持续改进项目实施步骤

第一篇：持续改进项目实施步骤

优质护理持续改进实施记录

优质护理持续发展实施记录

为了进一步体现“一切以病人为中心”的服务理念，让病人真正受益，根据河北省卫生厅《二级中医医院评审标准实施细则》的要求，结合我院护理工作实际，继续改进实施方案。

一、进一步转变观念，明确开展优质护理的必要性优质护理模式是以疾病为中心向病人为中心转变的过程，护理观念转变是一个全员参与且较为漫长的过程，因此进一步转变护理人员思想观念是实施整体护理的关键，在我们这个护理人员编制相对不足的医院显得尤为重要。必须做到：

1、以病人为中心实施生活护理、情志护理、饮食护理及给药护理。

2、是树立病人是整体的观念;

3、是要树立全程观念;

4、是增强护理程序意识;

5、是增强环境意识、安全意识。

二、组织管理落实为了保证优质护理工作顺利开展，在原来优质护理小组的基础上，增加小组成员，明确工作职责，制定持续改进优质护理实施方案，指导和督促科室的工作，协调解决在优质护理工作中存在的问题。

三、继续搞好培训，普及知识为了更好地开展优质护理，护理部采取讲课与辅导和临床实践相结合的方法对全院护理人员进行中医基础培训，学习辨证施护有关理论，中医技能操作，使护理人员树立“以病人为中心”优质护理思想

四、行政、后勤支持系统的保障加强与各科室护理之间的工作协调，加强与临床护理协调配合，进一步取得后勤、器械、物质供应的支持，维修及时到位，提供后勤保障;取得药剂科、检验科的支持，为病区护理提供方便，节约护理人员的工作时间，从而为病人提供更多的临床护理服务。

五、合理的人员配备，是确保优质护理开展的基本要求，

一是增加全院护理人员数，二是护理部经常深入临床一线，根据治疗、护理工作量，随时调配护士，同时要求各科室实行弹性排班，星期天、节假日应有较充足的护理人员数，以保障系统的护理程序为病员服务。实行病房护士分组管理，将病房护士分成2-3个小组，由学历高的或有经验的

高年资护士任组长，每组负责一定数目的病人(根据床位数而定)，为病人做好各种治疗、护理、健康宣教，主动做好各种护理的同时与病人交谈，密切护患关系。

六、加强护理质量监控加强质量控制与评价是提高优质护理质量的关键，质控的关键是设立标准，并注意护理效果的评价，以优质护理质量标准为依据，建立护理质控组，护理部定期和不定期组织检查，检查时注意病人的实际效果，反映护理工作的有效性，通过询问病人，听取病人及家属的反馈意见，不断改善护理服务质量。

七、注意护理工作实效加强护理人员与病人的沟通和健康指导、使病人从入院到出院接受完整的健康教育，完善各级护理人员职责、护理工作程序、质量评价标准、健康教育内容以及标准健康教育计划、规范护理记录，让护士有限的时间用在病人的治疗护理、病情观察和健康教育上。

八、运用激励机制，提高护士素质将整体护理的内涵落实到对护士的素质评价、护理诊断率、护理措施是否满足病人的身心健康需要以及病人的满意率等方面，护理部每月进行护理工作满意度测评，让病人评选“最满意的护士”，使护理人员看到自身价值体现，从而激发护理人员的工作积极性。

第二篇：长期持续改进计划分步实施方案

长期持续改进计划分步实施方案及完成情况

第一部分 质量管理政策

一、定义目标和目的，使用质量工具收集的实际生产数据，以验证结果

1、确定各个产品的质量目标：产品一次检验合格率，具体各个产品的一次检验合格率目标是多少，根据各产品加工工艺及现有的质量保证水平，原则上要比现有质量水平高一些，要经过努力才能实现。

责任人：计划完成时间：2011.4.30

实际完成情况:

检查人/检查时间:

2、确定质量目标：产品一次检验合格率统计方法，对于全检的，产品一次检验合格率=一次提交检验合格的产品数/提交检验产品的总数;对于抽检，产品一次检验合格率=一次检验合格的批次/提交检验的总批次，统计频次：可以一个月一次，也可以半个月一次责任人：计划完成时间：2011.5.20

实际完成情况:

检查人/检查时间:

3、按确定的统计频次实施统计，并将结果与目标对比，如未达到目标，则应进行原因分析、实施纠正措施

责任人：计划完成时间：2011.7.30

实际完成情况:

检查人/检查时间:

