3、6公里)的山区陡坡急拐弯处，车辆发生侧翻，导致16人死亡(其中2名男性、14名女性)，10人受伤(其中2名男性、8名女性)。

★应急救援和善后处置情况

(一)及时报告事故信息。7月23日晚9时30分，南丰县委总值班室、县应急办接县110指挥中心报告后，及时报告县委、县政府主要领导。县委、县政府主要领导立即向市委书记龚建华和市长张和平电话报告了事故初步情况。市政府应急办接南丰县政府报告后，立即按规定向省政府总值班室报告了信息，并及时核实事故情况和救治进展情况，连续向省政府总值班室作了汇报。

(二)立即成立事故救治指挥部。南丰县迅速成立了由县委主要领导— 18 —

任总指挥，县政府主要领导任常务副总指挥，常务副县长、政法委书记、宣传部长、分管交通的常委副县长、公安局长、分管卫生的副县长等同志任副总指挥的“7·23”重大道路交通事故救治指挥部，下设现场救援、医疗救治、信息报送、事故调查、安全保卫、善后处理、后勤保障7个工作组，把伤员救治工作放在首位，全力以赴开展救治工作。

(三)迅速开展现场救援。7月23日晚9时20分左右，公安、交警、消防、120急救、傅坊及太和两乡镇的乡村干部等第一批救援人员到达现场，开展救援工作。南丰县委、县政府主要领导第一时间赶赴事故现场，指挥救援工作。其后，公安、交警、消防、武警、120急救等后续救护力量，迅速赶赴现场开展救援工作。副省长李贻煌、省政府副秘书长张小平、省安监局局长龙卿吉、省公安厅副厅长罗永银、市委书记龚建华、市长张和平、副市长勒世标等省、市领导在接报后连夜及时赶赴事故现场，组织指导现场救援和伤员救治工作，并对下一步工作作出了重要指示。

(四)全力开展救治工作。在南丰县人民医院开通了伤员救治绿色通道，及时成立了抢救工作小组，并紧急从省、市医院抽调了医疗专家及医护人员参与救治工作，采取一名医师负责一位受伤人员、24小时看护的方法，全力抢救受伤人员，保证了伤员第一时间得到救治。目前，10名伤员伤情稳定。

(五)妥善处理善后工作。副省长李贻煌、市委书记龚建华、市长张和平、县委书记祝宏根、县委副书记、代县长姚飞翔等领导，在现场救援工作完成后，及时到医院看望受伤人员，安抚家属情绪。为做好稳定工作，南丰县委、县政府组织了属地乡镇、村干部对死亡和受伤人员家属进行“一对一”安抚。目前，伤亡人员家属、亲属情绪基本稳定。

★事故处理及防范措施

(一)事故处理

该事故追究8人责任，其中逮捕1人，刑事拘留5人，监视居住1人，取保候审1人。

桔圣汽车贸易物流配送有限公司管理人员何影骑不履行安全管理责任，涉嫌构成重大责任事故罪，已被依法逮捕;货主陈俊明、徐伟军指使梅广文驾驶货车违法载人，涉嫌构成重大责任事故罪，已被刑事拘留。

抚州市广昌县交警大队查验员、驻站民警平广亮，广昌县创威检测站法人代表游家胜、检测人员曾凡勇，非法中介人员黄国林等4人，因提供虚假证明材料，致使肇事车辆未进行检测和查验即通过了机动车检验，涉嫌构成提供虚假证明材料罪，已分别被刑事拘留、取保候审。

肇事驾驶人梅广文，涉嫌构成交通肇事罪，因受伤住院，已被依法监视居住。

(二)防范措施 认真分析事故原因，深刻汲取教训。举一反三，全力做好道路交通“打非治违”专项行动，全面排查治理安全隐患，深入开展道路交通安全宣传教育工作，杜绝此类事故再次发生。

事故案例四：

— 19 —

上海翁牌冷藏实业有限公司 “8·31”重大氨泄漏事故

2013年8月31日10时50分左右，位于宝山城市工业园区内(丰翔路1258号)的上海翁牌冷藏实业有限公司，发生氨泄漏事故，造成15人死亡，7人重伤，18人轻伤。

★事故经过及事故救援情况

(一)事故经过

8月31日8时左右，翁牌公司员工陆续进入加工车间作业。至10时40分，约24人在单冻机生产线区域作业，38人在水产加工整理车间作业。约10时45分，氨压缩机房操作工潘泽旭在氨调节站进行热氨融霜作业。10时48分20秒起，单冻机生产线区域内的监控录像显示现场陆续发生约7次轻微震动，单次震动持续时间约1至6秒不等。10时50分15秒，正在进行融霜作业的单冻机回气集管北端管帽脱落，导致氨泄漏。

(二)事故救援情况

事故发生后，翁牌公司员工立即拨打1

19、120、110，同时展开自救、互救。10时51分，苏训怀等5名工人先后从事发区域撤离;在单冻机生产线区域北侧的工人仲伟芹，经包装区域翻窗撤离，打开事发区北门，协助救出3名伤者。同时，厂区其他工人也向事故区域喷水稀释开展救援。

市和区消防、公安、安全监管、质量技监、环保等部门赶至现场后，立即展开现场处置和人员搜救工作，采取喷水稀释、破拆部分构筑物、加强空气流通等措施，同时安排专人进行大气监测。

★事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)事故伤亡情况

该起事故造成15人死亡，7人重伤，18人轻伤。

(二)直接经济损失

事故造成直接经济损失约2510万元。 ★事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因

严重违规采用热氨融霜方式，导致发生液锤现象，压力瞬间升高，致使存有严重焊接缺陷的单冻机回气集管管帽脱落，造成氨泄漏。

(二)间接原因

1、翁牌公司：

(1)违规设计、违规施工和违规生产。在主体建筑的南、西、北侧，建设违法构筑物，并将设备设施移至西侧构筑物内组织生产。

(2)主体建筑竣工验收后，擅自改变功能布局。将原单冻机生产线区域、预留的水产精深加工区域及部分水产加工整理车间改为冷库等。

(3)水融霜设备缺失，无法按规程进行水融霜作业;无单冻机热氨融霜的操作规程，违规进行热氨融霜。

(4)氨调节站布局不合理。操作人员在热氨融霜控制阀门时，无法同时对融霜的关键计量设备进行监测。

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(5)氨制冷设备及其管道附近，设置加工车间组织生产。

(6)安全生产责任制、安全生产规章制度及安全技术操作规程不健全;未按有关法规和国家标准对重大危险源进行辨识;未设置安全警示标识和配备必要的应急救援设备。

(7)公司管理人员及特种作业人员未取证上岗，未对员工进行有针对性的安全教育和培训。

(8)擅自安排临时用工，未对临时招用的工人进行安全三级教育，未告知作业场所存在的危险因素。

2、政府监管部门

宝山区政府、宝山城市工业园区、区质量技监局、区安全监管局、区规土局以及区公安消防支队履职不力。

(三)事故性质

经调查认定，上海翁牌冷藏实业有限公司“8·31”重大氨泄漏事故是一起生产安全责任事故。

★事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

(一)事故责任人员的责任认定及处理建议

1、翁牌公司人员

(1)翁文斌，翁牌公司法定代表人、董事长、总经理。作为公司安全生产第一责任人，在主体建筑竣工验收后，擅自改变功能布局，违法建设构筑物，将设备交给无资格人员进行设计和施工;未组织健全安全生产责任制、安全生产规章制度和安全操作规程;未按有关法规和国家标准对重大危险源进行辨识。对事故发生负有直接责任。

(2)缪柏强，翁牌公司安全经理。未健全并落实安全技术规程及操作规程，员工安全生产教育培训不到位;未按有关法规和国家标准对重大危险源进行辨识;对存在的安全隐患排查治理不力。对事故发生负有直接责任。

(3)孙晋快，技术工程师。在明知企业负责人违法改建加工车间、本人无设计制冷系统压力管道专业资质的情况下，违法设计单冻机生产线。对事故发生负有直接责任。

(4)潘泽旭，氨压缩机操作工。在未取得特种作业人员操作证的情况下，违规对加工车间的单冻机进行热氨融霜作业，致使氨泄漏，引发事故。对事故发生负有直接责任。

(5)陈永标，承接翁牌公司业务的个人。违法承接单冻机生产线管线施工建设，单冻机生产线管线焊接不符合技术规范要求，存在重大安全隐患。对事故发生负有直接责任。

公安机关已对上述五名人员采取强制措施，建议司法机关以涉嫌重大责任事故罪，依法追究刑事责任。

(6)陈倍利，翁牌公司加工车间实际负责人。擅自安排临时用工，未对临时招用的工人进行安全教育培训;未告知作业场所存在的危险因素，违法组织生产。对事故发生负有直接责任。

鉴于陈倍利在事故中重伤，建议治疗结束后，视情追究相应的责任。 (7)乐素英，翁牌公司加工车间主任。作为企业部门安全生产第一

— 21 — 责任人，未对招用的临时用工进行上岗教育，未告知作业场所存在的危险因素。对事故发生负有直接责任。

鉴于乐素英在事故中死亡，建议不予追究责任。

(8)虞和鸣，翁牌公司顾问。在担任分管安全生产工作的副总经理期间，未督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有责任。

(9)潘家云，翁牌公司氨机房主管。不具备特种设备管理人员和操作人员资格，无证上岗。对事故发生负有责任。

建议翁牌公司分别给予虞和鸣、潘家云解除劳动关系的处理。

2、政府部门人员

(1)袁兴虎，宝山区规土局城市工业园区规土所所长助理(主持工作)。对翁牌公司长期存在的多处违法建筑未及时发现、报告和制止。对事故发生负有管理责任，建议给予行政降级处分。

(2)王忠民，宝山区规土局副局长，分管监督检查工作，负责联系宝山城市工业园区。未能指导、督促园区规土所建立违法建筑发现和查处机制，致使翁牌公司的违法建筑长期得不到整治。对事故发生负有领导责任，建议给予行政记过处分。

(3)段海东，宝山区质量技监局特种设备监察科科长。未有效履行特种设备安全监察工作职责，对检查发现翁牌公司特种设备操作人员无证上岗的问题督促整改不力，对企业违规改建压力管道的问题失察。对事故发生负有管理责任，建议给予行政降级处分。

(4)陈岸，宝山区质量技监局副局长，分管特种设备安全监察工作。对辖区内特种设备安全监察管理缺失等问题失察，对分管的特种设备安全监察科履职情况指导、督促不到位。对事故发生负有领导责任，建议给予行政记大过处分。

(5)孙晓峰，宝山区质量技监局局长。未认真落实开展液氨装置专项检查和安全生产大检查的要求，对特种设备安全监察工作督促检查不到位。对事故发生负有领导责任，建议给予行政记过处分。

(6)赵建华，宝山区安全监管局副局长，分管危险化学品综合监管工作。对宝山城市工业园区危险化学品重大危险源辨识工作指导、监督不到位。对事故发生负有领导责任，建议给予行政记过处分。

(7)周健德，宝山区安全监管局局长。未严格按照安全生产大检查的要求，认真组织开展辖区内安全生产检查工作;对本部门履行安全监管职责督促指导不力。对事故发生负有领导责任，建议给予行政警告处分。

(8)叶永飞，宝山区公安消防支队副支队长，分管防火工作。未认真落实消防安全方面的法律法规，未严格执行安全生产大检查的要求，对分管部门开展消防监督管理工作不力的情况失察。对事故发生负有领导责任，建议给予行政记大过处分。

(9)徐正康，宝山城市工业园区党工委副书记，分管安全生产工作。未认真落实国家安全生产方面的法律法规，未严格执行安全生产大检查的要求，对园区职能部门开展安全生产监督检查工作的指导、督促不力。对事故发生负有管理责任，建议给予党内严重警告处分。

