典型案例警示教育记录

第一篇：典型案例警示教育记录

幼儿观察记录案例

(一)：我们来做爸爸妈妈

观察时间：

观察地点：

观察对象：杨** 徐**

看到了什么?

浩浩进入娃娃家直接来到小床边，坐在圆桌边的小凳子上，抱起小床里的娃娃，“哇!好大的蜘蛛。”厨房那里传来小欣欣的叫喊声。浩浩放下娃娃，转了个身走到厨房边看了一会，又回到小床边，拿起娃娃又放下，然后拿起小床上的小被子盖在娃娃身上，并蒙住了娃娃的头，欣欣看见了拉了拉小被子，露出了娃娃头，小被子是皱皱的。接着浩浩来到方桌上坐下和包玉婷一起玩着塑料的小灶，而欣欣在另一角蹲在橱柜下的塑料框里翻着各种材料，不知在要寻找什么材料，浩浩拿着一把汤勺拉拉可可，说：“嗨，可以做饭了。”欣欣说：“好的。”她在塑料篮里拿出了几只盘子、碗放到煤气灶一边，又拿起了一个奶瓶，用小勺子作舀东西的动作，又做了个防水的动作，然后拿着奶瓶摇了摇，走到浩浩身边说：“你给宝宝喝点奶，我去做饭。”浩浩接过奶瓶放在桌子上，走到小床边，抱起娃娃给喂奶了。

学到了什么?

娃娃家是孩子们最最喜欢玩的一个角色区，纵观今日的娃娃家游戏，整体发现孩子们有角色意识但相互之间没有沟通，彼此角色不够明确，进入娃娃家以后，孩子们是各玩各的，都是摆弄一些玩具材料。

下一步该怎么做?

1.教师和孩子们一起制定一些游戏规则，中班的孩子刚刚从小班升上来，规则意识薄弱也是难免。在和孩子们讨论游戏讲评的时候，先让孩子们讲述自己的扮演的角色，孩子们都能给自己定了角色，但是我说我不知道，指导孩子们要相互之间告知，让他们明白这样别人才知道你是谁。

2. 提出一些问题供孩子去思考，如：如何摆放娃娃家的摆设更合理，逐渐来提升孩子游戏经验。

幼儿观察记录案例

(二)：奇妙的变色游戏

观察时间：

观察地点：

观察对象：创意工作室的小朋友

看到了什么?

“老师，我变出橙色了!”“老师，我的颜色也变了!”孩子们在动手让两个颜色混合后，都有了自己的发现。“你是怎么变出新的颜色的，你用了什么那两个颜色变的?”我问。“嗯，我的红色和绿色在一起，变脏了，黑黑的。”冯悦琪看着自己的图画纸，“还有，我的红色和黄色，变出了橙色……”她很仔细地看着纸上她的许多个变色组合,认真地一个一个看着说。

学到了什么?

中班的孩子在游戏的过程中,已经能带着问题去进行操作了,而且能将自己的发现比较清晰地讲述,但是孩子之间还是存在差异的，在孩子的操作中,不是所有的颜色混合都能看出新的颜色的，但是游戏的意义是在积极探索和发现,更重要的是过程的体验和主动精神.孩子们对于这样的游戏还是比较感兴趣的，也能积极尝试。

下一步该怎么做?

可提供水粉颜料和水等,继续让孩子进行玩色游戏,进一步探索和感受变化的乐趣。

幼儿观察记录案例

(三)：服务员风波

观察时间：

观察地点：

观察对象：***

看到了什么?

游戏开始了，才一分钟不到的时间，***和煊煊就跑过来，***说：“老师，我们说好的，我当点心师，煊煊当点心师，陈**当服务员，可是陈**他说不愿意!”我问到：“你们是怎么商量的?”煊煊抢着说道：“我们就是对陈**说，我们一个做厨师、一个是点心师，让他当服务员啊!”我说：“哦，那是你们自己说的，有没有和陈**一起商量呢，你们自己想办法解决这个事情，老师相信你们能商量好的，去吧!***拉着煊煊的手向点心店走去，陈弈华一个人站在点心店里摆弄着什么。***和煊煊她俩走到陈**身边，在嘀咕着，一会看到陈**点点头，三个人开始各自工作起来。

学到了什么?

***以自我为中心来找人“商量”事情，把最好的角色分给自己和自己的好朋友煊煊，这所谓的“商量”今天引起了其他小朋友的不满。后来通过口头的协商还是较成功的，我看到了最后他们三个人都各自井井有条的开始工作，作为老师的我不知道他们是如何协商的，但我想这个结果是皆大欢喜的。

下一步该怎么做?

