创新保险扶贫模式助力甘肃精准脱贫——甘肃省天水市精准脱贫“三户一孤”人员大病救助保险实施情况研究

2022-10-30

近年来, 天水市紧紧围绕中央、全省关于打赢脱贫攻坚战的各项决策部署, 强化“一号工程”意识, 紧扣“六个精准”, 精准脱贫工作取得了明显成效。特别是2015年秦安县率先在全市、全省、全国探索开展了“两保一孤”保险扶贫试点工作, 得到了中央有关领导同志及相关部委的充分肯定。

一、基本情况

(一) 秦安县“两保一孤”大病救助保险试点情况

2015年7月, 秦安县在精准扶贫中为失去发展能力的农村一二类低保户、五保户和农村孤儿 (简称“两保一孤”人员) 等特困人口创新推出大病救助保险, 险种为重大疾病提前给付保险、意外伤害身故保险、意外伤害残疾保险等3类大病救助保险。“两保一孤”大病救助保险启动实施后, 截至2016年7月, 秦安县正式立案受理146例, 占承保人数的4.29‰;理赔金272.66万元, 占总保费收入的53.42%, 其中意外死亡赔付1例, 赔付1万元;意外医疗10例, 赔付1.66万元, 重大疾病135例, 赔付270万元。

(二) 全市“三户一孤”大病救助保险推进情况

截至2017年4月18日, 全市应承保人数78.5108万人, 实际承保人数71.6422万人, 应承保而没有参加的有7.3169万人, 新增承保人数7308人, 参保率91.25%;应缴保费收入9843.64万元, 市县财政保费收入2865.68万元, 已赔付706人, 占实际承保人数的0.99‰;赔付金额1205.22万元, 占市县财政保费收入的42.06%。赔付率分别为:张家川回族自治县139.8%, 秦安县114.34%, 清水县96.77%, 麦积区78.31%, 武山县78.29%, 甘谷县68.59%, 秦州区57.02%。

二、主要做法

(一) 加强组织领导, 靠实工作责任。

各县区都成立了由县区政府主要领导任组长、分管领导任副组长, 财政、卫计、民政、人寿保险公司及乡镇长为成员的精准扶贫“三户一孤”人员大病救助保险全覆盖项目领导小组, 且制定了《精准扶贫“三户一孤”人员大病救助保险全覆盖项目实施方案》, 县区卫计局与人寿保险公司签订了保险服务工作责任书。

(二) 注重宣传引导, 广泛动员参保

清水县印制项目告知书3万余份, 结合“11558”干部下基层活动, 面对面宣传讲解保险扶贫政策, 提高了参保对象的知晓率和认可度;张家川县利用新农合报销平台, 对符合“三户一孤”理赔条件人员第一时间以短信形式告知, 提醒投保人及时申请理赔。

(三) 创新服务机制, 提升服务水平

县区卫计局、民政局、扶贫办对参保人员身份属性进行了识别和核实, 逐户逐人建立了动态管理档案, 形成了项目全覆盖动态管理机制。县区人寿保险公司在营业厅及医疗机构专设理赔服务窗口, 乡镇设立精准扶贫“三户一孤”保险服务站, 行政村设立宣传咨询室。

(四) 强化资金监管, 规范有序推进

县区卫计局定期调取被保人理赔申请相关资料和理赔记录, 通过电话随访、入户核实、满意度调查等方式, 对项目实施情况进行全面督查和评估。将财政筹资总额的83%确定为年度赔付警戒线, 县区财政和审计部门定期对资金运行情况进行跟踪检查和审计监督, 增强了项目的收益覆盖面和可持续性。

三、初步成效

(一) 实现了贫困群体全覆盖

“三户一孤”人员大病救助保险将精准扶贫建档立卡贫困户、农村低保户、农村五保户和城乡孤儿等四类人员不分年龄全部纳入, 体现了精准扶贫对象精准到户、精准到人。

(二) 解决了因病致贫返贫问题

“三户一孤”人员大病救助保险有效解决了三个方面的问题, 一是利用商业保险公司理赔金, 解决了“三户一孤”人员无启动资金或者资金周转不畅等问题;二是解决了新农合、大病保险和民政救助等基本医疗保障报销后的个人负担费用;三是解决了“三户一孤”人员住院治病期间的食宿费、交通费等费用。