— 22 —

(10)徐林彬，宝山城市工业园区党工委副书记、管委会主任。作为园区安全生产第一责任人，对安全生产工作领导不力。对园区所辖企业存在的违法建设、违规生产和安全生产隐患等问题失察、失管。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。

(11)顾英，宝山城市工业园区党工委书记、管委会副主任。未认真贯彻落实区委、区政府安全生产会议精神和重要文件的意见，并检查落实执行情况。对事故发生负有领导责任，建议给予党内严重警告处分。

(12)秦文波，宝山区副区长，分管宝山区安全监管局、质量技监局、城市工业园区工作，负责安全生产工作，对分管部门依法开展安全监督管理和园区生产安全隐患排查工作督促指导不力，监督检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

(二)事故责任单位的责任认定及处理

1、翁牌公司

违规设计、违规施工和违规生产;主体建筑竣工验收后，擅自改变功能布局;氨调节站布局不合理;安全生产责任制、安全生产规章制度及安全技术操作规程不健全;未按有关法规和国家标准对重大危险源进行辨识;擅自安排临时用工;未设置安全警示标识和配备必要的应急救援设备;公司管理人员及特种作业人员未取证上岗，未对员工进行有针对性的安全教育和培训。对事故发生负有责任。政府部门依法予以处理。

2、宝山城市工业园区 (1)对园区企业使用危险化学品的基本状况和安全隐患排查不认真，未发现翁牌公司存在重大危险源，对企业存在的安全生产风险和事故隐患失察。

(2)日常检查中，对翁牌公司安全生产责任制不落实、安全管理制度不健全、特种作业人员无证上岗、危险化学品安全生产教育培训不到位等问题监管不力。

(3)未认真落实开展安全生产大检查的要求，对翁牌公司存在的安全生产隐患排查和督促整改不力。

(4)未按照市、区政府有关要求，建立园区企业违法建筑巡查制度;在日常检查中对翁牌公司长期存在违法建筑的问题失管。

3、宝山区质量技监局

(1)未按照有关法律法规的规定，认真履行辖区内特种设备安全监察的工作职责，对翁牌公司违规改建压力管道的问题失察。

(2)对翁牌公司存在特种设备操作人员无证上岗问题，督促整改不力;未发现翁牌公司特种设备安全操作规程不健全的问题。

(3)开展安全生产大检查期间，未认真落实上级部门关于专项检查的要求，对翁牌公司液氨制冷装置中的压力容器、压力管道检查不到位。

4、宝山区安全监管局

(1)对翁牌公司未建立安全生产责任制、安全生产规章制度及操作规程不健全、相关人员无证上岗、危险化学品安全生产教育培训不到位等问题监管不力。

(2)对翁牌公司未按有关法规和国家标准进行重大危险源辨识的问

— 23 — 题失察，未实施重点监管。

(3)监督指导区属有关部门履行行业安全监管职责工作不到位;对工业园区管委会履行安全生产监管职责指导、监督不力。

5、宝山区规土局

(1)对翁牌公司长期存在多处违法建筑的问题失察。 (2)对园区内存量违法建筑底数不清、查处不力。

(3)对园区规土所管理不到位，对工作人员履职不力情况失察。

6、宝山区公安消防支队

(1)对翁牌公司擅自改变建筑消防设计方案的问题失察。

(2)对企业违反消防法有关规定，搭建违法建筑的行为督促整改不力。

7、宝山区政府

(1)未认真贯彻落实安全生产法律法规、政策规定，对有关部门依法履行安全生产监管职责领导、检查不到位。

(2)对辖区内生产安全隐患排查及特种设备安全监察工作要求不严、抓得不实。

(3)未认真组织开展安全生产大检查，有效防范和遏制生产安全事故的发生。

责成宝山城市工业园区、宝山区质量技监局、宝山区安全监管局、宝山区规土局、宝山区公安消防支队分别向宝山区政府作深刻检查。

吉林“6·3”特别重大火灾爆炸事故后，国家和本市开展了安全生产大检查，宝山区委、区政府未认真落实安全生产大检查的相关要求，安全生产工作组织领导不力，辖区内发生了该起与“6·3”事故相类似的恶性重大安全生产事故。责成宝山区委、区政府分别向市委、市政府作书面深刻检查。

★事故防范和整改措施

(一)切实落实企业安全生产主体责任

生产经营单位要贯彻“安全第

一、预防为主、综合治理”的方针，切实抓好安全生产工作。坚决执行安全生产和建筑施工、质量管理等方面的法律法规;建立健全并严格执行各项规章制度和安全操作规程，尤其要针对氨的危害性制定相应的安全技术规程;健全安全生产责任体系，明确各岗位的安全生产职责，严格安全生产绩效考核和责任追究制度;加强教育培训，提高从业人员的安全意识和操作技能;严格特种作业人员管理，杜绝无证上岗;全面彻底排查和治理安全隐患;加强应急管理尤其要加强应急预案建设和应急演练，提高事故灾难的应对处置能力。

(二)强化涉氨单位的安全监督管理

本市各级政府及有关部门要坚持以人为本，牢固树立科学发展、安全发展理念，严格履行安全监管责任。落实部门职责，完善对涉氨行业的规范管理，强化对涉氨单位的安全生产过程监控，加强事故防范。采取有力措施，加强宣传教育和业务培训，督促涉氨企业提高设备装置的本质安全度。氨制冷企业应注重“以人为本”的管理方式，采取生产作业人员与涉氨设施相隔离的措施。积极培育和建立健全社会第三方监督管理机制，全— 24 —

面强化对涉氨行业的管理。

(三)加大对违法建筑的发现和整治力度 要严格落实建设单位主体责任，督促建设单位严格执行法律、法规和强制性标准相关规定，严格对设计、施工单位的资质管理，加强建设工程监管。要切实落实辖区内相关部门职责，加大对违规设计、违规施工、擅自改扩建等行为的打击力度。要进一步开展对违法建筑的专项治理，加强日常巡查，对检查中发现违法行为采取“零容忍”，严格追究责任和处罚。

(四)加快完善安全生产法规标准体系 本市各级政府、有关部门、行业系统要加快建立健全相关法规规章以及配套制度、标准和规范，针对各行业安全技术、准入条件、过程管控、隐患治理、人员培训、信息共享、应急救援等方面存在的问题，细化相关规定，全面完善本市安全生产法规标准体系。

(五)进一步深化企业安全生产标准化建设

本市各级政府及有关部门要把企业安全生产标准化建设作为实施安全生产分类指导、分级监管的重要依据和提升管控水平的重要抓手，结合实际制定有力的政策措施。将标准化建设与部门考核，以及企业安全许可、淘汰落后产能、工伤保险费率浮动、银行信贷等内容有效结合。强化对未开展安全生产标准化建设或未达到安全生产标准化规定等级的行业企业的重点监管。

(六)深化“打非治违”和隐患排查治理 本市各级政府及有关部门要把“打非治违”作为安全生产工作的一项重要内容制度化、常态化，集中严厉打击各类非法违法生产经营建设行为，认真组织开展隐患排查治理，要严检查、严执法、严整改、严处罚、严落实。全面落实“四个一律”要求，对非法生产经营建设和经停产整顿仍未达到要求的，一律关闭取缔;对非法生产经营建设的有关单位和责任人，一律按规定上限予以处罚;对存在非法生产经营建设的单位，一律责令停产整顿，并严格落实监管措施;对触犯法律的有关单位和人员，一律依法严格追究法律责任。

事故案例五：

阳升集团有限公司沭阳西城馥邦小区 “10·4”一般高处坠落死亡事故

2013年10月4日上午10时许，由沭阳亿瑞置业有限公司开发，阳升集团有限公司承建的沭阳县西城馥邦小区27号楼施工现场发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失80万元。

★事故单位及相关责任人概况

(一)单位基本情况 阳升集团有限公司，位于阜宁经济开发区城河东路118号，法定代表人王礼清，注册资本12588万元人民币，房屋建筑工程施工总承包一级资

— 25 — 质。

2013年2月18日承建沭阳亿瑞置业有限公司开发的沭阳县西城馥邦小区土建工程，目前施工区域为S2地块，合同价款：一亿一千肆佰万五千贰佰五拾元(114005250、0元)。占地80亩，规划建筑14栋高层或多层楼房，建筑面积约11万平方米。

(二)相关责任人情况

1、沈增山，男，57岁，阳升集团有限公司沭阳分公司负责人，阳升集团有限公司授权负责处理该公司在沭阳辖区内的一切事务。

2、周 云，女，32岁，阳升建设集团沭阳分公司周云项目部负责人。

3、程加余，男，51岁，住沭阳上海花园3号楼1单元702室，沭阳县西城馥邦小区土建工程负责人。

4、程铁左，男，37岁，住沭阳县沭城镇北门路185号，沭阳县西城馥邦小区27号楼土建工程项目承包人。

★事故经过及抢救情况

2013年10月4日上午10时左右，沭阳亿瑞置业有限公司开发，阳升集团有限公司负责土建工程的沭阳县西城馥邦小区(S2地块) 27号楼工地施工现场，发生一起高处坠落事故，塔吊操作工骆春光(男，17岁，沭城镇湾河村马西组114号)，在27号楼的塔吊上整理起重钢丝绳时不慎坠落，经县人民医院抢救无效于次日(10月5日)上午10时死亡。目前，善后事宜已处理完毕。

★事故性质及原因

(一)事故性质

经调查，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条，认定该起事故为一般生产安全责任事故。

(二)事故直接原因

西城馥邦小区27号楼工地塔吊操作工骆春光无证上岗，在无安全防护措施情况下整理起重钢丝绳，不慎从高处坠落，受伤后经抢救无效死亡。

(三)事故间接原因

1、阳升集团有限公司

(1)对西城馥邦小区建筑工地的安全管理措施不到位，施工组织混乱;未对建设工程进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录;

(2)非法将公司承包的沭阳县西城馥邦小区(S2地块)建筑工程项目再发包给无相应资质人员--程加余承建。

2、沈增山

未依法履行主要负责人安全管理职责。

3、周云

未履行项目经理职责。

4、程加余

(1)非法承包沭阳县西城馥邦小区建筑工程项目; (2)未依法对承包的建筑工程项目履行安全管理职责。

5、程铁左

(1)非法承包沭阳县西城馥邦小区27号楼土建工程项目;

— 26 —

(2)未依法对承包的建筑工程项目履行安全管理职责; (3)雇佣无特种作业操作证人员(未成年)操作塔吊。 ★事故责任认定及处理建议

(一)事故责任认定

根据事故调查情况和事故发生原因分析，按照相关法律法规之规定，对事故责任认定如下：

1、认定阳升集团有限公司应对本起事故负主要责任 认定依据：(1)违反了《建筑法》第四十五条：“施工现场安全由建筑施工企业负责。实行施工总承包的，由总承包单位负责„„”;违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条：“„„施工单位应当建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程„„对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录”;(2)违反了《建筑法》第二十九条：“建筑工程总承包单位可以将承包工程中的部分工程发包给具有相应资质条件的分包单位;但是„„禁止总承包单位将工程分包给不具备相应资质条件的单位。禁止分包单位将其承包的工程再分包”;违反了《安全生产法》第四十一条：“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人”。

2、认定沈增山应对本起事故负领导责任

认定依据：违反了《安全生产法》第十七条：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：

(一)建立、健全本单位安全生产责任制;

(二)组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;

(三)保证本单位安全生产投入的有效实施;

(四)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患;

(五)组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案;