在游戏时多给孩子适当的时间和空间，放手让孩子自己动脑解决问题。教师在游戏后讲评时可以抓住这一事例让点心店的孩子分享自己解决问题的方法，给予及时的肯定。

幼儿区域活动观察记录案例分享

观察地点：益智区

实地记录：陈灏霖小朋友是一个比较内向的小男孩，很少和同伴一起交往。今天，又到小朋友进区域自由活动的时间了，小朋友们都选择了自己喜欢的区域。只见，陈灏霖小朋友一个人站在旁边。我就问他：“陈灏霖：你怎么不进区域玩啊?”他说：“我不想玩。”我说：“区域里有很多好玩的东西，我们一起进区域玩，好不好?”他点点头。我知道他是不懂得怎么样与小朋友一起玩。

评价：由于陈灏霖的父母很少带他到人多的地方玩，使他很少和同伴交往，所以不知道怎么样和同伴一起玩。当他看到小朋友们都进了区域玩，而自己又不知道怎么样去和他们一起玩。只有一个人站在旁边看着小朋友玩。

2幼儿区域活动观察记录

观察地点：秘密区

实地记录:走进秘密区，东东对陈可颖说：“我有个秘密，我用这个传话筒传到你们的耳朵里。一下子，可颖小朋友就两眼发亮，好奇心激发了出来。因此，在接下的环节，谁愿意通过神奇的传话筒，把秘密送到我的耳朵里?可颖小朋友积极、踊跃地举着小手，急切地要把自己的秘密用传话筒传到老师的耳朵里。你的小秘密愿意告诉自己的好朋友吗?可颖小朋友更是积极主动地和同伴说着秘密。

评析: 可颖小朋友以前不喜欢与人交往，不能融入群体。显得比较孤独。通过一系列的活动，在感受别人关爱的同时，逐步地能主动表达自己的愿望和沟通，逐步地学会与同伴分享等

3幼儿区域活动观察记录

观察地点：建构区

实地记录:

陈宁是一个比较好动的小男孩，思维很活跃。今天，又到进区域自由游戏的时间了。今天，陈宁正在搭建积木。别的小朋友也想和他玩，他不愿意。人家一拿积木，()他马上动手打人，嘟着嘴巴，很生气的样子。

评析:

由于，现在的孩子都是独生子女。在家的玩具都是自己一个人玩，没有和别人一起分享玩具的经验。在幼儿园都是大家一起玩，当同伴提出要求一起玩的时候，他就非常不愿意。人家一碰他的玩具，他就会认为这些玩具都是我的，你不能动。结果就动手打人了，还非常的生气。

4幼儿区域活动观察记录

观察地点：操作区

实地记录:

冯嘉灏小朋友是一个比较内向的小男孩，不愿意和同伴交流。今天，又到小朋友进区域自由活动的时间了，小朋友们都选择了自己喜欢的区域。冯嘉灏就自己一个人坐在椅子上。我问他：“冯嘉灏：你怎么不进区域玩啊?”他摇摇头，并不说话。我知道他是不懂得怎么样与小朋友一起玩。我说：“区域里有很多好玩的东西，我们一起进区域玩，好不好?”他点点头。

评析:

冯嘉灏之所以不懂得怎么样与同伴交流，是因为在上幼儿园之前讲的都是自己家乡的话。一下子接触普通话，又不会说。所以，很不适应，对自己又没信心，不懂得怎么样和别人相处、交流。看到别人进区域玩，就不敢一起去玩。

5幼儿区域活动观察记录

观察地点：操作区

实地记录:

冯嘉灏小朋友是一个比较内向、胆子小的小男孩。今天，又到小朋友进区域自由活动的时间了，小朋友们都选择了自己喜欢的区域。只见，冯嘉灏小朋友一个人坐在位置上。我就问他：“冯嘉灏：你怎么不进区域玩啊?”他看看我，摇摇头，我知道他是胆子有点小，不敢和小朋友一起玩。于是我说：“我们一起进区域玩，好不好?”他点点头。

评析:

由于冯嘉灏的父母对他的关注很少，平时就是奶奶带他。很少带他到人多的地方玩，很少和同伴交往，所以不知道怎么样和同伴一起玩。当他看到小朋友们都进了区域玩，而自己又不敢上去和他们一起玩。。

6幼儿区域活动观察记录

观察地点：美术区

实地记录:

走进美术区，开始画画。却陈志信不像其他的男孩子一样安静地在一处画画，反而和几个男孩子一起相互追逐，直到户外活动结束。

评析:

陈志信有时很文静，不够大胆。有时很活泼，户外活动时，他跑的最快，说话声音也很大，老师没有去制止，目的是让他能够更加自信，勇敢一些。

7幼儿区域活动观察记录

观察地点：秘密区

实地记录:

个秘密”社会领域的活动。教师出示传话筒，告诉幼儿这是神奇的传话筒，说的话只传到好朋友的耳朵里，老师有个秘密，我用这个传话筒传到你们的耳朵里。一下子，成成小朋友就两眼发亮，好奇心激发了出来。因此，在接下的环节，谁愿意通过神奇的传话筒，把秘密送到我的耳朵里?成成小朋友积极、踊跃地举着小手，急切地要把自己的秘密用传话筒传到老师的耳朵里。你的小秘密愿意告诉自己的好朋友吗?成成小朋友更是积极主动地和同伴说着秘密。

评析:

成成小朋友以前不喜欢与人交往，不能融入群体。显得比较孤独。通过一系列的活动，在感受别人关爱的同时，逐步地能主动表达自己的愿望和沟通，逐步地学会与同伴分享等

8幼儿区域活动观察记录

观察地点：表演区

实地记录:

在小剧场表演的时候，小朋友们都愿意上台表演，可是Andy有点害羞，尤其看到爸爸妈妈来，他就更抗拒在大人面前表演。

评析:

黄以心是个很腼腆的小孩，但是最近我们班组织的这个活动，他进步了不少，那天爷爷奶奶来接他，他就开始愿意在我们面前表演了

9幼儿区域活动观察记录

观察地点：自然角

实地记录:

在我们自然角里来了一样东西。当我把它拿出来给小朋友看，然后问他们：“知道这是什么么?”孩子们三三两两的摇摇头，说：不知道。被我料到啦!呵呵 ~~~~于是我告诉他们：这是干的海带。干的海带小朋友一般没有接触过的，所以就开始了我们的认识过程。

评析:

幼儿对新奇的事物非常感兴趣的，因此，我们要抓住幼儿的心里去开展一切的教学活动。

10幼儿区域活动观察记录

观察地点：编织区

实地记录:

编织区的嘉杰小朋友正在用玉米皮聚精会神的编辫子，可每当编到接头的地方，就用左手拿着玉米皮笨拙的向里面塞，并且也不管其它的几股玉米皮，就乱七八糟的编起来;梁慧楠小朋友当编到接头的地方时，一连几次都接不进去，就是接进去，用手一编又掉出来了，还有的干脆想放弃，不编了。

评析:

针对幼儿遇到困难就想放弃的迹象，我采取了鼓励、对幼儿的点滴进步进行表扬，并给幼儿讲述了《乌鸦喝水》的故事，使幼儿懂得了面对困难只有勇于尝试、坚持不懈、不轻易放弃，才能战胜困难的道理。在接下来的几次区域活动中，我发现编织区的幼儿逐渐增多，并且编织的又快又好，基本没有断头的现象。有时幼儿还会几个一组以比赛的形式编织，看着孩子们编织的那么投入，拿着自己的作品快乐的玩耍，我感到无比的欣慰。

第二篇：中班角色游戏案例记录

游戏主题：美食屋 背景：

在之前的游戏中，我观察到随着孩子们的游戏主题的展开，他们的游戏情节开始复杂起来，游戏经验也得到了不断积累。孩子们的交往也摆脱了对现有游戏玩具的依赖，开始与同伴进行言语的交流。他们游戏角色越来越逼真，游戏行为也形象具体起来。

其次在每次游戏前孩子们也从原先争抢角色到开始互相讨论、协商各自的角色，如孩子们会表示以换班的办法轮流担任角色，或是角色谦让给没做过的一方来做。他们绝大多数对自己所扮演的角色有浓厚兴趣，能主动地投入，并能按事先商讨好的角色的任务去游戏，有时还会创造性地发展一些。随着角色间交往的增多，孩子们产生了对于货币的需要，于是投入了货币及消费卡等游戏材料。 游戏实录：

西西今天是娃娃家的爸爸，爸爸发现“美食屋”推出了新品种的饼干，于是兴致勃勃地从ATM机里取了钱打算去购买。

佳佳(美食屋服务员)在听到服务铃后非常有礼貌地说：“你好!请问你需要买什么呀?”

西西：“我想要这种新口味的小羊饼干。” 佳佳：“你要买多少呢?” 西西：“我要买四块。”

佳佳忙活了一阵之后将“新鲜”的饼干递给西西，西西马上问道“多少钱呢?” 佳佳犹豫了下回答：“ 80块!”