二、建立客户满意系统，以明确改善行动

1、确定顾客满意率：

责任人：计划完成时间：2011.4.30

实际完成情况:

检查人/检查时间:

2、确定顾客满意率测量方法，包括测量项目、打分标准、统计方法

责任人：计划完成时间：2011.5.10

实际完成情况:

检查人/检查时间

3、按上述方法实施顾客满意调查，统计

责任人：计划完成时间：2011.7.20

实际完成情况:

检查人/检查时间

4、根据统计结果与目标对照，如未达到目标，则应进行原因分析、实施纠正措施;如达到目标，则可以考虑制定下一阶段的目标。

责任人：计划完成时间：2011.7.30

实际完成情况:

检查人/检查时间

三、建立内部审计程序和检查实际审计结果。特别是对审计发现的问题期间，以检查纠正措施是正确有效的

1、委派2名内审员外出培训，使其掌握内审程序，并有能力实施内审

责任人：计划完成时间：2011.7.30

实际完成情况:

检查人/检查时间

2、制定内审计划、编制检查表、实施内审

责任人：计划完成时间：2011.8.20

实际完成情况:

检查人/检查时间

四、组织持续改进，每两个月检讨会议

建立质量例会制度，每月召开一次质量例会，参加人员为质检、生产骨干、技术人员，要求各人平时应注意收集质量信息，包括质量问题、好的加工方法、好的检验方法等，每月质量例会时进行讨论、评价，实施改进。

责任人：计划完成时间：2011.7.30

实际完成情况:

检查人/检查时间

五、组织员工和管理者质量和技能培训，计划及培训内容须事先完成

制定员工和管理者质量和技能培训计划，明确培训内容、参培对象等

责任人：计划完成时间：2011.7.30

实际完成情况:

检查人/检查时间

六：质量成本管理：做后半年的预算

质量成本管理;确定质量成本项目，并对后半年质量成本进行预算

责任人：计划完成时间：2011.7.30

实际完成情况:

检查人/检查时间

第二部份：生产质量控制

一、失效模式：建立FMEA的过程，使用它是一个基本文件来定义控制计划，过程流程图和工作指导

1、对技术人员、工艺人员、关键岗位生产人员、检验员进行失效模式分析知识培训 责任人：计划完成时间：2011.5.5

实际完成情况:

检查人/检查时间

2、结合质量例会，利用头脑风暴法，对产品加工过程进行失效模式分析

责任人：计划完成时间：2011.5.20

实际完成情况:

检查人/检查时间

二、控制计划和过程流程图：检查控制的计划是正确有效地根据实际生产

1、针对每一个关键过程制订过程流程图

2、设定检查点(控制对象、指标、测量方法、评定准则)

3、定义异常，警示征兆

4、应对措施，落实责任

责任人：计划完成时间：2011.5.30

实际完成情况:

检查人/检查时间

三、工作指令必须详细，便于操作者明白

对生产计划单相关内容进行修改，使工作指令更详细

责任人：计划完成时间：2011.5.20

实际完成情况:

检查人/检查时间

四、建立生产检查记录：首检、巡检和终检

责任人：计划完成时间：2011.5.20

实际完成情况:

检查人/检查时间

五、数据分析：悼念关键数据进行CP，CPK值分析，以确认是否生产质量稳定

1、选取关键过程

2、收集数据

3、CP，CPK值分析，确认生产质量是否稳定

责任人：计划完成时间：2011.5.20

实际完成情况:

检查人/检查时间

六、在线质量控制文件必须修改。而且他们还必须定期审查和调整。在此之后，有关修订必须更新

对现场质量控制文件进行全面审查，凡不符合实际的均进行调整或修改，并标明修改状态，将最新有效版本发放至生产现场。

责任人：计划完成时间：2011.5.20

实际完成情况:

检查人/检查时间

七、建立订单和生产计划记录

责任人：计划完成时间：2011.5.20

实际完成情况:

检查人/检查时间

第三部份变更控制

一、建立有效程序来进行所有变化的控制

责任人：计划完成时间：2011.8.20

实际完成情况:

检查人/检查时间

二、建立适当程序来进行所有设计记录和文件

责任人：计划完成时间：2011.8.20

实际完成情况:

检查人/检查时间

第四部份 物料流量控制

一来料：划分区域和标签分离良好物料和问题材料，使用电脑来记录来料信息。要保存每批材料检验报告

1、来料划区并标识合格品、不合格品

责任人：计划完成时间：2011.5.20

实际完成情况:

检查人/检查时间

2、运用电脑进行库存管理

责任人：计划完成时间：2011.5.20

实际完成情况:

检查人/检查时间

3、保存每批材料的检验报告

责任人：计划完成时间：2011.5.20

实际完成情况:

检查人/检查时间

二、建立单独的标签以区分线上好的部分和问题部分。建立预生产件流动标签。建立在不合格品存放区域。线上不合格品存放于红色标记物料箱内，标注状态。

责任人：计划完成时间：2011.5.20

实际完成情况:

检查人/检查时间

三、仓库管理应确保先进先出

责任人：计划完成时间：2011.5.20

实际完成情况:

检查人/检查时间

第五部份 检验设备和生产设备维护

一、建立设备管理清单

责任人：计划完成时间：2011.5.20

实际完成情况:

检查人/检查时间

二、建立设备工装检查制度，并实施

责任人：计划完成时间：2011.5.20

实际完成情况:

检查人/检查时间

三、建立自制量具的校验程序，并实施

责任人：计划完成时间：2011.5.20

实际完成情况:

检查人/检查时间

四、初始过程能力研究

1、确定新产品的某个关键过程

2、收集数据，运用统计方法，进行过程能力研究

责任人：计划完成时间：2011.5.20

实际完成情况:

检查人/检查时间

3、建立模具档案

责任人：计划完成时间：2011.5.20

实际完成情况:

检查人/检查时间

第六部份 员工管理

制定培训计划见第一部分第5条

失效是指 :

在规定条件下, (环境、操作、时间)不能完成既定功能 。

在规定条件下, 产品参数值不能维持在规定的上下限之间 。

产品在工作范围内, 导致零组件的破裂、断裂、卡死、损坏现象

过程功能/要求

填入要被分析的过程或作业简单的叙述(如车、钻、焊接、攻丝、装配等) 。叙述尽可能与被分析的过程或作业目的一致, 当过程包含多种作业(如:组装), 而有不同的潜在失效模式时, 要将不同的作业视为不同过程处理 。

• 潜在失效模式

为过程可能不符合过程要求或设计意图。叙述规定作业的不合格事项。它是一个原因成为下工程的潜在失效模式或被上工程所影响潜在失效模式。无论如何, 在准备fmea中, 必须假设进料的零组件或原物料是好的。

列出每一个特殊作业零件、分系统、系统或制程特性, 所引起的潜在失效模式。制程工程师或小组要提出和回答下列问题 :

过程或零组件为何不符合规范 ?

不考虑工程规范, 甚么是客户(最终使用者、下工程或服务)所不满意的 ?

一般的失效模式包含下列各项:弯曲、粘合、毛刺、转运损坏、断裂、变形、脏污、安装调试不当、接地、开路、短路、工具磨损等 。

• 潜在失效后果

被定义为对客户的功能失效模式。客户指的是:下个作业、下工程或地点、经销商、或车辆所有者。每一个潜在失效功能都必须被考虑 。

对于最终使用者, 失效的后果经常被指为: 杂音、不规律的动作、不能操作的、不稳定的、通风不良、外观不良、粗糙不平的、过度的费力要求, 令人不舒服的气味、操作性减弱、车辆控制受损等 。

对于下工程而言, 失效的后果经常被指为: 不能焊牢、不能上胶、不能塑封、排向困难、引直困难、影响产品性能 。

• 严重度 (S) :

• 分级

• 潜在失效起因/机理

在尽可能的范围理, 列出所有能想象得到的失效起因 :

不当的钮力——过大、过小 。

不适当的焊接——电流、时间、压力不正确 。

不精确的量具 。

不当的热处理——时间、温度有误 。

不适当的上胶 。

缺少组件或装错 。

• 频度 (0)

• 现行过程控制

现行过程控制是叙述制成方法, 用来预防可能扩大的失效模式和探测出失效模式的发生。这些控制方法可能包括冶具的防误或spc或后过程评估 。

有三种过程可以考虑 :

预防失效起因/机理或失效模式/后果的发生或降低发生比率 。

查出失效起因/机理, 并提出纠正措施 。

查出失效模式 。

可能的话, 最好使用第1种控制方法; 其次才使用第2种控制方法; 最后, 才使用第3种控制方法 。

• 不易探测度(D)

不易探测度是指在零部件离开制造工序或装配工位之前，列于第16栏中的第二种现行过程控制方法找出失效起因/机理过程缺陷的可能性的评价指标;或者用第三种过程控制方法找出后序发生的失效模式的可能性的评价指标。