(六)及时、如实报告生产安全事故”。

3、认定周云应对本起事故负次要责任 认定依据：违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条：“„„施工单位的项目负责人应当由取得相应执业资格的人员担任，对建设工程项目的安全施工负责，落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，确保安全生产费用的有效使用，并根据工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患，及时、如实报告生产安全事故”。

4、认定程加余应对本起事故负次要责任 认定依据：(1)违反了《建筑法》第二十六条：“承包建筑工程的单位应当持有依法取得的资质证书，并在其资质等级许可的业务范围内承揽工程”;(2)违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条：“施工单位主要负责人依法对本单位的安全生产工作全面负责„„”。

5、认定程铁左应对本起事故负直接责任 认定依据：(1)违反了《建筑法》第二十六条：“承包建筑工程的单位应当持有依法取得的资质证书，并在其资质等级许可的业务范围内承揽工程”;(2)违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条：“施工单位主要负责人依法对本单位的安全生产工作全面负责„„”;(3)违反了《中华人民共和国未成年人保护法》第三十八条：“„„任何组织或者个

— 27 — 人按照国家有关规定招用已满十六周岁未满十八周岁的未成年人的，应当执行国家在工种、劳动时间、劳动强度和保护措施等方面的规定，不得安排其从事过重、有毒、有害等危害未成年人身心健康的劳动或者危险作业”;违反了《安全生产法》第二十三条：“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证证书，方可上岗作业”;

(二)处理建议

1、对事故主要责任单位——阳升集团有限公司的处理

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一款：“事故发生单位对事故发生负有责任的，依照下列规定处以罚款：

(一)发生一般事故的，处10万元以上20万元以下的罚款”的规定，结合我县规范使用自由裁量权的有关规定，建议由县安监局给予阳升集团有限公司经济处罚人民币壹拾肆万元;由县住建部门依法对其进行调查处理，建议将阳升集团有限公司清除出沭阳建筑市场。

2、对事故领导责任人——沈增山的处理 依据《安全生产法》第八十一条：“生产经营单位的主要负责人未履行安全管理职责„„导致发生生产安全事故，构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任;尚不够刑事处罚的，给予撤职处分或者处2万元以上20万元以下的罚款„„”的规定，建议由县安监局给予沈增山罚款人民币伍万元的经济处罚，由县住建部门依法对沈增山进行调查处理。

3、对事故次要责任人——周云的处理

依据《建设工程安全生产管理条例》第六十六条：“违反本条例的规定，施工单位的„„项目负责人未履行安全生产管理职责的„„造成重大安全事故、重大伤亡事故或者其他严重后果，构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任„„尚不够刑事处罚的，处2万元以上20万元以下的罚款或者按照管理权限给予撤职处分;自刑罚执行完毕或者受处分之日起，5年内不得担任任何施工单位的主要负责人、项目负责人”的规定，建议由县住建部门依法对周云进行调查处理。

4、对事故次要责任人——程加余的处理 依据(1)《建筑法》第六十五条：“„„未取得资质证书承揽工程的，予以取缔，并处罚款„„”;(2)《建设工程安全生产管理条例》第六十六条：“违反本条例的规定，施工单位的主要负责人、项目负责人未履行安全生产管理职责的„„造成重大安全事故、重大伤亡事故或者其他严重后果，构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任„„尚不够刑事处罚的，处2万元以上20万元以下的罚款„„：”的规定，建议由县安监局给予程加余罚款人民币叁万元的经济处罚，由县住建部门依法对程加余进行调查处理。

5、对事故次要责任人——程铁左的处理 依据(1)《建筑法》第六十五条：“„„未取得资质证书承揽工程的，予以取缔，并处罚款，有违法所得的，予以没收”;(2)《建设工程安全生产管理条例》第六十六条：“违反本条例的规定，施工单位的主要负责人、项目负责人未履行安全生产管理职责的„„造成重大安全事故、重大伤亡— 28 —

事故或者其他严重后果，构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任„„”(3)《未成年人保护法》第六十八条：“非法招用未满十六周岁„„或者招用已满十六周岁的未成年人从事过重、有毒、有害等危害未成年人身心健康的劳动或者危险作业的，由劳动保障部门责令改正，处以罚款„„”的规定，建议由县县公安部门、住建部门、劳动部门依法对程铁左调查处理。

★事故教训和防范措施

本起事故发生的主要原因是企业无视安全生产工作，主要负责人未履行职责，未督促、检查本单位的安全生产工作;安全管理人员未履行职责，未对工地进行正常安全检查，未及时发现存在的安全隐患并进行整改;项目负责人无视法律规定，雇佣无证人员操作塔吊等原因所导致的。

(一)建筑施工企业要落实工程的安全管理：

1、建立健全安全生产制度和安全台帐，并就制度的执行和落实做好相关工作，经常组织开展施工安全检查;

2、建立健全安全隐患排查治理的长效机制，扎实开展隐患的排查整治和网上申报，主动接受行业主管部门的监管和监督;

3、加强建筑施工人员的职业健康保障工作，保证职工人身安全和身体健康;为建筑工人购买安全责任保险;

4、严格执行工程监理和住建部门的安全指令，及时落实整改措施;

5、加强对工人的相关职业技术和安全知识培训;

6、特种设备必须经检测合格后方可投入使用。

7、特种作业人员必须持证上岗。

(二)住建部门要切实加强对建设项目的安全监管：

1、对建筑施工企业安全生产进行全面检查，特别是对不执行整改指令的行为，要加大整治力度，确保隐患整改到位、处罚到位、责任追究到位;杜绝无资质承包、承建建筑工程。

2、以安全隐患排查整治为重点，充分利用“江苏省安全生产事故隐患排查治理信息系统”，督促企业开展安全隐患自查自报，并对企业的隐患排查整治及网上申报情况进行网上巡查、督查，逐步推动企业形成安全隐患排查治理信息化管理的长效机制。

3、加大推进建筑施工企业安全生产标准化建设工作，组织开展安全文化示范企业活动，不断提高企业本质安全水平。

4、严格执行领导干部安全生产“一岗双责”和财政供养人员安全监管“双千工程”(沭政发[2009]11文件)的相关要求，并对事故负有安全监管责任人员进行调查处理，落实安全责任，警示他人，避免类似事故发生。

事故案例六：

山东省青岛市“11·22”中石化东黄输油管道

泄漏爆炸特别重大事故

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2013年11月22日10时25分，位于山东省青岛经济技术开发区的中国石油化工股份有限公司管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠内油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。

★事故发生经过及应急处置情况

(一)原油泄漏处置情况

1、企业处置情况

11月22日2时12分，潍坊输油处调度中心通过数据采集与监视控制系统发现东黄输油管道黄岛油库出站压力从

4、56兆帕降至

4、52兆帕，两次电话确认黄岛油库无操作因素后，判断管道泄漏;2时25分，东黄输油管道紧急停泵停输。

2时35分，潍坊输油处调度中心通知青岛站关闭洋河阀室截断阀(洋河阀室距黄岛油库

24、5公里，为下游距泄漏点最近的阀室);3时20分左右，截断阀关闭。

2时50分，潍坊输油处调度中心向处运销科报告东黄输油管道发生泄漏;2时57分，通知处抢维修中心安排人员赴现场抢修。

3时40分左右，青岛站人员到达泄漏事故现场，确认管道泄漏位置距黄岛油库出站口约

1、5公里，位于秦皇岛路与斋堂岛街交叉口处。组织人员清理路面泄漏原油，并请求潍坊输油处调用抢险救灾物资。

4时左右，青岛站组织开挖泄漏点、抢修管道，安排人员拉运物资清理海上溢油。

4时47分，运销科向潍坊输油处处长报告泄漏事故现场情况。 5时07分，运销科向中石化管道分公司调度中心报告原油泄漏事故总体情况。

5时30分左右，潍坊输油处处长安排副处长赴现场指挥原油泄漏处置和入海原油围控。

6时左右，潍坊输油处、黄岛油库等现场人员开展海上溢油清理。 7时左右，潍坊输油处组织泄漏现场抢修，使用挖掘机实施开挖作业;7时40分，在管道泄漏处路面挖出2米×2米×

1、5米作业坑，管道露出;8时20分左右，找到管道泄漏点，并向中石化管道分公司报告。

9时15分，中石化管道分公司通知现场人员按照预案成立现场指挥部，做好抢修工作;9时30分左右，潍坊输油处副处长报告中石化管道分公司，潍坊输油处无法独立完成管道抢修工作，请求中石化管道分公司抢维修中心支援。

10时25分，现场作业时发生爆炸，排水暗渠和海上泄漏原油燃烧，现场人员向中石化管道分公司报告事故现场发生爆炸燃烧。

2、政府及相关部门处置情况

11月22日2时31分，开发区公安分局110指挥中心接警，称青岛丽东化工有限公司南门附近有泄漏原油，黄岛派出所出警。

3时10分，110指挥中心向开发区总值班室报告现场情况。至4时17分，开发区应急办、市政局、安全监管局、环保分局、黄岛街道办事— 30 —

处等单位人员分别收到事故报告。4时51分、7时46分、7时48分，开发区管委会副主任、主任、党工委书记分别收到事故报告。

4时10分至5时左右，开发区应急办、安全监管局、环保分局、市政局及开发区安全监管局石化区分局、黄岛街道办事处有关人员先后到达原油泄漏事故现场，开展海上溢油清理。

7时49分，开发区应急办副主任将泄漏事故现场及处置情况报告青岛市政府总值班室。

8时18分至27分，青岛市政府总值班室电话调度青岛市环保局、青岛海事局、青岛市安全监管局，要求进一步核实信息。

8时34分至40分，青岛市政府总值班室将泄漏事故基本情况通过短信报告市政府秘书长、副秘书长、应急办副主任。

8时53分，青岛市政府副秘书长将泄漏事故基本情况短信转发市经济和信息化委员会副主任，并电话通知其立即赶赴事故现场。

9时01分至06分，青岛市政府副秘书长、市政府总值班室将泄漏事故基本情况分别通过短信报告市长及4位副市长。

9时55分，青岛市经济和信息化委员会副主任等到达泄漏事故现场;10时21分，向市政府副秘书长报告海面污染情况;10时27分，向市政府副秘书长报告事故现场发生爆炸燃烧。

(二)爆炸情况

为处理泄漏的管道，现场决定打开暗渠盖板。现场动用挖掘机，采用液压破碎锤进行打孔破碎作业，作业期间发生爆炸。爆炸时间为2013年11月22日10时25分。

爆炸造成秦皇岛路桥涵以北至入海口、以南沿斋堂岛街至刘公岛路排水暗渠的预制混凝土盖板大部分被炸开，与刘公岛路排水暗渠西南端相连接的长兴岛街、唐岛路、舟山岛街排水暗渠的现浇混凝土盖板拱起、开裂和局部炸开，全长波及5000余米。爆炸产生的冲击波及飞溅物造成现场抢修人员、过往行人、周边单位和社区人员，以及青岛丽东化工有限公司厂区内排水暗渠上方临时工棚及附近作业人员，共62人死亡、136人受伤。爆炸还造成周边多处建筑物不同程度损坏，多台车辆及设备损毁，供水、供电、供暖、供气多条管线受损。泄漏原油通过排水暗渠进入附近海域，造成胶州湾局部污染。

(三)爆炸后应急处置及善后情况 爆炸发生后，山东省委书记姜异康、省长郭树清迅速率领有关部门负责同志赶赴事故现场，指导事故现场处置工作。青岛市委、市政府主要领导同志立即赶赴现场，成立应急指挥部，组织抢险救援。中石化集团公司董事长傅成玉立即率工作组赶赴现场，中石化管道分公司调集专业力量、中石化集团公司调集山东省境内石化企业抢险救援力量赶赴现场。王勇国务委员在事故现场听取山东省、青岛市主要领导同志的工作汇报后，指示成立了以省政府主要领导同志为总指挥的现场指挥部，下设8个工作组，开展人员搜救、抢险救援、医疗救治及善后处理等工作。当地驻军也投入力量积极参与抢险救援。