西西一听急了：“怎么那么贵的啦!不行!”一张小脸一下子涨得通红。 “行的，我说80块就是80块，我今天是餐厅的服务员。”佳佳一本正经地回答说。

“不行不行，太贵了!”“行的，就是80块。”„„

“你个臭佳佳„„”„„孩子间开始出现了相互抱怨的非角色的语言。

措施：

教师以顾客身份介入游戏，“我也想买这种小羊饼干，可以吗?” “可以，请问你要几块呢?”服务员佳佳不再理会之前的顾客，来招待新顾客。

“我也要四块，和刚才那位顾客一样。请问需要多少钱呢?” “嗯„„6块钱。”服务员思考了下回答。

“6元就可以了吗?可是我刚才好像听到那位顾客我我买了一样的东西，要80元呢!为什么呀?是不是他的东西比我的好呀?”教师问。

服务员佳佳马上解释说：“不是的不是的，是因为刚才涨价了。” 教师很意外服务员给出的答案：“怎么会突然涨价的呢?”

服务员有点语塞地说：“嗯„„就是因为„„那个„„东西都贵了。”看来服务员是理由充分，教师便开始与西西爸爸沟通，“爸爸，你这个饼干是买给谁吃的呀?”

爸爸急忙说：“我是买给我娃娃家的宝宝吃得，还有妈妈和阿姨一人一块。” “真是位关心家人的好爸爸。”老师努力调整西西的心情，“那么你有没有把你买饼干的理由告诉服务员呢?说不定他会愿意给你便宜一点。”

西西显然认同了老师的说法，马上迎到服务员面前说：“我是买给我娃娃家的宝宝吃的，快过新年了，我想作为新年礼物送给他们的，你可以便宜一点吗?”

服务员看看爸爸，再看看老师，略有不情愿地说：“好吧，就给你便宜一点吧，8块!”这时西西爸爸脸上露出了笑容，马上付钱买了东西走了。 分析

中班孩子已经积累了不少关于钱的生活经验，但是对于物品的价值没有一个统一的认识，所以就会产生案例中这样的情况，有时幼儿往往会把一样东西的价钱定得很高。而两个孩子的分歧也恰恰说明了，他们对于同一件物品价值的判断是不同的，这正是中班孩子的年龄特点。 比较特殊的一点是，这两个男孩子都是班级里认知语言方面发展的比较好的孩子，平时两个人会为了证明谁比谁更强而有些针锋相对，佳佳开出高价格也有这其中的因素。

顾客与服务员之间的沟通交流在出现问题之后，孩子们开始脱离自己的角色，出现非角色的语言和行为。这正是中班幼儿角色游戏的特点之一，角色意识还不是最稳固，遇到困难情境时可能就会脱离角色。所以教师选择在这个时机介入游戏，并引导孩子重新回到角色中，并以自己的角色身份解决问题。 反思：

游戏当下的矛盾是解决了，但是其中的服务员最终还是感到有些不满的，可能他并没有完全认同这样的解决方法。

教师在游戏的交流分享中可以再来解决，利用集体的经验先来判断“80元是否贵了?”如果孩子们都觉得是合理的那么就没有去解决的必要，应该反过来做爸爸的工作。而如果集体的经验都认为“80元贵了”那么用大家的经验来说服服务员来的更有效。

这样才能做到真正尊重幼儿的经验，不将孩子禁锢在成人的思想之中，认同他们的认知水平，让他们有了经验之后再向前推进。

第三篇：煤矿安全事故案例学习记录

煤矿安全事故案例

学习记录

201X年X月X日 煤矿安全事故案例、违章检修伤手事故

一、事故经过

赵某是一名机电检修工，一天某队更换工作面一部溜子电机销子，其余的销子都顺利卸掉，其中一个销子不好卸。于是赵某就用手指去捅销子，这时被另一名工人耿某看到，耿某说：“不行啊，别用手捅销子，那样做太危险了!”而赵某却说：“不要紧，一会就好了!”说着还继续干他的活，不大一会只听见“哎呦”一声，赵某的手指被电机挤断，造成事故。

二、事故原因分析

1、赵某安全意识淡薄，不听劝阻，违章作业用手指捅电机销子，是事故造成的直接原因;

2、工人耿某没有强行制止赵某危险作业的行为，致使事故发生，是造成事故的间接原因。

3、跟班队长现场安全管理不到位，没在现场指导此项工作，是造成事故的间接原因。

4、本队队长书记负有安全教育不到位的责任，是造成事故的间接原因。

三、事故责任划分

1、赵某危险作业，不听劝阻，对事故负直接责任;

2、耿某互保联保不到位，发现危险没有强行制止，对事故负主要责任;

3、跟班队长现场安全管理不到位，没有在现场指导检修工作，对事故负主要领导责任;