评价指标分“1”到“10”级。

一定要评价过程控制方法找出不易发生的失效模式的能力或阻止它们的进一步蔓延。 • 风险顺序 (RPN)

风险顺序数是严重度数(s)、频度数(o)、和不易探测度(d)的乘积 。

rpn = (s) × (o)×(d)

是一项过程风险的指针。当rpn较高时, 功能小组应提出纠正措施来降低rpn值。一般实务上, 会特别注意严重度(S)较高之失效模式, 而不理会rpn之数值 。

• 建议措施

当失效模式依rpn数排列其风险顺序时, 针对最高等级的影响和关键项目提出纠正措施。任何措施的目的是要减少任何频度、严重度、或不易探测度。可考虑下列采行措施, 但并不限于此 。

为了降低发生机率, 需要修改过程和/或设计 。

只有设计或制程变更可以降低严重度数 。

为了增加探测(失效)的可能性, 需要修改过程和/或设计。通常改进侦查管制方法, 对质量改善是浪费和无效的。增加质量管制检验频率不是良好的纠正措施。永久性的纠正措施才是必需的 。

• 责任(对建议措施 )

填入建议措施的负责单位或个人, 和预定完成日期 。

• 采取的措施

完成一项纠正措施后, 填入简短执行作业和生效日期 。

• 纠正后的RPN

纠正措施实施后, 填入简短执行作业和生效日期。频度、严重度和不易探测度的等级结果填入, 进一步的措施指要重复(19)～( 21)项之步骤即可

第三篇：降低外科手术部位感染率PDCA持续改进项目

质量改进项目名称：降低外科手术部位感染率持续改进项目

小组负责人：XXX、XXX、XXX、XXX

项目开始日期：2017.12.1

项目结束日期：2018.6.30

参与人员：院感科XXX、XX

;

外科成员：

;供应室护士长

;手术室护士。

计划P(plan)

现状调查：2017年手术部位感染目标监测汇总，共发生手术部位感染21例,手术部位感染率达0.71_%,占感染部位第一位,I类手术切口感染率为0.83%，

IIIII类手术切口感染18例，高于2016年同期(2016年发生9例，外一科手术部位感染上升显著，2017年手术部位感染18例，，,因此,将外一科手术部位作为感控重点,列为持续改进项目。

预期目标：2018年上半年外科手术部位感染率≤0.5_%

制定书面改进计划，下发科室执行

步骤

时间

2017-12

第一第二周

2017-12

第三第四周

2018-1至2018-2

2018-3至2018-5

2018-5-

2018-6

2018-7

第一第二周

参与者

主题选定

外一科/院感科

成立小组

外一科/院感科

设定目标

外一科/院感科

分析原因

外一科/院感科

制定措施

外科系/院感科

执行与反馈

外科系/院感科

效果确认

外科系/院感科

效果追踪

外科系/院感科

标准化

外科系/院感科

检讨与改进

外科系/院感科

外科手术部位感染率高

原因分析：(从人员、设备、方法、环境等四大方面分析)

要因确认：

1.医务人员对SSI预防与控制知识水平不足。

2.患者贫血、低蛋白血症未纠正。

3.术前皮肤准备不规范。

4.医生未严格执行外科手消毒。

5.抗菌药物预防使用不合理。

6.皮肤消毒不规范。

7.手术技巧：未能做到有效止血最小的组织损伤减小死腔。

8.骨科手术手套破损。

9.手术室内人员过多，巡回护士及护生术中常出入取物品。

10术中保温措施不完善。

11.换药时未严格执行手卫生，医生未能及时观察术口情况,,及时换药，有分泌物时未能及时行细菌培养。

12.外来器械清洗消毒方法欠规范。

13.院感的各级管理人员对手术部位感染防控的监管力度不够。

改进方案：

1.进一步加强《手术部位感染预防与控制技术指南》的培训力度，提高医务人员的防控意识。

2.术前积极治疗原发疾病，控制感染危险因素，纠正患者低蛋白血症，提高机制抵抗力。

3.采用正确的术前皮肤准备方法：(1)行动自如的患者手术前晚及早上用抗菌沐浴露沐浴，卧床病人擦浴;(2)尽可能不除毛发，如果需除毛发尽可能在术前剪毛;(3)制订手术部位备皮管理制度。

4.细化外科手消毒的流程，开展外科手消毒的规划化，监察并考核，正确率达100%。

5.加强对围术期抗菌药物合理性使用的监管力度，对每一个I类切口手术患者进行追踪检查，发现问题及时反馈。对污染手术认真清洗清创，合理使用抗菌药物。

6.手术人员:(1)严格执行无菌技术操作及手术规程，提高手术技巧，有效止血;(2)避免动作粗暴，减少组织损失和异物存留，以及消除手术部位死腔，尽量缩短手术时间;(3)术者严格正确、规范执行外科手消毒。