现场指挥部组织2000余名武警及消防官兵、专业救援人员，调集100

— 31 — 余台(套)大型设备和生命探测仪及搜救犬，紧急开展人员搜救等工作。截至12月2日，62名遇难人员身份全部确认并向社会公布。遇难者善后工作基本结束。136名受伤人员得到妥善救治。

青岛市对事故区域受灾居民进行妥善安置，调集有关力量，全力修复市政公共设施，恢复供水、供电、供暖、供气，清理陆上和海上油污。当地社会秩序稳定。

★事故原因和性质

(一)直接原因

输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠内油气爆炸。

原因分析： 通过现场勘验、物证检测、调查询问、查阅资料，并经综合分析认定：由于与排水暗渠交叉段的输油管道所处区域土壤盐碱和地下水氯化物含量高，同时排水暗渠内随着潮汐变化海水倒灌，输油管道长期处于干湿交替的海水及盐雾腐蚀环境，加之管道受到道路承重和振动等因素影响，导致管道加速腐蚀减薄、破裂，造成原油泄漏。泄漏点位于秦皇岛路桥涵东侧墙体外15厘米，处于管道正下部位置。经计算、认定，原油泄漏量约2000吨。

泄漏原油部分反冲出路面，大部分从穿越处直接进入排水暗渠。泄漏原油挥发的油气与排水暗渠空间内的空气形成易燃易爆的混合气体，并在相对密闭的排水暗渠内积聚。由于原油泄漏到发生爆炸达8个多小时，受海水倒灌影响，泄漏原油及其混合气体在排水暗渠内蔓延、扩散、积聚，最终造成大范围连续爆炸。

(二)间接原因

1、中石化集团公司及下属企业安全生产主体责任不落实，隐患排查治理不彻底，现场应急处置措施不当

(1)中石化集团公司和中石化股份公司安全生产责任落实不到位。安全生产责任体系不健全，相关部门的管道保护和安全生产职责划分不清、责任不明;对下属企业隐患排查治理和应急预案执行工作督促指导不力，对管道安全运行跟踪分析不到位;安全生产大检查存在死角、盲区，特别是在全国集中开展的安全生产大检查中，隐患排查工作不深入、不细致，未发现事故段管道安全隐患，也未对事故段管道采取任何保护措施。

(2)中石化管道分公司对潍坊输油处、青岛站安全生产工作疏于管理。组织东黄输油管道隐患排查治理不到位，未对事故段管道防腐层大修等问题及时跟进，也未采取其他措施及时消除安全隐患;对一线员工安全和应急教育不够，培训针对性不强;对应急救援处置工作重视不够，未督促指导潍坊输油处、青岛站按照预案要求开展应急处置工作。

(3)潍坊输油处对管道隐患排查整治不彻底，未能及时消除重大安全隐患。2009年、2011年、2013年先后3次对东黄输油管道外防腐层及局部管体进行检测，均未能发现事故段管道严重腐蚀等重大隐患，导致隐患得不到及时、彻底整改;从2011年起安排实施东黄输油管道外防腐层— 32 —

大修，截至2013年10月仍未对包括事故泄漏点所在的15公里管道进行大修;对管道泄漏突发事件的应急预案缺乏演练，应急救援人员对自己的职责和应对措施不熟悉。

(4)青岛站对管道疏于管理，管道保护工作不力。制定的管道抢维修制度、安全操作规程针对性、操作性不强，部分员工缺乏安全操作技能培训;管道巡护制度不健全，巡线人员专业知识不够;没有对开发区在事故段管道先后进行排水明渠和桥涵、明渠加盖板、道路拓宽和翻修等建设工程提出管道保护的要求，没有根据管道所处环境变化提出保护措施。

(5)事故应急救援不力，现场处置措施不当。青岛站、潍坊输油处、中石化管道分公司对泄漏原油数量未按应急预案要求进行研判，对事故风险评估出现严重错误，没有及时下达启动应急预案的指令;未按要求及时全面报告泄漏量、泄漏油品等信息，存在漏报问题;现场处置人员没有对泄漏区域实施有效警戒和围挡;抢修现场未进行可燃气体检测，盲目动用非防爆设备进行作业，严重违规违章。

2、青岛市人民政府及开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律法规不力

(1)督促指导青岛市、开发区两级管道保护工作主管部门和安全监管部门履行管道保护职责和安全生产监管职责不到位，对长期存在的重大安全隐患排查整改不力。

(2)组织开展安全生产大检查不彻底，没有把输油管道作为监督检查的重点，没有按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，对事故涉及企业深入检查。

(3)黄岛街道办事处对青岛丽东化工有限公司长期在厂区内排水暗渠上违章搭建临时工棚问题失察，导致事故伤亡扩大。

3、管道保护工作主管部门履行职责不力，安全隐患排查治理不深入 (1)山东省油区工作办公室已经认识到东黄输油管道存在安全隐患，但督促企业治理不力，督促落实应急预案不到位;组织安全生产大检查不到位，督促青岛市油区工作办公室开展监督检查工作不力。

(2)青岛市经济和信息化委员会、油区工作办公室对管道保护的监督检查不彻底、有盲区，2013年开展了6次管道保护的专项整治检查，但都没有发现秦皇岛路道路施工对管道安全的影响;对管道改建计划跟踪督促不力，督促企业落实应急预案不到位。

(3)开发区安全监管局作为管道保护工作的牵头部门，组织有关部门开展管道保护工作不力，督促企业整治东黄输油管道安全隐患不力;安全生产大检查走过场，未发现秦皇岛路道路施工对管道安全的影响。

4、开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划建设混乱

(1)开发区控制性规划不合理，规划审批工作把关不严。开发区规划分局对青岛信泰物流有限公司项目规划方案审批把关不严，未对市政排水设施纳入该项目规划建设及明渠改为暗渠等问题进行认真核实，导致市政排水设施继续划入厂区规划，明渠改暗渠工程未能作为单独市政工程进行报批。事故发生区域危险化学品企业、油气管道与居民区、学校等近距

— 33 — 离或交叉布置，造成严重安全隐患。

(2)管道与排水暗渠交叉工程设计不合理。管道在排水暗渠内悬空架设，存在原油泄漏进入排水暗渠的风险，且不利于日常维护和抢维修;管道处于海水倒灌能够到达的区域，腐蚀加剧。

(3)开发区行政执法局(市政公用局)对青岛信泰物流有限公司厂区明渠改暗渠审批把关不严，以“绿化方案审批”形式违规同意设置盖板，将明渠改为暗渠;实施的秦皇岛路综合整治工程，未与管道企业沟通协商，未按要求计算对管道安全的影响，未对管道采取保护措施，加剧管体腐蚀、损坏;未发现青岛丽东化工有限公司长期在厂区内排水暗渠上违章搭建临时工棚的问题。

5、青岛市及开发区管委会相关部门对事故风险研判失误，导致应急响应不力

(1)青岛市经济和信息化委员会、油区工作办公室对原油泄漏事故发展趋势研判不足，指挥协调现场应急救援不力。

(2)开发区管委会未能充分认识原油泄漏的严重程度，根据企业报告情况将事故级别定为一般突发事件，导致现场指挥协调和应急救援不力，对原油泄漏的发展趋势研判不足;未及时提升应急预案响应级别，未及时采取警戒和封路措施，未及时通知和疏散群众，也未能发现和制止企业现场应急处置人员违规违章操作等问题。

(3)开发区应急办未严格执行生产安全事故报告制度，压制、拖延事故信息报告，谎报开发区分管领导参与事故现场救援指挥等信息。

(4)开发区安全监管局未及时将青岛丽东化工有限公司报告的厂区内明渠发现原油等情况向政府和有关部门通报，也未采取有效措施。

(三)事故性质

经调查认定，山东省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故是一起生产安全责任事故。

★对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)司法机关已采取措施人员

1、裘冬平，中共党员，中石化管道分公司运销处处长。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月14日刑事拘留，12月27日批准逮捕。

2、廖达伟，中共党员，中石化管道分公司安全环保监察处处长。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月14日刑事拘留，12月27日批准逮捕。

3、尚凤山，中共党员，中石化管道分公司运销处副处长。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月14日刑事拘留，12月27日批准逮捕。

4、靳春义，中共党员，潍坊输油处处长兼副书记。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批准逮捕。

5、邢玉庆，中共党员，潍坊输油处副处长。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批准逮捕。

6、黄岱，中共党员，潍坊输油处保卫(反打)科科长。因涉嫌重大— 34 —

责任事故罪，被司法机关于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批准逮捕。

7、王全林，中共党员，潍坊输油处安全环保监察科副科长(主持工作)。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批准逮捕。

8、刘同浩，中共党员，潍坊输油处青岛站副站长(主持工作)。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批准逮捕。

9、苏贺银，潍坊输油处青岛站安全助理工程师。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2013年12月14日刑事拘留，12月27日批准逮捕。

10、汪啸，中共党员，青岛市黄岛区委办、开发区工委管委办公室副主任兼应急办主任，黄岛区政协委员。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月11日立案侦查，12月13日刑事拘留，12月27日批准逮捕。

11、杨玉军，中共党员，开发区应急管理办公室(区长公开电话办公室、总值班室)副主任。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月11日立案侦查，12月13日刑事拘留，12月30日批准逮捕。

12、李宝三，中共党员，开发区安全监管局副局长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月19日立案侦查，12月21日刑事拘留，2014年1月3日批准逮捕。

13、李本哲，中共党员，开发区安全监管局危化品处负责人兼监察大队负责人。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月11日立案侦查，12月13日刑事拘留，12月30日批准逮捕。

14、任献文，中共党员，开发区安全监管局副局长兼石化区分局局长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月19日立案侦查，因病暂未采取拘留措施。

15、王成河，中共党员，开发区安全监管局石化区分局副局长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机关于2013年12月19日立案侦查，12月21日刑事拘留，2014年1月3日批准逮捕。

以上人员属中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或具有管辖权的单位及时给予相应的党纪、政纪处分。对其他人员涉嫌犯罪的，由司法机关依法独立开展调查。

(二)建议给予党纪、政纪处分人员

1、傅成玉，中石化集团公司党组书记、董事长，中石化股份公司董事长。作为公司主要负责人，履行安全生产领导责任、贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，督促指导集团公司及其中石化管道分公司开展输油管道安全生产工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

2、王天普，中石化集团公司党组成员、总经理，中石化股份公司副董事长。作为集团公司安全生产第一责任人，履行安全生产领导责任、贯彻落实国家安全生产法律法规不到位。在分管安全生产工作期间，督促指导集团公司及其中石化管道分公司输油管道安全生产工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

— 35 —

3、李春光，中石化集团公司党组成员、副总经理，2013年5月至今任中石化股份公司总裁，分管集团公司安全生产工作。作为集团公司分管安全生产的领导，履行安全生产分管领导职责、贯彻落实国家安全生产法律法规不力，对集团公司及其中石化管道分公司输油管道安全生产工作不力问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过、党内严重警告处分。

4、王永健，中共党员，2013年7月至今任中石化股份公司副总裁、安全总监，协助李春光同志负责安全生产工作。工作失职，未认真履行安全总监的职责，指导督促中石化股份公司及中石化管道分公司开展输油管道安全生产工作不力，对负有安全生产监管职责的部门不正确履行职责的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处分、免职。

5、俞仁明，中共党员，中石化股份公司生产经营管理部主任。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对中石化管道分公司及其下属单位管理人员业务指导、督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