4、队长负领导责任，书记负安全教育不到位责任。

四、事故防范措施

1加强从业人员安全教育，提高从业人员安全防范意识，狠反三违，杜绝冒险作业的现象，防范类似事故再次发生。

2、工友之间要相互关心和爱护，发现工友冒险作业，要本着对他人负责，对他的家庭负责的态度，必须强制其停止冒险作业，保证他人不受伤害。

3、队领导要加强职工管理，规范井下作业行为，严格落实互保联保制度，加大奖罚力度。明确责任划分，增强工人自主保安意识。

五、事故体会和感想

通过这起事故案例，使我们广大员工深刻认识到机电检修工赵某换电机销子时，思想麻痹，安全防范意识不强，不听劝阻违章作业，用手指捅销子而造成伤害后果，而实际有多少不听劝阻违章作业侥幸没有造成伤害的人，他们是否能够注意到，在以后的工作中，希望我们每一位员工都要从中吸取教训，引以为戒，避免类似现象再次发生。同时也要求我们广大员工在井下作业过程中，要严格遵守劳动纪律，遵章守纪，规范上岗，确保我矿的安全生产，杜绝事故再次发生。

XXX煤矿事故

6月21日凌晨1时40分左右，XXX市卫东区兴东二矿发生井下火药爆炸事故，当班共发放矿灯77盏，已确认入井72人，另有5人初步确定没有下井，正在进一步核查。截至10点整，现场经多次搜救，已生还26人，共发现46人遇难。井下巷道没有受到破坏，搜救工作已基本结束。

在矿难频发的现实语境中，再细若琴弦的神经恐怕也会变得麻木。但是，矿难背后必有人员死伤，令人无法不痛惜，正如有网友叹息：这次爆炸毁掉46家的幸福，又有多少老人失去了他们的孩子，又有多少孩子失去了父亲，又有多少女人失去了丈夫„„诚然，当我们看到遇难者家属在煤矿门口痛不欲生的场景，心底恐怕仍会多多少少产生颤栗和不安。

矿难的原因各不相同，但这一次XXX矿难堪称极致的人祸。据报道，该矿设计能力9万吨/年，其采矿许可证于6月6日到期，XX区已于6月7日晚8时对该矿实施断电。该矿主在区政府实施断电后非法接通电源，违法组织生产。明明6月6日已经到期，但矿主在电源被切断的情况下，仍然非法接通、违法生产，真是草菅人命到了令人发指的地步。但是，不能仅仅把板子打在矿主身上。

相关部门把电一断了之，却不强化事后监管，就必然给矿主留下可操作空间。可以说，这次矿难更让我们看到了监管之缺位。

众所周知，近年来XXX已经发生多起矿难，一提XXX就不免想到矿难这个悲情符号。200X年X月X日，XXX市XX县发生矿难，死亡12人;200X年4月16日，还是XX县发生矿难，死亡33人;200X年XX月XX日，XXX市X县发生矿难，死亡41人;200X年X月X日，XX市XX四矿发生矿难，死亡54人。不到三年时间，这个地级市已经发生5起矿难，死亡将近2百人，频率之大死亡人数之多令人震惊。这就不得不追问：一次又一次的矿难难道对后来者没有丝毫的警醒之效吗?相关监管部门为何不绷紧监管之弦?

日前，国家煤矿安全监察局副局长黄毅，阐述了我国屡屡发生矿难的五大原因：第

一、落后的经济发展方式造成能源的持续紧张，给煤矿安全生产带来很大压力。第

二、煤矿的安全基础比较薄弱，科技含量低，抗风险能力差，安全保障能力不足。第

三、煤矿职工队伍中，农民工占60%，对工人的安全培训不到位，安全素质亟待提高。第

四、安全管理上还存在很多漏洞，一些煤矿制度不健全，措施不落实，管理不严格，“三违”现象屡禁不止。第

五、安全监管监察体制机制上，还需要进一步创新完善。其实，如果说一二点尚属客观原因的话，其余则皆是人为因素。最不能容忍的就是“三违”现象屡禁不止——“违章指挥，违章操作，违反劳动纪律”;最需拷问的就是安全监管潦草行事，形同虚设。

以往反思矿难背后的黑幕，人们往往看到了官煤勾结的嚣张与放肆，但这一次，尚无确切证据证明这起事故存在明显的“钱权黑幕”，矿难原因似乎颇为简单，就是矿主违法生产、相关部门疏于监管，但原因越简单越让人感到沉重，因为这愈加说明制度已经完全废弃，矿工的安全毫无保障。