7.购进不同型号的骨科手套，骨科手术使用骨科手套或双层无菌手套，减少手套破损，如手套破损后重新外科手消毒。

8.加强手术室管理：(1)手术室严格控制好入手术室人员，术前尽可能物品准备齐全，减少人员出入：(2)器械护士开包时间要尽量缩短;(3)加强术中保暖措施，如增加毡子和电热暖箱等。

9.严格执行手卫生，规范术后换药流程，组织换药操作的培训，规定手术切口必须由医生进行换药，密切观察术口情况，如有异常分泌物时及时行细菌培养，并上报。

10.制订《植入物及外来医疗器械感染防控管理制度》及“植入物及外来医疗器械清洗灭菌操作规程”规范外来器械清洗消毒灭菌;

11.院感两级感控组织加强监控力度,及时反馈存在问题跟踪改进。

实施D(do)

制定对策并实施(5W1H:what/why/how/where/when/who)

序号

要因

what

目标

why

措施

how

地点

where

完成时间

when

负责人

who

1

医务人员对SSI预防与控制知识水平不足

外一科、手术室医护人员对SSI的预防控制措施知晓率达100%

1.院感科再次进行《手术部位感染预防与控制技术指南》的培训;

2.外一科利用晨会对科室人员强化培训，人人知晓。

3.院感科参加科室早会,强调手术部位感染防控要点.

外一科

2017.12.1

2018.4.30

XXX

XXX

2

术前皮肤准备不规范

手术切口术前准备规范

1.院感科进行《外科部位备皮管理制度》的培训，提高认识，让医护人员掌握规范的术前皮肤准备。

2.行动自如的患者，术前晚及早上用抗菌沐浴露沐浴，卧床病人擦浴。

3.尽可能不除毛，如果需除毛发尽可能在术前剪毛，术前两小时内备皮。

4.科护士长及感控护士对科室人员反复培训及考核，并严抓落实。

外一科

2017.12.1

2018.4.30

XXX

XXX

3

医生未严格执行外科手消毒

外科手消毒正确率100%

1.细化外科手消毒的流程。

2.利用3个晨会时间分别对外二科、外一科、妇产科开展外科手消毒的规范化操作示范。

3.对手术医生、助产士、手术室护士进行外科手消毒的考核，正确率达100%。

外一科

外二科

妇产科

2017.12.1

2018.5.31

XXX

XXX

XXX

XXX

4

抗菌药物预防使用不合理

抗菌药物预防使用合格率≥90%

1.感控医生对科室I类切口预防用药进行自查，发现问题及时反馈主管医生。

2.院感科实时监控每一例I类切口手术预防用药情况。

3.药剂科每月检查I类切口预防用药的合理性，统计I类切口预防用药的使用率，用药时机、品种选择、疗程合理率，分析总结及反馈。对外伤病人预防使用抗菌药物情况及病原学送检情况进行监控。