6、段彦修，中共党员，中石化股份公司生产经营管理部副主任，分管调度处、国内原油处。未认真履行职责，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对中石化管道分公司及其下属单位管理人员业务指导不力、督促检查不到位，对东黄输油管道存在的安全隐患督促整改不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

7、尚孟平，中共党员，中石化股份公司生产经营管理部国内原油处处长。工作失职，对中石化管道分公司及其下属单位管理人员业务指导、督促检查不力，对东黄输油管道存在的安全隐患整改不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。

8、赵日峰，中共党员，中石化股份公司炼油事业部主任。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对归口管理的板块企业及其下属单位未认真履行安全生产管理职责的问题督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

9、王妙云，中共党员，中石化股份公司炼油事业部副主任，分管调度处、设备处。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对归口管理的板块企业及其下属单位未认真履行安全生产管理职责的问题督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

10、王强，中共党员，中石化股份公司安全监管局局长。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对中石化管道分公司及其下属单位管理人员未认真履行安全生产管理职责的问题督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

11、彭国生，中共党员，中石化股份公司安全监管局副局长，分管安全监督处的油田板块、应急和综合治理处工作。未认真履行职责，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对板块及其下属单位应急培训指导不到位，对应急预案执行情况督促指导不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

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12、寇建朝，中共党员，中石化股份公司安全监管局副局长，分管安全监督处、安全技术处的炼化板块。未认真履行职责，指导督促中石化管道分公司及其下属单位开展安全生产监督检查、履行安全生产管理职责不力，安全生产大检查不彻底。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

13、杜红岩，中共党员，中石化股份公司安全监管局安全监督处处长。工作失职，指导督促中石化管道分公司及其下属单位管理人员贯彻落实安全生产规章制度、开展安全生产教育培训工作不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。

14、田以民，中石化管道分公司党委书记。贯彻落实党的安全生产方针政策不力，对企业干部、职工安全生产思想教育和培训工作不到位，指导应急处置工作不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务处分。

15、钱建华，中石化管道分公司党委常委、总经理。工作失职，作为中石化管道分公司安全生产第一责任人，贯彻落实输油管道安全生产法律法规和公司规章制度不力，督促指导潍坊输油处开展东黄输油管道安全隐患排查整改和安全保护工作不力;指导应急处置不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。

16、杨庆华，中石化管道分公司党委常委、副总经理，分管工程、设计、质监站和抢维修工作。未认真履行职责、贯彻落实国家安全生产法律法规和公司规章制度不到位，对潍坊输油处及下属单位履行管道保护的综合监督、检查不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

17、高安东，中石化管道分公司党委常委、副总经理，分管运销、安全、管道等工作。工作失职，贯彻落实输油管道安全生产法律法规和公司规章制度不认真，督促检查潍坊输油处开展东黄输油管道安全隐患排查整改和安全保护工作不力;东黄输油管道泄漏后，没有及时上报信息，指导应急处置不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。

18、王保东，中共党员，中石化管道分公司安全环保监察处副处长。未认真履行职责，对潍坊输油处及下属单位履行管道保护的综合监督、检查不力，对输油管道泄漏事故危害性辨识不清、判断失误。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

19、宋天博，中石化管道分公司管道管理处党支部书记、处长。工作失职，贯彻落实公司规章制度不力，对潍坊输油处履行管道保护指导、监督、检查不力，开展管道防腐层检测及管道保护工作不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。

20、王克强，中石化管道分公司管道管理处副处长。贯彻落实公司规章制度不到位，未认真履行管道防腐层检测及管道保护相关职责，对潍坊输油处及下属单位管理人员履行管道保护指导、监督、检查不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级处分。

21、殷振兴，中石化管道分公司潍坊输油处党委书记兼副处长。未认

— 37 — 真履行职责，对青岛站疏于管理;到达泄漏事故现场后，对管道泄漏事故现场应急处置工作领导不力，未及时发现和纠正救援过程中存在的问题。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。

22、康保成，中共党员，中石化管道分公司潍坊输油处副处长，分管管道科、管道监察巡护中心。未认真履行职责，对分管部门和青岛站安全生产工作监督检查不到位，对东黄输油管道长期存在的安全隐患问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

23、苏中刚，中共党员，中石化管道分公司潍坊输油处副处长，分管安全监察科。未认真履行职责，对青岛站安全教育和培训工作指导督促不到位，对该站有关人员未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

24、张民，中石化管道分公司青岛管理处培训中心党支部副书记。担任青岛站站长期间，未认真履行职责，在组织青岛站日常管理和安全隐患排查治理等方面工作不力，对该站开展职工安全生产教育工作不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分。

25、张新起，青岛市委副书记、市长。作为青岛市人民政府安全生产第一责任人，履行安全生产领导职责不到位，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对青岛市及开发区管委会履行安全生产监管、监督职责不力的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。

26、牛俊宪，青岛市委常委、副市长，分管经济和信息化、安全生产等工作。作为青岛市分管安全生产的副市长，履行安全生产领导职责不到位，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，督促指导青岛市行业主管部门、安全生产监管及开发区管委会履行安全生产监管、监督职责不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

27、张大勇，青岛市委常委、开发区党工委书记。作为开发区主要负责人，贯彻落实党的安全生产方针政策不到位，督促指导开发区管委会及有关部门履行安全生产监管、监督职责工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分、免职。

28、孙恒勤，开发区党工委副书记、管委会主任。作为管委会安全生产第一责任人，工作失职，履行政府安全生产领导职责不力，贯彻落实国家油气管道保护法律法规不力，督促检查开发区管委会及有关部门履行安全生产监管、监督职责不到位，对管委会及有关部门履行安全生产监管、监督职责不力、原油泄漏应急处置不力等问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。

29、陈勇，青岛市人民政府副秘书长、办公厅党组成员，联系市经济和信息化委员会、市安全监管局。协助分管副市长联系督促市经济和信息化委员会履行油气管道保护职责、市安全监管局履行安全生产监管职责不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

30、庄贵相，开发区党工委常委、管委会副主任，分管安全生产、应急等工作。作为政府分管领导，工作失职，履行安全生产领导职责不力，贯彻落实国家油气管道保护法律法规不力，督促检查安全生产监管、监督— 38 —

部门履行职责不力;管道泄漏事故发生后，未按规定参与现场救援，拖延、压制事故信息上报，同意谎报事故信息。对事故发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职、留党察看二年处分。

31、薛仁龙，黄岛区薛家岛街道党工委书记，2007年1月至2012年2月任青岛市规划局黄岛分局局长。担任青岛市规划局黄岛分局局长期间，指导开展建设项目规划审批工作不到位，对规划分局因审批把关不严而致使市政排水设施划入青岛信泰物流有限公司厂区的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内警告处分。

32、孙业安，黄岛区辛安街道党工委书记，2007年1月至2009年11月任开发区行政执法局(市政公用局)局长。担任开发区行政执法局(市政公用局)局长期间，督促指导相关部门履行职责不到位，对青岛信泰物流有限公司绿化方案审批中存在的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分。

33、薛少华，黄岛区黄岛街道党工委副书记、办事处主任。督促指导黄岛街道办事处执法中队监督检查工作不力，对青岛丽东化工有限公司在厂区内排水暗渠上违章搭建临时工棚问题失察。对事故伤亡扩大负有责任，建议给予行政记大过处分。

34、杨希珍，中共党员，山东省油区工作办公室主任。贯彻落实国家油气管道保护法律法规不到位，督促指导管道企业和山东省、青岛市油区工作办公室履行油气管道保护工作职责不到位。对东黄输油管道安全隐患治理不力、安全生产大检查不彻底等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

35、谭少华，中共党员，山东省油区工作办公室副主任，分管综合管理处，兼任省石油天然气管道监督管理中心副主任、省油区和管道监管总队总队长。作为行业主管部门分管领导，履行油气管道监管领导职责不到位，督促指导管道企业和山东省、青岛市油区工作办公室履行油气管道保护工作职责不到位。对东黄输油管道安全隐患治理不力、安全生产大检查不彻底等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

36、孟凡志，中共党员，山东省油区工作办公室综合管理处处长。未认真履行油气管道保护工作监管职责，督促指导管道企业开展东黄输油管道安全隐患治理不力，督促和指导青岛市油区工作办公室开展安全生产大检查工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

37、项阳青，青岛市经济和信息化委员会主任、党委书记。督促指导青岛市油区工作办公室履行油气管道保护工作职责不到位，对青岛市油区工作办公室存在的东黄输油管道安全隐患排查治理不力、安全生产大检查不彻底、指导应急救援不力等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

38、宋继宽，青岛市经济和信息化委员会党委委员、副主任兼经济运行局局长，分管青岛市油区工作办公室。作为青岛市行业主管部门分管领导，工作失职，履行油气管道保护工作监管职责不力，督促指导市油区工

— 39 — 作办公室履行油气管道保护工作职责不力，督促管道企业治理东黄输油管道安全隐患不力;东黄输油管道发生泄漏事故后，对危险程度认识不足，指导应急处置不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。

39、李明超，中共党员，青岛市油区工作办公室主任。作为青岛市行业主管部门负责人，未认真履行油气管道保护工作监管职责，督促管道企业治理东黄输油管道安全隐患不力，安全生产大检查不彻底，东黄输油管道发生泄漏事故后，对原油泄漏事故风险辨识不足。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。

40、李爱国，中共党员，青岛市油区工作办公室调研员，负责全市石油天然气管道设施保护监督管理工作。未认真履行油气管道保护工作监管职责，督促管道企业治理东黄输油管道安全隐患不力，安全生产大检查不彻底，东黄输油管道发生泄漏事故后，对事故风险辨识不足。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

41、薛凌，开发区安全监管局党组书记、局长。工作失职，领导组织安全生产监管和油气管道保护工作不力;泄漏事故发生后，督促本单位人员执行事故报告制度不力，没有按照应急预案要求前往事故现场参与应急救援。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、留党察看二年处分。

42、刘振声，中共党员，青岛市黄岛区城市建设局局长，2010年11月至2013年2月任开发区行政执法局(市政公用局)局长。担任行政执法局(市政公用局)局长期间，对相关部门履行市政道路工程建设管理职责督促检查不到位，未就秦皇岛路综合整治工程涉及输油管道安全保护与管道企业沟通协商等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

43、马启杰，中共党员，开发区行政执法局(市政公用局)副局长，2008年11月至2012年6月任开发区行政执法监察大队队长。未认真履行职责，对市政园林环卫中心和执法监察大队指导督促不力，在秦皇岛路综合整治工程项目中，未了解工程路段输油管道具体情况，未与管道企业进行沟通协商;对青岛丽东化工有限公司在厂内排水暗渠上违章搭建临时工棚问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

44、金宝忠，中共党员，青岛市规划局黄岛分局副局长。对建筑管理处履行规划审批工作督促指导不到位，对青岛信泰物流有限公司项目规划中将市政排水设施划入建设单位规划建设问题未认真核实，把关不严。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

45、李梅，中共党员，青岛市规划局开发区分局规划管理处处长，2007年12月至2011年7月任青岛市规划局黄岛分局建筑管理处处长。担任建筑管理处处长期间，对青岛信泰物流有限公司项目规划方案审批工作把关不严、审查不细致，未对市政排水设施划入该项目规划建设问题进行认真核实。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

46、綦振学，中共党员，开发区国有资产管理处处长，2005年12月— 40 —

至2009年9月任开发区行政执法局(市政公用局)公用事业管理处处长。担任公用事业管理处处长期间，未认真履行职责，对青岛信泰物流有限公司厂区绿化方案中涉及明渠改暗渠等审批工作存在疏漏，把关不严，对相关规定认识把握不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