如今，该矿有关责任人员已被控制，但这显然不是终点。在笔者看来，XXX煤矿爆炸就是一起人祸作乱的极致标本，不重振制度尊严，不严惩监管部门的失职，甚至不挖掘出XXX为何屡屡发生矿难的深层次原因，也就无法告慰这46条逝去的生命。

第四篇：学生成功自救自护案例记录

案例一

2013年9月14日上午，我校五年级女生樊静正独自在家中写作业，妈妈说去下地干活，让王秋拴好大门写完作业后去奶奶家吃午饭。11时，“当当当”，有人敲门，静静透过大门缝，只见一位陌生的年轻人站在门口。那人说，自己是卖饲料的，想借笔和纸留个条。

樊静见状，想起来老师在安全教育课上讲到：面对陌生人，一定要冷静、机智，想办法摆脱，比如装作喊邻居、打电话等，于是樊静急中生智，冲着西院邻居大声喊：“五叔，你把我家钥匙拿来!!!有人借东西!!”那人听了，急忙说：“不用了··不用了··我去商店买···”说罢转身就走开了。樊静紧接着听见了发动摩托车的声音，她沿门缝看去，那陌生人骑车离去。后来王秋去商店了解情况，并没有买笔的，才知道遇上了坏人。要不是在学校学习了安全自救常识 ，还指不定发生什么事情呢。樊静又是后怕，又是庆幸!

案例

二、

2013年10月14日一天，八年级同学宋安成跟随伯父去水库钓鱼，正钓的起劲，忽然乌云密布、狂风大作，紧接着电闪雷鸣倾盆大雨哗哗哗下起来。

伯父俩匆忙撑起来雨伞，宋安成看见雷电猛烈，想起了安全教育课上老师讲的防雷击的自救自护知识，连忙大叫：“大爷，快扔掉鱼竿和雨伞!它们会招来雷击的······“话没说完，只见一道闪电从天而至，大伯的金属伞帽上闪出一片火花。幸好大伯扔的快，但大伯说胳膊觉得又嘛又疼······

宋安成接着对大伯说：“这么危险，咱别怕淋雨了。咱们快到宽阔的地方蹲着，用衣服 护住头就行····

事后，大伯欣慰地夸奖说：“别看你年纪小，懂得知识还不少哩·····”宋安成骄傲地说“这都是老师教我们的。”

第五篇：护理记录缺陷案例分析及对策

广西灵川县人民医院质控科 崔玉梅

关键词：护理记录缺陷 分析 对策

护理记录是护理文书的重中之重，是对住院患者全过程进行客观、真实、准确、及时、完整的记录，它不仅反映临床护理质量、护理水平，而且也反映出护士观察问题、分析问题及解决问题的能力 [1]。随着社会的进步和法律知识的普及，患方强烈的维权意识及社会对护理服务的需求日趋提高，而我们的护理人员自我保护意识和法律意识滞后，面对这样的形式与挑战，提高护士的法律意识，提升护理记录的内涵及行之有效的质量监控是减少护理记录缺陷的关键。鉴此，笔者随机抽取2007年1～12月四个病区数份具有代表意义的护理记录缺陷作为案例分析，并提出应对措施。 1. 护理记录缺陷案例分析

1.1首次护理记录中容易出现的缺陷

1.1.1首次护理记录不规范案例：“患者男性65岁 诊断为肺部感染、肺心病、心功能三级。于9：00送入院，T36.5C、 P90次/分、R22次/分、BP110/65MMGH。自诉昨日无明显诱因出现咳嗽伴气促、心悸、全身乏力。今为进一步治疗而入我院。入院时神清、神差。介绍病区环境，相关制度，主管医师及责任护士，教会使用床头铃，否认药物过敏史。遵医嘱予一级护理，低盐低脂饮食，予抗炎、利尿、平喘等对症处理。予氧气3L/分吸入，并告知其目的及注意事项。患者表示理解，积极配合。予速尿20Mg*1支静推。已做好明晨检查、宣教。患者表示理解”。

1.1.2分析：(1)入院方式不明确或漏项，应注明是车送或扶行入院;(2)主诉不完善，如遗漏咳痰及痰的性质等;(3)护理查体获得的阳性体征没有表现出来如双下肢浮肿等(4)内容层次不清，较混乱。首次护理记录跟医生的首次病程记录一样既要详细记录又要突出重点，不放过任何一个与疾病相关的症状、体征。 1.2住院过程中容易出现的缺陷