外一科

2017.12.1

2018.5.31

XXX

XXX

XXX

XXX

5

皮肤消毒不规范

皮肤消毒规范

1.皮肤消毒剂选用碘酊消毒，酒精脱碘。

2.严格进行手术区皮肤消毒，皮肤消毒范围应在手术野向外扩展≥15cm，皮肤消毒剂由内向外擦拭3遍，作用时间≥2分钟，皮肤消毒范围符合手术要求。

3.铺巾符合要求，不存在污染可能。

4.手术室护士负责监管，发现问题及时反馈。

5.院感科不定时抽查。

外一科

外二科

妇产科

2017.12.1

2018.5.31

XXX

XXX

XXX

XXX

6

医生无菌技术操作及手术技巧

无菌技术操作强，手术技巧吗熟练

1.严格执行无菌技术操作及手术规程，不断提高手术技巧，有效止血。

2.动作轻柔，减少组织损失和异物存留，不留死腔。

外一科

外二科

2017.12.1

2018.5.31

XXX

XXX

7

骨科手术手套破损

骨科手术破损率低

购进不同型号的骨科手套，骨科手术使用骨科手套或双层无菌手套，减少手套破损，如手套破损后重新外科手消毒。

外一科

2017.12.1

2018.5.31

XXX

XXX

8

术中保暖措施不完善

人员控制合理，患者体温正常

1.手术室严格控制好入手术人员，术前尽可能物品准备齐全，减少人员出入。

2.器械护士开包时间要尽量缩短。

3.加强术中保暖措施，如增加电热毯等。

手术室

2017.12.1

2018.5.31

XXX

9

换药时未严格执行手卫生，，医生未能及时观察术口情况，有分泌物时，未及时行细菌培养

换药操作正确，手卫生依从性≥70%

严格执行手卫生，规范术后换药流程，组织换药操作的培训，规定手术切口必须由医生进行换药，密切观察术口愈合情况，如有异常分泌物时及时行细菌培养，并上报。

外一科

外二科

2017.12.1

2018.5.31

XXX

XXX

XXX

10

外来器械清洗消毒灭菌流程欠规范

外来器械清洗消毒方法规范

1.制订《植入物及外来医疗器械感染防控管理制度》及“植入物及外来医疗器械清洗灭菌操作规程”，规范外来器械清洗消毒灭菌。

2.植入物及外来医疗器械必须术前一天下午3点前送到消毒供应室，非紧急手术必须待生物监测结果合格后才能发放。

3.消毒供应室护士长及感控医生加强科内人员培训及监管力度，外来器械清洗消毒一定要按流程处理。

外一科

手术室

2017.12.1

2018.5.31

XXX

XXX

XXX

11

院感的各级管理人员对手术部位感染防控的监管力度不够

充分发挥院科两级的监管力度，2018年上半年切口感染率≤0.5%

1.科室开展自查，对现实存在问题进行调查，完善科内相关制度及细化操作流程，按PDCA质量持续改进方法，不断摸清现有缺陷，规范操作行为，形成书面资料，体现质量持续改进。

2.院感科深入临床，至少每周3次对科室对手术部位感染的防控措施进行核查，把控科室防控工作的落实情况。

3.加强院科两级的监管力度，建立监督、指导、反馈的长效机制。

院感科

外一科

外二科

手术室

2018.

2.1

2018.6.30

XXX

XXX

XXX

XXX

检查(C

)

早会时间SSI防控知识培训

参加外一科早会

手术部位感染预防与控制外科培训

效果评价A(action)

效果评价：达到预期效果，2018年上半年手术部位感染5例，感染率0.36%，达到目标值0.5%以下目标。

巩固措施：1.建立院科两级督查制度，加强督查力度;

2.科室院感质控小组随机进行检查，发现问题，及时解决与改进。

3仍有进一步改进空间：完善相关制度，规范手术人员行为，严格遵守无菌操作和手卫生规范。

4.做好术后病人管理。5.规范标本留取，发现感染征象及时留取标本送检。

第四篇：针灸科医疗质量持续改进实施方案

根据等级医院评审考核细则、医疗质量持续改进实施方案考核细则、我院成本核算方案的相关要求，制定我科医疗质量持续改进实施方案。

一、 建立、完善各项工作

(一) 各种登记本建立

1. 疑难、死亡病例，讨论、报告登记本

由主管医师提出进行讨论、并记录在病程记录以及登记本中，对死亡病例要进行包括身份证、详细住址、家属电话等进行登记。 2. 学习、培训登记本(培训资料)

由科室主任(李红灿、赵绍生)、护士长安排进行培训学习，每月至少1次。 3. 输血登记本

出现输血病人，由负责输血的值班护士进行登记。 4. 临床路径、方案实施登记本

进入路径、方案的患者信息，在患者出院后，由主管医师进行登记。

5. 回访病人登记本

主管医师在患者出院1月内进行回访登记，以电话的形式进行，每人达到40%的回访率，主要为进入路径的患者、易病情复发的患者。 6. 危急值登记、报告本

值班医师在接到报告后，进行登记，报告上级医师、复查、治疗或转院工作。

7. 万元以上设备使用、维护登记本

值班医师每天进行设备使用、维护管理登记。 8. 病历质控登记本

质控医师(贾明娟)每月对在架病案、出院病案进行质控，提出整改意见。

9. 医疗质量持续改进综合质量控制登记本

科主任(李红灿)每月对科室医疗质量进行综合控制，提出整改措施。 10. 论文登记本

科主任(赵绍生)根据重点专科建设要求，积极组织科室职工书写进入路径、方案等方面的论文，每年发表2篇以上。对发表文章者，给予100元/篇奖励。 11. 外派、下乡、出诊登记本