47、陈鑫，开发区公用事业管理中心主任，2005年12月至2012年4月任开发区行政执法局(市政公用局)副科级干部。任行政执法局(市政公用局)副科级干部和公用事业管理中心主任期间，未认真履行职责，对青岛信泰物流有限公司厂区绿化方案涉及明渠改暗渠等审批把关不严;对秦皇岛路综合整治工程项目建设管理不严格，未了解工程路段输油管道具体情况，也未就管道保护问题与输油管道企业进行沟通协商。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级处分。

48、薛伟宏，中共党员，开发区行政执法监察大队大队长。未认真履行职责，监督检查不力，未发现青岛丽东化工有限公司在厂内排水暗渠上违章搭建临时工棚问题。对事故伤亡扩大负有责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

(三)相关行政处罚及问责

1、依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，责成山东省安全监管局对中石化管道分公司处以规定上限的罚款，对中石化管道分公司党委书记田以民、总经理钱建华各处以2012年度收入80%的罚款。

2、建议责成山东省人民政府、中石化集团公司向国务院作出深刻检查，并抄送国家安全监管总局和监察部;责成青岛市人民政府向山东省人民政府作出深刻检查。

★事故防范措施建议

(一)坚持科学发展安全发展，牢牢坚守安全生产红线 中石化集团公司和山东省、青岛市人民政府及其有关部门要深刻吸取山东省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故的沉痛教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。要把安全生产纳入经济社会发展总体规划，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，把安全责任落实到领导、部门和岗位，谁踩红线谁就要承担后果和责任。在发展地方经济、加快城乡建设、推进企业改革发展的过程中，要始终坚持安全生产的高标准、严要求，各级各类开发区招商引资、上项目不能降低安全环保等标准，不能不按相关审批程序搞特事特办，不能违规“一路绿灯”。政府规划、企业生产与安全发生矛盾时，必须服从安全需要;所有工程设计必须满足安全规定和条件。要坚决纠正单纯以经济增长速度评定政绩的倾向，科学合理设定安全生产指标体系，加大安全生产指标考核权重，实行安全生产和重特大事故“一票否决”。中央企业不管在什么地方，必须接受地方的属地监管;地方政府要严格落实属地管理责任，依法依规，严管严抓。

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(二)切实落实企业主体责任，深入开展隐患排查治理

中石化集团公司及各油气管道运营企业要认真履行安全生产主体责任，加大人力物力投入，加强油气管道日常巡护，保证设备设施完好，确保安全稳定运行。要建立健全隐患排查治理制度，落实企业主要负责人的隐患排查治理第一责任，实行谁检查、谁签字、谁负责，做到不打折扣、不留死角、不走过场。要按照《国务院安委会关于开展油气输送管线等安全专项排查整治的紧急通知》(安委〔2013〕9号)要求，认真开展在役油气管道，特别是老旧油气管道检测检验与隐患治理，对与居民区、工厂、学校等人员密集区和铁路、公路、隧道、市政地下管网及设施安全距离不足，或穿(跨)越安全防护措施不符合国家法律法规、标准规范要求的，要落实整改措施、责任、资金、时限和预案，限期更新、改造或者停止使用。国务院安委会将于2014年3月组织抽查，对不认真开展自查自纠，存在严重隐患的企业，要依法依规严肃查处问责。

(三)加大政府监督管理力度，保障油气管道安全运行 山东省、青岛市各级人民政府及相关部门要严格执行《石油天然气管道保护法》、《城镇燃气管理条例》(国务院令第583号)等法律法规，认真履行油气管道保护的相关职责。各级人民政府要加强本行政区域油气管道保护工作的领导，督促、检查有关部门依法履行油气管道保护职责，组织排查油气管道的重大外部安全隐患。市政管理部门在市政设施建设中，对可能影响油气管道保护的，要与油气管道企业沟通会商，制定并落实油气管道保护的具体措施。油气管道保护工作主管部门要加大监管力度，对打孔盗油、违章施工作业等危害油气管道安全的行为要依法严肃处理;要按照后建服从先建的原则，加大油气管道占压清理力度。安全监管部门要配备专业人员，加强监管力量;要充分发挥安委会办公室的组织协调作用，督促有关部门采取不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同和接待，直奔基层、直插现场的方式，对油气管道、城市管网开展暗查暗访，深查隐蔽致灾隐患及其整改情况，对不符合安全环保要求的立即进行整治，对工作不到位的地区要进行通报，对自查自纠等不落实的企业要列入“黑名单”并向社会公开曝光。对瞒报、谎报、迟报生产安全事故的，要按有关规定从严从重查处。

(四)科学规划合理调整布局，提升城市安全保障能力 随着经济高速发展及城市快速扩张，开发区危险化学品企业与居民区毗邻、交错，功能布局不合理，对该区域的安全和环境造成一定影响，也不利于城市的长远发展。青岛市人民政府要对该区域的安全、环境状况进行整体评估、评价，通过科学论证，对产业结构和区域功能进行合理规划、调整，对不符合安全生产和环境保护要求的，要立即制定整治方案，尽快组织实施。各级人民政府要加强本行政区域油气管道规划建设工作的领导，油气管道规划建设必须符合油气管道保护要求，并与土地利用整体规划、城乡规划相协调，与城市地下管网、地下轨道交通等各类地下空间和设施相衔接，不符合相关要求的不得开工建设。

(五)完善油气管道应急管理，全面提高应急处置水平 中石化集团公司和山东省、青岛市各级人民政府及其有关部门要高度— 42 —

重视油气管道应急管理工作。各级领导干部要带头熟悉、掌握应急预案内容和现场救援指挥的必备知识，提高应急指挥能力;接到事故报告后，基层领导干部必须第一时间赶到事故现场，不得以短信形式代替电话报告事故信息。油气管道企业要根据输送介质的危险特性及管道状况，制定有针对性的专项应急预案和现场处置方案，并定期组织演练，检验预案的实用性、可操作性，不能“一定了之”、“一发了之”;要加强应急队伍建设，提高人员专业素质，配套完善安全检测及管道泄漏封堵、油品回收等应急装备;对于原油泄漏要提高应急响应级别，在事故处置中要对现场油气浓度进行检测，对危害和风险进行辨识和评估，做到准确研判，杜绝盲目处置，防止油气爆炸。地方各级人民政府要紧密结合实际，制定包括油气管道在内的各类生产安全事故专项应急预案，建立政府与企业沟通协调机制，开展应急预案联合演练，提高应急响应能力;要根据事故现场情况及救援需要及时划定警戒区域，疏散周边人员，维持现场秩序，确保救援工作安全有序。

(六)加快安全保障技术研究，健全完善安全标准规范 要组织力量加快开展油气管道普查工作，摸清底数，建立管道信息系统和事故数据库，深入研究油气管道可能发生事故的成因机理，尽快解决油气管道规划、设计、建设、运行面临的安全技术和管理难题。要吸取国外好的经验和做法，开展油气管道安全法规标准、监管体制机制对比研究，完善油气管道安全法规，制定油气管道穿跨越城区安全布局规划设计、检测频次、风险评价、环境应急等标准规范。要开展油气管道长周期运行、泄漏检测报警、泄漏处置和应急技术研究，提高油气管道安全保障能力。

注：本资料请于县安监局网站“安全文化”栏目下载打印或者直接复印。县安监局网站网址：http:///shuyangajj/。

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第五篇：学校安全事故典型案例

一、教育教学活动安全 案例一:

教师对违反课堂纪律的学生要耐心 在2002年10月的某一天，某校中学生何某趁陈老师上课在黑板板书之机，偷偷地在下面抽烟。老师发现之后，便叫何某交出烟来，但何某再三否认抽了烟。于是，陈老师怒气冲冲地骂了他一顿，并打了他两个耳光，恰好是打在何某的左耳上，致使何某左耳失聪。后来，陈老师赔偿了该同学的经济损失。 【分析】

在此案例中，陈老师面对课堂突发事件，应冷静处理，调查了解情况，以正面教育为主，讲清道理，使学生知错改错，而不能凭一时冲动体罚学生。因为我国《未成年人保护法》规定：“学校、幼儿园的教职员应当尊重未成年人的人格尊严，不得对未成年学生和儿童实施体罚、变相体罚或者其他侮辱人格尊严的行为。”陈老师打了何某两个耳光致使其左耳失聪的行为，违反了《未成年人保护法》的有关规定，侵犯了学生的身体健康权。所以，陈老师的行为是一种违法行为，学校应承担全部责任。陈老师体罚何某造成何某失聪，法医将根据何某失聪程度鉴定何某伤残等级：轻微伤、轻伤、重伤。如属轻微伤，陈的行为属一般违法行为，不构成犯罪;如属轻伤或重伤，陈的行为构成故意伤害罪。根据《刑法》第234条规定，故意伤害他人身体的，处3年以下有期徒刑、拘役或者管制。犯前款罪，致重伤的，处3年以上10年以下有期徒刑。如属轻伤，加害人与受害人可以和解，受害人不向法院起诉的，不追究刑事责任;如属重伤，无论受害人是否向司法机关控告，司法机关将追究加害人的刑事责任。

2、教师教育学生应和颜悦色，以免发生师生冲突

2002年12月某日下午，某中学的高一年级某班学生在第6节课的上课铃响之后，陆陆续续地只有20位左右的学生到了运动场上集合。体育教师黄某面对这种情况，就叫体育委员回教室通知没到的学生来上课。同时，他又吩咐几位班干部去学校体育室扛抬棉垫以及其他用来跳高的工具。剩余的学生便在教师的默许下在运动场上自由活动。几分钟过后，在教室里被体育委员叫来的学生和拿体育用具的学生都到了运动场。黄某便吹哨子集合，在其周边的学生已缓慢集合成队，但仍有一位学生在远处的沙池边上跳远。黄某用力吹了几下哨子，那位学生(某甲)才小跑过来。在某甲快要站回队伍时，黄某喝道：“站住!”并用眼神狠狠地盯着某甲。过一会儿，黄某问道：“你没听到老师吹哨子吗?为什么还慢慢地、大摇大摆地过来?”某甲没回答，并用眼睛盯着黄某。黄某一看，火气就来了，拿着笔的右手一巴掌过去，“叭”地掴了一下某甲。某甲双手捂住左眼角弯下身子，突然，又直起身体，冲向黄某并抓住黄某的上衣，于是两人扭打起来。旁边的学生见状，迅速上前把他们两个拉开。某甲转而离开操场去学校小卖部(商店)打电话通知其家长，继而又回到运动场，见黄某在训学生，便从路边拿上一块小砖头，快速走向黄某，将到时，举起砖头用力砸向黄某。黄某见状，迅速侧身一闪，迅即抓住某甲的手，两人又扭打起来。旁边的学生又一轰而上，拖开两人。但这时黄某已怒极，奋力挣脱学生们的拖拉，向某甲猛打，学生们拼力拉开两人，打架结束。

黄某的上衣被撕破，背后有两处伤痕;某甲左眼角黑肿有瘀血，左腿上有两处瘀血。

某甲的家长来到学校后将某甲带往医院检查，院方要求住院观察3天，诊断结果是有轻微脑震荡。某甲的家长要求黄某赔礼道歉并赔偿住院费和营养费。学校没有处分老师黄某，但支付了某甲的住院费和医疗费，并对某甲作出了记过一次的处分。第二学期，某甲自动退学。 【分析】