1.2.1客观性记录缺陷：例1。护士询问患者大小便情况时患者因不习惯在床上排便往往会说“有便意但躺着解不出”，在记录中便会有这样的记录出现“患者排便异常”例2。患者吃“馒头一个，肉汤一小碗，睡眠5小时”记录中出现“患者食欲、睡眠好”。分析。所列举的两个例子都是将客观资料通过自己的主观意识判断后表达出来，它掩盖了客观资料原有的、直观的、真实的东西。

1.2.2真实性记录缺陷：例1。同一天医生的病程记录24h尿量为1200毫升，护士的护理记录为1000毫升;例2。护士本身书写错误用红笔进行修改或漏签名或一篇记录中修改超过3处重抄均为一个人的笔迹。分析。医护记录的不一致性，主要原因是护士统计时间是清晨7时，而医生是根据查房时间统计，医护缺乏沟通与协调;不规范的修改和一人笔迹重抄在法律上让人对记录的真实性产生质疑 。 1.2.3完整性记录缺陷：不重视基础护理，如医嘱“预防褥疮”护士记录“嘱病人家属2小时翻身一次”;忽略非技术性护理行为，当今社会由于生活质量的提高，更注重体现人文关怀，营造医患和谐氛围、健康宣教、告知义务，功能恢复指导等贯穿于护士的整个护理行为中，而我们的工作和记录是否到位，值得深思。还有记录比较泛化，体现不出专科特点，多数护士跳不出首次记录的轨迹，知识拓展不开。 1.2.4准确性记录缺陷：护理记录缺乏连贯性。例1。发热病人降温后无体温观察记录;腹痛病人处理后无结果;医生更改医嘱记录中无体现;例2。给病人鼻饲依靠家属来完成;例3。护士执行医嘱时间与具体操作时间或记录时间不一致。例4。病人外出体温单仍有体温记录等。诸多实例说明了护士责任心不强外，更重要的是法律意识淡薄。

1.3转科转院护理记录容易出现的缺陷

1.3.1转出护理记录不规范案例：“11月6日10：00。T 38C、 P 84次/分、R 20次/分、BP 124/80MMGH。患者深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反射迟钝，骶尾部有10*10厘米压疮，皮肤破溃，尿管通畅，心电监护示，窦律，90次/分，脑水解蛋白组输液、3升/分吸氧、冰帽冰敷中，遵医嘱转神经外科，由主班护士护送前往”。

1.3.2转入护理记录不规范案例：“11月6日10：30。由神经内科转入，诊断为“高血压脑出血(双侧基底节)并破入脑室，骶尾部压疮”， 患者深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反射迟钝，骶尾部有10×10厘米压疮，皮肤破溃，尿管通畅，有黄色尿液引出，心电监护示，窦律，90次/分，一级护理，禁食，吸氧3升/分，备头皮，采集血标本，11时阿托品0.5毫克皮下注射后送入手术室”。 1.3.3分析：(1)时间的衔接不够紧凑，一个护士护送一深昏迷患者途中停止心电监护、是否携带氧气袋未记录，时间长达30分钟存在安全隐患;(2)压疮的性质记录比较模糊;经查阅前面记录有水疱形成(3)液体的交接观察不到位，注射部位皮肤情况没有记录，导致日后责任难以分清;(4)转出科室未交代注意事项，如注意监测生命征，压疮的护理及治疗等。

1.4变换护理记录单时容易出现的缺陷

(1)护士执行的是危重医嘱，记录用的是一般护理记录(2)记录单转换时无病情变化记录和医嘱更改记录。(3)记录单突然转换未于注明(4)虽然注明转换记录单但仍在使用原剩余的记录单。 1.5抢救护理记录容易出现的缺陷

1.5.1抢救护理记录不规范案例：“12月21日17：30。患者16：10家属陪同下在卫生间排大便时突然出现口唇紫绀，神志不清，呼之不应，立即抬上床，查：呼吸停止，脉搏摸不到，双侧瞳孔直径3毫米，对光反射消失，立即給于吸氧，盐酸肾上腺素1毫克皮下注射，約3分钟后，患者张口呼吸，一分钟4次，心电监护示心律45次/分，给予胸外心脏按压，5%GS250毫升+多巴胺20毫克1支+洛贝林3毫克×1支+可拉明0.375×1支静滴。16：20患者呼吸停止，予气管插管，16：25于电除颤，患者心跳、呼吸仍未恢复，继续分次静推肾上腺素针、异丙肾上腺素针、阿托品针、利多卡因针、多巴酚丁胺、电除颤等抢救，17：10患者呼吸、心跳仍未恢复，口唇紫绀，血压测不到，双侧瞳孔直径5毫米，固定到边缘，心电图在直线，于17：10医生宣布临床死亡”。