(三) 完善了医疗保障体系

“三户一孤”人员大病救助保险全覆盖项目为特困群体提供了兜底式医疗保障, 有效填补了新农合政策前期保障资金的空白, 是对新农合医保政策住院前、非住院等情况保障的有效补充和完善, 实现了与现行医疗救助政策的有效对接, 进一步充实完善了农村医疗保障体系。

四、存在的问题及原因分析

(一) 保险病种设置与实际需求还有差距

全市“三户一孤”大病救助保险的报销病种由秦安县“两保一孤”大病救助保险的30种重大疾病扩大到50种, 覆盖病种有所扩大。但是, 在实际工作中发现, 患50种大病之外的脑血管疾病 (包括脑出血) 、类风湿性关节炎、关节病 (髋、膝) 、老年性白内障、老年痴呆、肝炎等病种的群众较多, 但未纳入报销范围。

(二) 总体赔付进度和赔付率偏低

秦安县2015年度“两保一孤”大病救助保险的参保人员为34026人, 一年间报销146人, 占参保人数的4.29‰;全市2016年度“三户一孤”大病救助保险参保人数为71.6422万人, 截至2017年4月18日累计报销706人, 仅占参保人数的0.99‰;从县区赔付的情况看, 进度不尽相同, 除秦州区因参保范围未达到要求外, 麦积区赔付人次最多, 为153人, 占实际承保人数的1.37‰。

(三) 参保对象普遍对“三户一孤”大病救助保险的知晓率偏低

一方面由于参保对象没有缴纳保险费, 保险意识淡薄, 有相当一部分参保群众不知道自己是参保对象;另一方面县区有关部门、乡镇政府及村级组织对此项工作宣传不够得力, 县区人寿保险公司基层服务网络还不够健全。

(四) 县区财政落实保险资金难度大

调研中县区普遍反映, 近年来县区财政收入增长比较慢、支出压力大, 要足额配套落实几百万元保险资金难度非常大。

五、对策及建议

(一) 加大宣传引导。

针对“三户一孤”人员大病救助保险全覆盖项目群众知晓率低的问题, 各县区、有关部门、中国人寿天水分公司要组织专门力量, 多途径、全方位对该项目进行广泛宣传, 确保该项目家喻户晓、人人皆知。

(二) 加快赔付进度

建立联动工作机制, 县区卫计、民政、扶贫、人寿保险公司和各乡镇负责人、扶贫站长、计生专员、贫困村第一书记、驻村帮扶队员、村干部间要加强协调配合, 支持中国人寿探索建立驻村服务站, 将业务站所向村级延伸, 确保第一时间受理大病 (病故) 或突发意外理赔业务, 提升赔付进度。

(三) 扩大保险病种

在今后实施精准扶贫“三户一孤”人员大病救助保险全覆盖项目时, 建议扩大保险病种, 疾病病种由50种扩大到93种 (国家卫生计生委确定的45种主要疾病、48种次要疾病) , 通过扩大疾病病种使部分患次要疾病参保对象享受这一惠民政策。

(四) 坚持动态管控

要加大对参保人员的身份识别力度, 逐户逐人建立动态管理档案。在保险期间退出的人员, 继续享受大病救助保险直至保险期满, 下一年度不再纳入投保对象。下一年度参保人员, 按照登记在册的“三户一孤”人员办理投保手续。

(五) 及时总结完善

“三户一孤”大病保险是一项全新的工程, 既需要保险公司总结完善, 也需要县区和部门积极总结。各县区及有关部门要积极对工作进行梳理、归纳、总结, 查漏补缺, 完善措施。对项目实施过程中出现的新情况、新问题, 要认真分析研究, 迅速协调解决, 优化工作流程, 总结凝练经验。

摘要：“两保一孤”大病保险试点和“三户一孤”大病保险全覆盖项目, 是天水市精准脱贫工作中的一项创新性举措。该项目为特困群体提供了兜底式医疗保障, 有效填补了新农合政策前期保障资金的空白, 是对新农合医保政策住院前、非住院等情况保障的有效补充和完善。实际调研发现, 天水市精准脱贫“三户一孤”人员大病救助保险全覆盖项目的总体进展比较缓慢, 扶贫成效和水平有待进一步提高。应采取一系列工作措施, 及时总结完善, 进一步调整优化实施方案, 使其更加符合全市实际, 让更多的困难群众得到保险救助。

关键词：精准扶贫,“三户一孤”,大病救助,保险