《教师法》第35条规定：“侮辱、殴打教师的，根据不同情况，分别给予行政处分或者行政处罚;造成损害的，责令赔偿损失;情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。”某甲殴打教师是错误的，应赔偿教师黄某的损失。教师黄某对待某甲的态度和先动手打人是不对的，是违反《教师法》的规定的，也是引发这次事件的主要原因之一。因为对学生坚持正面教育，是所有教育工作者必须遵循的一条重要的教育原则。对于有缺点、有错误的学生，要深入了解情况，具体分析原因，满腔热情地做好他们的思想转化工作。对于极个别屡教不改、错误性质严重、需要给予纪律处分的学生，也要进行耐心细致的说服教育工作，以理服人，不能采用简单粗暴和压服的办法，更不得体罚和变相体罚学生。《教师法》也规定了教师不得体罚或者变相体罚学生。对于体罚或者变相体罚学生的教师，所在学校、其他教育机构或教育行政部门，必须及时进行批评教育，帮助他们认识和改正错误，并视情节给予行政处分或者解聘。对于情节极为恶劣，构成犯罪的，要依照《刑法》的规定追究刑事责任。

3、高中生打架不满学校处理,杀死同学刺伤老师

2004年9月27日清晨，同江市某中学发生血案，一名学生被捅死在学校，一名老师被捅成重伤。8小时后，畏罪潜逃的犯罪嫌疑人小翔被抓获。日前，小翔已被同江市检察院批准逮捕。与人争吵引来一顿拳脚小翔是同江市某中学高中二年级的学生，案发时不满18周岁。9月23日中午休息时间，小翔和同学石某来到同江市新一族游戏厅，同江市某小学学生小玉不慎将小翔眼镜碰掉，二人发生争吵。游戏之后，小翔返回学校。在途中，受了委屈的小玉领着七八个小孩追上来，要打小翔，小翔就把小玉拽过来打了他一个嘴巴子，后被同学拉开。 小玉的父亲知道此事后就领着小玉到小翔所在的中学为儿子讨公道，教务处主任玉华告诉他们等放学时在校门口认一认是谁。下午放学时，小翔遇到了在校门口等候他的小玉及其父亲等人。双方发生争吵，小玉和父亲对小翔拳打脚踢，这时小玉读高中的表哥徐某赶到，也参加到打人的队伍中，小翔被打得鼻青脸肿。

被打心中不满报仇杀人

第二天，小翔买了一把刀带在身上。9月25日，小翔到学校找到教务处主任玉华老师，要向其说明情况，玉华老师让其写出事情经过，并告诉其等候处理。这时小翔心里产生不满情绪，“自己挨打了，还要挨处分，这太不公平了。”遂产生报复心理。 小翔从教务处出来，拿着刀来到北面教学楼，把参与打他的高中三年级的徐某骗出，连捅三刀，致徐某倒地死亡。事发后，小翔又跑到教务处把玉华老师骗出去，说自己的家长来了，当玉华老师走到门口时，小翔向其连剌两刀，由于旁边有人前来制止，小翔携刀逃跑，玉华老师被刺成重伤。

性格缺陷是犯罪主因

同江市检察院在受理此案时发现，9月23日小翔被打后，他回到家后其父亲曾问起过事情的原因，他向父亲说他要报仇，父亲只是劝他说：“冤冤相报何时了。”同时，同江市检察院调查发现，小翔童年丧母，从小就养成了孤癖的性格。他不但性格内向，而且不善与人交流。在父亲又给其找了继母后，更加重了他的心理扭曲，他对自己的家感到了不适应，致使小翔看问题比较偏激。考上高中后，小翔对学习不感兴趣，经常出没于网吧、游戏厅。对于家长的教育他总是不屑听取。长此以往，他与父亲的交流障碍更深了，在父亲的眼里他是一个有精神障碍的孩子。

同江市检察院的办案人员认为，这起血案是完全可以避免的，但是因为家长、学校在处理问题时方法不当，没能及时引导孩子如何行事，这是悲剧的根源。学生的家长以及学校都应该妥善做好孩子心理健康教育，让孩子正确地认识问题，处理问题。(因涉及个人隐私，以上人名均为化名。)

二、交通安全

1沁源县第二中学学生被撞案

2005年11月14早晨5点40分，沁源县第二中学组织全校初

二、初三13个班的900多名学生来到汾屯公路上跑操，学生们跑到汾屯公路118公里+206米处，在公路上调头返回。前面12个班都调头返回去了，尾随其后的初三121班转弯时，一辆车号为晋D13513的东风带挂大货车像疯了一般突然碾压过来，在一片惊呼和惨叫声中，学生们纷纷倒地。东风带挂车“扫”倒一大片学生后，撞断路边的大树又驶上公路斜横在路上才停了下来。当场有18人死亡，21人受伤，其中32岁的班主任老师姜华也在此次事故中丧生。死亡学生中，年龄最大的18岁，最小的15岁。

晋D13513东风带挂车为黎城县东阳关镇长宁村李孝波驾驶，准备从黎城县到沁源马军峪煤矿拉煤，拉煤车为空车，肇事的两名司机在事故中没有受伤。

[预防与对策]

这起特大交通安全事故给师生的生命安全和健康造成了重大的伤害。为了吸取这起特大交通事故的沉痛教训，保证在学校体育工作中师生的安全与健康，各级教育行政部门和学校必须采取切实有效的措施杜绝此类事故隐患：

一、学校开展一切体育活动的目的，都是为了促进学生的身心健康发展，在体育活动过程中首先要高度重视学生的生命安全，要切实树立健康第一的指导思想，各级教育行政部门和各级各类学校要立即开展一次学校体育工作安全隐患大检查，彻底消除隐患，防患于未然。

二、城镇学校的早操、跑步等体育活动要尽量安排在校园内进行，严禁学校组织学生在主要街道和交通要道上进行集体跑步等体育活动。农村学校如确因体育场地欠缺，只能安排在校园外开展体育活动的，可以组织在附近的安全场所内进行，应避开交通要道，要选择适宜的路线确保学生的生命安全。

三、学校开展大型体育活动以及其他大型学生活动，必须经过主要街道和交通要道的，应事先征得公安交通管理部门的同意和支持，采取必要的安全防护措施。

四、学校对体育活动时间要合理安排，校内活动场地不足的，要采取错开体育活动时间、开展不同形式的活动内容等措施，寄宿制学校要合理安排早操时间。

五、学校要加强学生上学、下学交通安全的教育，切实增强学生的交通安全意识，教育学生严格遵守交通规则，防止交通安全事故的发生。

六、请各地教育行政部门根据本通知要求立即制订出因地制宜、切实可行的实施意见和措施，并将落实情况上报我部。

三、教学设施设备安全 拥挤踩踏事故

最近一个时期因教学设施问题而引发的伤害事故时有发生，内蒙古风镇、江西、四川都因楼道狭窄、灯光昏暗发生踩踏事故，重点是各学校楼梯、走廊、护栏存在问题等。学生集体活动上下楼进行巡查和疏散，以确保学生不会出现拥挤、踩踏事故。

要定期检查学校的楼梯、走廊、护栏的设计和体育设施、教具是否符合安全要求;楼道、走廊及其他通道是否安全通畅。

各类学校要从学生实际出发，放学时要适当错开时间，避免学生拥挤。目前，一些学校放学时间错开，学生放学由班主任统一带队，并护送至校门前。要教育孩子在学校上下楼梯时不要拥挤、打闹、追逐。

办法对这类事故也做出了明确的规定：

第十八条 学校应当建立校内安全定期检查制度和危房报告制度，按照国家有关规定安排对学校建筑物、构筑物、设备、设施进行安全检查、检验;发现存在安全隐患的，应当停止使用，及时维修或者更换;维修、更换前应当采取必要的防护措施或者设置警示标志。学校无力解决或者无法排除的重大安全隐患，应当及时书面报告主管部门和其他相关部门。

学校应当在校内高地、水池、楼梯等易发生危险的地方设置警示标志或者采取防护设施。(字幕)

第三十二条 学生在教学楼进行教学活动和晚自习时，学校应当合理安排学生疏散时间和楼道上下顺序，同时安排人员巡查，防止发生拥挤踩踏伤害事故。 晚自习学生没有离校之前，学校应当有负责人和教师值班、巡查。 几起重大的踩踏案件都是由于拥挤、设备设施不完善造成的，我们看一下下面这个案例：

内蒙古丰镇二中坍塌事故21名学生死亡

2002年，9月23日晚6时50分，内蒙古自治区丰镇市第二中学教学楼发生楼梯护栏坍塌事故，造成21名学生死亡、47名学生受伤。

丰镇市二中是市属重点中学，有初中三个年级19个班，共1563名学生。9月23日，晚自习结束后，1500多名学生从东西两个楼道口，在没有任何照明的条件下，蜂拥下楼。在西楼道接近一楼的最后四五个台阶处，楼梯护栏突然坍塌，前面的学生纷纷扑倒在地，后面的学生看不清，仍然纷纷往前拥挤，酿成事故。 事件发生后第17天，丰镇市纪委、监察局对相关责任人作出处理：给予丰镇市教育局局长孙伟党内严重警告、行政撤职处分，丰镇市教育局副局长任润和党内警告、行政降职处分，丰镇市教育局党委书记、副局长彭泽民党内严重警告处分，丰镇市教育局副局长霍艳君党内警告处分。

丰镇市二中校长樊启、副校长邢志强、总务主任弋育分别受到开除党籍、开除公职处分;副校长康连锁、政教处主任贾世明受到留党察看两年、行政撤职处分;安全保卫处主任吕全有受到开除公职处分。另据公安机关调查认定，樊启、邢志强、贾世民、吕全有因涉嫌重大事故渎职等罪，被检察机关正式批捕。分别给予丰镇市委副书记米继文、副市长杨鸿钧党内严重警告处分。

事故原因已基本查明，这次学生伤亡事故的主要原因是，学校管理混乱，尤其是安全管理不落实。

事故发生地的楼梯12盏灯1盏没有灯泡，11盏不亮。事故发生当天下午17时，有老师向校长反映灯泡照明问题，校长以“管理灯泡人员不在”为由，没有及时处理潜在的安全隐患，结果在当天18时50分就发生惨剧。丰镇二中严重忽视安全管理。在当天没有照明的条件下，如果学校安排两个老师在楼梯口值班，疏导放学的19个班级的学生或者组织学生分期分批走出楼道，也不至于酿成特大伤亡事故。

丰镇二中违反国家规定，擅自延长一个课时为学生补课，造成新学期的第一天补课结束就形成了这样的惨剧。校长樊启严重渎职，在事故发生的当天，校长应该带班却不在岗。他与教委、本校和其它学校的18位老师，在丰镇市春江饭店喝酒。

事故发生后，学校老师给他打电话说学校发生重大事故，要求他立即返校，他却安排与其一同喝酒的副校长回去先看看，自己仍在喝酒。直到副校长返回学校，看到惨不忍睹的场面后再次给他打电话，他才赶到学校。

丰镇二中去年9月落成使用的新教学大楼，建筑面积5370平方米，其中一层为商业门市房，二层三层为教室、办公室和学生宿舍(120名学生住宿)，全楼共有东西两个宽3米3的楼道出口。按照设计容量，全楼只能容纳800多名师生，但丰镇二中违规扩编，使在校学生人数增加到了1509名，严重超员造成不堪设想的后果。

按照图纸设计，丰镇二中的教学楼楼梯护栏应该为直径为16毫米的一级圆钢，但技术监督部门怀疑，实际使用的钢筋强度不够，已经送往呼和浩特市进行质量检测，结果将在明天下午公布。另外，学校在这座教学楼未经验收的情况下，就投入了使用。

根据上述事实，公安机关依法对丰镇二中校长樊启、副校长邢志强、政教室主任贾四民、生活安全保卫老师吕全有、内蒙古第三建筑公司38项目部负责人马雁实行了刑事拘留，同时对丰镇二中前任校长胡增雨依法实行监控。

我们分析一下这一事故

这次踩踏事故的起因确实是因为学生搞恶作剧，引起大家的恐慌而发生的。但是情况并不是这么简单。而是教学楼里的灯非常昏暗，照明不好，才导致学生们拥挤之后看不清情况，造成按照设计容量，全楼只能容纳800多名师生，但丰镇二中违规扩编，使在校学生人数增加到了1509名，严重超员造成不堪设想的后果。严重的踩踏事故。

事故发生地的楼梯12盏灯1盏没有灯泡，11盏不亮。事故发生当天下午17时，有老师向校长反映灯泡照明问题，校长以“管理灯泡人员不在”为由，没有及时处理潜在的安全隐患，其实他们也意识到了危险，但是这么多年从来没出过什么事故，所以也就一直没有着手解决。

但是如果当时能有老师在场维持秩序，也不会导致那么严重的后果。按照规定，学生上晚自习必须要有教师陪同。

这个事故发生的原因有几大因素，一是学校校长安全意识薄弱、二是学校管理缺位、三是防范措施不利。

校方承认他们的管理确实存在着漏洞，事发后他们已经采取了相关的措施，对在校的学生进行了安全教育和心里咨询，教育他们养成良好的行为习惯。同时，学校在上下楼楼道都安排专门的老师负责疏通，还安上了一些警示牌警示标语。 在这个事件中有21个学生失去性命，应该说校园安全是这几年来一直在说的一个话题，而且校园安全似乎包含着方方面面，学生在学校里所有可能受到伤害的地方，都是学校应该注意的地方。

作为学校来讲，学校的安全工作是由谁来负责?