1.5.2分析(1)未注明为补记，导致记录失真(2)没有依照病情变化所采取抢救措施的时间顺序来详细记录(3)省略部分内容，如反复采用的抢救措施电除颤4次，心电图3次，药物数次，(4)出现许多不规范书写方式(5)内容层次比较混乱。 1.6手术护理记录容易出现的缺陷

1.6.1术前护理记录容易出现的缺陷：(1)麻醉方式不注明。例。“定于今日15：30送手术室在麻醉下行剖腹探查术”(2)术前准备工作记录过于笼统。例。“已备皮，交待禁饮、禁食，术前注意事项。 1.6.2术中护理记录容易出现的缺陷：急危重症手术中，在手术室所采取的抢救治疗措施往往在护理记录中由于责任不明，容易被忽略，尤其是经过门急诊绿色通道直接进入手术室的患者，造成记录不完整或科室护士照抄医生的记录失去记录的真实性。

1.6.3术后护理记录容易出现的缺陷：(1)记录缺乏客观性、真实性。例。“术中一般情况好，血压平稳，出血少”。(2)术后卧位，饮食要求宣教不到位。例.只告诉家属平卧头偏向一侧及禁食，没有将原因进行宣教，导致患者只知其然而不知其所以然。 1.7出院护理记录容易出现的缺陷

(1)无宣教内容，有很多患者出院都是临时做的决定，没有预约，护士整理病历比较匆忙，过后又没有及时完成，造成遗漏。(2)宣教内容比较泛化，针对性不强;例。“注意保暖，避免受凉，进食容易消化食物，按时服药，如有不适随访”。(3)特殊用药，出院后需要继续进行的治疗及护理未予指导。例。糖尿病患者出院后继续用药及饮食的具体指导如饮食控制，远动锻炼，自我监测，脑血管意外肌力改变的肢体功能锻炼指导等。 2.对策

2.1加强护理人员的法制观念，提高法律意识

在法制日益健全的今天，医务人员不仅要有高尚的职业道德情操，还必须有依法行医的素质[2]，必须认真学习医疗卫生管理法律法规、部门规章，掌握护理规范、常规，明确自己的法律责任，避免由于书写不当引起法律纠纷。资料应客观、真实、连续、完整、无涂改，对有安全隐患的潜在护理问题要有预见性措施，提高自我保护意识，防患于未然。

2.2提升护理人员的综合素质能力

素质与能力是紧密相连的两个正比关系，当今社会，只有具备真正能力的人，，才能拥有较强的竞争实力，才能在优胜劣汰的社会环境中立于不败之地[3]。作为一名护理人员，除了具备较高的整体素质能力外，还应具备10种专业能力，即语言表达能力、形象策划能力、一针见血能力、无痛注射能力、记忆能力、联想能力、系统分析能力、综合判断能力、现场应急能力和获取信息的能力[4]，并善于将知识转化为临床服务的能力，这些都要通过不断学习及实践获得，终身学习是我们的职业特点，只有持之以恒地学习不断更新知识，才能使个人能力得到全面提升。

3.3加强质量监控，提高护理文书书写质量 (1)建立有效的护理质量管理体系，充分发挥护士长与质控护士的职能作用。采取个人自查，科室周查，每份出院病历护士长检查后签字归档，护理部与质控科不定期下科室抽查，层层把关，发现问题，及时反馈落实整改，科室每月定期召开质量控制会议一次，通报存在问题，提出整改措施。(2)重视基础质量。为了保证医疗护理服务的安全性，“三基”理论考试与技能测试是临床护士的“必修课”， 开展多种形式的质量教育和培训方式，使在岗护士更新知识，开阔视野，不断提高质量意识。(3)把握关键质控点—环节质量控制。目前最具魅力的护理质量控制意识是护理质量零缺陷，提高书写质量的良方是架上病历事先预防，而不是归档后检验，不做重复工作。环节质量注重质量的自我控制，逐级控制，薄弱环节控制，重点病人控制，执行全程质量监控，全员参与，各负其责，严把书写质量关，是提高护理书写质量的根本保证。

参 考 文 献

[1]张继平，陈淑苹，陈笛恩，薛俊芳。护理记录书写中存在的问题与对策[J] 护理学杂志，2005，(3)：69。

[2] 李冀宁。正确认识医疗诉讼的举证责任倒置、规范医务人员的医疗行为[J] 。医学与哲学，2002，23(7)：12。

[3] 李洪艳，朱学敏。浅谈提升护理人员能力及其策略[J]。护理学杂志，2005，20(11)48。

[4]肖先福，刘援增，张立红，等。对医务人员能力及其提升策略的分析 [J]。中华医院管理杂志，2004，20(11)：654。