副主任(贾明娟)对医院、科室外派人员进行登记，便于发放补助。

12. 医疗差错、事故登记本

科室医护人员在诊治患者时，出现医疗差错、事故时，及时向科主任、护士长(赵绍生、刘志芳)进行报告，及时预防事态的扩大，对出现差错、事故情况进行登记、报告，对出现而不登记、报告者进行50元/次处罚。

13.传染病报告、登记本

由首诊医师、或接班医师，在收到报告单后进行及时登记、报告。 14.、保障科室人员联系通畅，更好地服务患者，建立科室微信群，每位科室人员发放通讯费30元/月，科室人员执行24小时处于开机状态。

二、 加强重点专科建设

根据重点专科建设要求，完善各项工作，争取在2015年底，完成验收工作。此项工作由赵绍生主任负责，科室全体人员协助。

2015年2月12日

第五篇：持续改进护理服务落实优质护理要求实施方案

为贯彻落实党的十八大和十八届三中、四中全会精神，不断加强我院护理管理与质量持续改进，全面推进优质护理服务工作，按照贺州市医疗卫生系统“进一步改善医疗服务行动计划实施方案”要求，特制定“持续改进护理服务，落实优质护理活动要求”实施方案如下：

一、 指导思想

以党的十八大和十八届三中、四中全会精神为指导，以病人为中心，以问题为导向，进一步改善服务态度，改善环境、优化流程、提升护理质量、保障患者安全、促进护患沟通、强化基础护理，全面落实护理责任制，深化护理专业内涵，为人民群众提供安全、有效、方便、优质的护理服务。

二、 工作目标

自2015-2017年，利用3年的时间，整体护理责任包干制分工、协调更完善、护理服务水平明显提高，人民群众便捷就医、安全就医、有效就医、明白就医、看病就医感受明显改善，社会满意度明显提高，努力构建和谐护患关系。

三、工作任务

(一)加强护理人力资源管理，提高优质护理工作效力。

我院优质护理病房已达100%，护理人员配备已达到责任制整体护理的配备要求，为达到临床护理人员合理调配，并保证紧急状态下护理人员调配到位，2015年拟招聘护理人员10余名，补充退休或各种原因离职人员的岗位，以满足临床护理工作需要。各科室根据科室的工作性质、风险程度对护士进行分工，明确不同层级护理人员管理不同病情的病人，确保责任制整体护理工作的有效实施。

(二)加强护理人员培训，落实优质护理

1.加强护理专业内涵建设，提升患者满意度。继续落实“以病人为中心”的责任制整体护理，完善责任包干制岗位职责，加强护理人员对实行责任包干制的目的及意义，强化团队建设的重要性。

1 2.科室要加强细化分级护理标准和优质护理服务目标和措施的落实，为患者提供便捷、安全、有效的护理服务。

3.根据不同岗位、不同层次细化护理人员在职教育培训方案，根据专科特点，派护理人员去广州市及省内上级医院进修学习，不断提高护理人员专业能力和服务水平。

4.以中医护理方案为导向，熟练掌握中医特色技术，在生活起居、饮食、及情志调理方面切实做好有特色的健康指导。

5.建立出院患者电话随访制度，延伸护理服务，不断提高患者满意度。加强护理专业内涵建设，提升患者满意度。

(三)完善支持保障系统

保洁工作社会化，争取医院成立陪检、送检小组，减少护理人员从事非护理工作，形成全院各职能部门服务于临床，临床服务于病人的格局。

四、工作要求

(一)提高思想认识，加强组织领导。

各科室要统一思想，充分认识持续改进护理服务，落实优质护理要求的重要性和紧迫性，切实加强组织领导，克服工作中的困难，坚定信心，确保各项护理工作取得实效。

(二)认真贯彻落实，扎实稳步推进。

各科室要认真贯彻落实有关文件精神，明确职责、周密部署，鼓励各科室结合自身实际，创造性地开展工作，探索建立长效机制，发扬求真务实的工作作风，真抓实干，同时认真、全面地开展自查自纠，推动各项工作扎实稳步开展，持续改进临床护理工作。

(三)加强指导检查，确保取得实效。

护理部深入科室指导、检查优质护理服务工作，注重患者对护理服务的感受和评价，切实加强临床护理工作，落实基础护理，改善临床护理服务，提升患者的满意度，努力使护理工作真正达到患者满意、社会满意和政府满意的目标。

五、实施

(一)成立医院优质护理服务持续改进领导小组 组长：XXX 副组长：XXX 组员：XXX

(二)领导小组成员的职责

1.负责全院“优质护理服务活动持续改进”工作的管理和指导工作。 2.制定并完善优质病房的各种相关制度、标准等，督促科室遵照执行。 3.对全院护士进行有关优质护理服务持续改进相关要求的培训和学习，给予相应的指导和帮助。