1、校长负责制

从学校本身来说，安全事故必须由校长直接来抓，这是保障和基础。

2、教师参与 另外，这项工作要让每个老师都意识到，他的安全保卫的细节工作是由每个老师来完成的。

3、对学生的安全教育要放到细节当中去。

关于在学校里发生的安全事件，作为学校包括教育主管部门要承担行政责任，有的人会被免职，其次学校承担民事赔偿的责任。但最关键的是要对学生进行安全教育。

4、消防安全

俗话说水火无情，学校要做到防“火”于未然，《办法》规定：

第十九条学校应当落实消防安全制度和消防工作责任制，对于政府保障配备的消防设施和器材加强日常维护，保证其能够有效使用，并设置消防安全标志，保证疏散通道、安全出口和消防车通道畅通。

第二十条学校应当建立用水、用电、用气等相关设施设备的安全管理制度，定期进行检查或者按照规定接受有关主管部门的定期检查，发现老化或者损毁的，及时进行维修或者更换。

第三十四条学校不得将场地出租给他人从事易燃、易爆、有毒、有害等危险品的生产、经营活动。

第四十条学校应当针对不同课程实验课的特点与要求，对学生进行实验用品的防毒、防爆、防辐射、防污染等的安全防护教育。

学校应当对学生进行用水、用电的安全教育，对寄宿学生进行防火、防盗和人身防护等方面的安全教育。

第五十六条校园内发生火灾、食物中毒、重大治安等突发安全事故以及自然灾害时，学校应当启动应急预案，及时组织教职工参与抢险、救助和防护，保障学生身体健康和人身、财产安全。

我们看一下这个案例

2006年6月6某市第三高中发生火灾。由于起火房屋为土木结构旧房，过火较快，扑救工作难度较大，至次日3时大火才被扑灭，从火场中救出100多名学生。大火将住在该校同一宿舍内的6名男生烧死，烧毁面积约500平方米的学生宿舍10间。起火原因是住在下铺的一名同学夜间点蜡烛看书，睡着后点燃床铺引发火灾。

消防管理是校园安全的首要问题。由于人员大量集中，校园里用电、用火频繁，因此，校园消防安全工作尤其重要。然而，近几年由于对校园消防安全工作重视不够，教师、学生缺乏必要的防火、灭火和火灾自救知识，一些学校消防管理机制不健全，极易引发火灾。 学校是集教学、住宿、餐饮、理化实验、电教等多功能服务为一体的场所，一些学校的教师、学生在取暖、做饭、做实验时随意乱拉乱接电线，在宿舍内使用电热器具，造成学校用电负荷增大，很容易使电线接头短路;一些学校的学生宿舍用易燃材料吊顶，且烟囱距吊顶近，火灾隐患十分突出;一些学校的住宿学生用蜡烛照明或在卧室吸烟、使用蚊香，随时都可引发火灾。解决此类问题需要设立校园安全预案制度，包括“警之于先，察之于后”两个体系，而前者又是预案制度的核心。

校园消防安全需要政府、社会、家庭和学校“四位一体”共管。近几年来，教育部门在开展校园消防安全方面做了很多工作，有的学校制定了防火制度，有的落实了层层消防安全责任制，但对学生的消防安全教育依然比较薄弱。 根据相关统计，80%的火灾都是人为因素造成的，如缺乏安全用火、用电知识等等。因此，加强培养公民的消防安全意识至关重要。学生掌握消防安全知识不仅关系到其一生的安全，也关乎公民整体素质的提高。只有从小培养消防安全意识，才能从根本上预防灾难的发生。

消防安全知识应该作为中小学和幼儿园的课堂教学内容。除此之外，学校可以定期组织逃生自救演习，制定实际可行的预案，万一发生火灾也能不慌不乱。我国现有的3000多个消防站都是免费向中小学和幼儿园开放的，学校可以组织孩子们走进消防站，获取更直观的消防知识。

[预防与对策]

学校应当落实消防安全制度和消防工作责任制，对于政府保障配备的消防设施和器材加强日常维护，保证其能够有效使用，并设置消防安全标志，保证疏散通道、安全出口和消防车通道畅通。

学校应当建立用水、用电、用气等相关设施设备的安全管理制度，定期进行检查或者按照规定接受有关主管部门的定期检查，发现老化或者损毁的，及时进行维修或者更换。学校应当制定应急预案。

第五节、饮食卫生安全

病从口入，学校食堂就餐人数多，中小学生判断能力差，有些学校食堂存在无卫生许可证、从业人员无健康体检证明、食堂后厨工艺流程不合理、环境卫生差等问题，学校食物中毒事件的发生严重影响学生的身心健康，要采取有效措施，加强学校食品卫生工作。教育行政部门和学校领导要以对学生健康高度负责的精神，牢固树立“健康第一”的指导思想，切实加强对学校食品卫生安全工作的领导，完善并落实学校食品卫生安全工作责任制，确保食品卫生安全工作警钟长鸣，常抓不懈。要把学校食品卫生(包括饮水)肠道传染病防控工作作为开学初的重点工作，要按照食品卫生有关法规文件要求，层层落实责任目标，强化管理，特别要落实学校食品卫生安全校长责任制、食物中毒责任追究等各项制度。 学校要以多种形式对广大师生开展食品卫生、预防食物中毒和肠道传染病知识的宣传教育，农村中小学要注意教育学生不喝生水、不摘食野果(菜)不买街头无证小贩的饮(食)品等，增强学生的自我保护意识和能力。 教育行政部门和学校要强化报告意识。发生学校食物中毒等突发公共卫生事件后，必须按要求立即向当地疾病控制部门报告，并逐级报告上级教育行政部门。对隐瞒实情不上报者，要按照有关规定进行责任追究。

第二十一条学校应当严格执行《学校食堂与学生集体用餐卫生管理规定》、《餐饮业和学生集体用餐配送单位卫生规范》，严格遵守卫生操作规范。建立食堂物资定点采购和索证、登记制度与饭菜留验和记录制度，检查饮用水的卫生安全状况，保障师生饮食卫生安全。

第二十三条学校应当按照国家有关规定配备具有从业资格的专职医务(保健)人员或者兼职卫生保健教师，购置必需的急救器材和药品，保障对学生常见病的治疗，并负责学校传染病疫情及其他突发公共卫生事件的报告。有条件的学校，应当设立卫生(保健)室。

1、中毒学生赔偿案

2004年9月22日，对于三河市第二中学来说，是一个黑色的日子。这天下午六点多钟，结束军训的学生来到学校第二食堂吃晚饭。大约半个小时后，几十名学生纷纷出现头晕、恶心、呕吐，有的学生倒在了食堂地上。9月24日，河北省疾病控制中心检测出中毒学生的呕吐物中含有“毒鼠强”成分。

中毒事件发生的第二天，三河市公安局侦查后发现，制造此次中毒事件的是三河二中食堂原管理员于海旺，他因怀疑学校膳食科主任刘某背后向校领导说他的坏话，致使他被调离膳食科，对刘某怀恨在心，遂在饭菜中投毒，以报复刘某。2004年9月，于海旺被依法逮捕。2005年4月底，廊坊市中级人民法院开庭审理了此案，目前尚未宣判。2005年11月中旬，46名中毒学生已全部出院，重返校园。

谁来承担责任

46名中毒学生出院后，大多数出现了视力下降、记忆力减退的现象。“孩子们老是跟我们说，头晕，看一会儿书头就痛，眼睛模糊，中毒后做血透的腿经常痛。”46名学生中毒后，多人在医院做了腿部血液透析。

2004年11月21日，中毒学生的家长们向三河市政府、三河市教育局提出，三河二中对中毒事件负有管理失职的责任，应该承担中毒学生的经济赔偿和精神赔偿，并对中毒学生今后的生活作出明确承诺。

但三河市教育局的书面答复认为，根据教育部《学生伤害事故处理办法》第十四条规定，于海旺的投毒行为属于个人故意犯罪，应当承担全部责任，学校没有责任，投毒行为致使部分学生人身受到损害，其责任不应该由学校承担，应该由于海旺个人承担。对于中毒学生今后的治疗问题，市教育局的答复是，对有鉴定资格和权力的医疗机构、鉴定机构出具有效鉴定证明，确属因中毒引发后遗症的学生，可以随时享受免费治疗，直至痊愈。 家长们认为，“孩子们是在学校开办的食堂中毒的，如果学校管理真的无懈可击，于海旺怎能把毒药放在饭菜里?”“于海旺仅是学校的一个普通员工，根本没有能力赔偿，市教育局是在推卸责任。”

最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释中规定，对未成年人依法负有教育、管理、保护义务的学校、幼儿园或者其他教育机构，未尽职责范围内的相关义务致使未成年人遭受人身损害，应当承担与其过错相应的赔偿责任。

“因此，教育部《学生伤害事故处理办法》并不能作为处理本案的法律依据。三河二中对中毒学生负有责任是毋庸置疑的。本案中被害人因经济损失而要求的赔偿不是主要的，重要的是要求精神赔偿。”

《中小学幼儿园安全管理办法》规定：

第二十一条学校应当严格执行《学校食堂与学生集体用餐卫生管理规定》、《餐饮业和学生集体用餐配送单位卫生规范》，严格遵守卫生操作规范。建立食堂物资定点采购和索证、登记制度与饭菜留验和记录制度，检查饮用水的卫生安全状况，保障师生饮食卫生安全。

2、吉林6362名学生饮用豆奶集体中毒赔偿案

3、哈尔滨一中学200多学生食物中毒 [预防与对策]

要采取有效措施，加强学校食品卫生工作。教育行政部门和学校领导要以对学生健康高度负责的精神，牢固树立“健康第一”的指导思想，切实加强对学校食品卫生安全工作的领导，完善并落实学校食品卫生安全工作责任制，确保食品卫生安全工作警钟长鸣，常抓不懈。要把学校食品卫生(包括饮水)肠道传染病防控工作作为开学初的重点工作，要按照食品卫生有关法规文件要求，层层落实责任目标，强化管理，特别要落实学校食品卫生安全校长责任制、食物中毒责任追究等各项制度。