4.对优质护理服务工作进行监督与检查。

(三)建立健全有关规章制度，明确岗位职责

1.建立健全临床护理工作制度、疾病护理常规和临床护理服务规范、优质护理检查和评价标准。

2.落实岗位责任制，各科室根据专科特点，制定并落实责任包干制的岗位职责，规范临床护理行为。

3.完善绩效考核制度，根据护士完成临床护理工作的数量、质量以及住院患者满意度，将考核结果与护士的晋升、评优相结合，并参与每季度的绩效工资的分配。

(四)改善住院服务流程，实现住院全程服务

1.完善入、出、转院服务流程。患者从入院开展，即有专人负责接待，介绍入院须知、各种检查、治疗及护理要求等，根据各科室的特点制定出具体的有利于患者又便于自身工作的流程，给患者以简明的指导。必要时有专人带领，并做好时间安排，减少患者等候时间。对转科病人，认真做好病人与文书的及时交接，确保病人安全。 2.改善住院条件，满足病人生活所需。

加强病区管理，为住院病人创造安静、舒适、整洁、安全的住院环境。 3 目前我院各科室的床位数与住院病人数有一定的差距，加床现象普遍存在，各科室要切实做好患者的管理，为他们提供各种生活所需的便民措施，以确保各项治疗及护理工作的及时、准确、安全及有效。

3.加强团队建设，进一步完善责任包干制。责任护士对所负责的患者提供连续、全程的护理服务，在服务的过程中，要求各责任护士在完成自身工作的前提下，要有良好的团队精神，以全科患者的安全为重点，团结协作，优先处理危(急)重症患者的问题，以确保护理安全。在对患者的施行全程护理的工作时，鼓励患者主动参与个人护理计划的制定，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素，依据患者个性化需求提供护理服务。

4.开展患者随访活动，不断提高护理服务质量。

各科室为出院患者提供有特色的健康教育资料，利用电话、微信等多种形式进行随访，对患者生活起居、饮食、功能段炼等给予指导，并根据随访结果，及时改进护理服务。

(五)积极探索护理服务模式，提供安全、有效、满意、方便的护理服务 1.结合实际，继续深入开展“护理服务三到位、五个一”活动，“三到位”：即优质服务到位、护理措施到位、健康教育到位。“五个一”：即患者入院时一声问候、一个微笑、一张护患联系卡，责任护士与病人每天交谈一次，出院时一张健康教育处方。

2.科室每月，护理部每季度对出院患者进行满意度测评并统计，找出患者对护理工作感受最深的问题，并制定想应的措施进行改进。将“以病人为中心”的护理理念和人文关怀融入对患者的护理服务中，在提供基础护理服务和专业技术服务的同时，为患者提供人性化的护理服务。

(六)建立支持保障系统

争取后勤、医技、检验及药剂等部门的支持，建议医院领导成立送检小组，保证药品、物资及时送到病房，一般患者外出检查有专人护送，减少护士执行非护理工作的时间，有更多的时间服务于病人。

(七)完善临床护理质量管理，持续改进护理服务

4 1.完善临床护理质量考核标准，进一步细化和量化考核指标，保证护理工作的落实，能够让患者得到实惠。

2.护理管理部门与临床科室建立落实基础护理的责任制，按层级建立各级护理管理人员和临床护士的质量考核制度，将经常性检查和定期考核相结合，并将检查和考核结果作为护士个人和部门奖惩、评优的依据，促进优质护理服务质量的持续改进与提高。

3.严格执行基础护理与专科护理常规、规章制度和操作规程，使基础护理合格率、危重病人护理合格率、护理人员技术操作合格率达到规范和要求。 4.简化护理文书，及时准确执行医嘱。采用表格式护理文书，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。

5.护理部按照《“优质护理服务示范工程”活动考评标准》及贺州市医疗卫生系统“进一步改善医疗服务行动计划实施方案”的要求，修改优质护理病房质量评价及考核标准，制定特殊区域(手术室、供应室、、ICU、门(急)诊等优质护理质量评价及考核标准，强化入院评估及各种风险评估工作的落实，对有潜在危险的患者，制定周密措施，并定期进行护理质量监控，由护理部每季度、大科每月最少一次对优质护理服务工作进行质量检查及反馈，并及时制定整改措施进行改进，从而促进优质护理质量的提高。

护理部

2015年3月30日